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Giornale Italiano di Cardiologia Pratica - It J Practice Cardiol Dicembre 2007-Marzo 2008
nabili ai benefici degli ACE-inibitori e dei beta-bloccanti
e si sommano a questi, deve essere ben conosciuta
dai cardiologi nei suoi punti assodati e in quelli ancora
non chiari.
E’ lo scopo di questa rassegna che si articola in 5 parti:
1. sincronia cardiaca e asincronia;
2. impianto della CRT;
3. benefici;
4. profilo del candidato alla procedura;
5. defibrillatore impiantabile associato alla CRT e
valutazioni cost-effectiveness.
SINCRONIA e ASINCRONIA
Il cuore, per poter funzionare adeguatamente, ha
bisogno del coordinamento successivo delle sue parti,
con sincronia per esempio tra atri e ventricoli (atrioventricolare),
tra i due ventricoli (interventricolare) e
nella sequenza di contrazione del ventricolo sinistro
(intraventricolare).
La disfunzione ventricolare sinistra è causa di asincronia.
L’asincronia (soprattutto quella intraventricolare) a
sua volta genera ulteriore disfunzione contribuendo al
remodeling, cioè alla riorganizzazione sempre più inefficace
della struttura e della funzione cardiaca con progressiva
dilatazione/distorsione della cavità e riduzione
della capacità contrattile. In alcuni segmenti la contrazione
è precoce (con pressione ancora bassa, senza che
avvenga eiezione) mentre in altri è ritardata (fronteggiando
uno stress più alto e determinando uno stiramento
paradosso dei segmenti che si sono contratti
precocemente). Le conseguenze sono: movimento
paradosso del setto interventricolare e ritardo dell’attivazione
della parete posterolaterale del ventricolo sinistro
(nel caso più frequente); ridistribuzione del flusso
miocardico; metabolismo regionale miocardico non
uniforme; comparsa (o accentuazione) di insufficienza
mitralica; alterazione del pattern di riempimento dei
ventricoli; declino della performance sistolica; riduzione
del dP/dT e della frazione d’eiezione (FE) del ventricolo
sinistro; utilizzo inefficiente dell’energia miocardia
con aumento dello stress parietale del ventricolo sinistro
(1).
E’ possibile distinguere un’asincronia elettrica e una
meccanica. La correlazione elettro-meccanica, apparentemente
ovvia (i fenomeni elettrici precedono quelli
meccanici e l’asincronia elettrica porta all’asincronia
meccanica), è in realtà problematica.
1. Asincronia elettrica.
L’asincronia elettrica (criterio di selezione dei pazienti
nei trial specifici) è espressa dall’aumento della durata
del complesso QRS (il cui valore normale è _ 120ms.
L’aumento di durata del QRS è correlato alla severità
della disfunzione ventricolare sinistra: si trova nell’8%
dei pazienti scompensati con funzione sistolica ventricolare
sinistra conservata, nel 24% dei pazienti con
disfunzione ventricolare sinistra lieve e nel 38% dei
pazienti con disfunzione moderata/severa (6, 7). In
pazienti scompensati, una insufficienza mitralica moderata
o severa si trova nell’8% dei pazienti con QRS <
120 ms e nel 20 % di quelli con QRS >_ 120 ms (8).
La durata del QRS ha valore prognostico: in pazienti
con disfunzione ventricolare sinistra la mortalità dopo
45 mesi è del 34% se il QRS è < 120 ms e del 49% se il
QRS è > 120 ms (9). Nel registro italiano, The italian
network on congestive heart failure registry, in una serie
ambulatoriale di 5517 pazienti con scompenso cardiaco,
i pazienti con blocco di branca sinistra hanno, dopo
un anno, una più alta mortalità da ogni causa (16.1%
vs 10.5%) e un rischio maggiore di morte improvvisa
(7.3% vs 4.9%) (10).
Anche in soggetti sani, senza diagnosi di cardiopatie,
i disturbi di conduzione intraventricolare (blocco di
branca sinistra e blocco di branca destra) con iperdeviazione
assiale sinistra sono associati con una elevata morbilità
e mortalità cardiovascolare (11).
Nel 10% circa dei pazienti dei trial specifici l’aumento
della durata del QRS ha la morfologia del blocco di
branca destra. C’è differenza tra blocco di branca destra
e blocco di branca sinistra? Nei pazienti scompensati,
entrambi i blocchi di branca sono ugualmente predittivi
di mortalità (12). Con mapping elettro-anatomico tridimensionale
è stato dimostrato che l’entità del ritardo
di attivazione e quindi l’asincronia del ventricolo sinistro
nei pazienti con scompenso cardiaco è simile in caso di
blocco di branca sinistra e di blocco di branca destra; il
profilo clinico ed emodinamico invece è peggiore nei
pazienti con blocco di branca destra (13).
2. Asincronia meccanica.
Poiché la durata del QRS non predice la risposta alla
CRT (14) e un terzo circa di pazienti si rivela a posteriori
non-responder nonostante la CRT sia stata correttamente
applicata (15), gli studiosi hanno spostato la loro
attenzione dall’asincronia elettrica a quella meccanica,
nella speranza di una migliore selezione dei pazienti.
Nei pazienti con scompenso cardiaco l’asincronia
meccanica (atrio-ventricolare, interventricolare e intraventricolare),
abbastanza curiosamente, non coincide
con l’asincronia elettrica: è presente infatti in più di un
terzo dei pazienti con durata del QRS normale (16, 17)