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Giornale Italiano di Cardiologia Pratica - It J Practice Cardiol Dicembre 2007-Marzo 2008 cost/effectiveness non ha molto senso identificare il paziente non-responder dopo che è stato impiantato il device; ogni sforzo deve essere fatto per una corretta identificazione prima, per poter ridurre il numero di impianti non appropriati e probabilmente anche il numero di non-responder (attualmente un terzo circa delle varie casistiche). Dobbiamo continuare a basarci sul solo criterio elettrocardiografico oppure dobbiamo sottoporre tutti i pazienti candidati alla CRT ad altre indagini che permettano una migliore caratterizzazione dell’asincronia, anche se lunghe e costose? Che valore dare alla valutazione ecocardiografica dell’asincronia meccanica? Una risposta la possiamo trovare nelle conclusioni del trial PROSPECT, comunicate nel 2007 (13): la durata del QRS rimane il principale criterio di identificazione di asincronia per la selezione dei pazienti candidati a CRT (pur con tutti i limiti rilevati); nessun parametro ecocardiografico di asincronia meccanica può al momento migliorare la selezione di questi pazienti. Il trial PROSPECT (Predictors of response to cardiac resynchronization therapy) era stato disegnato proprio per identificare i parametri ecocardiografici di asincronia e valutare la loro capacità nel predire la risposta alla CRT (14). Il problema ha anche un altro interessante aspetto. Poiché l’asincronia meccanica può essere presente in assenza di asincronia elettrica, come comportarsi con quei pazienti con disfunzione del ventricolo sinistro, durata del QRS normale e segni ecocardiografici di asincronia meccanica? Alcuni studi non controllati di piccole dimensioni (118 pazienti in totale) suggeriscono che anche questi pazienti possano trarre beneficio dalla CRT sia come miglioramento dei sintomi sia come reverse remodeling (15, 16). Questi dati non sono stati confermati dal trial RETHINQ Cardiac resynchronization therapy in patients with heart failure and narrow QRS (17), studio policentrico randomizzato a doppio cieco, che ha reclutato 172 pazienti con indicazione standard all’applicazione del defibrillatore, scompenso cardiaco ischemico e non-ischemico, FE
all’ablazione del nodo atrio-ventricolare. Questa conclusione va interpretata con cautela. Lo studio infatti non è randomizzato e i gruppi non sono paragonabili. Inoltre non si ha la certezza che il beneficio sia dovuto alla CRT; può essere la sola ablazione del nodo atrioventricolare associata al pacing semplice bicamerale (strategia definita ablate and pace) a determinare l’attenuazione dei sintomi e la migliore capacità funzionale, soprattutto in caso di elevata e irregolare frequenza ventricolare. Un risultato simile è stato riportato in una serie di 263 pazienti consecutivi con CRT, 167 (63%) in ritmo sinusale e 96 (37%) in fibrillazione atriale cronica (21). Le caratteristiche cliniche di base dei due gruppi erano simili, con la sola differenza che nel gruppo di pazienti con aritmia i volumi telesistolico e telediastolico del ventricolo sinistro erano più piccoli e le dimensioni dell’atrio sinistro maggiori. Il 22% di pazienti con fibrillazione atriale era stato sottoposto ad ablazione del nodo atrioventricolare (prima o dopo la CRT). Il beneficio della CRT (iniziale, dopo 3 mesi e dopo 12 mesi) era uguale nei due gruppi in termini di classe NYHA, 6 minute walking test, qualità di vita, FE, insufficienza mitralica, reverse remodeling ventricolare e riduzione delle ospedalizzazioni. La sopravvivenza a lungo termine era la stessa. La percentuale dei non-responder era la stessa. Dopo 1 anno, nel 25% di pazienti inizialmente in fibrillazione atriale si era ripristinato il ritmo sinusale. Le conclusioni degli AA sono che i pazienti in fibrillazione atriale possono essere considerati candidati alla CRT, soprattutto se si effettua l’ablazione del nodo atrio-ventricolare. Un trial multicentrico randomizzato a doppio cieco è in corso e si concluderà nel 2008, l’AVERT-AF, Atrio-ventricular junction ablation followed by resynchronization therapy in patients with congestive heart failure and atrial fibrillation. L’obiettivo è dimostrare che la strategia “ablazione più CRT” migliora la capacità