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Giornale Italiano di Cardiologia Pratica - It J Practice Cardiol Dicembre 2007-Marzo 2008
E’ stata proposta anche una messa a punto ecocardiografica
del sistema, definita “ottimizzazione”.
La posizione dell’elettrocatetere in seno coronarico è
ottimizzata ricercando la eventuale presenza di cicatrice
e identificando la zona con più tardiva attivazione,
che si trova nel 35% dei casi a livello della parete laterale,
nel 26% a livello della parete anteriore, nel 23%
a livello della parete posteriore e nel 16% a livello della
parete inferiore/settale (9). Il catetere va posizionato
il più vicino possibile a questa zona. E’ un momento
fondamentale della tecnica: la CRT infatti corregge
l’asincronia stimolando proprio la zona con attivazione
spontanea più ritardata per anticiparne la contrazione.
Un catetere posizionato in un punto sbagliato
può teoricamente aggravare l’asincronia.
L’ottimizzazione atrio-ventricolare si ottiene valutando,
col PW Doppler, il pattern di riempimento del ventricolo
sinistro attraverso il flusso transmitralico. Si
saggiano intervalli atrio-ventricolari diversi (80, 120,
140 e 160 ms) e si sceglie l’intervallo che permette il
più lungo tempo di riempimento diastolico completo
prima della contrazione ventricolare. Un intervallo
troppo lungo determina un ridotto riempimento con
fusione dell’onda E con l’onda A; un intervallo troppo
corto determina un ridotto contributo atriale, con
onda A troncata dalla chiusura della mitrale, interrotta
dall’inizio della sistole ventricolare. In genere l’ottimizzazione
si traduce in un intervallo atrio-ventricolare >
140 ms (10).
Per l’ottimizzazione interventricolare si può optare o
per un’attivazione ventricolare simultanea o per una
pre-attivazione di 30 ms di uno dei ventricoli; metà
dei pazienti si avvantaggia della pre-attivazione del
ventricolo sinistro, l’altra metà della pre-attivazione
del ventricolo destro (11). E’ considerato ottimale l’intervallo
che permette la miglior sincronia intraventricolare
testimoniata dalla maggior sovrapposizione
delle curve del Doppler tissutale di due opposte pareti
del ventricolo sinistro (per esempio laterale e settale
in 4-camere o anteriore e inferiore in 2-camere).
Qual è l’entità del vantaggio di una ottimizzazione
atrio-ventricolare e interventricolare “personalizzata”,
ricercando i parametri emodinamicamente più efficaci,
rispetto a una programmazione standard del device
con intervalli fissi (per esempio intervallo atrio-ventricolare
120 ms e attivazione ventricolare simultanea)?
Nei pazienti con parametri ottimizzati, rispetto a quelli
con parametri fissi, si ha un maggior aumento della
gittata sistolica del ventricolo sinistro e, dopo 6 mesi,
è coperta una distanza leggermente più lunga al 6
minute walking test; l’ottimizzazione non riduce la percentuale
di non-responder o l’estensione del reverse
remodeling ventricolare (12). L’ottimizzazione atrioventricolare
e interventricolare produce dunque soltanto
un lieve incremento dei benefici clinici della
CRT; per questo motivo non è eseguita di routine: il
limitato vantaggio clinico non controbilancia il costo e
il tempo richiesto per la procedura. Si opta in genere
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per una programmazione standard con intervallo
atrioventricolare tra 100 e 120 ms e attivazione interventricolare
simultanea. L’ottimizzazione è tentata soltanto
in caso di non-risposta alla CRT.
La risincronizzazione più utile indotta dalla CRT è
dunque quella intraventricolare che si ottiene col
pacing del ventricolo sinistro. Considerando che i vantaggi
dell’ottimizzazione atrio-ventricolare e interventricolare
sono limitati, possiamo chiederci se, per i
benefici della CRT, sia sufficiente la sola stimolazione
ventricolare sinistra senza pacing destro. Ancora non
c’è una risposta attendibile. Gasparini et al hanno
pubblicato i risultati del trial randomizzato multicentrico
BELIEVE (Bi versus left ventricular pacing: an international
pilot evaluation on heart failure patients with
ventricular arrhythmias) che ha confrontato la stimolazione
biventricolare con la sola stimolazione del ventricolo
sinistro in 69 pazienti seguiti per 12 mesi.
Criteri di selezione: classe NYHA II-IV, FE _ 130 ms e
indicazione di classe I all’impianto di un defibrillatore.
Il miglioramento della FE, la mortalità e la morbilità
sono paragonabili nei 2 gruppi (13). Sono in corso di
svolgimento altri trial: il CONTAK RENEWAL 2,
l’EASYTRACK, il DECREASE-HF e il B-LEFT (Biventricular
versus left univentricular pacing with ICD in heart failure
patients trial).
3. I non-responder.
Un terzo circa dei pazienti (percentuale variabile dal
15 al 45% dei casi) non trae beneficio dalla CRT nonostante
l’impianto sia stato correttamente indicato ed
eseguito a regola d’arte (4). Il mancato miglioramento
è valutato con l’assenza dell’attesa variazione di criteri
soft: qualità di vita, tolleranza alla sforzo, classe
NYHA (miglioramento almeno di una classe), FE
(incremento del 15%), volume telesistolico (riduzione
> 10%) ecc. La quantificazione del fenomeno è resa
complicata dall’aleatorietà del criterio valutativo adoperato
(la percentuale dei non-responder varia molto
se invece della riduzione del 10% si adotta la riduzione
del 15% del volume telesistolico) e dal fatto che
talora può comparire miglioramento clinico (secondario
all’effetto placebo) in assenza di miglioramento dei
parametri ecocardiografici. In effetti manca ancora
una chiara definizione di cosa sia la risposta alla CRT.
In una serie di 100 pazienti consecutivi con CRT,
dopo 6 mesi l’85% era responder (con una riduzione >
10% del volume telesistolico del ventricolo sinistro) e
il 15% non-responder. Tra i due gruppi non vi erano
differenze cliniche ed ecocardiografiche. In un’analisi
multivariata l’unica differenza era la presenza immediata
di risincronizzazione dopo l’impianto e la sua
percentuale rispetto al totale delle attivazioni cardiache;
in particolare i pazienti che presentavano subito
dopo l’impianto un’attivazione risincronizzante < 20%