Ecografia colecisti - Ferrariradiologia.it

Colecisti
L’esame ecografico costituisce la più immediata
opportunità di diagnosi nello studio della colecisti
normale o patologica. Infatti esso permette di esaminare
in maniera accurata e semplice sia il contenuto
della colecisti che la struttura delle sue pareti.
Inoltre, nello stesso esame, è possibile studiare
con precisione le altre componenti del sistema
epato-biliare e, nell’insieme, tutte le strutture addominali
del paziente. La presenza ormai capillare
degli apparecchi nelle strutture sanitarie, i costi
relativamente contenuti dell’esame, la sua rapidità
di esecuzione, la possibilità di ripetizione dell’esame,
l’assenza dimostrata di danno procurato dall’esame
ecografico, hanno di fatto sostituito sia la
colecistografia che la colangiografia con l’esame
ecografico.
Tecnica e metodologia
T. Abbattista
C. Spallacci
M. Durastanti
F.S. Ferrari
P. Busilacchi
Lo studio ecografico della colecisti e delle vie biliari
richiede una preparazione del paziente che
deve essere digiuno da almeno 6-8 ore. Questo
consente la massima distensione della colecisti e di
conseguenza la corretta valutazione delle sue pareti
e permette di ridurre il contenuto dello stomaco
e del duodeno, che potrebbe rendere difficoltosa la
visualizzazione corretta della colecisti e delle vie
biliari nonché del pancreas.
La colecisti si può studiare con sonde convex,
microconvex o lineari in casi diversi a seconda dell’habitus
del paziente o della proiezione.
Le sonde più adatte per valutare le pareti della
colecisti sono le sonde lineari da 5 MHz perché la
colecisti è situata vicino ai piani superficiali.
In caso di obesità o di meteorismo intestinale si
possono sfruttare le scansioni intercostali per le
quali sono preferibili le sonde microconvex che
hanno una piccola superficie di appoggio; la frequenza
di 5 MHz, in questi casi, non è adeguata
perché la penetrazione del fascio ultrasonoro non
è sufficiente. Si rende necessaria quindi la frequenza
di 3,5 MHz. A ciò consegue l’allargamento
del fascio ultrasonoro con conseguente riduzione
della risoluzione spaziale. È possibile tuttavia in
questi casi che non vengano riconosciute alcune
formazioni litiasiche perché possono non presentare
il caratteristico cono d’ombra. Il cono d’ombra
può, allo stesso modo, non essere dimostrabile se
si trova al di fuori della zona focale del fascio ultrasonoro
o se si trova ad una eccessiva distanza dal
fascio medesimo [6, 7, 14, 15, 20] .
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ECOGRAFIA CLINICA
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Questi tipi di problematiche possono essere aggirate
in modo dinamico modificando la direzione
del fascio ultrasonografico durante l’esecuzione
dell’esame.
Al contrario nel caso in cui la colecisti si trova
molto in superficie e con parete addominale sottile
è consigliabile utilizzare sonde con frequenza
più elevata o utilizzare distanziatori a base di gel siliconato
per poter studiare le sue pareti in modo
ottimale ed evitare gli artefatti da riverberazione e
quelli da campo vicino.
Per una visione ottimale della parete della colecisti
si possono utilizzare nuovi software come
l’imaging di II armonica o il “cross beam” che consentono
una raffinata visualizzazione delle pareti
della colecisti. L’introduzione dell’imaging tessutale
di II armonica ad esempio può risolvere
molti problemi relativi all’esame della colecisti
eseguita in pazienti “difficili” perché migliora notevolmente
l’immagine. L’imaging di II armonica
è prodotto dalle vibrazioni dei tessuti mentre l’impulso
li attraversa ed è formato da frequenze multiple
di quella fondamentale. Separando queste
frequenze da quella fondamentale si ottiene l’imaging
di seconda armonica. In questo modo viene
migliorata la visualizzazione delle strutture profonde
e si riducono gli artefatti. Nel caso della colecisti,
quindi, migliora la rappresentazione delle
sue pareti e si visualizzano in modo ottimale le
formazioni polipoidi, la litiasi e tutte le masse intracolecistiche.
Ci sono diverse scansioni da poter effettuare
per lo studio della colecisti con il paziente in vari
decubiti. In ogni scansione il paziente deve essere
in apnea inspiratoria tranne in quella intercostale.
Il paziente inizialmente viene posizionato supino
con approccio sottocostale; deve essere in apnea
inspiratoria profonda, affinché il fegato venga
spinto verso il basso dal diaframma per ottenere
con il lobo destro del fegato l’opportuna finestra
acustica al fascio ultrasonoro. Si individua la colecisti
facendo riferimento al legamento falciforme
del fegato in ipocondrio destro e si possono effettuare
scansioni sul piano assiale che consentono la
visualizzazione dell’organo dal fondo all’infundibulo
(fig. 47.1), poi ruotando il trasduttore lungo
l’asse maggiore della colecisti si effettuano le scansioni
longitudinali.
Il paziente viene poi esaminato in decubito laterale
sinistro con scansioni assiali e longitudinali.
È preferibile sfruttare tutte le scansioni di tutti
i decubiti per uno studio completo dell’organo.
