2-Diabetes-Barometer-Report
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Public Health & Health Policy<br />
“an informed health policy on chronic diseases”<br />
Italian barometer of diabetes<br />
and physical activity<br />
a cura di<br />
Pierpaolo De Feo e Cristina Fatone<br />
ITALIAN WELLNESS<br />
Alliance
Scientific Editor:<br />
Public Health & Health Policy<br />
“an informed health policy on chronic diseases”<br />
Consorzio Mario Negri Sud<br />
Via Nazionale, 8/A<br />
66030 Santa Maria Imbaro, (Chieti) - Italy<br />
Tel.: +39 0872 5701<br />
Fax: +39 0872 570416<br />
segrgen@negrisud.it<br />
Editors-in-Chief:<br />
Prof. Giovanni Tognoni, Director of the Consorzio Mario Negri Sud - tognoni@negrisud.it<br />
Dr. Antonio Nicolucci - Head of Department of Clinical Pharmacology and Epidemiology, Consorzio Mario Negri Sud<br />
nicolucci@negrisud.it<br />
Objectives:<br />
• to inform on the public health relevance of chronic diseases<br />
• to provide space for commentary and debate on institutional decisions<br />
• to collect available information on the clinical, organizational, human and economical costs<br />
of chronic diseases and provide sound and comprehensive data to guide decisions.<br />
Target readership:<br />
The major challenge of this editorial initiative is to promote a cross-sector dialogue and debate, and provide a platform of<br />
information shared by all the stakeholders involved in the care of chronic diseases: Politicians, Policy makers, Key Decision Makers,<br />
Payers, Health Managers, Physicians, Industry, Health Trade Unions, Scientific Societies, Health Economists, Pharmacists.<br />
To this purpose, the initiative will be conducted with the contribution of a scientific board including representatives of all the<br />
sectors involved.<br />
CONSORZIO MARIO NEGRI SUD<br />
The CMNS was founded in 1987 as a consortium between the Mario Negri Institute in Milan and the Chieti Province<br />
authority, later joined by the Abruzzo Region authority. Scientific activities operatively began on September 1st 1987.<br />
Since then CMNS has given a significant contribution to the advancement of research aimed at the prevention and cure of human<br />
diseases. Based on a core of senior staff of around 80 scientists, the CMNS is also dedicated to training of predoctoral and<br />
postdoctoral fellows, including an International PhD Programme.<br />
Research at the CMNS covers three main areas of interest:<br />
Basic morpho-functional and molecular studies of the organisation of the cell, as applied to the treatment of human disease.<br />
Clinical epidemiology, as applied to diabetes, cardiovascular disease, cancer, other chronic diseases, and cognitive and behavioural<br />
disturbances in the elderly. Health services research.<br />
Analytical methodologies for comprehensive environmental monitoring.<br />
CMNS provides a favourable and productive environment to its staff, students, and visiting scientists for the development of a critical<br />
mass for scientific research. Scientists are supported by Core Facilities that provide centralized expertise and state-of the-art<br />
technologies for several activities. The Institute also offers a PhD programme in Biomedical science and medicine in cooperation<br />
with the British Open University.<br />
There are currently 14 PhD students at CMNS and many more have successfully completed their post-graduate studies.<br />
The PhD programme has enhanced the International atmosphere and outreach of the CMNS through the recruitment of talented<br />
and promising students also from abroad and by promoting interactions and collaboration with international research groups.<br />
www.negrisud.it
This monograph was printed thanks to the unconditional support of
Italian barometer of diabetes<br />
and physical activity<br />
a cura di<br />
Pierpaolo De Feo e Cristina Fatone
2<br />
Pierpaolo De Feo<br />
nasce ad Avellino il 9 Luglio, 1955.<br />
Si Laurea in Medicina e Chirurgia il 27<br />
Luglio,1979 presso l’Università di Perugia e<br />
si specializza in Medicina Interna presso lo<br />
stesso Ateneo e in Diabetologia e Malattie<br />
Metaboliche presso l’Università di Genova.<br />
Dal Settembre 1989 al Dicembre 1990 è<br />
Fogarty Fellow nei Laboratori di Ricerca della<br />
Endocrine Research Unit, Mayo Clinic,<br />
Rochester, MN (USA) and Nemours<br />
Children's Clinic, Jacksonville, FL (USA).<br />
Professore Associato di Endocrinologia<br />
presso il Dipartimento di Medicina Interna,<br />
Università di Perugia, è Direttore del Centro<br />
Universitario Ricerca Interdipartimentale<br />
Attività Motoria (C.U.R.I.A.MO.)<br />
dell’Università di Perugia.<br />
Il Prof De Feo è autore di oltre 150<br />
pubblicazioni su riviste internazionali in tema<br />
di endocrinologia e metabolismo che hanno<br />
ricevuto circa 2000 citazioni. La sua attività<br />
di ricerca è stata finalizzata anche al ruolo<br />
dell’attività fisica per la terapia e la<br />
prevenzione del diabete mellito e<br />
dell’obesità. Egli stesso è un attivo<br />
praticante ed ha conseguito buoni risultati a<br />
livello amatoriale nella maratona (personale<br />
2 h e 42 minuti) e nel ciclismo. Per i suoi<br />
lavori il Prof. Pierpaolo De Feo ha ricevuto<br />
diversi riconoscimenti nazionali ed<br />
internazionali, tra cui la Fogarty Fellowship<br />
ed il Premio SID 1995 della Società Italiana<br />
di Diabetologia. Attualmente, è Presidente<br />
della Italian Wellness Alliance che promuove<br />
il miglioramento degli stili di vita per la<br />
prevenzione delle malattie non trasmissibili<br />
(diabete, malattia cardiovascolari, cancro e<br />
patologie respiratorie croniche).<br />
Cristina Fatone<br />
nasce a Gravedona (CO) il 27 Novembre,<br />
1975.<br />
Ottiene il Diploma Universitario in<br />
“Dietologia e Dietetica Applicata” a ottobre<br />
del 1997, presso il Dipartimento di<br />
Medicina Interna, Sezione di Medicina<br />
Interna Scienze Endocrine e Metaboliche<br />
dell’ Università degli Studi di Perugia;<br />
laureatasi in “Medicina e Chirurgia”<br />
il 23 luglio 2003, si specializza a pieni voti<br />
presso lo stesso Dipartimento, in<br />
“Endocrinologia e Malattie del Ricambio”,<br />
discutendo una tesi dal titolo “Studio<br />
dell’espressione genica muscolare, in<br />
soggetti sani e con diabete, in risposta<br />
all’esercizio fisico, con aspirato muscolare<br />
con ago sottile”. E’ impegnata fin dai primi<br />
anni dei suoi studi nella promozione e<br />
diffusione dell’uso dello “Stile di Vita” come<br />
efficace mezzo preventivo e terapeutico<br />
delle più comuni malattie metaboliche ed è<br />
co-autrice di dievrsi lavori sul tema “Attività<br />
fisica e Malattie Metaboliche”.<br />
E’ attualmente Dottoranda di ricerca in<br />
“Bioscienze, Biotecnologie e Biomateriali<br />
nelle Malattie Vascolari e<br />
Endocrinometaboliche”, presso il<br />
C.U.R.I.A.MO. dell’Università di Perugia, ove<br />
svolge quotidianamente attività<br />
ambulatoriale e di ricerca clinica, avviando<br />
persone obese e con diabete ad un percorso<br />
di rieducazione motoria e nutrizionale.<br />
E’ inoltre impegnata nello studio degli effetti<br />
dell’esercizio fisico sul muscolo scheletrico,<br />
quale principale mediatore ed effettore dei<br />
suoi benefici, valutando i meccanismi<br />
molecolari coinvolti nella risposta adattativa<br />
delle cellule muscolari allo stimolo<br />
dell’esercizio fisico.
Indice<br />
Prefazioni 5<br />
Premessa 14<br />
1. Emergenza Diabesità 15<br />
Diabesità: una pandemia globale - Cristina Fatone 16<br />
Il diabete e l'obesità: dati epidemiologici italiani e internazionali - Antonio Nicolucci 18<br />
Diabesità nel bambino - Danilo Fintini, Marco Cappa 20<br />
Diabesità nell'anziano - Raffaele Marfella, Giuseppe Paolisso 23<br />
Il Peso economico della diabesità - Graziella Bruno 26<br />
2. Da Elliot Proctor Joslin ai giorni nostri:<br />
l’importanza dell’attività motoria e della gestione<br />
multidisciplinare del diabete - Pierpaolo De Feo, Cristina Fatone 29<br />
La Triade Terapeutica: ”Attività Motoria, Alimentazione e Farmaci”<br />
a) Il ruolo dell'attività motoria 32<br />
Attività fisica: l’importanza clinica e sociale della sedentarietà e del movimento<br />
I livelli di attività fisica nella popolazione italiana - Cristina Fatone 33<br />
Il ruolo dell'attività fisica - Cristina Fatone 36<br />
L'attività fisica come modulatore metabolico - Vilberto Stocchi 38<br />
L'attività fisica e la qualità della vita - Antonio Nicolucci 41<br />
L'esercizio fisico supervisionato e strutturato<br />
L'esercizio fisico come strumento di prevenzione - Pierpaolo De Feo 43<br />
L'esercizio fisico come strumento di terapia - Pierpaolo De Feo 46<br />
Lo studio italiano IDES: Italian <strong>Diabetes</strong> and Exercise Study - Stefano Balducci 48<br />
Un nuovo approccio organizzativo assistenziale:<br />
ll team multidisciplinare a supporto del Centro Diabetologico<br />
Il ruolo dello specialista in Medicina dello Sport - Maurizio Casasco 54<br />
Il ruolo del laureato in scienze motorie - Vilberto Stocchi 57<br />
Il ruolo dell'infermiere - Angela Ghidelli<br />
Il ruolo dell’intervento psicologico nell’obesità e nel diabete di tipo II -<br />
59<br />
Claudia Mazzeschi, Chiara Pazzagli, Loredana Laghezza e Dalila Battistini<br />
L'educazione terapeutica e la motivazione<br />
62<br />
L'educazione terapeutica nella gestione del diabete e dell'obesità - Aldo Maldonato 67<br />
Il Counseling individuale - Dalila Battistini 69<br />
Il Counseling di gruppo - Marina Trento 71<br />
L'autobiografia narrativa per la motivazione al cambiamento - Natalia Piana 74
Modelli avanzati per l'uso dell'esercizio fisico in diabetologia<br />
Il C.U.R.I.A.MO. Centro Universitario di Ricerca Interdipartimentale Attività Motoria - Pierpaolo De Feo 77<br />
Il CRAMD. Centro Studi e Ricerche per l’Attività Motoria nel Diabete - Maurizio Di Mauro 81<br />
L'attività sportiva<br />
Il ruolo dell'attività sportiva - Marcello Faina 83<br />
Sport e diabete: L'esperienza italiana e l'ANIAD - Gerardo Corigliano 85<br />
b) Il ruolo dell'Educazione Alimentare<br />
L'alimentazione nella cura del diabete - Angela Rivellese 89<br />
L'alimentazione nella cura dell'obesità - Daniela Capezzali, Chiara Perrone 92<br />
c) Il ruolo della Terapia Farmacologica<br />
Inerzia terapeutica e memoria metabolica - Domenico Cucinotta 96<br />
Nuovi farmaci - Giuseppe Daniele, Stefano Del Prato 98<br />
Ipoglicemie e qualità della vita - Antonio Nicolucci 100<br />
3. Le Strategie Istituzionali e le Iniziative Italiane<br />
4<br />
Le strategie europee - Pierpaolo De Feo, Cristina Fatone 104<br />
Le strategie del Ministero della Salute - Paola Pisanti 107<br />
I Progetti in Italia:<br />
”La salute cammina in città” - Silvano Zanuso 109<br />
“Città per camminare” - Maurizio Damilano 111<br />
“Un passo dopo l’altro... ...da un mare all’altro” - Pierpaolo De Feo 113<br />
Conclusioni 117
Prefazioni
Antonio Tomassini<br />
Senatore,<br />
Presidente della XII Commissione<br />
Igiene e Sanità del Senato<br />
Nel corso degli ultimi anni abbiamo assistito, in particolare<br />
nel mondo occidentale, ad un progressivo cambiamento<br />
del quadro socio-sanitario soprattutto per le aumentate<br />
aspettative di vita e per il supporto che a questa aspettativa<br />
si deve offrire.<br />
I Sistemi Sanitari Nazionali infatti tendono molto di più<br />
che nel passato a programmare azioni di prevenzione che<br />
favoriscano un processo coordinato di cura e di attenzione<br />
alla salute dei cittadini.<br />
Il “<strong>Barometer</strong>” inteso come sistema di misurazione del<br />
fenomeno-diabete, non solo in termini di patologia ma<br />
anche di prevenzione, si inquadra senz’altro in questo<br />
nuovo approccio culturale ed operativo che anche il Piano<br />
Sanitario Nazionale 2011/2013 ha adeguatamente sancito.<br />
Inoltre, il fatto che il progetto “<strong>Barometer</strong>” sia nato a<br />
seguito delle raccomandazioni espresse a tutti i Paesi nella<br />
Risoluzione delle Nazioni Unite sul diabete del dicembre<br />
2006 e che sia stato presentato nel primo “Changing<br />
<strong>Diabetes</strong> Leadership Forum” tenutosi a New York nel<br />
marzo 2007 alla presenza di 20 delegazioni di altrettanti<br />
Paesi, ne aumenta il valore soprattutto in termini di impegno<br />
“del fare” piuttosto che “del dire”.<br />
Il “<strong>Barometer</strong>” quindi si pone come catalizzatore di conoscenze<br />
ma anche come promotore di soluzioni per arginare<br />
la pandemia del diabete, sia dal punto di vista dei cittadini<br />
generando informazione sui corretti stili di vita, sia<br />
dal punto di vista delle istituzioni sollecitando la collaborazione<br />
di più attori.<br />
Tale iniziativa si inquadra perfettamente nel progetto<br />
“Guadagnare Salute”, promosso dal Ministero della<br />
Salute, che ha come obiettivo la maggiore diffusione possibile<br />
di scelte di vita salutari, incentivando soprattutto<br />
l’attività motoria e la sana alimentazione.<br />
Si tratta di un intervento intersettoriale teso a coinvolgere<br />
tutti i “protagonisti” di quella filiera complessa che è il<br />
“sistema salute” per raggiungere obiettivi ambiziosi:<br />
6<br />
migliorare la qualità della vita, diminuire il numero delle<br />
cronicità e trasferire il conseguente risparmio dei costi<br />
dalla cura alla prevenzione.<br />
Desidero quindi compiacermi di questa iniziativa del<br />
“<strong>Barometer</strong>” che ben si inquadra in questa nuova filosofia,<br />
che come Istituzioni condividiamo e supportiamo,<br />
vale a dire di privilegiare quei progetti che mettono in primo<br />
piano non più il paziente ma la persona, con le sue<br />
aspettative e le sue necessità.
Ignazio Marino<br />
Senatore,<br />
Presidente della Commissione di Inchiesta sull’efficacia e<br />
l'efficienza del Sistema Sanitario Nazionale<br />
I dati dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS)<br />
mostrano come lo stile di vita sedentario può rientrare tra<br />
le prime dieci cause di mortalità e inabilità nel mondo.<br />
Numerose evidenze scientifiche oggi dimostrano in<br />
maniera chiara gli effetti benefici sulla salute prodotti da<br />
un’attività fisica anche solo moderata ma svolta regolarmente.<br />
Complessivamente l’OMS stima che gli stili di vita non<br />
salutari spieghino quasi il 50% delle malattie negli uomini<br />
e quasi il 25% nelle donne, nei paesi europei più sviluppati.<br />
A livello mondiale, l’OMS calcola che circa il 58% del diabete<br />
mellito, il 21% delle malattie coronariche e quote tra<br />
l’8 e il 42% di certi tipi di cancro sono attribuibili a un<br />
indice di massa corporea superiore a 21.<br />
Il ruolo dell’esercizio fisico è dimostrato principalmente<br />
nei confronti delle patologie cardiovascolari, delle malattie<br />
metaboliche come il diabete, delle malattie osteoarticolari<br />
e in particolare dell'osteoporosi, ma ha un forte<br />
impatto anche sull’ipertensione e sul rischio di cancro.<br />
Sempre l’OMS stima che l’inattività fisica e cattivi stili di<br />
vita causino 1,9 milioni di decessi e 19 milioni di DALY<br />
(disability-adjusted life year) nel mondo. Essa contribuisce<br />
in particolare al 10-16% dei casi di tumore del seno, del<br />
colon-retto e del diabete mellito di tipo II, e circa il 22%<br />
della malattia ischemica.<br />
Ma soprattutto, l’esercizio fisico è il primo presidio terapeutico<br />
nella lotta all’obesità, vera pandemia moderna.<br />
Non bisogna pensare a una pratica intensa dell’esercizio<br />
fisico per ottenere benefici: infatti si può avere un miglioramento<br />
del proprio stato di salute anche facendo nel<br />
corso della giornata brevi periodi di attività fisica moderata<br />
e piccoli gesti quotidiani per combattere la sedentarietà<br />
indotta dalla vita e dalla tecnologia moderna.<br />
Il semplice camminare ad andatura spedita per 30-60<br />
minuti al giorno per più giorni alla settimana si associa in<br />
maniera significativa alla riduzione dell’incidenza di mortalità<br />
per malattie cardiovascolari.<br />
L’attività fisica, inoltre, aiuta a controllare il peso e riduce<br />
lo stress, l’ansia e il senso di depressione, promuovendo<br />
un concetto moderno di benessere.<br />
Negli Stati Uniti, dove l’obesità sta diventando una vera<br />
piaga sociale ed economica, il Piano Sanitario Nazionale<br />
“Healthy People 2010” individua l’incremento dell’attività<br />
fisica come uno dei principali obiettivi di salute per il<br />
Paese, definendo in maniera chiara i programmi per<br />
incentivare la pratica dell’esercizio in tutte le fasi della vita<br />
(solo il 25% degli adulti pratica attività fisica secondo i<br />
livelli minimi raccomandati, cioè 30 minuti di attività<br />
moderata almeno 5 giorni/settimana oppure 20 minuti di<br />
attività intensa 3 o più volte alla settimana).<br />
E il diabete è una delle patologie per cui vi è maggiore evidenza<br />
di dati politici, economici e clinici sui benefici dell’attività<br />
motoria nella lotta a quello che comunemente si<br />
usa definire "diabesità", dalla sintesi delle correlazioni<br />
pandemiche di diabete e obesità.<br />
L’enunciazione dell'OMS nell’atto costitutivo del 1948,<br />
“La salute è uno stato di completo benessere fisico, mentale<br />
e sociale e non la semplice assenza di malattie e di<br />
infermità”, appare quanto mai attuale e diventa oggi un<br />
preciso impegno sul quale lavorare concretamente per<br />
l’individuazione di strategie politiche, sociali e sanitarie.<br />
Oggi l’impegno delle Istituzioni deve andare in questa<br />
direzione, favorendo non solo terapie farmacologiche<br />
innovative efficaci nella cura del diabete, ma anche strategie<br />
per promuovere una reale prevenzione primaria<br />
attraverso stili di vita salutari.<br />
7
Emanuela Baio<br />
Senatore,<br />
Segretario della Presidenza del Senato<br />
Presidente Comitato Nazionale per i diritti della persona<br />
con diabete<br />
Investire nella prevenzione e nel controllo delle malattie<br />
croniche potrebbe migliorare la qualità della vita e il<br />
benessere sia a livello individuale che sociale. I dati oggi a<br />
disposizione danno evidenza come nella sola Regione<br />
Europea dell’Oms, almeno l’86% dei decessi e il 77% del<br />
carico di malattia sono dovuti a questo vasto gruppo di<br />
patologie, accomunate da fattori di rischio, determinanti<br />
di salute e opportunità di intervento.<br />
Una migliore condivisione dei benefici ottenuti grazie a<br />
interventi efficaci avrebbe un impatto significativo, in termini<br />
di salute e di bilancio, per tutti gli Stati membri.<br />
Come decisori politici siamo consapevoli che migliorare la<br />
salute delle persone è un obiettivo raggiungibile. Agendo<br />
globalmente sui principali fattori di rischio si può già<br />
ridurre grossa parte del carico di morti premature, malattie<br />
e disabilità che grava sulle Nazioni. Investendo nella<br />
prevenzione e migliorando il controllo delle malattie croniche<br />
si potrebbe migliorare la qualità della vita e il benessere,<br />
a livello sia individuale che globale. Visto il forte<br />
impatto sociale associato alla morbilità e alla mortalità<br />
prematura delle malattie croniche, si potrebbero condividere<br />
meglio i vantaggi degli interventi efficaci e apportare<br />
un guadagno a tutti i Paesi, in termini sia economici<br />
che di salute.<br />
Bisogna allora attuare strategie concrete contro le malattie<br />
croniche proponendo un approccio globale e integrato<br />
per affrontarle nel loro complesso.<br />
L’impegno delle Istituzioni deve essere quello di promuove<br />
a livello di popolazione programmi di promozione della<br />
salute e prevenzione delle malattie, promuovere scelte<br />
di vita salutari, individuando i gruppi ad alto rischio e ottimizzando<br />
la copertura della popolazione in termini di<br />
cure efficaci, consentendo così l’integrazione di politiche<br />
di intervento e azioni in modo da ridurre al minimo le<br />
disuguaglianze.<br />
Il traguardo finale di questa strategia è evitare le morti<br />
premature e ridurre in modo significativo il carico di<br />
8<br />
malattia, migliorando la qualità della vita e rendendo più<br />
omogenee le aspettative di vita.<br />
I messaggi chiave che debbono guidare l’azione politica<br />
debbono essere:<br />
• la prevenzione è efficace quanto più è duratura e va<br />
considerata un vero e proprio investimento in salute e<br />
sviluppo<br />
• la società dovrebbe offrire un contesto ambientale che<br />
faciliti le scelte più salutari<br />
• i servizi sanitari dovrebbero adattarsi a questo obiettivo,<br />
affrontando l’attuale carico di malattia e aumentando<br />
le opportunità di promozione della salute<br />
• le persone dovrebbero essere messe nelle condizioni di<br />
promuovere la propria salute, di interagire con i servizi<br />
sanitari ed essere parte attiva della gestione delle<br />
malattie<br />
• per garantire il diritto alla salute è fondamentale che<br />
tutti abbiano accesso alla promozione della salute, alla<br />
prevenzione delle malattie e ai servizi sanitari<br />
• a qualsiasi livello, i governi hanno la responsabilità di<br />
proporre politiche di intervento all’insegna della salute<br />
e di assicurare un’azione integrata in tutti i settori.<br />
Il carico umano, sociale ed economico delle Non<br />
Communicable Diseases deve essere affrontato in maniera<br />
sinergica e decisa dai Governi di tutto il mondo, impegno<br />
questo preso nel recente Summit delle Nazioni Unite<br />
del 19 e 20 Settembre, al quale ho avuto l’onore di prendere<br />
parte quale rappresentante del Senato Italiano.
Renato Lauro<br />
Rettore dell’Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”<br />
Presidente dell’Italian <strong>Barometer</strong> <strong>Diabetes</strong> Observatory<br />
L’obesità e diabete rappresentano, per l’Italia e l’Europa,<br />
un problema di salute particolarmente preoccupante per<br />
la rapidità della progressione del fenomeno che, nell’arco<br />
di due decadi, si è triplicato.<br />
E’ reale il definire l’obesità e il diabete, comunemente<br />
oggi ribattezzate con il temine “Diabesità” come una<br />
pandemia globale.<br />
I dati oggi in nostro possesso ci indicano che in Italia, 4-<br />
5 abitanti su 10 soffrono di sovrappeso o sono obesi, con<br />
tassi più elevati nelle regioni meridionali e con una tendenza<br />
all’aumento negli ultimi anni e questo fenomeno<br />
non risparmia i bambini.<br />
Tutto questo ha una forte incidenza sul numero di persone,<br />
adulti e bambini, che nei prossimi anni svilupperanno<br />
il diabete di tipo 2.<br />
Le conseguenze per gli individui e la società sono serie in<br />
termini di riduzione sia dell’aspettativa sia della qualità<br />
della vita, con notevoli ricadute anche economiche, questo<br />
soprattutto dovuto alle complicanze che la persona<br />
con diabete può sviluppare.<br />
Questi sono dati di fatto che devono fare riflettere e,<br />
soprattutto, agire con urgenza.<br />
Un altro aspetto sul quale soffermarsi è caratterizzato da<br />
due equilibri fondamentali: l’equilibrio tra un’alimentazione<br />
sana e livelli adeguati di attività fisica e quello<br />
tra responsabilità individuale nei confronti della salute,<br />
scelte dettate da informazione ed educazione corrette e<br />
basate sull’evidenza scientifica, nel rispetto, ove possibile,<br />
dei contesti culturali delle varie entità regionali, e<br />
responsabilità dei governi e delle istituzioni nazionali,<br />
regionali e locali nel creare e promuovere ambienti e contesti<br />
favorevoli a scelte salutari.<br />
In questo un compito fondamentale è rappresentato dalla<br />
comunità scientifica, che deve poter adottare strategie<br />
mirate basate su linee guida condivise e percorsi cognitivi<br />
e formativi valicati.<br />
In campo nutrizionale è necessario diffondere informa-<br />
zioni chiare e corrette, per raggiungere un livello di piena<br />
consapevolezza e responsabilità del consumatore, evitando<br />
confusione e disorientamento nella popolazione.<br />
L’adozione di un corretto stile di vita non può essere<br />
imposto per legge.<br />
L’educazione alimentare e l’autoregolamentazione sulla<br />
base di stringenti codici etici di comportamento da parte<br />
dell’industria alimentare in accordo con le istituzioni<br />
governative, restano gli strumenti di gran lunga più efficaci.<br />
Una precisa fotografia del diabete in Italia non può prescindere<br />
da una analisi delle complicanze croniche tardive<br />
della malattia che, in un epoca in cui è ormai raro il<br />
decesso per cause acute, ne rappresentano il vero, principale,<br />
costo umano ed economico.<br />
In Italia la cura per il diabete assorbe il 6,65% della spesa<br />
sanitaria complessiva, con un costo per paziente che è più<br />
del doppio della media nazionale.<br />
E allora è necessario lavorare su indicatori che misurino la<br />
qualità dell’assistenza diabetologica e i risultati anno<br />
dopo anno raggiunti.<br />
L’Italian <strong>Barometer</strong> <strong>Diabetes</strong> Observatory vuole promuovere<br />
questa nuova cultura in Italia nella lotta al diabete.<br />
Lavorare su indicatori relativi allo stile di vita, appare<br />
necessario e importante, per questo il Barometro sullo stile<br />
di vita, appare uno strumento importante nei percorsi<br />
di prevenzione da adottare da parte di tutta la comunità<br />
scientifica e i decisori politici.<br />
9
Umberto Valentini<br />
Presidente Diabete Italia<br />
Le linee guida internazionali e gli standard di cura italiani<br />
per la cura del diabete, riconoscono nell'attività fisica un<br />
ruolo cardine nella prevenzione e nella cura del diabete.<br />
Tuttavia portare la persona con diabete a svolgere regolarmente<br />
un'attività fisica tale da incidere positivamente<br />
sull'evoluzione della malattia è difficile.<br />
I motivi sono essenzialmente due: una scarsa formazione<br />
degli operatori sanitari ( mancanza di conoscenza e competenza)<br />
e la motivazione delle persone con diabete a<br />
seguire le prescrizioni.<br />
La terapia "attività fisica" viene spesso "dimenticata"<br />
dagli operatori sanitari e spesso prescritta in modo superficiale<br />
( si muova di più) e con scarsa convinzione.<br />
Per rispondere a queste criticità, Diabete Italia intende<br />
sostenere e diffondere tutte le iniziative che promuovano<br />
un corretto stile di vita e in particolare una regolare<br />
attività motoria strumento essenziale ed efficace nella<br />
prevenzione del diabete e nel miglioramento della salute<br />
delle persone.<br />
E' con piacere quindi che vedo la pubblicazione del<br />
secondo "Barometro su diabete e attività fisica in Italia",<br />
convinto che possa essere uno strumento utile alla formazione<br />
dei diabetologi e degli operatori sanitari che si<br />
occupano della cura alle persone con diabete ed essere<br />
un documento di riferimento per le Istituzioni.<br />
10
Carlo B. Giorda<br />
Presidente nazionale<br />
dell’Associazione Medici Diabetologi<br />
L’attività fisica di per sé, indipendentemente dal calo ponderale,<br />
riduce sensibilmente il rischio cardiovascolare.<br />
Se poi, unitamente a una corretta educazione alimentare,<br />
induce perdita di peso, si rivela uno dei più efficaci<br />
interventi terapeutici possibili, soprattutto nei soggetti<br />
sovrappeso e nel diabete. 4 o 5 chilogrammi di peso persi<br />
riducono la mortalità totale del 20%, risultato superiore<br />
a quello che si può ottenere con molti interventi farmacologici.<br />
Come Presidente dell’Associazione Medici Diabetologi,<br />
società scientifica di diabetologi clinici che molto investe<br />
nell’educazione terapeutica per promuovere l’attività fisica,<br />
è per me naturale spendere una parola d’elogio per la<br />
linea tracciata da questa pubblicazione che fa del movimento<br />
e della corretta alimentazione i cardini principali<br />
della terapia del diabete.<br />
Tuttavia, viviamo ancora in un epoca in cui in Sanità è<br />
molto più facile farsi apprezzare se si interviene in situazioni<br />
d’emergenza con apparecchiature tecnologiche<br />
costose per cui, la grande sfida che ci attende, è riuscire<br />
a convincere chi amministra e dirige di quanto questi<br />
interventi siano efficaci e richiedano organizzazione e<br />
risorse umane.<br />
Un testo come questo, scritto da un esperto come l’amico<br />
De Feo, dove vengono accuratamente descritti e sostanziati<br />
scientificamente i punti di forza dell’intervento basato<br />
sull’attività motoria e sullo stile di vita, senza contrapporsi<br />
al farmaco, può dare un grande contributo in questo<br />
senso.<br />
11
Gabriele Riccardi<br />
Presidente SID (Società Italiana di Diabetologia)<br />
2010-2012<br />
L’attività della SID è finalizzata alla prevenzione e alla cura<br />
del diabete e delle sue complicanze e pertanto è indirizzata<br />
sia alle persone con diabete sia a coloro che presentano<br />
un aumentato rischio di ammalare di diabete. Per<br />
questi motivi la SID è stata sempre impegnata nel promuovere<br />
l’uso ottimale dell’esercizio fisico per la cura e la<br />
prevenzione del diabete. La SID ha promosso la crescita<br />
del gruppo interassociativo SID-AMD sull’attività fisica, ha<br />
siglato un accordo con la Federazione Medico Sportiva<br />
Italiana per iniziative di attività didattica e di collaborazione<br />
assistenziale tra diabetologi e medici dello sport e nei<br />
suoi Congressi Nazionali e nella rivista il Diabete dedica<br />
ampio spazio all’aggiornamento sull'importanza delle<br />
modifiche dello stile di vita.<br />
Dalla collaborazione AMD-SID è nata la nuova edizione<br />
aggiornata degli Standard di Cura, importante opera editoriale<br />
rivolta al medico e agli altri operatori sanitari impegnati<br />
nell’assistenza alle persone con diabete in cui viene<br />
sottolineato il ruolo della modifica dello stile di vita (dieta<br />
e esercizio fisico) quale primo strumento per la terapia e<br />
la prevenzione del diabete da implementare anche in presenza<br />
di terapia farmacologica.<br />
L’edizione 2011 del Barometro su Diabete e Attività<br />
Fisica, rappresenta un utile strumento di diffusione dell’uso<br />
dell’esercizio fisico per la prevenzione e la cura del<br />
diabete e l’auspicio della SID è che questo volume possa<br />
aumentare l’attenzione dei responsabili della gestione<br />
delle politiche sanitarie nazionali e regionali su questa<br />
spesso sottoutilizzata ma eccellente risorsa.<br />
12
Lorenzo Mastromonaco<br />
Vice President di Novo Nordisk Europe<br />
Riscaldamento globale, obesità, terrorismo, povertà,<br />
disordini politici, malaria e HIV/AIDS. Le minacce al mondo<br />
sono numerose. Essenzialmente si tratta di minacce<br />
globali; alcune sono collegate fra loro e non rispettano i<br />
confini delle nazioni.<br />
Il diabete è stato per lungo tempo un membro silenzioso<br />
di tale gruppo.<br />
Ma il 20 Dicembre 2006 le Nazioni Unite hanno adottato<br />
una Risoluzione storica che riconosce il diabete quale<br />
seria minaccia a livello mondiale e spinge tutte le nazioni<br />
a fornire cure per il diabete e a migliorarle.<br />
Il diabete potrebbe divenire la peggiore pandemia del 21°<br />
secolo e noi non avremo scuse se non cambiamo ora il<br />
corso della storia.<br />
Sappiamo che tra i nostri figli ed i giovani di tutto il mondo<br />
si sta sempre più diffondendo l’obesità e che il sovrappeso<br />
aumenta il rischio di diabete di tipo 2. Sappiamo che<br />
si tratta di un problema che ricade in maniera sproporzionata<br />
sui più poveri e che stiamo correndo il rischio di tirare<br />
su la prima generazione di ragazzi che vivrà meno dei<br />
propri genitori. Sappiamo che entro il 2025 circa 450<br />
milioni di persone nel mondo avranno il diabete e che<br />
molti di loro saranno allora nel loro periodo di vita più<br />
produttivo. Sappiamo che si tratta di una bomba ad orologeria<br />
che minaccia il benessere delle persone ed i sistemi<br />
sanitari di tutte le nazioni del mondo.<br />
Alla luce di questa conoscenza è obbligatorio agire.<br />
Stiamo entrando in un’era di interdipendenza globale.<br />
Che lo vogliamo o no non possiamo sfuggire l’uno all’altro.<br />
Questo ci conduce ad una responsabilità condivisa.<br />
La sfida è trasformare questa responsabilità in un movimento<br />
effettivo per cambiare il diabete.<br />
Ecco perché bisogna che i politici, i rappresentanti dei<br />
governi, i professionisti del sistema sanitario, le persone<br />
con il diabete ed i loro familiarii e tutte le componenti<br />
pubbliche e private interessate al problema devono lavorare<br />
assieme. Insieme, dobbiamo trovare le modalità per<br />
fronteggiare la malattia agli stadi iniziali.<br />
Prevenire è meglio che curare e curare prima è molto<br />
meglio che curare dopo.<br />
Quindi dobbiamo promuovere consapevolezza nell’opinione<br />
pubblica e rendere possibili la diagnosi preventiva e<br />
gli schemi di intervento precoce.<br />
E’ inaccettabile che la negazione del problema, la mancanza<br />
di coordinamento ed il taglio dei costi siano di ostacolo<br />
ad una cura migliore. Una delle aree dove bisogna<br />
impegnarsi per facilitare il cambiamento, è quella della<br />
trasparenza dell’assistenza sanitaria.<br />
Nel business, uno dei principi è che ciò che puoi misurare<br />
puoi gestire.<br />
Noi crediamo che questo principio possa essere applicato<br />
anche alla sanità. Quindi promoviamo la misurabilità<br />
quale strumento per guidare l’azione e promuovere il<br />
cambiamento nel diabete. E siccome sappiamo quanto<br />
importante sia concentrarsi su ciò che dà risultati per i<br />
pazienti, ci siamo impegnati a misurare la natura del trattamento<br />
del diabete ora disponibile ed il risultato del trattamento<br />
a livello di singolo paziente.<br />
E una parte dell’impegno sarà implementare a livello<br />
internazionale il “Changing <strong>Diabetes</strong> <strong>Barometer</strong>”.<br />
Un barometro che deve essere realizzato tramite partnerships<br />
e che contribuirà a fissare le priorità ed i target per<br />
i piani d’azione a livello nazionale.<br />
Questo non solo nel campo dei target glicemici e metabolici,<br />
ma andando ad analizzare le effettive barriere che<br />
esistono oggi al raggiungimento di una condizione diabetica<br />
ottimale.<br />
Studiare ad esempio come l’attività motoria se non attuata<br />
correttamente, o peggio ancora la sedentarietà può<br />
annullare completamente i benefici che potrebbero derivare<br />
da un appropriato piano terapeutico.<br />
Per dimostrare che il percorso attuale può effettivamente<br />
essere cambiato, e per ispirare l’azione, bisogna sostenere<br />
piani per il diabete a livello nazionale in favore dei giovani<br />
ed attraverso progetti concreti aiutiamo gli insegnanti<br />
ed i genitori a combattere il diabete nelle scuole e<br />
nelle case in tutto il mondo, attraverso l’adozione di stili<br />
di vita appropriati.<br />
Migliorare la qualità di vita delle persone con diabete e<br />
prevenire attraverso un corretto stile di vita è un obiettivo<br />
reale su cui bisogna impegnarsi.<br />
L’attività motoria in questo senso è una condizione<br />
importante sulla quale puntare in maniera decisa.<br />
Ormai evidenze sociali e cliniche dimostrano in maniera<br />
chiara come l’attività motoria, la diagnosi e il trattamento<br />
precoce sono un punto cardine nel successo di qualunque<br />
piano terapeutico e per fare questo bisogna sempre<br />
di più agire trovando sinergie politiche e sanitarie.<br />
Siamo consapevoli della sfida e non possiamo permetterci<br />
di fallire.<br />
La buona notizia è che sappiamo anche come è fatta una<br />
buona cura del diabete e su come si può cercare di mettere<br />
un argine a questa moderna pandemia.<br />
Abbiamo parlato molto. Ora agiamo.<br />
13
Premessa<br />
La seconda edizione del “Barometro su diabete e attività<br />
fisica in Italia” viene pubblicata a distanza di quattro anni<br />
dalla prima edizione in italiano ed in inglese del 2007.<br />
L’obiettivo principale della prima pubblicazione di questo<br />
documento era fornire un aggiornamento sullo stato dell’arte<br />
dell’uso dell’attività motoria e dell’esercizio fisico<br />
come strumento di prevenzione e cura del diabete nel<br />
nostro paese, in relazione a quanto avviene a livello internazionale.<br />
L’obiettivo dell’edizione 2011 rimane lo stesso<br />
e simile sarà la diffusione del libro che è principalmente<br />
rivolto a coloro che sono impegnati a vari livelli nella legislazione<br />
sanitaria e nell’organizzazione di attività e servizi<br />
socio-sanitari che promuovono il miglioramento degli<br />
stili di vita.<br />
Il tema dell’implementazione degli stili di vita e della pratica<br />
dell’attività motoria è diventato in questi ultimi anni<br />
di grande attualità. La World Health Organization ha formulato<br />
l’Action Plan 2008-2013 per le quattro principali<br />
malattie non trasmissibili (NCD: non communicable diseases):<br />
malattie cardiovascolari, diabete, cancro e malattie<br />
respiratorie croniche. Queste condizioni condividono<br />
comuni fattori di rischio quali la sedentarietà, diete non<br />
salutari e tabagismo e soluzioni comuni, per cui è utile<br />
una comune piattaforma di collaborazione. Da questa<br />
premessa è nata la NCD Alliance, che include la World<br />
Heart Federation, l’International <strong>Diabetes</strong> Federation,<br />
l’International Union Against Cancer e l’International<br />
Union Against Tuberculosis and Lung Disease, e rappresenta<br />
più di 880 associazioni nazionali. Sulla spinta della<br />
NCD Alliance, nei singoli paesi stanno nascendo locali<br />
Wellness Alliance. In Italia, il gruppo Wellness<br />
Metabolico, nato nell’ambito del Changing <strong>Diabetes</strong><br />
<strong>Barometer</strong> e accreditato al Ministero della Salute, dal<br />
2011 si è evoluto nell’Italian Wellness Alliance che comprende<br />
rappresentanti del mondo scientifico diabetologico,<br />
delle istituzioni e del mondo privato, tutti esperti del<br />
settore e motivati alla valorizzazione dell’esercizio fisico e<br />
del miglioramento degli stili di vita per contrastare<br />
l’attuale epidemia di obesità, diabete e malattie cardiovascolari.<br />
Questa edizione aggiornata del barometro su diabete<br />
e attività fisica in Italia, riflette e riporta i cambiamenti<br />
in corso nell’area, i risultati ottenuti e le iniziative in<br />
corso. In questi quattro anni in Italia è aumentata<br />
14<br />
l’attenzione alla promozione dell’esercizio fisico per la<br />
prevenzione e la cura del diabete a tutti i livelli, sono stati<br />
pubblicati i risultati di importanti studi di intervento, è<br />
continuata o è stata avviata l’attività di centri multidisciplinari<br />
per la modifica degli stili di vita e sono state lanciate<br />
nuove iniziative locali e nazionali per promuovere e diffondere<br />
la pratica dell’attività motoria. Speriamo che la<br />
presente edizione del Barometro su diabete e attività fisica<br />
in Italia possa contribuire positivamente ad aumentare<br />
l’impegno di tutti in questo settore di vitale importanza<br />
per la qualità della vita delle persone con diabete e per la<br />
riduzione dei costi del Servizio Sanitario Nazionale.<br />
Pierpaolo De Feo<br />
President Italian Wellness Alliance<br />
14
1. Emergenza<br />
diabesità
Diabesità: una pandemia globale<br />
Premessa<br />
Il neologismo “Diabesità”, coniato nel 1970 da Sims per<br />
descrivere il forte legame esistente tra diabete di tipo 2 e<br />
obesità, è oggi diffusamente usato per descrivere in<br />
maniera semplice ed efficace una nuova emergenza sanitaria:<br />
la diffusione di una patologia silente e spesso non<br />
riconosciuta che colpisce una grossa fetta di popolazione<br />
e che è rappresentata dalla convivenza di obesità e diabete.<br />
Obesità e diabete rappresentano, secondo la WHO,<br />
un’epidemia globale che colpisce, nel mondo, un numero<br />
in continua ed allarmante ascesa, di bambini, adolescenti<br />
e adulti, sia nei paesi industrializzati che in via di<br />
sviluppo. Il processo di urbanizzazione, le modifiche dello<br />
stile di vita che ne derivano, ed il progressivo invecchiamento<br />
della popolazione, sono le radici di questo allarmante<br />
fenomeno.<br />
Situazione Attuale<br />
Dati recenti della World Health Organization indicano<br />
che attualmente nel mondo si contano 1,6 milioni di soggetti<br />
in sovrappeso e circa 400 milioni obesi; si stima che<br />
nel 2015, 2,3 miliardi di persone saranno in sovrappeso<br />
e più di 700 milioni di persone saranno obese. Se si considera<br />
che il rischio di sviluppare diabete è legato in<br />
maniera esponenziale al grado di obesità - in condizioni<br />
di sovrappeso è pari a tre volte, mentre in presenza di<br />
obesità sale a 20 volte - dobbiamo prevedere una diffusione<br />
altrettanto rapida e allarmante della malattia diabetica.<br />
Nei primi anni del 2000 veniva stimata una prevalenza<br />
globale di diabete per il 2010 pari a circa 171 milioni<br />
di casi, che avrebbe raggiunto una numerosità superiore<br />
al doppio (366 milioni) nel 2030; i paesi per cui si<br />
denunciava la più alta incidenza di diabete erano la Cina,<br />
l’India, gli USA, l’Indonesia e il Giappone e il maggiore<br />
incremento del tasso di incidenza di diabete si prevedeva<br />
per India, Sud-africa ed Estremo Oriente. Una recente<br />
valutazione eseguita da P.Z. Zimmet nel 2009, ha stimato<br />
la prevalenza di diabete per il 2010 pari a circa 285<br />
milioni di casi, prevedendo per il 2030 circa 439 milioni<br />
di persone; un incremento superiore al 50% giustificato<br />
