la patologia dei t.s.a - siemg
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TSA e Patologia Cerebrovasco<strong>la</strong>re<br />
Lo studio del<strong>la</strong> biforcazione<br />
carotidea<br />
Alfio Amato<br />
UO di Angiologia e Ma<strong>la</strong>ttie del<strong>la</strong> Coagu<strong>la</strong>zione<br />
Dpt CardioToracoVasco<strong>la</strong>re<br />
Policlinico Universitario S.Orso<strong>la</strong>-Malpighi, Bologna<br />
Direttore Prof. G.Pa<strong>la</strong>reti
STRUTTURA DELLE ARTERIE CEREBROAFFERENTI<br />
Arterie e<strong>la</strong>stiche:<br />
• Tronco anonimo<br />
• Carotide comune<br />
• Succ<strong>la</strong>via<br />
Arterie musco<strong>la</strong>ri<br />
• Carotide interna<br />
• Carotide esterna<br />
• Vasi intracranici
• Nel soggetto normale, <strong>la</strong> parete arteriosa è caratterizzata da due linee<br />
ecogene separate da uno spazio anecogeno.<br />
• Linea ecogena interna à interfaccia lume-intima<br />
• Linea ecogena esterna à interfaccia media-avventizia<br />
• Sperimentalmente, <strong>la</strong> distanza <strong>dei</strong> bordi verso sonda delle due linee ecogene<br />
del<strong>la</strong> parete lontana (far wall) mostra <strong>la</strong> miglior corre<strong>la</strong>zione con il complesso<br />
intima+media.
Misurazione dell’IMT<br />
Carotide comune<br />
1 cm<br />
1 cm<br />
Punti di misurazione<br />
• P<strong>la</strong>cca = IMT>1.3-1.5 mm<br />
• Ispessimento dell’intima = IMT >0.9 mm<br />
Carotide interna<br />
1 cm
Utilizzando <strong>la</strong> media di diverse misurazioni,<br />
ammettendo un errore del 5-10%, possono essere<br />
considerate indicative di una reale modificazione<br />
differenze tra 2 misurazioni >0.1 mm.<br />
Limite: non possono essere identificati<br />
cambiamenti di segno opposto in sedi contigue<br />
dell’arteria.<br />
(Pignoli P, 1990)
Studio Rotterdam<br />
Arruo<strong>la</strong>ti circa 8000 soggetti di età ≥ 55 anni,<br />
di cui 1683 studiati con gli ultrasuoni (IMT).<br />
Per ogni incremento di 0.15 mm dell’IMT<br />
aumento del rischio assoluto a 10 anni<br />
– di coronaropatia 3.7%<br />
– di stroke 4.1%<br />
– di morte 10.5%.
Vasco<strong>la</strong>rizzazione del<strong>la</strong> p<strong>la</strong>cca<br />
L'ispessimento dell'intima durante<br />
il processo aterosclerotico è legato<br />
ad una sua neovasco<strong>la</strong>rizzazione,<br />
destinata a regredire con <strong>la</strong><br />
regressione lesione stessa.<br />
I microvasi hanno un ruolo<br />
fondamentale nell'aterogenesi in<br />
quanto nutrono <strong>la</strong> lesione nascente e<br />
possono trasportare e fornire fattori<br />
di crescita, molecole di adesione,<br />
sostanze vasocostrittrici o<br />
vasodi<strong>la</strong>tatorie.
La parete e <strong>la</strong> p<strong>la</strong>cca<br />
Le p<strong>la</strong>cche ateromasiche nel<strong>la</strong> fase di iniziale<br />
formazione si sviluppano verso l’esterno; il vaso<br />
assume forma ovoidale, mentre <strong>la</strong> sezione<br />
trasversale tende a mantenersi circo<strong>la</strong>re.<br />
Per tale motivo l’angiografia sottostima le lesioni<br />
moderate e moderato-severe.<br />
Conferma in vivo con eco-intravasco<strong>la</strong>re (IVUS):<br />
lo spessore del<strong>la</strong> media si riduce a livello del<strong>la</strong><br />
lesione.<br />
(G<strong>la</strong>gov)
Working Group Vascu<strong>la</strong>r Ultrasound, 1991 !!<br />
Ecogenicità del<strong>la</strong> p<strong>la</strong>cca<br />
Varia dall’assenza di eco al<strong>la</strong> massima bril<strong>la</strong>ntezza,<br />
con tutte le possibili gradazioni intermedie.<br />
Le lesioni possono essere ecogenicamente omogenee<br />
o disomogenee (in genere più pericolose).<br />
E’ auspicabile un’analisi oggettiva dell’ecogenicità.
