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Giornale Italiano di Cardiologia Pratica - It J Practice Cardiol Dicembre 2007-Marzo 2008
evidenziato una significativa asincronia senza distinguere
tra una contrazione attiva e un movimento passivo
del segmento, trascinato dai segmenti vicini.
Lo sforzo fisico ha effetti variabili: in alcuni pazienti
compare un’asincronia non presente a riposo (tra questi
è frequente l’etiologia ischemica), in altri l’asincronia
diminuisce (verosimilmente per il prolungamento dell’attivazione
elettromeccanica di segmenti attivati precocemente
prima dello sforzo), in altri ancora non c’è
differenza tra sforzo e riposo (27).
Nonostante questa abbondanza di dati non c’è consenso
sull’utilizzo dell’ecocardiografia per identificare
l’asincronia cardiaca e predire la risposta alla CRT. Il
trial osservazionale multicentrico PROSPECT (Predictors
of response to cardiac resynchronization therapy) era
stato disegnato proprio per valutare i parametri ecocardiografici
di asincronia e la loro capacità nel predire
la risposta alla CRT (28). Le conclusioni dello studio,
comunicate nel 2007 al congresso della Società
Europea di Cardiologia a Vienna (29) e al congresso
della Heart Failure Society of America a Washington (30)
sono: 1. la durata del QRS rimane il principale criterio
di identificazione di asincronia per la selezione dei
pazienti candidati alla CRT (pur con tutti i limiti rilevati);
2. nessuna stima ecocardiografica di asincronia
meccanica può attualmente migliorare la selezione di
questi pazienti. In conclusione, il criterio elettrocardiografico
di aumento della durata del QRS resta il gold
standard di asincronia, pur con la consapevolezza che
l’ecocardiografia rivela in modo più preciso l’asincronia
meccanica. Come spiegare questo paradosso? I motivi
sono due. Il primo è legato a un eccesso di informazioni
ecocardiografiche che alla fine risulta paralizzante.
La durata del QRS è un criterio semplice e applicabile
da tutti, nonostante i suoi limiti. I criteri ecocardiografici
sono complessi; derivano da studi su popolazioni
piccole e altamente selezionate; la loro analisi è spesso
lunga e strettamente dipendente dall’operatore. E’
improbabile che vengano applicati da tutti. Il secondo
motivo è legato al riscontro sempre più frequente di
asincronia meccanica mediante tecnologie sempre più
raffinate. Kass parla di una “epidemia di asincronia”
(31). In una serie di 90 pazienti con scompenso cardiaco
e FE < 35%, asincronia meccanica ecocardiografica
è stata trovata nel 27% di pazienti con QRS stretto (<
120 ms), nel 60% di pazienti con QRS tra 120 e 150
ms e nel 70% di pazienti con QRS > 150 ms (32). Con
la risonanza magnetica, l’asincronia meccanica è trovata
in quasi tutti i pazienti con scompenso cardiaco e
bassa FE, indipendentemente dalla durata del QRS
(25). L’asincronia inoltre è presente anche nei pazienti
con scompenso diastolico e FE >_ 50% (33,34). E’ probabile
inoltre che il termine “asincronia” venga applicato
a fenomeni diversi: ritardata attivazione di una
regione rispetto a un’altra; contrazione più forte di un
segmento rispetto a un altro, ma con attivazione simultanea,
ecc. La sovrabbondanza di asincronia meccanica
ne fa perdere la capacità discriminante.
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