semplicemente da tre fattori: la crescita della numerosità<br />
della popolazione, il suo progressivo invecchiamento e la<br />
diffusione del processo di urbanizzazione con la modifi-<br />
16<br />
ca dello stile di vita che ne consegue (Figura 1 e 2). In<br />
Italia, attualmente circa 3.200.000 persone soffrono di<br />
diabesità. E secondo le proiezioni al 2025, il numero è<br />
destinato a crescere; si passerà dai 4 milioni di obesi di<br />
oggi (pari al 10% della popolazione adulta) a<br />
un’incidenza del 14% prevista fra 15 anni, con una crescita<br />
stimata del 43%. Lo stesso succederà con il diabete<br />
di tipo 2: oggi si contano circa 4 milioni di pazienti (a<br />
cui si aggiunge un altro milione di malati ‘inconsapevoli’)<br />
e si stima una diffusione della malattia destinata a crescere<br />
del 50%. Nella fascia di età infantile il dato è ancor più<br />
Figura 1. I 10 paesi con maggiore prevalenza di diabete nel<br />
2010 e 2030<br />
2010 2030<br />
Country Prevalence Country Prevalence<br />
(%) (%)<br />
1 Nauru 30.9 Nauru 33.4<br />
2 United Arab United Arab<br />
Emirates 18.7 Emirates 21.4<br />
3 Saudi Arabia 16.8 Mauritius 19.8<br />
4 Mauritius 16.2 Saudi Arabia 18.9<br />
5 Bahrain 15.4 Reunion 18.1<br />
6 Reunion 15.3 Bahrain 17.3<br />
7 Kuwait 14.6 Kuwait 16.9<br />
8 Oman 13.4 Tonga 15.7<br />
9 Tonga 13.4 Oman 14.9<br />
10 Malaysia 11.6 Malaysia 13.8<br />
Figura 2. Numero di persone affette da diabete nelle diverse<br />
fasce di età nei paesi sviluppati e in via di sviluppo nel 2010 e<br />
nel 2030
allarmante: attualmente 1 ragazzo su 3 al di sotto dei 18<br />
anni è sovrappeso e si prevede un incremento vertiginoso<br />
del numero di baby oversize nei prossimi 15 anni, con<br />
una prevalenza che arriverà al 12,5% della popolazione<br />
nella fascia 4-17 anni, un incremento del +205%. Una<br />
realtà che rischia di tradursi, nel giro di pochi anni, in<br />
un’impennata di malattie cardiovascolari, conseguenti<br />
all’obesità e al diabete, nei giovani tra i 20 e i 30 anni.<br />
Conclusioni<br />
L’irrefrenabile corsa della diabesità avrà ripercussioni<br />
devastanti non solo a livello individuale ma anche, e<br />
soprattutto, a livello sociale, sul prodotto nazionale e<br />
sulla situazione economica di ogni paese. I diabesi di<br />
oggi e del futuro sono caratterizzati da un elevato tasso<br />
di morbilità e mortalità e pertanto da un’alterata qualità<br />
di vita, loro e delle loro famiglie; l’impatto del fenomeno<br />
diabesità sull’economia, non riguarderà solo i Paesi industrializzati,<br />
quali l’Australia, il Regno Unito e gli Stati<br />
Uniti, le conseguenze socioeconomiche del diabete<br />
potrebbero portare al fallimento anche le economie di<br />
numerosi Paesi in via di sviluppo.<br />
Paul Zimmet, direttore dell’International <strong>Diabetes</strong><br />
Institute di Melbourne (Australia), ha rilasciato di recente<br />
un’esemplare dichiarazione: «La combinazione di diabete<br />
e obesità è la più grande epidemia che il mondo abbia<br />
mai dovuto affrontare. Ciò che l’HIV/AIDS hanno rappresentato<br />
negli ultimi vent’anni del XX secolo, la “diabesità”<br />
(con le sue conseguenze) lo sarà certamente nelle<br />
prime due decadi del XXI secolo. Negli ultimi decenni, il<br />
numero dei diabetici è più che raddoppiato a livello globale.<br />
L’International <strong>Diabetes</strong> Federation ha comunicato<br />
di recente che il numero dei diabetici è destinato a salire<br />
nei prossimi decenni, eppure, malgrado i segnali di allarme,<br />
la maggior parte dei Governi ha reagito con troppa<br />
lentezza. Così, oggi il diabete è tragicamente<br />
un’epidemia globale con devastanti conseguenze umanitarie,<br />
sociali ed economiche». Per questo motivo, il 21<br />
dicembre 2006 l’Assemblea generale delle Nazioni Unite<br />
ha approvato all’unanimità una risoluzione che dichiarava<br />
“questione internazionale di salute pubblica” il diabete,<br />
seconda malattia, dopo l’HIV/AIDS, a ottenere questo<br />
poco invidiabile status.<br />
Call to action<br />
Combattere il diabete e l’obesità è ad oggi, per chi si<br />
occupa di salute pubblica, una delle più importanti sfide<br />
del nostro secolo.<br />
• “La prevenzione” è senz’altro lo strumento più efficace<br />
per fermare l’epidemia di diabesità: rafforzare la<br />
consapevolezza e la conoscenza dell’importanza di<br />
stili di vita scorretti nel definire lo stato di salute di un<br />
soggetto, è la radice di questa sfida<br />
• Solo un approccio multidisciplinare integrato,<br />
associato ad un’adeguata campagna di informazione,<br />
può riuscire a ridurre in maniera efficace la diffusione<br />
morbosa di questo fenomeno<br />
• Una strategia globale definita a livello internazionale,<br />
che tenga conto di aspetti politici, epidemiologici,<br />
ambientali-infrastrutturali, oltre che di quelli prettamenti<br />
clinici, deve tradursi in efficienti politiche nazionali<br />
e regionali e attuabili piani di azione<br />
Cristina Fatone<br />
C.U.R.I.A.MO.<br />
Centro Universitario di Ricerca Interdipartimentale<br />
Attività Motoria, Università degli Studi di Perugia<br />
Bibliografia<br />
1. Global estimates of the prevalence of diabetes for 2010 and<br />
2030. <strong>Diabetes</strong> Research and Clinical Practice J.E. Shaw *,<br />
R.A. Sicree, P.Z. Zimmet.<br />
2. A national survey of the prevalence of childhood overweight<br />
and obesity in Italy. Binkin N, Fontana G, Lamberti A,<br />
Cattaneo C, Baglio G, Perra A, Spinelli A.Obes Rev. 2010<br />
Jan;11(1):2-10. Epub 2009 Sep 17.<br />
3. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/<br />
index.html.<br />
17
Il diabete e l’obesità:<br />
dati epidemiologici italiani e internazionali<br />
Premessa<br />
In base alle stime dell’International <strong>Diabetes</strong> Federation<br />
(IDF), riferite alla fascia di età fra i 20 e i 75 anni, nel 2025<br />
ci saranno in Italia più di 3,2 milioni di persone con diabete,<br />
mentre a livello mondiale le persone colpite saranno<br />
333 milioni, con un incremento di oltre il 70% rispetto<br />
ai dati odierni. Gli incrementi maggiori sono previsti<br />
nei Paesi in via di sviluppo, nei quali nel 2025 risiederanno<br />
oltre il 75% delle persone affette da diabete. Oltre<br />
all’invecchiamento della popolazione, l’epidemia di diabete<br />
è da attribuire in misura principale al crescente<br />
aumento della percentuale di persone obese, dovuto alla<br />
progressiva riduzione dell’attività fisica e al cambiamento<br />
delle abitudini alimentari. Le stime ISTAT riferite al 2005<br />
evidenziano che, utilizzando la classificazione dell’OMS,<br />
più di un terzo della popolazione adulta (34,2% delle<br />
persone di 18 anni e più) è in sovrappeso, mentre il 9,8%<br />
è francamente obeso.<br />
Situazione Attuale<br />
L’obesità è in crescita nel nostro Paese: sono circa 4 milioni<br />
e 700 mila le persone adulte obese, con un incremento<br />
percentuale di circa il 9% rispetto a cinque anni fa.<br />
L’incremento dell’obesità è stato registrato soprattutto<br />
nella popolazione maschile, in particolare nei giovani<br />
adulti di 25-44 anni e tra gli anziani, ed è più evidente<br />
nel Meridione (Figura 1 e 2). Sta inoltre emergendo<br />
anche in Europa come problema sempre più rilevante<br />
l’obesità infantile, che oggi colpisce circa 5 milioni di<br />
bambini in età scolare, con un incremento di 250.000<br />
casi all’anno. In Italia, fra i bambini di 8-9 anni, uno su<br />
Figura 1. Andamento dell’obesità in Italia nelle diverse fasce<br />
geografiche<br />
18<br />
Figura 2. Prevalenza di sovrappeso e obesità per fasce di età<br />
in Italia<br />
quattro risulta sovrappeso e uno su otto francamente<br />
obeso (Figura 3). Anche in questo caso, il problema è più<br />
accentuato al sud: ad esempio, in Campania un bambino<br />
su due è sovrappeso o obeso. Tale fenomeno si associa<br />
alla comparsa, anche in età infantile e adolescenziale,<br />
del diabete di tipo 2, classicamente considerato una<br />
prerogativa dell’età adulta. L’obesità infantile rappresenta<br />
un drammatico fattore di rischio per lo sviluppo di diabete<br />
in età adulta. Negli Stati Uniti, a causa del costante<br />
aumento nel tasso di obesità fra i bambini, si stima che<br />
fra i nati oggi uno su quattro svilupperà il diabete da<br />
adulto, mentre addirittura il rapporto sale a uno su due<br />
Figura 3. Prevalenza di sovrappeso e obesità fra i bambini di<br />
8-9 anni. Italia, 2008<br />
Campania<br />
Molise<br />
Calabria<br />
Sicilia<br />
Basilicata<br />
Puglia<br />
Lazio<br />
Abruzzo<br />
ITALIA<br />
28<br />
26<br />
26<br />
25<br />
26<br />
25<br />
26<br />
26<br />
24<br />
16<br />
16<br />
17<br />
13<br />
14<br />
13<br />
13<br />
12<br />
21 49%<br />
Sovrappeso<br />
23,6%<br />
Umbria<br />
Marche<br />
Toscana<br />
24<br />
23<br />
22<br />
11<br />
10<br />
7<br />
Obeso<br />
12,3%<br />
E-R<br />
20<br />
9<br />
Liguria<br />
22<br />
7<br />
Veneto<br />
20<br />
7<br />
Piemonte<br />
19<br />
8<br />
Sardegna<br />
19<br />
7<br />
FVG<br />
Valle<br />
d’Aosta<br />
0<br />
21<br />
17<br />
10<br />
4<br />
6<br />
20<br />
23%<br />
30 40 50 60<br />
Sovrappeso Obeso %
fra i bambini afro-americani o latino-americani. L’obesità<br />
in età infantile-adolescenziale ha un impatto drammatico<br />
anche sull’insorgenza di ipertensione, dislipidemia e<br />
malattie cardiovascolari, e determina una significativa<br />
riduzione delle aspettative di vita. Ad esempio, in uno<br />
studio appena pubblicato riguardante gli indiani nativi<br />
americani, è stato evidenziato come i bambini con obesità<br />
avevano un rischio più che doppio di morire prima dei<br />
55 anni rispetto ai loro coetanei più magri.<br />
Conclusioni<br />
Poiché in Europa occidentale, in base alle stime dell’IDF,<br />
oltre l’80% dei casi di diabete è attribuibile all’obesità, è<br />
facile comprendere come la lotta all’obesità e al diabete<br />
vadano di pari passo, e come sia necessario uno sforzo<br />
congiunto di politiche sociali e sanitarie per arginare un<br />
fenomeno in continua espansione. Le enormi ricadute in<br />
termini sociali, assistenziali ed economici legate alle complicanze<br />
cardiovascolari, renali, oculari e neuropatiche<br />
del diabete potrebbero infatti in pochi anni rendere non<br />
più sostenibili e qualitativamente inadeguati gli sforzi<br />
necessari al controllo della malattia e le risorse disponibili<br />
per fronteggiarla.<br />
Call to action<br />
• Programmare politiche di intervento, nazionali ed<br />
internazionali, che tengano conto degli aspetti sanitari,<br />
sociali ed economici dell’epidemia diabesità e risultino<br />
in definitva fattibili ed efficaci<br />
• Incidere selettivamente sulla classe sociale più a rischio<br />
e in particolare nella fascia di età infantile-adolescenziale,<br />
con adeguate campagne educative preventive<br />
• Incentivare gli interventi sullo stile di vita nell’Italia<br />
meridionale<br />
Antonio Nicolucci<br />
Dipartimento di Farmacologia Clinica ed Epidemiologia,<br />
Consorzio Mario Negri Sud<br />
Bibliografia<br />
1. <strong>Diabetes</strong> Atlas, Fourth Edition, 2009.<br />
http://www.diabetesatlas.org/<br />
2. ISTAT. Condizioni di salute, fattori di rischio e ricorso ai servizi<br />
sanitari. Anno 2005.<br />
http://www.istat.it/salastampa/comunicati/non_calendario/<br />
20070302_00/testointegrale.pdf<br />
3. Okkio alla Salute: la mappa dell’obesità infantile in Italia.<br />
http://www.salute.gov.it/dettaglio/phPrimoPianoNew.jsp?id<br />
=188&area=ministero&colore=2<br />
4. Relazione sullo stato sanitario del Paese. 2007-2008.<br />
http://www.salute.gov.it/pubblicazioni/ppRisultatiRSSP.jsp<br />
5. Daniels SR, Arnett DK, Eckel RH, Gidding SS, Hayman LL,<br />
Kumanyika S, Robinson TN, Scott BJ, St Jeor S, Williams CL.<br />
Overweight in children and adolescents: pathophysiology,<br />
consequences, prevention, and treatment. Circulation.<br />
2005;111:1999-2012.<br />
19
Diabesità nel bambino<br />
Premessa<br />
La prevalenza dell’obesità nei bambini e negli adolescenti<br />
ha raggiunto proporzioni epidemiche nei paesi sviluppati<br />
nelle ultime tre decadi. Questo ha portato ad un<br />
notevole aumento delle alterazioni del metabolismo glicidico<br />
nella popolazione di questa fascia di età. Secondo<br />
un’indagine condotta negli Stati Uniti nel 1999-2000, il<br />
14-15% di tutti i soggetti con 15 anni di età è obeso (1).<br />
In Europa, una revisione di indagini condotte in vari paesi<br />
europei, indica una più alta incidenza di sovrappeso/obesità<br />
nei paesi occidentali e del sud Europa. I paesi<br />
dell’area del Mediterraneo presentano una prevalenza di<br />
sovrappeso fra i bambini del 20-40%, mentre nei paesi<br />
del Nord la prevalenza è del 10-20% (2). In Italia uno studio<br />
recente mostra come il problema obesità pediatrica<br />
sia in rapida espansione nel nostro Paese: già dalla prima<br />
infanzia bambini con un’età compresa fra 2 e 6 anni, presentano<br />
un eccesso ponderale nel 32% dei casi, con una<br />
maggior prevalenza al sud rispetto al nord Italia (3).<br />
Questo ha portato alla ribalta nella popolazione adulta, e<br />
sempre più negli ultimi anni nella popolazione pediatrica,<br />
la nuova entità nosologica del paziente con obesità e<br />
alterazioni della glicemia detta “Diabesità”.<br />
Situazione attuale<br />
L’obesità causa resistenza insulinica che a sua volta<br />
aumenta, tramite vari meccanismi, la secrezione insulinica<br />
pancreatica. Se la funzione beta cellulare nel tempo<br />
declina per superare il carico di glucosio plasmatico, nel<br />
tempo può manifestarsi iperglicemia o insorgere Diabete<br />
Mellito di Tipo 2 (T2DM) (4). Negli adulti la manifestazione<br />
del T2DM (glicemia a digiuno >126 mg/dl in due misurazioni<br />
consecutive o >200 mg/dl dopo carico di glucosio)<br />
richiede a volte anni, passando attraverso fasi intermedie<br />
di alterata glicemia a digiuno (IFG; 110-125 mg/dl) e/o<br />
alterata tolleranza glicidica (IGT; glicemia dopo carico di<br />
glucosio 140-199 mg/dl). Studi recenti hanno dimostrato<br />
che l’IGT e il T2DM sono diventati ormai un problema reale<br />
ed in crescita anche nei bambini e negli adolescenti. In<br />
una recente casistica italiana la prevalenza di IGT isolato<br />
o associato a IFG, in una larga popolazione di bambini e<br />
adolescenti italiani è dell’11,2%, mentre il T2DM silente<br />
si attesta intorno allo 0,8% nei bambini dell’Italia centrale<br />
(5,6), confermando precedenti dati su popolazione<br />
20<br />
europea e italiana, del nord e del sud (7-9). In studi condotti<br />
negli Stati Uniti su bambini ed adolescenti obesi di<br />
qualunque etnia, IGT è stata riscontrata nel 25% dei<br />
bambini e adolescenti obesi considerati; T2DM nel 4% di<br />
adolescenti obesi (10). Una più alta incidenza di IGT è stata<br />
riportata in bambini obesi della Tailandia e delle<br />
Filippine ed in bambini Ispanici che vivono negli Stati Uniti<br />
(11). Così come gli adulti, anche i bambini, Afro-<br />
Americani, Ispanici, Indiani Pima, hanno un maggior<br />
rischio di sviluppare IGT e T2DM.<br />
Naturalmente l’obesità infantile comporta anche la presenza<br />
di comorbilità legate all’obesità, presenti quindi fin<br />
dall’età pediatrica, come alterazioni del metabolismo lipidico,<br />
ipertensione arteriosa, infiltrazione grassa del fegato<br />
(non-alcoholic fatty liver disease), colecistopatie, sindrome<br />
metabolica, iperandrogenismo nelle adolescenti,<br />
apnea ostruttiva nel sonno, problemi di natura ortopedica<br />
(12, 13). L’età dei bambini obesi, e in particolare lo stadio<br />
puberale, influisce in modo inequivocabile sulla manifestazione<br />
e la progressione delle alterazioni glicidiche.<br />
Infatti è stato recentemente ribadito che la frequenza di<br />
IGT in bambini obesi caucasici aumenta gradualmente<br />
durante le fasi puberali Tanner I-IV (6) con riduzione nello<br />
stadio Tanner V. Questo fenomeno può essere ascritto<br />
al transitorio aumento della resistenza insulinica osservata<br />
durante la pubertà, con una riduzione della sensibilità<br />
insulinica del 25-30% nella fase medio-puberale e un<br />
recupero nella fase finale (Tanner V) (14). Il consiglio è<br />
quindi di valutare le alterazioni del metabolismo glicidico<br />
in bambini obesi usando il carico orale di glucosio piuttosto<br />
che la glicemia a digiuno, in quanto quest’ultima da<br />
sola può non individuare la presenza di IGT in particolare<br />
nella fase puberale.<br />
Di fronte a questa iniziale epidemia di Diabesità, anche<br />
nel bambino per il momento rimane solo la possibilità<br />
della prevenzione con modifiche dello stile di vita. Mentre<br />
negli adulti è stato ampiamente studiato l’impatto della<br />
dieta e dell’attività fisica regolare sulla riduzione della<br />
progressione da IGT a T2DM, sfortunatamente dati a lungo<br />
termine sui bambini non sono al momento disponibili.<br />
L’American Academy of Pediatrics tuttavia, raccomanda<br />
la perdita di peso in bambini e adolescenti obesi attraverso<br />
il miglioramento della qualità e della quantità degli<br />
alimenti assunti e la riduzione della sedentarietà, favorendo<br />
l’attività fisica programmata e non programmata in<br />
qualunque fascia di età, adattata al singolo soggetto, ai
fini della prevenzione di insorgenza di IGT e T2DM tra i<br />
bambini a rischio per la malattia (4, 15). Laddove la diagnosi<br />
sia stata già fatta e il solo cambiamento di stile di<br />
vita non è sufficiente, l’uso della metformina come dell’insulina<br />
può in alcuni casi essere necessario per controllare<br />
la malattia.<br />
Conclusioni<br />
L’eccesso ponderale fin dall’età pediatrica, si associa ad<br />
una serie di comorbilità e soprattutto costituisce un fattore<br />
di rischio precoce per morbilità e mortalità nella vita<br />
adulta. Il diabete mellito tipo 2 (DM2) in passato definito<br />
diabete dell’età adulta perché riguardante soltanto questa<br />
fascia d’età, è diventato una realtà comune fra i bambini<br />
e gli adolescenti obesi, appartenenti ad etnie ad alto<br />
rischio, configurando l’espansione della Diabesità anche<br />
nelle fasce pediatriche. Il problema obesità pediatrica e la<br />
prevalenza di IGT e T2DM nelle etnie a basso rischio,<br />
come in Europa, rimane per le problematiche sopra esposte<br />
e per le temute conseguenze nella vita adulta, uno<br />
dei problemi più allarmanti che il Sistema Sanitario si<br />
trova oggi a dover affrontare.<br />
Call to action<br />
• Istruire i pediatri di base sulla prevenzione dell’obesità<br />
e sulla promozione della pratica dell’attività fisica fin<br />
dalla prima infanzia<br />
• Cercare di creare delle linee guida in cui coinvolgere<br />
anche i genitori nell’educazione ad una alimentazione<br />
sana<br />
• Coinvolgere le istituzioni scolastiche nella prevenzione<br />
dell’obesità con implementazione di programmi che<br />
prevedano un incremento delle attività fisiche programmate<br />
• Creare una rete tra specialisti (endocrinologi, diabetologi,<br />
nutrizionisti), pediatra di base e genitori, per favorire<br />
l’educazione alla prevenzione del fenomeno diabesità<br />
nel bambino<br />
Danilo Fintini1 , Marco Cappa2 1U.O.C. di Medicina Cardiorespiratoria e dello Sport,<br />
Dipartimento Medico Chirurgico di Cardiologia Pediatrica<br />
2U.O.C. Endocrinologia e Diabetologia, Dipartimento<br />
Pediatrico Universitario Ospedaliero<br />
Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, IRCCS, Roma<br />
Bibliografia<br />
1. Ogden CL, Flegal KM, Carroll MD, Johnson CL. Prevalence<br />
and trends in overweight among U.S. children and adolescents,<br />
1999-2000. JAMA 2002;288:1728-32.<br />
2. Lobstein T, Frelut ML. Prevalence of overweight among<br />
children in Europe. Obes Rev 2003;4:195-200.<br />
3. Maffeis C, Consolaro A, Cavarzere P, Chini L, Banzato C,<br />
Grezzani A, Silvani D, Salzano G, De Luca F, Tato L.<br />
Prevalence of overweight and obesity in 2- to 6-year old<br />
children. Obesity 2006; 14:765-9.<br />
4. Hannon TS, Rao G, Arslanian SA. Childhood obesity and<br />
type 2 diabetes mellitus. Pediatrics. 2005 Aug;116(2):473-<br />
80. Review.<br />
5. Brufani C, Ciampalini P, Grossi A, Fiori R, Fintini D, Tozzi A,<br />
Cappa M, Barbetti F.Glucose tolerance status in 510 children<br />
and adolescents attending an obesity clinic in Central<br />
Italy. Pediatr <strong>Diabetes</strong>. 2009 Apr 30. [Epub ahead of print]<br />
6. Brufani C, Tozzi A, Fintini D, Ciampalini P, Grossi A, Fiori R,<br />
Kiepe D, Manco M, Schiaffini R, Porzio O, Cappa M,<br />
Barbetti F. Sexual dimorphism of body composition and<br />
insulin sensitivity across pubertal development in obese<br />
Caucasian subjects. Eur J Endocrinol. 2009<br />
May;160(5):769-75. Epub 2009 Feb 16.<br />
7. Invitti G, Guzzaloni G, Gilardini L, Morabito F, Viberti G.<br />
Prevalence and concomitants of glucose intolerance in<br />
European obese children and adolescents. <strong>Diabetes</strong> Care<br />
2003;26:118-24.<br />
8. Valerio G, Licenziati MR, Iannuzzi A, Franzese A, Siani P,<br />
Riccardi G, Rubba P. Insulin resistance and impaired glucose<br />
tolerance in obese children and adolescents from<br />
Southern Italy. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2006<br />
May;16(4):279-84. Epub 2006 Mar 20.<br />
9. Sabin MA, Hunt LP, Ford AL, Werther GA, Crowne EC,<br />
Shield JP. Elevated glucose concentrations during an oral<br />
glucose tolerance test are associated with the presence of<br />
metabolic syndrome in childhood obesity. Diabet Med.<br />
2008 Mar;25(3):289-95.<br />
10. Shina R, Fisch GF, Teague B, Tamborlane WV, Banyas B, et<br />
al. Prevalence of impaired glucose tolerance among children<br />
and adolescents with marked obesity. N Engl J Med<br />
2002;346:802-10.<br />
11. Goran MI, Bergaman RN, Avila Q, et al. Impaired glucose<br />
tolerance and reduced beta-cell function in overweight<br />
Latino children with a positive family history for type 2 diabetes.<br />
J Clin Endocr Metab 2004;89(1):207-212.<br />
12. Weiss R, Caprio S. The metabolic consequences of childhood<br />
obesity. Best Pract Res Clin Endocr Metab<br />
2005;19(3):405-19.<br />
21
13. Speiser PW, Rudolf MCJ, Anhalt H, Camacho-Hubner C,<br />
Chiarelli F, Eliakim A, et al. Consensus statement:<br />
Childhood obesity. J Clin Endocrinol Metab<br />
2005;90:1871-87.<br />
14. Moran A, Jacobs DR Jr, Steinberger J, Steffen LM, Pankow<br />
JS, Hong CP, Sinaiko AR. Changes in insulin resistance and<br />
cardiovascular risk during adolescence: establishment of<br />
differential risk in males and females. Circulation. 2008<br />
May 6;117(18):2361-8. Epub 2008 Apr 21.<br />
15. Krebs NF, Jacobson MS; American Academy of Pediatrics<br />
Committee on Nutrition. Prevention of pediatric overweight<br />
and obesity. Pediatrics. 2003 Aug;112(2):424-30.<br />
22
Diabesità nell’anziano<br />
Premessa<br />
Il nostro paese è tra quelli maggiormente investito dal<br />
processo di invecchiamento della popolazione e a livello<br />
internazionale l’Italia si colloca tra i paesi più longevi. Da<br />
diversi decenni si registra un aumento della popolazione<br />
in età anziana e una contemporanea riduzione di quella<br />
in età giovanile, parallelamente ad un aumentata sopravvivenza<br />
e al contenimento della fecondità ben al di sotto<br />
del livello di sostituzione delle generazioni (2,1 figli per<br />
donna). Al 1° gennaio del 2010 in Italia, il rapporto tra gli<br />
anziani e i giovani ha assunto proporzioni notevoli raggiungendo<br />
quota 144 per cento.<br />
Attualmente un italiano su cinque, è ultrasessantacinquenne<br />
ed anche i ‘grandi vecchi’ (dagli ottanta anni in<br />
su) sono in continuo aumento rappresentando più del<br />
5% del totale della popolazione. Oltre 14 milioni di persone<br />
superano la soglia dei 60 anni, pari al 24,5% della<br />
popolazione; nel 2051 gli over 65 rappresenteranno il<br />
33% dei residenti. Nel mondo, nel 2000 c’erano circa<br />
600 milioni di persone con più di 60 anni, nel 2025 ce ne<br />
saranno 1,2 miliardi, fino a raggiungere i 2 miliardi nel<br />
2050.<br />
Situazione attuale<br />
La popolazione italiana continua ad invecchiare a ritmi<br />
superiori rispetto a quelli degli altri paesi industrializzati e<br />
questo è dovuto sostanzialmente all’alta speranza di vita<br />
(con un’aspettativa media di vita di 77,6 anni per i maschi<br />
e addirittura 83,2 per le femmine) ed al crollo della fecondità<br />
(1,3 figli ogni donna). Il processo di invecchiamento,<br />
proseguirà in maniera progressiva giungendo nel 2050 a<br />
deformare la struttura per età della popolazione, con una<br />
quota di anziani (33,6% del totale della popolazione)<br />
oltre due volte e mezzo la quota di giovani (solo il<br />
12,7%); inoltre la crescita di popolazione anziana riguarderà<br />
soprattutto le fasce di età estreme (i cosiddetti grandi<br />
vecchi) che rappresentano il gruppo più fragile tra gli<br />
anziani (Figura 1 e 2).<br />
Figura 1. “La rivoluzione demografica in Italia”<br />
Figura 2. Indice di vecchiaia nei paesi Ue Anno 2008 (valori percentuali)<br />
23
L’invecchiamento della popolazione è tipicamente<br />
accompagnato da un incremento della morbilità e mortalità<br />
da malattie non trasmissibili, come quelle cardiovascolari,<br />
il diabete, la malattia di Alzheimer e altre patologie<br />
neurodegenerative, i tumori, le malattie polmonari<br />
croniche ostruttive e i problemi muscoloscheletrici.<br />
Malattie che, per la loro cronicità e il loro impatto sulla<br />
qualità della vita, impongono un peso elevato in termini<br />
di salute alla popolazione anziana, e in termini economici<br />
al sistema sanitario nazionale e mondiale. Secondo un<br />
recente rapporto “Stato di salute e prestazioni sanitarie<br />
nella popolazione anziana” del Ministero della Salute, la<br />
popolazione anziana oggi in Italia determina il 37% dei<br />
ricoveri ospedalieri ordinari e il 49% delle giornate di<br />
degenza e dei relativi costi stimati.<br />
Gran parte delle patologie riscontrabili con una certa frequenza<br />
nella popolazione anziana è strettamente connessa<br />
a fattori ambientali e stili di vita; l’obesità e le patologie<br />
metaboliche ad essa correlate ne sono un esempio<br />
e anche nella popolazione anziana costituiscono spesso la<br />
causa di un alterato stato di salute. In Italia, la quota di<br />
popolazione in condizione di eccesso ponderale (obesa o<br />
in sovrappeso) cresce al crescere dell’età: dal 18,5 per<br />
cento tra i 18 e i 24 anni a oltre il 60 per cento tra i 55 e<br />
i 74 anni, per diminuire lievemente nelle età più avanzate<br />
(56,7 per cento tra le persone di 75 anni e più). In tutte<br />
le fasce di età, le condizioni di sovrappeso e obesità<br />
sono più diffuse tra gli uomini rispetto alle donne. Inoltre,<br />
nella fascia di età 65-74 anni, circa il 15% degli uomini e<br />
il 13% delle donne è diabetico, mentre il 9% degli uomini<br />
e il 6% delle donne è in una condizione border line<br />
(intolleranza al glucosio); il 29% degli uomini e il 38%<br />
delle donne è affetto da sindrome metabolica. Nelle persone<br />
con età uguale o superiore ai 75 anni, la prevalenza<br />
del diabete aumenta fino al 18,9% (Figura 3).<br />
24<br />
Figura 3. Prevalenza del diabete nelle diverse fasce di età<br />
E in parte, la modalità di diffusione dell’eccesso ponderale<br />
e dei dismetabolismi, rispecchia la diffusione di stili di<br />
vita scorretti: i “sedentari”, ovvero coloro che dichiarano<br />
di non praticare uno sport né un’attività fisica, tra le persone<br />
più anziane sono il 51,9% della popolazione tra i<br />
65-74 anni e il 72,8% della popolazione con 75 anni e<br />
più.<br />
In definitiva, se le possibilità di intervenire sulla predisposizione<br />
ereditaria all’invecchiamento sono limitate, di più<br />
si può fare per migliorare i fattori esterni, le abitudini di<br />
vita che pure influiscono sulla senescenza. Uno stile di vita<br />
errato (alimentazione scorretta, eccesso ponderale,<br />
sedentarietà, fumo, scarsa attività intellettuale, stress<br />
eccessivo) accelera il processo di invecchiamento, aumenta<br />
il rischio di sviluppare patologie invalidanti, riduce<br />
quindi l’aspettativa e la qualità di vita; uno stile di vita<br />
ottimale, al contrario, (alimentazione equilibrata e varia,<br />
normale peso corporeo, attività fisica regolare, impegno<br />
intellettuale costante, astensione dal fumo, eustress)<br />
aumenta l’aspettativa di vita, rallenta l’invecchiamento e<br />
contribuisce a contrastare le malattie mantenendo lo stato<br />
di salute. Uno stile di vita corretto si associa quindi ad<br />
una maggiore aspettativa di vita in buona salute (Healthy<br />
Life Years).
Conclusioni<br />
La vita media negli ultimi 50 anni è notevolmente aumentata,<br />
tanto che alcuni scienziati hanno parlato di “broken<br />
limits to life – expectancy”, sostenendo che non è più ipotizzabile<br />
l’esistenza di limiti fisiologici all’invecchiamento<br />
umano. L’incremento dell’aspettativa di vita, non può<br />
essere considerato di per se un aspetto positivo se non si<br />
associa ad un concomitante miglioramento della qualità<br />
di vita: l‘ideale sarebbe ridurre al massimo il divario tra i<br />
due indicatori, aspettativa e qualità di vita, promuovendo<br />
strategie che aiutino la popolazione ad invecchiare bene.<br />
Dunque “Invecchiare” è un privilegio e una meta della<br />
società, ma “Invecchiare bene” non è solo una questione<br />
genetica, dipende anche dalle scelte di vita.<br />
Call to action<br />
• Incentivare misure preventive rivolte all’adozione di un<br />
sano stile di vita e alla diagnosi precoce di patologie e<br />
relative complicanze, per ridurre significativamente il<br />
peso sociale ed economico delle patologie metaboliche<br />
e cardio-vascolari legate alla senescenza<br />
• Fronteggiare la “rivoluzione demografica” dei paesi in<br />
via di sviluppo, mettendo in atto misure capaci di<br />
affrontare le conseguenze legate all’incremento della<br />
popolazione anziana, costituisce un atto doveroso e<br />
urgente per le politiche internazionali<br />
Raffaele Marfella, Giuseppe Paolisso<br />
Dipartimento di Gerontologia, Geriatria e Malattie<br />
del Metabolismo, Seconda Università Napoli<br />
Bibliografia<br />
http://www.epicentro.iss.it/igea/<br />
http://www.cuore.iss.it/fattori/anziani.asp<br />
http://noi-italia.istat.it<br />
25
Il peso economico della Diabesità<br />
Premessa<br />
I dati epidemiologici internazionali indicano come il diabete<br />
tipo 2 stia assumendo a livello mondiale un andamento<br />
tipicamente epidemico; l’età di insorgenza di questa<br />
malattia sembra progressivamente anticiparsi con un<br />
conseguente maggior rischio di sviluppare complicanze<br />
invalidanti in età lavorativa piuttosto che in età senile.<br />
Il rischio di ammalarsi di diabete tipo 2 è in larga parte<br />
determinato dall’obesità, ma è strettamente legato anche<br />
alla familiarità, all’etnia, all’età e ad altri indicatori demografici<br />
e di classe socio-economica. In Italia, l’incremento<br />
più rilevante del numero di casi di diabete è stato registrato<br />
negli anziani (età >65 anni), che attualmente rappresentano<br />
i 2/3 della popolazione diabetica italiana; in questa<br />
fascia di età la prevalenza è pari al 14%. L’età rappresenta<br />
il principale indicatore di “bisogno di assistenza”,<br />
legame rafforzato dalla coopresenza di altri indicatori di<br />
vulnerabilità sociale. Un basso livello di istruzione (indicatore<br />
di classe socio-economica) si associa spesso ad un<br />
utilizzo improprio delle strutture sanitarie (per es. ricorso<br />
al ricovero ospedaliero per condizioni cliniche altrimenti<br />
trattabili a livello ambulatoriale), ma anche ad un maggior<br />
rischio di ammalarsi. L’appartenenza a classi sociali<br />
più basse e meno istruite costituisce spesso un indicatore<br />
di stili di vita scorretti (ad esempio ridotta attività fisica) e<br />
di obesità e quindi indirettamente esprime un maggior<br />
rischio di ammalarsi di diabete.<br />
Situazione attuale<br />
L’epidemia di diabete, considerando il numero di casi<br />
noti progressivamente crescente e il numero di casi non<br />
ancora emersi (si stima che in Italia, l’1.5-2% della popolazione<br />
sia affetta da diabete non noto) ha importanti e<br />
invalidanti risvolti economici. In Italia attualmente, i diabetici<br />
sono responsabili di un consumo di risorse sanitarie<br />
(costi diretti) 2.5 volte superiore rispetto a quello delle<br />
persone non diabetiche, di pari età e sesso. Ogni anno,<br />
ci sono in Italia più di 70.000 ricoveri per diabete, dovuti<br />
principalmente a complicanze quali ictus cerebrale ed<br />
infarto del miocardio, retinopatia diabetica, insufficienza<br />
renale e amputazioni degli arti inferiori. In Italia vi è<br />
un’ampia variabilità geografica nei ricoveri ospedalieri<br />
per diabete, che incidono per oltre il 50% sui costi diretti<br />
della malattia, con Regioni più “virtuose” come il<br />
26<br />
Piemonte e Regioni che lo sono meno, quali Sicilia,<br />
Puglia, ma anche Lombardia. Una persona affetta da diabete<br />
che incontri difficoltà a reperire prontamente sul<br />
territorio le informazioni e un servizio di assistenza<br />
necessari ad ottenere un buon compenso glicemico, tenderà<br />
più facilmente a ricorrere impropriamente al ricovero<br />
ospedaliero e a gravare quindi inappropriatamente sui<br />
costi del Servizio Sanitario Nazionale.<br />
Lo studio di popolazione di Torino ha studiato i costi sanitari<br />
riferibili alla popolazione diabetica e ha messo in evidenza<br />
come il costo diretto annuo di un paziente diabetico<br />
sia pari a € 3348.6, mentre nel non diabetico sia<br />
mediamente pari a € 831.9; l’eccesso di costo, dopo<br />
aggiustamento per età, sesso e i principali confondenti,<br />
è pari a 2.5 volte nel diabetico rispetto al non diabetico.<br />
Tale eccesso (Tabella 1) è intorno a due volte per tutte le<br />
voci di spesa esaminate. Oltre il 50% dei costi diretti è<br />
attribuibile ai ricoveri ospedalieri. I diabetici hanno un<br />
consumo di farmaci pari a 3 volte i non diabetici di pari<br />
età e sesso, attribuibile alle comorbidità associate alla<br />
malattia. Per quanto riguarda i farmaci, la quota principale<br />
del costo è imputabile al trattamento delle complicanze<br />
cardiovascolari. Tutte le categorie farmacologiche<br />
tuttavia, mostrano un aumentato utilizzo nei diabetici<br />
rispetto ai non diabetici, a sottolineare l’interessamento<br />
multiorgano della malattia. Nei 10 anni dell’Osservatorio<br />
ARNO-Diabete, è emerso come solo il 18% del costo dei<br />
farmaci sia attribuibile ai farmaci antidiabetici e come<br />
questa proporzione sia sostanzialmente rimasta invariata<br />
nel corso del tempo, mentre il consumo di farmaci ed il<br />
relativo costo sia raddoppiato nel corso del tempo, sottolineando<br />
come l’incremento globale della spesa sia impu-<br />
Tabella 1. Costi diretti del diabetico e del non diabetico,<br />
studio di popolazione di Torino, anno 2003<br />
Diabetici Non diabetici RR (aggiustato<br />
per età e sesso)<br />
Costo per per- Costo per persona/anno<br />
(€) sona/anno (€)<br />
Ricoveri ospedalieri 1909.8 496.1 2.3 (2.2-2.4)<br />
Pronto Soccorso 30.9 16.5 1.7 (1.6-1.7)<br />
Visite ambulatoriali 418.2 135.9 2.1 (2.0-2.1)<br />
Farmaci 831.0 183.0 2.7 (2.7-2.8)<br />
Strisce reattive 158.7 0.4
tabile alle comorbilità associate al diabete, piuttosto che<br />
al controllo dell’iperglicemia. Infine non bisogna dimenticare<br />
il costo del trattamento delle complicanze (macroangiopatia,<br />
retinopatia, nefropatia e neuropatia) che<br />
risulta particolarmente elevato.<br />
Gli interventi sullo stile di vita effettuati nell’ambito della<br />
realtà assistenziale italiana hanno evidenziato come in diabetici<br />
tipo 2 un incremento dei livelli di attività fisica fino a<br />
un dispendio di 10 METs*-ora/settimana (2 chilometri/die<br />
a piedi, 50 minuti/die in bicicletta 6 giorni su 7) consenta<br />
un’importante riduzione dei costi diretti, oltre a evidenti<br />
benefici clinici. La riduzione maggiore si ottiene quando il<br />
dispendio energetico si aggira intorno a 25-35 METsora/settimana<br />
(6-7 chilometri/die a piedi, 120 minuti/die in<br />
bicicletta 6 giorni su 7). Prendendo come riferimento i dati<br />
di spesa sanitaria del 1998, si stima che una riduzione di<br />
spesa del 20% per ciascun paziente diabetico grazie a<br />
questo tipo di intervento, porterebbe a un risparmio<br />
annuale superiore a 10 milioni di euro ( Figura 1).<br />
Figura 1. Effetti dell’intervento sui costi del Servizio<br />
Sanitario Nazionale (SSN)<br />
€/pro capite/anno<br />
p
2. Da Elliot Proctor<br />
Joslin ai giorni nostri:<br />
l’importanza dell’attività motoria e della<br />
gestione multidisciplinare del diabete
Elliott Proctor Joslin (6<br />
Giugno 1869 - 28 Gennaio<br />
1962) è stato il primo medico<br />
negli Stati Uniti a specializzarsi<br />
nella cura del diabete ed è il<br />
fondatore dell’odierno rinomato<br />
“Joslin <strong>Diabetes</strong><br />
Centre”. Anni di ricerca dedicati<br />
alla malattia diabetica e<br />
alla più appropriata modalità<br />
di gestione, gli hanno conferito<br />
il titolo di “padre del diabete”.<br />
A lui in particolare spetta<br />
l’importante intuizione di rappresentare<br />
la terapia ottimale<br />
del diabete mellito con la parola<br />
di origine russa “troika”,<br />
definita graficamente da un<br />
carro trascinato da tre cavalli,<br />
per esprimere la sua filosofia di cura della malattia diabetica:<br />
dieta, esercizio fisico e insulina sono essenziali per<br />
vincere il diabete.<br />
EPJ Nasce a Oxford, Massachusetts nel 1869 e studia<br />
presso la Leicester Academy, lo Yale College e la Harvard<br />
Medical School. Joslin inizia a dedicarsi al diabete quando<br />
frequenta il college di Yale e alla zia viene diagnosticata<br />
la malattia, allora sconosciuta e considerata senza alcuna<br />
cura e poca speranza. Segue studi approfonditi mentre<br />
frequenta l’Harvard Medical School e vince il premio<br />
Società Boylston per il lavoro di ricerca, in seguito pubblicato<br />
come il libro “La patologia del diabete mellito”. La<br />
sua formazione post-laurea si realizza al Massachusetts<br />
General Hospital, collabora con ricercatori tedeschi e<br />
austriaci, impegnati nello studio del metabolismo, quindi<br />
inizia la sua pratica medica privatamente a Boston nel<br />
1898. Nel 1908, collaborando con il fisiologo Francesco<br />
G. Benedetto, Joslin effettua studi approfonditi sull’equilibrio<br />
glico-metabolico e nel 1916 pubblica la sua monografia<br />
“Il trattamento del diabete mellito”, ove sottolinea<br />
l’evidenza di una significativa riduzione della mortalità nei<br />
pazienti diabetici che seguivano un programma terapeutico<br />
intensivo, basato sulla combinazione di dieta ed esercizio<br />
fisico; questo manuale vanta più di 10 edizioni e<br />
definisce negli anni il dottor Joslin leader mondiale nella<br />
cura del diabete. Due anni più tardi, il Joslin <strong>Diabetes</strong><br />
30<br />
Center pubblica il primo manuale per la cura del diabete,<br />
per il medico e il paziente, il “The Joslin Guide to<br />
<strong>Diabetes</strong>”, un best seller che viene ancora oggi pubblicato.<br />
Quando nel 1922 viene scoperta l’insulina, Joslin affina<br />
la sua attività di diabetologo e fa dell’associazione dieta,<br />
esercizio fisico, cura del piede e giusto dosaggio di<br />
insulina, il capisaldo della modalità di gestione della<br />
malattia diabetica.<br />
Al Dr. Joslin spettano numerosi primati:<br />
– La solida convinzione di considerare il buon controllo<br />
glicemico, realizzato attraverso una dieta<br />
equilibrata, la pratica di attività fisica e la giusta<br />
regolazione della terapia insulinica, l’unico modo<br />
per prevenire le complicanze della malattia diabetica.<br />
Questo approccio è stato dibattuto per decenni dagli<br />
endocrinologi e altri scienziati fino a quando, 30 anni<br />
dopo la sua morte, non è stato convalidato dai risultati<br />
di uno studio durato circa 10 anni, “The <strong>Diabetes</strong><br />
Control and Complications Trial <strong>Report</strong>”, pubblicato<br />
nel prestigioso New England Journal of Medicine. Lo<br />
studio ha dimostrato chiaramente la veridicità di ciò<br />
che Joslin sosteneva nei decenni precedenti:<br />
l’insorgenza delle complicanze del diabete può essere<br />
ritardata solo da uno stretto controllo glicemico.<br />
– Considerare e denunciare la diffusione del diabete<br />
come un grave problema di sanità pubblica.<br />
Subito dopo la Seconda Guerra Mondiale, dichiarò al<br />
Surgeon General dello US Public Health Service che il<br />
diabete rappresentava un’epidemia e propose al<br />
governo del Massachusetts di autorizzare lo svolgimento<br />
di uno studio nella sua città natale, Oxford, che<br />
potesse approfondire alcuni aspetti della malattia. Lo<br />
studio fu avviato nel 1946 e fu portato avanti nei successivi<br />
20 anni. I risultati confermarono i timori di<br />
Joslin, secondo cui l’incidenza del diabete negli Stati<br />
Uniti stava assumendo proporzioni epidemiche e il diabete<br />
doveva pertanto essere considerato un problema<br />
di sanità pubblica.<br />
– Sostenere l’importanza dell’insegnare ai pazienti<br />
di “prendersi cura del proprio diabete”, un approccio<br />
che oggi viene indicato con la sigla “DSME”<br />
(<strong>Diabetes</strong> Self-Management Education) e che necessariamente<br />
deve prevedere un intervento multidisciplinare<br />
(Figura 1).