MORFOLOGIA e SUPERFICIE<br />
del<strong>la</strong> p<strong>la</strong>cca<br />
Studio B-mode: fornisce una prima valutazione del<strong>la</strong><br />
presenza e distribuzione dell’ateromasia e dell’entità<br />
del<strong>la</strong> stenosi<br />
Diagnosi differenziale con <strong>patologia</strong> non aterosclerotica<br />
Corre<strong>la</strong>zione tra rego<strong>la</strong>rità del<strong>la</strong> superficie e stabilità<br />
del<strong>la</strong> p<strong>la</strong>cca<br />
L’accuratezza del B-mode diminuisce al progredire del<strong>la</strong><br />
<strong>patologia</strong> aterosclerotica, mentre il Color Doppler si<br />
comporta in modo inverso.
Spread 2012<br />
diagnostica neurosonologica in acuto<br />
Un esame eco-Color Doppler precoce può identificare<br />
un'eventuale dissecazione del<strong>la</strong> carotide o dell'arteria<br />
vertebrale (evento patogenetico non infrequente<br />
nell'ictus ischemico giovanile).<br />
In tal caso l'atteggiamento terapeutico può essere<br />
influenzato significativamente dal<strong>la</strong> diagnostica<br />
precoce ed uno studio di follow-up può documentare<br />
agevolmente l'eventuale regressione del processo<br />
occlusivo o stenosante attribuibile al<strong>la</strong> dissezione.<br />
De Bray JM, Baud JM, Dauzat M. Consensus concerning the morphology and the<br />
risk of carotid p<strong>la</strong>ques. Cerebrovasc Dis 1997, 7: 289-296
Working Group Vascu<strong>la</strong>r Ultrasound, 1991 !!<br />
Superficie del<strong>la</strong> p<strong>la</strong>cca<br />
Il termine “ulcerazione” dovrebbe essere<br />
evitato, in quanto proprio degli studi anatomopatologici.<br />
La sensibilità del<strong>la</strong> metodica ultrasonora nel<strong>la</strong><br />
diagnosi di “ulcerazione” varia da meno del<br />
30% a più del 90%.
p<strong>la</strong>cca escavata
Working Group Vascu<strong>la</strong>r Ultrasound<br />
Emorragia intrap<strong>la</strong>cca<br />
Il quadro ecografico è rappresentato da una o<br />
più aree anecogene all’interno del<strong>la</strong> p<strong>la</strong>cca.<br />
Lo stesso aspetto può peraltro corrispondere<br />
a un accumulo di colesterolo, o a un’area di<br />
materiale ateromatoso auto-lisato.<br />
L’ ”emorragia” può quindi essere supposta<br />
dall’esaminatore, non diagnosticata.
Working Group Vascu<strong>la</strong>r Ultrasound<br />
C<strong>la</strong>ssificazione del<strong>la</strong> morfologia del<strong>la</strong> p<strong>la</strong>cca<br />
La p<strong>la</strong>cca deve essere esaminata con diverse<br />
proiezioni per ottenere una descrizione del<strong>la</strong><br />
sua morfologia il più dettagliata possibile.<br />
Una c<strong>la</strong>ssificazione in sottogruppi è<br />
indispensabile per valutare <strong>la</strong> progressione e<br />
regressione del<strong>la</strong> <strong>patologia</strong>, <strong>la</strong> risposta al<strong>la</strong><br />
terapia, il rischio di stroke.
La p<strong>la</strong>cca carotidea Linee Guida SIDV-Giuv 2007<br />
ecogenicita’ De Bray JM, Baud JM, Dauzat M. Consensus<br />
concerning the morphology and the risk of carotid p<strong>la</strong>ques. Paris, 1997<br />
Rispetto al tessuto circostante.<br />
* Anecogena<br />
** Ipoecogena (ecolucente)<br />
*** Isoecogena<br />
**** Iperecogena<br />
cono d’ombra=calcifica<br />
Kern R, Szabo K, Hennerici M, Meairs S. Kern R, Szabo C, Hennerici M,<br />
Meairs S. Characterization of carotid artery p<strong>la</strong>ques using real- time compound<br />
B-mode ultrasound. Stroke 2004; 35: 870-875.