Fig. 47.1. Colecisti normale dal fondo all’infundibulo.
Il paziente può essere esaminato anche in decubito
prono con scansioni intercostali per visualizzare
formazioni litiasiche infundibulari: in questa
posizione la parte più declive della colecisti
diventa il fondo e le formazioni litiasiche mobili
tendono a spostarsi, inoltre tale scansione consente
di evitare i fastidiosi artefatti del colon e del
duodeno. Questo ultimo contrae un intimo rapporto
con la colecisti: i coni d’ombra dell’aria
infatti possono essere scambiati per formazioni
litiasiche.
In caso di obesità, o in caso di posizioni sottocostali
della colecisti, come già accennato, si utilizzano
le scansioni intercostali a paziente prono
e fortemente obliquato a sinistra. Questo approccio
consente una valutazione idonea della colecisti
visualizzata attraverso il lobo epatico destro
mentre il paziente respira tranquillamente al riparo
dagli artefatti dovuti alle anse intestinali
adiacenti (fig. 47.2). In alcuni pazienti la parete
posteriore della colecisti è strettamente adiacente
al duodeno, il cui contenuto può dar luogo a coni
d’ombra che si possono confondere con patologie
della colecisti. In questi casi può essere utile
Fig. 47.2. Colecisti visualizzata attraverso il lobo epatico
destro, con rene destro sottostante.

Fig. 47.3. La colecisti normalmente,
nei pazienti non a digiuno, è
contratta e presenta ispessimento
delle pareti.
far bere al paziente dell’acqua con lo scopo di distendere
le pareti del duodeno per poter meglio
visualizzare la colecisti. Addirittura in alcuni casi,
quando il duodeno è pieno di liquido, sovrapponendosi
alla colecisti la può mimare. La colecisti
si presenta in diverse morfologie a seconda dello
stato funzionale dell’apparato digerente. La colecisti
normalmente, nei pazienti non a digiuno, è
contratta e presenta ispessimento delle pareti (fig.
47.3). Tale stato funzionale tuttavia è fisiologico
e praticamente indistinguibile dalla colecisti contratta
per cause patologiche e con pareti ispessite,
quindi, in caso di tale riscontro ecografico è necessario
assicurarsi che il paziente abbia eseguito
la corretta preparazione.
Infine una scansione meno utilizzata ma ugualmente
importante per la visualizzazione completa
del dotto cistico è quella del Trendelemburg con
un cuscino sotto il bacino del paziente: in alcuni
casi è l’unico modo per individuare il maggior asse
del dotto cistico.
Anatomia normale
La colecisti è parzialmente contenuta in una
fossa della superficie inferiore del lobo destro del
fegato e si estende quasi dall’estremità destra dell’ilo
sino al margine inferiore. La sua superficie
superiore è attaccata al fegato da connettivo; la
superficie inferiore e i lati sono coperti dal peritoneo
che ha rivestito la superficie adiacente del
fegato. Qualche volta la colecisti è completamente
rivestita da peritoneo e può essere connessa al
fegato da un breve mesenterio (mesociste). La
colecisti è lunga circa 7-10 centimetri, larga 3 centimetri
nella sua porzione più ampia ed ha una
capacità di circa 30-50 millilitri. La colecisti è
costituita da un fondo, da un corpo e da un collo.
Il fondo, o estremità slargata, è diretto in basso, in
avanti e a destra. Sporge dal margine inferiore del
fegato ed ha rapporti con la superficie interna
della parete addominale anteriore, all’altezza della
nona cartilagine costale destra, dietro al punto in
cui il margine laterale del muscolo retto dell’addome
destro incrocia il margine costale; nella
parte posteriore il fondo ha rapporti con il colon
trasverso, in prossimità del suo inizio. Questi rapporti
cambiano in modo considerevole quando la
colecisti scende più in basso nell’addome e questo
avviene spesso nelle donne molto magre. Il fondo
della colecisti è completamente ricoperto da peritoneo.
Il corpo è diretto in alto, indietro e a sinistra.
Vicino all’estremità destra dell’ilo si continua
con il collo. La superficie superiore del collo è in
rapporto con il fegato, quella inferiore con la
parte destra del colon trasverso e, più indietro,
con la parte superiore e con la porzione più alta
della parte discendente del duodeno. Il collo è
stretto, si incurva in alto e in avanti e poi, girando
bruscamente indietro e in basso, si continua nel
dotto cistico; in questo punto di passaggio fra
collo e dotto cistico si trova un restringimento. Il
collo è unito al fegato da connettivo lasso in cui
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decorre l’arteria cistica. Dalla parete destra del
collo della colecisti può sporgere in basso e indietro
verso il duodeno una piccola tasca, chiamata
tasca di Hartmann (originariamente descritta da
Broca) e per molto tempo considerata come un
aspetto costante e normale della colecisti. Tuttavia
alcune ricerche di Davies e Harding hanno dimostrato
che questa formazione è sempre associata a
condizioni patologiche, specialmente a dilatazione.