Figura 1.<br />
Education: The Key to Managing Your <strong>Diabetes</strong><br />
Good diabetes management starts with learning skills you can<br />
use to make good food choices, increase your physical activity<br />
in an appropriate way and monitor your blood glucose level.<br />
Poiché il diabete è presente 24 ore su 24, 7 giorni a settimana,<br />
Joslin sosteneva che solo un percorso educativo<br />
personalizzato poteva garantire l’acquisizione di conoscenze<br />
e strumenti e dell’abilità di gestire il diabete in piena<br />
autonomia, giorno per giorno. La buona gestione del<br />
diabete inizia con l’apprendimento di competenze e abilità<br />
che permettano di seguire buone scelte alimentari,<br />
aumentare i livelli di attività fisica e controllare adeguatamente<br />
i livelli di glicemia.<br />
Principi del percorso educativo sostenuto da Joslin<br />
1 The person with diabetes is the center of her/his healthcare team.<br />
2 People living with diabetes make complex self-care decisions<br />
everyday.<br />
3 Family and other support systems strongly influence diabetes<br />
self-care.<br />
4 People with diabetes learn ideas and concepts that they perceive<br />
as important.<br />
5 Learning occurs when the individuals are engaged.<br />
6 Learning is a process that requires reinforcement and flexibility.<br />
7 People living with diabetes make complex self-care decisions<br />
everyday.<br />
Per realizzare questo obiettivo, ha sempre collaborato con<br />
più figure professionali: infermieri educatori, chirurghi e<br />
podologi (per la cura degli arti e del piede), patologi (per<br />
la descrizione di complicanze) e ostetriche (per la valutazione<br />
del rischio di danno fetale in gravidanza). Non a<br />
caso, ad oggi il Joslin <strong>Diabetes</strong> Center si avvale di un team<br />
di esperti costituito da nutrizionisti, infermieri educatori e<br />
specialisti in attività motoria che lavorano insieme secondo<br />
le dinamiche di un team diabetologico, per garantire e<br />
coordinare un corretto apprendimento del paziente.<br />
Pierpaolo De Feo, Cristina Fatone<br />
C.U.R.I.A.MO.<br />
Centro Universitario di Ricerca Interdipartimentale<br />
Attività Motoria, Università degli Studi di Perugia<br />
Figure professionali che affiancano il diabetologo nel<br />
team proposto da Joslin<br />
Infermieri educatori<br />
in Diabetologia<br />
Nutrizionisti<br />
Laureati in scienze<br />
motorie<br />
Bibliografia:<br />
www.joslin.org<br />
Assistono il paziente attraverso lo sviluppo e<br />
il continuo aggiornamento, di un programma<br />
educativo individualizzato di auto-gestione<br />
del diabete. In particolare educano il<br />
paziente a:<br />
- monitorare e gestire la glicemia in condizioni<br />
fisiologiche e patologiche<br />
- gestire il diabete durante viaggi (cambi di<br />
clima, fusi orari), riconoscere e trattare<br />
alterazioni significative della glicemie<br />
- affrontare un programma di trattamento<br />
intensivo del diabete e utilizzare nuove<br />
tecnologie<br />
Eseguono consulenze individuali ed interventi<br />
educativi di gruppo per promuovere, attraverso<br />
l’acquisizione di importanti competenze,<br />
comportamenti alimentari salutari. I<br />
Nutrizionisti educatori affrontano con il<br />
paziente importanti argomenti: la sfida del<br />
controllo del peso, la modifica delle scelte alimentari<br />
in base alla storia clinica, le lineeguida<br />
più aggiornate sulla corretta alimentazione<br />
nel diabete<br />
Preparati a sviluppare e progettare programmi<br />
di esercizio rivolti al miglioramento dello<br />
stato di salute, aiutano il paziente a definire<br />
programmi di allenamento idonei a realizzare<br />
obiettivi di peso e di miglioramento dello<br />
stato di allenamento. Istruiscono il paziente<br />
su come gestire dieta, farmaci ed esercizio<br />
fisco, al fine di ottimizzare il controllo glicemico<br />
Joslin’s <strong>Diabetes</strong> Mellitus, 14th Edition. (Dr. Elliott P. Joslin<br />
wrote the first edition of the textbook in 1916, this new edition,<br />
edited by C. Ronald Kahn, MD; Gordon Weir, MD; George King,<br />
MD; Alan Jacobson, MD; Robert Smith, MD and Alan Moses,<br />
MD, has been thoroughly revised and updated by over 120 noted<br />
experts from Joslin <strong>Diabetes</strong> Center and other renowned<br />
institutions around the world).<br />
Joslin’s <strong>Diabetes</strong> Deskbook - A Guide for Primary Care<br />
Providers, 2nd Edition.<br />
Joslin’s Clinical Guidelines for <strong>Diabetes</strong> – Pocket Edition.<br />
31
La Triade Terapeutica:<br />
“Attività Motoria, Alimentazione e Farmaci”<br />
a) Il ruolo dell'attività motoria
Attività fisica: l’importanza clinica e sociale<br />
della sedentarietà e del movimento<br />
I livelli di attività fisica nella popolazione Italiana<br />
Premessa<br />
Lo studio della pratica di attività motoria sta diventando<br />
un argomento di estremo interesse per una schiera sempre<br />
più ampia di professionisti e sta finalmente assumendo<br />
un livello adeguato all’importanza sociale e culturale<br />
di questo fenomeno e al suo peso economico nella società<br />
italiana.<br />
Negli ultimi anni si è iniziato a studiare il “sistema sportivo”<br />
del nostro paese, nei suoi aspetti quantitativi e qualitativi<br />
(le modalità della pratica, le prestazioni tecnicoagonistiche<br />
individuali e di squadra, gli operatori, le<br />
società sportive, le federazioni e gli enti, le normative e i<br />
regolamenti, gli impianti, le risorse, i mezzi di comunicazione),<br />
per riuscire a mettere insieme tutti i tasselli fondamentali<br />
di questo sistema e verificarne la bontà. Il<br />
“sistema sport”, è ormai opinione diffusa, può essere<br />
considerato lo specchio dello sviluppo stesso di un paese:<br />
non a caso tutti i paesi, da quelli sviluppati a quelli in via<br />
di sviluppo, indipendentemente dalla loro struttura politico-economica,<br />
destinano sempre più risorse allo sviluppo<br />
della pratica sportiva e dell’attività fisica.<br />
Situazione attuale<br />
Le indagini multiscopo dell’Istat, che vengono ripetute<br />
ad intervalli di tempo regolari, hanno lo scopo non solo<br />
di verificare la bontà o meno delle politiche generali in<br />
vari settori (e in particolare in quello “dell’attività fisica”),<br />
ma anche, e soprattutto, di coglierne le modifiche strutturali<br />
e con esse l’emergere di nuove tendenze e nuovi<br />
comportamenti di cui tenere debito conto per le politiche<br />
future. “I cittadini e il tempo libero” è un’indagine che<br />
viene ripetuta ogni cinque anni, ma ulteriormente<br />
ampliata da studi di settore e nel territorio, ai quali spetta<br />
il compito di approfondire l’analisi su aspetti specifici;<br />
“Aspetti della vita quotidiana” analizza ogni anno molteplici<br />
aspetti della quotidianità delle famiglie italiane cercando<br />
di approfondire le modalità con cui vive la popolazione<br />
italiana.<br />
Il quadro della popolazione italiana agli inizi del terzo<br />
millennio, che emerge dai dati pubblicati dall’Istat nel<br />
2006 tratti dall’indagine Multiscopo Istat “I cittadini e il<br />
tempo libero” del 2006, è quello di un Paese diviso in<br />
3 parti (Figura1): il 30,2% per cento pratica sport con<br />
continuità o saltuariamente, un altro 28,4% per cento<br />
pratica solo attività fisica, mentre gli altri sono del tutto<br />
sedentari (41%). In particolare, sono circa 17 milioni 170<br />
mila le persone che dichiarano di praticare uno o più<br />
sport: il 20,1% lo fa con continuità, il 10,1% saltuariamente.<br />
16 milioni 120 mila persone, pur non praticando<br />
uno sport, svolgono un’attività fisica come fare passeggiate<br />
di almeno 2 km, nuotare, andare in bicicletta o<br />
altro. I sedentari, ovvero coloro che dichiarano di non<br />
praticare sport né attività fisica nel tempo libero, sono<br />
oltre 23 milioni e 300 mila. Nel 2009 con “Aspetti della<br />
vita quotidiana”, i dati cambiano di poco, il 21,5% della<br />
popolazione pratica uno o più sport con continuità, il<br />
9,6% in modo saltuario. Nel complesso la pratica sportiva<br />
ha interessato il 31,1 per cento della popolazione di 3<br />
anni e più. Le persone che, pur non praticando<br />
un’attività sportiva, hanno dichiarato di svolgere qualche<br />
attività fisica (come fare passeggiate per almeno due chilometri,<br />
nuotare, andare in bicicletta o altro) sono il 27,7<br />
per cento della popolazione. I sedentari, cioè coloro che<br />
non svolgono sport né attività fisica, sono il 40,6%,<br />
quota che sale al 44,8% fra le donne e si attesta al<br />
Figura 1. Italia divisa in 3 parti<br />
2006 “Cittadini e tempo libero”:<br />
30,2% della popolazione pratica<br />
sport con continuità o saltuariamente<br />
28,4% della popolazione pratica<br />
solo attività fisica<br />
41% della popolazione è sedentaria<br />
2009 “Aspetti della vita quotidiana”:<br />
31,1% della popolazione pratica<br />
sport<br />
27,7% della popolazione pratica<br />
solo attività fisica<br />
40,6% della popolazione è sedentaria<br />
33
36,1% fra gli uomini. I dati di tendenza (disponibili dal<br />
1982 solo per la pratica sportiva continuativa e per la<br />
popolazione di 6 anni e più) evidenziano che dopo il calo<br />
della pratica registrato tra il 1988 e il 1995, quando la<br />
quota di sportivi continuativi è passata dal 23% al 18%,<br />
i livelli di partecipazione hanno ripreso a salire. Dal 2003<br />
la quota di popolazione di 6 anni e più che dichiara di<br />
praticare sport con continuità risulta sostanzialmente stabile.<br />
Rispetto al 2007 si registra un incremento della<br />
quota di persone che praticano sport in modo continuativo<br />
(dal 20,6 per cento al 21,6 per cento), diminuiscono<br />
invece le persone che svolgono solo qualche attività fisica<br />
(dal 29,6 per cento al 27,7 per cento). I livelli di pratica<br />
sportiva sono molto più alti fra gli uomini: il 25,8 per<br />
cento di essi, infatti, pratica sport con continuità e il 12,0<br />
per cento pratica saltuariamente, mentre fra le donne le<br />
quote sono decisamente più contenute (17,6 e 7,5 per<br />
cento). Tra le donne, però, risulta maggiore la quota di<br />
coloro che svolgono qualche attività fisica (il 29,2 per<br />
cento rispetto al 26,1 per cento degli uomini). Nel complesso<br />
le donne risultano più sedentarie degli uomini: il<br />
44,9 per cento di esse, infatti, ha dichiarato di non praticare<br />
sport né attività fisica nel tempo libero a fronte del<br />
35,3 per cento degli uomini. Tra il 1998 e il 2009 aumenta<br />
la pratica sportiva in età infantile-adolescenziale: la<br />
quota di bambini e i ragazzi tra i 3 e i 17 anni che pratica<br />
sport del tempo libero (sia in modo continuativo che<br />
saltuario) è passata infatti dal 48,3% al 55,2%. Il 46,3%<br />
fa sport in modo continuativo e l’8,9% in modo saltuario.<br />
La quota di praticanti è ancora maggiore tra i maschi<br />
(60,5% contro il 49,7% delle femmine), ma tra i piccoli<br />
di 3-5 anni si riscontra una prevalenza femminile (25,1%<br />
contro il 21,6% dei maschi). Le quote più alte di sportivi<br />
continuativi si riscontrano nella classe d’età tra i 6 e i 17<br />
anni e in particolare tra gli 11 ed i 14 anni (più del 56 per<br />
cento). Praticare sport saltuariamente è invece maggiormente<br />
diffuso tra i 15 e i 34 anni. All’aumentare dell’età<br />
diminuisce la quota di persone che praticano sport, sia in<br />
modo continuativo che saltuario, e aumenta quella di<br />
coloro che svolgono qualche attività fisica. Infine, le<br />
quote maggiori di sedentari si riscontrano fra le persone<br />
anziane, in particolare tra le donne. Oltre il 76 per cento<br />
delle donne con 65 anni e più, infatti, si dichiara sedentaria.<br />
34<br />
L’analisi territoriale mostra come la pratica sportiva diminuisca<br />
man mano che si scende da Nord verso Sud<br />
(Figura 2). Oltre il 24 per cento della popolazione residente<br />
nel Nord dichiara di praticare sport con continuità,<br />
a fronte del 16 per cento circa della popolazione residente<br />
nel Sud e nelle Isole. Nel Nord del Paese la quota di<br />
sportivi saltuari supera il 10 per cento, mentre nel Sud<br />
scende al 7,3 per cento. Anche per quanto riguarda<br />
l’attività fisica le quote maggiori di praticanti si riscontrano<br />
al Nord (oltre il 29 per cento), mentre nel Sud e nelle<br />
Isole il valore scende sotto il 25 per cento. La divergenza<br />
tra nord e sud era già stata denunciata nel 2006, quando<br />
si evidenziava che nel Mezzogiorno, oltre il 50% della<br />
popolazione non pratica né sport né attività fisica.<br />
Riassumendo, nel 2009 più di 23 milioni di persone<br />
dichiarano di non praticare sport o attività fisica nel<br />
tempo libero, pari al 40% della popolazione di 3 anni e<br />
più. Se si escludono i piccolissimi di 3-5 anni, a tutte le<br />
età le donne sono più sedentarie degli uomini. Le differenze<br />
di genere diminuiscono leggermente tra i 20 e i 54<br />
anni (per effetto della maggiore attività fisica praticata<br />
dalle donne) per aumentare di nuovo tra la popolazione<br />
con più di 54 anni: in particolare tra gli ultrasettantacinquenni<br />
si dichiarano sedentari il 65,8% degli uomini,<br />
mentre tra le donne la quota sale all’81,2%. La quota di<br />
sedentari è molto bassa fra i più giovani, ma aumenta<br />
Figura 2. Analisi territoriale dell’Italia per lo svolgimento<br />
di attività motoria
significativamente al crescere dell’età: a partire dai 65<br />
anni più della metà della popolazione si dichiara sedentaria.<br />
I più sedentari sono gli anziani con oltre 75 anni<br />
fra i quali oltre il 75% dichiara di non praticare sport né<br />
attività fisica nel tempo libero. Le differenze territoriali<br />
risultano molto forti: i più sedentari sono maggiormente<br />
concentrati al Sud e nelle Isole, dove oltre la metà<br />
della popolazione di 3 anni e più non pratica sport né<br />
attività fisica nel tempo libero, mentre nel Nord la quota<br />
scende sotto il 33%. Le quote maggiori di sedentari si<br />
riscontrano tra le persone che possiedono la licenza elementare<br />
(54% rispetto al 24,5% dei laureati), tra le<br />
casalinghe (58,5%) e i ritirati dal lavoro (52,8%). Tra il<br />
2000 e il 2006 la sedentarietà aumenta in particolare tra<br />
i ragazzi dagli 11 ai 14 anni e tra i giovani di 25-34 anni<br />
soprattutto per effetto della diminuzione, in queste<br />
fasce di età, delle persone che praticano solo qualche<br />
attività fisica.<br />
Conclusioni<br />
Dalle varie analisi condotte sulle abitudini della popolazione<br />
italiana, emerge un aumento dell’inattività fisica<br />
che, negli ultimi anni, ha interessato un po’ tutte le fasce<br />
di età. La maggioranza della popolazione combina insieme<br />
stili di vita salutari e non salutari con modalità diverse.<br />
Tuttavia esiste un segmento di popolazione che pratica<br />
tutti i comportamenti non salutari su tutti i piani: è<br />
inattivo, fuma, fa uso eccessivo di alcolici, ha<br />
un’alimentazione scorretta. Le politiche socio-sanitarie<br />
dovrebbero contrastare la diffusione dei comportamenti<br />
a rischio, soprattutto nei confronti dei giovani, tra cui<br />
sono sempre più visibili i segnali dell’aumento di stili di<br />
vita non salutari (abitudini alimentari poco sane, inattività<br />
fisica, obesità, abitudine al fumo e al consumo di alcool).<br />
Ciò è tanto più rilevante poiché i comportamenti<br />
legati alla salute che si apprendono in età giovanile creano<br />
le premesse per uno stile di vita che si mantiene anche<br />
in età adulta. Al contrario, l’adozione di comportamenti<br />
corretti sin da giovani o addirittura in età preadolescenziale<br />
crea i presupposti per un benessere che si mantiene<br />
nel tempo.<br />
Call to action<br />
• Individuare le aree geografiche e le fasce di popolazione<br />
contraddistinte da stili di vita non salutari, al fine di<br />
formulare specifici e settoriali piani di intervento<br />
• Promuovere programmi di educazione ad uno stile di<br />
vita attivo in età infantile e adolescenziale, con lo<br />
scopo di promuovere l’apprendimento di comportamenti<br />
salutari che possano mantenersi in età adulta<br />
• Progettare e attuare interventi di politiche socio-sanitarie<br />
che contrastino la diffusione dei comportamenti<br />
a rischio oggi più diffusi (consumo di alcool, sigarette<br />
e cibi ipercalorici)<br />
Cristina Fatone<br />
C.U.R.I.A.MO.<br />
Centro Universitario di Ricerca Interdipartimentale<br />
Attività Motoria, Università degli Studi di Perugia<br />
Bibiliografia<br />
La vita quotidiana nel 2009 Indagine multiscopo annuale sulle<br />
famiglie “Aspetti della vita quotidiana” Anno 2009.<br />
“I cittadini e il tempo libero” Indagine multiscopo ISTAT 2006.<br />
“Lo sport che cambia” I comportamenti emergenti e le nuove<br />
tendenze della pratica sportiva in Italia Argomenti n. 29 –<br />
2005.<br />
35
Il ruolo dell’attività fisica<br />
Premessa<br />
Il significato attribuito al termine “Attività fisica” può non<br />
essere univoco, ma differentemente interpretato ed esplicitato<br />
da un atleta di alto livello agonistico rispetto a chi<br />
dedica alla sua pratica solo il proprio tempo libero, o da<br />
chi se ne interessa come dirigente o istruttore specializzato.<br />
Indipendentemente dalla finalità con cui viene svolta,<br />
sia essa ludica, formativa, agonistica, igienico-preventiva<br />
o terapeutica, l’attività motoria ha però un unico e indiscutibile<br />
significato medico-biologico: costituisce uno dei<br />
mezzi più validi per garantire all’organismo uno sviluppo<br />
ottimale nella fase di accrescimento, il modo più semplice<br />
di rallentare i processi di natura fisica e mentale legati<br />
inevitabilmente alla senescenza, un efficace strumento<br />
preventivo e terapeutico, nella gestione di tante patologie.<br />
L’esercizio fisico costituisce pertanto un’esigenza biologica<br />
fondamentale dell’uomo, che ad oggi, e soprattutto<br />
nelle società industrializzate, non viene più rispettata.<br />
Situazione Attuale<br />
Il culto delle attività motorie ha una storia millenaria e<br />
l’esercizio fisico, al di là della finalità ludica o agonistica<br />
con cui viene svolta, costituisce una delle pratiche terapeutiche<br />
più antiche di cui si abbia notizia. Già nel IV<br />
secolo a.C. Icco da Taranto, medico greco e antico<br />
ginnasiarca, famoso atleta vincitore del pentathlon<br />
nella 77a Olimpiade (472 a.C.), ritenuto oggi fondatore<br />
della ginnastica medica, sponsorizzava la ginnastica come<br />
“mezzo di educazione del fisico e della personalità dell’individuo”.<br />
E nei secoli a seguire, numerosi studi, evidenze<br />
ed esperienze si sono susseguite e potenziate, permettendo<br />
di definire concretamente “la pratica di attività<br />
motoria” come elemento insostituibile ed essenziale nel<br />
preservare lo stato di salute. Le indicazioni generiche e<br />
intuitive del passato si sono così tradotte in linee guida<br />
scientificamente validate: oggi, l‘American College of<br />
Sport Medicin e l’American Heart Association raccomandano<br />
alla popolazione sana, di praticare settimanalmente<br />
almeno 150 minuti di attività fisica aerobica di intensità<br />
moderata o almeno 60 minuti di attività fisica aerobica di<br />
intensità elevata, a cui associare 2 sedute settimanali di<br />
attività di forza (o contro resistenza), per aumentare la<br />
forza muscolare. In termini pratici tali indicazioni si tradu-<br />
36<br />
cono nella necessità di dedicare ogni settimana 2 ore e<br />
mezzo (o 1 ora se l’impegno è più intenso) del proprio<br />
tempo settimanale, allo svolgimento di attività aerobiche<br />
(anche dette di resistenza) come il podismo, la marcia, il<br />
ciclismo (bici o ciclette), la ginnastica, il nuoto, la danza,<br />
senza per forza ricorrere a centri e strutture organizzati o<br />
disporre di attrezzature sofisticate. Ma significa anche<br />
sfruttare le occasioni offerte dalla vita quotidiana e incrementare<br />
il proprio livello di movimento durante lo svolgimento<br />
di attività domestiche, riprendendo a fare certi<br />
lavori “manualmente”, usando i mezzi più “antichi” per<br />
spostarsi (le scale e non l’ascensore, i piedi o la bicicletta<br />
e non l’auto per percorrere brevi distanze, il cane per<br />
andare a spasso). Per rispettare le indicazioni e mantenere<br />
un adeguato e salutare livello di attività fisica, non è<br />
necessario quindi realizzare una prestazione da atleti professionisti,<br />
ma praticare un regolare e quotidiano (o quasi)<br />
incremento dei livelli di attività fisica, privilegiando il<br />
più possibile gli spazi pubblici, nella consapevolezza che<br />
queste attività costituiscono un’opportunità, sempre a<br />
portata di mano, di prevenire malattie croniche e di difendere<br />
il proprio stato di salute.<br />
Purtroppo, nonostante le forti evidenze scientifiche, in<br />
tutti i paesi industrializzati, la crescente diffusione del<br />
benessere economico e della meccanizzazione, hanno<br />
determinato una progressiva tendenza a ridurre il tempo<br />
dedicato al movimento. Le motivazioni sono molteplici, di<br />
ordine pratico, sociale e ambientale, ma nella maggior<br />
parte dei casi si rileva un irrazionale impiego del tempo<br />
libero, una cattiva volontà personale e spesso, soprattutto<br />
nelle fasce di popolazione di età media, un atteggiamento<br />
rinunciatario nei confronti dell’attività sportiva,<br />
giudicata attributo e privilegio dell’età giovanile. Nulla di<br />
più sbagliato, sia sul piano biologico che clinico, come<br />
dimostrano gli ormai numerosi e approfonditi studi sulla<br />
“malattia ipocinetica”, una sindrome definita da Kraus e<br />
Raab neI 1961, determinata da mancato o insufficiente<br />
esercizio e caratterizzata da molteplici quadri morbosi<br />
che riguardano tutte le fasce di età.<br />
Conclusioni<br />
Nonostante numerose evidenze scientifiche provino che<br />
uno stile di vita attivo è condizione essenziale per un pieno<br />
benessere psico-fisico, ad oggi si evidenzia la prevalen-
te diffusione di uno stile di vita caratterizzato da una<br />
completa inattività o forte riduzione dei livelli di movimento.<br />
L’adozione di uno stile di vita fisicamente attivo è<br />
necessariamente una scelta consapevole e deve pertanto<br />
essere sostenuta da interventi di natura educativa, sociale<br />
e ambientale.<br />
Call to action<br />
• Realizzare campagne informative ed educative che<br />
incentivino scelte consapevoli e che creino un clima<br />
sociale e culturale favorevole all’acquisizione di corretti<br />
stili di vita<br />
• Migliorare le conoscenze degli operatori sanitari sui<br />
benefici dell’attività motoria, stimolando la loro capacità<br />
di informare e promuovere stili di vita attivi<br />
• Individuare modalità di riorganizzazione del territorio,<br />
attuabili e facilmente proponibili alle amministrazioni<br />
locali, che agevolino la messa in atto di scelte salutari<br />
Cristina Fatone<br />
C.U.R.I.A.MO.<br />
Centro Universitario di Ricerca Interdipartimentale<br />
Attività Motoria, Università degli Studi di Perugia<br />
L’ATTIVITÀ FISICA<br />
È OVUNQUE TU SEI,<br />
RICERCALA!<br />
Una costante attività fisica<br />
prolunga e migliora la qualità<br />
della tua vita.<br />
1.<br />
2.<br />
3.<br />
4.<br />
5.<br />
6.<br />
7.<br />
8.<br />
9.<br />
10.<br />
Una regolare attività fisica è necessaria per ottenere un<br />
buono stato di salute psico-fisico e migliorare la qualità<br />
di vita.<br />
La sedentarietà e una cattiva alimentazione predispongono<br />
l’insorgenza delle moderne malattie croniche:<br />
obesità e diabete di tipo 2.<br />
La crescita vertiginosa di obesità e diabete nell’adulto<br />
e nel bambino devono essere contrastate, in prima<br />
istanza, con la modifica degli stili di vita:<br />
alimentazione e attività fisica.<br />
Un sano stile di vita (attività fisica regolare e alimentazione<br />
corretta), è in grado di prevenire o ritardare<br />
l’insorgenza del diabete di tipo 2 ed è un mezzo terapeutico<br />
efficace al pari della terapia farmacologica.<br />
Nelle persone con diabete di tipo 1 contribuisce, unitamente<br />
alla terapia farmacologica, ad un consapevole<br />
miglioramento nella gestione del controllo metabolico,<br />
del benessere psico-fisico e dell’autostima.<br />
Un sano stile di vita prevede l’accumulo giornaliero di<br />
almeno 30 minuti di attività fisica di intensità lieve/moderata.<br />
Per ottenere maggiori benefici è necessario un impegno<br />
complessivo di 60 minuti in attività fisica ad intensità<br />
moderata/intensa nell’arco della giornata.<br />
Per intraprendere un programma di esercizio sicuro ed<br />
efficace, sono fondamentali: una valutazione preliminare<br />
da parte del medico, la prescrizione e la supervisione<br />
dell’esercizio da parte dell’esperto in attività<br />
motoria.<br />
Qualora non sussistano controindicazioni, è auspicabile<br />
integrare all’esercizio aerobico (ad es. cammino,<br />
bicicletta, nuoto) l’esercizio di forza (esercizi con i pesi)<br />
unitamente a esercizi per la flessibilità (ginnastica a<br />
corpo libero).<br />
L’integrazione tra l’attività fisica nel tempo libero e<br />
l’esercizio fisico supervisionato e controllato è la condizione<br />
ideale per ottenere i massimi benefici.<br />
Per trasformare questi principi in azioni è necessaria<br />
l’interazione dei principali attori coinvolti nel processo:<br />
istituzioni, medici, esperti dell’esercizio, associazioni di<br />
persone con diabete ed educatori.<br />
37
L'attività fisica come modulatore metabolico<br />
Premessa<br />
L’esercizio fisico costituisce un importante modulatore<br />
delle attività metaboliche dell’organismo. L’esercizio prolungato<br />
e costante, soprattutto quello aerobico – la camminata<br />
spedita della durata di almeno un’ora, ripetuta 3-<br />
4 volte la settimana- è in grado di modificare in maniera<br />
specifica la struttura e la funzione delle cellule dei muscoli<br />
scheletrici coinvolti, con ripercussioni significative a<br />
livello metabolico. Induce inoltre modificazioni biochimiche<br />
e molecolari in altri tessuti, determinando adattamenti<br />
funzionali a carico dell’intero organismo.<br />
A tutt’oggi non si ha ancora una completa e dettagliata<br />
conoscenza degli effetti dell’esercizio fisico a livello del<br />
muscolo scheletrico e di altri tessuti, mentre risulta ormai<br />
indiscutibile l’importanza degli adattamenti morfologici e<br />
metabolici indotti dall’esercizio, nei processi fisiologici<br />
(come la senescenza) e patologici (come nelle malattie<br />
neuro-degenerative e malattie metaboliche croniche).<br />
Situazione attuale<br />
Tra le modificazioni più significative indotte dall’esercizio<br />
fisico aerobico, la biogenesi mitocondriale, con un significativo<br />
incremento del numero dei mitocondri, rappresenta<br />
uno degli aspetti più importanti. E’ solo per semplificazione<br />
che si parlerà di “mitocondri” anziché di “network<br />
mitocondriale” dal momento che all’interno della cellula<br />
del muscolo scheletrico è possibile distinguere un network<br />
mitocondriale sub-sarcolemma e uno intramiofibrillare. La<br />
biogenesi mitocondriale può essere definita come la crescita<br />
e divisione di strutture mitocondriali pre-esistenti. I<br />
mitocondri presentano un proprio DNA mitocondriale circolare,<br />
presente in copie, che contiene 37 geni. 13 geni<br />
codificano proteine che sono subunità dei complessi I, III,<br />
IV e V della catena di trasporto degli elettroni. 22 geni<br />
codificano gli RNA transfer e 2 geni gli RNA ribosomiali. In<br />
realtà la biogenesi mitocondriale richiede il coinvolgimento<br />
di circa 1000-1500 geni, il maggior numero, presenti<br />
nel DNA nucleare e solo una piccola parte presenti nel<br />
DNA mitocondriale. Pertanto, per una corretta biogenesi<br />
mitocondriale è necessario un coordinamento tra<br />
l’espressione dei geni nucleari e quelli mitocondriali. E’ evidente<br />
che si tratta di un processo complesso che può esse-<br />
38<br />
re influenzato da stimoli di natura diversa e che oggi è<br />
possibile iniziare a comprendere. Tra i principali fattori<br />
responsabili della regolazione della biogenesi mitocondriale<br />
abbiamo il PGC-1α che è stato scoperto dopo i fattori<br />
NRF (fattori respiratori nucleari) 1 e 2 e Tfam (fattore<br />
di trascrizione mitocondriale A). Un aumento dell’espressione<br />
di PGC-1α nella cellula del muscolo scheletrico è sufficiente<br />
per indurre un aumento dei mitocondri e delle<br />
fibre di tipo I (1,2). L’interazione di PGC-1α con NRF 1 e 2<br />
influenza in modo significativo l’espressione genica. I siti di<br />
legame di NRF1 e 2 sono localizzati sui promotori di molti<br />
geni nucleari che codificano proteine mitocondriali come,<br />
per esempio, il citocromo c e i componenti dei complessi<br />
della catena di trasporto degli elettroni e il fattore di trascrizione<br />
mitocondriale A (Tfam). Sulla base delle evidenze<br />
scientifiche oggi disponibili è possibile affermare che<br />
PGC-1α è responsabile di una coordinata attività di espressione<br />
genica sia a livello nucleare che mitocondriale, finalizzata<br />
alla biogenesi mitocondriale. Un altro fattore che<br />
può influenzare l’attività di PGC- 1α è la p38 MAP chinasi<br />
(p38). La fosforilazione di p38 produce una significativa<br />
attivazione di PGC-1α (3). Inoltre l’attività di PGC-1α può<br />
anche essere regolata da una acetilazione reversibile. La<br />
deacetilazione di PGC-1α da parte della sirtuina (SIRT1) è<br />
responsabile di una selettiva espressione genica dimostrando<br />
che PGC-1α può influire sul controllo dell’espressione<br />
genica in modo specifico e distinto (4). Un altro<br />
importante fattore coinvolto nelle modificazioni biochimiche<br />
indotte dall’esercizio fisico è rappresentato dalla<br />
AMPK (AMP chinasi) che è un’enzima sensibile alle variazioni<br />
dello stato energetico della cellula e che viene attivato<br />
da un aumento del rapporto AMP:ATP. L’utilizzo di ATP<br />
nella contrazione muscolare può alterare i normali rapporti<br />
ADP:ATP e AMP:ATP, ma è l’aumento di AMP che attiva<br />
l’AMPK. L’AMPK è un’enzima eterotrimero costituito da<br />
una subunità catalitica e da due subunità regolatrici β e γ.<br />
Nella cellula del muscolo scheletrico sono espresse le isoforme<br />
α1 e α2 della subunità catalitica e l’isoforma α2 viene<br />
attivata, in modo significativo, dall’esercizio fisico (5).<br />
L’attivazione della AMPK è poi responsabile di una aumentata<br />
attività di PGC-1α (6) dimostrando che questo enzima<br />
è un altro importante fattore di regolazione della biogenesi<br />
mitocondriale quando il normale equilibrio energetico<br />
nella cellula del muscolo scheletrico viene alterato. Nella
Figura 1. Vie metaboliche coinvolte nella biogenesi mitocondriale<br />
(da:Jornayvaz F.R. and Shulman G.I, Essay Biochem.<br />
47, 69-84, 2010)<br />
Figura1 è rappresentato uno schema che mostra sinteticamente<br />
i mediatori e le vie metaboliche, che al momento,<br />
sulla base delle più recenti evidenze scientifiche, risultano<br />
coinvolti nella biogenesi mitocondriale.<br />
Il processo che influenza la struttura del network mitocondriale<br />
è estremamente complesso e richiede la fine<br />
integrità, strutturale e funzionale, di un sistema di apparati<br />
proteici, per veicolare in modo corretto le diverse proteine<br />
nei diversi comparti mitocondriali. L’aumento dei<br />
mitocondri – indotto dall’esercizio fisico prolungato e<br />
costante – determina un aumento dell’efficienza della<br />
catena di trasporto degli elettroni e della capacità di sintesi<br />
dell’ATP della cellula muscolare, oltre ad un aumento<br />
significativo della quantità di DNA mitocondriale.<br />
L’esercizio fisico aerobico è responsabile anche di altre<br />
significative modificazioni a livello della cellula del muscolo<br />
scheletrico, quali l’aumento dei trasportatori del glucosio<br />
(GLUT4) e la trasformazione di fibre di tipo II in fibre di<br />
tipo I. Un quadro riassuntivo delle modificazioni metaboliche<br />
più significative che riguardano la cellula del muscolo<br />
scheletrico è riportato nella Figura 2.<br />
L’esercizio fisico induce quindi un numero davvero elevato<br />
di modificazioni metaboliche, a livello del tessuto<br />
muscolare ed extra-muscolare. Le tecniche di studio ad<br />
oggi disponibili stanno ampliando in maniera significativa<br />
Figura 2. Principali modificazioni metaboliche indotte<br />
dall’esercizio fisico nella cellula del muscolo scheletrico<br />
(da: Röckl K.S.C, Witezak C.A. and Goodyear L.J, IUBMB Life<br />
60(3), 145-153, 2008)<br />
AMP:ATP<br />
LKB1<br />
AMPK<br />
la loro esplorazione, facendo emergere aspetti fino ad ora<br />
sconosciuti. L’utilizzo ad esempio della risonanza magnetica<br />
nucleare con il 13 C e 31 P, ha consentito di valutare “in<br />
vivo” la dinamica delle modificazioni metaboliche, con<br />
una risoluzione di 1 millisecondo. Questo elevato livello di<br />
risoluzione ha permesso di comprendere che molte modificazioni<br />
metaboliche esercizio-indotte (l’ultilizzo della<br />
fosfocreatina, l’attivazione della glicogenolisi e della glicogenosintesi)<br />
avvengono nell’ordine di qualche millisecondo<br />
e non in decine di secondi come osservato con le<br />
tecniche tradizionali (7). Questo significa che gli eventi a<br />
carico delle fibre muscolari, quali: contrazione, rilassamento<br />
muscolare ed intervallo tra un evento contrattile e<br />
quello successivo, possono ripetersi diverse volte nell’arco<br />
di un semplice secondo.<br />
Conclusioni<br />
Exercise Training/<br />
Repeated Muscle Contraction<br />
?<br />
fiber type<br />
transformation<br />
mitochondrial<br />
biogenes<br />
Ca 2+<br />
Calmodulin<br />
calcineurin CaMKS p38MPK<br />
MEF2<br />
ATF2<br />
GLUT4<br />
protein expression<br />
Le evidenze scientifiche ad oggi disponibili suggeriscono<br />
l’estrema complessità della dinamica dei diversi processi<br />
metabolici legati all’esercizio fisico e la necessità di far<br />
luce su aspetti ancora poco chiari e sconosciuti. Tuttavia,<br />
nonostante queste criticità, è indicutibile il forte legame<br />
tra una regolare mancanza di esercizio fisico (sedentarie-<br />
39
Figura 3. Effetto del PGC1α sulla infiammazione sistemica cronica (da: Christoph Handschin & Bruce M.Spiegelman, Nature,<br />
454, 463-469, 2008)<br />
tà) e una maggiore incidenza di malattie croniche moderne<br />
(Figura 3) e una significativa riduzione della qualità<br />
vita. Un legame che ritrova le sue basi molecolari nel complesso<br />
ruolo svolto dal fattore PGC-1α (8).<br />
Call to action<br />
• Promuovere attività di ricerca che esplorino in maniera<br />
sempre più specifica i complessi meccanismi alla base<br />
della plasticità del muscolo scheletrico e del suo patrimonio<br />
mitocondriale<br />
• Diffondere l’uso di metodiche non invasive, meno<br />
costose e attendibili, per lo studio del tessuto muscolare<br />
“in vivo”, principale effettore dell’esercizio fisico a<br />
livello dell’organismo<br />
• Implementare l’attività di ricerca per quelle patologie,<br />
oggi estremamente diffuse e invalidanti (diabete, insufficienza<br />
cardiaca, morbo di parkinson), che riconoscono<br />
nella disfunzione mitocondriale dei tessuti, il proprio<br />
meccanismo eziopatogenetico, con il fine di raffinare<br />
sempre più l’approccio terapeutico<br />
Vilberto Stocchi<br />
Dipartimento di Scienze Biomolecolari<br />
Sezione di Scienze Motorie e della Salute,<br />
Università degli Studi di Urbino “Carlo Bo”<br />
40<br />
Chronic exercise<br />
Inactivity<br />
Transcription factor<br />
Repression of<br />
FOXO3 activity<br />
Increased<br />
vascularization<br />
Increased ROS<br />
detoxification<br />
Reduced systemic<br />
inflammation<br />
Bibliografia<br />
Increased mitochondrial<br />
and metabolic gene<br />
expression<br />
Increased ‘exercise’<br />
gene expression<br />
Increased neuromuscolarjunction<br />
gene expression<br />
Chronic systemic inflammation<br />
1. Jornayvaz, R.F. & Shulman, I.G. Regulation of mitochondrial<br />
biogenesis. Essay Biochem. 47, 69-84, 2010.<br />
2. Hood, A.D. Mechanisms of exercise-induced mitochondrial<br />
biogenesis in skeletal muscle. Appl.Physiol.Nutr.Metab. 34,<br />
465-472, 2009.<br />
3. Akimoto, T., Pohnert, S.C., Li, P., Zhang, M., Gumbs, C.,<br />
Rosenberg, P.B., et.al. Exercise stimulates Pgc-1alpha transcription<br />
in skeletal muscle through activation of the p38<br />
MAPK pathway. J.Biol.Chem. 280, 19587-19593, 2005.<br />
4. Rodgers, J.T., Lerin, C., Haas, W., Gygi, S.P., Spiegelman,<br />
B.M., and Puigserver, P. Nutrient control of glucose homeostasis<br />
through a complex of PGC-1alpha and SIRT1.<br />
Nature, 434, 113-118, 2005.<br />
5. Stephens, H.B., Chen, Z.P., Canny, B.J., Michell, B.J., Kemp,<br />
B.E., and McConell, G.K. Progressive increase in human<br />
skeletal muscle AMPKalpha2 activity and ACC phosporylation<br />
during exercise. Am.J. Physiol.Endocrinol. 282, E688-<br />
E694, 2002.<br />
6. Irrcher, I., Ljubicic, V., Kirwan , A.F and Hood, D.A. AMPactivated<br />
protein kinase-regulated activation of PGC-1alpha<br />
promoter in skeletal muscle cells. PloS One. 3, 2008.<br />
7. Shulman, R. G. and Rothman, D. L. The ‘‘glycogen shunt’’<br />
in exercising muscle: A role for glycogen in muscle energetics<br />
and fatigue. PNAS, 98, 457-461, 2001.<br />
8. Handschin, C., and Spiegelman, M.B. The role of exercise<br />
and PGC1α in inflammation and chronic disease. Nature,<br />
463-469, 2008.
L'attività fisica e la qualità della vita<br />
Premessa<br />
Uno stile di vita sedentario si associa ad un aumentato<br />
rischio di numerose condizioni patologiche quali malattie<br />
cardiovascolari, ipertensione, diabete di tipo 2, vari tipi di<br />
tumore, osteoporosi, depressione e patologie osteo-articolari.<br />
I benefici legati ad un aumento dell’attività fisica<br />
nel ridurre queste malattie croniche è stato più volte<br />
documentato ed è evidente che l’impatto positivo su queste<br />
condizioni patologiche è di per sé sufficiente a determinare<br />
una migliore qualità di vita. In ambito sanitario,<br />
quando si parla di qualità di vita ci si riferisce generalmente<br />
a quegli aspetti di funzionalità fisica, psicologica e<br />
sociale che sono direttamente o indirettamente legati allo<br />
stato di salute (“health related quality of life”) e quindi<br />
potenzialmente modificabili migliorando i risultati della<br />
cura. Numerosi studi mostrano che l’esercizio fisico produce<br />
benefici sulle diverse aree della qualità della vita, sia<br />
attraverso la perdita di peso, sia per un impatto diretto<br />
sulla percezione soggettiva dello stato di benessere.<br />
Situazione attuale<br />
L’effetto dei livelli di attività fisica su diverse dimensioni<br />
della qualità di vita è stato prevalentemente indagato in<br />
popolazioni selezionate rappresentate da soggetti anziani<br />
o persone affette da condizioni severe, quali ad esempio<br />
patologie tumorali, scompenso cardiaco o broncopatia<br />
cronica ostruttiva. In queste condizioni, interventi personalizzati<br />
rivolti a promuovere l’attività fisica hanno<br />
documentato un effetto positivo sia sul benessere fisico<br />
che mentale. Nella popolazione generale, diversi studi<br />
hanno evidenziato un impatto favorevole, anche se di<br />
moderata entità, dell’attività fisica sulla percezione soggettiva<br />
di benessere e sulla funzionalità fisica. La sensazione<br />
di “sentirsi bene” è stata riportata in modo consistente<br />
e, rappresenta con tutta probabilità un effetto reale,<br />
mediato non solo dal miglioramento delle performance<br />
fisiche, ma anche da una riduzione dei livelli di stress e<br />
di ansia e da un miglioramento della sintomatologia<br />
depressiva. Questo effetto positivo è stato riscontrato sia<br />
nelle persone che hanno perso peso, sia in quelle che non<br />
sono dimagrite, ed è risultato tanto più evidente quanto<br />
maggiore era la quantità di attività fisica settimanale svol-<br />
ta (Figura 1). Un effetto favorevole dell’attività fisica sulla<br />
sintomatologia depressiva è stato inoltre documentato<br />
anche in bambini in sovrappeso e in soggetti anziani,<br />
risultando quindi ampiamente indipendente dall’età.<br />
Figura 1. Aspetti della qualità della vita e livelli di attività<br />
fisica<br />
Variazione media punteggio Variazione media punteggio<br />
Variazione media punteggio Variazione media punteggio<br />
Variazione dei punteggi del questionario SF-36 in relazione al livello<br />
di attività fisica svolta da donne in post-menopausa<br />
precedentemente sedentarie (Arch Intern Md 2009; 169:269-78).<br />
16<br />
12<br />
8<br />
4<br />
0<br />
-4<br />
16<br />
12<br />
8<br />
4<br />
0<br />
-4<br />
16<br />
12<br />
8<br />
4<br />
0<br />
-4<br />
16<br />
12<br />
8<br />
4<br />
0<br />
-4<br />
Funzionalità fisica<br />
Limitazione ruolo<br />
per problemi fisici<br />
Dolore fisico<br />
Salute generale 16<br />
Vitalità<br />
*<br />
*<br />
-4<br />
Controllo 4KKW 8KKW 12KKW Controllo 4KKW 8KKW 12KKW<br />
16<br />
12<br />
8<br />
4<br />
0<br />
-4<br />
16<br />
12<br />
8<br />
4<br />
0<br />
-4<br />
16<br />
12<br />
8<br />
4<br />
0<br />
-4<br />
12<br />
*P
Un ulteriore aspetto indagato in rapporto ai livelli di attività<br />
fisica è rappresentato dalla qualità del sonno. Anche<br />
in questo caso i dati sono suggestivi di un effetto positivo,<br />
sia sulla durata che sulla qualità del sonno.<br />
Infine, numerosi dati indicano un effetto positivo dell’attività<br />
fisica sulla funzionalità sessuale maschile. Infatti,<br />
studi condotti su soggetti con problemi della sfera sessuale<br />
hanno dimostrato che obesità e stile di vita sedentario<br />
rappresentano importanti fattori di rischio, mentre svolgere<br />
attività fisica regolare si associa ad una riduzione della<br />
severità della disfunzione erettile.<br />
Conclusioni<br />
Tutti questi dati sottolineano come l’attività fisica possa<br />
produrre effetti positivi su un ampio spettro di dimensioni<br />
della qualità di vita. Questi effetti, sommati a quelli già<br />
ampiamente documentati sui fattori di rischio cardiovascolare,<br />
fanno dell’esercizio fisico una delle armi più<br />
potenti nella prevenzione delle più importanti malattie<br />
croniche e nel miglioramento del senso di benessere fisico<br />
e psicologico, sia nelle persone affette da condizioni<br />
patologiche che in quelle sane e a tutte le fasce di età.<br />
Call to action<br />
• Sensibilizzare istituzioni e operatori sull’importanza del<br />
benessere psicologico, quale determinante essenziale<br />
della condizione di salute, così come definito<br />
dall’Organizzazione Mondiale della Sanità<br />
• Promuovere programmi di intervento dedicati alla difesa<br />
e alla cura di questo aspetto dello stato di salute,<br />
soprattutto nei gruppi di popolazione a rischio (anziani<br />
e malati cronici)<br />
• Utilizzare strumenti standardizzati e convalidati, capaci<br />
di esplorare in maniera oggettiva i diversi aspetti dello<br />
stato di benessere psico-emotivo di un individuo,<br />
soprattutto in ambito sanitario e in quelle realtà in cui<br />
“l’esercizio fisico” viene usato come strumento preventivo<br />
e terapeutico<br />
Antonio Nicolucci<br />
Dipartimento di Farmacologia Clinica ed Epidemiologia,<br />
Consorzio Mario Negri Sud<br />
42<br />
Bibliografia<br />
1. Gillison FB, Skevington SM, Sato A, Standage M,<br />
Evangelidou S. The effects of exercise interventions on<br />
quality of life in clinical and healthy populations; a<br />
meta-analysis. Soc Sci Med. 2009;68:1700-10.<br />
2. Martin CK, Church TS, Thompson AM, Earnest CP,<br />
Blair SN. Exercise dose and quality of life: a randomized<br />
controlled trial. Arch Intern Med. 2009;169:269-<br />
78.<br />
3. Sjösten N, Kivelä SL. The effects of physical exercise<br />
on depressive symptoms among the aged: a systematic<br />
review. Int J Geriatr Psychiatry. 2006;21:410-8.<br />
4. Petty KH, Davis CL, Tkacz J, Young-Hyman D, Waller<br />
JL. Exercise effects on depressive symptoms and selfworth<br />
in overweight children: a randomized controlled<br />
trial. J Pediatr Psychol. 2009;34:929-39.<br />
5. Zanuso S, Balducci S, Jimenez A. Physical activity, a key<br />
factor to quality of life in type 2 diabetic patients.<br />
<strong>Diabetes</strong> Metab Res Rev;25 Suppl 1:S24-8.<br />
6. Hannan JL, Maio MT, Komolova M, Adams MA.<br />
Beneficial impact of exercise and obesity interventions<br />
on erectile function and its risk factors. J Sex Med.<br />
2009;6 Suppl 3:254-61.
L'esercizio fisico supervisionato e strutturato<br />
L'esercizio fisico come strumento di prevenzione<br />
del diabete mellito di tipo 2<br />
Premessa<br />
Gli studi che utilizzano l’esercizio fisico quale strumento<br />
di prevenzione del diabete mellito sono limitati a soggetti<br />
con intolleranza ai carboidrati: mancano studi di intervento<br />
in soggetti con sola obesità o con altre patologie a<br />
rischio di diabete. Nella maggior parte degli studi<br />
l’intervento ha riguardato lo stile di vita combinando<br />
l’esercizio fisico con la dieta; solo due studi, limitati alla<br />
popolazione cinese, hanno esaminato gli effetti isolati<br />
dell’esercizio fisico.<br />
Situazione attuale<br />
I primi studi di intervento sugli effetti dell’attività fisica<br />
nella prevenzione del diabete mellito risalgono agli inizi<br />
degli anni 90 (1-3). Caratteristica comune di questi primi<br />
tre studi era la mancanza di un disegno sperimentale randomizzato<br />
e controllato. Malgrado questo difetto del<br />
disegno sperimentale tutti e tre gli studi hanno raggiunto<br />
simili conclusioni. Esemplificativi sono a riguardo i risultati<br />
del Malmo Study (1): l’intervento (dieta ed attività fisica)<br />
migliorava significativamente la VO 2 max e riduceva il<br />
BMI ed l’incidenza di nuovi casi di diabete di circa il 60%<br />
in 181 uomini con intolleranza ai carboidrati nel corso dei<br />
sei anni dello studio (1).<br />
A partire dal Da Qing Study (4) del 1997 sono stati eseguiti<br />
diversi studi randomizzati e controllati sull’effetto<br />
che una modifica dello stile di vita che includeva<br />
l’esercizio fisico ha sull'incidenza di diabete in soggetti<br />
con intolleranza ai carboidrati. Il secondo studio di intervento<br />
di questo tipo è il Finnish diabetes prevention study<br />
eseguito in 522 uomini e donne finlandesi con intolleranza<br />
ai carboidrati e pubblicato nel 2001 (5). Il 3° studio è<br />
quello con la casistica più numerosa: pubblicato nel 2002,<br />
il <strong>Diabetes</strong> Prevention Program (DPP) (6), è un trial clinico<br />
multicentrico (3234 partecipanti in 27 centri negli USA)<br />
che aveva l’obiettivo di determinare se un intervento farmacologico<br />
(metformina) o la modifica dello stile di vita<br />
erano in grado di ridurre l’incidenza di nuovi casi di diabete<br />
in soggetti con intolleranza ai carboidrati.<br />
I risultati degli studi di intervento su stile di vita dieta ed<br />
esercizio fisico, solo dieta o solo esercizio, sono riassunti<br />
dalla metanalisi di Gillies et al, (7) e riportati in figura.<br />
Come si vede l’intervento che combina dieta ed esercizio<br />
riduce del 50% la comparsa di diabete in soggetti con<br />
intolleranza ai carboidrati. I soli due studi (entrambi condotti<br />
in Cina) in cui è stato analizzato singolarmente<br />
l’effetto dell’esercizio fisico dimostrano lo stesso effettoanche<br />
se la numerosità del campione non è tale da poter<br />
trarre conclusioni definitive. Ad una conclusione simile ai<br />
risultati riportati dalla metanalisi di Gillies et al. perviene<br />
la Cochrane review sistematica di L. Orozco et al (8) che<br />
ha incluso nell’analisi 8 studi randomizzati e controllati<br />
con un braccio di esercizio più dieta (2241 soggetti) ed<br />
un braccio di raccomandazioni standard (2509 soggetti).<br />
Gli interventi combinati riducevano del 43% il rischio di<br />
diabete e avevano anche effetti significativi su peso, BMI<br />
e circonferenza vita. Altri benefici riguardavano la riduzione<br />
della pressione arteriosa sistolica e diastolica (-4 e<br />
Study<br />
Diet<br />
Da Qing 1997<br />
w2<br />
Jarret 1979<br />
w35<br />
Wein 1999<br />
Pooled effect<br />
Exercise<br />
Da Qing 1997<br />
w21<br />
Tao 2004<br />
Pooled effect<br />
Die and exercise<br />
w22<br />
Da Qing 1997<br />
w23<br />
DPP 2002<br />
w25<br />
DPS 2003<br />
w19<br />
Fang 2004<br />
w39<br />
IDDP 2006<br />
w27<br />
Kosaka 2005<br />
w29<br />
Liao 2002<br />
Pooled effect<br />
w22<br />
w22<br />
Hazard ratio ( 95% Cl)<br />
Hazard ratio ( 95% Cl)<br />
0.64 (0.41 to 0.99)<br />
0.85 (0.40 to 1.81)<br />
0.63 (0.35 to 1.14)<br />
0.67 (0.49 to 0.92)<br />
0.53 (0.34 to 0.82)<br />
0.30 (0.10 to 0.93)<br />
0.49 (0.32 to 0.74)<br />
0.61 (0.39 to 0.95)<br />
0.42 (0.34 to 0.52)<br />
0.40 (0.26 to 0.61)<br />
0.75 (0.35 to 1.60)<br />
0.62 (0.42 to 0.92)<br />
0.29 (0.09 to 0.94)<br />
0.52 (0.05 to 5.69)<br />
0.49 (0.40 to 0.59)<br />
Overall pooled effect<br />
0.51 (0.44 to 0.60)<br />
0 1 2 3<br />
Favours Favours<br />
intervention control<br />
43
-2 mmHg, rispettivamente) mentre gli effetti sui lipidi<br />
erano modesti o assenti. Il solo esercizio fisico, in questa<br />
review sistematica, non mostra benefici rispetto al gruppo<br />
di controllo nel prevenire il diabete a causa dello scarso<br />
numero di soggetti. In conclusione, il miglioramento<br />
dello stile di vita riduce l’incidenza del diabete mellito di<br />
tipo 2 di circa il 50% in soggetti con intolleranza ai carboidrati.<br />
Data l’incerta evidenza dell’effetto del solo esercizio<br />
fisico è opportuno prevenire il diabete combinando<br />
l’esercizio fisico con l’intervento nutrizionale.<br />
Il follow-up dello studio Finnish diabetes prevention<br />
study ha dimostrato, anche dopo anni dalla sospensione<br />
del protocollo intensivo, la persistenza dei benefici dell’intervento<br />
sullo stile di vita, in termini di prevenzione di<br />
nuovi casi di diabete tipo 2. In tale studio, nel follow-up<br />
a 3,5 anni si ottiene, nel gruppo di intervento, una riduzione<br />
del 39% del rischio di nuovi casi di diabete (dato<br />
significativo) (9). Questi risultati sono confermati dal follow-up<br />
dello studio Da Qing, in cui è stata dimostrata la<br />
persistenza dei benefici dell’intervento sullo stile di vita<br />
addirittura a distanza a 20 anni. In tale studio il gruppo<br />
di pazienti con intervento combinato sullo stile di vita<br />
(dieta e esercizio fisico) ha ottenuto una riduzione dell’incidenza<br />
di diabete del 51% ([HRR] 0·49; 95% IC<br />
0·33–0·73) nel periodo attivo dell’intervento (4 anni) e<br />
del 43% (0·57; 0·41–0·81) nel follow-up di 20 anni. La<br />
media annuale di incidenza del diabete era del 7% per<br />
il gruppo di intervento rispetto all’11% del gruppo di<br />
controllo, con un’incidenza cumulativa di diabete durante<br />
i 20 anni di follow-up rispettivamente dell’80% e del<br />
93% (10).<br />
Conclusioni<br />
L’esercizio Fisico inserito in un intervento combinato con<br />
la dieta, riduce del 50-60% il rischio di comparsa di diabete<br />
nelle persone con intolleranza ai carboidrati.<br />
Rispetto agli interventi di prevenzione del diabete con i<br />
farmaci, l’esercizio fisico e la modifica dello stile di vita<br />
hanno dimostrato di mantenere il benficio anche dopo<br />
la sospensione dell’intervento. Nonostante sia stata<br />
ampiamente dimostrata l’utilità dell’esercizio fisico<br />
come strumento di prevenzione, continua ad essere<br />
44<br />
problematica l’applicazione delle raccomandazioni per<br />
integrare l’esercizio fisico in un intervento globale sullo<br />
stile di vita.<br />
Call to action<br />
• È necessario realizzare programmi di prevenzione del<br />
diabete di tipo 2 con l’uso dell’esercizio fisico nelle<br />
popolazioni ad alto rischio<br />
• Data l’incerta evidenza dell’effetto del solo esercizio<br />
fisico è opportuno prevenire il diabete combinando<br />
l’esercizio fisico con l’intervento nutrizionale<br />
• Bisogna validare e analizzare il rapporto costo/beneficio<br />
di interventi multidisciplinari di prevenzione del<br />
diabete di tipo 2 di tipo che includono come strategie:<br />
esercizio fisico, aspetti nutrizionali e aspetti psicologici<br />
Pierpaolo De Feo<br />
C.U.R.I.A.MO.<br />
Centro Universitario di Ricerca Interdipartimentale<br />
Attività Motoria, Università degli Studi di Perugia<br />
Bibliografia<br />
1. Eriksson, KF, Lindgarde, F. Prevention of type 2 (non-insulindependent)<br />
diabetes mellitus by diet and physical exercise.<br />
The 6-year Malmo feasibility study. Diabetologia 34:891,<br />
1991.<br />
2. Page RCL, Harden KE, Cook JTE et al. Can life-styles of subjects<br />
with impaired glucose tolerance be changed ? A feasibility<br />
study. Diabet Med 9: 562-566, 1992.<br />
3. Bourn DM, Mann JI, McSkimming BJ, et al. Does a life-style<br />
intervention program have an effect? <strong>Diabetes</strong> Care 17:<br />
1311-1319, 1994.
