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ed è assente in un terzo circa di quelli con aumento
della durata del QRS (18). Predice eventi cardiaci indipendentemente
dalla durata del QRS (19),
L’ecocardiografia identifica l’asincronia ventricolare in
modo più preciso e completo rispetto all’elettrocardiografia
che rivela essenzialmente la sola asincronia interventricolare
(20, 21).
L’asincronia atrio-ventricolare, secondaria a disfunzione
del nodo del seno e/o del nodo atrio-ventricolare,
può essere valutata ecocardiograficamente col PW
Doppler analizzando il pattern di riempimento del ventricolo
sinistro, l’onda E espressione del riempimento
ventricolare passivo e l’onda A espressione del riempimento
ventricolare secondario alla contrazione atriale.
Vi è asincronia atrio-ventricolare se il tempo di riempimento
ventricolare (misurato dall’inizio della E alla fine
della A) è inferiore al 40% del ciclo cardiaco.
La contrazione del ventricolo sinistro avviene in genere
10-20 ms dopo quella del ventricolo destro. Se questo
intervallo supera 40 ms vi è asincronia interventricolare,
che può essere misurata calcolando col PW
Doppler l’intervallo tra la pre-eiezione polmonare
(tempo che va dall’inizio del QRS all’inizio dell’eiezione
polmonare) e quella l’aortica (tempo che va dall’inizio
del QRS all’inizio dell’eiezione aortica).
L’asincronia intraventricolare, la più importante tra le
varie asincronie, può essere valutata con diversi metodi
ecocardiografici, alcuni dei quali complessi e lunghi
(20, 22, 23).
1. In M-mode è misurato l’intervallo tra il picco della
contrazione settale e il picco della contrazione
della parete posteriore; una durata > 130 ms è
considerata espressione di asincronia. E’ il metodo
più semplice ma non è sempre applicabile, soprattutto
se sono presenti discinesie ischemiche.
2. Il tissue Doppler imaging è il metodo più adoperato.
E’ possibile misurare le velocità sistoliche di
picco in differenti regioni del miocardio, in relazione
al QRS; si valutano i timing dei vari segmenti;
se c’è sincronia (per esempio tra il setto basale
e la parete laterale) le curve si sovrappongono; in
caso di asincronia la velocità sistolica di picco tra
i due segmenti è ritardata; un ritardo >_ 65 ms è
considerato espressione di asincronia. In genere
vengono valutati da 2 a 4 segmenti (settale, laterale,
inferiore e anteriore). Questa analisi del
movimento miocardico segmentale longitudinale
non permette di differenziare il movimento da
contrazione attiva di un segmento vitale dal movimento
passivo di uno non vitale, trascinato dai
segmenti vicini.
3. Con la tissue synchronization imaging i tempi dei
picchi sistolici di velocità, calcolati automaticamente
col Doppler tissutale, vengono tradotti in
una mappa a colori sovrapposta su una immagine
eco 2D del ventricolo sinistro, ove vengono visualizzati
in colore verde i segmenti attivati precoce-
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E. Enia La risincronizzazione cardiaca. I° Sincronia e asincronia
mente e in colore rosso quelli attivati tardivamente,
senza la necessità di analizzare le curve del
Doppler tissutale.
4. Lo strain imaging, a differenza del Doppler tissutale
che misura soltanto le velocità, misura l’entità
della deformazione miocardica tra due punti nella
regione di interesse (la variazione percentuale in
lunghezza del miocardio); in tal modo può differenziare
meglio (rispetto al Doppler tissutale) il
movimento miocardico attivo da quello passivo.
5. E’ possibile quantificare la cinesi segmentale del
ventricolo sinistro applicando un nuovo algoritmo
tissue speckle-tracking imaging in scala di grigi di
routine ottenuta da un’ecocardiografia 2D e calcolando
lo strain miocardico in modo non dipendente
dall’angolo di incidenza (a differenza del
Doppler tissutale). Si ottengono, nel 90% dei
pazienti studiati, informazioni sulla deformazione
radiale e circonferenziale di tutti i segmenti esplorati,
in una proiezione short-axis parasternale; un
valore di asincronia radiale speckle-strain > 130 ms
predice la risposta alla CRT (24). Non è chiaro
ancora se la deformazione miocardica più significativa
per caratterizzare l’asincronia sia quella
radiale (valutabile con speckle-tracking radial strain,
tissue Doppler radial strain o con risonanza magnetica
cardiaca) o quella longitudinale (valutabile col
Doppler tissutale di routine).
6. Con l’ecocardiografia tridimensionale real time si
ottengono informazioni simultanee sul timing della
contrazione di molti segmenti del ventricolo sinistro
con eccellente risoluzione spaziale. Si calcolano
le curve volume-tempo regionali; si comparano
i tempi per raggiungere il minimo volume regionale
per ogni segmento; l’indice di asincronia
sistolica, indicatore di asincronia globale del ventricolo
sinistro, è definito come la deviazione standard
del tempo necessario per raggiungere il minimo
volume regionale per ogni segmento.
L’asincronia può essere valutata anche con la risonanza
magnetica nucleare (25) che attualmente è considerata
il gold standard per l’identificazione e la stima dell’estensione
(longitudinale e transmurale) di miocardio
cicatriziale post-infartuale non vitale. Un’estesa cicatrice
nella regione miocardica posterolaterale è una della
cause di non efficacia della CRT, anche in presenza di
evidente asincronia. I dati della risonanza magnetica
possono essere complementari ai dati ecocardiografici.
In una serie di 14 pazienti con cicatrice posterolaterale
alla risonanza magnetica, il Doppler tissutale mostrava
una significativa asincronia (intervallo tra setto e parete
laterale >_ 65 ms), giudicata meritevole di CRT, nel 78%
dei casi (11 su 14); tutti gli 11 pazienti sono stati trattati
con CRT; 9 erano non-responder dopo 6 mesi (26). La
risonanza magnetica dunque aveva identificato correttamente
la cicatrice mentre il Doppler tissutale aveva