DIATESI EMORRAGICA - E se toccasse a te?

Tuesday, November 15, 2011 

Università Degli Studi di Padova 

Facoltà di Medicina e Chirurgia 

DIATESI EMORRAGICA 

Dott. F. Vianello

CASO CLINICO 

Donna di 62 anni giunta al PS per persistenza di gengivorragia insorta dopo pulizia 

dentale 

- L’episodio sarebbe già accaduto 6 mesi prima, risolto dall’applicazione di una 

medicazione compressiva per 6 ore 

Anamnesi: non familiarità per emorragia. Padre deceduto per neoplasia polmonare, 

madre vivete 88enne. Un fratello vivente con anamnesi di neoplasia del colon 

Avvocato in pensione 

Una gravidanza a termine senza complicazioni 

Non aborti 

Nega ecchimosi, epistassi, altri sanguinamenti, astenia epatopatie, febbre, rash, 

alterazioni della coscienza 

Blefaroplastica a 20 aa senza complicazioni. Meniscectomia 1 anno prima 

Tuesday, November 15, 2011


Difetto familiare o ereditario ? 

Tipo di sanguinamento ? 

Aspetto temporale rilevante ?

CASO CLINICO 

Esame obiettivo 

- paziente in compenso emodinamico. PAO 128/75, polso 80 

R, respiro 16/min 

- Sanguinamento lieve in corrispondenza del 2° molare 

inferiore destro senza chiara lacerazione della gengiva 

Non petecchie al cavo orale 

- Lieve pallore delle mucose, non ittero, non linfoadenopatie 

superficiali. Non rilievi polmonari nè cardiaci. 

- Addome trattabile, non organomegalia. 

- Assente rash, ecchimosi, teleangiectasie, estremità calde. Non 

deficit neurologici 


GB 6.2 x 109/L (N 49%, L 37%, M 13%) 

Ht 31.8%, 

Platelet count 352 x 109/L 

Normale funzione renale 

Normale funzione epatica 

Presente componente monoclonale 

PT 13.7 secondi (normale11.8 to 14.6) 

CASO CLINICO 

ESAMI EMATOCHIMICI: 

Conta piastrinica 

PT 

aPTT 

aPTT 49.6 secondi (range di normalità 23.8 to 36.6) 


Sanguinamento spontaneo oppure sanguinamento eccessivo o ritardato 

nell’insorgenza conseguente a trauma tissutale, risultato di un disordine del 

processo emostatico alla cui base c’è una complessa interazione tra integrità 

vascolare, numero e funzionalità piastrinica, fattori della coagulazione e 


DEFINIZIONE 

fibrinolisi

DISORDINE DELL’EMOSTASI PRIMARIA E/O SECONDARIA 

EMOSTASI PRIMARIA: 

Dipende da piastrine e fattore di Von Willebrand (vWF) 

- Aggregazione piastrinica e loro adesione al vWF 

- Degranulazione piastrinica e rilascio di ADP, Trombossano con amplificazion 

dell’aggregazione e formazione del “trombo” piastrinico 

- Richiede danno endoteliale per aderire 

EMOSTASI SECONDARIA: 

Dipende dall’attivazione dei fattori della coagulazione 

- Via intrinseca o via estrinseca 

- Conduce alla deposizione di fibrina che stabilizza l’aggregato piastrinico e 

conduce alla formazione del trombo 


DISORDINE DELL’EMOSTASI PRIMARIA E/O SECONDARIA 

EMOSTASI PRIMARIA: RUOLO DEL vWF 

- Glicoproteina multimerica 

Ruolo fondamentale nell’emostasi primaria 

forma ponti adesivi tra piastrine e strutture vascolari subendoteliali 



LA “CASCATA” COAGULATIVA 

FXII - HMK - PK 

Factor XI Factor XIa 

Factor IX Factor IXa 

Factor VIIIa 

PL, Ca ++ 

Factor X Factor Xa 

FVa 

PL, Ca ++ 

Factor VIIa 

Tissue Factor 

PL, Ca ++ 

Prothrombin Thrombin 

Fibrinogen Fibrin 

Factor X

INQUADRAMENTO CLINICO 

- Presentazione alquanto variabile. 