Quando la tasca è molto evidente, il dotto
cistico origina dalla sua parete superiore e sinistra
e non dalla parte che corrisponde all’apice della
colecisti. Il dotto cistico lungo da 3 a 4 centimetri
si porta indietro in basso e a sinistra a partire dal
collo della colecisti e si unisce al dotto epatico comune
per formare il coledoco; per un breve tratto
è parallelo al dotto epatico comune cui aderisce
prima di unirsi. Il punto di unione si trova di solito
sotto l’ilo epatico ma qualche volta può trovarsi
ad un livello assai più basso. In quest’ultimo caso,
il dotto cistico decorre nel margine libero destro
del piccolo omento. La vascolarizzazione della
colecisti è formata dall’arteria cistica che deriva
dal ramo destro dell’arteria epatica e passa dietro
ai condotti epatico e cistico per raggiungere la superficie
superiore del collo della colecisti, dove si
dirige in basso e in avanti prima di dividersi in rami
superficiali e profondi. I primi si dividono sulla
superficie inferiore della colecisti e i profondi in
quella superiore. Le vene cistiche raccolgono il
sangue dalla colecisti e variano notevolmente. La
colecisti mostra spesso varianti anatomiche normali
di forma e dimensioni; in rari casi può essere
duplice, con due dotti distinti o con un dotto cistico
unico. Il punto di giunzione del dotto epatico
comune e del dotto cistico può essere situato in
posizioni diverse: nell’ilo oppure dietro oppure
sotto il tratto superiore del duodeno. Il fondo, il
corpo ed il collo della colecisti, pur presentando la
stessa costituzione, differiscono per la configurazione
interna. La parete della colecisti è formata
da una tonaca mucosa, da una tonaca fibro-muscolare
e da una tonaca sierosa. La tonaca sierosa
ricopre incompletamente il viscere. La tonaca
mucosa si solleva in numerose pieghe permanenti
che variano in altezza secondo lo stato di distensione
del viscere. Le pieghe maggiori si suddividono
ripetutamente assumendo un aspetto ramificato.
Le pieghe in cui si solleva la mucosa colecistica
si anastomizzano a rete delimitando cripte
simili a quelle del condotto epatico, ma molto più
grandi di queste. Questo tipo di configurazione
interna si nota nel fondo e nel corpo della coleci-
sti ma manca del tutto nel collo, dove la tonaca
mucosa si solleva in pieghe rare e longitudinali e
presenta in superficie piccole depressioni puntiformi.
Il dotto cistico è lungo da 3 a 4 centimetri.
La parete del dotto cistico è formata da una tonaca
mucosa e da una tonaca fibro-muscolare. La
tonaca mucosa presenta un assetto abbastanza caratteristico
perché si solleva in pieghe permanenti,
che variano per numero e spessore e che sono
orientate obliquamente in un dispositivo spiraliforme
che nell’insieme costituisce la cosiddetta
valvola di Heister. Alla formazione delle pieghe
che costituiscono la valvola spirale di Heister
prendono parte, oltre alla tonaca mucosa, anche
fascetti muscolari lisci, provenienti dalla tonaca fibro-muscolare.
Bisogna osservare che la valvola
spirale può generare artefatti da ombra acustica il
che potrebbe trarre in inganno nella diagnosi di
calcolo incuneato nel dotto cistico. Le varianti
anatomiche del dotto cistico e del resto dei dotti
epatici principali, dei dotti epatico comune e coledoco
sono frequenti nella popolazione. Il punto di
confluenza del dotto cistico nel dotto epatico comune
è soggetto ad una grande variabilità di posizione.
Di solito il punto di giunzione si trova immediatamente
dopo l’ilo epatico. Tuttavia si possono
avere delle giunzioni tra il dotto cistico e il
coledoco nel tratto intrapancreatico del coledoco,
a livello del coledoco prepancreatico e nel dotto
epatico destro. Il dotto cistico infine può attraversare
in senso latero-mediale il dotto epatico comune
sia posteriormente che anteriormente effettuando
poi una curva diretta lateralmente e
congiungendosi ad esso presso il suo margine mediale.
Di solito all’esame ecografico non si riesce
ad individuare l’esatto punto della confluenza del
dotto cistico nel dotto epatico comune perciò generalmente
si usa il termine di via biliare principale
per intendere il sistema escretore biliare extraepatico.
Anatomia ecografica normale
La colecisti è situata nella fossetta cistica sulla
faccia inferiore del fegato ed è in rapporto con il
lobo epatico destro a destra, con il lobo quadrato
a sinistra, l’ilo epatico posteriormente e il margine
anteriore del fegato anteriormente. È ricoperta
da peritoneo e, come già visto, presenta spesso
varianti anatomiche di forma e di unione del
dotto cistico al coledoco.

Possono essere necessari aggiustamenti della
sonda per una corretta visualizzazione; l’asse principale
della colecisti è obliquo; la porzione ventrale
della colecisti è posizionata superficialmente in
contatto con la parete addominale.
La colecisti misura in media 10 cm di lunghezza
e 3 cm di larghezza (il corpo da solo misura
circa 8 cm). Si considera distesa una colecisti con
un diametro trasverso di 4 cm tenendo sempre
presente che in un longitipo si deve considerare
un diametro trasverso di 5 cm.