Caratteristiche ecografiche delle lesioni carotidee<br />
C<strong>la</strong>ssificazione<br />
Gray-Weale<br />
Tipo 1 – uniforme<br />
anecogena o<br />
ipoecogena<br />
Tipo 2 –<br />
prevalentemente<br />
ipoecogena (> 50%<br />
ipoecogena)<br />
Tipo 3 –<br />
prevalentemente<br />
iperecogena> 50%<br />
iperecogena<br />
Tipo 4 –<br />
uniformemente<br />
iperecogena<br />
Tipo 5 –<br />
“calcifica”
Metodi di valutazione del<strong>la</strong> stenosi carotidea<br />
1. Metodi basati sul diametro del lume vasale (sezioni longitudinali)<br />
NASCET 100 – 33/40 x 100 =<br />
% STENOSI 17.5 %<br />
ECST 100 – 33/67 X 100<br />
% STENOSI 50.7 %
P<strong>la</strong>cca ATS a rischio<br />
Grado di stenosi(>80-90%)<br />
Composizione disomogenea a prevalente<br />
componente anecogena o con partico<strong>la</strong>re<br />
lucentezza<br />
Superficie irrego<strong>la</strong>re e con disomogeneità<br />
Turbolenza contigua al<strong>la</strong> lesione<br />
(Movimento durante il ciclo cardiaco)<br />
-----------<br />
J.Woodcock, 1993
Grado di stenosi<br />
Criteri emodinamici<br />
parametri di Analisi Spettrale Doppler
Criteri di Strandness per <strong>la</strong> c<strong>la</strong>ssificazione di<br />
stenosi carotidea LG SIDV-GIUV, revisione 2007<br />
TABELLA
Corre<strong>la</strong>zione tra grado di stenosi e<br />
modificazioni emodinamiche carotidee<br />
Linee Guida Sidv-Giuv, revisione 2007
ANALISI DENSITOMETRICA DELLA<br />
PLACCA<br />
Immagine B-mode normalizzata secondo due<br />
rifermenti : sangue e avventizia<br />
Median Gray Scale Value (MGSV) <strong>dei</strong> pixel<br />
del<strong>la</strong> p<strong>la</strong>cca in unita’ arbitrarie in sca<strong>la</strong> da 0<br />
(nero) a 255 (bianco)<br />
Valore soglia ottimale: 32, discrimina le<br />
p<strong>la</strong>cche ipoecogene dalle iperecogene
Gray Scale Median
Confronto ultrasonografico<br />
ECST-NASCET<br />
US ECST NASCET<br />
__________________________________<br />
sensibilità 92 92<br />
specificità 97 71<br />
accuratezza 94 84<br />
_________________________________<br />
Alexandrov, Stroke 2003
Incidenza di infarto cerebrale rispetto<br />
al valore di MGSV<br />
190 pz MGSV32<br />
____________RR_______________95%CI__<br />
Sintomatici 6.3 2.13-18.2<br />
Asintomatici 8.3 3.8- 18.0<br />
>70% 6.2 2.13- 18.2<br />
50-69% 9.0 2.86- 28.3<br />
______________________________________<br />
Nico<strong>la</strong>ides, 1996
PLACCA IPOECOGENA CI
LA MORFOLOGIA DELLA PLACCA<br />
SULLA BASE DEI DATI OTTENUTI NON SI PUO’<br />
TUTTAVIA STABILIRE SE L’IPOECOGENICITA’<br />
GIOCA UN RUOLO CAUSALE O AGISCE<br />
SEMPLICEMENTE COME FATTORE DI RISCHIO<br />
NELLO SVILUPPO DI EVENTI<br />
CEREBROVASCOLARI<br />
The Tromso Study<br />
Neurology, 2004
LA MORFOLOGIA DELLA PLACCA<br />
NON SI PUO’ APPLICARE LA RELAZIONE<br />
CAUSALE ESISTENTE A LIVELLO CORONARICO<br />
(ISCHEMIE SU DIFFERENTI TERRITORI),<br />
BENCHE’ RISULTI ORMAI CHIARO CHE<br />
L’IPOECOGENICITA’ E’ UN MARKER DI<br />
ALTO RISCHIO<br />
The Tromso Study, Neurology 2004
LA VALUTAZIONE MORFOLOGICA DELLA<br />
PLACCA<br />
Necessità di ulteriori studi prospettici per<br />
valutare se <strong>la</strong> struttura ecografica del<strong>la</strong> p<strong>la</strong>cca<br />
rappresenta un fattore di rischio indipendente di<br />
ischemia cerebrale.<br />
La p<strong>la</strong>cca “in progressione” marker ECD di<br />
ulteriore rischio.