4. Pan XR, Li GW, Hu YH, et al. Effects of diet and exercise in<br />
preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance.<br />
The Da Qing IGT study. <strong>Diabetes</strong> Care 20:537, 1997.<br />
5. Tuomiletho J, Lindstrom J, Eriksson JG, Valle TT, Hamalainen<br />
H, Ilanne-Parikka P, Keinanen-Kiuaanniemi S, Laasko M,<br />
Louheranta A, Rastas M, Salminen V, Uusitupa M:<br />
Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle<br />
among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J<br />
Med 344: 1343-50, 2001.<br />
6. <strong>Diabetes</strong> Prevention Program Research Group: Reduction in<br />
the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention<br />
or metformin. N Engl J Med 346: 393-403, 2002.<br />
7. C.L. Gillies et al. Pharmacological and lifestyle interventions<br />
to prevent or delay type 2 diabetes in people with impaired<br />
glucose tolerance: systematic review and meta-analysis. Br.<br />
Med. J. 19 gennaio 2007.<br />
8. Orozco LJ, Buchleitner AM, Gimenez-Perez G, Roqué i Figuls<br />
M, Richter B, Mauricio D. Exercise or exercise and diet for<br />
preventing type 2 diabetes mellitus (Review) Cochrane<br />
Database Syst Rev. 2008 Jul 16.<br />
9. Lindström J, Ilanne-Parikka P, Peltonen M et al. Sustained<br />
reduction in the incidence of type 2 diabetes by lifestyle<br />
intervention: follow-up of the Finnish <strong>Diabetes</strong> Prevention<br />
Study. Lancet. 2006 Nov 11;368(9548):1673-9.<br />
10. Li G, Zhang P, Wang J, et al. The long-term effect of lifestyle<br />
interventions to prevent diabetes in the China Da Qing<br />
<strong>Diabetes</strong> Prevention Study: a 20-year follow-up study.<br />
Lancet 2008; 371: 1783– 1789.<br />
45
L'esercizio fisico come strumento di terapia<br />
del diabete mellito di tipo 2<br />
Premessa<br />
In letteratura, negli ultimi anni sono stati prodotti dati<br />
riguardo agli effetti pleiotropici dell’esercizio fisico sulla<br />
riduzione del rischio cardiovascolare, dell’ obesità viscerale,<br />
della pressione arteriosa, dei markers di infiammazione<br />
cronica e della trigliceridemia. Inoltre, studi di associazione<br />
hanno dimostrato una forte correlazione tra<br />
l’intensità dell’esercizio fisico, in termini di dispendio<br />
energetico, e riduzione del rischio cardiovascolare.<br />
Ulteriori studi di associazione hanno dimostrato una correlazione<br />
inversa tra stato di forma fisica in soggetti sani,<br />
obesi o con DMT2 e mortalità per tutte le cause. Infine,<br />
alcuni studi indicano che l’esercizio fisico migliora non<br />
solo lo stato di forma fisica ma anche la qualità della vita.<br />
Situazione Attuale<br />
Due importanti studi di intervento con l’esercizio fisico nel<br />
diabete di tipo 2 sono stati condotti in Italia, dimostrandone<br />
i benefici. I soggetti coinvolti sono stati sottoposti ad<br />
adeguati programmi di attività fisica che hanno comportato<br />
una riduzione dell’utilizzo di farmaci (con diminuzione<br />
delle spese farmaceutiche e socio-sanitarie) ed un miglioramento<br />
di diversi parametri antropometrici, metabolici e<br />
clinici. Il primo studio è stato eseguito a Perugia (1,2) utilizzando<br />
come esercizio fisico l’attività motoria all’aperto<br />
ed in particolare il camminare. Il secondo, l’Italian <strong>Diabetes</strong><br />
Exercise Study (IDES), è stato uno studio multicentrico che<br />
ha valutato i benefici dell’esercizio fisico strutturato e<br />
supervisionato in palestra (3,4). Di quest’ultimo vengono<br />
riportati i risultati in dettaglio nel seguente capitolo.<br />
Lo studio di Perugia ha dimostrato che è possibile convincere<br />
circa il 70% delle persone sedentarie con diabete<br />
mellito di tipo 2 a praticare regolarmente l’attività fisica e<br />
che il solo camminare 4-5 km al giorno, tutti i giorni,<br />
determina in questi soggetti la diminuzione della pressione<br />
arteriosa sistolica di 7-9 mmHg, della circonferenza vita<br />
di 4-5 cm e del peso di 3 kg, della glicemia a digiuno del<br />
20%, dell’emoglobina glicosilata di un punto percentuale,<br />
della trigliceridemia del 30%. Conseguentemente, il<br />
rischio d’infarto nei successivi 10 anni è stato ridotto del<br />
20%.<br />
46<br />
Dati preliminari molto interessanti sui benefici dell’esercizio<br />
fisico vengono dalla recente esperienza del modello<br />
terapeutico multidisciplinare del CURIAMO. L’intervento<br />
combinato con nutrizione, supporto psicologico e tre<br />
mesi di attività fisica aerobica e di allenamento alla forza<br />
muscolare ha prodotto nei primi 79 pazienti con diabete<br />
mellito di tipo 2 significativi miglioramenti dell’ emoglobina<br />
glicosilata (nel grafico cerchio rosso prima, verde 3<br />
mesi dopo), associati ad una riduzione della quantità di<br />
farmaci necessari per la cura del diabete (nel grafico DDD<br />
= Daily Defined Dose). Simili benefici si sono stati osservati<br />
anche per il controllo pressorio con riduzione delle<br />
DDD dei farmaci anti-ipertensivi e parallela e significativa<br />
riduzione della pressione arteriosa massima e minima.<br />
La letteratura scientifica dimostra che i vantaggi dell’uso<br />
dell’esercizio fisico come strumento terapeutico vanno<br />
oltre la semplice riduzione del peso e della glicemia e<br />
attraverso gli effetti pleiotropici dell’attività motoria finiscono<br />
per ridurre la mortalità. Su questo dato non abbiamo<br />
prove dirette da studi di intervento, ma sono stati prodotti<br />
risultati convincenti e concordanti mediante studi<br />
epidemiologici prospettici. Un recente lavoro di P.<br />
Kokkinos et al., eseguito in oltre 3000 soggetti con diabete<br />
mellito di tipo 2, dimostra come lo stato di forma<br />
fisica, valutato mediante test da sforzo cardiovascolare, è
fortemente predittivo del rischio di morte da tutte le cause<br />
nei 7 anni successivi all’esecuzione del test.<br />
Conclusioni<br />
La validità dell’esercizio fisico come terapia delle persone<br />
con diabete mellito di tipo 2, con e senza trattamento farmacologico,<br />
è chiaramente dimostrata. Per questo motivo<br />
tutte le linee guida delle società scientifiche diabetologiche<br />
inseriscono la modifica dello stile di vita (esercizio e<br />
dietoterapia) come primo intervento terapeutico nel diabete<br />
mellito di tipo 2, da continuare sempre. I vantaggi<br />
dell’esercizio fisico per le persone con diabete di tipo 2<br />
vanno al di là del miglioramento del controllo glicemico e<br />
includono una riduzione del rischio cardiovascolare e il<br />
miglioramento della qualità della vita; inoltre, si produce<br />
anche ad una riduzione dei costi per il servizio sanitario<br />
nazionale.<br />
Call to action<br />
• Diffondere nell’ambito diabetologico l’uso dell’esercizio<br />
fisico come strumento terapeutico aumentando la<br />
consapevolezza dei diabetologici su questa risorsa,<br />
poco utilizzata<br />
• Combinare l’esercizio-terapia con l’intervento nutrizionale<br />
ed il supporto motivazionale e psicologico per<br />
ottenere benefici a lungo termine<br />
• Promuovere la diffusione sul territorio nazionale di centri<br />
multidisciplinari per la modifica dello stile di vita nelle<br />
persone con obesità e diabete mellito di tipo 2<br />
Pierpaolo De Feo<br />
C.U.R.I.A.MO.<br />
Centro Universitario di Ricerca Interdipartimentale<br />
Attività Motoria, Università degli Studi di Perugia<br />
Bibliografia<br />
1. Di Loreto C, Fanelli C, Lucidi P, et al. Validation of a counseling<br />
strategy to promote the adoption and the maintenance<br />
of physical activity by type 2 diabetic subjects.<br />
<strong>Diabetes</strong> Care 2003; 26:404–8.<br />
2. Di Loreto C, Fanelli C, Lucidi P, et al. Make your diabetic<br />
patients walk: long-term impact of different amounts of<br />
physical activity on type 2 diabetes. <strong>Diabetes</strong> Care 2005,<br />
28:1295-302.<br />
3. Balducci S, Zanuso S, Massarini M, et al. The Italian<br />
<strong>Diabetes</strong> and Exercise Study (IDES):Design and methods for<br />
a prospective Italian multicentre trial of intensive lifestyle<br />
intervention in people with type 2 diabetes and the metabolic<br />
syndrome. Nutr Metab Cardiovasc Dis e-pub Nov 29,<br />
2007.<br />
4. Stefano Balducci, MD; Silvano Zanuso, PhD; Antonio<br />
Nicolucci, MD; Pierpaolo De Feo, MD, PhD; Stefano Cavallo,<br />
MD; Patrizia Cardelli, MD; Sara Fallucca, PhD; Elena Alessi,<br />
MD; Francesco Fallucca, MD; and Giuseppe Pugliese, MD,<br />
PhD; for the Italian <strong>Diabetes</strong> Exercise Study (IDES)<br />
Investigators . Effect of an intensive exercise intervention<br />
strategy on modifiable cardiovascular risk factors in type 2<br />
diabetic subjects. A Randomized Controlled Trial: The Italian<br />
<strong>Diabetes</strong> and Exercise Study (IDES). Archives of Internal<br />
Medicine, 2010.<br />
5. Peter Kokkinos, Jonathan Myers, Demosthenes<br />
Panagiotakos, Athanasios Manolis, Andreas Pittaras, Marc<br />
Blackman, Roshney Jacob-Issac, Charles Faselis, Joshua<br />
Abella, Steven Singh. Exercise Capacity and All-Cause<br />
Mortality in African American and Caucasian Men with<br />
Type 2 <strong>Diabetes</strong>. <strong>Diabetes</strong> Care 32:623–628, 2009.<br />
47
Lo studio Italiano IDES: Italian <strong>Diabetes</strong> and Exercise Study<br />
Premessa<br />
L’IDES rappresenta ad oggi lo studio di intervento di maggiore<br />
numerosità e di più lunga durata in pazienti diabetici<br />
di tipo 2 con sindrome metabolica, disegnato con il<br />
fine di valutare l’efficacia dell’ esercizio fisico sui fattori di<br />
rischio cardiovascolare modificabili.<br />
A tutt’oggi i trials clinici che hanno dimostrato<br />
l’efficacia dell’esercizio sulla riduzione dell’ HbA 1C<br />
hanno tendenzialmente utilizzato programmi di<br />
esercizio supervisionato e i più promettenti sembrano<br />
essere quelli che hanno utilizzato l’allenamento<br />
combinato (Aerobico + Forza). Nello studio DARE,<br />
Sigal et al. (2007) hanno dimostrato che<br />
l’allenamento combinato rappresenta attualmente<br />
la miglior forma di esercizio fisico per il miglioramento<br />
del controllo glico-metabolico in pazienti diabetici<br />
di tipo 2.<br />
Situazione Attuale<br />
In letteratura gli interventi di counselling strutturato<br />
all’attività fisica e l’uso dell’esercizio fisico combinato,<br />
hanno entrambi dimostrato una superiore<br />
efficacia rispetto al trattamento convenzionale. Lo<br />
studio IDES ha avuto quindi l’obiettivo di valutare<br />
l’efficacia dell’associazione dei due tipi di intervento,<br />
rispetto ad un gruppo di controllo trattato con<br />
un intervento di counselling strutturato, anziché un<br />
gruppo di controllo sedentario.<br />
Gli Outcome perseguiti sono stati:<br />
outcome primario: riduzione dell’ HbA ; 1c<br />
outcome secondari:<br />
a - Fattori di rischio cardiovascolare modificabili tradizionali<br />
(trigliceridi, colesterolo HDL e LDL,<br />
pressione arteriosa diastolica e sistolica, BMI e<br />
circonferenza vita) e non tradizionali (markers<br />
infiammatori);<br />
b – Benessere Psico-Fisico;<br />
c – Spesa farmaceutica.<br />
Sono stati reclutati 606 pazienti da 22 centri per la<br />
cura del diabete, omogeneamente distribuiti sul territorio<br />
nazionale. I principali criteri di inclusione<br />
erano: diabete di tipo 2, circonferenza vita superiore<br />
a 94 cm per i maschi e 80 cm per le femmine,<br />
48<br />
più almeno due fattori di rischio per la sindrome metabolica<br />
secondo i crtiteri IDF. I pazienti arruolati sono stati<br />
randomizzati in un gruppo di intervento (EXE), che effettuava<br />
un Esercizio fisico combinato, prescritto, supervisionato<br />
e controllato, associato ad un programma di counselling<br />
strutturato, e in un gruppo di controllo (CON), che<br />
effettuava solamente un programma di counselling strutturato.<br />
Per entrambi i gruppi la durata dello studio è stata<br />
di 12 mesi (Figura 1).<br />
Figura 1. Diagramma di flusso
Tra i due gruppi, EXE e CON, al baseline non vi erano differenze<br />
statisticamente significative (Tabella 1).<br />
Tabella 1. Caratteristiche al baseline dei gruppi EXE<br />
e CON<br />
EXE CON P *<br />
Sesso, % (M/F) 59/41 57/43 0.56<br />
Età, anni 58.8±8.6 58.8±8.5 0.99<br />
Fumo, % 0.48<br />
Mai 63.4 65.0<br />
Ex Fumatore 18.2 14.5<br />
Fumatore 18.5 19.5<br />
Ereditarietà per il diabete, % 65.7% 67.7 % 0.61<br />
Durata dell malattia, anni 6 (3-10) 6 (3-10) 0.2<br />
Complicanze Croniche, n (%)<br />
Infarto del Miocardio 19 (6.3) 17 (5.6) 0.86<br />
Rivascolarizzazione Coronarica 15 (5.0) 14 (4.6) 0.85<br />
Ulcera piede diabetico 13 (4.3) 13 (4.3) 1.0<br />
Retinopatia Background 49 (16.2) 46 (15.2) 0.82<br />
Microalbuminuria 49 (19.6) 62 (23.5) 0.32<br />
Macroalbuminuria 11 (4.4) 4 (1.5) 0.09<br />
* Student t-test per le variabili distribuite normalmente, Mann-<br />
Whitney U-test per le variabili continue non-normalmente distribute,<br />
χ 2 test per le variabili categoriche.<br />
Tutti i pazienti sono stati valutati per parametri ematochimici<br />
e di physical fitness al baseline e dopo 12 mesi, mentre<br />
per il gruppo EXE anche a 3, 6 e 9 mesi. La fitness<br />
cardiorespiratoria (VO 2max ) è stata valutata con metabografo<br />
durante un test incrementale sub-massimale eseguito<br />
al treadmill. La forza massima è stata calcolata con<br />
il test delle massime ripetute eseguito per tre diversi<br />
gruppi muscolari (Arti Inferiori, Pettorali, Dorsali). La flessibilità<br />
della muscolatura della catena cinetica posteriore<br />
è stata valutata mediante un bending test standard eseguito<br />
dalla posizione eretta.<br />
Il programma di esercizio fisico combinato, prevedeva<br />
due sessioni settimanali della durata di 75 minuti sotto la<br />
supervisione di un Operatore di Fitness Metabolica. Il<br />
programma prevedeva 40 minuti di esercizio aerobico<br />
(Intesità compresa tra 55-70% della VO 2max ) e 35 minuti<br />
di esercizio di forza (Intesità compresa tra 60-80% di 1<br />
Ripetizione Massimale).<br />
L’Exercise counselling prevedeva per entrambi i gruppi,<br />
un programma strutturato in sette step: motivazione,<br />
auto-efficacia, piacere, supporto, comprensione, mancanza<br />
di impedimenti e compilazione del diario.<br />
E’ stato calcolato il Volume totale di attività fisica eseguita<br />
da ogni paziente, convertendo sia l’esercizio fisico<br />
supervisionato che l’attività fisica non supervisionata in<br />
equivalenti metabolici (METs). La conversione dell’esercizio<br />
in METs è stata effettuata utilizzando le equazioni<br />
dell’American College of Sports Medicine. La conversione<br />
dell’attività fisica volontaria in METs invece, è stata<br />
effettuata utilizzando il questionario Minnesota Leisure<br />
Time Physical Activity, che fornisce appropriati e specifici<br />
valori in METs per le attività effettuate. Il gruppo EXE ha<br />
accumulato mediamente 20.0 METs .h -1 .settimana -1<br />
mentre il gruppo di controllo 10.0 METs .h -1 .settimana -1 .<br />
Da notare che i METs accumulati dal gruppo CON, dimostratosi<br />
particolarmente attivo per l’attività di counselling<br />
seguita, corrispondono alle raccomandazioni minime<br />
riportate dalle linee guida attuali (150 min/settimanali di<br />
attività fisica ad intensità compresa tra 3 e 5.9 METs)<br />
(Figura 2).<br />
Figura 2. Confronto tra il volume totale di attività<br />
accumlato dai pazienti dell’IDES e le raccomandazioni<br />
correnti<br />
49
La valutazione dell’outcome primario dello studio (riduzione<br />
dell’ HbA 1c ) ha evidenziato un migliore risultato nel<br />
gruppo EXE, rispetto al gruppo CON (Figura 3).<br />
Figura 3. HbA 1c al baseline e dopo 12 mesi in entrambi<br />
i gruppi<br />
Tabella 2. Parametri di Attività fisica e Physical Fitness<br />
50<br />
ATTIVITA’<br />
FISICA<br />
METs . h -1 . wk -1<br />
CON Baseline CON 12 mesi P * EXE Baseline EXE 12 mesi P * Mean difference P # EXE vs.<br />
(95% CI) CON<br />
Non<br />
Supervisionata 0.76±1.5 10.0±8.7
Tutti i parametri glico-metabolici sono migliorati significativamente<br />
nel gruppo EXE, mentre nel gruppo CON<br />
sono migliorati in maniera statisticamente significativa<br />
solo la circonferenza vita, la pressione arteriosa sisto-diastolica,<br />
il colesterolo totale e LDL. Il miglioramento di<br />
Tabella 3. Parametri glico-metabolici e UKPDS risk score<br />
tutti i parametri glico-metabolici nel gruppo EXE ha consentito<br />
di ottenere una riduzione statisticamente significativa<br />
del rischio coronarico fatale e non fatale, calcolato<br />
con l’UKPDS score (Tabella 3).<br />
CON Baseline CON 12 mesi P * EXE Baseline EXE 12 mesi P * Mean difference P # EXE vs.<br />
(95% CI) CON<br />
Glicemia, mg/dl 150±52 140±47 0.005 145±49 135±42
Figura 4. Riduzione del rischio di evento coronarico (10<br />
anni UKPDS risk score) in rapporto ai quintili di volume di<br />
attività fisica (METs . h-1 . week-1)<br />
Confrontando i gruppi EXE e CON, dopo averli normalizzati<br />
per volume di attività fisica rispetto al rischio di evento<br />
coronarico NON FATALE-FATALE (10 anni UKPDS risk<br />
score), si è evidenziato come la riduzione del rischio nel<br />
gruppo EXE, rispetto al gruppo CON, sia statisticamente<br />
significativa. Risultato che potrebbe essere giustificato<br />
dall’azione sinergica positiva dell’esercizio fisico combinato<br />
(EXE), rispetto alla sola attività fisica aerobica non<br />
supervisionata (CON) (Figura 5).<br />
Figura 5. Riduzione del rischio di evento coronarico NON<br />
FATALE-FATALE (10 anni UKPDS risk score) nel gruppo<br />
EXE vs CON, normalizzato per volume di attività fisica<br />
52<br />
Conclusioni<br />
I risultati di questo studio ci permettono di concludere<br />
che l’esercizio fisico supervisionato e strutturato, che<br />
combina attività aerobica ed esercizio di forza, associato<br />
ad un incremento dell’attività fisica volontaria, determina<br />
risultati migliori (in termini di controllo glicemico, rischio<br />
cardio-vascolare e costi legati all’uso di farmaci), rispetto<br />
al solo incremento dell’attività volontaria.<br />
Call to action<br />
• Attuare programmi di esercizio fisico supervisionato e<br />
strutturato, associato ad un’accurata applicazione di<br />
interventi di counselling volti all’incremento dell’attività<br />
fisica volontaria, nella gestione terapeutica del diabete<br />
mellito di tipo 2<br />
• Stimolare rapporti di collaborazione tra centri di diabetologia<br />
e centri sportivi specializzati nell’uso dell’ esercizio<br />
fisico come trumento terapeutico<br />
• Sviluppare progetti e attività di ricerca per definire, in<br />
termini di economia sanitaria, la bontà di programmi<br />
di intervento innovativi sulla modifica dello stile di vita<br />
dei soggetti diabetici<br />
Stefano Balducci<br />
Associazione Fitness Metabolica<br />
Dipartimento di Scienze cliniche, Ospedale Sant’Andrea,<br />
Divisione di Diabetologia Università La Sapienza di Roma
IDES: Key Point<br />
KEY POINT 1<br />
L’esercizio fisico combinato associato<br />
all’attività fisica volontaria, è superiore alla<br />
sola attività fisica volontaria nel ridurre<br />
l’emoglobina glicosilata e il rischio CV<br />
KEY POINT 2<br />
Il solo counseling pur incrementando il<br />
volume di attività fisica a valori consigliati<br />
dalle linee guida attuali non determina<br />
riduzioni statisticamente significative del<br />
rischio CV<br />
KEY POINT 3<br />
L’esercizio fisico combinato associato ad<br />
attività fisica volontaria, consente una<br />
ottimizzazione dell’ uso dei farmaci con<br />
conseguente risparmio di spesa<br />
KEY POINT 4<br />
Esiste una relazione indiretta dose/risposta<br />
tra la quantità di attività fisica accumulata<br />
e il rischio di evento coronarico<br />
Bibliografia<br />
1. Sigal RJ, Kenny GP, Boulé NG, et al. Effects of aerobic training,<br />
resistance training, or both on glycemic control in type<br />
2 diabetes: a randomized trial. Ann Intern Med 2007;<br />
147:357-69.<br />
2. Balducci S, Zanuso S, Massarini M, et al. The Italian <strong>Diabetes</strong><br />
and Exercise Study (IDES): Design and methods for a<br />
prospective Italian multicentre trial of intensive lifestyle<br />
intervention in people with type 2 diabetes and the metabolic<br />
syndrome. Nutr Metab Cardiovasc Dis e-pub Nov 29,<br />
2007.<br />
3. Di Loreto C, Fanelli C, Lucidi P, et al. Validation of a counseling<br />
strategy to promote the adoption and the maintenance<br />
of physical activity by type 2 diabetic subjects. <strong>Diabetes</strong><br />
Care 2003; 26:404–8.<br />
53
Un nuovo approccio organizzativo assistenziale:<br />
il team multidisciplinare a supporto del centro<br />
diabetologico<br />
Il ruolo dello specialista in medicina dello sport<br />
Premessa<br />
La Federazione Medico Sportiva Italiana, tra le<br />
Federazioni Sportive del CONI, rappresenta la Società<br />
Scientifica di Medicina dello Sport, riconosciuta dagli<br />
organismi e dalle istituzioni pubbliche e sportive italiane<br />
ed internazionali. Essa ha tra i suoi obiettivi prioritari il<br />
benessere della popolazione in generale e di quella sportiva<br />
in particolare; questo obiettivo viene perseguito sia<br />
teoricamente, attraverso la diffusione della cultura di un<br />
corretto stile di vita, sia praticamente, attraverso una<br />
continua attività di valutazione clinico-funzionale e di<br />
prescrizione dell’esercizio fisico.<br />
Situazione attuale<br />
L’esigenza per la FMSI di intervenire praticamente fra la<br />
popolazione generale, in particolare fra quella sportiva, è<br />
pienamente giustificata dall’incremento recente di patologie<br />
metaboliche quali l’obesità ed il sovrappeso, registrato<br />
soprattutto nei giovani, nonostante negli ultimi 10<br />
anni si sia rilevato un significativo aumento della pratica<br />
di attività sportiva. Le indagini condotte per chiarire questa<br />
apparente discrepanza indicano che la motivazione è<br />
da ricercarsi in un’alimentazione qualitativamente scorretta<br />
e nell’incremento del tempo dedicato dai giovani<br />
alle attività sedentarie (anche 5 volte in più rispetto al<br />
passato), tempo che si somma a quello trascorso a scuola.<br />
In altri termini i giovani di oggi, complessivamente,<br />
non osservano un corretto stile di vita.<br />
Tale realtà è preoccupante perché l’ipocinesia e l’obesità<br />
che ne può conseguire, sono causa di molte patologie. E’<br />
noto che il BMI (Tabella 1) è strettamente correlato al<br />
rischio di insorgenza nel tempo di patologie di diversa<br />
Tabella 1.<br />
54<br />
natura (malattie metaboliche, cardiovascolari, ipertensione,<br />
artrosi per eccesso di carico sulle articolazioni), dove<br />
il rischio massimo si ha per BMI > 40.<br />
Tra queste, una delle più importanti, anche dal punto di<br />
vista sociale, è rappresentata dal diabete mellito tipo 2.<br />
Numerose evidenze scientifiche supportano questa relazione,<br />
evidenziando una correlazione positiva tra insorgenza<br />
di diabete e ore di sedentarietà e fra ipocinesia e<br />
riduzione della sensibilità all’insulina.<br />
Da quanto detto appare pertanto evidente che l’esercizio<br />
fisico, continuo ed adeguato, associato ad una corretta<br />
alimentazione e ad un appropriato stile di vita, è un<br />
mezzo insostituibile ed assolutamente efficace di prevenzione<br />
e di terapia, dell’obesità, ed anche, e soprattutto,<br />
del diabete mellito tipo 2. Anche la pratica dello sport<br />
agonistico risulta compatibile con la patologia diabetica<br />
ed è capace di determinare un miglior controllo della<br />
malattia.<br />
La prescrizione e la somministrazione al soggetto diabetico<br />
dell’esercizio fisico dunque, assumono la valenza di<br />
una vera e propria terapia e l’attività motoria ne rappresenta<br />
il farmaco. Come ogni farmaco, peraltro, dovrebbe<br />
essere somministrato alla “giusta dose”. Tale concetto<br />
basilare era stato già espresso 2500 anni fa da Ippocrate,<br />
ma ancora oggi, troppo spesso si osserva che la prescrizione<br />
dell’esercizio fisico non tiene conto dei parametri<br />
che regolano l’allenamento: quantità, intensità, progressività<br />
e continuità dei carichi imposti. Nello specifico,<br />
dare la giusta considerazione a tali parametri, è fondamentale<br />
non tanto perché l’allenamento sia efficace (per<br />
un sedentario anche salire le scale di casa tutti i giorni è<br />
produttivo), ma perchè si ottenga il massimo del risulta-<br />
*Il Body Mass Index (BMI) o Indice di Massa Corporea, è il risultato del rapporto tra peso ed altezza al quadrato del soggetto (BMI=[Massa corporea<br />
(kg)]/[Altezza al quadrato(m²)] ovvero BMI=kg/m 2 ), ed è molto usato in ambito clinico per determinare se il soggetto ha un peso normale;<br />
esso rappresenta un’elementare espressione della composizione corporea ed è un indice utile per una semplice valutazione della quantità di massa<br />
grassa: tanto più è elevato il suo valore tanto maggiore è la percentuale di massa grassa.<br />
Indice di massa corporea (BMI): intervalli numerici definenti un soggetto sottopeso, normopeso o sovrappeso<br />
emaciazione magrezza grave magrezza moderata magrezza lieve normopeso sovrappeso obesità obesità grave<br />
< 14,9 15 - 15,9 16 - 16,9 17 - 18,4 18,5 - 24,9 25 - 29,9 30 - 39,9 > 40
to, evitando errori e danni conseguenti. La giusta dose di<br />
esercizio fisico da prescrivere dipende da molteplici fattori<br />
di tipo clinico e di tipo fisiologico: lo stato di salute, il<br />
tipo dell’eventuale patologia, lo stile di vita,<br />
l’alimentazione, le caratteristiche funzionali del soggetto,<br />
il tipo di attività fisica ecc.; che per essere valutati nell’insieme,<br />
richiedono un’adeguata e preventiva valutazione<br />
clinico-funzionale.<br />
Per la malattia diabetica, dal punto di vista clinico è<br />
necessario che il soggetto affronti l’esercizio fisico in condizioni<br />
di buon compenso glicemico. Tale obiettivo deve<br />
essere realizzato non solo a riposo, ma deve essere previsto<br />
e mantenuto anche durante lo sforzo. La dose di<br />
esercizio infatti, va sempre “pesata” congiuntamente al<br />
regime alimentare e alla eventuale terapia farmacologica,<br />
onde evitare che durante lo sforzo, l’insorgenza di<br />
crisi iperglicemiche o la necessità di dover ricorrere eccessivamente<br />
ai substrati lipidici, possano determinare possibili<br />
danni. Dal punto di vista funzionale, per poter prescrivere<br />
l’esercizio fisico come mezzo di riabilitazione<br />
(inteso come uno strumento per riacquisire capacità fisiche<br />
ed abilità motorie perdute o deteriorate), è necessario<br />
che lo si conosca bene. In particolare conoscere il<br />
costo (energetico e meccanico) di ogni singola attività<br />
sportiva, cioè l’equivalente dell’effetto di uno specifico<br />
farmaco, prima di deciderne la somministrazione, significa<br />
conoscere e prevedere le risposte acute e croniche dell’organismo<br />
alla sua pratica. Inoltre, al fine di definirne la<br />
“giusta dose”, è necessario integrare tali informazioni<br />
con la conoscenza del livello di efficienza fisica del soggetto,<br />
elementi che si ottengono tramite test di valutazione<br />
delle capacità funzionali (resistenza, forza, velocità).<br />
Come per la somministrazione di un farmaco vanno<br />
valutati il tipo e la gravità della patologia, nonché le<br />
caratteristiche del soggetto (per esempio il sesso, il peso,<br />
lo stato fisico), così il “farmaco sport” va somministrato<br />
in funzione del livello di efficienza fisica di base del soggetto.<br />
In altri termini, la prescrizione dell’esercizio fisico,<br />
in termini di carico di lavoro, va sempre individualizzata<br />
(Figura 1).<br />
Figura 1. Per la maggioranza delle popolazione (sedentaria)<br />
si possono registrare significativi incrementi del<br />
VO 2 max, purché l'intensità dell'esercizio di allenamento<br />
ricada intorno all'80% del V’O 2 max del soggetto. Ciò<br />
implica, necessariamente, che tale ultimo valore venga<br />
misurato preventivamente in modo da permettere<br />
l'individualizzazione del carico allenante. In caso contrario<br />
si corre il rischio di applicare un carico troppo elevato<br />
o troppo basso con effetti non ottimali (da Wilmore e<br />
Costill, 1994, modificata)<br />
% improvement in Vo 2 max<br />
Conclusioni<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
20 40 60 80 100 120<br />
% Vo 2 max used during training<br />
La prescrizione dell’esercizio fisico o dell’attività sportiva,<br />
richiede dunque una specifica competenza ed una<br />
approfondita conoscenza delle caratteristiche dell’attività<br />
da selezionare, delle qualità funzionali dell’individuo e<br />
delle relative interrelazioni tra le due. Il medico specialista<br />
in medicina dello Sport possiede, per formazione<br />
accademica ed esperienza professionale, anche mutuata<br />
dalla pratica con gli atleti di alto livello, le competenze<br />
per assolvere in modo specialistico al compito di prescrivere<br />
l’esercizio fisico al soggetto patologico. Ovviamente<br />
è necessario che il diabetologo effettui un'adeguata<br />
valutazione clinica preventiva della persona con diabete<br />
da sottoporre al “trattamento”. Questo approccio multidisciplinare<br />
consente un adeguato inquadramento del<br />
55
dato fisico-patologico e una conseguente corretta prescrizione<br />
dell'“esercizio fisico”.<br />
Per tali motivi la Federazione Medico Sportiva Italiana e<br />
la Società Italiana di Diabetologia hanno deliberato di stipulare<br />
una convenzione, che avvii e regoli un programma<br />
di collaborazione clinica e scientifica finalizzato alla<br />
diffusione della pratica sportiva e del corretto stile di vita<br />
tra le persone con diabete. L’accordo convenzionale prevede<br />
l’attivazione di iniziative comuni nel settore della<br />
formazione e dell’informazione, nonché la realizzazione<br />
di gruppi di lavoro misti, medico dello sport/diabetologo,<br />
distribuiti a livello periferico provinciale, che costituiscano<br />
presidi operativi per la corretta prescrizione dell’esercizio<br />
fisico e sportivo nei soggetti diabetici.<br />
Call to action<br />
• Educare Diabetologi e Medici specialisti in medicina<br />
dello sport ad una sinergica e produttiva collaborazione,<br />
al fine di ottimizzare la gestione della patologia<br />
diabetica con la prescrizione dell’esercizio fisico<br />
• Prevedere la presenza della figura del Medico<br />
Specialista in Medicina dello Sport nel Team multidisciplinare<br />
di trattamento del paziente diabetico, al fine di<br />
realizzare una corretta valutazione clinica-funzionale<br />
della persona e la giusta prescrizione dell’esercizio fisico<br />
nell'ambito della terapia<br />
Maurizio Casasco<br />
Presidente Federazione Medico Sportiva Italiana<br />
56
Il ruolo del laureato in scienze motorie<br />
Premessa<br />
Il dibattito circa l’identità scientifica del settore delle<br />
“Scienze Motorie” è ancora oggi acceso, legato probabilmente<br />
alle riconosciute multidisciplinarietà e particolarità<br />
insite in queste due semplici parole. La formazione<br />
che la Facoltà di Scienze motorie si prefigge di fornire<br />
spazia a tutto campo nell’ambito dell’attività motoria<br />
e sportiva (attività ludiche, per le diverse età, e le singole<br />
discipline sportive). Oggi però il concetto di attività<br />
motoria e sportiva è sempre più legato alla preservazione<br />
dello stato di salute e di un benessere psico-fisico<br />
nonché alla prevenzione dei rischi legati agli stili di vita<br />
scorretti.<br />
E’ per questo motivo che le attenzioni dei corsi di laurea<br />
in Scienze Motorie si stanno ulteriormente ampliando:<br />
non più solo preparazione di professionisti dello sport<br />
con competenze nella programmazione e gestione delle<br />
attività propriamente sportive, ma anche possesso di<br />
competenze sempre più finalizzate allo sviluppo, al mantenimento<br />
e al recupero della motricità e del benessere<br />
psicofisico ad essa correlato.<br />
Situazione attuale<br />
Il corso di laurea triennale in Scienze Motorie,<br />
Sportive e della Salute rappresenta la naturale evoluzione<br />
delle esperienze maturate nei precedenti corsi e<br />
nasce dall’esigenza di rispondere in maniera più adeguata<br />
ai significativi cambiamenti a cui la società è<br />
andata incontro negli ultimi anni, così come alla continua<br />
trasformazione delle attività professionali. A questo<br />
scopo il corso di laurea triennale prevede percorsi formativi<br />
che, attraverso la conoscenza degli aspetti anatomici,<br />
fisiologici e biochimici, permette di apprendere le<br />
basi biologiche del movimento e gli adattamenti<br />
all’esercizio fisico. Inoltre, vengono attivati percorsi formativi<br />
per l’apprendimento e l’insegnamento delle tecniche<br />
motorie e sportive e delle metodologie di misurazione<br />
e valutazione dell’esercizio fisico, finalizzate all’acquisizione<br />
delle competenze necessarie per valutare gli<br />
effetti, gli aspetti biomeccanici, le tecniche e gli strumenti<br />
per un corretto svolgimento delle attività motorie<br />
e sportive a livello individuale e di gruppo, oltre alle<br />
conoscenze psicologiche e sociologiche di base per<br />
poter interagire con efficacia con i diversi soggetti praticanti.<br />
La conoscenza delle basi pedagogiche, psicologiche e<br />
didattiche permetterà di trasmettere, oltre alle conoscenze<br />
tecniche, valori etici e motivazioni adeguate per promuovere<br />
uno stile di vita attivo e una pratica dello sport<br />
leale ed esente dall’uso di pratiche e sostanze potenzialmente<br />
nocive alla salute.<br />
Gli obiettivi del corso di laurea magistrale in Scienze<br />
Motorie per la Prevenzione e la Salute riguardano la<br />
formazione di figure professionali altamente qualificate,<br />
capaci di intervenire con competenze specifiche nella<br />
progettazione, direzione, conduzione e valutazione di<br />
programmi di attività motoria individualizzati, interagendo<br />
con altre professionalità, al fine del mantenimento e<br />
del recupero della piena efficienza e del pieno benessere<br />
individuale, dell’integrazione sociale, della prevenzione<br />
degli stati patologici e delle limitazioni che intervengono<br />
con l’avanzare dell’età. A tale scopo, attraverso il percorso<br />
formativo, lo studente raggiunge i seguenti obiettivi:<br />
• acquisire le nozioni e le categorie concettuali necessarie<br />
per interagire con professionalità diverse che operano<br />
nell’ambito della sanità e dei servizi sociali, nella<br />
consapevolezza dell’estensione e dei limiti della propria<br />
area di competenza;<br />
• possedere basi teoriche avanzate sulla motricità<br />
umana e sul suo controllo, che permettano di affrontare<br />
le molteplici situazioni che la professione presenterà,<br />
con elevato grado di autonomia decisionale e con<br />
responsabile creatività;<br />
• conoscere le norme igienico-sanitarie relative agli<br />
ambienti in cui sarà svolta la professione;<br />
• avere padronanza dei contenuti e delle strategie<br />
comunicative per una corretta promozione e educazione<br />
alla salute;<br />
• possedere la capacità di cogliere gli aspetti psicologici e<br />
sociologici correlati con la riformulazione dell’immagine<br />
del sé corporeo, con la deprivazione e la reintegrazione<br />
sociale, in seguito a eventi di interesse clinico;<br />
• avere le competenze per compiere una valutazione<br />
funzionale delle capacità motorie di soggetti di diverse<br />
57
fasce di età, sani o in condizioni cliniche stabilizzate, di<br />
concerto con il medico, per quanto di sua competenza;<br />
• saper valutare l’impatto di terapie farmacologiche<br />
sulle capacità motorie e saper modulare di conseguenza<br />
i programmi di attività;<br />
• saper programmare, dirigere e condurre un percorso<br />
di attività motoria individualizzato, utilizzando specifiche<br />
strumentazioni, anche in ambiente acquatico, che<br />
non introduca fattori di rischio aggiuntivi, ottimizzi le<br />
capacità residue e, ove possibile, permetta al medico di<br />
decidere una riduzione della terapia farmacologica;<br />
• saper valutare i risultati ottenuti.<br />
Le competenze specifiche e caratterizzanti di un laureato<br />
magistrale di questa classe riguardano primariamente, i<br />
benefici e i rischi della pratica delle attività motorie in<br />
soggetti di diversa età, genere, condizione psico-fisica,<br />
abilità psico-motorie, e il livello di rischio legato a esiti<br />
cronici di varie malattie.<br />
Inoltre, possiede le conoscenze relative agli adattamenti<br />
delle funzioni vitali dell’organismo umano in risposta alle<br />
pratiche di attività fisica, in relazione al genere, età, stato<br />
di salute o condizione clinica di ciascun soggetto ed è in<br />
grado di eseguire test di valutazione dell’esercizio fisico<br />
post-riabilitativo, in termini di modalità, protocolli, misurazioni<br />
fisiologiche e risultati attesi, specifici per differenti<br />
popolazioni, inclusi soggetti con patologie cardiovascolari,<br />
polmonari, metaboliche e di altra natura in fase stabilizzata<br />
dal punto di vista clinico e riabilitativo, in bambini<br />
e anziani. Possiede, infine, le conoscenze relative alle<br />
modificazioni funzionali e alle controindicazioni assolute<br />
e relative ai test di esercizio, e il riconoscimento di soggetti<br />
che necessitano della supervisione sanitaria durante<br />
test di esercizio sottomassimale e massimale, nonché di<br />
soggetti che richiedono una valutazione sanitaria prima<br />
di impegnarsi in un programma motorio. Possiede la<br />
conoscenza dei fattori di rischio per soggetti con patologie<br />
cardiovascolari, polmonari, metaboliche e d’altra<br />
natura, e la comprensione degli indicatori prognostici per<br />
soggetti ad alto rischio; nonché la conoscenza degli<br />
effetti di tali malattie sulla prestazione fisica e la salute<br />
58<br />
del soggetto durante i test e la pratica dell’esercizio fisico<br />
e le condizioni tecniche e i sintomi clinici che impongono<br />
l’arresto di un test di esercizio.<br />
Conclusioni<br />
Il ruolo del laureato in Scienze Motorio si è affinato negli<br />
ultimi anni e continua a delinearsi sempre più specificamente,<br />
nella forte e unanime convinzione del suo potenziale<br />
e insostituibile ruolo anche in ambito sanitario. Una<br />
approfondita conoscenza degli svariati aspetti fisiologici<br />
dell’organismo e delle multiple condizioni patologiche<br />
che possono riguardarlo, sono alla base della definizione<br />
di una figura professionale in grado di lavorare e collaborare<br />
in un team multidisciplinare dedicato al trattamento<br />
di un soggetto con patologie croniche, come il diabete<br />
mellito.<br />
Call to action<br />
• Delineare il ruolo potenzialmente sostenibile in ambito<br />
sanitario dai laureati in scienze motorie, implementando<br />
la loro integrazione nei team multidisciplinari di<br />
trattamento di varie patologie croniche<br />
• Stimolare rapporti di collaborazione tra medici (diabetologi<br />
e specialisti in medicina dello sport) e laureati in<br />
scienze motorie, per un’ottimale prescrizione e applicazione<br />
di efficaci programmi terapeutici<br />
Vilberto Stocchi<br />
Presidente Conferenza Nazionale Presidi<br />
delle Facoltà di Scienze Motorie
Il ruolo dell’infermiere<br />
Premessa<br />
Oggi, più che mai, siamo portati a credere che l’attività<br />
fisica faccia bene a tutte le età e che dovrebbe essere praticata<br />
per tutta la vita. Nei bambini e adolescenti, la pratica<br />
di attività fisica contribuisce ad un armonico sviluppo<br />
della muscolatura, migliora la coordinazione, sviluppa il<br />
senso di aggregazione, favorisce l’interazione con i coetanei<br />
ed insegna a mettersi in gioco, rispettando le regole.<br />
Nell’adulto sano e ancor più in presenza di patologie croniche<br />
(come il diabete) il mantenimento e/o il ripristino di<br />
un buono stato di salute è garantito da uno stile di vita<br />
corretto. Nelle persone con diabete, è bene proporre<br />
l’attività motoria come strumento terapeutico ed invitare<br />
a praticarla, anche se molto spesso sentiamo rispondere:<br />
…”non sono capace”… “non ho tempo”…<br />
E’ importante che chiunque, soprattutto chi ha il diabete,<br />
ritorni a credere nelle proprie capacità; perché certamente,<br />
come affermava Publio Siro nel 1° sec. d.c. “Nessuno<br />
sa quanto è capace di fare prima di averci provato”.<br />
Situazione attuale<br />
E’ ormai ampiamente dimostrato che la pratica regolare<br />
di attività fisica migliora il senso di benessere psico-fisico.<br />
Nelle persone con diabete i vantaggi legati ad uno stile<br />
di vita attivo sono ancor più evidenti: oltre ai benefici<br />
metabolici, l’attività fisica aiuta a mantenere il sistema<br />
muscolo-scheletrico in buono stato, a conservare una<br />
buona coordinazione ed un buon equilibrio e certamente<br />
migliora lo stato emotivo e di tensione, molto spesso<br />
messi a dura prova dalla convivenza con questa patologia<br />
cronica. Le persone con diabete devono avere una<br />
particolare cura di sé e quando iniziano a praticare attivi-<br />
tà fisica, dovrebbero essere accuratamente informate;<br />
tutti i professionisti che si relazionano col paziente nella<br />
gestione della sua patologia, dovrebbero aiutarlo nella<br />
comprensione e nella gestione dell’argomento “attività<br />
fisica e diabete”.<br />
L’infermiere in particolare dovrà sottolineare l’importanza:<br />
• del tipo di attività fisica da intraprendere (TIPO). Ci<br />
sono sport che possono essere più rischiosi di altri per<br />
il grado di impegno fisico richiesto e per il fatto di essere<br />
praticati in ambienti poco “protetti “ (immersioni<br />
subacquee, paracadutismo, volo con deltaplano, alpinismo<br />
estremo, lotta libera, rugby, automobilismo e<br />
motociclismo). In questi casi l’insorgenza di una crisi<br />
ipoglicemica è più pericolosa che in circostanze normali<br />
e può essere rischiosa per la propria vita. Gli sport da<br />
consigliare sono quelli che impongono un impegno<br />
moderato, che il nostro corpo è capace di tollerare:<br />
golf, nuoto, ciclismo, bocce, danza, tennis o anche più<br />
semplicemente una bella camminata a piedi…ma a<br />
passo veloce!<br />
Non bisogna comunque dimenticare che il diabete, di<br />
per sé, non preclude nessuna strada. Ci sono atleti diabetici<br />
che affrontano imprese sportive estreme grazie<br />
al loro ottimo controllo metabolico e ad un attento e<br />
frequente monitoraggio glicemico. Marco Peruffo è<br />
una di queste persone; il 3 ottobre del 2002 ha conquistato<br />
la vetta del Cho Oyu alta ben 8201 m. La sua<br />
autodisciplina ed il rigoroso controllo delle proprie<br />
condizioni fisiche sono state indispensabili per non<br />
mettere a rischio la propria vita.<br />
59
• del tempo da dedicare all’attività fisica (DURATA)<br />
• del controllo delle glicemie in relazione alla pratica di<br />
attività fisica (AUTOCONTROLLO GLICEMICO).<br />
La persona che segue una terapia insulinica, dovrà essere<br />
accuratamente informata:<br />
• sulle variazioni della sensibilità all’insulina legate<br />
all’esercizio fisico (dopo aver effettuato attività fisica<br />
c’è un aumento della sensibilità all’insulina che tende a<br />
favorire il ripristino dei depositi di glicogeno; questo<br />
fenomeno dura dalle 6 alle 12 ore dopo l’attività, ma<br />
può persistere anche fino a 24-36 ore).<br />
• sul modificato assorbimento dell’insulina dai siti di iniezione<br />
(è bene evitare le parti del corpo coinvolte direttamente<br />
nei movimenti, anche dopo la seduta;<br />
l’aumento della temperatura dell’ambiente dove viene<br />
praticata l’attività fisica, così come la consueta doccia<br />
calda al termine degli esercizi, aumentano<br />
l’assorbimento dell’insulina iniettata con rischio di ipoglicemia,<br />
mentre lavorare in ambiente freddo ne riduce<br />
l’assorbimento con rischio di iperglicemie).<br />
• sul timing dell’esercizio fisico ed il livello di insulinizzazione<br />
(per evitare le ipoglicemie è bene effettuare attività<br />
fisica dopo almeno 2-3 ore dall’iniezione di analogo<br />
rapido e, se si usa ancora l’insulina Regolare, dopo<br />
almeno 4-5 ore dall’iniezione. L’orario migliore per<br />
l’attività fisica è il primo mattino, la tarda mattinata o il<br />
tardo pomeriggio; evitare quindi gli orari immediatamente<br />
post prandiali ).<br />
• sulla relazione tra il trend glicemico delle ore precedenti<br />
l’attività fisica, lo schema insulinico adottato e la<br />
60<br />
risposta glicemica abituale e personale alla attività<br />
fisica.<br />
In particolare, la persona con diabete insulino-dipendente<br />
(DM tipo 1) secondo il “POSITION STATEMENT”<br />
dell’American <strong>Diabetes</strong> Association, dovrebbe:<br />
- evitare di effettuare attività fisica se la glicemia è<br />
> a 250 mg/dl ed è presente chetonuria<br />
- fare attività con estrema cautela se la glicemia ><br />
300 mg/dl, in assenza di chetonuria<br />
- introdurre una quota extra di carboidrati se livelli<br />
300 e in rapida salita, anche in assenza di chetoni,<br />
sarebbe indicato sospendere momentaneamente<br />
l’esercizio e praticare una piccola dose di insulina regolare<br />
o di analogo.<br />
Infine è bene sempre consigliare un opportuno equipaggiamento:<br />
• scarpe comode ed adatte all’attività fisica praticata
• calzini di cotone senza cuciture per evitare lesioni cutanee<br />
• borraccia dell’acqua per mantenere una buona idratazione<br />
• cappellino per il sole/pioggia<br />
• carboidrati a lento/rapido assorbimento per l’eventuale<br />
necessità di correggere la glicemia<br />
• glucometro completo<br />
Conclusioni<br />
Nel team diabetologico il ruolo dell’infermiere è essenziale<br />
nel progettare e mettere in atto un efficace percorso<br />
educativo da proporre alla persona con diabete, che<br />
abbia la finalità di rendere il paziente capace, prima di<br />
autocontrollarsi e poi di autogestirsi. La creazione di un<br />
rapporto di fiducia e di collaborazione fra paziente e<br />
infermiere, basato su un reciproco scambio di informazioni,<br />
consentirà al paziente di partecipare attivamente<br />
alla gestione terapeutica della sua condizione.<br />
Call to action<br />
• Stimolare l’infermiere nell’ambito del team diabetologico,<br />
nel suo potenziale ruolo di educatore<br />
• Preparare e istruire gli infermieri perché diventino<br />
capaci di progettare efficacemente il percorso educativo<br />
del paziente con diabete: informare, istruire e collaborare<br />
attivamente con il paziente nella gestione “diabete-vita<br />
quotidiana”, sono azioni determinanti per<br />
migliorare la partecipazione attiva del paziente nel suo<br />
piano terapeutico<br />
Angela Ghidelli<br />
Past-president OSDI<br />
61
Il ruolo dell’intervento psicologico nell’obesità e nel diabete di tipo II<br />
Premessa<br />
L’obesità ed il diabete comportano seri rischi non solo per<br />
la salute, aumentando la probabilità di una mortalità precoce<br />
ma, da un punto di vista psicologico, anche per la<br />
qualità della vita, per la bassa stima di sé, per maggiori<br />
sintomi depressivi, disturbi somatici e per maggiori difficoltà<br />
psicosociali associate al peso ed alla discriminazione<br />
(Tyler et al., 2007; Anderson et al., 2001; Zeller &<br />
Modi, 2006; Must et al., 1999). Ricerche hanno messo in<br />
luce che l’obesità non è necessariamente legata a tratti<br />
psicopatologici, ma che i ripetuti fallimenti nei tentativi di<br />
perdere del peso e le difficoltà a livello delle relazioni<br />
interpersonali legate all’eccesso ponderale possano incidere<br />
significativamente sull’autostima delle persone;<br />
inoltre, il tipo di forma dell’obesità varia a seconda della<br />
struttura di personalità del soggetto (Molinari,<br />
Ragazzoni, Morosin, 1997).<br />
Sono, infatti, generalmente meno conosciuti i rischi psicopatologici<br />
che possono essere presenti insieme all’obesità<br />
ed al diabete, area di ricerca in crescita negli ultimi<br />
decenni (Ma & Xiao, 2010). La depressione, in particolare,<br />
è uno dei disturbi più frequenti e, come l’obesità e il<br />
diabete, contribuisce sostanzialmente alla morbilità ed<br />
alla mortalità (Chapman et al., 2005). L’obesità e la<br />
depressione hanno in comune non solo le complicazione<br />
per la salute, quali i disturbi cardiovascolari ed il diabete,<br />
ma vi sono prove empiriche di effetti sinergici negativi<br />
sulla qualità della vita e sulla risposta al trattamento<br />
quando i due disturbi coesistono (Ladwig et al., 2006;<br />
Werrij et al. 2006; Gariepy et al., 2010). Sulla stessa linea<br />
sono gli studi su soggetti diabetici: una meta-analisi su<br />
42 ricerche ha dimostrato che l’11,4% dei pazienti con<br />
diabete risponde anche ai criteri di comorbilità con la<br />
depressione maggiore ed il 31% ha significativi sintomi<br />
depressivi (Anderson et al., 2001). Le ricerche hanno<br />
confermato che pazienti con diabete e depressione<br />
hanno una peggiore adesione ai trattamenti con conseguenti<br />
peggiori esiti clinici (Gonzalez et al. 2007). Le<br />
ricerche hanno dunque messo in luce una forte associazione<br />
tra aspetti psicologici, obesità e/o diabete, e risposta<br />
al trattamento. Inoltre, come evidenziano Bosello e<br />
Cuzzolaro “..il disegno di una dieta è un intervento che<br />
non sarebbe inesatto definire psicoterapeutico perché è<br />
62<br />
diretto a modificare durevolmente abitudini, tradizioni,<br />
stili di vita, processi mentali, equilibri familiari e sociali,<br />
cioè fenomeni ed economie di ordine psichico” (Bosello<br />
et al., 2006, pag. 107), configurandosi quindi come un<br />