di esercizio e lo stato funzionale rispetto alla strategia “controllo farmacologico della frequenza cardiaca” in pazienti con fibrillazione atriale cronica e FE ridotta, indipendentemente dalla durata del QRS. Si prevede l’arruolamento di 180 pazienti. End point primario: durata dello sforzo fisico. Considerando il disegno della sperimentazione, non è difficile immaginare che i problemi resteranno irrisolti. La CRT riduce il rischio di fibrillazione atriale? E’ logico supporre che un intervento che determina il miglioramento della funzione sistolica del ventricolo sinistro, il miglioramento del riempimento diastolico e la riduzione dell’insufficienza mitralica, riduca anche il rischio di aritmie atriali, attraverso un reverse remodeling atriale, caratterizzato dalla riduzione delle dimensioni atriali. In realtà i dati in proposito sono contraddittori. Sia nel COMPANION (6) che nel CARE-HF (7) la CRT non riduce il rischio di fibrillazione atriale. In uno studio caso-controllo, ogni paziente di un 29 E. Enia La risincronizzazione cardiaca. IV° Il profilo del paziente candidato gruppo di 27 in ritmo sinusale e con tentativo fallito di impianto di CRT è stato abbinato con altri due pazienti in ritmo sinusale e impianto di CRT riuscito, uno responder e l’altro non-responder. Il matching è stato fatto in base a età, sesso, etiologia dello scompenso (ischemico o non-ischemico) e storia di fibrillazione atriale parossistica. Il follow-up medio è stato di 386 giorni. L’aritmia è stata documentata con l’analisi periodica del sistema di sorveglianza intrinseco al device. Nonostante il reverse remodeling del ventricolo sinistro e il miglioramento clinico, la CRT non riduce il rischio di fibrillazione atriale nei responder paragonati ai non-responder e al gruppo nel quale è fallito l’impianto; la CRT ritarda soltanto l’esordio di una nuova fibrillazione atriale. Manca quindi un reverse remodeling atriale clinicamente significativo (22). A conclusioni differenti era pervenuto un altro studio caso-controllo (23). E’ stata studiata l’incidenza di fibrillazione atriale in un gruppo di 36 pazienti consecutivi in ritmo sinusale con CRT abbinati a un gruppo di controllo senza CRT, con matching fatto in base all’età, al sesso e alla FE. La CRT in un anno riduce il rischio di aritmia del 77% (2.8% vs 10.2%). Questo studio è stato criticato perché: 1. la diagnosi di aritmia non si basa sull’analisi sistematica del sistema di monitoraggio continuo del device; 2 il matching limitato alla FE non pareggia la severità dello scompenso (22). Lo stesso gruppo ha successivamente confermato, in una casistica di 107 pazienti (58% responder e 42% non-responder) seguiti per 3 mesi, un miglioramento nei responder della funzione di entrambi gli atri, con miglioramento della compliance, reverse remodeling atriale e riduzione delle dimensioni dell’atrio prima e dopo ogni sistole (24). In una serie di 28 pazienti con scompenso cardiaco e con pace-maker convenzionale, l’upgrade a CRT-D ha determinato (negli stessi pazienti, che costituiscono quindi un controllo di sé stessi: prima e dopo la CRT-D), accanto al miglioramento clinico e alla riduzione delle ospedalizzazioni, una significativa riduzione del rischio di tachiaritmia atriale (episodi di aritmia per anno: prima 181; dopo 50) e della durata dell’aritmia (prima 87 s; dopo 28 s). Il beneficio è continuato in un followup di 2 anni (25). Secondo altri AA, la CRT, almeno con una particolare sequenza di stimolazione atrio-biventricolare, può favorire la comparsa di fibrillazione atriale. In una serie di 309 pazienti con CRT, è stato studiato retrospettivamente l’effetto del pacing atriale nella stimolazione atrio-biventricolare DDD o DDDR; vi era una correlazione tra percentuale di pacing atriale e rischio di fibrillazione atriale, indipendente da altri fattori di rischio dell’aritmia. E’ preferibile, quando possibile, la modalità di stimolazione VDD (adoperata in genere nei trial sulla CRT) che comporta l’attivazione atriale spontanea; si evita in tal modo il ritardo di conduzione intra-atriale secondario al pacing atriale e la successiva interferenza diastolica con aumento delle pressioni di riempimento del ventricolo sinistro (26).
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