Conta <strong>dei</strong> Microemboli (MES: Micro Embolic Signal) con Doppler<br />
Transcranico Multigate
PROBABILITA’ DI EVENTI<br />
CEREBROVASCOLARI<br />
Microemboli MGSV<br />
in 30’ < 32<br />
>32<br />
VALUTAZIONE<br />
DOPPLER TC<br />
_____________________________________<br />
>2 60% 20%<br />
2 30% 14%
Re<strong>la</strong>zione inversa fra n° MES/h e tempo intercorso dall’esordio<br />
MES più frequenti in p<strong>la</strong>cche escavate e stenosi più serrate
LA VERTEBRALE<br />
stenosi, occlusioni e furti
DISTRETTO VERTEBRO-<br />
BASILARE<br />
SEGMENTI VERTEBRALI<br />
V0: OSTIALE<br />
V1: PRETRASVERSARIO<br />
V2: INTERTRASVERSARIO<br />
V3: “ATLAS LOOP”<br />
V4: INTRACRANICO
DISTRETTO VERTEBROBASILARE<br />
SEGMENTO INTRACRANICO-TCD,ECDT-<br />
CONFLUENZA VERTEBRO-<br />
BASILARE<br />
ARTERIA BASILARE<br />
“BASILAR TOP”
DISTRETTO VERTEBROBASILARE<br />
LA VERTEBRALE<br />
ALCUNI LAVORI DEL 1993 INDICAVANO<br />
POSSIBILITA’ DI STUDIO DI V0-V1<br />
NELL’88% A DESTRA E NEL 73% A<br />
SINISTRA.<br />
LA SENSIBILITA’ A LIVELLO<br />
DELL’ATLAS LOOP RAGGIUNGEVA<br />
L’87%.<br />
ATTUALMENTE TUTTI I SEGMENTI<br />
EXTRACRANICI VALUTATI CON ECD<br />
PRESENTANO INCREMENTO DELLA<br />
SENSIBILITA’DI STUDIO.
DISTRETTO<br />
VERTEBROBASILARE<br />
Nel 87% <strong>dei</strong> casi le arterie vertebrali presentano<br />
asimmetria di calibro determinando una<br />
situazione anatomica e fisiologica di dominanza di<br />
un vaso sull’altro.<br />
Tale aspetto anatomico riveste importanza<br />
sull’aspetto fisiologico, partecipando in maniera<br />
più determinante l’arteria dominante al<strong>la</strong><br />
vasco<strong>la</strong>rizzazione del circolo posteriore.
DISTRETTO VERTEBROBASILARE<br />
Perché studiare il segmento Vo-V1?<br />
Area di maggiore frequenza di <strong>patologia</strong><br />
stenosante<br />
Lo studio unicamente intertrasversario<br />
non permette il riconoscimento delle stenosi<br />
moderate o moderato/severe<br />
Maggiore accuratezza nello studio del Furto del<strong>la</strong><br />
Succ<strong>la</strong>via di minore entità
Studio segmento V0-V1 e<br />
compressione Tilleaux
DISTRETTO<br />
VERTEBROBASILARE<br />
La storia naturale di una lesione dell’arteria<br />
vertebrale è poco conosciuta: una stenosi >70%<br />
seguita per 4-6- anni presenta il 24% di<br />
possibilità di evolvere verso l’infarto cerebrale<br />
con mortalità del 41%.<br />
La prognosi di uno stroke posteriore rispetto ad uno<br />
stroke emisferico è significativamente migliore<br />
(sopravvivenza del 55% verso il 40%), anche se <strong>la</strong><br />
prognosi immediata resta severa (probabilità di decesso<br />
in fase acuta 25,6 - 27%).