FONDAMENTALE L’ANAMNESI !! 

- I malati con diatesi emorragica congenita o acquisita possono riferire quadri 

emorragici di intensità molto variabile a parità di difetto. 

- Le caratteristiche del sanguinamento possono fornire importanti indizi 

circa la natura del difetto, suggerendo quali indagini richiedere 


Nelle anomalie dell’emostasi primaria: 

- Tendenza al sanguinamento immediato dopo una lesione 

vascolare 

INQUADRAMENTO CLINICO 

- Sanguinamento tardivo raro 

Nelle anomalie dell’emostasi secondaria: 

- Tipicamente sanguinamenti tardivi 


- Sanguinamenti dopo procedure chirurgiche o odontoiatriche 

- Familiarità per sanguinamenti abnormi 

- Età di comparsa dei sanguinamenti 

- Mestruazioni 

- Abitudini alimentari 

- Ematuria, melena, menorragia sono elementi di scarso significato 

poichè sono spesso secondari a cause anatomiche/struturali 

- La risposta coagulativa ad un evento traumatico è MOLTO IMPORTANTE. 

L’assenza di sanguinamento in queste occasioni depone CONTRO 

la presenza di diatesi emorragica 


ANAMNESI “EMORRAGICA”


MANIFESTAZIONI CLINICHE DEI DISORDINI 

EMORRAGICI


PIASTRINOPENIA 

PETECCHIE


EMOFILIA 

EMATOMI - EMARTRI

ANTICOAGULANTI ORALI 


EMATOMI - ECCHIMOSI

• Tests generali di screening 

• Tests mirati per definire la causa specifica (piastrinica o coagulativa) 

TESTS DI SCREENING 

CONTA PIASTRINICA 

TEMPO DI SANGUINAMENTO 

TEMPO DI PROTROMBINA (PT) = v.n. 10-15 sec 

INR (International Normalised Ratio) = v.n. 0.9-1-2 

TEMPO DI TROMBOPLASTINA PARZIALE ATTIVATA (aPTT) = v.n. 28-40 sec. 


APPROCCIO LABORATORISTICO 

TEMPO DI TROMBINA = v.n. 9-13 sec.


TEMPO DI PROTROMBINA (PT) 

- Tempo (in secondi) necessario affinchè un'aliquota di plasma povero di piastrine, 

coaguli in seguito all'aggiunta di un estratto tissutale di origine umana o animale 

(tromboplastina) e ioni calcio a 37 °C. 

- Misura la funzionalità della via estrinseca della coagulazione e della via comune, 

le quali richiedono tromboplastina tissutale, fattore VII, fattore X, V, 

protrombina e fibrinogeno. 

- All’interno di questa via della coagulazione, il fattore VII, X e la protrombina 

sono fattori vitamina K-dipendenti e vengono alterati dalla warfarina. 

- Pertanto il PT viene usato per monitorizzare l’attività degli anticoagulanti orali 



TEMPO DI TROMBOPLASTINA PARZIALE ATTIVATA (PTT) 

- Tempo (secondi) necessario affinchè un'aliquota di plasma povero di piastrine 

coaguli in seguito all'aggiunta di un attivatore della fase di contatto (caolino, 

acido ellagico, silice, ecc.), di fosfolipidi in funzione di sostituto piastrinico e ioni 

calcio a 37 oC. Misura la funzionalità della via intrinseca e della via comune della 

coagulazione. 

- Viene chiamato “parziale” in quanto nel test si utilizza un sostituto piastrinico 

con attività solo parziale di tromboplastina, incapace di attivare la via estrinseca, 

la quale richiede tromboplastina tissutale completa. 

- L’ aPTT è sensibile a deficienze di tutti i fattori della coagulazione ad eccezione 

di fattore VII e XIII. Essa è meno sensibile del PT a deficienze della via comune 

(fattore X, V, protrombina e fibrinogeno). Utilizzato per valutare 

l’anticoagulazione con eparina. 


DEFICIT DI FATTORI DELLA COAGULAZIONE ED INIBITORI 

- Un PT o aPTT prolungato può essere dovuto a deficit di un fattore oppure alla 

presenza di un inibitore di un fattore della coagulazione. 