La colecisti è dilatata nel digiuno e spesso nei
diabetici, in gravidanza nei pancreatitici e nelle
terapie con anticolinergici.
La parete anteriore della colecisti è ben visualizzabile
a patto che il fascio di ultrasuoni sia perfettamente
perpendicolare alla parete stessa ed ha
un aspetto sottile ed ecogeno; non deve superare
i 3 mm di spessore. La parete posteriore è invece
più difficile da valutare a causa dei numerosi
artefatti che produce la parete stessa.
In casi dubbi è particolarmente importante
modificare i decubiti del paziente: l’accentuazione
del decubito laterale sinistro può infatti spostare
la colecisti in basso in modo da evitare l’aria
del duodeno che può produrre numerosi artefatti.
La colecisti contrae rapporti anche con il rene
destro; questo rapporto è più evidente nel longitipo
in cui l’organo essendo di forma particolarmente
allungata può adagiarsi su di esso. La colecisti
in questi casi ha diametro scarso nelle scansioni
assiali.
Innanzitutto bisogna ricordare che il tipo morfologico
del paziente condiziona la forma della colecisti
che nel paziente normotipo è allungata nelle
scansioni longitudinali e ovalare nelle scansioni
assiali. Nel brachitipo la colecisti è tendenzialmente
rotondeggiante in tutte le scansioni.
Esistono numerose varianti di forma della colecisti
(fig. 47.4) non patologiche di per sé, a meno di
non creare delle zone escluse dal circolo biliare con
conseguenti manifestazioni sintomatiche [11] .
La ottimale visualizzazione delle pareti della colecisti,
consentita dalle nuove apparecchiature ecografiche,
permette di vedere a colecisti contratta
tre strati parietali: due iperecogeni esterno ed interno
che si riferiscono rispettivamente alla mucosa
e alla avventizia e uno ipoecogeno centrale che
rappresenta lo strato muscolare. Anche gli esami
complementari color e power Doppler, sempre
più sensibili, consentono la valutazione della vascolarizzazione
delle pareti della colecisti, anche in
questo caso maggiormente evidenti se la colecisti
Fig. 47.4. Esistono numerose varianti non patologiche di
forma della colecisti, una delle più frequenti è quella con il
fondo ripiegato sul corpo.
è contratta. Lo studio della vascolarizzazione parietale
è importante anche in caso di colecistite
acuta soprattutto se in paziente non a digiuno.
Comunque sia la posizione che le dimensioni
della colecisti sono molto variabili. Alcune volte la
loggia colecistica si approfonda nel parenchima
epatico e la colecisti appare circondata dal parenchima
stesso. Questo quadro anatomico viene
chiamato colecisti intraepatica ed è da porre in diagnosi
differenziale con la vera e propria cisti epatica.
La colecisti può anche essere unita all’ilo epatico
soltanto attraverso il collo: in questo caso il suo
corpo e fondo, che sono mobili, si possono trovare
a livello della fossa iliaca destra o perfino dello
scavo pelvico, questo dipende dalla posizione del
paziente. In altri casi possiamo avere la presenza
del fondo della colecisti ripiegato su sé stesso che
assume quindi l’aspetto a “berretto frigio”. Questo
comporta la difficoltà di valutare il lume del viscere.
In molti casi è efficace il semplice cambiamento
di decubito del paziente per estendere il fondo
della colecisti. Di frequente si riscontra la presenza
di plicature endoluminali della parete colecistica
che possono simulare la presenza di veri e propri
setti. Inoltre la porzione di mucosa all’apice di
una plica può simulare un calcolo. Altra possibilità
di errore diagnostico è quella di non riuscire ad
individuare formazioni litiasiche indovate nella
plica parietale. Per una corretta diagnosi è sufficiente,
come già ricordato, esaminare sempre la
colecisti in tutti i decubiti e in tutte le scansioni. È
bene infine ricordare che la presenza di setti completi
è piuttosto rara ed è irrilevante dal punto di
vista clinico. Sono anche rarissime le anomalie di
numero della colecisti; essa infatti raramente è totalmente
assente o duplice.
COLECISTI
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ECOGRAFIA CLINICA
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Lo studio ecotomografico della colecisti può essere
effettuato anche in combinazione con alcune
sostanze farmacologiche per uno studio funzionale.
Infatti l’ecografia consente di mettere in evidenza
non solo le caratteristiche anatomiche della colecisti,
ma anche quelle funzionali. Si può studiare
anche l’attività funzionale di riempimento e svuotamento
della colecisti in condizioni sia fisiologiche
che patologiche. L’esame funzionale può essere
condotto effettuando le misurazioni del volume
della colecisti seguite da una successiva serie di misurazioni
nei periodi successivi. Il calcolo del volume
della colecisti può essere agevolmente ottenuto
effettuando la misurazione dei tre diametri longitudinale,
assiale e sagittale. La valutazione della
colecisti, dopo svuotamento, può essere effettuata
dopo aver somministrato al paziente un pasto grasso
oppure dopo aver effettuato una iniezione endovenosa
di colecistochinina. Con tali misurazioni
seriate è possibile la valutazione della quantità di
bile presente nella colecisti nel digiuno, il volume
residuo dopo massima stimolazione contrattile e la
velocità dello svuotamento. Tali valutazioni sono
utili ad esempio prima di iniziare una terapia farmacologica
o una seduta di litotrissia extracorporea
per lo studio della pervietà del dotto cistico che è
necessaria in questi casi. Questo esame prima e dopo
la somministrazione di pasto grasso sostituisce
perfettamente la colecistografia.