DISTRETTO<br />
VERTEBROBASILARE<br />
Le cause di ischemia del territorio posteriore sono,<br />
nel<strong>la</strong> maggior parte <strong>dei</strong> casi, di natura emodinamica.<br />
Ø Cause intrinseche:<br />
q Ateroma del segmento V1 a livello ostiale<br />
q Plicatura e kinking del segmento V1<br />
q Disp<strong>la</strong>sia fibromusco<strong>la</strong>re e arterite infiammatoria di<br />
V1-V2 in un contesto plurilesione TSA.<br />
Ø Cause estrinseche ?:<br />
q Compressione del segmento V1di tipo musco<strong>la</strong>re<br />
q Compressione del segmento V2 a livello del rachide<br />
cervicale (?)
DISTRETTO<br />
VERTEBROBASILARE<br />
Nel<strong>la</strong> diagnosi di dissezione dell’arteria<br />
vertebrale <strong>la</strong> maggior parte delle lesioni di<br />
localizzano nel<strong>la</strong> porzione superiore<br />
dell’arteria (segmento V3).<br />
Una di<strong>la</strong>tazione segmentaria è tipica di tale<br />
forma.<br />
Nel 94% <strong>dei</strong> casi sono presenti anomalie<br />
emodinamiche ma soltanto nel 19% <strong>dei</strong> casi è<br />
possibile evidenziare segni ultrasonografici<br />
specifici di dissezione extracranica.
Dissezione intracranica<br />
a.vertebrale
DISTRETTO<br />
VERTEBROBASILARE<br />
L’ischemia del territorio vertebro-basi<strong>la</strong>re<br />
(insufficienza vertebrobasi<strong>la</strong>re) riconosce diverse<br />
etiologie:<br />
Ø Ipotensione posteriore<br />
Ø Insufficienza emodinamica:45% ?<br />
Ø Embolia cardiaca: 21%<br />
Ø Associazione emodinamica – embolica:<br />
21%<br />
Ø Indeterminata: 13%
DISTRETTO<br />
VERTEBROBASILARE<br />
FURTO DELLA SUCCLAVIA DI TIPO<br />
CONTINUO<br />
lesione a monte dell’emergenza del<strong>la</strong> arteria<br />
vertebrale<br />
Ø Caduta del<strong>la</strong> pressione succ<strong>la</strong>via distale<br />
Ø Aumento del flusso vertebrale contro<strong>la</strong>terale<br />
sino al 78% e di quello carotideo sino al 22%.<br />
Ø Bifasismo od inversione del flusso<br />
vertebrale omo<strong>la</strong>t. e riduzione flusso<br />
cerebrale globale, fino al 41%.
Vertebral Artery Doppler Waveform Changes<br />
Indicating Subc<strong>la</strong>vian Steal Physiology<br />
Mark A. Kliewer 1 , Barbara S. Hertzberg 1 , David H. Kim 1 , James D. Bowie 1 ,<br />
Daniel L. Courneya 2 and Barbara A. Carroll 1
FURTO “a carico del<strong>la</strong> vertebrale”<br />
Vertebral Artery Doppler Waveform Changes Indicating<br />
Subc<strong>la</strong>vian Steal Physiology<br />
Ø FURTO LATENTE<br />
Ø FURTO INTERMITTENTE<br />
Ø FURTO CONTINUO
• Hemodynamic effects of subc<strong>la</strong>vian steal phenomenon on contra<strong>la</strong>teral<br />
vertebral artery.