- Ciò è valutabile utilizzando “prove di mixing”: l’aggiunta di plasma normale 

dovrebbe normalizzare un aPTT lungo in caso di difetto di fattore della 

coagulazione. 

- In presenza di inibitore, la correzione del aPTT non avviene o avviene solo 

parzialmente. 

- Questa situazione si può verificare in presenza di anticorpi anti fattore VIII o di 

lupus anticoagulans (LAC) 


APPROCCIO LABORATORISTICO


PT E PTT NELLA NORMA 

- Considerare conta e funzione piastrinica 

- Malattia di von Willebrand (vWD): è il deficit coagulativo emorragico ereditario 

più frequente. Spesso sanguinamento mucocutaneo moderato o severo. In alcuni 

casi lieve aumento del PTT da concomitante deficienza di F VIII. In altri casi, 

sanguinamento lieve e parametri nella norma. 

Valutazione con dosaggio F VIII, vWF antigene, attività cofattore ristocetina 

- Deficit di F XIII: caratterizzato da sanguinamento tardivo (24-36 ore dopo 

chirurgia o trauma). Dimostrazione attraverso dissoluzione del coagulo 

in acido monocloroacetico o urea 

- Porpore vascolari: teleangectasia emorragica ereditaria, disordini congeniti del 

connettivo (Ehlers-Danlos, osteogenesi imperfecta), disordini acquisiti (steroidi, 

scorbuto), porpora associata a paraproteine 


PT normale e aPTT ALLUNGATO 

- Caratteristica dei disordini della via intrinseca della coagulazione 

- Acquisiti o congeniti 

- Deficit di fattore VIII (Emofilia A), di fattore IX (Emofilia B), e di fattore XI. 

I pazienti emofilici presentano caratteristica tendenza a emorragie 

dei tessuto molli e articolari. 

- Deficit di fattore XI si caratterizza per sanguinamenti dopo procedure 

chirurgiche. 

- Difetti di fattore XII: non sono di solito associati a sanguinamento anomalo 

- Inibitori acquisiti: includono gli anticorpi antifosfolipidi, e gli anticorpi anti fattore 



VIII, IX e XI. Possono associarsi a malattie autoimmuni o linfoproliferative


PT ALLUNGATO e aPTT normale 

- Suggestivo di una anomalia nella via estrinseca della coagulazione 

- Deficit di fattore VII: caratterizzato da estrema eterogeneità nell’espressione 

fenotipica di una stessa anomalia genetica. Manifestazioni cliniche variabili 

da completa asintomaticità a sanguinamenti gravi. 

- Forme acquisite da inibitore rare 

- Pattern coagulativo caratteristico della terapia con warfarina, degli epatopatici 

gravi, dei deficit di vitamina K 



PT e aPTT prolungato 

- Caratteristico di un disordine congenito della via comune della coagulazione 

- Difetto di fattore X, fattore V, protrombina, fibrinogeno. Estremamente rare 

- Dosaggi sovraterapeutici di warfarina e eparina possono prolungare PT e aPTT 

- Disordini acquisiti: coagulazione intravascolare disseminata, grave epatopatia. in 

quest’ultima, a differenza della CID, il dosaggio del fattore VIII è normale 

- Deficit di fattore X nei pazienti con amiloidosi: dovuto al sequestro di fattore X 

da parte delle fibrille di amiloide 


PREVALENZA DEI DIFETTI CONGENITI 

DELLA COAGULAZIONE (trasmissione autosomica) 


Table 1. General features of autosomal recessively transmitted 

deficiency of coagulation factors. 

Deficiency 

Estimated 

prevalence* 

Gene on 

chromosome 

Fibrinogen 1 : 1 000 000 4 

Prothrombin 1 : 2 000 000 11 

FV 1 : 1 000 000 1 

Combined FV + FVIII 1 : 1 000 000 18 

FVII 1 : 500 000 13 

FX 1 : 1 000 000 13 

FXI 1 : 1 000 000 4 

FXIII 1 : 2 000 000 6 (subunit A) and 

1 (subunit B) 

*Including dysfunctional proteins. 

