Scarica il documento in formato pdf (1196 KB) - ANCE

More documents

Recommendations

Info

Giornale Italiano di Cardiologia Pratica - It J Practice Cardiol Dicembre 2007-Marzo 2008 rapporto VE/VCO2 ecc.) che esplorano la gittata cardiaca in corso di sforzo, la massima capacità anaerobica sostenibile, il volume sistolico e il mismatch ventilazione/perfusione. Questo miglioramento è maggiore nei pazienti più gravi. Gli effetti positivi durano nel tempo (2, 10). L’effetto immediato della CRT è legato a modificazioni emodinamiche precoci indipendenti dal reverse remodeling, soprattutto alla riduzione della pressione di riempimento del ventricolo sinistro; per l’effetto a distanza è necessario il processo di reverse remodeling che si perde se la CRT cessa (11). Il remodeling del ventricolo sinistro è caratterizzato dalla progressiva dilatazione/distorsione della cavità e dalla riduzione della capacità contrattile. La CRT corregge il remodeling, arrestandone le alterazioni strutturali e fisiopatologiche, attraverso un processo di reverse remodeling, testimoniato da una persistente riduzione dei diametri e dei volumi telesistolico e telediastolico (è considerata significativa una riduzione >_ 10% del volume telesistolico). Il reverse remodeling avviene più frequentemente nei pazienti con scompenso cardiaco da etiologia non-ischemica e si mantiene in un follow-up di 12 mesi (12); ha un forte valore prognostico, predicendo una più bassa incidenza di morte ed eventi cardiaci (predittività che invece manca ad altri parametri come classe NYHA, 6 minute walking test, score della qualità di vita) (13). Il remodeling è legato alla downregulation dell’espressione di geni che regolano la contrattilità cardiaca, attraverso la produzione di proteine contrattili, peptidi natriuretici e sostanze che modulano il metabolismo del calcio; il reverse remodeling è legato all’upregulation degli stessi geni (14). 2. Effetti della risincronizzazione su endpoint hard. I trial COMPANION e CARE-HF. Due trial randomizzati, il COMPANION Comparison of medical therapy, pacing and defibrillation in heart failure (15) e il CARE-HF The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure (16), hanno dimostrato un evidente beneficio anche per endpoint hard. L’endpoint principale in entrambi gli studi è un obiettivo combinato: la mortalità da tutte le cause più 22 le ospedalizzazioni (per tutte le cause nel COMPANION, per eventi cardiovascolari maggiori nel CARE-HF). In entrambi gli studi la mortalità da sola (per tutte le cause, cardiaca e improvvisa) costituiva anche un endpoint secondario, analizzato separatamente. La scelta dell’obiettivo principale combinato, frequente nei trial clinici, è legata alla necessità di raggiungere un numero adeguato di pazienti che assicuri al trial la potenza statistica necessaria per dimostrare l’obiettivo con gli errori prefissati (probabilità del 5% di un risultato falsamente positivo e del 10% di un risultato falsamente negativo). La difficoltà del tema è testimoniata dal fatto che dal 1999 al 2005 tutti i trial clinici policentrici sulla CRT hanno arruolato poco più di 4000 pazienti (termine di paragone possono essere i trial sulle statine che hanno arruolato più di 80.000 pazienti). La scelta dell’obiettivo combinato comporta la necessità metodologica, per mantenere invariati gli errori prefissati, di inserire, nel calcolo preliminare della dimensione del campione, una variabile legata alla correlazione tra gli elementi dell’end point. Lo svantaggio principale dell’obiettivo combinato è che i singoli elementi sono considerati equivalenti nell’analisi senza che venga vagliata l’importanza per il paziente di ciascun elemento; la morte o l’ospedalizzazione sono eventi ovviamente diversi per il paziente ma per l’analisi hanno lo stesso peso. I componenti dell’obiettivo inoltre possono essere insidiosamente divergenti: se nel gruppo col trattamento muoiono più pazienti ma se ne ricoverano di meno, la somma