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iempimento tipo restrittivo non hanno benefici dalla
CRT; non migliora il quadro clinico né vi è reverse remodeling
(9).
TERAPIA MEDICA
Il paziente deve essere trattato con terapia medica ottimale,
cioè con tutti i farmaci di dimostrata efficacia col
dosaggio adeguato. La CRT infatti, in base ai dati attualmente
disponibili, va proposta a quei pazienti che restano
severamente sintomatici nonostante la terapia ottimale.
Non sempre è così: almeno il 70% di pazienti inviati
per CRT nei centri nordamericani non è trattato correttamente;
dopo l’adeguato rinforzo della terapia, un terzo
di questi pazienti non ha più l’indicazione alla CRT (9).
CLASSE FUNZIONALE
Il paziente deve essere in classe funzionale NYHA III-
IV, con scompenso quindi severo nonostante la terapia
medica ottimale.
La classe IV invero è poco rappresentata nei trial specifici,
dal 6% del CARE-HF (7) al 14% del COMPANION
(6). Qualche AA ha anche supposto che la CRT nei
pazienti in classe IV possa addirittura destabilizzare il
quadro clinico, prolungando l’ospedalizzazione e
aumentando la mortalità (10). Recentemente sono stati
pubblicati i dati del COMPANION sull’outcome (valutato
retrospettivamente) del sottogruppo di 217 pazienti
in classe IV; nei gruppi CRT e CRT-D, rispetto al gruppo
di controllo, aumenta la sopravvivenza libera da eventi
(mortalità per tutte le cause più ospedalizzazione); la
mortalità dopo un anno è del 44% nel gruppo con sola
terapia medica ottimale; del 36% nel gruppo CRT e del
30% nel gruppo CRT-D (11). Anche i pazienti in classe
IV quindi traggono beneficio dalla CRT e dalla CRT-D.
E’ interessante la puntualizzazione dell’AHA/ACC (1):
la IV classe deve essere “ambulatoriale”, i pazienti cioè
pur in IV classe devono poter essere gestiti ambulatoriamente
(e i pazienti in classe IV del COMPANION lo
erano); in tal modo sono esclusi quei pazienti in IV classe
in condizione pre-terminale, ricoverati e obbligati a
terapia endovenosa continua (per esempio con inotropi
positivi), che non sono formalmente esclusi nelle
altre linee guida. Vi sono comunque segnalazioni con
piccole casistiche sull’utilità della CRT in pazienti “endstage
inotrope-dependent class IV”: 10 pazienti tutti vivi
dopo un follow-up maggiore di 1000 giorni; miglioramento
clinico in 9 (passaggio alla II-III classe NYHA);
trapianto cardiaco in 3 (12).
In teoria anche i pazienti asintomatici o poco sintomatici
in I e II classe NYHA potrebbero avvantaggiarsi
della CRT non tanto per il miglioramento sintomatico
quanto per l’ipotetico rallentamento della progressione
della malattia. Sono in corso 2 trial clinici randomizzati
policentrici, il REVERSE, Resynchronization reverses remo-
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deling in systolic left ventricular dysfunction (è previsto
l’arruolamento di 600 pazienti in I o II classe, etiologia
ischemica o non-ischemica, terapia medica ottimale
comprendente ACE-inibitore e beta-bloccante, ritmo
sinusale, QRS >_ 120 ms, FE _ 130 ms e FE 30 mm/m 2
(superficie corporea) o > 30 mm/m (altezza) (4).
DURATA DEL QRS
E. Enia La risincronizzazione cardiaca. IV° Il profilo del paziente candidato
L’asincronia cardiaca è manifestata dall’aumento della
durata del QRS >_ 120ms. La durata media del QRS è
160 ms nel COMPANION (6) e 165 ms nel CARE-HF (7).
I pazienti dei trial in genere presentano una morfologia
elettrocardiografia da blocco di branca sinistra e molto
più raramente (10% dei casi) da blocco di branca destra
(6). Le linee guida NICE (5) contemplano una ulteriore
caratterizzazione: se il QRS è >_ 150 ms è sufficiente la
dimostrazione elettrocardiografica dell’asincronia; se il
QRS è compreso tra 120 e 149 ms alla dimostrazione
elettrocardiografica occorre aggiungere una dimostrazione
ecocardiografica di asincronia. I criteri ecocardiografici,
pur se non specificati, sono gli stessi del CARE-
HF, da dove le line guida NICE derivano la peculiare
tipizzazione elettro/ecocardiografica dell’asincronia (7):
1. ritardo > 140 ms della pre-eiezione aortica; 2. ritardo
> 40 ms della sincronia interventricolare; 3. ritardo dell’attivazione
della parete posterolaterale del ventricolo
sinistro.
L’espressione elettrocardiografica dell’asincronia è finora
il punto chiave della corretta identificazione del
paziente candidato alla CRT e quindi anche della reale
cost/effectiveness della procedura. A differenza della terapia
medica infatti i costi della CRT si concentrano pressoché
totalmente nel momento dell’impianto: in termini di