Table 2. Number of patients and (in parentheses) relative frequency 

of inherited coagulation deficiencies in Iran, Italy and the 

UK (excluding von Willebrand disease). 

RARE COAG 

Fibrinogen defic 

Fibrinogen deficie 

phenotypes can b 

mia, plasma and p 

low or undetectab 

clotting fibrinoge 

deficiency), whe 

clotting fibrinoge 

ately reduced fibr 

Three separate g 

code for the Aa-, 

Experimental disr 

mice completely d 

[4]. There is no 

development but 

about one-third o 

the peritoneal cav 

blood loss is contr

TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE 

- Gli anticoagulanti orali vengono utilizzati nella prevenzione e terapia del 

tromboembolismo venoso, nella prevenzione dell’ictus in pazienti con 

fibrillazione atriale 

- Il più noto è la warfarina (Coumadin), il quale agisce bloccando la sintesi dei 

fattori della coagulazione vitamina-K dipendenti (fattore II, VII, IX e X). 

- Il blocco della sintesi deriva dalla mancata carbossilazione dei fattori i quali, 

nella forma decarbossilata, non sono attivi 

- L’effetto non è immediato in quanto i fattori vitamina-K dipendenti già 

carbossilati non risentono della terapia e la loro emivita è di diversi giorni. 

Lo stesso concetto vale per la loro sintesi una volta sospesa (emivita della 

warfarina circa 40 h) 



DIATESI EMORRAGICA DA ECCESSO DI 


Diarrea RR 12.8 

Scompenso cardiaco riacutizzato RR 3.0 

Febbre RR 2.9 

Alterazioni della funzione epatica RR 2.8 

Uso di acenocumarolo RR 1.9 

Scompenso cardiaco stabile RR 1.6


DIATESI EMORRAGICA DA ECCESSO DI 


Plasma fresco congelato: 15 ml/kg


Come comportarsi di fronte ad un paziente 

anticoagulato con warfarin 

Procedura invasiva ad elevato rischio di sanguinamento 

- Sospendere warfarin 3-5 giorni prima della procedura. Valutare INR 

(PT corretto per tipo di tromboplastina)


La somministrazione di vitamina K annulla l’effetto del 

In caso di procedure urgenti in pazienti anticoagulati 

- Emorragia acuta: plasma fresco congelato. L’INR deve essere < 2. 

- Se vi è necessità di eseguire una procedura endoscopica, può essere tollerato 

anche un’INR da 2 a 2.5 

warfarin ma necessità di 12-24 ore 

- Ripresa della terapia anticoagulante: se è necessario riprendere la terapia al più 

presto, è preferibile utilizzare le eparine per la loro durata d’azione più breve 


PROCEDURE ODONTOIATRICHE 

- Le estrazioni dentarie sono associate ad un rischio di sanguinamento minimo 

se l’INR è entro il range terapeutico (2-3) 

- L’utilizzo di acido tranexamico può essere considerate 

- Evitare l’uso di FANS 


TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE


Scorbuto 


DIAGNOSI DIFFERENTIALE 

Porpora da steroidi 

Crioglobulinemia


CASO CLINICO 

aPTT allungato

- Test di mixing 

- Dosaggio fattori VIII, IX, XI 


CASO CLINICO 

aPTT allungato

- Test di mixing: 

CASO CLINICO 

aPTT allungato 

NON CORREZIONE DEL aPTT 

- Dosaggio fattori VIII, IX, XI: 

FVIII attività 20% (N 50-150) 

vWF antigene 22% (N 50-160) 

Attività cofattore ristocetina: 14% (N 50-160) 

- Altri esami: presente componente monoclonale IgG-k 


Studio midollare


CASO CLINICO 

aPTT allungato 

- Plasmacellule 20% (normale < 5%) 

MIELOMA MULTIPLO (neoplasia plasmacellulare) 

Malattia di von Willebrand acquisita

From bloodjournal.hematologylibrary.org at UNIV STUDI PADOVA on November 14, 2011. For personal use 

only. 