degli eventi combinati può essere paragonabile (o addirittura migliore) rispetto al gruppo di controllo; può sfuggire in tal modo l’aumento di mortalità col trattamento (da qui la necessità che i sin- Anno Pazienti CONTAK-CD (4) 2000 582 MUSTIC SR (1) Multisite stimulation in cardiomyopathies 2001 58 MIRACLE (2) Multicenter InSync randomized clinical evaluation 2002 524 COMPANION (15) The comparison of medical therapy, pacing and defibrillation in heart failure CARE-HF (16) The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure Tabella 1: Principali trial clinici sulla CRT 2004 1520 2005 813 goli elementi degli obiettivi combinati vengano scomposti e analizzati anche separatamente). Il COMPANION (supportato dalla Guidant) pubblicato nel 2004, ha arruolato in 128 centri statunitensi 1520 pazienti con scompenso cardiaco, da etiologia ischemica o non-ischemica, in classe NYHA III-IV, con FE _ 120 ms. Questi pazienti sono stati randomizzati in 3 gruppi: 308 pazienti con sola terapia medica ottimale; 617 con terapia medica ottimale e CRT e 595 con terapia medica ottimale e CRT
OR 95% CI Mortalità da ogni causa 0.71 0.58-0.87 Mortalità cardiaca 0.62 0.46-0.83 Morte improvvisa 0.75 0.45-1.18 Ospedalizzazioni 0.48 0.37-0.61 Tabella 2: Paragone CRT vs terapia medica ottimale (20). Gli odds ratio dimostrano una diminuzione significativa delle ospedalizzazioni, della mortalità per tutte le cause e della mortalità cardiaca non improvvisa. La riduzione della morte improvvisa non è significativa. associato al defibrillatore (CRT-D). L’obiettivo primario è stato raggiunto: riduzione significativa del 20% della mortalità da tutte le cause più le ospedalizzazioni da tutte le cause. E’ stata rilevata inoltre una riduzione significativa del 36% della mortalità da ogni causa nel gruppo CRT-D; anche nel gruppo CRT la mortalità da ogni causa si riduceva ma non in modo significativo (questi ultimi dati sono da valutare con cautela: si tratta di endpoint secondari e di analisi di sottogruppo). Il CARE-HF (sponsorizzato dalla Medtronic) pubblicato nel 2005, ha arruolato in 82 centri europei 813 pazienti con scompenso cardiaco in classe NYHA III-IV, con FE _ 120 msec (per valori compresi tra 120 e 149 msec erano previsti anche criteri ecocardiografici di asincronia ventricolare); il followup medio è stato di 29.4 mesi. Non sono stati impiantati defibrillatori. L’endopoint primario è stato raggiunto: riduzione del 37% della mortalità da tutte le cause più le ospedalizzazioni per eventi cardiovascolari maggiori, indipendentemente dall’etiologia dello scompenso (ischemica o non-ischemica). E’ stato raggiunto anche l’endpoint secondario costituito dalla riduzione significativa (del 37%) della mortalità da tutte le cause. Nel 2006 è stata pubblicata la CARE-HF trial extension phase, cioè i dati relativi a un follow-up medio di 3 anni dei pazienti del trial: la mortalità per tutte le cause nel gruppo CRT è del 24.7% (incidenza: 7.9% per anno), nel gruppo trattato con sola terapia medica è del 38.1% (incidenza: 12.2% per anno). I benefici offerti dalla CRT continuano dunque nel follow-up. La riduzione della mortalità dipende dalla riduzione sia delle morti per scompenso (3 vs 5.1% per anno) sia delle morti improvvise (2.5 vs 4.3% per anno) (17). La sola CRT può dunque ridurre anche la morte improvvisa. 3. Review sistematiche e registri osservazionali. Questi dati sono stati confermati da una review sistematica del 2007 che ha analizzato 14 trial randomizzati (4420 pazienti) per valutare l’efficacy della CRT e 106 studi osservazionali (9209 pazienti) per valutarne l’effectiveness (18). In lingua inglese il termine efficacy indica 23 E. Enia La risincronizzazione cardiaca. III° I benefici OR 95% CI Mortalità da ogni causa 0.65 0.49-0.85 Mortalità cardiaca 0.73 0.47-1.11 Morte improvvisa 0.44 0.23-0.86 Ospedalizzazioni 0.59 0.49-0.70 Tabella 3: Paragone CRT-D vs terapia medica ottimale (20). Gli odds ratio dimostrano una diminuzione significativa