intervento che, quando è ben attuato, coinvolge inevitabilmente<br />
fattori psicologici, di tipo affettivo e cognitivo.<br />
Un elemento essenziale per l’efficacia dell’intervento<br />
sullo stile di vita è la motivazione al cambiamento del<br />
paziente. Molti pazienti, infatti, portano spesso con sé<br />
una lunga storia di tentativi di dimagrire attuati facendo<br />
ricorso a diete alimentari restrittive con conseguenti vissuti<br />
di fallimento; affinché l’intervento possa incidere<br />
sullo stile di vita, in cui la perdita di peso si configura più<br />
come una conseguenza che come un obiettivo primario,<br />
è indispensabile il coinvolgimento attivo del paziente nel<br />
trattamento, un lavoro sulle motivazioni al cambiamento<br />
ed una maggiore responsabilizzazione rispetto all’agognato<br />
cambiamento ponderale, troppo spesso delegato<br />
ad un agente esterno che dovrebbe intervenire quasi<br />
magicamente.<br />
Situazione attuale<br />
Come evidenziato dai dati di ricerca e dalle linee-guida<br />
più recenti, la modalità di intervento che il centro<br />
C.U.R.I.A.MO. (Centro Universitario di Ricerca<br />
Interdipartimentale sull’Attività Motoria) adotta nel trattamento<br />
riabilitativo dell’obesità e del diabete di tipo II è<br />
un team approach multidisciplinare, che prevede la presenza<br />
e l’integrazione del lavoro di differenti figure professionali.<br />
Tale modello di intervento è in linea con una<br />
lettura dell’eziopatogenesi del disagio e della patologia<br />
come bio-psico-sociale, in cui interagiscono cioè fattori<br />
biologici, psicologici e ambientali. All’interno del lavoro di<br />
equipe, ai fini dell’efficacia intervento, sono necessari una<br />
integrazione delle differenti competenze e una chiarezza<br />
dei differenti ruoli e confini professionali.<br />
Si illustrano di seguito le specifiche modalità di intervento<br />
psicologico-clinico all’interno del più ampio progetto<br />
del C.U.R.I.A.MO. Date le diversità delle caratteristiche<br />
psicologiche e di intervento presenti nelle diverse fasi del
ciclo di vita, l’intervento psicologico all’interno del Centro<br />
distingue due modalità di intervento per l’età adulta e per<br />
l’età evolutiva, che saranno di seguito riportate.<br />
L’intervento psicologico in età adulta prevede<br />
un’articolazione del lavoro in due fasi:<br />
– colloquio psico-motivazionale e di valutazione del<br />
rischio psicopatologico: previsto nella fase iniziale della<br />
presa in carico del paziente, è volto a promuovere la<br />
partecipazione attiva del paziente al percorso; obiettivo<br />
primario è dunque la messa a fuoco della compliance<br />
terapeutica e delle motivazioni al cambiamento<br />
attraverso anche la comprensione delle aspettative di<br />
successo rispetto al percorso riabilitativo (Molinari &<br />
Riva, 2004). Il colloquio psico-motivazionale costituisce<br />
inoltre una fase iniziale di assessment che si propone<br />
di individuare i pazienti maggiormente a rischio di<br />
drop-out, avvalendosi anche di test psicologici. Gli<br />
strumenti psicometrici diretti utilizzati, sono volti ad<br />
indagare le seguenti aree:<br />
• questionari specifici per i disturbi del comportamento<br />
alimentare<br />
• questionari di valutazione psico-patologica<br />
• questionari per la valutazione della qualità della vita<br />
• questionari per la valutazione dell’immagine del<br />
corpo<br />
• questionari per la valutazione della qualità della<br />
relazione con altri significativi<br />
– Counselling psicologico: per i soggetti a rischio individuati<br />
nel colloquio, e per coloro che ne fanno richiesta,<br />
è previsto un lavoro di counselling psicologico, che può<br />
essere svolto sia in setting individuale sia gruppale<br />
Possiamo brevemente sintetizzare gli obiettivi dell’intervento<br />
psicologico all’interno del Centro C.U.R.I.A.M.O in:<br />
– assessment psicologico attraverso i dati clinici del colloquio<br />
ed i questionari psicologici<br />
– individuazione dei pazienti obesi maggiormente vulnerabili<br />
sul piano psicologico e/o psicopatologico<br />
– aumento della compliance terapeutica, attraverso<br />
l’esplorazione delle motivazioni al cambiamento<br />
– verifica dell’efficacia del più ampio intervento multidisciplinare<br />
attraverso i follow-up periodici<br />
– eventuale Counselling psicologico<br />
Tabella 1. Strumenti per gli adulti<br />
Strumenti<br />
BUT - Body Uneasiness Test<br />
EDI-3 – Eating Disorder<br />
Inventory<br />
BES - Binge Eating Scale<br />
SCL-90, R - Symptom Check<br />
List – Revised<br />
CES-D - Center for<br />
Epidemiologic Studies<br />
Depression Scale<br />
STAI – 1 e 2 - State-Trait<br />
Anxiety Inventory<br />
MCMI-III - Millon Clinical<br />
Multiaxial Inventory-III<br />
SF-36 – Short Form of Health<br />
Survey Questionnaire (SF-36)<br />
CISS - Coping Inventory for<br />
Stressful Situations<br />
RAQ - Reciprocal Attachment<br />
Questionnaire<br />
Breve descrizione<br />
Valutazione psicometrica del disagio relativo<br />
all’immagine del proprio corpo<br />
(Cuzzolaro et al., 2000)<br />
Rilevazione clinica della sintomatologia<br />
associata ai disturbi alimentari (Garner,<br />
2004)<br />
Diretto alla valutazione del comportamento<br />
alimentare e, in particolare, del<br />
sintomo abbuffate compulsive (Gormally<br />
et al., 1982)<br />
Valuta il grado e la qualità della sofferenza<br />
psicologica attraverso la misura sia<br />
degli aspetti sintomatologici specifici sia<br />
di quelli riguardanti la valutazione globale<br />
dello stato psicopatologico del paziente<br />
(Derogatis, 1983).<br />
Strumento epidemiologico relativo alla<br />
depressione, particolarmente adatto per<br />
valutare i sintomi depressivi in pazienti<br />
affetti da disturbi somatici (Locke &<br />
Putman, 1981)<br />
Finalizzato alla rilevazione e misurazione<br />
dell'ansia sia per finalità di tipo psicodiagnostico,<br />
sia per verificare l'efficacia e i<br />
benefici della psicoterapia (Spielberger et<br />
al., 1989)<br />
Finalizzato alla valutazione della personalità,<br />
permette un inquadramento diagnostico<br />
rispetto all'Asse II del DSM-IV.<br />
Fornisce inoltre indicazioni su stili di personalità<br />
particolarmente rigidi e disadattivi,<br />
misura alcune sindromi cliniche<br />
dell'Asse I e l’eventuale presenza di sindromi<br />
cliniche particolarmente invalidanti<br />
o gravi (Millon, 1996)<br />
Valuta il livello di attività e la sensazione<br />
di benessere della persona (Ware, 1993)<br />
Misura aspetti multidimensionali del<br />
coping (Endler & Parker, 1990)<br />
Rileva i modelli di attaccamento con altri<br />
significativi presenti almeno negli ultimi 6<br />
mesi (West & Sheldon-Keller, 1992).<br />
63
L’intervento in età evolutiva si differenzia dall’intervento<br />
in età adulta per un insieme di fattori. Come riportato in<br />
letteratura, anche per l’età evolutiva il modello etiopatogenetico<br />
multifattoriale, in cui interagiscono fattori biologici,<br />
psicologici e sociali, è quello più adatto per comprendere<br />
l’insorgenza dell’obesità. Per quanto riguarda<br />
l’età evolutiva, l’approccio del C.U.R.I.A.M.O. parte dal<br />
presupposto dell’esistenza di differenti dinamiche sottostanti<br />
all’obesità nelle differenti età dello sviluppo: infanzia,<br />
preadolescenza e adolescenza. Da una analisi della<br />
letteratura (Molinari, 2005) si riconosce infatti come per<br />
l’obesità infantile occorra un’attenzione maggiormente<br />
centrata sui fattori di rischio (es.: relazione madre-bambino),<br />
aspetti familiari e conseguenze psicosociali, mentre<br />
per l’obesità adolescenziale prevalentemente sulle<br />
caratteristiche di personalità e dell’immagine del corpo.<br />
Nell’età adolescenziale, quando non è presente una precedente<br />
storia di sovrappeso infantile, sono in primo<br />
piano i significati psicologici, emotivi e cognitivi, connessi<br />
ai cambiamenti corporei legati all’avviarsi di un processo<br />
di individuazione dal contesto familiare. Assumono un<br />
ruolo più centrale le dinamiche individuali del ragazzo/a<br />
obeso. L’importanza del ruolo della famiglia sul sovrappeso<br />
dei figli è emerso anche in un recente studio metaanalitico,<br />
che si è posto l’obiettivo di analizzare le ricerche<br />
riguardanti gli interventi sullo stile di vita in età evolutiva<br />
al fine di ottenere fruttuose indicazioni che costituissero<br />
un ponte tra la ricerca e la clinica (Kitzmann et<br />
al., 2010). Dallo studio meta-analitico, che ha esaminato<br />
ricerche pubblicate tra il 1965 ed il 2004, sono emersi<br />
dati incoraggianti sull’efficacia e sull’efficienza degli<br />
interventi sullo stile di vita in soggetti in sovrappeso in<br />
età evolutiva; in particolare, è emerso come gli esiti siano<br />
migliori nei programmi che prevedono un attivo coinvolgimento<br />
dei genitori.<br />
Alla luce di quanto riportato, all’interno del più ampio<br />
progetto del C.U.R.I.A.M.O., l’intervento psicologico in<br />
età evolutiva prevede il coinvolgimento dei genitori, ed è<br />
così articolato:<br />
– colloqui psico-motivazionali e valutativi sul rischio psicopatologico:<br />
1. colloquio con il minore: volto alla comprensione<br />
del vissuto soggettivo dell’obesità e ad una storicizza-<br />
64<br />
zione del sintomo nella vita del soggetto, accanto alla<br />
comprensione del ruolo del minore nella richiesta di<br />
aiuto al Centro e della sua motivazione al cambiamento.<br />
Vengono inoltre compilati questionari adeguati<br />
all’età che riguardano la personalità e le tematiche<br />
specifiche della disturbo;<br />
2. colloquio con i genitori: accanto alla raccolta di<br />
dati anamnestici utili per la comprensione della natura<br />
del sovrappeso nel figlio (es. età di insorgenza; relazione<br />
con il cibo dall’infanzia; eventuali eventi stressanti<br />
e variazioni repentine di peso), il colloquio è finalizzato<br />
ad un coinvolgimento attivo dei genitori nell’intervento<br />
sullo stile di vita, affinché tale intervento non<br />
si configuri come una delega dei genitori ad altri, ma<br />
come un’occasione di condivisione e collaborazione.<br />
Accanto al colloquio clinico, vengono utilizzati strumenti<br />
diagnostici volti a comprendere le caratteristiche<br />
delle relazioni familiari;<br />
3. Colloquio congiunto genitori e figlio: volto alla<br />
condivisione di alcune tematiche emerse nei colloqui<br />
precedenti pertinenti la partecipazione al progetto del<br />
C.U.R.I.A.M.O. e, principalmente, atto a fondare una<br />
compliance terapeutica che permetta ai membri della<br />
famiglia di sentirsi agenti attivi nel progetto di cambiamento<br />
dello stile di vita.<br />
– Counselling psicologico: per i minori e famiglie a<br />
rischio e per coloro che ne fanno richiesta è previsto<br />
un lavoro di counselling psicologico.<br />
Tabella 2. Strumenti per i genitori<br />
Strumenti<br />
FAM-III GENERAL SCALE<br />
RAQ - Reciprocal Attachment<br />
Questionnaire<br />
Breve descrizione<br />
Misura i punti di forza e di debolezza<br />
familiari, (Skinner, Steinhauer & Santa-<br />
Barbara, 1984)<br />
Rileva i modelli di attaccamento con altri<br />
significativi presenti almeno negli ultimi 6<br />
mesi (West & Sheldon-Keller, 1992).
Tabella 3. Strumenti per l’età evolutiva<br />
Strumenti<br />
EDI-3 – Eating Disorder<br />
Inventory<br />
BUT - Body Uneasiness Test<br />
SCL-90, R - Symptom Check<br />
List – Revised<br />
FAM-III GENERAL SCALE<br />
FAM-III SELF - REPORT<br />
RAQ - Reciprocal Attachment<br />
Questionnaire<br />
Conclusioni<br />
Breve descrizione<br />
Rilevazione clinica della sintomatologia<br />
associata ai disturbi alimentari (Garner,<br />
2004)<br />
Valutazione psicometrica del disagio relativo<br />
all’immagine del proprio corpo<br />
(Cuzzolaro et al., 2000)<br />
Valuta il grado e la qualità della sofferenza<br />
psicologica attraverso la misura sia<br />
degli aspetti sintomatologici specifici sia<br />
di quelli riguardanti la valutazione globale<br />
dello stato psicopatologico del paziente<br />
(Derogatis, 1983).<br />
Misura i punti di forza e di debolezza<br />
familiari (Skinner, Steinhauer & Santa-<br />
Barbara, 1984)<br />
Rileva come la persona valuta il proprio<br />
funzionamento all’interno della famiglia<br />
(Skinner, Steinhauer & Santa-Barbara,<br />
1984)<br />
Rileva i modelli di attaccamento con altri<br />
significativi presenti almeno negli ultimi 6<br />
mesi (West & Sheldon-Keller, 1992).<br />
Le cause maggiormente note dell’obesità e del sovrappeso<br />
sono frequentemente espressione di uno stile di vita<br />
non corretto, che comporta stress, un’alimentazione sregolata<br />
e una ridotta attività fisica<br />
Anche nel nostro paese l’obesità è in costante crescita, gli<br />
obesi sono circa il 10% della popolazione adulta ed il<br />
15% di quella infantile con una notevole rilevanza clinica<br />
e sociale. Ciò comporta una questione sanitaria difficile,<br />
alla luce dei fattori etiopatogenetici coinvolti: genetici,<br />
biologici, ambientali, cognitivi, affettivi, relazionali e comportamentali)<br />
e delle gravi complicanze ad essa associate<br />
(Carrubba, 2004).<br />
L’obesità è oggi una malattia cronica da prevenire e curare<br />
attraverso il ricorso al lavoro di équipe ed il coinvolgimento<br />
attivo del paziente.<br />
Il paziente deve essere posto al centro del progetto di<br />
cambiamento del suo stile di vita, mediante il suo coinvolgimento<br />
attivo nella presa in carico del problema in<br />
un’ottica di collaborazione con l’equipe degli esperti<br />
Uno stile di vita non salutare è il prodotto di una molteplicità<br />
di fattori in larga parte mediati dai fattori personali<br />
(ICF) del funzionamento di ciascun paziente.<br />
Call to action<br />
• Ai fini dell’efficacia dell’intervento sull’obesità e sul<br />
diabete è fondamentale adottare un modello multidimensionale,<br />
che preveda la presenza e l’integrazione<br />
del lavoro di differenti figure professionali<br />
• È importante tenere conto dell’associazione tra aspetti<br />
psicologici e obesità e/o diabete anche per una buona<br />
risposta al trattamento<br />
• Affinché l’intervento possa incidere sullo stile di vita, è<br />
indispensabile il coinvolgimento attivo del paziente nel<br />
trattamento attraverso un lavoro sulle motivazioni al<br />
cambiamento<br />
• Negli interventi sull’età evolutiva, accanto al lavoro sul<br />
bambino/ragazzo è importante anche il coinvolgimento<br />
del contesto familiare, che costituisce lo scenario<br />
all’interno del quale l’obesità si è sviluppata<br />
• L’utilizzo di strumenti psicometrici permette di valutare<br />
non solo le caratteristiche dei pazienti obesi e/o diabetici,<br />
ma anche di progettare un intervento calibrato sui<br />
reali bisogni degli utenti<br />
• L’utilizzo di strumenti consente di verificare l’efficacia<br />
dell’intervento attuato insieme al paziente<br />
Claudia Mazzeschi*, Chiara Pazzagli*,<br />
Loredana Laghezza* e Dalila Battistini**<br />
*Dipartimento di Scienze Umane e della Formazione<br />
**C.U.R.I.A.M.O<br />
Università di Perugia<br />
65
Bibliografia:<br />
1. Anderson RJ, Freedland KE, Clouse RE, Lustman PJ. The<br />
prevalence of comorbid depression in adults with diabetes:<br />
a meta-analysis. <strong>Diabetes</strong> Care. 2001 Jun; 24(6):1069-78.<br />
2. Carrubba M. (2004) Prefazione. In E. Molinari, G. Riva<br />
(2004) Psicologia Clinica dell’obesità. Bollati Boringhieri:<br />
Totino, pp. 11-13.<br />
3. Chapman DP, Perry GS, Strine TW. (2005) The vital link between<br />
chronic disease and depressive disorders. Prev<br />
Chronic Dis 2005; 2.<br />
4. Cuzzolaro M. (1997) Disturbi dl comportamento alimentare<br />
in adolescenza. In M. Pissacroia (1997) Trattato di<br />
Psicopatologia dell’adolescenza. Piccin: Padova.<br />
5. Ganley R.M. (1992) Family patterns in obesity: Wight considerations<br />
of emotional eating and restraint, Fam. Syst.<br />
Med., 10, 2: 181-199.<br />
6. Gariepy G., Wang J., Lesage A., Schmitz N. (2010) The interaction<br />
of obesity and psychological distress on disability.<br />
Social Psychiatry & Psychiatric Epidemiology; Vol. 45 Issue<br />
5, p531-540.<br />
7. Gonzalez JS, Safren SA, Cagliero E, Wexler DJ, Delahanty L,<br />
Wittenberg E, Blais MA, Meigs JB, Grant RW. Depression,<br />
self-care, and medication adherence in type 2 diabetes:<br />
relationships across the full range of symptom severity.<br />
<strong>Diabetes</strong> Care. 2007 Sep;30(9):2222-7.<br />
8. Kinston W., Miller L., Loader P., Wolff O.H.(1990) Revealing<br />
sex differences in childhood obesity by using family<br />
systems approcch, Fam. Syst. Med., 8, 4: 371-386.<br />
9. Kitzman KM, Dalton WT, Stanley CM, Beech BM et al.<br />
(2010) Lifestyle interventions for youth who are overweight:<br />
a meta-analytic review. Health Psychology, vol. 29,<br />
1: 91 – 101.<br />
10. Ladwig KH, Marten-Mittag B, Löwel H, Döring A,<br />
Wichmann HE. (2006) Synergistic effects of depressed<br />
mood and obesity on long-term cardiovascular risks in<br />
1510 obese men and women: results from the MONICA-<br />
KORA Augsburg Cohort Study 1984–1998. Int J Obes,<br />
30:1408–1414.<br />
11. Ma J., Xiao L. (2010) Obesity and Depression in US Women:<br />
Results From the 2005–2006 National Health and<br />
Nutritional Examination Survey. Obesity: 18 2, 347–353.<br />
12. Molinari E. (2004) L’obesità nell’infanzia e nell’adolescenza.<br />
In E. Molinari, G. Riva (2004) Psicologia clinica dell’obesità.<br />
Bollati Boringhieri: Torino.<br />
66<br />
13. Molinari E., Ragazzoni P., Morosin A. (1997)<br />
Psychopathology in Obese Subjects with and without<br />
Binge-Eating Disorder and in Bulimic Subjects. Psychol.<br />
Rep., vol. 80, pp. 1327 – 1335.<br />
14. Molinari E., Riva G. (2004) Psicologia clinica dell’obesità.<br />
Bollati Boringhieri: Torino.<br />
15. Must A, Spadano J, Coakley EH et al. (1999) The disease<br />
burden associated with overweight and obesity. JAMA<br />
1999;282:1523–1529.<br />
16. Tyler C., Johnston C.A., Fullerton G., Ferey J.P. (2007)<br />
Reduced quality of life in very overweight Mexican<br />
American adolescents. Journal of Adolescent Health, 40,<br />
366-368.<br />
17. Werrij MQ, Mulkens S, Hospers HJ, Jansen A. (2006)<br />
Overweight and obesity: the significance of a depressed<br />
mood. Patient Educ Couns 2006;62:126–131.<br />
18. Wiener J.M. (1997) (Ed.) Textbook of Child and Adolescent<br />
Psychiatry, II Edition, American Psychiatric Press:<br />
Washington.<br />
19. Zeller, M. H., Modi, A. C. (2006) Predictors of health-related<br />
quality of life in obese youth. Obesity, 14, 122–130.
L'educazione terapeutica e la motivazione<br />
L'educazione terapeutica nella gestione del diabete e dell'obesità<br />
Premessa<br />
Alcuni anni fa, coerenti con l’approccio razionalistico che<br />
ha informato la nostra stessa educazione, ci siamo avvicinati<br />
all’educazione dei pazienti (ETP) fornendo fatti,<br />
spiegazioni e addestramento, convinti di indurre così le<br />
persone con diabete e/o obesità ad adottare le nuove<br />
abitudini richieste per un trattamento efficace della loro<br />
condizione. Oggi siamo ben consapevoli che adottare<br />
uno stile di vita salutare – come mangiare meno e<br />
meglio, o svolgere attività fisica quotidiana – dipende più<br />
dalla motivazione interna al cambiamento che non dalle<br />
competenze acquisite. Questa consapevolezza ha portato<br />
a una rivoluzione nell’ETP, con la motivazione e l’autodeterminazione<br />
dei pazienti poste ormai in primo piano,<br />
e le informazioni e la pratica – pur sempre indispensabili<br />
– offerti “a richiesta” piuttosto che “imposti”.<br />
Situazione attuale<br />
Come evidenziato in una recente revisione della letteratura<br />
(1), l’ETP ha adottato numerosi modelli basati sulla<br />
scienza del comportamento per comprendere e facilitare<br />
il cambiamento, come: il modello trans-teorico degli<br />
stadi del cambiamento, il colloquio motivazionale, la<br />
terapia cognitivo-comportamentale, l’approccio umanistico<br />
nella relazione d’aiuto, l’empowerment… Benché<br />
molto diversi quanto a interventi suggeriti – che possono<br />
variare dal totalmente non-direttivo al molto direttivo –<br />
questi modelli hanno in comune alcuni aspetti: tutti riconoscono<br />
che la motivazione può solo venire dall’interno<br />
del paziente e aspirano all’auto-determinazione di obiettivi<br />
e strategie; tutti raccomandano empatia, accettazione,<br />
un atteggiamento non-giudicante, e il non-uso di<br />
discussioni o etichette da parte del personale sanitario;<br />
tutti pongono alla base l’ascolto del paziente.<br />
La nostra analisi, necessariamente parziale, dei risultati<br />
pubblicati ha messo in evidenza luci e ombre degli<br />
approcci più in voga. La terapia cognitivo-comportamentale,<br />
largamente usata negli ultimi venti anni nel trattamento<br />
dell’obesità, ha dato risultati più soddisfacenti nel<br />
breve che nel medio-lungo periodo, con efficacia provata<br />
soltanto nella bulimia nervosa. Un rinforzo della sua<br />
efficacia si è avuto in un caso con adolescenti obesi<br />
affiancandole “l’avventura-terapia”, e in un altro caso<br />
facendo seguire a 10 settimane di programma cognitivocomportamentale<br />
10 settimane di contatto telefonico<br />
quindicinale. Il modello trans-teorico degli stadi del cambiamento,<br />
tanto largamente accettato, è stato recentemente<br />
criticato per i suoi limiti concettuali ed empirici,<br />
per mancanza di capacità predittiva e per l’assenza di<br />
legami teorici con il colloquio motivazionale, che invece,<br />
da parte sua, mostra forte compatibilità concettuale e<br />
similitudini procedurali con la terapia cognitivo-comportamentale.<br />
Gli interventi comportamentali sugli stili di vita appaiono<br />
oggi i più promettenti. Rientrano in questo quadro alcuni<br />
progetti realizzati da diabetologi e pazienti insieme,<br />
come “Io-muovo-la-mia-vita” e “Un passo dopo l’altro…<br />
da un mare all’altro”, il progetto IDES e il progetto<br />
Romeo (descritti in altre parti del Barometro), nonché lo<br />
studio ICAN e il trial Look AHEAD, ancora in corso ma di<br />
cui sono stati pubblicati gli ottimi risultati a 1 anno. Di<br />
fatto al momento, la maggiore sfida è costituita dal mantenimento<br />
del calo ponderale, e gli studi che hanno<br />
affrontato l’argomento hanno dato risultati variabili, da<br />
modesti/transitori a soddisfacenti, per lo più grazie a un<br />
follow-up pro-attivo.<br />
Fino a pochi anni fa gli effetti reciproci fra qualità di vita<br />
e calo ponderale sono stati poco studiati, con risultati<br />
dubbi. Uno studio recente sul trattamento dell’obesità ha<br />
mostrato un effetto positivo del calo ponderale sulla qualità<br />
di vita e sull’auto-stima, ma non l’effetto reciproco.<br />
Come in altri campi della medicina, un approccio umanistico<br />
è stato auspicato anche nel campo dell’ETP e in particolare<br />
dell’educazione alimentare. L’approccio narrativo-autobiografico<br />
(descritto in altra parte del Barometro)<br />
è stato da noi introdotto nell’ETP dal 2003 (2). La sua<br />
integrazione con la tradizionale educazione all’autogestione<br />
del diabete nei campi-scuola per adolescenti ha<br />
portato per molti a un aumento di auto-efficacia, maturità,<br />
accettazione della malattia e responsabilità nell’auto-gestione:<br />
tutti fattori contribuenti per definizione a<br />
una migliore qualità di vita. L’introduzione dell’approccio<br />
narrativo-autobiografico nell’ETP rappresenta un’at-<br />
67
tuazione concreta del modello bio-psico-sociale di cura<br />
della cronicità, suggerendo che la complessità della<br />
malattia può essere gestita grazie all’integrazione dello<br />
sguardo narrativo con lo sguardo biomedico. L’ascolto<br />
attento, empatico del paziente è alla base dell’attuale<br />
approccio di cura centrato sul paziente. La scrittura di sé,<br />
in quanto metodo facilmente esportabile e riproducibile<br />
per favorire l’auto-espressione dei pazienti e la loro reciproca<br />
consapevolezza, appare come un mezzo particolarmente<br />
appropriato per realizzare una vera cura centrata<br />
sul paziente. Infatti essa pone la scrittura del paziente<br />
“al centro” e questa diviene veicolo e contenitore della<br />
relazione di cura, permettendo al curante di avvicinare in<br />
sicurezza l’espressione di sentimenti anche dolorosi. Di<br />
fatto l’approccio autobiografico può aiutare ogni individuo<br />
a dare un senso alla malattia, favorendo la motivazione<br />
interna al cambiamento.<br />
Conclusioni<br />
Per una cura efficace di diabete e obesità sono necessari<br />
cambiamenti negli stili di vita del paziente, che<br />
l’educazione terapeutica ha il compito di facilitare. Per<br />
questo oggi la motivazione e l’auto-determinazione dei<br />
pazienti hanno acquisito un ruolo di primo piano<br />
nell’ETP. Per facilitare il cambiamento, gli operatori sanitari<br />
possono adottare numerosi approcci che, pur nella<br />
loro diversità, concordano nel raccomandare empatia,<br />
accettazione, un atteggiamento non-giudicante, e il nonuso<br />
di discussioni o etichette da parte del personale sanitario;<br />
tutti pongono alla base l’ascolto del paziente.<br />
L’introduzione dell’approccio narrativo-autobiografico<br />
nell’ETP rappresenta un’attuazione concreta del modello<br />
bio-psico-sociale di cura della cronicità, suggerendo che<br />
la complessità della malattia può essere gestita grazie<br />
all’integrazione dello sguardo narrativo con lo sguardo<br />
biomedico.<br />
Call to action<br />
• Per curare efficacemente le persone con diabete o obesità,<br />
gli operatori sanitari devono acquisire competenze<br />
relazionali mediante una formazione specifica<br />
68<br />
• Le strutture sanitarie devono fornire i tempi e gli spazi<br />
organizzativi per un’ETP strutturata, fondata su<br />
un’approccio bio-psico-sociale alla malattia cronica<br />
• L’approccio narrativo-autobiografico realizzato in<br />
gruppo è un metodo efficace ed efficiente per la formazione,<br />
così dei pazienti, come del personale sanitario<br />
Aldo Maldonato<br />
Dipartimento delle Scienze Cliniche,<br />
Università La Sapienza di Roma<br />
Bibliografia<br />
1. Maldonato A, Piana N, Bloise D, et Al. Optimizing patient<br />
education for people with obesity: Possible use of the autobiographical<br />
approach. Patient Educ Couns 2010; 79: 287-<br />
290.<br />
2. Piana N, Maldonato A, Bloise D, et Al. The narrative-autobiographical<br />
approach in the group education of adolescents<br />
with diabetes: A qualitative research on its effects. Patient<br />
Educ Couns 2010, 80: 56-63.
Il Counseling Individuale<br />
Premessa<br />
Dal latino consulere cioè riflettere, provvedere, il counseling<br />
è una forma di consulenza il cui scopo terapeutico è<br />
quello di sostenere l’individuo nella decisione, favorendo<br />
una visione realistica di sé, delle proprie risorse e dei propri<br />
limiti, e infine dell’ambiente in cui si trova ad interagire.<br />
Alla base di ogni forma di consulenza opera una relazione<br />
tra due o più termini, che si avvalgono della comunicazione,<br />
ovvero del rendere comune un qualcosa. Tale<br />
comunicazione assume una valenza stra-ordinaria se di<br />
fondo connotata da una capacità empatica, ovvero un<br />
assetto recettivo di “colui che provvede” (il counselor) in<br />
grado di sentire ciò che è nell’altro, oltre il proprio sè, pur<br />
mantenendo la sua identità.<br />
Situazione Attuale<br />
Il paziente affetto da malattia cronica si confronta con un<br />
cambiamento incisivo e permanente del suo stile di vita,<br />
che inevitabilmente viene rivisto, ridefinito, ripensato.<br />
Il counselor, in questo tipo di situazioni, può avere un<br />
impatto decisivo sul vissuto da parte del paziente di una<br />
situazione implicante nuove difficoltà e nuovi modi di<br />
gestirle.<br />
In un diabete di tipo 2, il paziente si misura con una<br />
nuova situazione metabolica, che richiede la necessità di<br />
cambiare uno stile di vita che probabilmente ha contribuito<br />
all’insorgere della patologia. La sedentarietà deve<br />
essere messa in discussione davanti ad un corpo malato,<br />
ed è sempre grazie ad un proporre valido del counselor<br />
che una consapevolezza può essere acquisita.<br />
Il provvedere ad uno stile di vita più attivo nel paziente<br />
con diabete è reso possibile dal colloquio motivazionale<br />
e da strategie volte a rendere il cambiamento duraturo<br />
nel tempo. Il colloquio motivazionale si focalizza su moti<br />
interiori fondamentali per il cambiamento del paziente:<br />
- la presa di coscienza della situazione e dei vantaggi provenienti<br />
da una costante attività fisica, quindi un bilancio<br />
decisionale positivo che viene fatto in seguito ad<br />
una valutazione dei pro e dei contro pensata attivamente<br />
dal paziente;<br />
- la percezione dell’autoefficacia, quindi di un sentimen-<br />
to di fiducia verso le risorse interne ed esterne disponibili<br />
al paziente. A tal fine risulta utile porre specifici<br />
obiettivi di allenamento, alla portata del paziente, che<br />
fungono da stimolo al miglioramento e da rinforzo<br />
positivo;<br />
- la ricerca del piacere come tendenza costante dell’essere<br />
umano. E’ attraverso esperienze anche gratificanti<br />
che si accetta e si prosegue il cambiamento;<br />
- promuovere situazioni che sostengano la persona<br />
anche nei momenti di difficoltà, come ad esempio le<br />
attività di gruppo dove si instaurano dinamiche di<br />
appartenenza, di interdipendenza e di coesione. E’<br />
importante, inoltre, che anche il gruppo-famiglia sia di<br />
supporto nel cambiamento dell’individuo che attraversa<br />
una difficoltà;<br />
- analizzare il livello di consapevolezza, ovvero quanto è<br />
profondo il suo sapere di voler modificare una situazione<br />
altrimenti rischiosa, e quanto è forte e realistica le<br />
percezione dei rischi;<br />
- indagare la presenza/assenza di impedimenti, quindi<br />
calarsi nella quotidianità della persona e capire quanto<br />
ciò che è stato fino ad ora discusso trovi tempi e spazi<br />
proponibili;<br />
- favorire una compilazione scritta di adempimenti e<br />
mancanze, tramite un diario che giochi da “testimone”<br />
di un progetto.<br />
Conclusioni<br />
E’ importante assicurarsi che ogni momento motivazionale<br />
sia stato completamente assorbito e metabolizzato.<br />
Diventa quindi indispensabile sostenere con altri colloqui<br />
distanziati nel tempo la persona ed il suo vissuto, in<br />
modo da rafforzare quanto già condiviso, e ridurre il<br />
rischio di eventuali abbandoni del progetto.<br />
Il counseling individuale può essere anche una prima fase<br />
di intervento, che prosegue poi con una interazione di<br />
gruppo, dove il counselor permette e facilita una rete di<br />
relazioni aventi come obiettivo quello di far emergere e<br />
di condividere una comune situazione di difficoltà, e di<br />
consolidare la disponibilità al cambiamento.<br />
69
Call to action<br />
• Affrontare un problema complesso richiede un intervento<br />
strutturato in diverse fasi. E’ necessario pertanto<br />
che vengano promossi modelli di intervento multidisciplinari,<br />
all’interno dei quali sia presente e adeguatamente<br />
valorizzato l’aspetto del counseling. Risulta<br />
inoltre fondamentale favorire la formazione di figure<br />
professionali che abbiano competenze specifiche di<br />
counseling, ma che possano conoscere a sufficienza<br />
anche gli altri aspetti dell’intervento, in modo da<br />
garantire una complementarietà di più discipline applicate<br />
ad un’unica persona, tale da non rendere frammentario<br />
lo stato di necessità del paziente<br />
Tabella 1. Principali fattori che condizionano la pratica<br />
dell’attivita fisica<br />
Autostima confidenza nella propria capacità di praticare<br />
l’attività fisica<br />
Piacere derivante dalla pratica dell’attività fisica<br />
Supporto da parte di familiari, conoscenti e coetanei<br />
Consapevolezza dei benefici derivanti dalla pratica dell’attività<br />
fisica<br />
Assenza d’impedimenti maggiori alla pratica dell’attività<br />
fisica<br />
70<br />
Tabella 2. Obiettivi del counseling per l’attività fisica<br />
Trasmettere al paziente l’importanza terapeutica che riveste la pratica<br />
dell’esercizio fisico;<br />
Promuovere la fiducia del paziente sulla propria capacità di praticare<br />
l’attività fisica;<br />
Dare consigli pratici sul tipo di attività;<br />
Facilitare l’individuazione di possibili compagni;<br />
Capire se il paziente è cosciente dei benefici derivanti dalla pratica<br />
dell’attività fisica;<br />
Capire se esistono per il paziente impedimenti maggiori alla pratica<br />
dell’attività fisica;<br />
Chiedere la compilazione di un diario dell’attività fisica.<br />
Dalila Battistini<br />
C.U.R.I.A.Mo<br />
Centro Universitario di Ricerca Interdipartimentale<br />
Attività Motoria, Università degli Studi di Perugia
Il Counseling di gruppo<br />
ROMEO: Ripensare l’Organizzazione<br />
per Migliorare l’Educazione e gli Outcome.<br />
Un nuovo modello clinico-educativo<br />
ed assistenziale<br />
Premessa<br />
Il diabete è una malattia cronica che richiede, da parte<br />
della persona che ne è affetta, l’acquisizione di nuove<br />
condotte di salute e modifiche dello stile di vita. Si tratta<br />
di attivare percorsi di apprendimento e cambiamento<br />
affinché la persona con diabete possa ricostruire un personale<br />
benessere psicofisico pur in presenza di una malattia.<br />
Al contempo sono necessari nuovi modelli assistenziali<br />
in grado di offrire un’assistenza sanitaria continua ed<br />
interventi di educazione ripetuti per prevenire le complicanze<br />
acute e ridurre il rischio di complicanze a lungo termine.<br />
L’educazione diventa la chiave di volta, il ponte che può<br />
unire le esigenze della singola persona a quelle cliniche<br />
per un corretto trattamento: si tratta di mettere a punto<br />
nuovi modelli di assistenza pensati per la persona che<br />
deve apprendere ad adattarsi ad una malattia cronica<br />
(Figura 1).<br />
Figura 1. Il materiale utilizzato nelle sedute della Group<br />
Care è stato scritto insieme alle persone con diabete, utilizzando<br />
una terminologia semplice e immdediata<br />
Situazione attuale<br />
Nel 1996 è stato sviluppato e sperimentato un modello<br />
clinico-pedagogico, “Group Care” (1,2) che prevede visite<br />
di educazione terapeutica per gruppi, con approccio di<br />
tipo sistemico in alternativa alla tradizionale visita diabetologica<br />
individuale. Si è costruito un percorso clinicoeducativo<br />
ed assistenziale che si è dimostrato capace di<br />
stabilizzare il compenso metabolico, migliorare la qualità<br />
di vita e l’acquisizione di nuove condotte di salute.<br />
Il percorso educativo utilizza un programma, descritto<br />
all’interno di un manuale, che affronta argomenti importanti<br />
per la gestione del diabete: come individuare una<br />
corretta alimentazione, come svolgere l’attività fisica,<br />
come aver cura di sé in presenza del diabete, le complicanze<br />
e cosa fare per evitarle.<br />
Gli argomenti sono trattati con metodologie di tipo interattivo;<br />
le persone con diabete sono coinvolte in un percorso<br />
di problem solving, lavori a piccoli gruppi, discussioni<br />
guidate, role playing. La persona viene aiutata a trovare<br />
le proprie personali soluzioni e l’esperienza diventa veicolo<br />
di formazione.<br />
I piccoli gruppi sono gestiti da operatori formati al lavoro<br />
di équipe, con capacità relazionali e di empatia sviluppate<br />
mediante formazione personale e supervisione pedagogica.<br />
Il lavoro attualmente si svolge all’interno del<br />
Laboratorio di Pedagogia Clinica del Dipartimento di<br />
Medicina Interna dell’Università di Torino (Figura 2).<br />
Figura 2. Laboratorio di Pedagogia Clinica. La strttura è<br />
inserita nell’ambulatorio di diabetologia e ogni anno<br />
sono svolte 1500-1800 visite<br />
71
Sulla base di queste considerazioni e dei risultati ottenuti<br />
nel nostro centro con il modello della Group Care e dell’interesse<br />
dimostrato da alcuni Servizi di Diabetologia, è<br />
stato pensato e sperimentato il trasferimento del metodo<br />
di assistenza per gruppi, a 12 strutture diabetologiche italiane<br />
che si erano dichiarate disponibili a partecipare ad<br />
uno studio multicentrico . Il progetto, denominato<br />
ROMEO, acronimo di “Ripensare l’Organizzazione per<br />
Migliorare l’Educazione e gli Outcome”, iniziato nel<br />
dicembre ’99 e terminato nell’agosto del 2007, ha definito<br />
un percorso di trasferibilità e riproducibilità del modello<br />
della Group Care (2). Degli 815 pazienti arruolati nello<br />
studio, 421 sono stati seguiti mediante Group Care e 394<br />
mediante visite tradizionali. Al termine dello studio si è<br />
dimostrato che i soli pazienti seguiti mediante la Group<br />
Care migliorano il loro compenso metabolico, il colesterolo<br />
e i trigliceridi insieme alle conoscenze, qualità di vita<br />
e capacità di gestire la malattia.<br />
Figura 4. Pazienti a Target nello studio ROMEO. Le barre in rosso equivalgono ai pazienti seguiti mediante Group Care,<br />
in Blu quelli seguiti con approccio tradizionale<br />
72<br />
Figura 3. Elenco degli sperimentatori coinvolti nel progetto<br />
ROMEO<br />
E. Ansaldi, F. Malvicino, M. Battezzati, P. Maresca, C. Cappa,<br />
C. Palenzona, G. Rosti, Alessandria<br />
L. Gentile, G. De Corrado, M Fernicola, R. Gambaudo, E Molina,<br />
T.Miroglio, S. Poggio, E. Repetti, F. Rosso, P Viglione, Asti<br />
G. Morone, F. Travaglino, Biella<br />
A. Chiambretti, M Albertone, A. Birocco, MP Maritano,<br />
E. Mularoni, R. Fornengo, D. Rolfo, Chivasso<br />
S. Gamba, Ospedale Maria Vittoria, Torino<br />
L. Mormile, P. De Murtas, AM. Ingaramo, A. Marchesini,<br />
Ospedale Mauriziano,Torino<br />
E. Orsi, F. Albani, L Giarratana, Milano<br />
G. Corigliano, I.Vaccarella, Napoli<br />
M. Patella, M Masin, G Sartore, R. Toniatto, R. Valentini,<br />
A. Barison, D. Fedele, Padova<br />
V. Miselli, P. Accorsi, U.Pagliani, Scandiano-Reggio Emilia<br />
L. Tonutti, C. Boscariol, M. Armellini, R. Lesa, C Sartori,<br />
C.Noacco, C.Taboga, Udine<br />
L. Richiardi, S. Borla, AM. Ingaramo, Ospedale Valdese, Torino
Conclusioni<br />
Il progetto ROMEO è uno studio che ha fatto dell’intervento<br />
educativo, inserito nell’attività routinaria delle diabetologie,<br />
il punto di forza per favorire il cambiamento<br />
nella persona. ROMEO, oltre ad essere uno studio clinico<br />
e randomizzato, rappresenta il desiderio e l’entusiasmo di<br />
molti operatori che cercano di individuare metodologie e<br />
programmi assistenziali capaci di rispondere in modo<br />
innovativo, sfruttando meglio le risorse disponibili, alle<br />
molte esigenze dei cittadini con diabete.<br />
Call to action<br />
• Le malattie croniche richiedono una organizzazione<br />
dell’assistenza capace di aiutare le persone a migliorare<br />
aspetti clinici e qualità di vita<br />
• Interventi educativi strutturati e inseriti nella routine clinica<br />
migliorano il compenso metabolico delle persone<br />
con diabete<br />
• La formazione degli operatori è essenziale per fornire<br />
una adeguata assistenza alle persone con malattie croniche<br />
Marina Trento<br />
Psicopedagogista<br />
Laboratorio di Pedagogia Clinica,<br />
Dipartimento di Medicina Interna dell’Università di Torino<br />
Bibliografia<br />
1. M Trento, P Passera, E Borgo, M Tomalino, M Bajardi, F<br />
Cavallo, M Porta. A 5-year randomized controlled study of<br />
learning, problem solving ability and quality of life modifications<br />
in people with type 2 diabetes managed by group care.<br />
<strong>Diabetes</strong> Care, 27, 670-675, 2004.<br />
2. Trento M and ROMEO investigators. Romeo: Rethink<br />
Oragnization To Improve Education And Outcomes. A<br />
Multicentre Randomized Trial Of LIfestile Intervention By<br />
Group Care To manage Type 2 <strong>Diabetes</strong>. <strong>Diabetes</strong> Care. 33,<br />
745-747, 2010.<br />
73
L'autobiografia narrativa per la motivazione al cambiamento<br />
Premessa<br />
E’ ormai noto come il diabete e l’obesità siano malattie<br />
dal forte impatto non solo fisico ma anche psicologico,<br />
che richiedono alla persona coinvolta un cambiamento:<br />
nello stile di vita, nelle abitudini quotidiane, nel modo di<br />
affrontare e gestire la malattia, nella propria progettualità<br />
futura.<br />
L’insorgenza della malattia, la sua essenza cronica, la<br />
necessità di diventare da subito attori esperti della sua<br />
gestione e del cambiamento, sono tutti fattori che generano,<br />
soprattutto all’inizio, grandi sofferenze e stress<br />
emotivi che difficilmente trovano uno spazio per essere<br />
elaborati e superati all’interno delle strutture istituzionalmente<br />
preposte alla cura. Se da decenni ormai, si parla di<br />
educazione terapeutica come di un supporto pratico e<br />
concreto per istruire i pazienti nella gestione e nella cura<br />
della loro malattia, poco o niente è stato fatto fino a oggi<br />
per aiutare e sostenere queste stesse persone nell’elaborazione<br />
interiore dei propri vissuti e delle emozioni legate<br />
alla malattia. Curare diabete e obesità significa anche<br />
ascoltare i profondi disagi esistenziali che queste malattie<br />
portano con sé e che spesso diventano difficoltà e<br />
resistenza al cambiamento e alla cura. E’ ormai noto<br />
infatti, come nella gestione di una malattia cronica sia<br />
altrettanto fondamentale prendersi cura dei significati e<br />
dei vissuti soggettivi che la persona attribuisce alla sua<br />
condizione e alla sua storia, e che proprio questa dimensione<br />
soggettiva influenzi e condizioni le modalità individuali<br />
di cambiamento e cura da cui dipende l’andamento<br />
stesso della malattia.<br />
74<br />
Il mio rapporto con l’attività fisica è:<br />
zero - pessimo - conflittuale - di sacrificio - saltuario - ho<br />
incominciato ad avere il fiatone facendo le scale - nei periodi<br />
oscuri vengo meno alla volontà - incubo ma non perché<br />
non mi piace, anzi, vorrei farne e farne molta, ma non ce<br />
la faccio. Faccio fatica a salire le scale, a correre con mio<br />
figlio, forse con qualche chilo in meno sarebbe un piacere<br />
Situazione attuale<br />
Alla luce di queste considerazioni, negli ultimi anni la<br />
narrazione e la scrittura di sé - quali strumenti pedagogici<br />
afferenti all’approccio narrativo-autobiografico – sono<br />
entrati a pieno titolo nell’ambito dell’educazione terapeutica<br />
del paziente (1) proprio per offrire alle persone<br />
uno spazio dove raccontare ed esprimere idee, opinioni,<br />
emozioni, difficoltà legati alla propria storia di vita con il<br />
diabete e/o l’obesità. In tal modo le narrazioni legate alla<br />
malattia - che per lungo tempo restano dentro come<br />
nodi critici, blocchi emotivi, pesi da portarsi addosso -,<br />
possono trovare libertà d’espressione al di là di pregiudizi<br />
e discriminazioni, alleviando così la sofferenza e trasformando<br />
in nuove parole e nuovi racconti, la percezione<br />
e i significati che la persona attribuisce alla propria<br />
storia.<br />
Da un anno, presso il centro C.U.R.I.A.M.O. di Perugia<br />
(Centro Universitario di Ricerca Interdipartimentale<br />
Attività Motoria), grazie all’approccio narrativo-autobiografico<br />
i pazienti possono raccontare la loro esperienza e<br />
aiutare anche noi operatori a capire meglio che cosa si<br />
provi ad avere il diabete e/o essere obesi ed i disagi, le<br />
sofferenze, le privazioni, le paure, che spesso non trovano<br />
ascolto e comprensione e che rappresentano la chiave<br />
da cui ripartire per aprirsi al cambiamento e a nuove<br />
progettualità di sé.<br />
Gli ostacoli al cambiamento e alla cura di sé:<br />
l’incostanza - i dolori fisici - la poca fiducia in me - la poca<br />
tenacia - la pigrizia - gli impegni di lavoro e della famiglia -<br />
il rapporto ossessivo con il cibo - la passività - la poca autostima<br />
- l’essere debole
Parole e pensieri per l’obesità:<br />
una condanna - una maledizione - un’ingiustizia sociale –<br />
diversità - una colpa che non sento mia - difficile inserimento<br />
nei modelli della società di oggi - non trovarti a tuo agio<br />
con te stesso – inadeguatezza - non sentirsi bene con gli<br />
altri - guardare sempre se chi sta vicino è grasso o magro -<br />
una malattia anche se non è considerata tale: chi è malato<br />
è compreso, chi è obeso è deriso - è sempre stata per me<br />
motivo di vergogna verso me stesso e verso gli altri - handicap<br />
fisico - effetto di una tossicodipendenza - mancanza<br />
di carattere - una cosa che fa stare male dentro e fuori -<br />
fatica e impedimento ai lavori quotidiani - un essermi<br />
lasciata andare - un essermi dimenticata lo specchio - non<br />
volersi bene -<br />
un nemico da combattere per rinascere in un corpo nuovo<br />
- difficile rapporto con il cibo - essere obesi vuol dire non<br />
essere accettati da questa società fondata solo sull’immagine-<br />
rinuncia a uscire per paura di gente che ride - condiziona<br />
tutta la mia vita, le mie giornate, i miei interessi –<br />
caos – disarmonia - un dolore sottile che ti pervade e ti<br />
opacizza la vita - distruzione fisica, morale del proprio<br />
corpo<br />
Il rapporto con il mio corpo:<br />
Il mio corpo non mi piace, ho grossi problemi nel muovermi<br />
con scioltezza, quando mi sento osservata mi sento giudicata<br />
– mi vedo terribilmente grassa e brutta – evito di<br />
guardarmi allo specchio – odio, odio puro! Non lo amo e<br />
mi rende più triste di quanto lo sia giornalmente guardarmi<br />
allo specchio. Ho vergogna di farmi vedere da altre persone<br />
– pessimo, ma non faccio nulla per cambiare, completa<br />
apatia – disordinato. Mi appartiene lo so, io lo guardo da<br />
lontano come se non fosse mio e invece vivo dentro di lui<br />
- Non esiste, mi guardo allo specchio giusto per pettinarmi.<br />
La mia anima, i miei sentimenti, quella che sono io nel profondo<br />
è lontana anni luce dal mio corpo ma nessuno guarda<br />
dentro (tranne chi mi ama) e in mezzo alla gente vorrei<br />
sparire<br />
Parole e pensieri per il diabete:<br />
La fatica di ricordarsi di fare gli stick – disagio per i farmaci<br />
- l’emarginazione degli amici seduti a tavola con me - la<br />
riflessione davanti a qualsiasi alimento - eseguire gli esami<br />
per la glicemia durante la giornata quando sono fuori - fare<br />
l’insulina - dover cambiare stile di vita - dover continuamente<br />
tenere la glicemia sotto controllo - pensare continuamente<br />
alle conseguenze - una malattia subdola - sentirsi<br />
diverso - paura delle complicanze - paura di morire - è<br />
un pensiero fisso, un’ossessione - rinuncia a vivere serenamente<br />
- fine della libertà - privazione - depressione nel rapporto<br />
con gli altri -rinuncia ai piaceri della vita<br />
75
Conclusioni<br />
L’educazione del paziente alla gestione e alla cura della<br />
sua malattia cronica non può prescindere dalla presa in<br />
carico del vissuto psico-emotivo che la convivenza con la<br />
cronicità comporta. La medicina e la tecnologia oggi ci<br />
hanno messo a disposizione i mezzi migliori per garantire<br />
a una persona affetta da cronicità le migliori cure possibili,<br />
così come un futuro sereno. Ma ciò spesso non<br />
basta a far sì che la persona si prenda cura di sé e si apra<br />
al cambiamento del proprio stile di vita. E questa resistenza<br />
spesso è la conseguenza di un mondo emotivo<br />
che accompagna l’esperienza della malattia fatto di dolore,<br />
disagio, negazione, vergogna, rabbia, incomprensione,<br />
solitudine. Emozioni che diventano barriere alla cura,<br />
ostacolo al cambiamento.<br />
A fronte di questo profondo disagio – fisico e psichico –<br />
la narrazione e la scrittura di sé rappresentano validi strumenti<br />
di cura che valorizzano la storia di vita del paziente,<br />
l’incontro e lo scambio di esperienze e vissuti, la possibilità<br />
di riconoscersi nelle storie degli altri grazie a un<br />
ascolto e un sostegno reciproco.<br />
Il “gruppo” rappresenta il contesto privilegiato per<br />
accompagnare la persona al racconto e alla scoperta di<br />
sé, attraverso un movimento che da individuale e intimo<br />
si apre alla coralità di un’esperienza e alla solidarietà<br />
umana. E per capire, alla fine, che anche nella malattia<br />
non si è mai soli e cambiare si può, a qualsiasi età e in<br />
qualsiasi momento della propria vita.<br />
Call to action<br />
• Stimolare la coscienza collettiva sulla necessità di cambiare<br />
gli attuali modelli di cura della malattia cronica,<br />
già riconosciuti insufficienti e inadeguati<br />
• Investire maggiori risorse (spazi, mezzi finanziari, personale<br />
formato adeguatamente) nell’educazione terapeutica<br />
dei pazienti<br />
• Implementare la diffusione di pratiche educative che<br />
prevedano veri e propri spazi di supporto psico-pedagogico<br />
alla persona, a integrazione di momenti tecnici<br />
76<br />
e informativi, cosicché i paradigmi scientifico e umanistico<br />
possano dialogare e cooperare per far fronte alla<br />
complessità della malattia<br />
Natalia Piana<br />
C.U.R.I.A.Mo<br />
Centro Universitario di Ricerca Interdipartimentale Attività<br />
Motoria, Università degli studi di Peugia<br />
Bibliografia<br />
1. N. Piana, A. Maldonato, D. Bloise, L. Carboni, G. Careddu, E.<br />
Fraticelli, L. Mereu, G. Romani, “The narrative-autobiographical<br />
approach in the group education of adolescents with<br />
diabetes: a qualitative research on its effects, Patient<br />
Education and Counseling 2010, 80: 56-63.