BLOOD, 23 JUNE 2011 VOLUME 117, NUMBER 25 

Table 1. Differential diagnosis between AVWS and VWD 

Aspect In favor of AVWS In favor of VWD Limitations 

Personal history Late onset of bleeding 

Uneventful surgery before onset of bleeding 

AVWS-associated disorders before major surgery and other interventions 

with a high risk of bleeding (Figure 2B). Although this is 

in line with a recommendation by the ISTH, 16 the value of testing 

and treating AVWS in previously asymptomatic patients has not 

been evaluated by clinical trials. Because AVWS-associated disorders 

are relatively common in the population, it remains possible 

that testing might produce many false-positive results and result in 

unnecessary treatments. Therefore, diagnostic testing in asymptomatic 

patients should be based on the individual physician’s clinical 

Early onset of bleeding 

No uneventful surgery or no 

previous high-risk situations 

VWF propeptide 

Variable penetrance of VWD 

Family history Negative Positive Variable penetrance of VWD 

AVWS-associated disorder Present Absent Coincidental presence of highly prevalent 

Laboratory evaluation Presence of inhibitor or VWF-binding 

antibodies 

Treatment response Remission after treatment of underlying 

disorder 

Response to IVIG (in IgG-MGUS-associated 

AVWS) 

Short-lived response to VWF- 

containing concentrates or desmopressin 

disorders (eg, MGUS in the elderly) 

VWF gene mutation Low frequency of detectable inhibitors in 

Normal recovery and half-life of 

VWF-containing concentrate 

Sustained response to 

desmopressin 

ACQUIRED VON WILLEBRAND SYNDROME 6779 

AVWS 

Alloantibodies in rare cases of VWD 

type 3 

Cannot be assessed before treatment 

VWD indicates von Willebrand disease; VWF, von Willebrand factor; MGUS, monoclonal gammopathy of undetermined significance; and IVIG, intravenous 

immunoglobulin. 


SINDROME / MALATTIA 

DI VON WILLEBRAND 

The assessment of VWF propeptide (know previously as VWF:Ag 

II) has been suggested to improve diagnosis of AVWS because it 

represents a marker of VWF biosynthesis. An increased propeptide/ 

VWF:Ag ratio reflects accelerated clearance of VWF from the 

plasma. However, the same has been found in a subset of patients 

with von Willebrand disease type 1 indicating accelerated clearance 

of VWF as a reason for their condition. 45,46 Therefore,

- Autoimmune 

LO SPETTRO EZIOPATOGENETICO 

From bloodjournal.hematologylibrary.org 

DELLA SINDROME 

6778 TIEDE et al 

DI VON WILLEBRAND ACQUISITA 

Figure 1. The changing spectrum of AVWS-associated disorders. Bars represent 

the frequency of disease groups; absolute numbers are given on each bar. 

Publication date is given below the bars. Data are from a literature survey 

(“Literature”), 5 a retrospective international survey (“Registry”), 16 a German reference 

laboratory (“Germany”), 17 and a retrospective single-center study (“Hannover”). 18 

high-molecular-weight (HMW) multimers was demonstrated in 

at UNIV STUDI PADOVA 

only. 

- Da proteolisi secondario a shear stress (stenosi aortica) 


differential 

have anothe 

von Willeb 

between vo 

must be co 

von Willebr 

associated 

disorder is n 

may not hav 

How to diffe 

Distinguish 

because the 

consider in 

most cases, 

no single as 

negative fam 

additional w


Diatesi emorragica - Terapia 

Agenti antifibrinolitici 

Analoghi della lisina 

Acido aminocaproico - Acido tranexamico



Fattore VII ricombinante (Novoseven) 

Mechanism of action 

when administered in doses sufficient to bypass the need for FVIII or FIX, 

rFVIIa binds to the surface of activated platelets in a TF-independent manner and 

promotes Factor X (FX) activation and thrombin generation where platelets 

are localized at a site of injury

Indicazioni approvate 

- Come agente bypassante l’azione degli inibitori contro il FVIII e FIX nell’emofilico 

- Difetto congenito di FVII 

- Tromboastenia di Glanzmann 

Uso Off-label 

Sanguinamento intrattabile (come ultima risorsa) 