Litiasi
La patogenesi della litiasi biliare è da attribuire
ad un insieme di cause.
Innanzitutto il fattore meccanico: la stasi biliare
determinata da eccessivo assorbimento di acqua in
casi di difficoltà allo svuotamento ad esempio in
gravidanza o nelle malformazioni colecistiche. Si
potrebbe causare così la precipitazione degli elementi
disciolti in particolare il colesterolo.
Il fattore infettivo poi ha un ruolo fondamentale:
esso aumenta la produzione di colesterolo e di sali
di calcio che non riescono a rimanere in soluzione
perché gli agenti infettivi distruggono i sali biliari.
I calcoli di bilirubina sono invece frequenti nelle
iperbilirubinemie che si hanno ad esempio nelle
anemie emolitiche.
I calcoli presenti nella colecisti possono anche
migrare nella via biliare con conseguente ittero colestatico.
I calcoli, nel 90% dei casi nei paesi occidentali,
sono di colesterolo, puri o misti [3] .
Se i calcoli presentano una componente di calcio
sono radio opachi.
La maggior frequenza si trova tra i 40 e i 60 anni
e soprattutto nel sesso femminile a causa delle
gravidanze. Al di sotto dei 20 anni sono rari; si possono
avere nei bambini più di frequente in caso di
anemia emolitica. La diagnosi di calcolosi attraverso
l’esame ecografico ha una sensibilità e una
accuratezza diagnostica superiore al 95%.
Le caratteristiche ecografiche della litiasi dipendono
sia dalla morfologia e composizione del calcolo
sia dall’orientamento del fascio ultrasonoro: se
esso incide sul calcolo con la porzione più periferica,
infatti, non crea il classico cono d’ombra. In questo
caso è utilissimo sfruttare i vari decubiti del paziente
per dimostrare la loro mobilità.
Il calcolo è iperecogeno solitamente e determina
un forte assorbimento dei fasci ultrasonori tale
da produrre il cono d’ombra (figg. 47.5-47.8). La
presenza del cono d’ombra posteriore è suggestiva
per litiasi praticamente nel 100% dei casi invece,
formazioni ecogene endocolecistiche, che non
Fig. 47.5. Il calcolo, iperecogeno, solitamente determina
un forte assorbimento dei fasci ultrasonori tale da produrre
il cono d’ombra posteriore.
Fig. 47.6. Colecisti dismorfica con calcoli nell’infundibulo.

Fig. 47.7. Calcolo voluminoso sul fondo con “sbarramento”
ed altri più piccoli iperecogeni infundibulari.
Fig. 47.8. Calcolosi multipla in colecistite cronica.
Fig. 47.9. Formazioni ecogene endocolecistiche che non
presentano cono d’ombra posteriore.
presentano cono d’ombra, sono da mettere in relazione
a calcoli in una percentuale di casi al di sotto
del 50% (fig. 47.9). Modificando il decubito o
posizione del paziente, cioè esaminandolo in posizione
eretta, è semplice documentare il rapido
cambiamento di posizione dei calcoli. Nei casi in
cui la colecisti è completamente occupata da calcoli,
il quadro ecografico è rappresentato da mancanza
della sua visualizzazione con presenza in
loggia colecistica di linea marcatamente iperecogena
seguita da ampio cono d’ombra (fig. 47.10).
Il cono d’ombra è determinato dallo strato di calcoli
più superficiale. In alcuni casi il quadro ecografico
è costituito da due linee iperecogene separate
da una linea ipoecogena e seguite da cono
d’ombra. La linea ecogena prossimale rappresenta
la parete colecistica mentre la più profonda rappresenta
i calcoli seguiti da cono d’ombra. Anche
nei casi di colecisti a porcellana si determina
un’immagine simile (fig. 47.11).
Fig. 47.10. Colecisti scleroatrofica litiasica: il quadro ecografico
è rappresentato da mancanza di visualizzazione della
colecisti con presenza nella loggia colecistica di linea marcatamente
iperecogena, formata dai numerosi calcoli, seguita
da ampio cono d’ombra posteriore.
Fig. 47.11. Colecisti a porcellana: la linea ecogena prossimale
rappresenta la parete colecistica calcificata.
COLECISTI
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ECOGRAFIA CLINICA
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La litiasi può essere unica o multipla e di varie
dimensioni: da quelle infinitesime che formano la
Fig. 47.12. La sabbia biliare di solito nell’esame ecografico è
vista come un basso livello iperecogeno che si stratifica nella
porzione declive della colecisti senza cono d’ombra acustico.
Fig. 47.13. Sabbia biliare con parete colecistica ispessita.