FAV DIALITICA E FURTO<br />
DELLA SUCCLAVIA<br />
• Subc<strong>la</strong>vian steal phenomenon<br />
complicating an upper extremity<br />
arteriovenous fistu<strong>la</strong> for hemodialysis<br />
• Subc<strong>la</strong>vian steal phenomenon induced<br />
by arteriovenous fistu<strong>la</strong> for<br />
hemodialysis
OCCLUSIONE DEL TRONCO ANONIMO
Grazie
….e comunque per fortuna non<br />
solo ultrasuoni…
ECST = 0.6 NASCET + 40%<br />
Rothwell 1994, Stroke 25:2435-39
Dal Color al Power Doppler<br />
sino al B-Flow<br />
L'introduzione delle metodiche basate sull'uso del<br />
colore potenziano le capacità diagnostiche di questo<br />
strumento, come pure l'applicazione del Power Energy<br />
System (Power Doppler) in grado di rilevare anche aree<br />
a bassa velocità di flusso (pur non discriminandone <strong>la</strong><br />
direzionalit).<br />
B-flow di recente applicazione: ulteriore<br />
miglioramento per bassa velocità di flusso,<br />
subocclusioni, stenosi serrate, near occlusion e<br />
superficie del<strong>la</strong> p<strong>la</strong>cca, ma sempre da associare allo<br />
studio del<strong>la</strong> ASC Doppler.
P<strong>la</strong>que vascu<strong>la</strong>rization with ultrasound cadence contrast<br />
pulse sequencing technique and echo-contrast agent.
Vasa Vasorum and P<strong>la</strong>que Neovascu<strong>la</strong>rization on<br />
Contrast-Enhanced Carotid Ultrasound Imaging<br />
Corre<strong>la</strong>tes With Cardiovascu<strong>la</strong>r Disease and Past<br />
Cardiovascu<strong>la</strong>r Events<br />
Daniel Staub; Mita B. Patel; Anjan Tibrewa<strong>la</strong>; David Ludden; Maha<strong>la</strong><br />
Johnson; Paul Espinosa; B<strong>la</strong>i Coll; Kurt A. Jaeger, Steven B. Feinstein,<br />
Stroke, 2010 (41:41)
ANALISI GENETICO-MOLECOLARE DELLA<br />
PLACCA CAROTIDEA (1)<br />
a. Estrazione del DNA da sangue periferico<br />
b. Estrazione di RNA da p<strong>la</strong>cche e sangue periferico seguita<br />
da retrotrascrizione<br />
c. Determinazione dell’espressione genica mediante Real-<br />
Time PCR<br />
I seguenti geni verranno analizzati:<br />
COX-2, mPGES, PTGDS, PGIS2, Ang II, iNOS , MMP-2 e<br />
MMP-9, NFKb ed altri geni coinvolti nel<strong>la</strong> sintesi delle<br />
prostag<strong>la</strong>ndine.<br />
Il confronto fra l’espressione genica nelle p<strong>la</strong>cche<br />
sintomatiche e asintomatiche permetterà di determinare se<br />
e quali di questi geni partecipano allo sviluppo del<strong>la</strong> p<strong>la</strong>cca<br />
vulnerabile.
ANALISI GENETICO-MOLECOLARE DELLA PLACCA CAROTIDEA<br />
(2)<br />
Nei geni selezionati, verrà eseguita <strong>la</strong> ricerca di<br />
polimorfismi nelle zona rego<strong>la</strong>trici.<br />
d. Identificazione di polimorfismi nel<strong>la</strong> zona<br />
<strong>dei</strong> promotori<br />
e. Identificazione di polimorfismi nel<strong>la</strong> zona<br />
3’UTR<br />
f. L’effetto <strong>dei</strong> polimorfismi sull’espressione<br />
<strong>dei</strong> geni verrà studiato in vitro utilizzando costrutti<br />
genetici,<br />
trasfettati in colture cellu<strong>la</strong>re di macrofagi murini<br />
(RAW 264.7).<br />
La funzionalità delle regioni rego<strong>la</strong>trici verrà<br />
determinata utilizzando il Kit del<strong>la</strong> Luciferasi.
CARESS STUDY<br />
Markus HS et al, Circu<strong>la</strong>tion 2005<br />
Lo studio CARESS ha<br />
confermato l’utilità del<br />
rilievo <strong>dei</strong> MES come<br />
marker surrogato di<br />
presenza di p<strong>la</strong>cca<br />
carotidea emboligena in<br />
soggetti sintomatici<br />
trattati con ASA o con<br />
Clopidogrel + ASA.