• Nessuna risposta o non tolleranza a terapia convenzionale 

• Indisponibilità di derivati ematici (es. emazie compatibili) o rifiuto del paziente 

• Presenza di coagulopatia e sanguinamento 

• Condizione di sanguinamento per il quale non vi siano altre terapia disponibili 



Fattore VII ricombinante (Novoseven) 

Dosaggio iniziale 

90 microg/kg

Piastrinopenia: definizione 

range di normalità: 150 - 450 x 10 9 /L 

-Il 5% dei soggetti normali ha conta piastrinica < 150 x 10 9 /L 

-Una conta piastrinica tra 100 e 150 x 10 9 /L non modifica il tempo di 

sanguinamento 

-Manifestazioni emorragiche lievi con conta piastrinica > 30 G/L 


Piastrine < 100 x 10 9 /L

Cinetica piastrinica 

⎭1/3 delle piastrine è sequestrato nella milza 

⎭L’emivita delle piastrine è di 9-10 giorni 

⎭La produzione piastrinica è funzione dei 

megacariociti 

⎭Ogni giorno vengono prodotte 


15-45 x 10 9 /L piastrine

RUOLO DELLE PIASTRINE NELL’EMOSTASI 

ADESIONE: 

• GP Ib (passiva) 

• VWF (attivato dall’aumento dello “shear stress”) 

• Praticamente impossibile da inibire farmacologicamente 

AGGREGAZIONE: 

• GP IIb/ IIIa (lega il fibrinogeno dopo attivazione) 

• Fibrinogeno 

• Può essere inibito 

COAGULAZIONE 

• Sito di interazione tra fattori della coagulazione 

• Difficile da inibire 


Meccanismi di piastrinopenia 

⎭ Pseudotrombocitopenia 

⎭ Ridotta produzione piastrinica 

⎭ Aumentata distruzione piastrinica 

⎭ Piastrinopenia da diluizione 

⎭ Piastrinopenia secondaria a sequestro 

(splenomegalia) 


45

PSEUDOPIASTRINOPENIA 

In circa lo 0.1 % dei soggetti normali sono presenti agglutinine 

responsabili di aggregazione piastrinica in presenza di EDTA. 

Questo fenomeno è legato alla presenza di autoanticorpi 

“naturali”diretti contro un epitopo nascosto della glicoproteina GP IIb/ 

IIIa presente sulla superficie piastrinica che, in presenza di EDTA, 

diventa esposto. 


Ripetere la conta piastrinica 

Utilizzando come anticoagulante 

sodio citrato o eparina

Ridotta produzione piastrinica 

La produzione di piastrine da parte del midollo osseo può essere ridotta in 

caso di soppressione o danno midollare. 

In questo caso, quasi sempre la piastrinopenia si associa a leucopenia e/o 

anemia 

• VIRUS: 

rosolia, parotite, varicella, parvovirus, epatite C, EBV 

HIV (danno megacariocitario particolarmente marcato) 

• CHEMIOTERAPIA o RADIOTERAPIA 

• IPOPLASIA MIDOLLARE ACQUISITA o CONGENITA 

• DANNO TOSSICO (ALCOOL) 

• CARENZA DI VITAMINA B12 e/o ACIDO FOLICO 


Aumentata distruzione piastrinica 

DI ORIGINE IMMUNOLOGICA 

- PORPORA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA 

- FARMACI 

DI ORIGINE NON IMMUNOLOGICA 

- COAGULAZIONE INTRAVASCOLARE DISSEMINATA 

- PIASTRINOPENIE MICROANGIOPATICHE 

(PORPORA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA, S. UREMICO-EMOLITICA) 

- LUPUS ANTICOAGULANS 

- ANGIOMI GIGANTI (sindrome di Kassabach-Merritt) 


Piastrinopenia Idiopatica Autoimmune - ITP 

• Disordine di natura autoimmune caratterizzato da piastrinopenia 

isolata definita come una conta < 100 x 10 9 /L, in assenza di altre 

cause 

• L’originaria abbreviazione ITP (idiopathic thrombocytopenic purpura) 

oggi fa riferimento alla natura immuno-mediata della patologia 


Piastrinopenia indotta da eparina - HIT 

HIT dovrebbe essere sospettata in un paziente in terapia con eparina da 

5-10 giorni ed insorgenza di piastrinopenia 

(calo > al 50% della conta iniziale) 

SOSPENDERE EPARINA – VALUTARE PRESENZA DI TROMBOSI 

RICHIEDERE ANTICORPI ANTIEPARINA 


INR 2.5 


0,20! 