Modelli avanzati per l'uso dell'esercizio fisico<br />
in diabetologia<br />
Il C.U.R.I.A.MO.<br />
Centro Universitario di Ricerca Interdipartimentale Attività Motoria<br />
Premessa<br />
Il 6 luglio 2009 è stato siglato dai rappresentanti della<br />
Regione Umbria e dell’Universita’ degli Studi di Perugia<br />
(Centro Universitario di Ricerca Interdipartimentale<br />
Attivita’ Motoria, C.U.R.I.A.MO.) un protocollo d’intesa<br />
per la prevenzione del Diabete Mellito, dell’obesità e dell’ipertensione.<br />
L’articolo 2 del Protocollo d’Intesa stabilisce<br />
gli obiettivi del progetto C.U.R.I.A.MO:<br />
1. Sviluppare programmi multisettoriali per contrastare<br />
gli stili di vita non salutari (cattiva alimentazione, il<br />
bere smoderatamente, il fumare, il non praticare attività<br />
motoria) che costituiscono fattori di rischio per<br />
sviluppare malattie cardiovascolari e il diabete di tipo<br />
2 o per enfatizzarne gli effetti negativi nel caso in cui<br />
già si soffra di queste patologie;<br />
2. Promuovere una cultura della prevenzione del diabete<br />
mellito, dell’obesità, dell’ipertensione, delle vasculopatie<br />
arteriosclerotiche, dell’osteoporosi e dei processi<br />
associati all’invecchiamento, suggerendo i comportamenti<br />
più adeguati per un sano stile di vita, al fine di<br />
evitare il ricorso a rimedi farmacologici e prevenire<br />
l’insorgenza delle patologie o contenerne gli effetti;<br />
3. Divulgare e diffondere i risultati della ricerca affinché<br />
possa realizzarsi una crescita continua delle conoscenze<br />
anche al fine di attivare offerte formative finalizzate<br />
all’efficacia degli interventi di prevenzione nel contrastare<br />
l’insorgere delle patologie o nel contenerne<br />
gli effetti;<br />
4. Introdurre nei percorsi di diagnosi, di cura e di riabilitazione,<br />
specifici protocolli comportamentali basati<br />
sulle prove di efficacia e efficienza dei risultati scientifici<br />
della presente ricerca, atti a ridurre i fattori di<br />
rischio legati a stili di vita non salutari.<br />
Situazione attuale<br />
Il C.U.R.I.A.MO. ha definito un innovativo percorso multidisciplinare<br />
per la modifica dello stile di vita delle persone<br />
con obesità e diabete di tipo 2 (Figura 1, Tabella 2). Il<br />
modello del C.U.R.I.A.MO. è stato disegnato per cercare<br />
- con una serie di passaggi curati da figure professionali<br />
diverse e complementari - di fare allo stesso tempo una<br />
valutazione clinica della patologia e promuovere i complessi<br />
aspetti psicologici che portano le persone sedentarie<br />
alla scelta di uno stile di vita salutare.<br />
77
Il percorso di modifica dello stile di vita del CURIAMO<br />
Il percorso del paziente comincia con lo specialista di<br />
patologia perché il paziente si aspetta la cura. Il diabetologo<br />
con il paziente esamina lo stato della patologia, le<br />
eventuali complicanze, il rischio cardiovascolare ed aiuta<br />
il paziente a capire quali sono le cause del diabete e quali<br />
possono essere le soluzioni (presa di coscienza del possibile<br />
beneficio in termini di salute e benessere psicofisico<br />
del cambiamento di stile di vita).<br />
La dietista con il paziente esamina le abitudini alimentari,<br />
identifica gli errori alimentari e collabora con il paziente<br />
al quale, tramite tecniche di problem solving, sono<br />
richieste strategie correttive, sostenibili a lungo termine<br />
(presa di coscienza degli errori nutrizionali e della possibilità<br />
di miglioramento dell’alimentazione). Sono inoltre<br />
organizzate 6 sessioni di educazione alimentare e del<br />
laboratorio del gusto per piccoli gruppi, condotte da due<br />
dietiste.<br />
Il medico specialista in medicina dello sport mediante il<br />
test al lattato con carichi crescenti su treadmill sub-mas-<br />
78<br />
Figura professionale Obiettivo clinico Obiettivo psicologico<br />
Diabetologo Stato patologia e complicanze Autoconsapevolezza<br />
Dietista Correzione errori alimentari Autoconsapevolezza<br />
Specialista medicina sport Valutazione forma fisica Autoconsapevolezza<br />
Psicologo Motivazione al cambiamento Bilancio decisionale<br />
Laureato Scienze Motorie Miglioramento forma fisica con sedute Autoefficacia, piacere<br />
in palestra<br />
Pedagogista ed infermiere Formazione di gruppi di pazienti e figure Dinamica positiva del gruppo<br />
educatore terapeutico di pazienti leader<br />
Organizzatore di attività all’aperto Miglioramento forma fisica Dinamica positiva di gruppo e ambiente<br />
e istruttore di Nordic Walking con camminate all’aperto<br />
Tutte le figure insieme Camminate in gruppo di 1-2 settimane Dinamica positiva di gruppo, ambiente e sfida<br />
con mete stimolanti<br />
Diabetologo, specialista medicina Visite di controllo a 3,6 e poi ogni Rinforzo per l’adesione a lungo termine<br />
dello sport e, se necessario, altre 12 mesi con rivalutazione della terapia<br />
figure professionali e dello stato di patologia e di forma fisica<br />
simali valuta lo stato di forma fisica del soggetto e sottolinea<br />
il rapporto tra capacità aerobica e spettanza di vita.<br />
Il paziente ha l’occasione di prendere coscienza del suo<br />
stato di forma fisica e di visualizzare un possibile miglioramento<br />
grazie all’allenamento.<br />
Lo psicologo aiuta il paziente nel processo di accettazione<br />
della patologia, nell’individuarne le cause e gli eventuali<br />
effetti emotivi e relazionali, favorendo uno spostamento<br />
decisionale del paziente verso uno stile di vita più<br />
salutare in cui l’attività fisica e l’attenzione alla dieta non<br />
sono delle costrizioni, ma scelte consapevoli e positive<br />
che migliorano autostima e qualità di vita. I pazienti con<br />
disturbi del comportamento alimentare sono indirizzati a<br />
12 incontri di gruppo a termine, esperenziale mediano,<br />
condotti da uno psicoterapeuta.<br />
Il laureato in scienze motorie assiste il paziente nel suo<br />
iniziale processo di cambiamento facendogli percepire il<br />
piacere dell’attività motoria, di riscoprire il movimento e,<br />
soprattutto, promuovendo la sensazione di autoefficacia
del paziente e la visione delle nuove possibilità di cura e<br />
di miglioramento fisico offerte dal cambiamento.<br />
La pedagogista interviene dopo le prime sedute in palestra<br />
aggregando i pazienti in gruppi di 12-18 partecipanti<br />
nei quali, attraverso l’autobiografia narrativa, vengono<br />
esteriorizzati i vissuti di patologia, descritti gli effetti e le<br />
aspettative del cambiamento e promosso, sulla scia delle<br />
dinamiche di gruppo, il prosieguo dell’attività fisica<br />
anche dopo la fine delle sessioni in palestra.<br />
L’operatore turistico eco ambientale raccoglie il lavoro<br />
fatto dalle altre figure professionali aggiungendo il valore<br />
dello stimolo ambientale agli altri stimoli positivi intrinseci<br />
all’attività fisica di gruppo e promuove periodici<br />
incontri per assicurare l’adesione a lungo termine al cambiamento.<br />
Il percorso di cambiamento verso uno stile di vita salutare<br />
così organizzato è efficace se le figure professionali<br />
preposte sono sensibili, attente e collaborano tra loro.<br />
Per questo vengono tenute riunioni settimanali tra tutti<br />
gli operatori per verificare in itinere la funzionalità dell’intervento<br />
e migliorarne l’efficacia.<br />
Ad oggi, abbiamo a disposizione i risultati dell’intervento<br />
di modifica dello stile di vita in 79 pazienti con diabete<br />
tipo 2 e in 225 pazienti con obesità. L’analisi dei dati del<br />
diabete di tipo 2 dimostra significativi benefici dell’intervento<br />
a distanza di 3 mesi dall’inizio. Si sono registrati<br />
significative riduzioni della massa grassa (2,3 kg), della<br />
pressione arteriosa (sistolica -15 mmHg, diastolica -7<br />
mmHg) e l’incremento di 0,6 kg della massa muscolare,<br />
una significativa riduzione della glicemia basale (30<br />
mg%) e dell’emoglobina glicosilata (-0,75 %). Si è ridotto<br />
il rischio cardiovascolare ed è migliorata la capacità<br />
aerobica, ad indicare una riduzione del rischio di morte<br />
da tutte le cause.<br />
Inoltre, i tests psicometrici dimostrano un netto miglioramento<br />
del tono dell’umore, dell’autostima e della qualità<br />
di vita.<br />
Tutti i miglioramenti sopra elencati si sono associati con<br />
una riduzione della spesa per farmaci e delle DDD (daily<br />
defined doses) dei farmaci usati per la terapia del-diabete<br />
e dell’ipertensione.<br />
Infine, il CURIAMO ha organizzato una serie di iniziative<br />
per promuovere una cultura della prevenzione del diabete<br />
mellito, obesità, ipertensione e vasculopatie arteriosclerotiche<br />
e favorire comportamenti più adeguati per un<br />
sano stile di vita e per divulgare e diffondere i risultati<br />
della ricerca.<br />
Conclusioni<br />
Il CURIAMO rappresenta un vero e proprio laboratorio<br />
sperimentale per identificare le strategie più efficaci di<br />
miglioramento dello stile di vita delle persone con diabete<br />
e obesità. L’esperienza del modello di intervento nel<br />
primo anno di attività, è particolarmente positiva per gli<br />
operatori coinvolti e per i pazienti che sono stati trattati.<br />
Si intravede dai risultati preliminari una nuova via terapeutica<br />
che oltre a migliorare lo stato di salute e la qua-<br />
79
lità della vita delle persone con diabete può comportare<br />
significativi risparmi per i costi del SSN.<br />
Una richiesta comune dei pazienti che terminano la fase<br />
intensiva dell’intervento, a cui il CURIAMO non può<br />
attualmente rispondere, è quella di poter continuare<br />
l’esercizio terapia in ambiente supervisionato e in modo<br />
strutturato.<br />
Call to action<br />
• È necessario produrre dati economici in termini di<br />
costo/beneficio e costo/utilità dell’intervento che<br />
potranno essere utilizzati dai decisori politici per valutare<br />
l’opportunità di istituire nel territorio dei centri<br />
multidisciplinari sullo stile di vita<br />
• È necessario un coordinamento tra il centro multidisciplinare<br />
ed il territorio per dare una continuità all’azione<br />
intensiva di modifica dello stile di vita. Una utilizzazione<br />
ottimale degli spazi nelle palestre pubbliche con<br />
laureati di scienze motorie qualificati e consulenze<br />
nutrizionali e psicologiche esterne potrebbe essere un<br />
percorso da sperimentare<br />
• È necessario verificare a lungo termine gli effetti dell’intervento<br />
di modifica dello stile di vita sulle persone con<br />
diabete mellito di tipo 2<br />
Pierpaolo De Feo<br />
C.U.R.I.A.MO.<br />
Centro Universitario di Ricerca Interdipartimentale<br />
Attività Motoria, Università degli Studi di Perugia<br />
80
Il CRAMD<br />
Centro Studi e Ricerche per l’Attività Motoria nel Diabete<br />
Premessa<br />
Il Centro Studi e Ricerche per l’Attività Motoria nel<br />
Diabete nasce a Catania nell’aprile 2002 in seguito alla<br />
necessità di individuare strumenti e giuste sinergie fra<br />
metabolismo, medicina dello sport e scienze motorie. Il<br />
suo obiettivo primario è il corretto studio dell’Attività<br />
Fisica nel Diabete e nell’Obesità come strumento indispensabile<br />
di terapia, per l’identificazione di percorsi idonei<br />
di avviamento all’attività motoria per persone con diabete<br />
o obese.<br />
Il primo atto è stata la convenzione fra il CRAMD ed il<br />
Cus Catania, passaggio importante e significativo come<br />
base operativa iniziale per l’accesso dei diabetici all’attività<br />
motoria. La professionalità e l’accoglienza in un<br />
ambiente istituzionalmente giovane, sono stati così elemento<br />
di attrazione per l’accesso dei “ragazzi” con diabete<br />
ed obesità agli attrezzatissimi impianti sportivi che il<br />
Cus Catania, ha messo a disposizione (palestre, sala<br />
attrezzi, piste, ambulatori, aule, attrezzature varie) insieme<br />
al know-how tecnico-sportivo per i diabetici, i team<br />
diabetologici e i tecnici.<br />
Situazione attuale<br />
Al CRAMD ogni giorno Diabetici di tipo 1 e di tipo 2 curano<br />
il wellness metabolico con sedute di allenamento specifiche<br />
sotto la direzione di medici diabetologi e dello<br />
sport, psicologi e laureati in Scienze Motorie appositamente<br />
formati. Tutto ciò grazie all’avviamento di un piano<br />
di sviluppo che ha coinvolto medici, tecnici e diabetici.<br />
Attività per i medici<br />
Numerose le iniziative per gli specialisti del settore con<br />
Convegni di aggiornamento e corsi pratici (Corsi<br />
Nazionali avanzati su Diabete e Attività fisica ospitati nel<br />
prestigioso Centro di Cultura Scientifica Ettore Majorana<br />
di Erice, Meeting Internazionale su Diabete e Attività<br />
Fisica, Corsi pratici per Specialisti di diabetologia e per<br />
Medici di Medicina Generale)<br />
Attività per i tecnici<br />
Sono di routine Corsi annuali per Laureati in Scienze<br />
Motorie in collaborazione con l’omonimo Corso di Laurea<br />
dell’Università di Catania (regolarmente accreditati),<br />
Seminari scientifici e Corsi di aggiornamento che formano<br />
giovani esperti di movimento e metabolismo.<br />
Attività per i diabetici<br />
Attività interne al Cus Catania<br />
L’accesso dei diabetici agli impianti del Cus Catania è ottimizzato<br />
attraverso una modulistica distribuita in tutte le<br />
strutture sanitarie che permette di raccogliere informazioni<br />
su diabetici e obesi. Vengono costituiti così gruppi<br />
omogenei in base ad età, tipo di diabete, terapia ed eventuali<br />
complicanze presenti. Al primo incontro si stabilisce<br />
un piano di lavoro che ha la durata di tre mesi, al termine<br />
dei quali viene rilasciata una certificazione sulle attività<br />
svolte (a firma di medici, specialisti del movimento e psicologi)<br />
che ogni diabetico consegna poi alla struttura specialistica<br />
di riferimento. In relazione ai risultati ottenuti e<br />
al l’adesione al trattamento viene eventualmente deciso<br />
un periodo di lavoro di ulteriori tre mesi o un follow-up a<br />
81
6-8 mesi con successivo intervento di sostegno o di rafforzamento.<br />
Tutte le persone con diabete, dopo attenta<br />
analisi dei requisiti metabolici, fisici ed individuali e con<br />
strategie mirate (counseling individuale e di gruppo) iniziano<br />
così un percorso d’accesso personalizzato.<br />
Attività esterne al Cus Catania<br />
Riguardano attività per diabetici di tipo 1 (Diabtrek: scalata<br />
alla vetta dell’Etna, Madonietrek: lungo i sentieri<br />
montuosi delle Madonie) e diabetici di tipo 2 (percorsi di<br />
fitwalking nelle splendide pinete dell’Etna e weekend formativi<br />
a mare). Inoltre il CRAMD ha concordato specifiche<br />
intese con piscine pubbliche e private già convenzionate<br />
con il Cus Catania per chi preferisce le attività di<br />
acqua.<br />
82<br />
Conclusioni<br />
Il Centro Studi e Ricerche per l’Attività Motoria nel<br />
Diabete, consolidandosi sempre di più nel territorio, rappresenta<br />
oggi un punto di riferimento importante per il<br />
diabetico e l’obeso, con un modello facilmente esportabile<br />
e un’occasione di lavoro per le svariate figure professionali<br />
specifiche coinvolte. I prossimi obiettivi che il<br />
CRAMD intende raggiungere riguardano il miglioramento<br />
della logistica. Ogni persona con diabete e/obesità che<br />
volesse intraprendere un percorso di attività fisica potrà<br />
recarsi nella struttura più vicina o più comoda, avendo la<br />
certezza di trovare personale tecnico qualificato e specificatamente<br />
formato.<br />
Call to action<br />
• L’esperienza positiva del CRAMD indica l’opportunità<br />
di istituire collaborazioni attive tra centri diabetologici<br />
e strutture sportive<br />
• Aumentare le attività formative ed educazionali sull’impiego<br />
ottimale dell’esercizio fisico per la terapia e<br />
prevenzione del diabete, coinvolgendo psicologi e laureati<br />
in scienze motorie<br />
Maurizio Di Mauro<br />
Presidente CRAMD<br />
Centro Studi e Ricerche per l’Attività Motoria nel Diabete
L'attività sportiva<br />
Il ruolo dell'attività sportiva<br />
Premessa<br />
Numerosissime pubblicazioni scientifiche evidenziano<br />
come il principale fattore di rischio di morte sia proprio la<br />
ridotta capacità di esercizio, mostrando in alcuni casi che<br />
l’incremento di un solo MET (un MET è l’unità di misura<br />
del metabolismo e, convenzionalmente, corrisponde al<br />
consumo di Ossigeno di 3,5 ml per kilogrammo di peso<br />
corporeo per minuto [3,5 mlO2(kg*min)-1]) diminuisca<br />
del 17% il rischio di mortalità in un gruppo di oltre 7000<br />
donne (Gulati, Circulation, 2003).<br />
L’attività fisica è da considerarsi quella medicina capace di<br />
far guarire o di proteggere da alcune malattie, ma<br />
dovrebbe essere svolta sotto controllo medico, sia per la<br />
prescrizione di quella ideale che per la definizione del suo<br />
dosaggio. Concetto indiscutibile quando si fa riferimento<br />
a popolazioni in condizioni patologiche, in cui l’attività<br />
sportiva va intesa proprio come sport-terapia, ma appropriato<br />
e facilmente intuibile anche quando si affrontano<br />
condizioni fisiologiche: ad un bambino piccolo, verrà<br />
proposta una attività sportiva rivolta al miglioramento del<br />
suo sviluppo psico-fisico e non un’attività di sollevamento<br />
pesi!<br />
Situazione attuale<br />
Ma qual è, secondo le più recenti evidenze scientifiche, il<br />
minimo di attività fisica necessaria per preservare e<br />
migliorare la salute? Dal punto di vista calorico questo<br />
potrebbe essere quantificato in una attività motoria che<br />
comporti un dispendio energetico compreso tra 1000 e<br />
2000 calorie a settimana; dal punto di vista pratico significa<br />
seguire un allenamento aerobico tre-cinque volte a<br />
settimana di intensità moderata, per circa 30-60 minuti a<br />
cui associare un allenamento muscolare semplice ed esercizi<br />
quotidiani di stretching.<br />
L’allenamento aerobico deve svolgersi ad una intensità<br />
che sia tra il 55-60 e l’80% del proprio massimale (inteso<br />
come massimo consumo d’Ossigeno). Nel piano settimanale<br />
di lavoro, all’allenamento aerobico si dovrebbero<br />
associare delle sedute di allenamento con piccoli pesi o<br />
contro piccole resistenze, un allenamento cioè che agisce<br />
maggiormente sulla periferia (ovvero sui muscoli) senza<br />
indurre carichi troppo alti che potrebbero determinare<br />
sovraccarichi funzionali ed essere quindi controindicati in<br />
alcune patologie (ad esempio nell’ipertensione arteriosa).<br />
Infine, ma non di minore importanza, andrebbe inserito<br />
quotidianamente un esercizio di allungamento delle principali<br />
articolazioni (spalla, bacino e colonna) per contrastare<br />
la comune esperienza della perdita di flessibilità articolare,<br />
legata all’invecchiamento.<br />
Quando la pratica sportiva è di tipo agonistico, non dobbiamo<br />
dimenticare che oltre agli effetti positivi legati alla<br />
pratica dell’attività motoria, si vengono a creare condizioni<br />
e situazioni che pongono importanti sfide alla persona<br />
(soprattutto se in presenza di condizioni patologiche<br />
come il diabete) e ai professionisti che lo seguono. Se la<br />
situazione ideale per il diabetologo è quella in cui il consumo<br />
di glucosio avviene ogni giorno in orari, quantità e<br />
modalità prevedibili, come accade regolarmente con<br />
l’assunzione di glucosio ai pasti principali e come è possibile<br />
realizzare se si svolgono attività ludiche, assai meno<br />
“ideale” può essere quello che avviene con la pratica<br />
agonistica. Gli orari degli incontri possono differire molto<br />
anche da un giorno all’altro; gli allenamenti possono<br />
essere diversamente intensificati in funzione della sua<br />
programmazione; la partecipazione reale all’incontro (in<br />
campo o in panchina) può essere decisa all’ultimo<br />
momento.<br />
Per affrontare queste situazioni sarebbe necessario avere<br />
un paziente ‘modello’, ma non basterebbe! Occorre un<br />
lavoro di gruppo che sappia affrontare, avvalendosi se<br />
possibile dell’aiuto di un medico specialista in Medicina<br />
dello Sport, l’entità dello sforzo, la misura in cui questo<br />
sarà ‘finanziato’ dai tessuti muscolari attraverso carboidrati<br />
o acidi grassi liberi (generalmente il ricorso ai grassi<br />
è inversamente proporzionale all’intensità). Un impegno<br />
che si aggiunge alla necessità di calibrare con cura sia<br />
l’equilibrio glicemico precedente all’attività sportiva, sia<br />
quello nelle ore seguenti (in cui la ricostituzione delle<br />
riserve di glucosio provoca una tendenziale ipoglicemia).<br />
Non vi sono ad oggi impedimenti normativi o legali alla<br />
pratica di attività fisica da parte della persona con diabete.<br />
Riprendendo la legge del 16 marzo 1987 n°115, la<br />
malattia diabetica priva di complicanze invalidanti non<br />
costituisce motivo ostativo al rilascio del certificato di idoneità<br />
fisica per la iscrizione nelle scuole di ogni ordine e<br />
83
grado, per lo svolgimento di attività sportive a carattere<br />
non agonistico e per l’accesso ai posti di lavoro pubblico<br />
e privato, salvo i casi per i quali si richiedano specifici, particolari<br />
requisiti attitudinali. Il comma 2 della legge precisa<br />
inoltre che, in caso di attività sportive agonistiche, il<br />
certificato deve essere rilasciato previa presentazione di<br />
una certificazione del medico diabetologo curante che<br />
attesti lo stato di malattia diabetica compensata nonché<br />
la condizione ottimale di autocontrollo e di terapia da<br />
parte del soggetto diabetico.<br />
Conclusioni<br />
In generale, ed indipendentemente dalla tipologia del<br />
soggetto, l’attività fisica è:<br />
– capace di ridurre il rischio di incidente cardiovascolare<br />
(infarto, ictus, ecc.) per il suo effetto diretto sul cuore<br />
e sui vasi ma anche per il suo effetto indiretto su TUT-<br />
TI i fattori di rischio cardiovascolare (riduce la pressione<br />
arteriosa a riposo, aiuta nel dimagrimento corporeo,<br />
aumenta il livello di colesterolo HDL, ecc);<br />
– il più potente farmaco nel contrastare la sindrome<br />
metabolica;<br />
– essenziale nell’aumentare la tolleranza e l’utilizzo del<br />
glucosio, riducendo il rischio di diabete di tipo 2 e<br />
migliorando il trattamento con insulina, nel diabete di<br />
tipo 1. Una seduta isolata di esercizio fisico può migliorare<br />
la captazione del glucosio anche per 16 ore; alcune<br />
settimane di allenamenti migliorano del 30% e per<br />
lungo tempo la captazione insulino mediata.<br />
In condizioni fisiologiche e soprattutto in presenza di<br />
patologie metaboliche come il diabete, lo strumento attività<br />
motoria-sportiva può essere estremamente utile ed<br />
efficace nel mantenere una condizione di benessere psico-fisico<br />
e nell’ottimizzazione della gestione terapeutica<br />
di una patologia, senza dimenticare l’impatto positivo<br />
che esso può avere sulla sfera psichica ed emotiva dell’atleta.<br />
84<br />
Call to action<br />
• Favorire una equilibrata attività sportiva per le persone<br />
con diabete aumentando l’interazione tra specialisti in<br />
medicina dello sport e diabetologi. L’obiettivo ideale è<br />
il conseguimento di buoni risultati sportivi associato al<br />
miglioramento del controllo glico-metabolico e dell’equilibrio<br />
psichico dell’atleta con diabete<br />
Marcello Faina<br />
Direttore dell’Istituto di Scienza dello Sport del Comitato<br />
Olimpico Nazionale Italiano
“SPORT E DIABETE: l'esperienza italiana e l'ANIAD”<br />
Premessa<br />
Il mondo dello sport e del diabete ha, in Italia, alcune<br />
peculiarita’ ed originalita’ che non si riscontrano in altri<br />
paesi. Dal 1991 esiste la Associazione Nazionale Italiana<br />
Atleti Diabetici (ANIAD ONLUS) , unica fra le 220 associazioni<br />
aderenti all’IDF ad occuparsi esclusivamente della<br />
diffusione dello sport, della formazione e sostegno degli<br />
atleti con diabete, della promozione della salute attraverso<br />
l’attività’ fisica nelle persone con diabete.<br />
Situazione attuale<br />
L’ANIAD nasce da una precedente esperienza spontanea<br />
regionale e ha avuto il merito di aggregare numerosi giovani<br />
che praticavano diverse discipline a buon livello fin<br />
dagli anni ‘80, quasi sempre con il “fai da te” e spesso<br />
“nascondendosi” rispetto al mondo ufficiale della diabetologia<br />
di allora, non sempre incline ad accettare e sostenere<br />
tali persone.<br />
L’associazione ha creato in questi anni un network di opinioni<br />
ed attività fra gli atleti con diabete, contribuendo a<br />
diffonderne la cultura, imponendo l’immagine dello sportivo<br />
diabetico consapevole, attento, capace di valutare<br />
sempre il rapporto rischio beneficio e quindi modello da<br />
seguire. Questo network di atleti diabetici, alcuni dei quali<br />
abili anche nel comunicare in modo corretto e convincente,<br />
è stato in questi venti anni di vita dell’A.N.I.A.D.,<br />
in grado di promuovere la diffusione della cultura dello<br />
sport fra i diabetologi e gli operatori sanitari ed ha contribuito<br />
a far maturare nel mondo della diabetologia la convinzione<br />
che bisognasse valorizzare l’attività fisica quale<br />
importante mezzo di crescita e formazione della persona<br />
con diabete oltre che di mantenimento della salute acquisendone<br />
le opportune conoscenze e metodologie applicative.<br />
Dall’associazione, in modo talvolta organizzato talvolta<br />
spontaneo, sono gemmati molti altri gruppi con particolare<br />
interesse per specifiche attività sportive quali, ad<br />
esempio, l’A.D.I.Q. (Alpinisti Diabetici in Quota), esperti<br />
di alta montagna che hanno conquistato numerose vette<br />
anche superiori ad 8000 metri in Asia, Africa e Sud-<br />
America. Il loro impegno sociale si esprime annualmente<br />
nella organizzazione di una iniziativa, il“DiabTrek”, uno<br />
stage di trekking di mezza montagna destinato a bambini<br />
con diabete tipo 1 e guidati oltre che da diabetologi<br />
dagli stessi alpinisti con diabete. Questo rappresenta un<br />
modello di comunicazione educativa eccellente e un<br />
esempio di come il diabetico guida possa essere egli stesso<br />
promotore di salute nella comunità.<br />
85
Altri gruppi da ricordare sono il gruppo della squadra<br />
nazionale di Basket e la squadra di calcio dell’A.N.I.A.D.<br />
Entrambe più volte impegnate in incontri anche a livello<br />
nazionale, hanno contribuito alla diffusione delle conoscenze<br />
di questa malattia e al miglioramento dell’immagine<br />
della persona con diabete, esibendosi spesso in<br />
occasione delle manifestazioni a corollario della Giornata<br />
Mondiale del Diabete. Il Gruppo Ciclismo & Diabete<br />
86<br />
annovera alcune centinaia di aderenti ed organizza escursioni<br />
di fondo in Italia ed in Europa per promuovere le<br />
conoscenze sul diabete nei media e aumentare le conoscenze<br />
personali degli aderenti sulla fisio-patologia dello<br />
sport, sulla gestione dell’alimentazione e dell’insulina in<br />
occasione degli incontri culturali che sempre si legano<br />
all’evento sportivo.Il Gruppo Diabete No-Limits impegnato<br />
nel podismo di fondo (mezze maratone e maratone),<br />
ed è dotato di un sito assai vivace ed interattivo dove<br />
atleti con diabete discutono e condividonostrategie terapeutiche<br />
e comportamentali adottate durante tali gare.<br />
Completano il quadro il Gruppo di Velisti e il neonato<br />
gruppo in seno ad A.N.I.A.D dei praticanti il “Triathlon”.<br />
Oltre a queste aggregazioni che rappresentano un bell’esempio<br />
di lavoro di gruppo, vanno segnate alcuni giovani<br />
che talora, attraverso un percorso complesso e talvolta<br />
doloroso di accettazione della propria malattia e<br />
ricerca di un diabetologo che potesse sostenere le proprie<br />
aspirazioni, hanno raggiunto obiettivi importanti e<br />
mediaticamente rilevanti, contribuendo a proporre e a<br />
diffondere questa immagine positiva di vitalità e benessere,<br />
educazione terapeutica e consapevole convivenza con<br />
il diabete.