ICAROS STUDY<br />
Le p<strong>la</strong>cche ipoanecogene (echolucent p<strong>la</strong>que)<br />
generano un maggior numero di eventi embolici<br />
nello stenting carotideo.<br />
La quantificazione avviene tramite i sistemi<br />
computerizzati in un grading noto come GSM<br />
Gray Scale Median<br />
“Echolucency is an independent risk factor for<br />
stroke in carotid stenting”<br />
Vascu<strong>la</strong>r, 2004 Jan;12(1):62-8
B-Mode, Compound<br />
B-flow
In passato, il processo di aterosclerosi era<br />
considerato come un lento accumulo di componenti<br />
inerti nel lume di una arteria fino al<strong>la</strong> sua occlusione,<br />
mentre l'endotelio era considerato semplicemente<br />
come una membrana semipermeabile.<br />
L'endotelio rappresenta un organo vero e<br />
proprio con attività endocrina, autocrina e<br />
paracrina.<br />
L'inizio e <strong>la</strong> progressione delle lesioni e degli<br />
eventi clinici dell'aterosclerosi sono rego<strong>la</strong>ti<br />
dallo scambio attivo di messaggi tra vari tipi<br />
cellu<strong>la</strong>ri.
Fisio<strong>patologia</strong> del<strong>la</strong> p<strong>la</strong>cca ATS<br />
L'aterosclerosi è considerata come una risposta<br />
dell'intima di tipo immune/infiammatorio ad un<br />
danno tissutale.<br />
L'ingresso <strong>dei</strong> monociti nello spazio<br />
subendoteliale rappresenta infatti <strong>la</strong> prima<br />
risposta all’ ipercolesterolemia e porta al<strong>la</strong><br />
formazione di cellule schiumose (foam cell)<br />
provviste di vacuoli lipidici nel citop<strong>la</strong>sma.
LDL ossidate
I tipo<br />
Caratteristiche delle Lesioni<br />
Deposito lipidico presente ma non visibile,<br />
rilevabile al microscopio e con mezzi chimici.<br />
Tipiche di neonati e bambini.<br />
Presenti negli adulti nelle porzioni di arterie<br />
meno suscettibili alle lesioni e negli individui senza lesioni<br />
avanzate.<br />
II tipo<br />
Macrofagi con inclusioni lipidiche, linfociti T e mastcellule.<br />
Lipidi intracellu<strong>la</strong>ri disposti in strie di colore giallo<br />
grosso<strong>la</strong>namente individuabili sul<strong>la</strong> superficie dell'intima.<br />
Corre<strong>la</strong>zione tra quantità di lesioni e concentrazione<br />
p<strong>la</strong>smatica di colesterolo.<br />
Tipiche del<strong>la</strong> pubertà.<br />
Alcune lesioni (IIa, prone al<strong>la</strong> progressione) sono localizzate in<br />
corrispondenza degli ispessimenti adattativi dell'intima.
Fattori genetici<br />
Le componenti genetiche dell'aterosclerosi determinano<br />
l'insorgenza o meno del<strong>la</strong> ma<strong>la</strong>ttia a parità <strong>dei</strong> fattori<br />
ambientali.<br />
Lo studio genetico può contribuire a determinare <strong>la</strong><br />
suscettibilità all'aterosclerosi anche se occorre tenere conto delle<br />
variabili ambientali;<br />
L'influenza <strong>dei</strong> fattori genetici nel processo di<br />
aterosclerosi avviene su vari livelli:<br />
a) livello base del rischio (es: ipercolesterolemia<br />
familiare);<br />
b) progressione delle lesioni (es: individui resistenti a<br />
fattori ambientali);<br />
c) capacità di recupero del<strong>la</strong> parete arteriosa dopo uno<br />
stress acuto;<br />
d) soglia del<strong>la</strong> manifestazione clinica.
Lesioni avanzate<br />
IV tipo<br />
Presenza dell'ateroma o core lipidico.<br />
Ulteriore deposizione e confluenza <strong>dei</strong> lipidi extracellu<strong>la</strong>ri.<br />
Accumuli di cellule con e senza inclusioni lipidiche<br />
Quando compaiono per <strong>la</strong> prima volta in soggetti giovani sono<br />
localizzate in corrispondenza degli ispessimenti adattativi di<br />
tipo eccentrico.<br />
V tipo<br />
Formazione di tessuto fibroso.<br />
Va, fibroateroma, core lipidico presente.<br />
Vb, core lipidico ed altre parti del<strong>la</strong> lesione calcificati.<br />
Vc, core assente e lipidi ridotti.<br />
VI tipo<br />
Lesioni complicate.<br />
VIa, sconvolgimento del<strong>la</strong> superficie endoteliale.<br />
VIb, ematoma o emorragia.<br />
VIc, trombosi.<br />
VIabc, in presenza di tutte le caratteristiche.<br />
Frequenti a partire dal<strong>la</strong> quarta decade di vita.