Eventi per Paziente-Anno 

1,8 

1,6 

1,4 

1,2 

1 

0,8 

0,6 

0,4 

0,2 

0 

>60 

0,025 

0,0725 

1 

Gruppi di età 

0,719 

60 

q

Piastrinopenie microangiopatiche 

TTP - HUS 

Sindromi acute caratterizzate da piastrinopenia associata a 

- Anemia emolitica microangiopatica 

- Sintomi neurologici 

- Insufficienza renale 

- Sintomi sistemici 


Piastrinopenia da diluizione 

• In pazienti che ricevono massive trasfusioni di sangue per 

gravi emorragie vi può essere piastrinopenia da diluizione per 

assenza di piastrine nel sangue trasfuso 

•Più frequente in pazienti che ricevono 15-20 unità di emazie in 

24 ore, con piastrinopenia tra 25 e 100 x 10 9 /L 

Piastrinopenia secondaria a sequestro splenico 

• Circa 1/3 della massa piastrinica è sequestrata nella milza, in equilibrio 

con le piastrine circolanti. 

• In caso di splenomegalia congestizia, come ad esempio nell’ipertensione 

portale, il sequestro può raggiungere il 90% della massa totale. 

• Questi pazienti solitamente non sanguinano in quanto la massa piastrinica totale 

resta invariata 


⎭In presenza di piastrinopenia è necessario valutare il rischio di 

emorragia e considerare la presenza di malattie concomitanti 

⎭Conta piastrinica < 20 x 10 9 /L: aumentato rischio di 

sanguinamento spontaneo (mucose, GI) 

⎭Piastrine tra 20 e 50 x 10 9 /L: raramente si associa a 

sanguinamento spontaneo. Frequente ecchimosi per minimi 

traumi e rischio di sanguinamento in corso di procedure 

chirurgiche 

Piastrinopenia: livelli di allerta 

⎭Piastrine tra 50 e 100 x 10 9 /L: non emorragie spontanee nè 

sanguinamento chirurgico 


CAUSE DI PIASTRINOPENIA DI RISCONTRO 

AMBULATORIALE OSPEDALIERO 


PIASTRINOPENIA ISOLATA ASINTOMATICA 

Errore di laboratorio 

(es. campione coagulato, scambio di paziente etc). 

Ripetere il prelievo 

IMMEDIATAMENTE DOPO 2 SETTIMANE DOPO 1 MESE 

se conta piastrinica piastrine > 70 x 10 9 /L plt > 100 x 10 9 /L 

molto bassa 


PIASTRINOPENIA: APPROCCIO AL PAZIENTE 




- ESCLUDERE PSEUDOPIASTRINOPENIA



- ESCLUDERE PSEUDOPIASTRINOPENIA 

- ANAMNESI 

Valutare fattori di rischio di trombocitopenia 

(abuso alcolico, recente introduzione di nuovi 

farmaci, malattia neoplastica occulta)




- ANAMNESI 



farmaci, malattia neoplastica occulta) 

- ESAME OBIETTIVO




- ANAMNESI 



farmaci, malattia neoplastica occulta) 

- ESAME OBIETTIVO 

Valutare presenza di splenomegalia

Esame 

Obiettivo 

Febbre 

Ittero 

Emorragie 

Fundus (emorragie retiniche) 

Cefalea, visus, SNC 

Trombosi (TMA) 

Linfoadenomegalia 

Epato-Splenomegalia 


Petecchie Ecchimosi 

Petecchie Palatine Emorragia cerebrale

Piastrinopenia: Unità Terapia Intensiva 

•La prevalenza di piastrinopenia in UTI sale al 25-41% 

•Piastrinopenia correla con i principali score di gravità 

clinica 

•Piastrinopenia correla con mortalità 

•Piastrinopenia correla con la durata della degenza in UTI 

•Con piastrine

QUANDO TRASFONDERE PIASTRINE ? 