Mi piace citare in particolare Monica Priore, prima donna<br />
in Italia con diabete ad aver attraversato a nuoto lo<br />
Stretto di Messina e Mauro Talini, maratoneta su due ruote<br />
protagonista di tantissime imprese di fondo (Tour dei<br />
Santuari Europei, Capo Nord, Gerusalemme) che di<br />
recente ha percorso circa 10.000 km in Sud-America raggiungendo<br />
la Terra del Fuoco per sostenere il bellissimo<br />
progetto di solidarietà “Una bici mille speranze”, in collaborazione<br />
con la comunità di Padre Kolbe che raccoglie<br />
fondi per la costruzione di una scuola per i bambini poveri<br />
di una favelas di San Paolo del Brasile.<br />
Conclusioni<br />
La pratica responsabile dello sport, oltre ai ben noti effetti<br />
benefici sul sistema cardiovascolare, obbliga ad effettuare<br />
un’autocontrollo glicemico costante e “ragionato”,<br />
richiede una costante attenzione alle proprie scelte alimentari<br />
e una valutazione previsionale del dispendio<br />
energetico e quindi del fabbisogno glicidico compensatorio;<br />
in altre parole, allena a gestire il diabete nel migliore<br />
dei modi, in condizioni talvolta “estreme”, rappresentando<br />
una palestra di autogestione straordinaria anche nella<br />
vita quotidiana.<br />
La pratica regolare dell’attività sportiva in persone con<br />
diabete sviluppa inoltre quelle caratteristiche tipiche dello<br />
sport come la lealtà, la disponibilità ad aiutare gli altri<br />
e la valutazione del rapporto rischio-beneficio che sono<br />
estremamente formativi nel processo di accettazione della<br />
malattia cronica ed, unitamente alle soddisfazioni sportive<br />
e alla costante percezione di una mantenuta condizione<br />
di salute, migliorano significativamente la qualità di<br />
vita.<br />
In questi venti anni di vita, l’A.N.I.A.D ha raggiunto<br />
migliaia di giovani con diabete, ha partecipato a, ed ha<br />
organizzato, centinaia di iniziative sportive, talora in collaborazione<br />
con altre associazioni, enti ed istituzioni, ed è<br />
costantemente impegnata in questo processo virtuoso, i<br />
cui attori fondamentali sono gli stessi atleti con diabete.<br />
Rappresenta un mondo variegato “in movimento”, un<br />
valore aggiunto nel panorama diabetologico italiano ed<br />
un modello pedagogico “a piramide rovesciata” in cui gli<br />
stimoli alla crescita culturale e sportiva nascono proprio<br />
dalla e cioe’ dagli stessi atleti con diabete che ne sono i<br />
destinatari per “contagiare” spesso gli stessi operatori<br />
sanitari e le istituzioni.<br />
Call to action<br />
• Formare in modo strutturato, aderendo a progetti italiani<br />
e al progetto IDF, atleti diabetici che diventino<br />
testimoni e diffusori della cultura di una sana attivita<br />
fisica nel mondo della diabetologia<br />
• Realizzare sul territorio il protocollo di cooperazione<br />
già approvato dalla giunta del CONI per avvalersi del<br />
reciproco know-how nel sostenere atleti con diabete<br />
ed alfabetizzare alla conoscenza di essi istruttori di<br />
educazione fisica ed allenatori<br />
• Contribuire al recepimento e alla diffusione del manifesto<br />
dei diritti della persona con diabete in particolare<br />
il capitolo che riguarda l’attivita fisica sul territorio della<br />
regione Campania<br />
Gerardo Corigliano<br />
Responsabile Centro Diabetologico AID Napoli<br />
Presidente ANIAD<br />
87
La Triade Terapeutica:<br />
“Attività Motoria, Alimentazione e Farmaci”<br />
b) Il ruolo dell'Educazione Alimentare
L’alimentazione nella cura del Diabete<br />
Premessa<br />
La terapia nutrizionale del diabete mellito, associata ad<br />
un regolare esercizio fisico ed eventualmente ad una idonea<br />
terapia farmacologica, è fondamentale per ottenere<br />
un controllo metabolico ottimale e ridurre il rischio di sviluppo<br />
delle complicanze macro e microangiopatiche, nel<br />
paziente diabetico sia tipo 1 che 2. Un intervento nutrizionale<br />
adeguato contribuisce al raggiungimento degli<br />
obiettivi glicemici e migliora il profilo di rischio cardiovascolare,<br />
in quanto in grado di controllare anche le altre<br />
alterazioni metaboliche frequentemente associate al diabete,<br />
quali insulino-resistenza, dislipidemia, ipertensione<br />
arteriosa.<br />
Situazione attuale<br />
Le linee guida per una corretta alimentazione del paziente<br />
diabetico (1,2) si basano su alcuni principi fondamentali<br />
quali:<br />
1) mantenimento del peso corporeo per i pazienti normopeso<br />
o moderata riduzione ponderale, del 5-10 %,<br />
per i pazienti in sovrappeso od obesi, necessaria anche<br />
per il miglioramento della sensibilità insulinica la cui<br />
alterazione è alla base del diabete tipo 2 e delle malattie<br />
cardiovascolari;<br />
2) riduzione dell’apporto dei grassi saturi e dei grassi<br />
trans al di sotto del 10% dell’apporto calorico totale<br />
della dieta (o anche del 8 % in caso di elevati livelli di<br />
colesterolo LDL) con preferenza, invece, degli acidi<br />
grassi insaturi, in particolare dei monoinsaturi (che<br />
dovrebbero costituire il 10-20 % dell’ apporto calorico<br />
totale);<br />
3) quota di carboidrati compresa tra il 45% ed il 60%<br />
dell’energia totale, purchè derivi prevalentemente da<br />
alimenti ricchi in fibre (cereali integrali, legumi, verdura<br />
e frutta) e/o a basso indice glicemico (pasta, riso<br />
parboiled etc.). Il consumo di alimenti ricchi in fibre,<br />
oltre ad avere effetti positivi metabolici (sul controllo<br />
glicemico, sui livelli di colesterolo LDL) e sulla pressione<br />
arteriosa, ha anche il vantaggio di aumentare il senso<br />
di sazietà, facilitando nei soggetti obesi l’adesione<br />
alla dieta ipocalorica;<br />
4) quota proteica, sia di origine animale che vegetale, tra<br />
il 10 ed il 20 % delle calorie totali giornaliere, con<br />
l’indicazione di non superare un apporto proteico di<br />
0.8 g/kg di peso corporeo nei pazienti con diabete tipo<br />
1 e nefropatia;<br />
5) riduzione dell’apporto di sale (< 6 g al giorno);<br />
6) moderato apporto di alcool (1 bicchiere nella donna e<br />
2 nell’uomo al giorno) in assenza di controindicazioni<br />
specifiche come ipertrigliceridemia, obesità e gravidanza.<br />
L’implementazione pratica di queste raccomandazioni,<br />
riassunte nella Tabella 1, non è affatto facile e necessita di<br />
strumenti idonei. A tal proposito, i risultati ottenuti dallo<br />
studio LOOK-AHEAD nei pazienti diabetici (3), così come<br />
quelli ottenuti negli studi di prevenzione del diabete negli<br />
Tabella 1. Raccomandazioni per la terapia nutrizionale<br />
del diabete<br />
Peso corporeo e<br />
bilancio energetico<br />
Proteine<br />
Grassi saturi + trans<br />
Grassi monoinsaturi cis 10-20% ET<br />
Grassi Polinsaturi n-3<br />
Colesterolo<br />
Carboidrati<br />
Indice Glicemico<br />
Fibre<br />
Sale<br />
Per gli individui in sovrappeso od obesi, riduzione<br />
dell’apporto calorico ed aumento del dispendio energetico,<br />
al fine di ottenere un accettabile decremento<br />
ponderale (5-10% del peso)<br />
10-20% ET. DM tipo 1 con nefropatia: 0.8g/kg peso<br />
ideale/die<br />
individui a rischio (4), mostrano chiaramente che obiettivi<br />
importanti possono essere raggiunti solo tramite programmi<br />
intensivi di educazione effettuati da team multidisciplinari.<br />
Nello studio condotto nei pazienti diabetici, il<br />
gr uppo di pazienti assegnato all’“intensive care” nutrizionale<br />
(incontri individuali e di gruppo con medici, dietisti,<br />
psicologi, infermieri, preparatori atletici) ha ottenuto<br />
una riduzione significativa del peso corporeo, un miglioramento<br />
del controllo glicemico e dei lipidi, una riduzione<br />
significativa della pressione arteriosa (Tabella 2). A<br />
questi effetti favorevoli si è inoltre aggiunta una riduzione<br />
significativa dell’utilizzo dei farmaci, sia per il controllo<br />
del diabete che delle altre patologie ad esso associate,<br />
con una conseguente diminuzione dei costi sanitari.<br />
Tabella 2. Miglioramento del controllo glicemico, della<br />
pressione arteriosa e dei lipidi plasmatici dopo un anno<br />
di terapia nutrizionale intensiva (TNI) o standard (TNS) in<br />
pazienti con diabete tipo 2<br />
90<br />
TNI TNS p value<br />
HbAIC (%) -0.64±0.02 -0.14±0.02
in alcuni centri diabetologici italiani nell’ambito di uno<br />
studio pilota, e ha dato risultati confortanti sia per la riduzione<br />
ponderale che per il controllo glicemico e degli altri<br />
fattori di rischio cardiovascolare (7).<br />
Conclusioni<br />
L’importanza della terapia nutrizionale nel trattamento<br />
del paziente diabetico si basa su solide evidenze scientifiche<br />
e la dieta da raccomandare al paziente diabetico non<br />
è sostanzialmente diversa da quella da raccomandare alla<br />
popolazione generale per la prevenzione dell’aterosclerosi.<br />
Essa si basa infatti sui principi di una sana alimentazione<br />
che valgono anche per la popolazione in generale; tali<br />
principi devono essere adattati alla malattia di base e alle<br />
esigenze del singolo paziente trovando, di volta in volta,<br />
gli strumenti più adatti per una reale motivazione al cambiamento,<br />
unica possibilità per modificare in maniera<br />
duratura il proprio stile di vita.<br />
Call to action<br />
• Effettuazione di corsi di educazione nutrizionale, standardizzati<br />
per metodologia, a livello degli ambulatori<br />
per il trattamento del diabete<br />
• Preparazione di messaggi nutrizionali adeguati per la<br />
prevenzione ed il trattamento delle malattie cronicodegenerative<br />
e loro implementazione<br />
• Effettuazione di corsi di educazione nutrizionale a<br />
diversi livelli, scuole, ristorazione collettiva etc<br />
• Effettuazione di menù adeguati a livello della ristorazione<br />
scolastica, aziendale, ospedaliera, dei ristoranti e<br />
dei fast-foods<br />
Angela Rivellese<br />
Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale<br />
dell’Università Federico II di Napoli<br />
Bibliografia<br />
1. Mann JI, De Leeuw I, Hermansen K, Karamanos B, Karlström<br />
B, Katsilambros N,Riccardi G, Rivellese AA, Rizkalla S, Slama<br />
G, Toeller M, Uusitupa M, Vessby B; <strong>Diabetes</strong> and Nutrition<br />
Study Group (DNSG) of the European Association. Evidencebased<br />
nutritional approaches to the treatment and prevention<br />
of diabetes mellitus.Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2004<br />
Dec;14(6):373-94.<br />
2. Raccomandazioni nutrizionali basate sull’evidenza per la<br />
terapia e la prevenzione del diabete mellito” del <strong>Diabetes</strong><br />
Nutrition Study Group (DNSG) dell’ European Association for<br />
the Study of <strong>Diabetes</strong> (EASD). Il Diabete; 2005; 4:173-196<br />
3. The Look AHEAD Research Group. Reduction in weight and<br />
cardiovascular disease risk factors in individuals with type 2<br />
diabetes. <strong>Diabetes</strong> Care 2007, 30: 1374-1383.<br />
4. C.L. Gillies et al. “Pharmacological and lifestyle interventions<br />
to prevent or delay type 2 diabetes in people with impaired<br />
glucose tolerance: systematic review and meta-analysis”.<br />
BMJ 10, 2007 : 299-334.<br />
5. Rivellese AA, Bruttomesso D, De Natale C, Giacco A, Giacco<br />
R, Giordano C, Pacioni D, Riccardi G, Saldalamacchia G, Tia<br />
VN, Tomelini M, Trento M, Vitacolonna E. Incontri di educazione<br />
alimentare per l’implementazione delle raccomandazioni<br />
nutrizionali (pazienti diabetici tipo 2). Abbott<br />
<strong>Diabetes</strong> Care.<br />
6. Rivellese AA, Bruttomesso D, De Natale C, Giacco A, Giacco<br />
R, Giordano C, Pacioni D, Riccardi G, Saldalamacchia G, Tia<br />
VN, Tomelini M, Trento M, Vitacolonna E. Incontri di educazione<br />
alimentare per l’implementazione delle raccomandazioni<br />
nutrizionali (pazienti diabetici tipo 1). Abbott<br />
<strong>Diabetes</strong> Care.<br />
7. De Natale C e Rivellese A.A. a nome del Gruppo Educandia<br />
Implementazione delle raccomandazioninutrizionali nei diabetici<br />
tipo 2 Il Giornale di AMD 2009,12:71-75.<br />
91
L’alimentazione nella cura dell’obesità<br />
Premessa<br />
L’alimentazione si delinea come lo strumento primario<br />
per l’educazione finalizzata alla prevenzione e cura delle<br />
malattie e, quindi, alla promozione ed al mantenimento<br />
di un ottimale stato di salute.<br />
Il miglioramento delle condizioni socio-economiche ha<br />
purtroppo sconvolto discutibilmente le abitudini alimentari,<br />
facendo aumentare il trend delle patologie sociali,<br />
caratterizzanti il nostro secolo ed in continuo aumento,<br />
obesità in primis, senza più distinguo tra sessi, razze, classi<br />
sociali, fasce d’età.<br />
L’obesità è una patologia cronica, complessa, multifattoriale,<br />
conseguente a fattori genetici o ambientali o dall’interazione<br />
di essi. Ma se c’è ampia intesa nel considerare<br />
sovrappeso ed obesità come fattori in grado di compromettere<br />
lo stato di salute, molto più discusso è il loro trattamento.<br />
La certezza è che falliti gli atteggiamenti proibizionistici<br />
basati su dicktat e restrizioni, la terapia nutrizionale, non<br />
tenendo in alcun conto l’aspetto pluridimensionale del<br />
cibo e dell’atto di alimentarsi, è stata surclassata dall’educazione<br />
alimentare.<br />
L’educazione alimentare, secondo la definizione proposta<br />
dall’OMS e dalla FAO, è il processo informativo ed educativo<br />
per mezzo del quale si persegue il generale miglioramento<br />
dello stato di nutrizione degli individui, attraverso<br />
la promozione di adeguate abitudini alimentari, l’eli -<br />
minazione dei comportamenti alimentari non soddisfacenti,<br />
l’utilizzazione di manipolazioni più igieniche dei cibi<br />
ed un uso efficiente delle risorse commestibili.<br />
Situazione attuale<br />
L’intervento dietoterapico, nelle persone sovrappeso e<br />
obese mira a far acquisire o riacquisire abitudini alimentari<br />
sane e piacevoli e favorisce il raggiungimento e il<br />
mantenimento di un appropriato controllo metabolico,<br />
glucidico, lipidico e pressorio, e previene o ritarda lo sviluppo<br />
di altre patologie croniche associate (Tabella 1) 1,2 .<br />
In studi effettuati in soggetti in sovrappeso od obesi, è<br />
stato dimostrato come nel breve periodo il calo ponderale<br />
ed il controllo dei fattori di rischio cardiovascolari non<br />
siano diversamente influenzati da diete a basso contenu-<br />
92<br />
Tabella 1. Obiettivi clinici nel trattamento del sovrappeso<br />
e obesità<br />
to glucidico o lipidico 3 . È necessario agire però con cautela<br />
nei soggetti che seguono diete a basso contenuto di<br />
carboidrati, considerando che sono disponibili solo dati<br />
nel breve periodo 4 . Analogamente, anche l’approccio<br />
alternativo di diete a basso contenuto lipidico, non ha<br />
ancora prodotto efficacia nel lungo termine 5 , anche se<br />
tali diete facilitano il raggiungimento di un bilancio energetico<br />
negativo, e riducono ulteriormente il rischio cardiovascolare<br />
6 .<br />
Le persone obese devono ricevere, preferibilmente da un<br />
medico nutrizionista o da un dietista esperto nel trattamento<br />
nutrizionale dell’obesità ed inserito nel team multidisciplinare,<br />
una terapia nutrizionale individualizzata<br />
e basata sull’approccio educativo, al fine di raggiungere<br />
obiettivi terapeutici che tengano in considerazione<br />
le esigenze personali e la motivazione al cambiamento<br />
(Tabella 2) 7 .<br />
Nei soggetti in sovrappeso o con obesità, è necessario un<br />
miglioramento qualitativo e quantitativo dell’alimentazione<br />
per ridurre l’introito calorico e indurre il calo ponderale.<br />
Tali graduali acquisizioni di modifica dello stile di vita,<br />
insieme a strategie derivate dalla terapia cognitivo-comportamentale,<br />
sono le chiavi per mantenere a lungo ter-
Tabella 2 e 4. La terapia integrata nutrizionale e comportamentale<br />
mine i risultati ottenuti. Si dovrebbero, tramite un counseling<br />
nutrizionale specifico, fornire gli elementi di conoscenza<br />
utili a poter scegliere gli alimenti in modo consapevole<br />
e soprattutto, a costruire un piano alimentare<br />
quotidiano bilanciato e piacevole (Tabella 4). A conferma<br />
di ciò trials clinici hanno dimostrato che la combinazione<br />
della terapia comportamentale con la moderata riduzione<br />
dell’apporto calorico (300-500 kcal/ die) ed il modesto<br />
incremento del dispendio energetico (200- 300 kcal/die)<br />
permettono un lento, progressivo, ma più efficace calo<br />
ponderale (0,45-0,90 kg/settimana), rispetto a programmi<br />
che utilizzano una sola delle modalità descritte 8 .<br />
Un’alimentazione equilibrata dal punto di vista quantitativo<br />
e qualitativo può incidere sulla riduzione del peso<br />
corporeo del 8% in media e contribuire a ridurre il grasso<br />
addominale nell’arco di sei mesi circa, caratterizzando la<br />
perdita di peso a carico della massa grassa per il 75% e<br />
del 25% di quella magra, con migliori conseguenti risultati<br />
di mantenimento.<br />
Un’alimentazione naturalmente ricca in fibre vegetali, o a<br />
basso contenuto di grassi, o di carboidrati, può essere efficace<br />
nel determinare un calo ponderale nel breve periodo 9 ,<br />
ma l’obiettivo del mantenimento a lungo termine è raggiungibile<br />
solo attraverso l’educazione ad una dieta ricca di<br />
fibre provenienti da ortaggi, frutta, cereali non raffinati,<br />
povera di grassi di origine animale e di zuccheri addiziona-<br />
Tabella 3. Raccomandazioni per la terapia nutrizionale<br />
dell’obesità<br />
ti, come quella mediterranea, caratterizzata anche da alimenti<br />
capaci di indurre elevato senso di sazietà.<br />
Da un punto di vista qualitativo, la scelta di alimenti a basso<br />
indice glicemico può rendere più efficace il trattamento<br />
influendo in modo positivo sull’andamento del peso,<br />
della composizione corporea e dell’assetto lipidico 10 .<br />
Occorre porre attenzione anche al consumo di alcool,<br />
poiché fornisce calorie non necessarie, aumentando<br />
l’introito energetico senza fornire i nutrienti essenziali,<br />
tanto che il suo eccessivo consumo è risultato associato<br />
all’obesità, sia in studi epidemiologici che sperimentali.<br />
Una moderata introduzione di alcool, fino a 10 g/die nelle<br />
donne e 20 g/die negli uomini, potrebbe essere accettabile,<br />
fuorché nelle condizioni in cui è sempre sconsigliato,<br />
come in gravidanza e in caso di ipertrigliceridemia e<br />
pancreatite 11 (Tabella 3).<br />
Conclusioni<br />
Il trattamento nutrizionale dell’obesità è ancora oggetto di<br />
numerosi studi che non hanno dato esito a lungo termine,<br />
ma si è concordi sulla necessità di interventi integrati che<br />
permettano il mantenimento ed il sostegno al paziente nel<br />
lungo periodo, lavorando su obiettivi personali, realistici, e<br />
mantenendo elevata la motivazione al cambiamento. Per<br />
quanto riguarda l’alimentazione, oltre alla raccomandazione<br />
ad un adeguato controllo delle porzioni, qualitativa-<br />
93
mente si deve far riferimento alle linee guida per una sana<br />
alimentazione nella popolazione italiana.<br />
L’obiettivo principale, nel tempo, è quello di acquisire il<br />
metodo migliore per poter ottimizzare la propria dieta<br />
giornaliera, rispetto alla gestione del peso e alla propria<br />
condizione di salute.<br />
Call to action<br />
Vista la complessità del trattamento delle patologie croniche<br />
come l’obesità e ancora la scarsa letteratura scientifica<br />
in merito, sono da tenere in considerazione due aspetti<br />
di fondamentale importanza:<br />
• La effettuazione di trias clinici con follow-up a lungo<br />
termine per la definizione di protocolli nutrizionali condivisi<br />
che promuovano abitudini e comportamenti alimentari<br />
salubri, non dettati dalle mode del momento,<br />
utilizzando anche metodiche innovative (es. Nutri Plate<br />
– Figura 1)<br />
Figura 1. Nutri Plate è un piatto suddiviso in aree colorate,<br />
che rappresentano nei diversi spazi le tipologie di cibo<br />
– e grosso modo le quantità – che dovrebbero essere previste<br />
ad ogni pasto, in modo da mangiare in modo corretto<br />
senza trascurare nessun nutriente.<br />
• La necessità di una formazione specifica sul corretto<br />
utilizzo del counseling nutrizionale e dell’educazione<br />
terapeutica di gruppo e del singolo, condividendo il<br />
lavoro e gli obiettivi in team multidisciplinari e multidimensionali<br />
Daniela Capezzali, Chiara Perrone<br />
Coordinatore degli insegnamenti tecnico-pratici e di Tirocini/<br />
Tutor di tirocinio, Corso di Laurea in Dietistica<br />
Università degli Studi di Perugia<br />
94<br />
Bibliografia<br />
1. American <strong>Diabetes</strong> Association. Nutrition Recommendations<br />
and Interventions for <strong>Diabetes</strong> - 2006. A Position Statement<br />
of the American <strong>Diabetes</strong> Association. <strong>Diabetes</strong> Care<br />
2008;31(Suppl 1):S61-S78.<br />
2. AMD, Diabete Italia, SID. Standard italiani per la cura del diabete<br />
mellito. Ed. Infomedica, Torino 2007. Accessibile al:<br />
http://www.infodiabetes.it<br />
3. Avenell A, Broom J, Brown TJ, Poobalan A, Aucott L, Stearns<br />
SC, Smith WC, Jung RT, Campbell MK, Grant AM.<br />
Systematic review of the long-term effects and economic<br />
consequences of treatments for obesity and implications for<br />
health improvement. Health Technol Assess. 2004<br />
May;8(21):III-IV, 1-182.<br />
4. Davis NJ, Tomuta N, Schechter C, Isasi CR, Segal-Isaacson CJ,<br />
Stein D, Zonszein J, Wylie-Rosett J. Comparative Study of the<br />
Effects of a 1‑Year Dietary Intervention of a Low-<br />
Carbohydrate Diet Versus a Low-Fat Diet on Weight and<br />
Glycemic Control in Type 2 <strong>Diabetes</strong>. <strong>Diabetes</strong> Care<br />
2009;32:1147-52.<br />
5. Summerbell C.D., Cameron C., Glasziou P.P. Advice on lowfat<br />
diets for obesity. Cochrane Database of Systematic<br />
Reviews: reviews 2008 issue 3.<br />
6. Brownell KD. Diet, exercise,and behavioural intervention: the<br />
nonpharmacolocical approach. Eur J Clin Invest 28<br />
(suppkl.2), 19-22, 1998.<br />
7. Avenell A, Brown TJ, McGee MA, Campbell MK, Grant AM,<br />
Broom J, Jung RT, Smith WC. What interventions should we<br />
add to weight reducing diets in adults with obesity? A systematic<br />
review of randomized controlled trials of adding drug<br />
therapy, exercise, behaviour therapy or combinations of these<br />
interventions. J Hum Nutr Diet. 2004 Aug;17(4):293-316.<br />
8. Flodgren G., Deane K., Dickinson H.O., Kirk S., Alberti H.,<br />
Beyer F.R., Brown J.G., Penney T.L., Summerbell C.D, Eccles<br />
M.P. Interventions to change the behavieour of health professionals<br />
and the organisation of care tio promote weight<br />
reduction in oìverweight and obese adults. Cochrane<br />
Database of Systematic Reviews: reviews 2010 issue 3.<br />
9. Klein S. Clinical trial experience with fat-restricted vs. carbohydrate-restricted<br />
weight-loss diets. Obes Res. 2004 Nov;12<br />
Suppl 2:141S-4S.<br />
10.Thomas D., elliott EJ, Baur L. Low glyceamic index or low glyceamic<br />
load dotes for overweight and obesity. Cochrane<br />
Database of Systematic Reviews: reviews 2009 issue 1.<br />
11. American Dietetics Association Dietary Guidelines 2010.
La Triade Terapeutica:<br />
“Attività Motoria, Alimentazione e Farmaci”<br />
c) Il ruolo della Terapia Farmacologica
Inerzia terapeutica e memoria metabolica<br />
Premessa<br />
Una delle principali (se non la principale) cause che spiegano<br />
perché una elevata percentuale di soggetti con diabete<br />
mellito ancor oggi non raggiunge gli obiettivi desiderati<br />
in termini di compenso metabolico, è rappresentata<br />
dal fenomeno della “inerzia terapeutica”. Con questo<br />
termine si intende comunemente l’atteggiamento del<br />
medico che, pur consapevole del mancato raggiungimento<br />
degli obiettivi del trattamento di una determinata<br />
patologia, evita di adottare misure idonee (1). Questo<br />
atteggiamento può nascere da varie motivazioni, quali<br />
poca convinzione sui reali vantaggi derivanti dal raggiungimento<br />
degli obiettivi, scarsa fiducia negli strumenti<br />
disponibili per l’intervento o nella reale volontà del<br />
paziente di utilizzarli a fronte dei sacrifici richiesti, ecc. Il<br />
fenomeno dell’inerzia terapeutica coinvolge pressoché<br />
tutte le patologie croniche ed è evidente anche nella<br />
gestione del diabete mellito di tipo 2, sia nelle fasi precoci<br />
della malattia, quando cioè l’assenza di sintomi clinici<br />
e la modesta entità del rialzo glicemico possono creare,<br />
non solo nel paziente ma anche nel medico, la falsa<br />
impressione di una condizione di scarsa importanza clinica,<br />
sia nelle fasi più tardive e in particolare quando si verifica<br />
il fallimento secondario degli ipoglicemizzanti orali.<br />
Situazione attuale<br />
Quasi tutti i soggetti con diabete di tipo 2, dopo un<br />
periodo più o meno lungo di malattia, vanno incontro ad<br />
un progressivo incremento dei valori glicemici nonostante<br />
utilizzino al meglio i farmaci orali, per un progressivo<br />
esaurimento della residua capacità di produrre insulina<br />
da parte del pancreas (2). Questa evenienza impone il<br />
ricorso alla terapia insulinica iniettiva, evento che è molto<br />
spesso visto come “una iattura” dal paziente, ma talora<br />
anche dal medico, non sempre preparato nei confronti<br />
delle obiettive difficoltà associate a questa terapia. Da<br />
qui la tendenza a dilazionare nel tempo il passaggio alla<br />
nuova terapia, su pressione del paziente e nella più o<br />
meno recondita speranza/illusione che qualcosa nel frattempo<br />
cambi (“starò più attento alla dieta” è la tipica<br />
giustificazione spesso fornita e prontamente accettata).<br />
Le conseguenze di questo atteggiamento remissivo sono,<br />
96<br />
inevitabilmente, un periodo più o meno prolungato di<br />
cattivo controllo della glicemia, con tutte le conseguenze<br />
in termini di danni indotti da una glicemia elevata per<br />
molto tempo su vasi, cuore, rene, retina, nervi, ecc.<br />
Il problema dell’inerzia terapeutica assume oggi ulteriore<br />
gravità alla luce delle evidenze che dimostrano che essa<br />
penalizza soprattutto i soggetti con diabete alla diagnosi<br />
o nei primi anni della malattia, facendo perder loro il<br />
beneficio della cosiddetta “memoria metabolica”. E’ già<br />
noto da alcuni anni, sulla base dei risultati dello studio<br />
DCCT, che i soggetti con diabete di tipo 1 che raggiungono<br />
sin dall’esordio della malattia un buon compenso<br />
glicemico, anche a distanza di molti anni vanno meno<br />
incontro alle complicanze croniche della malattia rispetto<br />
a chi raggiunge questi risultati tardivamente (3). La stessa<br />
cosa è stata di recente dimostrata anche per il diabete<br />
di tipo 2, grazie ai dati del follow-up dello studio<br />
UKPDS: i pazienti in trattamento intensivo sin dalla diagnosi<br />
di diabete, dopo 20 anni avevano meno complicanze<br />
microangiopatiche e cardiovascolari di chi all’inizio<br />
praticava una terapia meno aggressiva ed aveva dunque<br />
glicemia peggiore, anche se successivamente il suo compenso<br />
migliorava (4). Queste evidenze dimostrano che<br />
l’impegno, da parte del paziente ma anche del medico,<br />
Rappresentazione schematica dell’onere glicemico evitabile,<br />
passando da un atteggiamento inerte (o cauto) ad<br />
uno proattivo (o aggressivo) (da: Ref. 2)
per un buon controllo del diabete sin da subito dopo la<br />
diagnosi pagherà i suoi frutti non solo nel breve ma<br />
anche nel medio e nel lungo termine e ancor di più<br />
dimostrano quanto sia sbagliato, soprattutto in questo<br />
periodo iniziale della malattia, assumere un atteggiamento<br />
inerte.<br />
Conclusioni<br />
Cosa è possibile fare per risolvere il problema dell’inerzia<br />
terapeutica? Certamente va migliorato il livello di preparazione<br />
dei medici nella gestione delle malattie croniche,<br />
sia nella fase universitaria sia - soprattutto - in quella<br />
post-universitaria, con aggiornamenti periodici sulle indicazioni<br />
delle linee-guida in merito agli obiettivi terapeutici<br />
e agli strumenti migliori per raggiungerli. Andrebbero<br />
anche messi a disposizione dei sanitari strumenti di valutazione<br />
periodica della propria “performance” cioè dei<br />
risultati ottenuti: più concretamente, potrebbero essere<br />
inseriti nella pratica clinica dei “promemoria”, che possono<br />
assumere la forma di segnali di allerta computerizzati<br />
nel caso di valori anomali (come una HbA 1c sopra il target),<br />
oppure liste su cui spuntare gli interventi consigliati<br />
per determinate situazioni cliniche o, ancora, semplici<br />
fogli con gli elementi essenziali delle linee-guida e chiare<br />
indicazioni su come e quando intervenire (2). Esistono<br />
numerose evidenze che dimostrano che questi semplici<br />
strumenti sono in grado di modificare un atteggiamento<br />
“cauto” verso uno “proattivo” e quindi di ridurre il<br />
danno conseguente all’inerzia terapeutica.<br />
Call to action<br />
• Attuare la diagnosi precoce del diabete tipo 2<br />
• Attuare strumenti di verifica periodica dei risultati ottenuti<br />
in termini di compenso metabolico<br />
• Coinvolgere la medicina generale nella gestione del<br />
fallimento degli ipoglicemizzanti orali<br />
Domenico Cucinotta<br />
Dipartimento di Medicina Interna,<br />
Università di Messina<br />
Bibliografia<br />
1. Philips LS, et al: Clinical Inertia. Ann Intern Med 135: 825-<br />
834, 2001.<br />
2. Gruppo di Lavoro Intersocietario Associazione Medici<br />
Diabetologi e Società Italiana di Diabetologia: Il fallimento<br />
secondario degli ipoglicemizzanti orali nel diabete mellito<br />
tipo 2: inquadramento fisiopatologico e approccio terapeutico.<br />
Il Diabete 20:57-81, 2008.<br />
3. The <strong>Diabetes</strong> Control and Complications Trial/Epidemiology<br />
of <strong>Diabetes</strong> Interventions and Complications (DCCT/EDIC)<br />
Study Research Group: Intensive <strong>Diabetes</strong> Treatment and<br />
Cardiovascular Disease in Patients with Type 1 <strong>Diabetes</strong>. N.<br />
Engl J Med 353: 26-43, 2005.<br />
4. Holman RR, et al: 10-Year Follow-up of Intensive Glucose<br />
Control in Type 2 <strong>Diabetes</strong>. N. Engl J Med 359: 1-12, 2008.<br />
97
Nuovi farmaci<br />
Premessa<br />
Ad oggi, la diffusione del diabete nel mondo ha assunto<br />
caratteristiche epidemiche. I pazienti con diabete tipo 2,<br />
che rappresentano la maggior parte della popolazione<br />
diabetica, sono caratterizzati da un aumentato rischio di<br />
complicanze croniche e di morbilità e mortalità cardiovascolare.<br />
Un accurato trattamento dovrebbe quindi avere<br />
come primo obiettivo la riduzione del rischio della complicanza<br />
cronica in funzione non solo del controllo glicemico,<br />
ma anche del ruolo di sovrappeso ed obesità (sempre<br />
più diffusi non solo in età adulta ma anche in età<br />
pediatrica), della complessità dei meccanismi fisiopatologici<br />
del diabete e della rivisitazione degli algoritmi di trattamento<br />
e dei loro obiettivi terapeutici in base ai risultati<br />
dei più recenti studi di intervento nel diabete tipo 2.<br />
Situazione attuale<br />
Negli ultimi venti anni sono stati compiuti numerosi progressi<br />
nella comprensione della fisiopatologia del diabete<br />
tipo 2. Dall’ormai storico “triumvirato” caratterizzato<br />
dal difetto beta-cellulare, insulino-resistenza ed aumentata<br />
produzione epatica di glucosio, si è giunti alla identificazione<br />
di almeno altri cinque meccanismi coinvolti<br />
nello sviluppo e nella progressione della malattia e a<br />
carico di altrettanti apparati: il tessuto adiposo, l’ap -<br />
parato gastrointestinale, l’alfa-cellula, il rene ed il sistema<br />
nervoso centrale. I nuovi farmaci, quindi, sono stati e<br />
saranno sviluppati con l’intento di correggere una o più<br />
di queste alterazioni.<br />
La scoperta dei recettori PPARs, fattori di trascrizione<br />
genica capaci di regolare il metabolismo glucidico e lipidico,<br />
ha portato alla sintesi di agonisti noti come tiazolidinedioni<br />
(rosiglitazone e pioglitazone). Mediante<br />
l’attivazione dei recettori PPAR-γ, essi esercitano una precipua<br />
azione sul tessuto adiposo, modificando il metabolismo<br />
lipidico e quindi quello glucidico per effetto di un<br />
miglioramento della sensibilità. Dati pre-clinici e clinici<br />
suggeriscono, inoltre, un effetto protettivo sulla funzione<br />
beta-cellulare. Di contro, il trattamento con questi farmaci<br />
si associa ad un aumento del peso corporeo con una<br />
ridistribuzione del tessuto adiposo a favore di quello<br />
metabolicamente meno dannoso (tessuto adiposo sotto-<br />
98<br />
cutaneo). Oggetto di discussione rimane il possibile effetto<br />
sul sistema cardiovascolare. Un aumento del rischio di<br />
insufficienza cardiaca è stato segnalato, mentre dubbio è<br />
l’effetto di protezione vascolare che sembra più chiaro<br />
per quanto riguarda il pioglitazone. I tiazolidinedioni<br />
hanno un effetto specifico sui recettori PPAR-γ, mentre<br />
un effetto specifico sui recettori PPAR-α è precipuo dei<br />
fibrati. L’attivazione di PPAR-α aumenta l’ossidazione<br />
degli acidi grassi a livello epatico e cardiaco con conseguente<br />
riduzione di VLDL e trigliceridi circolanti e miglioramento<br />
della sensibilità insulinica periferica. La ricerca<br />
farmacologica si è quindi indirizzata sulla produzione di<br />
molecole con azione agonista sinergica su PPARα/γ, i glitazar.<br />
Lo sviluppo di questi farmaci è stato rallentato da<br />
poco chiari effetti cardiovascolari, anche se la ricerca ha<br />
recentemente illustrato nuove potenzialità.<br />
La novità principale in campo farmacologico degli ultimi<br />
anni è certamente rappresentata dalla introduzione di<br />
farmaci attivi sul sistema incretinico (analoghi del GLP-1<br />
ed inibitori dell’enzima DPP-4). Questi farmaci sono disegnati<br />
per aumentare la disponibilità nel sistema di GLP-1,<br />
un ormone normalmente secreto dall’intestino in concomitanza<br />
con l’assunzione di un pasto. Questo ormone ha<br />
un potente effetto sulla secrezione di insulina ma viene<br />
degradato nel giro di 1-2 minuti per effetto dell’enzima<br />
dipeptidil-peptidasi-4. Al fine di aumentare la disponibilità<br />
dell’ormone a fini terapeutici, la molecola del GLP-1 è<br />
stata manipolata per renderla resistente all’effetto dell’enzima<br />
(agonisti del recettore del GLP-1) o inibendo<br />
l’enzima stesso (inibitori DPP-4). L’impiego di questi farmaci<br />
migliora la prima e la seconda fase della secrezione<br />
insulinica riducendo anche la secrezione di glucagone<br />
senza alterarne la risposta all’ipoglicemia. L’agonista del<br />
recettore del GLP-1 svolge inoltre una riduzione dello<br />
svuotamento gastrico, induzione della sazietà e discreto<br />
calo ponderale. Attualmente, buoni risultati sono stati<br />
ottenuti grazie all’Exenatide in doppia somministrazione,<br />
mentre è da poco disponibile l’analogo del GLP-1<br />
Liraglutide, dotato di più lunga emivita e quindi impiegabile<br />
con una sola somministrazione al giorno. I livelli più<br />
costanti di GLP-1 ottenuti con liraglutide si traducono<br />
anche in un maggiore effetto sulla glicemia a digiuno ed<br />
una minore incidenza di nausea e vomito. Su questa strada<br />
di somministrazioni più diradate e nell’ottica di acqui-
sire una maggiore aderenza alla terapia, sono in fase di<br />
sviluppo analoghi del GLP-1 con somministrazione settimanale,<br />
bi-settimanale e, addirittura, mensile. Se queste<br />
sono le più recenti acquisizioni della farmacopea nel<br />
campo del trattamento del diabete, ed in particolare del<br />
diabete tipo 2, il futuro appare ancora più ricco, con<br />
molecole sempre progettate per correggere le specifiche<br />
alterazioni responsabili dell'iperglicemia cronica. In quest’ottica,<br />
nuovi farmaci in grado di agire su tappe enzimatiche<br />
responsabili di delicati processi, come quelli che<br />
governano la secrezione di insulina e l’azione di farmaci<br />
iperglicemizzanti come il glucagone, sono in fase di attiva<br />
esplorazione. Ma la nuova classe di farmaci prossimi<br />
venturi sembra essere quella che annovera gli inibitori del<br />
GLUT-2 (Dapagliflozin, Sergliflozin etc.). Questo trasportatore<br />
è responsabile del riassorbimento del 90% del glucosio<br />
filtrato a livello del rene. La conseguente perdita<br />
dell’eccesso di glucosio nelle urine oltre a ridurre i livelli<br />
di glicemia sembra poter favorire il calo ponderale ed i<br />
valori pressori.<br />
Farmaci tradizionali, nuovi e futuri per il trattamento del<br />
diabete tipo 2<br />
Conclusioni<br />
In definitiva, il diabete tipo 2 sta emergendo come una<br />
patologia complessa, caratterizzata dalla coesistenza di<br />
molteplici fattori patogenetici, ognuno dei quali può<br />
essere un potenziale obiettivo farmacologico. A tutt'oggi<br />
è però improbabile che si possa identificare un unico<br />
farmaco in grado di controllare non solo le alterazioni<br />
della glicemia, ma anche le frequenti alterazioni metaboliche<br />
ed emodinamiche che si accumulano nel paziente<br />
diabetico. Il trattamento farmacologico, se vuole essere<br />
efficace, non può che basarsi su un attento uso combinato<br />
di più farmaci. Di certo, quale che sia il farmaco e/o<br />
la combinazione di farmaci impiegati, la loro efficacia<br />
sarà tanto maggiore ed il loro impiego tanto più sicuro<br />
nella misura in cui essi non saranno la sola forma di trattamento.<br />
Il trattamento farmacologico deve infatti inserirsi<br />
in un programma terapeutico che veda sempre, alla<br />
base, l’adozione di uno stile di vita salubre caratterizzato<br />
dalla attenzione dietetica e dalla regolare attività fisica:<br />
una norma che, diabetici e non diabetici, tutti dovrebbero<br />
seguire.<br />
Call to action<br />
• Promuovere attività formative e di aggiornamento del<br />
personale medico sull’uso ottimale dei farmaci per la<br />
cura del diabete<br />
• Favorire gli studi sulle interazioni tra esercizio fisico e<br />
farmaci usati per la cura del diabete<br />
• Favorire gli studi di farmaco economia sugli effetti dell’esercizio<br />
fisico sull’assunzione dei farmaci usati per la<br />
cura del diabete<br />
Giuseppe Daniele, Stefano Del Prato<br />
Dipartimento di Endocrinologia e Metabolismo, Sezione di<br />
Malattie del Metabolismo e Diabetologia, Università di Pisa.<br />
99
Ipoglicemie e qualità della vita<br />
Premessa<br />
Le complicanze a lungo termine del diabete sono responsabili<br />
di un drammatico impatto sulla qualità di vita. Il<br />
miglioramento del controllo metabolico rappresenta una<br />
delle strategie più importanti per prevenire o ritardare lo<br />
sviluppo di tali complicanze, come chiaramente dimostrato<br />
dallo studio DCCT per il diabete di tipo 1 e dall’UKPDS<br />
per il diabete di tipo 2 (1,2). Tuttavia, gli sforzi terapeutici<br />
necessari a mantenere i valori di emoglobina glicata<br />
entro i target raccomandati portano in molti casi ad un<br />
aumentato rischio di ipoglicemie, soprattutto quando si<br />
utilizzano farmaci secretagoghi o insulina.<br />
Sebbene le ipoglicemie siano spesso considerate dai<br />
medici un prezzo necessario da pagare al fine di raggiungere<br />
un adeguato controllo metabolico ed evitare le complicanze<br />
a lungo termine, esse rappresentano per il<br />
paziente un’esperienza particolarmente stressante, che<br />
può condizionare in modo importante la qualità di vita e<br />
l’adesione alla terapia e agli stili di vita raccomandati.<br />
Situazione Attuale<br />
Il verificarsi di episodi di ipoglicemia ha un impatto negativo<br />
su molti aspetti della vita quotidiana, quali l’attività<br />
lavorativa, la vita sociale, la guida, la pratica sportiva, le<br />
attività del tempo libero, il sonno. Come conseguenza,<br />
diversi studi hanno documentato che le persone che hanno<br />
avuto esperienza di ipoglicemie, specie se severe, tendono<br />
a riportare una peggiore qualità di vita e maggiori<br />
preoccupazioni legate alla malattia. Ad esempio, in uno<br />
studio italiano su 2.500 persone con diabete di tipo 2, la<br />
frequenza percepita di episodi di ipoglicemia rappresentava<br />
un predittore indipendente di minore benessere<br />
mentale e di peggiore percezione complessiva del proprio<br />
stato di salute (3). Analogamente, uno studio canadese<br />
ha documentato come la severità delle ipoglicemie abbia<br />
un impatto su tutte le dimensioni di benessere fisico, psicologico<br />
e di funzionalità sociale esplorate con il questionario<br />
SF-36 (4). In un’altra inchiesta condotta negli Stati<br />
Uniti fra pazienti trattati con ipoglicemizzanti orali, coloro<br />
che riferivano precedenti episodi di ipoglicemia riferivano<br />
maggiori limitazioni per quanto riguarda la mobilità<br />
100<br />
e le attività abituali, maggiori livelli di dolore/fastidi e più<br />
alti livelli di ansia e depressione (5). Nell’ambito dello studio<br />
UKPDS, le persone con diabete di tipo 2 che avevano<br />
avuto più di due episodi di ipoglicemia durante lo studio<br />
presentavano più spesso problemi di affaticamento, tensione,<br />
depressione e rabbia, e risultavano più preoccupate<br />
per la loro vita in generale e per il loro diabete, quando<br />
confrontate con persone che non avevano avuto alcun<br />
episodio di ipoglicemia (6). L’impatto negativo delle ipoglicemie<br />
è stato evidenziato anche in uno studio condotto<br />
in sette paesi europei (7). In questo studio, i pazienti<br />
tendevano a riportare una qualità di vita tanto più bassa,<br />
quanto più severi erano i sintomi di ipoglicemia riferiti.<br />
Inoltre, i soggetti che avevano avuto ipoglicemie riferivano<br />
più spesso tremori, sudorazioni, fatica eccessiva, sonnolenza,<br />
difficoltà a concentrarsi, vertigini, senso di fame,<br />
astenia e mal di testa.<br />
L’esperienza di una ipoglicemia, specie se severa, rappresenta<br />
un evento traumatico per il paziente, generando<br />
ansia e paure di successivi episodi, con un impatto negativo<br />
sulla qualità di vita (8). E’ stato evidenziato come le persone<br />
in trattamento per il diabete, specie se con insulina,<br />
tendono ad essere più preoccupate per le ipoglicemie che<br />
per le complicanze a lungo termine della malattia (9). Tale<br />
preoccupazione è spesso responsabile di scarsa adesione<br />
alle terapie (mancata assunzione del farmaco per evitare<br />
l’ipoglicemia) o di comportamenti errati di compensazione<br />
(assunzione di cibi o bevande zuccherate per mantenere<br />
la glicemia a valori di sicurezza), determinando di fatto<br />
un peggior controllo metabolico (10). In un’indagine fra<br />
pazienti con diabete di tipo 1 e di tipo 2 trattati con insulina,<br />
circa un terzo degli intervistati dichiarava di avere<br />
maggiore paura delle ipoglicemie dopo avere avuto un<br />
episodio lieve/moderato, mentre fra quelli che avevano<br />
avuto un episodio severo, due terzi dei soggetti con T1DM<br />
e oltre l’80% di quelli con T2DM dichiaravano di avere più<br />
paura (11). L’atteggiamento più frequente dopo un episodio<br />
di ipoglicemia era rappresentato da una riduzione di<br />
propria iniziativa della dose di insulina.<br />
Comportamenti compensatori errati sono molto frequenti<br />
fra gli adolescenti e i giovani adulti (12), ma anche fra i<br />
genitori di bambini affetti da diabete (13), rendendo particolarmente<br />
difficile il raggiungimento dei target terapeutici<br />
stabiliti nelle fasce di età più giovani.
La scelta di regimi terapeutici che riducono il rischio di<br />
ipoglicemie può contribuire a ridurre i livelli di ansia e preoccupazione<br />
legati alla terapia. Ad esempio, nello studio<br />
EQuality1, condotto in Italia su 1341 persone con diabete<br />
di tipo 1, il trattamento con microinfusore era associato<br />
a minori paure delle ipoglicemie ad una maggiore soddisfazione<br />
per il trattamento (14). Tuttavia, anche all’interno<br />
del gruppo di 470 pazienti trattati con microinfusore,<br />
l’esperienza nell’ultimo anno di più di un episodio di<br />
ipoglicemia di associava ad un rischio doppio di peggiore<br />
qualità di vita, valutata con il Daily Burden and<br />
Restrictions score (15).<br />
La paura o l’esperienza di ipoglicemie è risultata anche<br />
associata a minore soddisfazione per il trattamento, a sua<br />
volta responsabile di scarsa adesione alle raccomandazioni<br />
mediche. In un’indagine via internet condotta negli<br />
Stati Uniti fra le persone in terapia con ipoglicemizzanti<br />
orali, i sintomi dell’ipoglicemia rappresentavano il più frequente<br />
problema di tollerabilità del trattamento riferito<br />
dagli intervistati ed era associato ad un significativo<br />
aumento della probabilità di non aderire alla terapia (16).<br />
In un’altra indagine via web, sempre fra soggetti in trattamento<br />
con ipoglicemizzanti orali, i pazienti che riferivano<br />
sintomi di ipoglicemia presentavano una peggiore<br />
qualità di vita, una minore soddisfazione per il trattamento<br />
e maggiori preoccupazioni riguardo future ipoglicemie<br />
(17). Analoghi risultati sono stati ottenuti nello studio<br />
condotto in sette paesi europei precedentemente citato<br />
(7): i pazienti che presentavano sintomi di ipoglicemia<br />
mostravano minore soddisfazione per il trattamento e<br />
riferivano più spesso barriere alla terapia, quali poca sicurezza<br />
riguardo le istruzioni ricevute, incapacità ad attenersi<br />
al piano terapeutico stabilito, maggiore fastidio per<br />
gli effetti collaterali della terapia.<br />
Conclusioni<br />
Il riconoscimento della qualità della vita come importante<br />
mediatore fra decisioni cliniche e risultati è un passo fondamentale<br />
per migliorare l’assistenza nelle condizioni<br />
croniche, delle quali il diabete rappresenta un caso<br />
modello. Infatti, l’efficacia degli interventi volti a ridurre le<br />
complicanze del diabete e a migliorare la qualità della vita<br />
a lungo termine può essere compromessa dall’impatto<br />
dell’assistenza sulla qualità di vita a breve termine.<br />
Quest’ultima può essere migliorata grazie ad una maggiore<br />
attenzione agli aspetti rilevanti per il paziente e ad<br />
una maggiore cura nel minimizzare gli effetti collaterali<br />
dei trattamenti, oltre ad una migliore comunicazione e ad<br />
un più attivo coinvolgimento della persona con diabete<br />
nella gestione della malattia. La scelta di terapie che minimizzano<br />
il rischio di ipoglicemie, soprattutto nelle categorie<br />
di pazienti più vulnerabili, può pertanto rappresentare<br />
un importante aspetto per garantire una maggiore accettabilità<br />
del trattamento ed una maggiore adesione, con<br />
un risvolto positivo sulla qualità di vita e il rischio di complicanze<br />
a lungo termine.<br />
Call to action<br />
• Coinvolgere attivamente il paziente nelle scelte terapeutiche,<br />
ponendo una maggiore attenzione sugli<br />
aspetti considerati più rilevanti dal paziente stesso, al<br />
fine di migliorare l’accettabilità e l’adesione al trattamento<br />
• Istruire i pazienti, in un processo di apprendimento attivo,<br />
a regolare la terapia ipoglicemizzante seguita,<br />
anche sulla base dello stile di vita seguito: scelte alimentari<br />
e attività fisica svolta<br />
Antonio Nicolucci<br />
Dipartimento di Farmacologia Clinica ed Epidemiologia,<br />
Consorzio Mario Negri Sud<br />
101
Bibliografia<br />
1. DCCT Research Group. The effect of intensive treatment of<br />
diabetes on the development and progression of long-term<br />
complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl<br />
J Med. 1993;329:977-86.<br />
2. Holman RR, Paul SK, Bethel MA et al. 10-Year follow-up of<br />
intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med<br />
2008; 359:577–89.<br />
3. Nicolucci A, Cucinotta D, Squatrito S, Lapolla A, Musacchio<br />
N, Leotta S, Vitali L, Bulotta A, Nicoziani P, Coronel G;<br />
QuoLITy Study Group. Clinical and socio-economic correlates<br />
of quality of life and treatment satisfaction in patients<br />
with type 2 diabetes. Nutr Metab Cardiovasc Dis.<br />
2009;19:45-53.<br />
4. Davis RE, Morrissey M, Peters JR, Wittrup-Jensen K,<br />
Kennedy-Martin T, Currie CJ. Impact of hypoglycaemia on<br />
quality of life and productivity in type 1 and type 2 diabetes.<br />
Curr Med Res Opin 2005; 21: 1477–1483.<br />
5. Williams SA, Pollack MF, Dibonaventura M. Effects of hypoglycemia<br />
on health-related quality of life, treatment satisfaction<br />
and healthcare resource utilization in patients with type<br />
2 diabetes mellitus. <strong>Diabetes</strong> Res Clin Pract. 2011;91:363-<br />
70.<br />
6. UKPDS 37. Quality of life in type 2 diabetic patients is affected<br />
by complications not by intensive policies to improve<br />
blood glucose or blood pressure control. <strong>Diabetes</strong> Care<br />
1999; 22: 1125–1136.<br />
7. Alvarez-Guisasola F, Yin DD, Nocea G, Qiu Y, Mavros P.<br />
Association of hypoglycemic symptoms with patients' rating<br />
of their health-related quality of life state: a cross sectional<br />
study. Health Qual Life Outcomes. 2010;8:86.<br />
8. Currie CJ, Morgan CL, Poole CD et al. Multivariate models<br />
of health-related utility and the fear of hypoglycaemia in<br />
people with diabetes. Curr Med Res Opin 2006; 22:<br />
1523–34.<br />
9. Workgroup on Hypoglycemia, American <strong>Diabetes</strong><br />
Association. Defining and reporting hypoglycemia in diabetes:<br />
a report from the American <strong>Diabetes</strong> Association<br />
Workgroup on Hypoglycemia. <strong>Diabetes</strong> Care 2005; 28:<br />
1245–9.<br />
10. Barnett AH, Cradock S, Fisher M, Hall G, Hughes E,<br />
Middleton A. Key considerations around the risks and con-<br />
102<br />
sequences of hypoglycaemia in people with type 2 diabetes.<br />
Int J Clin Pract. 2010;64:1121-9.<br />
11. Leiter LA, Yale JF, Chiasson JL, Harris SB, Kleinstiver P, Sauriol<br />
L. Assessment of the impact of fear of hypoglycemic episodes<br />
on glycemic and hypoglycemia management. Canadian<br />
Journal of <strong>Diabetes</strong>. 2005;29(3):186-192.<br />
12. Di Battista AM, Hart TA, Greco L, Gloizer J. Type 1 diabetes<br />
among adolescents: reduced diabetes self-care caused by<br />
social fear and fear of hypoglycemia. <strong>Diabetes</strong> Educ.<br />
2009;35:465-75.<br />
13. Barnard K, Thomas S, Royle P, Noyes K, Waugh N. Fear of<br />
hypoglycaemia in parents of young children with type 1 diabetes:<br />
a systematic review. BMC Pediatr. 2010;10:50.<br />
14. EQuality1 Study Group--Evaluation of QUALITY of Life and<br />
Costs in <strong>Diabetes</strong> Type 1, Nicolucci A, Maione A, Franciosi<br />
M, Amoretti R, Busetto E, Capani F, Bruttomesso D, Di<br />
Bartolo P, Girelli A, Leonetti F, Morviducci L, Ponzi P,<br />
Vitacolonna E. Quality of life and treatment satisfaction in<br />
adults with Type 1 diabetes: a comparison between continuous<br />
subcutaneous insulin infusion and multiple daily<br />
injections. Diabet Med. 2008;25:213-20.<br />
15. Franciosi M, Maione A, Pomili B, Amoretti R, Busetto E,<br />
Capani F, Bruttomesso D, Di Bartolo P, Girelli A, Leonetti F,<br />
Morviducci L, Ponzi P, Vitacolonna E, Nicolucci A. Correlates<br />
of quality of life in adults with type 1 diabetes treated with<br />
continuous subcutaneous insulin injection. Nutr Metab<br />
Cardiovasc Dis. 2010;20:7-14<br />
16. Pollack MF, Purayidathil FW, Bolge SC, Williams SA. Patientreported<br />
tolerability issues with oral antidiabetic agents:<br />
Associations with adherence; treatment satisfaction and<br />
health-related quality of life. <strong>Diabetes</strong> Res Clin Pract.<br />
2010;87:204-10.<br />
17. Marrett E, Stargardt T, Mavros P, Alexander CM. Patientreported<br />
outcomes in a survey of patients treated with oral<br />
antihyperglycaemic medications: associations with hypoglycaemia<br />
and weight gain. <strong>Diabetes</strong> Obes Metab.<br />
2009;11:1138-44.