delle ospedalizzazioni, della mortalità globale e della morte improvvisa. La riduzione della mortalità cardiaca non improvvisa non è significativa. l’efficacia teorica valutata col trial, il termine effectiveness indica l’efficacia pratica realizzabile e sostenibile nel lavoro clinico del mondo reale, che è alquanto diverso dal mondo del trial (i pazienti sono più anziani, hanno più comorbidità, gli impianti sono fatti da medici meno esperti ecc.). In questa review la riduzione delle ospedalizzazioni è del 37% (95% CI: 7-57%); la riduzione della mortalità per tutte le cause è del 22% (95% CI: 9-33%). L’effetto della CRT sulla mortalità è già evidente dopo 6 mesi di trattamento ma diventa maggiore nei trial con follow-up più lungo. Non ci sono differenze di mortalità tra CRT e CRT-D. Nel 2007 sono stati pubblicati i dati del registro MILOS sull’outcome di 1303 pazienti consecutivi con scompenso cardiaco (ischemico e non-ischemico), terapia medica ottimale e CRT (44%) o CRT-D (56%), seguiti in 4 centri europei (19). Endopoint primario era la sopravvivenza libera da eventi (mortalità per tutte le cause, trapianto cardiaco urgente, impianto di device per assistenza meccanica). Dopo un anno sopravviveva senza eventi il 92% dei pazienti (95% CI: 91-94); dopo 5 anni il 56% (95% CI: 48-64). L’associazione del defibrillatore non determinava significativa diminuzione della mortalità ma era associata a una significativa protezione contro la morte improvvisa (gruppo CRT-D: 2 morti improvvise su 726 pazienti, cioè 0.14% per anno; gruppo CRT: 34 morti improvvise su 572 pazienti, cioè 3.1% per anno). 4. Paragoni possibili: CRT vs terapia medica ottimale; CRT-D vs terapia medica ottimale; CRT vs CRT-D. Da una meta-analisi dei 5 principali trial randomizzati sull’argomento (tabella 1) sono possibili 3 paragoni (20): 1. CRT vs terapia medica ottimale, combinando i dati di MUSTIC SR (1), MIRACLE (2), COMPANION (15) e CARE-HF (16), per un totale di 2320 pazienti; 2. CRT-D vs terapia medica ottimale, combinando i dati di CONTAK CD (4) e COMPANION (15) per un totale di 1485 pazienti; 3. CRT vs CRT-D, valutabile soltanto con i dati del
Page 1 and 2: Giornale Italiano di Cardiologia Pr
Page 3 and 4: Indice Editoriale Il management del
Page 5 and 6: andranno usati, perché nel diabeti
Page 7 and 8: L. D’Andrea, C. Fernandez, V. Pan
Page 9 and 10: La risincronizzazione cardiaca Card
Page 11 and 12: La risincronizzazione cardiaca. I°
Page 13 and 14: ed è assente in un terzo circa di
Page 15 and 16: ventricular dyssynchrony in patient
Page 17 and 18: Figura 1: L’impianto di CRT avvie
Page 19 and 20: erano non-responder dopo 6 mesi; qu
Page 21: La risincronizzazione cardiaca. III
Page 25 and 26: scolari si suddividano equamente tr
Page 27 and 28: iempimento tipo restrittivo non han
Page 29 and 30: all’ablazione del nodo atrio-vent
Page 31 and 32: versus patients with synus rhythm a
Page 33 and 34: suggeriscono l’impianto del defib
Page 35 and 36: al 7.5%) quando un solo test è pos
Page 37 and 38: narico per malattia di un vaso e an
Page 39 and 40: Tabella 1. Criteri di classificazio
Page 41 and 42: esame elettrocardiografico (fig. 1)
Page 43 and 44: gli anti-aritmici quando indicati.
Page 45 and 46: ESAMI STRUMENTALI DI BASE PER VALUT
Page 47 and 48: Tab. 3 CARDIOPATIA IPERTENSIVA Prop
Page 49 and 50: S. Castaldo, A. Piccioni, V. Ramagl
Page 51 and 52: tendenzialmente esclusi (2) (7) (19
Page 53 and 54: (Kewuri), ci si mette l'uva, si pig
Page 55 and 56: Non è facile valutare separatament
Page 57 and 58: enti di cefalea, di età compresa t
Page 59 and 60: R. Mandrefi Gestione, trattamento e
Page 73 and 74:
Il solo massaggio cardiaco è ottim
Page 75 and 76:
TOPICS XVIII Congresso Nazionale AN
Page 77 and 78:
Il cardiologo ed il medico di front
Page 79 and 80:
1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE Mic
show all

Scarica il documento in formato pdf (1196 KB) - ANCE

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?