Lesioni III tipo<br />
Dette lesioni intermedie, transizionali o preateromi.<br />
Inclusioni lipidiche macroscopiche extracellu<strong>la</strong>ri.<br />
Aggregati lipidici tra gli strati di cellule musco<strong>la</strong>ri lisce<br />
nelle zone di ispessimento adattativo.<br />
Tipiche degli adulti di giovane età nel<strong>la</strong> stessa posizione<br />
delle lesioni di tipo IIa.
Rischio annuale di ictus ipsi<strong>la</strong>terale in<br />
pazienti con stenosi asintomatica<br />
Facendo riferimento al<strong>la</strong> prognosi a lungo<br />
termine, il rischio annuale di ictus ipsi<strong>la</strong>terale in<br />
pazienti con stenosi asintomatica rimane<br />
comunque nell'ordine del 2%, mentre si osserva<br />
un maggior rischio di infarto miocardico e di<br />
morte vasco<strong>la</strong>re non corre<strong>la</strong>ta ad ictus, che<br />
richiede un intervento medico globale di<br />
prevenzione.<br />
Nadareishvili Z, Rothwell P, Beletsky V, Pagniello A, Norris J: Long-term risk of stroke<br />
and other vascu<strong>la</strong>r events in patients with asymptomatic carotid stenosis. Arch Neurol<br />
2002; 59: 1162-1166.
Sovrastima del beneficio assoluto dell'EC<br />
nel<strong>la</strong> prevenzione dell'ictus ?<br />
Rianalisi <strong>dei</strong> dati dello studio NASCET, il 45% circa degli<br />
ictus osservati durante il follow-up <strong>dei</strong> pazienti che avevano<br />
una stenosi carotidea asintomatica al<strong>la</strong> prima valutazione<br />
non era attribuibile al<strong>la</strong> lesione carotidea.<br />
Questi dati implicherebbero perciò una sovrastima del<br />
beneficio assoluto dell'EC nel<strong>la</strong> prevenzione dell'ictus, in<br />
soggetti con stenosi carotidea asintomatica.<br />
Il beneficio diviene più consistente dopo 3 anni<br />
dall’intervento.<br />
Inzitari D, Eliasziw M, Gates P, Sharpe BL, Chan RK, Meldrum HE, Barnett HJ. Inzitari<br />
D, Eliasziw M, Gates P, Sharpe BL, Chan RK, Meldrum HE, Barnett HJ. The causes and<br />
risk of stroke in patients with asymptomatic internal-carotid-artery stenosis. North<br />
American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Col<strong>la</strong>borators. N Engl J Med 2000;<br />
342: 1693-1700.
TSA e Doppler TC<br />
Societa’ Italiana di Diagnostica Vasco<strong>la</strong>re-Giuv, aggiornamento 2007<br />
SPREAD, 2007-2008<br />
La stenosi arteriosclerotica delle arterie intracraniche<br />
è uno <strong>dei</strong> maggiori fattori di rischio e causa di ictus<br />
ischemico anche nelle popo<strong>la</strong>zioni occidentali.<br />
<br />
È possibile uno screening ultrasonografico con<br />
Doppler transcranico (TCD) o con eco-Color Doppler<br />
transcranico (TCCD) di tale condizione con sufficiente<br />
accuratezza almeno nel<strong>la</strong> <strong>patologia</strong> del circolo<br />
anteriore.<br />
Ringelstein EB, Aaslid R, Hennerici M, Mohor JP<br />
L’aterosclerosi intracranica è responsabile di più del<br />
10% di tutti i TIA e degli ictus ischemici.<br />
Rorick MB, Nichols FT, Adams RJ. Transcranial Doppler corre<strong>la</strong>tion with<br />
angiography in detection of intracranial stenosis. Stroke 1994; 25: 1931-1934.