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Giornale Italiano di Cardiologia Pratica - It J Practice Cardiol Dicembre 2007-Marzo 2008 Come identificare il paziente candidato alla CRT? Si adoperano in pratica i criteri di inclusione e di esclusione dei trial clinici specifici. Il paziente deve essere severamente sintomatico (classe NYHA III-IV) per scompenso cardiaco (di etiologia ischemica o non-ischemica) nonostante la terapia medica ottimale, con FE ≤ 35%, in ritmo sinusale e con asincronia espressa dalla durata del QRS > 120 ms. L’indicazione alla CRT è giudicata nelle varie linee guida come una indicazione di classe I, cioè con evidenza e/o accordo generale che il trattamento possa apportare benefici, è utile ed efficace. Bisogna associare sempre un defibrillatore al paziente che ha l’indicazione all’impianto di CRT? La morte del paziente con scompenso cardiaco può avvenire per progressione dello scompenso o per aritmia improvvisa. La CRT inverte il remodeling e riduce la mortalità per pump failure. Il defibrillatore riduce il rischio di morte improvvisa. Teoricamente CRT e defibrillatore agiscono su meccanismi diversi di morte. Si confrontano due tattiche: 1. è opportuna l’applicazione sistematica associata di CRT e defibrillatore; 2. in assenza di dati sicuri, considerando anche parametri economici, è opportuno limitare l’impianto associato soltanto a quei pazienti che, oltre all’indicazione alla CRT, hanno una indicazione specifica al defibrillatore. Riteniamo possa essere molto utile questo complesso ed attento lavoro svolto da Francesco Enia e penso che molti dei nostri lettori saranno a lui molto grati. Tutte le volte che avremo di fronte un paziente scompensato, severamente sintomatico, con bassa frazione di eiezione, in ritmo sinusale ma con asincronia del QRS, tutto ciò malgrado la migliore terapia che noi si possa aver tentato, dovremo prendere in considerazione di consigliare la CRT per provare a migliorare la sua qualità di vita e dargli non solo “vita in più ma vita migliore”. C. F. 10
La risincronizzazione cardiaca. I° Sincronia e asincronia Cardiac resynchronization therapy. I° Synchrony and dyssynchrony F. Enia UO Cardiologia II, AO “V. Cervello”, Palermo Centro di riferimento regionale per l’epidemiologia clinica dell’insufficienza cardiaca Molti pazienti con scompenso cardiaco presentano asincronia elettrica e meccanica del ventricolo sinistro. La risincronizzazione cardiaca (conosciuta anche come stimolazione biventricolare) è una nuova ed efficace terapia che cerca di migliorare l’efficienza della pompa cardiaca risincronizzando le asincronie miocardiche riscontrate in questi pazienti. Il remodeling ventricolare è corretto con un processo di reverse remodeling. L’asincronia elettrica è evidenziata dalla presenza di blocco di branca con aumento della durata del QRS > 120 ms. L’asincronia meccanica (atrio-ventricolare, interventricolare e intraventricolare) è evidenziata soprattutto dall’ecocardiografia (in particolare il Doppler tissutale). Many patients with heart failure have electrical and mechanical left ventricular dyssynchrony. Cardiac resynchronization therapy (CRT) is a novel and effective therapy for patients with heart failure. The aim of CRT (also known as biventricular pacing) is to improve the heart’s pumping efficiency by the resynchronization of the chambers. The left ventricular remodeling is counterbalanced by a process of reverse remodeling. Electrical dyssynchrony shows itself as bundle branch block with prolongation of QRS > 120 ms. Mechanical dyssynchrony (atrioventricular, interventricular and intraventricular) is evidenced by echocardiographic parameters (predominantly tissue Doppler imaging). (It.J.Practice cardiol. 1/2008) - http://www.ancecardio.it Una delle novità più interessanti della ricerca cardiologia degli ultimi 10 anni riguarda la risincronizzazione cardiaca (CRT: cardiac resynchronization therapy), una efficace terapia non farmacologica, costosa e relativamente invasiva, con la quale, in alcuni pazienti con severa disfunzione del ventricolo sinistro, attraverso la stimolazione elettrica transvenosa dei due ventricoli, si cerca di risincronizzare alcune asincronie correlate allo scompenso stesso (ne sono espressione e lo aggravano). La CRT (conosciuta anche come stimolazione biventricolare per la peculiare stimolazione contemporanea dei due ventricoli) corregge in tal modo il remodeling ventricolare con un processo di reverse remodeling. I benefici, dimostrati in modo evidente, consistono in persistenti miglioramenti clinici (sintomi, capacità d’esercizio, qualità di vita), miglioramenti ecocardiografici (incremento della funzione sistolica, riduzioni delle dimensioni del ventricolo sinistro, riduzione dell’insufficienza mitralica, reverse remodeling), riduzione delle ospedalizzazioni e riduzione della mortalità. L’indicazione alla CRT è giudicata nelle varie linee guida come una indicazione di classe I, cioè con evidenza e/o accordo generale che il trattamento apporta benefici, è utile ed efficace. Il paziente candidato alla CRT deve essere severamente sintomatico (classe NYHA III-IV) per scompenso cardiaco (di etiologia ischemica o non-ischemica) nonostante la terapia medica ottimale, con FE 120 ms. Il problema più rilevante della CRT è che un terzo dei pazienti (dal 15 al 45% nelle varie casistiche) non ne trae vantaggio, nonostante il successo dell’impianto e il rispetto dei criteri di selezione. E’ stata fino ad ora insoddisfacente la ricerca di elementi clinici e/o strumentali che, potendo predire la risposta (o la non risposta) alla CRT, permettano una migliore selezione dei pazienti. Questa terapia, i cui benefici sono parago- 11 E. Enia La risincronizzazione cardiaca. I° Sincronia e asincronia Key words: insufficienza cardiaca, asincronia elettrica, asincronia meccanica, risincronizzazione cardiaca @ 2008 ANCE Corresponding author: FRANCESCO ENIA VIA F. LISZT 47 - 90145 PALERMO E-MAIL: FRANCESCOENIA@GMAIL.COM
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