3. Le Strategie<br />
Istituzionali e le<br />
Iniziative Italiane
Le strategie europee<br />
Premessa<br />
Se negli ultimi 40 anni, i paesi industrializzati, europei ed<br />
extra-europei, hanno compiuto notevoli progressi nella<br />
gestione delle malattie infettive-trasmissibili, ottenendo<br />
una significativa riduzione della loro diffusione e della<br />
mortalità, una nuova entità nosologica si è rapidamente<br />
diffusa in tutto il mondo, arrivando a rappresentare una<br />
vera emergenza sanitaria: si tratta delle “malattie non<br />
trasmissibili” (MNT) o Non Communicable Diseases<br />
(NCDs) - malattie cardiovascolari, tumori, malattie respiratorie<br />
croniche e diabete – ad oggi la principale causa di<br />
morte prematura e di disabilità, nella maggior parte dei<br />
paesi, sviluppati e in via di sviluppo.<br />
Nella regione europea dell’OMS, le NCDs si confermano<br />
la principale causa di morte; l’invecchiamento della popolazione,<br />
la globalizzazione degli scambi commerciali e di<br />
marketing, la rapida urbanizzazione non pianificata, sono<br />
responsabili dell’esplosione della diffusione di queste<br />
patologie. Nel 2004 sono stati circa 8,1 milioni (pari<br />
all’86% del numero totale) i decessi legati alle malattie<br />
non trasmissibili; 1,5 milioni si sono verificati prima dei 60<br />
anni di età e di questi, circa 1,1 milioni nei paesi a basso<br />
e medio reddito. In assenza di adeguate e immediate<br />
misure difensive, nel 2015 le NMCDs saranno la causa di<br />
8,6 milioni di morti.<br />
Numerose evidenze scientifiche dimostrano come queste<br />
patologie siano ampiamente prevenibili e meglio gestibili<br />
attraverso efficaci interventi rivolti al controllo di quattro<br />
comuni e modificabili fattori di rischio: uso di tabacco, alimentazione<br />
scorretta, sedentarietà e consumo nocivo di<br />
alcol.<br />
Situazione attuale<br />
Oggi tutti i paesi europei sono chiamati a proporre nuove<br />
politiche e/o rafforzare gli attuali piani, per la prevenzione<br />
e il controllo delle malattie non trasmissibili, come parte<br />
integrante del loro piano di sviluppo di salute nazionale<br />
e delle varie politiche pubbliche. Tutto ciò partendo da<br />
due concetti fondamentali, la cui importanza è unanimamente<br />
riconosciuta.<br />
Le malattie non trasmissibili sono una minaccia per<br />
lo sviluppo e la sicurezza di tutti i paesi europei. Le<br />
104<br />
NCDs sono ormai divenute un carattere identificativo dello<br />
stato di sviluppo di ogni paese; nei paesi orientali della<br />
regione europea dell’OMS, in cui gli ambienti sociali, economici<br />
e fisici sono definiti da una popolazione a basso e<br />
medio reddito, si realizza una minore protezione dai rischi<br />
causa delle NCDs e delle loro conseguenze, rispetto alla<br />
parte occidentale della regione europea, in cui le popolazioni<br />
tendono a essere più protette da migliori condizioni<br />
di vita e di lavoro e da interventi efficaci. Questo si traduce<br />
in un’ampia differenza nello stato di salute e nella distribuzione<br />
e incidenza sociale di malattie non trasmissibili,<br />
tra i 53 paesi dell’Europa. Nei paesi più sviluppati, inoltre,<br />
i recenti cambiamenti demografici e il conseguente invecchiamento<br />
della popolazione, hanno comunque determinato<br />
un’imponente esigenza di gestire le malattie non trasmissibili<br />
e la disabilità ad esse correlata, un peso economico<br />
crescente e una sfida capitale per i sistemi sanitari e<br />
sociali, che devono necessariamente essere ricalibrati per<br />
resistere alla crescente domanda di bisogni sanitari.<br />
Le politiche nazionali riguardanti settori diversi da<br />
quello sanitario, hanno un grosso peso nella gestione<br />
delle NCDs, perché interferiscono sui fattori di<br />
rischio alla base dell’epidemica diffusione delle<br />
malattie non trasmissibili e delle morti precoci.<br />
Quasi il 60% della diffusione delle NCDs in Europa è<br />
determinato da sette principali fattori di rischio: ipertensione,<br />
tabacco, alcol, colesterolo alto, sovrappeso, consumo<br />
insufficiente di frutta e verdura e inattività fisica.<br />
L’inattività fisica, in particolare, insieme alle abitudini alimentari,<br />
rappresenta un’importante fattore causale nella<br />
diffusione sia delle malattie non trasmissibili che dell’obesità.<br />
La reintroduzione dei livelli adeguati di attività fisica<br />
costituisce ad oggi una grande sfida che non può essere<br />
affrontata attraverso interventi tradizionali di promozione<br />
della salute, ma richiede un approccio multisettoriale, con<br />
politiche di intervento che controllino vari aspetti della<br />
vita quotidiana. E’ essenziale il coinvolgimento dei diversi<br />
settori del sistema sociale di ogni paese (l’agricoltura, il<br />
commercio, la finanza, la fiscalità, la produzione alimentare,<br />
la produzione farmaceutica, l’industria, l’istruzione,<br />
i trasporti e lo sviluppo urbano) e di tutti gli ambiti (lavorativo,<br />
scolastico e domestico), per controllare fattori di<br />
rischio come la sedentarietà, il sovrappeso e l’obesità.<br />
Negli ultimi anni i fautori delle politiche pubbliche nei
paesi Europei hanno posto la prevenzione e il controllo<br />
delle malattie non trasmissibili in prima linea fra gli sforzi<br />
compiuti per migliorare la stato di salute delle popolazioni.<br />
Nel 2006 il Comitato Regionale per l’Europa<br />
dell’OMS, ha adottato la Strategia europea per la<br />
prevenzione e il controllo delle malattie croniche,<br />
come potenziale modalità di intervento. A tal fine, il 31%<br />
per cento degli Stati membri della regione europea<br />
dell’OMS ha istituito un’unità - o un dipartimento - nell’ambito<br />
del Ministero della Salute, dedicato alle malattie<br />
croniche, mentre il 28% sta realizzando un documento<br />
politico, approvato a livello nazionale, per la prevenzione<br />
e il controllo di malattie non trasmissibili. La strategia<br />
europea per la prevenzione e il controllo delle NCDs<br />
affonda le sue radici nella Strategia globale per la prevenzione<br />
e il controllo delle malattie croniche,<br />
approvata dalla World Health Assembly nel 2000, che<br />
ha focalizzato l’attenzione su quattro tipi di malattie croniche<br />
(malattie cardiovascolari, tumori, malattie respiratorie<br />
croniche e diabete) e quattro importanti fattori di<br />
rischio (uso del tabacco, abuso di alcool, alimentazione<br />
scorretta e sedentarietà), per meglio evidenziare le cause<br />
più comuni di malattia e le possibili sinergie in materia di<br />
prevenzione e di controllo. L’Assemblea Mondiale della<br />
Sanità ha approvato la ‘Strategia globale su dieta,<br />
attività fisica e salute’ a Maggio 2004 e nel 2008 ha<br />
deliberato il Piano d’azione per la strategia globale per la<br />
prevenzione e il controllo delle malattie non trasmissibili<br />
(Action Plan for the Global Strategy for the Prevention<br />
and Control of NCDs). Allo stesso modo, a Maggio 2010<br />
è approvata all’unanimità dall’Assemblea generale delle<br />
Nazioni Unite la risoluzione, che sottolinea la necessità<br />
di un’azione concertata al fine di affrontare, gestire e<br />
limitare le quattro malattie più importanti non trasmissibili<br />
e i fattori di rischio comuni ad esse legati. Ed è già stato<br />
fissato per settembre 2011, a New York, un meeting<br />
(“High-level Meeting of the United Nations General<br />
Assembly on the prevention and control of noncommunicable<br />
Diseases”), a cui parteciperanno i Capi di Stato e di<br />
governo e che avrà come obiettivo quello di rafforzare le<br />
azioni, a livello nazionale e globale, per fronteggiare<br />
l’impatto socio-economico delle malattie non trasmissibili<br />
attraverso oculati approcci multisettoriali.<br />
In conformità con il Piano d’azione per la strategia globa-<br />
105
le per la prevenzione e il controllo delle NMCDs, le politiche<br />
proposte dai paesi europei dovrebbero comprendere<br />
e prevedere i tre seguenti aspetti:<br />
1. Lo sviluppo di una programmazione nazionale,<br />
multisettoriale, per la prevenzione e il controllo<br />
delle NCDs. Questo include (i) l’istituzione di un sistema<br />
ad alto livello (nazionale e multisettoriale) atto a<br />
pianificare, guidare, controllare e valutare la promulgazione<br />
di una politica nazionale che coinvolga effettivamente<br />
vari settori, oltre a quello sanitario; (ii) lo sviluppo<br />
e l’attuazione di una politica globale e di un piano<br />
per la prevenzione e il controllo delle NCDs e per la<br />
riduzione dei fattori di rischio modificabili; (iii) una<br />
legislazione, nonché politiche fiscali e di altro tipo, che<br />
sia efficace nel ridurre i fattori di rischio modificabili e<br />
i loro determinanti.<br />
2. L’integrazione, nel piano sanitario nazionale,<br />
della prevenzione e del controllo delle NCDs.<br />
Questo include (i) l’istituzione di un’unità NCDs all’interno<br />
del Ministero della Sanità con organico adeguato<br />
e sufficientemente finanziato; (ii) la programmazione<br />
di una sorveglianza di alta qualità e di un sistema<br />
di monitoraggio e (iii) l’integrazione, basata sull’evideza,<br />
di interventi di prevenzione primaria e secondaria<br />
nel sistema sanitario, con particolare enfasi sulle cure<br />
primarie.<br />
3. Il rafforzamento dei sistemi sanitari, capaci così di<br />
rispondere più efficacemente ed equamente ai bisogni<br />
sanitari delle persone affette da malattie non trasmissibili.<br />
È necessario pertanto (i) assicurare che<br />
l’infrastruttura del sistema sanitario, sia nel settore<br />
pubblico che privato, abbia gli elementi necessari per<br />
la gestione e la cura delle malattie croniche, (ii) attuare<br />
e monitorare modalità di screening per l’in di -<br />
viduazione precoce di patologie come: cancro al seno<br />
e al collo dell’utero, ipertensione e altri fattori di<br />
rischio cardiovascolare, (iii) aiutare le persone affette<br />
da NCDs a gestire le proprie condizioni, ottimizzando<br />
la loro educazione, gli incentivi e gli strumenti rivolti<br />
all’autogestione e alla cura (iv) sviluppare meccanismi<br />
di finanziamento della sanità, sostenibili, al fine di<br />
ridurre le disuguaglianze nell’accesso a cure sanitarie.<br />
106<br />
Conclusioni<br />
Nei paesi dell’Unione Europea, soprattutto nei paesi<br />
orientali, una persona su cinque fa poca o nessuna attività<br />
fisica e i due terzi della popolazione adulta non raggiungono<br />
i livelli raccomandati di attività, capaci di preservare<br />
lo stato di salute. Si stima che l’inattività fisica priverà<br />
in media ogni anno gli europei di oltre 5 milioni di<br />
giorni di vita sana, incrementando in maniera esponenziale<br />
la diffusione di patologie croniche non trasmissibili.<br />
Tra gli Obiettivi di Sviluppo del Millennio dei paesi industrializzati<br />
e in via di sviluppo, deve emergere in maniera<br />
imponente il controllo della diffusione di stili di vita scorretti<br />
e lo sforzo nel limitare l’espansione epidemica delle<br />
NCDs.<br />
Call to action<br />
• Porre in opera piani di azione e politiche nazionali,<br />
regionali e locali, volte alla diffusione di stili di vita corretti,<br />
basati sull’evidenza scientifica della loro efficacia<br />
e su una sostenibilità economica<br />
• Introdurre politiche specifiche a supporto dell’attività<br />
fisica, in grado di rendere la pratica di attività motoria<br />
facilmente accessibile, culturalmente accettabile,<br />
attraente e conveniente per tutti<br />
Pierpaolo De Feo, Cristina Fatone<br />
C.U.R.I.A.Mo<br />
Centro Universitario di Ricerca Interdipartimentale Attività<br />
Motoria, Università degli studi di Peugia<br />
Bibliografia<br />
Discussion Paper. Regional High-level Consultation in the<br />
European Region on them Prevention and Control of<br />
Noncommunicable Diseases Hosted in Oslo by the<br />
Government of Norway 25-26 November 2010.<br />
Resolution adopted by the General Assembly. 24/265<br />
Prevention and control of non-comunicable diseases.
Le strategie del Ministero della Salute<br />
Premessa<br />
Numerose evidenze epidemiologiche dimostrano come<br />
l’adozione di uno stile di vita più sano e l’esercizio fisico<br />
siano importanti. La pratica di un’attività fisica costante<br />
può rappresentare un importantissimo strumento, in<br />
tutte le età della vita, di prevenzione di molte patologie,<br />
ma anche una precisa strategia di intervento nei confronti<br />
di persone colpite da svariate malattie. Sono state<br />
documentate significative relazioni positive fra regolare<br />
attività fisica aerobica e riduzione della patologia cardiovascolare,<br />
del diabete, dell’obesità, miglioramento dello<br />
stato cognitivo, dell’umore e della “sensazione di benessere”<br />
in generale, riduzione del rischio di osteoporosi e di<br />
alcune neoplasie, in particolare del colon e della mammella.<br />
Per favorire l’adozione di uno stile di vita attivo, è necessario<br />
adottare modalità assistenziali nuove, che richiedono<br />
interventi che coinvolgono i servizi sanitari e sociali, la<br />
famiglia, la scuola, il mondo del lavoro ed una maggiore<br />
responsabilizzazione di tutti gli interlocutori, compreso il<br />
cittadino.<br />
Situazione attuale<br />
Le strategie europee rafforzano la necessità di avviare<br />
urgentemente un’azione mirata di lotta contro il diabete,<br />
al fine di far fronte alla crescente incidenza e prevalenza<br />
di questa malattia, nonché all’aumento dei costi diretti e<br />
indiretti che ne derivano, valorizzando le azioni tese ad<br />
un approccio globale, dando particolare risalto ad una<br />
politica coerente e universale in materia di stile di vita e<br />
attività fisica.<br />
Considerando che gli interventi strutturati sulla promozione<br />
dell’esercizio fisico rappresentano una necessità<br />
nelle strategie per migliorare la salute delle persone, è<br />
necessario individuare quei modelli che possano facilmente<br />
essere organizzati a livello locale, basati sulla<br />
conoscenza degli aspetti fisiopatologici e genetici, che<br />
agiscono insieme all’ambiente, condizionando i risultati.<br />
Naturalmente, nell’organizzazione è necessario tenere<br />
conto della struttura del nostro sistema sanitario e della<br />
cultura della nostra popolazione, considerando che un<br />
regolare esercizio fisico può sì migliorare il controllo delle<br />
malattie croniche e dismetaboliche, ma le risposte sono<br />
spesso variabili da individuo ad individuo.<br />
I Piani Sanitari Nazionali tengono conto di alcune considerazioni<br />
importanti:<br />
1. il diabete è una malattia cronica;<br />
2. il diabete è una patologia cui va riconosciuto carattere<br />
di particolare rilievo sociale e che incide significatamene<br />
sulla spesa sanitaria;<br />
3. migliorare l’assistenza al diabetico significa determinare<br />
un aumento dell’aspettativa di vita e un miglioramento<br />
della qualità della stessa;<br />
e sottolineano l’importanza dell’adozione di uno stile di<br />
vita adeguato e dell’attività fisica.<br />
Il Piano Sanitario Nazionale 2006-2008 ha posto particolare<br />
attenzione all’importanza dell’attività fisica, non<br />
solo come efficace strumento di prevenzione delle patologie<br />
croniche (tra cui il diabete), ma anche per ridurre le<br />
complicanze e migliorare la qualità di vita delle persone.<br />
Il documento riporta che, al fine di favorire l’attività fisica,<br />
è necessario individuare, a livello regionale e locale, le<br />
modalità, le strutture e le opportunità offerte dal territorio<br />
per praticare attività fisica, secondo alcuni obiettivi:<br />
• attivare programmi di formazione per il personale<br />
dedicato, sui diversi contenuti e le diverse metodologie<br />
per la promozione della attività fisica;<br />
• favorire la diffusione di interventi di contrasto della<br />
sedentarietà e di promozione di stili di vita attivi, sulla<br />
popolazione in generale e su gruppi a rischio, utilizzando<br />
le metodologie dotate di maggiore efficacia;<br />
• aumentare la forza e la coerenza dei messaggi informativi/formativi<br />
al fine di coinvolgere un numero sempre<br />
maggiore di persone in una regolare attività fisica;<br />
• promuovere cultura e legislazione, al fine di modificare<br />
l’ambiente urbano in senso favorevole alla pratica<br />
della attività fisica, di migliorare l’accessibilità “carfree”<br />
a luoghi e servizi, di aumentare la sicurezza percepita<br />
nelle strade, di contrastare l’ambiente costruito<br />
che induce sedentarietà.<br />
Il 25 marzo 2009, la Conferenza Stato-Regioni ha approvato<br />
l’Accordo per la realizzazione degli obiettivi prioritari<br />
di Piano per l’anno 2009. Tra gli obiettivi di Piano va<br />
ricordato quello riguardante gli effetti positivi, solidamente<br />
documentati, dell’attività fisica; l’Accordo riporta:<br />
“nonostante le solidissime evidenze scientifiche, il tema<br />
107
della promozione dell’attività fisica nella popolazione<br />
generale e della “prescrizione dell’attività fisica” per le<br />
persone a rischio più elevato, resta una delle aree di<br />
intervento più sottovalutate in seno al Sistema Sanitario<br />
Nazionale; è pertanto necessario sviluppare sperimentazioni<br />
relative all’introduzione di tale pratica in aree del<br />
Paese in cui esistono condizioni favorevoli per avviare tale<br />
percorso, sottoponendo i risultati raggiunti ad una rigorosa<br />
valutazione di efficacia e di costo-efficacia in vista di<br />
un’eventuale estensione di tali programmi”.<br />
Va inoltre ricordato il Programma interministeriale<br />
“Guadagnare Salute” che partendo dall’importanza di<br />
fattori di rischio, quali alimentazione, fumo, alcool,<br />
sedentarietà, identifica 4 aree settoriali, tra cui quella<br />
della promozione dell’attività fisica (relativo al fattore di<br />
rischio “sedentarietà”).<br />
Per rendere operative le strategie individuate è stata prevista,<br />
inoltre, la firma dei protocolli d’intesa tra Istituzioni<br />
Ministeriali e organizzazioni del sindacato, delle imprese e<br />
dell’Associazionismo. Questi accordi hanno l’obiettivo di<br />
“determinare nella popolazione e nel singolo individuo<br />
un profondo cambiamento di mentalità, attraverso iniziative<br />
pratiche finalizzate a far adottare modifiche nello stile<br />
di vita. Essi evidenziano la necessità che le strategie prevedano<br />
azioni che coinvolgano diversi interlocutori,<br />
tenendo presente che per agire sui fattori ambientali e sui<br />
determinanti socio economici delle malattie croniche,<br />
sono necessarie alleanze tra forze diverse; molti degli<br />
interventi per contrastare i fattori di rischio e promuovere<br />
la salute, sono esterni alla capacità di intervento del SSN”.<br />
Conclusioni<br />
Possiamo sicuramente affermare che il “Barometro su<br />
diabete e attività fisica” si inserisce correttamente nella<br />
prospettiva di una modifica culturale e operativa del<br />
Sistema Sanitario Italiano, con la finalità di incrementare<br />
nella persona il bisogno di adottare e mantenere<br />
comportamenti capaci di influenzare positivamente il<br />
suo stato di salute e la malattia, inquadrandosi correttamente<br />
sia nel contesto internazionale, che in quello<br />
nazionale.<br />
108<br />
Call to action<br />
• A ttivare programmi di formazione per la promozione<br />
della attività fisica<br />
• Favorire la diffusione di interventi di contrasto della<br />
sedentarietà e di promozione di stili di vita<br />
• Promuovere cultura e legislazione, in senso favorevole<br />
alla pratica della attività fisica<br />
• Aumentare la forza e la coerenza dei messaggi informativi/formativi<br />
al fine di coinvolgere un numero sempre<br />
maggiore di persone in una regolare attività fisica<br />
Paola Pisanti<br />
Direzione Generale della Programmazione<br />
Ministero della Salute
I progetti in Italia<br />
La salute cammina in città<br />
Premessa<br />
Un progetto fondato sulle più recenti evidenze<br />
scientifiche. La comunità scientifica non ha più nessun<br />
dubbio: la pratica costante di attività fisica è strettamente<br />
correlata con lo stato di salute generale. Per mantenere<br />
un buono stato di salute le persone sane dovrebbero<br />
accumulare almeno 150 minuti a settimana di attività<br />
fisica, eseguita ad intensità moderata; ciò significa fare<br />
una camminata a passo svelto per 20 minuti al giorno. E’<br />
stato ben documentato come il passaggio dallo stato di<br />
sedentarietà a quello di ‘moderatamente attivo’ consenta<br />
di ottenere numerosi benefici per lo stato di salute<br />
generale. E cosa dovrebbero fare i soggetti con patologie<br />
croniche? E coloro i quali sono invece già moderatamente<br />
attivi? Le raccomandazioni generali vanno ovviamente<br />
e opportunamente modificate in base alle diverse caratteristiche<br />
soggettive e alle diverse categorie di persone. E<br />
chi meglio del medico può indirizzare il cittadino, suggerendo<br />
la giusta ‘dose’ di esercizio fisico? Il progetto ‘La<br />
Salute Cammina in Città’ è un innovativo sistema che<br />
dà al medico la possibilità di ‘prescrivere’ in maniera rapida<br />
e precisa la giusta dose di attività fisica e di controllare<br />
i progressi; e stimola il cittadino a diventare più attivo<br />
e consapevole dei benefici che questo può comportare.<br />
Ma l’utilità del percorso va ben oltre l’efficacia fisiologica:<br />
è un modo responsabile ed eco-sostenibile di promuovere<br />
l’attività fisica. Il progetto ‘La Salute Cammina<br />
in Città’ è un’iniziativa volta a rendere facile, prescrivibile<br />
e controllabile la pratica di attività/esercizio fisico.<br />
Il progetto<br />
L’idea di base è quella di creare nel territorio una serie di<br />
percorsi che siano ben caratterizzati per quanto riguarda<br />
il loro impegno metabolico. Così caratterizzati, i percorsi<br />
possono essere identificati da colori (come nel caso delle<br />
piste da sci), che rappresentano la loro ‘difficoltà’ (volume<br />
e intensità) e, a loro volta, ‘dosi’ definite di attività<br />
fisica. Fare il percorso ‘verde’ in venti minuti tre volte la<br />
settimana ad esempio, può consentire di raggiungere la<br />
dose minima di attività fisica consigliata dalle più recenti<br />
linee guida, perché l’impegno metabolico previsto equivale<br />
a 7,8 METs/h settimana (la ‘dose minima consiglia-<br />
ta). Il percorso blu invece può essere più intenso (perché<br />
prevede più dislivelli) e consigliato solo a soggetti con un<br />
livello di forma fisica, o con caratteristiche cliniche, particolari.<br />
E’ l’ambiente che diventa palestra. Per fare attività<br />
fisica in maniera corretta ed efficace, l’ambiente stesso<br />
può diventare ‘l’attrezzo ideale’. Camminare è la forma<br />
di attività fisica più naturale ed accessibile e notevoli<br />
sono i benefici che si possono trarre dal semplice ricominciare<br />
a camminare in maniera regolare. Per il progetto<br />
‘La Salute Cammina in Città’ l’ambiente viene<br />
attentamente studiato e in parte modificato, per fornire<br />
una serie di percorsi che consentano di svolgere in<br />
maniera sicura la corretta ‘dose’ di attività fisica. Sarà il<br />
medico di base che consiglierà al proprio assistito quale<br />
percorso eseguire, quante volte la settimana e a che<br />
andatura. Ogni percorso ha delle caratteristiche ben precise:<br />
lunghezza, livello di difficoltà, qualità fisica maggiormente<br />
sollecitata (resistenza, equilibrio etc.); il medico<br />
è informato delle richieste fisiche e metaboliche di<br />
ogni percorso e sa consigliare al suo assistito il percorso<br />
più appropriato.<br />
109
Conclusioni<br />
Incoraggiare la popolazione ad essere fisicamente attiva<br />
presenta numerosi vantaggi che travalicano la salute<br />
stessa e possono avere implicazioni sociali, ambientali ed<br />
economiche. La promozione dell’attività fisica quindi,<br />
è parte integrante e fondamentale dell’impegno degli<br />
amministratori pubblici, le cui decisioni devono essere<br />
prese sulla base delle migliori evidenze e degli esempi<br />
disponibili. Per questo è necessario un approccio integrato:<br />
basato su solide basi scientifiche, ma con enfasi sul<br />
tessuto sociale della comunità e una grande attenzione<br />
all’ambiente. La salvaguardia dell’ambiente, che è<br />
uno dei doveri dell’uomo dotato di rispetto per il pianeta<br />
e per le future generazioni, si esercita attraverso azioni<br />
responsabili e anche l’esercizio fisico può essere fatto<br />
in maniera responsabile e naturale. Il territorio offre spazi<br />
ed occasioni per potersi muovere in maniera naturale,<br />
efficace, sana e piacevole. Senza rinchiudersi in spazi<br />
angusti l’ambiente può essere opportunamente strutturato<br />
per farci muovere, star bene, vivere meglio. Salute<br />
ed ambiente insomma, costituiscono un binomio<br />
vincente.<br />
Call to action<br />
• Stimolare le amministrazioni comunali sensibili alla<br />
promozione eco-sostenibile dell’attività fisica per la<br />
popolazione<br />
• Creare una task force interdisciplinare, costituita da<br />
medici dello sport, laureati in scienze motorie, diabetologi<br />
e medici di base con l’obiettivo di poter ‘mettere<br />
a terra’ il progetto in varie parti d’Italia<br />
• Valutare l’impatto clinico ed economico dei singoli progetti<br />
mediante studi disegnati ad hoc<br />
Silvano Zanuso<br />
Prof. a contratto presso il corso di Laurea in Scienze e<br />
Tecniche dell’Attività Motoria Preventiva e Adattata,<br />
Università di Padova.<br />
Responsabile Dipartimento Scientifico di Technogym<br />
110<br />
Bibliografia<br />
Lee IM, Ewing R, Sesso HD. The built environment and<br />
physical activity levels: the Harvard Alumni Health Study.<br />
Am J Prev Med. 2009 Oct;37(4):293-8.<br />
Lee IM, Buchner DM. The importance of walking to<br />
public health.<br />
Med Sci Sports Exerc. 2008 Jul;40(7 Suppl):S512-8.<br />
Review.
Città per camminare<br />
Premessa<br />
Il diabete rappresenta una malattia metabolica fortemente<br />
influenzata da stili di vita poco corretti, in modo particolare<br />
da un’accentuata sedentarietà, condizione che<br />
trova spesso giustificazione nelle poche occasioni per<br />
muoversi offerte dalla città in cui si vive. Un miglior utilizzo<br />
degli spazi cittadini e una migliore organizzazione<br />
della loro viabilità, rappresentano un esempio chiaro e<br />
diretto di ciò che si potrebbe fare a favore della salute<br />
pubblica con il minimo sforzo.<br />
“Città per Camminare” è un progetto ideato per incrementare<br />
le opportunità di promozione dell’attività fisica<br />
da svolgere in città, sviluppare una mobilità sostenibile e<br />
per rafforzare le iniziative che tutelino la qualità della vita<br />
dei cittadini e la salute pubblica. Un modo nuovo ed<br />
intelligente di leggere e preparare la città, perché diventi<br />
strumento a disposizione delle persone e non viceversa.<br />
Il progetto<br />
Il progetto “Città per camminare” ha la finalità di rendere<br />
la città “a misura d’uomo”, perché possa essere vissuta<br />
“a piedi” e divenire così patrimonio culturale anche<br />
per chi si occupa e crede, nell’importanza della prevenzione,<br />
come fattore determinante lo stato di salute e la<br />
qualità di vita di una società.<br />
Il progetto nasce nell’ambito dello sviluppo del “fitwalking”,<br />
disciplina rappresentata dal cammino di tipo sportivo,<br />
strettamente legata al mondo della salute, e parte<br />
in Piemonte come area test. L’idea è molto semplice e<br />
vuole offrire alle amministrazioni cittadine uno strumento<br />
da utilizzare per perseguire molteplici finalità in diversi<br />
ambiti: salute, sport, mobilità sostenibile, organizzazione<br />
urbana, ma anche turismo e promozione artistica, storica<br />
e culturale. A legare il tutto l’idea della “rete” che<br />
inserisca le città aderenti al progetto in un sito –<br />
www.cittapercamminare.org – che diviene strumento di<br />
promozione e divulgazione delle iniziative realizzate.<br />
Naturalmente, perché una città venga accettata ed inserita<br />
nel progetto, deve possedere parametri organizzativi<br />
e realizzativi minimi che permettano di garantire la presenza<br />
e lo sviluppo di luoghi e situazioni favorenti “il<br />
camminare”.<br />
Città per Camminare vuole quindi sintetizzare e realizzare<br />
in modo ideale il concetto di “andare a piedi”, quale<br />
sistema per conoscere, amare ed apprezzare il territorio<br />
e, soprattutto, quale forma di civiltà, di qualità di vita, di<br />
politica ambientale, turistica, urbanistica e della salute. In<br />
questo senso, le città che hanno – o vogliono abbracciare<br />
– questa idea del camminare, tutelano i propri cittadini<br />
con una politica sociale e salutistica improntata al<br />
miglioramento dello stile di vita e della qualità di vita di<br />
tutti.<br />
Il progetto sperimentato in Piemonte in questi anni – visibile<br />
anche attraverso il citato sito – ha coinvolto a tutt’oggi<br />
41 città aderenti e oltre 60 percorsi ideati per<br />
poter fruire del territorio in piena armonia con esso, al<br />
passo di un cammino che permetta di osservare e vivere<br />
la città e/o gli spazi che la circondano, con uno sguardo<br />
nuovo. I numeri indicati sono in divenire; le adesioni non<br />
sono terminate e arrivano continue richieste di adesione<br />
dai comuni piemontesi.<br />
Conclusioni<br />
Rimettere la persona al centro del “sistema città”, promuovendo<br />
azioni, aree e iniziative che stimolino la pratica<br />
del cammino, l’utilizzo di un’attività motoria di base<br />
o pratiche di tipo più sportivo, è l’obiettivo prioritario ed<br />
ambizioso che il progetto “Città per Camminare” si è<br />
posto. Nella regione Piemonte, le amministrazioni locali<br />
hanno risposto allo stimolo offerto, credendo nel progetto<br />
e sostenendo la realizzazione e la gestione del sito<br />
specifico; un segnale importante che permette di replicare<br />
e lanciare l’idea su scala nazionale. In questa direzione<br />
sta già lavorando la Scuola del Cammino di Saluzzo<br />
che, nello sviluppo della disciplina del fitwalking, ha<br />
posto particolare attenzione al ruolo determinante che le<br />
città possono avere nel contribuire ad una crescita culturale<br />
della proposta motorio-sportiva quale strumento<br />
essenziale di miglioramento dello stile di vita e della qualità<br />
di vita delle persone.<br />
111
Call to action<br />
• Spronare l’uso dell’ambiente offerto da ogni realtà cittadina,<br />
come strumento valido e non costoso, capace<br />
di influenzare positivamente lo stato di salute e la qualità<br />
di vita di una società<br />
• Diffondere le iniziative regionali già note per la loro<br />
efficacia, funzionalità e sostenibilità, nel territorio<br />
nazionale<br />
• Sensibilizzare le amministrazioni località sulla possibilità<br />
di rendere ogni città “a misura d’uomo”, perché<br />
possa essere vissuta anche “a piedi”<br />
Maurizio Damilano<br />
Campione Olimpico<br />
112
Un passo dopo l’altro… ...da un mare all’altro<br />
Premessa<br />
Uno degli aspetti caratterizzanti la motivazione alla pratica<br />
dell’esercizio fisico a lungo termine è il raggiungimento<br />
di un traguardo difficile, che per questo richiede<br />
un costante allenamento ed uno stato di buona forma<br />
fisica. Il concetto della “sfida”, o di provare a se stessi<br />
che con la determinazione è possibile ottenere risultati<br />
prima impensati, sta alla base dei sacrifici e degli allenamenti<br />
di tanti atleti che partecipano a competizioni sportive<br />
amatoriali. Lo stesso concetto vale per tante persone<br />
che riscoprono l’esercizio fisico e le potenzialità del proprio<br />
corpo dopo anni di sedentarietà e che hanno neces-<br />
sità di aumentare la propria autostima, dimostrando a se<br />
stessi che possono mettersi in gioco e avere successo.<br />
Il progetto<br />
In funzione di queste considerazioni nasce il progetto<br />
“Un passo dopo l’altro….da un mare all’altro” che ha<br />
l’obiettivo primario di servire da stimolo per l’adesione<br />
costante alla pratica motoria, attraverso un allenamento<br />
progressivo che metta il partecipante in condizione di<br />
camminare per diversi giorni consecutivi per distanze di<br />
30-35 km al giorno. Altri obiettivi del progetto sono:<br />
Patrocinio: SIO, SID, AMD, Regione dell’Umbria, Province<br />
di Ancona, Macerata, Perugia, Siena, Grosseto, Comuni di<br />
Assisi e Corciano<br />
Supporto non condizionato di: BMS-Astra Zeneca, Novo Nordisk, Roche Diagnostici<br />
Testimonial: Campione Olimpico Maurizio Damilano<br />
Un progetto del C.U.R.I.A.MO., Università di Perugia<br />
113
migliorare lo stato di forma fisica e mentale dei partecipanti<br />
che, dopo aver completato il percorso difficilmente<br />
ritornano alle abitudini sedentarie del passato, e valorizzare<br />
il rapporto fisiologico tra uomo e ambiente riscoprendo<br />
il piacere di camminare in un verde scenario<br />
naturale che accresce il senso di benessere interiore.<br />
Infine, il progetto ha anche una valenza turistica, perché<br />
114<br />
kg<br />
Peso corporeo<br />
promuove un modo di viaggiare ecosostenibile e la riscoperta<br />
di luoghi del territorio non valorizzati dai tradizionali<br />
circuiti turistici.<br />
Il progetto “Un passo dopo l’altro….da un mare all’altro”<br />
è una coast-to-coast italiana e consiste nell’attraversare a<br />
piedi l’Italia centrale partendo dal mare Adriatico o dal<br />
Tirreno per coprire la distanza di circa 390 km tra Ancona<br />
cm<br />
Circonferenza Vita
kg<br />
kg<br />
Massa grassa<br />
Massa muscolare<br />
e Talamone. Il progetto è rivolto a pazienti affetti da obesità<br />
e/o diabete mellito che nella preparazione e durante<br />
i 14 giorni della traversata sono seguiti da personale<br />
medico, infermieri, dietiste e laureati in scienze motorie.<br />
La prima edizione si è svolta dal 30 aprile al 13 maggio<br />
2010, mentre la seconda edizione si è realizzata nelle<br />
prime due settimane di maggio 2011.<br />
Hanno partecipato complessivamente 76 persone, con<br />
mm hg mm hg<br />
Pressione arteriosa sistolica<br />
Pressione arteriosa diastolica<br />
un’età media di circa 56 anni. Tutti i partecipanti hanno<br />
tratto benefici da questa lunga traversata di 14 giorni e<br />
li porteranno sicuramente dentro come un ricordo di<br />
un’esperienza unica, dello spirito e del corpo. Il cammino<br />
è stato anche verso uno stato di salute migliore; in tutti i<br />
partecipanti, indipendentemente dall’indice di massa<br />
corporea, è emersa una riduzione significativa di: peso<br />
corporeo (kg), circonferenza vita (cm), massa grassa (kg),<br />
115
PARAMETRO<br />
Peso corporeo<br />
BMI<br />
Circonferenza<br />
vita<br />
Massa grassa<br />
Massa magra<br />
Massa<br />
muscolare<br />
Total body<br />
water<br />
PA sistolica<br />
PA diastolica<br />
pressione arteriosa sistolica e diastolica (mmHg). Si è evidenziata<br />
inoltre, un aumento di: massa magra (kg),<br />
massa muscolare (kg) e TBW (total body water, espresso<br />
in litri). Nelle figure vengono illustrati i benefici ottenuti<br />
dalle persone che hanno partecipato alla coast-tocoast,<br />
“divise” in base al peso corporeo: normale (BMI meno di<br />
25 kg/m 2 ), sovrappeso (BMI 25-30) o obeso (BMI sopra<br />
30).<br />
La Tabella, infine, permette di calcolare a chiunque i<br />
benefici che può attendersi da una camminata a tappe,<br />
116<br />
Benefici per ogni Km percorso<br />
BMI < 25<br />
-0,13%<br />
-0,05%<br />
-0,44%<br />
-0,47%<br />
+0,35%<br />
+0,33%<br />
+0,26%<br />
-0,91%<br />
-1,43%<br />
BMI 25-30<br />
-0,33%<br />
-0,12%<br />
-0,43%<br />
-0,48%<br />
+0,05%<br />
+0,17%<br />
+0,11%<br />
-1,89%<br />
-1,61%<br />
BMI > 30<br />
-0,50%<br />
-0,19%<br />
-0,81%<br />
-0,85%<br />
+0,35%<br />
+0,34%<br />
+0,11%<br />
-1,23%<br />
-3,39%<br />
per ciascun km percorso. I risultati positivi sono stati ottenuti<br />
anche grazie ad un’introduzione corretta di cibo,<br />
tale da consentire l’attività motoria, ma anche un bilancio<br />
energetico negativo di circa 1000 kcal al giorno. In<br />
sostanza, trascorrendo 14 giorni senza dubbio piacevoli,<br />
siamo riusciti a creare diversi equilibri: nel gruppo, nella<br />
patologia e soprattutto nell’autoconsapevolezza di essere<br />
parte rispettosa di un ecosistema.<br />
Conclusioni<br />
Quanto di positivo è stato sperimentato sarà riproposto<br />
ogni anno, nella speranza che tanto di ambizioso quanto<br />
di reale sia alla portata di molti. La partecipazione sarà<br />
allargata a 100 pazienti più personale di supporto. Per<br />
ulteriori informazioni e per i consigli per l’allenamento,<br />
consultare il sito web www.unipg.it/curiamo.<br />
Call to action<br />
• Utilizzare le attrattive del nostro territorio per promuovere<br />
nuove vie di salute e turismo ecosostenibile<br />
• Pubblicizzare e finanziare le iniziative e le attività turistiche<br />
che promuovono una sana alimentazione e<br />
l’attività fisica come mezzo di spostamento<br />
Pierpaolo De Feo<br />
C.U.R.I.A.MO.<br />
Centro Universitario di Ricerca Interdipartimentale<br />
Attività Motoria, Università degli studi di Perugia
Conclusioni
Il diabete e le patologie croniche non-trasmissibili (NCDs,<br />
non-communicable diseases) possono essere prevenute<br />
sia utilizzando delle strategie di intervento sulla popolazione<br />
che strategie mirate a coloro che hanno un elevato<br />
rischio. Le due modalità di approccio possono essere applicate<br />
parallelamente per ottenere il massimo dell’efficacia<br />
in termini di prevenzione.<br />
Il barometro su attività fisica e diabete in Italia ha riportato<br />
lo stato dell’arte e le iniziative attuate e in corso di sperimentazione<br />
nel nostro paese. Molto c’è da fare per promuovere<br />
seriamente l’attività fisica e contrastare la sedentarietà<br />
e, in questo campo, è giusto condividere il lavoro<br />
fatto da altre nazioni che hanno sistemi organizzativi più<br />
avanzati nel settore degli stili di vita. Un documento integralmente<br />
condivisibile che propone le modalità ottimali<br />
per organizzare un efficace intervento sulla popolazione di<br />
promozione dell’attività fisica è la “Toronto Charter for<br />
Physical Activity: A Global Call to Action”, pubblicato nel<br />
maggio 2010 a cura del Global Advocacy Council for<br />
Physical Activity e della International Society for Physical<br />
Activity and Health. Il documento è in linea con i principi<br />
dettati dalla Organizzazione Mondiale della Sanità in due<br />
documenti “Global Strategy on Diet, Physical Activity and<br />
Health”, del 2004 e “Non-Communicable Disease Action<br />
Plan” del 2008.<br />
Secondo il documento di Toronto, per aumentare l’attività<br />
fisica e ridurre la sedentarietà, paesi e organizzazioni<br />
dovrebbero impegnarsi a:<br />
1. Adottare strategie basate sull’evidenza, con l’obiettivo<br />
di coinvolgere l’intera popolazione e i sottogruppi che<br />
incontrano le maggiori difficoltà;<br />
2. Condividere un approccio volto a garantire equità<br />
sociale sulla salute e a ridurre le disuguaglianze e le<br />
disparità di accesso all’attività fisica;<br />
3. Identificare le determinanti ambientali, sociali ed individuali<br />
che promuovono l’inattività fisica;<br />
4. Attuare azioni sostenibili in partnership a livello nazionale,<br />
regionale e locale e in più settori, che abbiano un<br />
maggiore e un più efficace impatto;<br />
5. Sostenere le attività volte a promuovere ricerca, pratica,<br />
valutazione e sorveglianza nel settore dell’attività<br />
fisica;<br />
118<br />
6. Utilizzare un approccio che guardi tutte le fasi della<br />
vita, per affrontare le necessità di bambini, famiglie,<br />
adulti e anziani;<br />
7. Promuovere presso i decisori politici e istituzionali e la<br />
comunità in generale, un aumento dell’impegno politico<br />
e delle risorse destinate all’attività fisica;<br />
8. Garantire la sensibilità culturale e adattare le strategie<br />
per soddisfare le esigenze di diverse realtà e contesti<br />
locali;<br />
9. Facilitare scelte personali salutari, rendendo la scelta di<br />
essere fisicamente attivi quella più facile.<br />
Il documento di Toronto analizza nello specifico le azioni<br />
che possono essere intraprese per implementare una politica<br />
nazionale e per redigere un piano d’azione nazionale.<br />
In Italia, non abbiamo un piano nazionale nel settore, ma<br />
esistono in Europa esempi di interventi strutturali pianificati<br />
a livello nazionale. Per la prevenzione del diabete, un<br />
modello particolarmente interessante che si basa sui risultati<br />
del Finnish <strong>Diabetes</strong> Prevention Study (DPS) e sull’esperienza<br />
del North Karelia Project, il primo programma<br />
di intervento su una comunità per le malattie cardiovascolari,<br />
è stato prodotto dalla Finlandia ed è il Finnish national<br />
10-year diabetes program, DEHKO (Development<br />
Programme for the Prevention and Care of <strong>Diabetes</strong> 2000-<br />
2010). Questo programma coniuga la strategia di intervento<br />
sulla popolazione con quella di intervento mirato ai<br />
soggetti ad alto rischio e i risultati preliminari dell’intervento<br />
ne dimostrano sia la fattibilità che l’efficacia. Esistono<br />
pertanto, strategie valide per migliorare lo stile di vita della<br />
popolazione con un intervento pianificato a livello<br />
nazionale e vanno attentamente considerate anche nel<br />
nostro paese.<br />
Il secondo punto della “Toronto Charter for Physical<br />
Activity” riguarda i suggerimenti volti a implementare le<br />
politiche che supportano l’attività fisica. Esempi di politiche<br />
di sostegno e regolamenti proposti, sono:<br />
• Politica nazionale chiara e ben definita, con precisi<br />
obiettivi volti ad aumentare la pratica di attività fisica<br />
(sia di quanto che da quando). Tutti i settori possono<br />
condividere obiettivi comuni e identificare specificamente<br />
il loro contributo;
• Politiche di pianificazione urbana e rurale e linee<br />
guida di progettazione per favorire gli spostamenti a<br />
piedi, in bicicletta, il trasporto pubblico, lo sport e la<br />
ricreazione, con una particolare attenzione all’accesso<br />
equo e alla sicurezza;<br />
• Politiche economiche (sovvenzioni, incentivi, imposte<br />
e detrazioni fiscali) per sostenere la partecipazione<br />
all’attività fisica o per ridurre gli ostacoli alla pratica di<br />
attività fisica (per esempio, incentivi fiscali per l’acquisto<br />
di attrezzature o per l’iscrizione in palestre);<br />
• Politiche rivolte agli ambienti di lavoro, che supportino<br />
infrastrutture e programmi per l’attività fisica e promuovano<br />
il trasporto attivo (per recarsi e tornare dal<br />
lavoro);<br />
• Politiche in campo scolastico, che supportino corsi di<br />
educazione fisica di alta qualità e obbligatori, che favoriscano<br />
il recarsi attivamente a scuola, l’attività fisica<br />
durante l’orario scolastico e ambienti scolastici sani;<br />
• Politiche per lo sport e tempo libero e sistemi di<br />
finanziamento che diano maggiore importanza alla<br />
partecipazione di tutti i membri della comunità;<br />
• Politiche che coinvolgano i media, al fine di promuovere<br />
l’attività fisica. Per esempio, “<strong>Report</strong> Cards” o relazioni<br />
della società civile, in merito all’attuazione di azioni<br />
intraprese per l’attività fisica e per accrescere il senso<br />
di responsabilità comune;<br />
• Politiche di comunicazione di massa e campagne di<br />
marketing sociale per aumentare nella comunità e nelle<br />
parti interessate, le azioni a sostegno dell’attività fisica.<br />
Infine, la “Toronto Charter for Physical Activity” riassume<br />
le strategie per orientare i servizi e i finanziamenti verso<br />
una prioritaria promozione dell’attività fisica, e i suggerimenti<br />
per sviluppare partnerships per azioni efficaci. Il<br />
documento integrale può essere consultato nel sito web:<br />
http://www.globalpa.org.uk.<br />
In linea con le iniziative internazionali e quelle promosse<br />
dalla Organizzazione Mondiale della Sanità e, in particolare,<br />
dalla NCD Alliance, è stata istituita nel nostro Paese<br />
l’Italian Wellness Alliance. Questa associazione nasce<br />
come un gruppo di opinione, operativo a livello nazionale,<br />
finalizzato a promuovere sani stili di vita per ridurre la<br />
diffusione delle Non-Communicable Diseases (NCD: diabete,<br />
malattie cardiovascolari, cancro e malattie respiratorie<br />
croniche). Su questo tema vi è un crescente interesse,<br />
sia da parte della WHO che del Word Economic Forum, a<br />
causa del crescente negativo impatto sul sistema economico<br />
e sulla qualità della vita delle NCD, nei paesi sviluppati<br />
e in quelli in via di sviluppo. Il 19 e 20 Settembre 2011<br />
si tiene a New York un Summit delle Nazioni Unite sulle<br />
strategie ottimali per prevenire le NCD, in risposta alla<br />
risoluzione votata all’unanimità dall’Assemblea Generale<br />
delle Nazioni unite del 13 maggio del 2010. La Italian<br />
Wellness Alliance vuole contribuire a far crescere nel<br />
nostro paese la cultura della prevenzione delle NCDs,<br />
attraverso interventi mirati a livello nazionale e locale, a<br />
promuovere sani stili di vita. L’Alliance si è strutturata in un<br />
Direttivo (Figura 1) e in una gruppo di circa 100 soci fondatori.<br />
La prima riunione del consiglio direttivo della Italian<br />
Wellness Alliance è fissata per il giorno 12 settembre presso<br />
la sala della XII Commissione Igiene e Sanità del Senato<br />
della Repubblica. Successivamente il consiglio direttivo<br />
della Italian Wellness Alliance si riunirà periodicamente<br />
presso sedi Istituzionali, con lo scopo di individuare strategie<br />
realizzabili ed eventuali sinergie, con le varie organizzazioni<br />
della società civile, che possano avere un impatto<br />
positivo sugli stili di vita e sul benessere della popolazione<br />
italiana. Le scelte del direttivo saranno vagliate e condivise<br />
dal comitato costitutivo, che comprende i presidenti<br />
delle Società Scientifiche interessate alla prevenzione delle<br />
NCD, esperti in Scienze Motorie, Giornalisti e operatori<br />
istituzionali e del settore privato. Un primo obiettivo della<br />
Italian Wellness Alliance sarà quello della presentazione<br />
alle Istituzioni e ai media dell’iniziativa e la partecipazione<br />
al FORUM sulle NCD, promosso dall’International<br />
<strong>Diabetes</strong> Federation dal 4 all’8 Dicembre p.v. a Dubai.<br />
Il Barometro su Diabete e Attività Fisica in Italia si integra<br />
con le future iniziative della Italian Wellness Alliance e ci<br />
proponiamo, dopo la prima edizione del 2007 e questa<br />
del 2011, di pubblicare nel 2015 una terza edizione del<br />
Barometro su Diabete e Attività Fisica in Italia, che aggiorni<br />
gli operatori del settore sulla auspicabile crescita delle<br />
iniziative e delle applicazioni cliniche dell’uso dell’esercizio<br />
fisico, come strumento di prevenzione e cura del diabete.<br />
119
Sitografia<br />
http://www.globalpa.org.uk.<br />
http://ncdalliance.org/<br />
Figura 1. Consiglio Direttivo Italian Wellness Alliance<br />
120<br />
ITALIAN WELLNESS<br />
Alliance<br />
Presidenti Onorari<br />
Sen. Antonio Tomassini Presidente della Commissione Igiene e Sanitàdel Senato<br />
On. Rocco Crimi Sottosegretario di Stato alla Presidenza del Consiglio dei Ministri con delega allo Sport<br />
Prof. Francesco Bistoni Rettore Università degli Studi di Perugia<br />
Prof. Renato Lauro Rettore Università degli Studi di Roma, Tor Vergata, Presidente dell’Italian <strong>Barometer</strong><br />
<strong>Diabetes</strong> Observatory<br />
Presidente<br />
Prof. Pierpaolo De Feo DIRETTORE DEL C.U.R.I.A.MO. (Centro Universitario Ricerca Interdipartimentale Attività<br />
Motoria, Università di Perugia)<br />
Board<br />
Prof. Giuseppe Ambrosio Prevention of Cardiovascular Disease Committee, AmericanCollege of Cardiology<br />
Prof. Michele Carruba Past President commissione ministeriale "Alimentazione, stili di vita e salute”<br />
Dott. Massimo Cherubini Public Affairs Association, Consigliere Nazionale Ordine dei Giornalisti<br />
Dott. Paolo Di Caro Direttore Agenzia Nazionale per i Giovani (ANG) del Governo Italiano e della Com -<br />
missione Europea.<br />
Dott. Claudio Cricelli Presidente Società Italiana di Medicina Generale (SIMG)<br />
Dott. Roberto Messina Presidente Federanziani<br />
Dott.ssa Edea Perata Associazione Parlamentare per la tutela e la promozione del diritto alla prevenzione<br />
Prof. Fabio Pigozzi Presidente della Federazione Internazionale di Medicina dello Sport (FIMS)<br />
Dott.ssa Paola Pisanti Responsabile NCD, Ministero della Salute, Presidente della Commissione Nazionale<br />
Diabete<br />
Prof. Carlo Riccardi Past President Società Italiana di Farmacologia (SIF)<br />
Prof. Gabriele Riccardi Presidente Società Italiana di Diabetologia (SID)<br />
Prof. Walter Ricciardi Direttore dell'Osservatorio Nazionale per la Salute nelle Regioni Italiane<br />
Dott. Federico Serra Presidente della O.N.G. “Sport senza Frontiere” e DG dell’Italian <strong>Barometer</strong> <strong>Diabetes</strong><br />
Observatory<br />
Prof. Federico Spandonaro Facoltà di Economia di Roma Tor Vergata, coordinatore scientifico del Rapporto annuale<br />
sulla Sanità del CEIS<br />
Prof. Vilberto Stocchi Presidente della Conferenza Nazionale dei Presidi del Corso di Laurea in Scienze Motorie<br />
e Sportive<br />
Dott.ssa Ketty Vaccaro Responsabile Welfare e Salute della Fondazione Censis<br />
Segretario scientifico<br />
Dott.ssa Cristina Fatone C.U.R.I.A.MO., Via G. Bambagioni, 19 – 06126 Perugia