Fig. 47.14. In molti pazienti la sabbia biliare è composta da
bilirubinato di calcio e cristalli di colesterolo monoidrato,
con aspetto “puntiforme” iperecogeno.
cosiddetta sabbia biliare, alle dimensioni di vari
centimetri [1] . La sabbia biliare di solito nell’esame
ecografico è vista come un basso livello iperecogeno
che si stratifica nella porzione declive della colecisti
senza cono d’ombra acustico (figg. 47.12,
47.13). La sabbia biliare ha molti sinonimi: microlitiasi,
sedimento biliare, pseudolitiasi e patologia
da microcristalli. In molti pazienti la sabbia biliare
è composta da bilirubinato di calcio e cristalli di colesterolo
monoidrato (fig. 47.14). C’è una grande
varietà di fattori predisponenti associati con la formazione
della sabbia biliare. Nella maggior parte
di questi pazienti è sufficiente rimuovere la causa
di formazione della sabbia biliare per risolvere il
problema. È fondamentale la diagnosi ecografica
di sabbia biliare per poter effettuare tempestivamente
un trattamento. Nei pazienti asintomatici
questa patologia può essere risolta. Nei pazienti
che presentano coliche biliari, colecistiti (fig.
47.15), colangiti o pancreatiti (fig. 47.16), il trattamento
di scelta è la colecistectomia per i pazienti
Fig. 47.15. Voluminoso calcolo infundibulare che ostruisce
il deflusso della bile e presenza di sabbia biliare che interessa
tutto il lume colecistico.
Fig. 47.16. Versamento addominale con sabbia biliare intracolecistica
in pancreatite e cirrosi.

Fig. 47.17. Colecistite acuta litiasica.
che non hanno controindicazioni all’intervento
chirurgico [9] . Nei pazienti che non possono essere
sottoposti ad intervento chirurgico si può effettuare
una sfinterotomia per evitare eventuali episodi
di colangite o pancreatite mentre il trattamento
con acido ursodesossicolico può prevenire l’ulteriore
formazione di sabbia biliare ed evitare pancreatiti
ricorrenti [4] .
Per quanto riguarda i calcoli di maggiori dimensioni
essi possono, come già detto, scivolare
fuori dalla colecisti: se viene ostruito il dotto cistico
si ha l’idrope della colecisti. In questo caso la colecisti
è distesa a pareti assottigliate. Se i calcoli si
trovano nella via biliare di solito hanno forma più
appiattita.
L’ecografia non è importante solo per la diagnosi
ma anche per il trattamento della litiasi: se i calcoli
sono inferiori a 3 cm infatti (senza calcio visibile
con l’Rx) è possibile la somministrazione di
farmaci solventi o la litotrissia extracorporea.
Colecistite acuta
La colecistite può essere acuta, cronica o cronica
riacutizzata. La colecistite cronica è molto più
frequente di quella acuta, ma quella acuta è più
importante perché spesso rappresenta una emergenza
chirurgica. La valutazione ecografica per la
diagnosi di colecistite acuta è di importanza tale
da raggiungere una percentuale del 95% circa di
accuratezza. La colecistite acuta, nel 90% dei casi,
è provocata dall’incunearsi di un calcolo nel collo
della colecisti o nel dotto cistico e perciò è anche
indicata dal punto di vista clinico come colecistite
acuta litiasica (fig. 47.17). Nei rimanenti rari casi i
calcoli non sono presenti e da ciò nasce la definizione
di “colecistite acuta alitiasica”. La colecistite
acuta litiasica è una delle più importanti complicanze
della colelitiasi. Poiché la colecistite acuta
di frequente è in rapporto con i calcoli, la sua diffusione
nella popolazione segue quella della litiasi
e cioè colpisce le donne obese e anziane. Normalmente
si presenta con notevole acutezza e
rappresenta una emergenza chirurgica perché
comporta un rischio di perforazione del viscere.
Le circostanze precise che portano alla flogosi
acuta non sono ben conosciute. Certo è solo
quanto segue: il processo comincia con l’ostruzione
calcolosa del collo della colecisti o del dotto
cistico; batteri quali l’E. Coli, altri germi aerobi
Gram-negativi Enterococchi e numerosi anaerobi
(soprattutto i Clostridi) possono essere individuati
nella bile in circa l’80% dei casi già nella fase
precoce del processo. Molto raramente si osservano
le Salmonelle. Si suppone che questa invasione
batterica sia un avvenimento secondario
perché non si presenta nel restante 20% dei casi.
Quindi i fattori che iniziano la reazione acuta
debbono essere altri e siccome non si hanno
prove sostanziali si suppone che la patogenesi
della colecistite acuta comporti l’intervento di
mediatori chimici come la lisolecitina e le prostaglandine
oltre a un aumento della pressione intraluminale
che compromette i vasi delle pareti
per unirsi all’azione irritante chimica propria de-
COLECISTI
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ECOGRAFIA CLINICA
796
gli acidi biliari [5, 10] . Soltanto in pochi casi, enzimi
a genesi pancreatica, come una fosfolipasi, sono
stati individuati nella bile durante la fase acuta
del processo, ma la loro influenza patologica è
stata messa in dubbio perché possono trovarsi
spesso anche in colecisti normali esaminate post
mortem. Molti dubbi restano ancora su questo
argomento ma tutti concordano nel ritenere che
l’infiammazione batterica non sia un evento scatenante.