- In linea generale, da evitare se possibile. In alcuni casi rischioso 




- Chiedersi se il meccanismo può essere immunologico 





- Generalmente non indicata se conta piastrinica > 20 x 10 9 /L in paziente 






senza evidenza di sanguinamento 







- Se grave sanguinamento, la conta piastrinica dovrebbe essere mantenuta 








> 50 x 10 9 /L 








> 50 x 10 9 /L 

- Se sanguinamento lieve, la conta piastrinica dovrebbe essere mantenuta 








> 50 x 10 9 /L 


> 20 x 10 9 /L 








> 50 x 10 9 /L 


> 20 x 10 9 /L 

- Per prevenire sanguinamento spontaneo, mantenere conta piastrinica 








> 50 x 10 9 /L 


> 20 x 10 9 /L 


tra 10-20 x 10 9 /L 








> 50 x 10 9 /L 


> 20 x 10 9 /L 


tra 10-20 x 10 9 /L 

- Prima di chirurgia, mantenere conta piastrinica > 50 x 10 9 /L 


Trasfusione di concentrato 

Linee guida per la trasfusione piastrinica 

Conta piastrinica Trasfondere in caso di : 

< 10 G/L Tutti i casi, anche asintomatici 

< 20 G/L Febbre > 38°C 

Sepsi 

Terapia antibiotica ev 

Rischio emorragico da invasione neoplastica locale 

Sanguinamento minore * 

Trapianto di midollo osseo 

Oncoematologia pediatrica 

< 30 G/L Neonati 

Leucocitosi importante con segni di leucostasi 

< 50 G/L LAM promielocitica M3 (fase iniziale) 

Prematuri 

Trasfusioni massive 

Manovre invasive ° e in caso di interventi chirurgici 

Sanguinamento maggiore ^ 

Sanguinamento microvascolare (post-chirurgico) 

< 100 G/L Chirurgia del SNC e dell’occhio 

Pazienti sottoposti ad ECMO 

* moderata epistassi o gengivorragia, petecchie, lieve ematuria, positività del sangue occulto 

fecale. 

° rachicentesi, anestesia epidurale, inserzione di cateteri tunnelizzati, biopsie transbronchiale ed 

epatica, etc… 

^ severa e continua epistassi o gengivorragia, comparsa acuta di petecchie confluenti, emorragia 

digestiva, emorragia retinica, ematuria macroscopica, sintomi cerebrali (cefalea severa). 

Azienda Ospedaliera di Padova, Linee guida aziendali, 3° edizione, dicembre 2008 


Tipi di CP 

- Unità random ⎭⎭0.5-0.7 x 10 11 plt 

- Unità da aferesi ⎭⎭> 3.5 x 10 11 plt 

Dosaggio 

- neonati: 10 cc di CP/kg di peso corporeo 

- b/i e adulti: 1U CP random ogni 10-15 kg 

di peso corporeo 

CONTROINDICATO in assenza 

di sanguinamento se: 

Bypass cardiopolmonare 

CID acuta e cronica 

TTP/HUS 

ITP 

Porpora post-trasfusionale 

HIT

Aspirina : rischio emorragico 

L’aspirina acetila in modo irreversibile 

COX-1. Poichè le piastrine non sono in 

grado di sintetizzare proteine, l’inattivazione 

di COX-1 blocca la sintesi di trobossano per 

l’intera vita piastrinica. Una singola dose di 

100 mg o 30 mg assunti per 7 gg inibiscono 

completamente la funzione piastrinica 

Dopo sospensione dell’aspirina, il tempo di sanguinamento resta 

prolungato per 1-4 gg, mentre la funzione piastrinica può restare 

alterata fino a una settimana, fino a che nuove piastrine vengono 

sintetizzate 



Università Degli Studi di Padova 

Facoltà di Medicina e Chirurgia 


Dott. F. Vianello

DIATESI EMORRAGICA - E se toccasse a te?

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