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Figura 1: L’impianto di CRT avviene secondo le modalità standard
dell’impianto transvenoso di pace-maker, utilizzando
3 elettrocateteri: uno è posizionato in atrio
destro, uno in ventricolo destro, come in un impianto
bicamerale standard; un terzo, sempre attraverso
la stessa via venosa, è posizionato nel seno coronarico
e da qui in una vena posterolaterale tributaria del
seno, da dove sia possibile stimolare il ventricolo sinistro
(dall’epicardio all’endocardio).
cronia intraventricolare causa della ritardata attivazione
in genere della parete posterolaterale del ventricolo
sinistro. Questo terzo elettrocatetere, in caso di
necessità, può anche essere inserito chirurgicamente
sull’epicardio del ventricolo sinistro con una mini-toracotomia
(che comporta anestesia generale e quindi un
significativo aumento della mortalità e delle complicanze).
La CRT è chiamata anche stimolazione biventricolare
in quanto, con cateteri diversi, vengono stimolati
entrambi i ventricoli, il destro dall’endocardio e
il sinistro dall’epicardio.
E’ stata sperimentata anche una stimolazione cosiddetta
triangolare con due elettrocateteri per il ventricolo
destro (uno nell’apice e uno nel tratto di efflusso)
e uno per il ventricolo sinistro (nella posizione standard),
in base all’osservazione che la stimolazione
bifocale del ventricolo destro può migliorare l’asincronia
del ventricolo sinistro, con meccanismi non ancora
chiariti. In una piccola serie di 21 pazienti questa
stimolazione ha determinato una migliore risincronizzazione,
soprattutto della parete anteriore del ventricolo
sinistro (2).
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E. Enia La risincronizzazione cardiaca. II° Impianto e ottimizzazione del sistema
La mortalità operatoria dell’impianto transvenoso
della CRT è dello 0.3% (95% CI: 0.1-0.6%) (3).
Le complicanze possono essere perioperatorie (dal
giorno dell’impianto fino ai 7 giorni successivi) e
postoperatorie (dall’ottavo giorno fino al sesto mese).
La frequenza di problemi perioperatori è del 14%;
quella dei postoperatori è del 10%. Alle complicanze
tipiche dell’impianto di un pace-maker (pneumotorace,
emotorace, perforazione cardiaca, ematoma, infezioni,
sindrome della vena cava superiore, stimolazione
diaframmatica, dislocazione dei cateteri ecc.) bisogna
aggiungere la peculiare complicanza costituita
dalla perforazione/dissecazione del seno coronarico
nello 0.4-4% dei casi, in genere risolvibile senza
sequele (il versamento pericardico con tamponamento
è raro) (4). In un follow-up di 11 mesi compaiono
problemi agli elettrocateteri (dislocazione ecc.) nel
6.6% di pazienti e malfunzionamenti del sistema nel
5% (3). Un reintervento si rende necessario nell’8%
dei casi (5).
Nel 10% dei casi l’impianto fallisce in genere per la
difficoltà nel cateterizzare il seno coronarico e nel
posizionare in modo ottimale l’elettrocatetere (punto
cruciale della procedura). E’ necessaria una valutazione
contrastografica preliminare dell’anatomia del seno
coronarico per decelare anomalie del drenaggio venoso,
stenosi o vasi di calibro insufficiente che possano
precludere il successo dell’impianto. Questa anatomia
può essere adeguatamente esplorata anche con la
tomografia computerizzata multislice (6). Talora si
manifestano imprevedibili problemi di sensing e di stimolazione,
nonostante un posizionamento ottimale
degli elettrocateteri. La presenza di fibrillazione atriale
cronica e la dimensione antero-posteriore dell’atrio
sinistro > 4.85 cm predicono l’insuccesso dell’impianto
(7).
Questi dati provengono dai centri che hanno partecipato
ai trial clinici sull’argomento. Come avvicinare
il mondo reale al mondo del trial? E’ necessario pretendere
che l’addestramento dei medici che impiantano
la CRT rispetti una precisa curva di apprendimento
che richiede: 1. l’esecuzione in prima persona di almeno
200 procedure (tra studi elettrofisiologici, procedure
interventistiche e impianti di pace-maker/defibrillatore)
e 2. l’impianto in prima persona di almeno 50
CRT (8). Il rispetto di questa curva d’apprendimento
assicura la stessa probabilità di successo dei trial (vicina
al 90%). L’operatore mantiene la competenza
impiantando almeno 20 CRT ogni anno (8).
2. Ottimizzazione del sistema.
La programmazione iniziale del device comporta
anzitutto la selezione della modalità di pacing (VDD,
DDD, DDDR o VVIR), i limiti superiori e inferiori della
frequenza di stimolazione e, in caso di CRT-D, i trigger
che attivano la terapia antitachicardia.