La colecistite acuta alitiasica è molto
meno frequente, circa il 10% rispetto alla forma
associata con i calcoli [19] . A differenza della colecistite
acuta litiasica, quella alitiasica acuta è una
colecistite che si presenta più spesso nei maschi
specialmente sotto i 65 anni. Una notevole associazione
esiste con una pregressa terapia chirurgica,
con il travaglio prolungato, con i gravi traumi,
comprese le ustioni, con le arteriti sistemiche,
con la batteriemia, il diabete mellito e la iperalimentazione
intravenosa. La cause predisponenti
non molto frequenti sono la salmonellosi, il colera
e le infestazioni parassitarie della colecisti.
Comune a quasi tutti questi fattori predisponenti
è la capacità di indurre una transitoria invasione
della corrente ematica da parte di organismi che
possono impiantarsi nella colecisti. La constatazione
che, nonostante l’assenza dei calcoli, si
ha spesso l’ostruzione del dotto cistico, favorisce
l’ipotesi dell’impianto di organismi. L’ostruzione
funzionale e la distensione della colecisti possono
certamente compromettere l’apporto vascolare alla
mucosa e formare un terreno favorevole all’impianto
di batteri. Per concludere la colecistite
alitiasica ha la medesima morfologia della litiasica
a parte l’assenza di calcoli.
L’ostruzione completa o parziale del dotto cistico,
causata nell’80% dei casi da litiasi (fig. 47.18),
ma anche da dismorfie o tumori, produce una
iperconcentrazione della bile che produce irritazione
chimica delle pareti della colecisti.
Su questa base si instaurano facilmente le infezioni
batteriche secondarie. I batteri possono raggiungere
la colecisti per via ematica, linfatica o
per diffusione da organi vicini.
La pertinenza medica o chirurgica delle colecistiti
acute dipende dalla gravità delle complicanze.
Possiamo avere la colecistite semplice in caso di
ostruzione del dotto cistico, in cui le pareti della
colecisti sono assottigliate per la forte pressione
endoluminale; in questo caso si può ancora avere
una risoluzione spontanea. Se si dovesse verificare
una sovrainfezione batterica, cioè un empiema
(colecisti distesa dal pus) (fig. 47.19) o addirittura
Fig. 47.18. Ostruzione parziale del dotto cistico da calcolo
incuneato con sabbia biliare intracolecistica ed ispessimento
parietale flogistico della colecisti.
Fig. 47.19. Situazione simile alla figura precedente con una
sovrainfezione batterica, cioè un empiema (colecisti distesa
dal pus).
un flemmone (estensione dell’infezione agli strati
più profondi della parete), i batteri coinvolti potrebbero
essere anche Gram-negativi anaerobi
(colecistite enfisematosa). In questi casi il gas prodotto
può essere intramurale o intraluminale. Nel
primo caso si evidenzia una banda ecogena semicircolare
o ad arco, nel secondo caso l’aspetto ecografico
è quello di un’area ecogena che occupa, in
misura variabile, il lume della colecisti seguita da
artefatti di tipo a coda di cometa. Il dubbio ecografico
di presenza di gas endocolecistico deve essere
confermato all’esame RX diretto dell’addome
o all’esame TC. La complicanza più grave è la colecistite
gangrenosa: occlusione delle arteriole parietali
da processo infettivo con conseguente ischemia.
All’esame ecografico si presenta un ispessimento
della parete della colecisti molto rilevante

Fig. 47.20. Ascesso del letto della colecisti che si diffonde
al parenchima epatico circostante.
ed irregolare. Possono essere presenti membrane
ecogene endoluminali dovute a depositi di fibrina
o a necrosi e distacco della mucosa della colecisti.
In questi casi si può arrivare anche all’ascesso pericolecistico
che si può verificare in percentuali variabili
dal 5 al 10%. L’esame ecografico evidenzia
raccolte ipo-anecogene con margini sfumati, spesso
con materiale corpuscolato nel contesto. In base
alla sede si possono presentare diversi tipi di
ascessi. L’ascesso del letto della colecisti (fig.
47.20) in alcuni casi si diffonde al parenchima epatico
e può essere trattato con drenaggio trans-parietale
guidato con esame ecografico o TC. Ascesso
intramurale e ascesso intraperitoneale invece
sono soggetti a trattamento chirurgico. La colecistite
ischemica rappresenta una forma particolare
di colecistite alitiasica e si può verificare come
complicanza di metodiche terapeutiche come la
chemioembolizzazione angiografica di lesioni epatiche.
Ecograficamente si presenta un ispessimento
parietale con slaminamento che in alcuni casi
occlude completamente il lume colecistico e che
persiste nel tempo anche dopo la risoluzione del
quadro clinico.
La manifestazione clinica della colecistite è tipica:
dolore all’ipocondrio destro irradiato alla spalla,
nausea, vomito e febbre. Caratteristico è anche
il segno di Murphy positivo all’esame obiettivo e
all’esame ecografico.
Le caratteristiche ecografiche della colecistite
sono:
1. ispessimento della parete colecistica nel cui
contesto è presente uno strato ipoecogeno (fig.
47.21);
2. aumento delle sue dimensioni ed ipervascolarizzazione
della parete (fig. 47.22);
3. presenza di falda liquida pericolecistica (fig.
47.23).
Fig. 47.21. Ispessimento della parete colecistica nel cui
contesto è presente uno strato ipoecogeno da edema.
Fig. 47.22. Aumento delle dimensioni della colecisti, ispessimento
parietale ed ipervascolarizzazione della parete colecistica.
Fig. 47.23. Presenza di falda liquida pericolecistica, ispessimento
disomogeneo della parete, litiasi e sabbia biliare nel
lume della colecisti.
È stato già descritto come normale uno spessore
di 3 mm della parete della colecisti.
Le sue pareti esterne appaiono sfumate ed iperecogene
ed il margine interno a pareti irregolari.
COLECISTI
797

ECOGRAFIA CLINICA
798
Questo quadro è in relazione all’edema che caratterizza
la colecistite acuta. L’ispessimento parietale
della colecistite acuta non è da confondere
con altri casi in cui le pareti sono ispessite ma non
in relazione alla distensione della colecisti.
La colecistite alitiasica è caratterizzata da infiammazione
acuta della colecisti in assenza di litiasi.
Di solito i pazienti più colpiti sono anziani o defedati
con aterosclerosi, con esiti chirurgici recenti o
trauma o instabilità emodinamica. I pazienti possono
presentare solo una febbre inspiegabile, leucocitosi
e iperamilasemia senza dolorabilità all’ipocondrio
destro. Questi tipi di colecistite devono
essere diagnosticati rapidamente pena il rischio di
rapida progressione in perforazione.
La presenza di microrganismi anaerobi (Clostridium
ed Escherichia Coli) può dar luogo alla
presenza di aria nel lume della colecisti. La iperecogenicità
delle piccole bolle della sua parete
può essere confusa con le calcificazioni di parete
della colecisti a porcellana. Un RX in questo caso
è dirimente.
Colecistite cronica
La colecistite cronica in alcuni casi fa seguito ad
una forma acuta, ma generalmente si sviluppa
senza precedenti episodi di colecistite acuta.
Potenzialmente la colecistite è sempre associata
con la litiasi ed infatti la si osserva molto più di
frequente in donne di media età o più anziane,
obese (rapporto femmine/maschi 3/1). L’evoluzione
della colecistite cronica è molto più oscura
di quella della colecistite acuta. La colecistite
acuta infatti è quasi sempre associata con la presenza
di calcoli, è ancora dubbio se i calcoli svolgono
un ruolo diretto nel provocare il processo
infiammatorio delle pareti della colecisti. In realtà
l’infiammazione e la formazione di calcoli sono
predisposte dalla supersaturazione della bile. Per
tale motivo possono essere gli acidi biliari e la lisolecitina
a provocare un’aggressione chimica anche
se mancano prove certe che lo dimostrino.
Per concludere possono essere coltivati dalla bile
microrganismi, in genere E. Coli, Enterococchi e
Salmonella in circa un terzo dei casi. È evidente
perciò che le cause della colecistite cronica sono
ancora oggi poco conosciute. La colecistite cronica
è una patologia più morfologica che clinica:
infatti se la pirosi gastrica, l’aerofagia, l’intolleranza
per i cibi grassi e un vago senso di sofferenza
epigastrica sono spesso da attribuire a colecistite
cronica, queste manifestazioni si hanno con la
stessa frequenza anche in pazienti che non mostrano
calcoli, perciò in questi casi non sempre si
ha un coinvolgimento infiammatorio della colecisti.
La colecistite però è scoperta spesso proprio
nel corso di ricerche condotte per i sintomi di cui
sopra. Pertanto, la diagnosi di colecistite cronica
viene posta in sostanza solo dopo che la colecisti è
stata rimossa o all’autopsia: si può dire che il suo
significato clinico dipende dai calcoli che l’accompagnano.
Le alterazioni morfologiche della colecistite
cronica sono molto variabili. In genere la
sola presenza dei calcoli in assenza di una flogosi
acuta è considerata sufficiente per porre una diagnosi
di colecistite cronica e in tali circostanze si
possono osservare solo minimi segni di flogosi
cronica a carico delle pareti [2] . La colecisti può
apparire contratta oppure di dimensioni normali
o ingrandita, infatti il volume dipende dal rapporto
che si crea tra lo sviluppo di una fibrosi metaflogistica
a carico della parete da un lato e la dilatazione
da ostruzione dall’altro. La sierosa è normalmente
liscia e lucente, ma spesso è infossata
dalla fibrosi sottostante. In alcuni casi si notano
placche di densa fibrosi come conseguenza di
preesistenti processi flogistici acuti. Nei casi non
complicati, il lume usualmente contiene una bile
mucoide e i calcoli sono praticamente sempre
presenti. La mucosa di per sé è generalmente preservata
e non si ha alcuna perdita delle normali
pliche che determinano l’usuale aspetto “a nido
d’ape”. In altri casi quando il lume è totalmente o
parzialmente ostruito, si può verificare una pressione
endocavitaria sufficiente a provocare l’appiattimento
delle pliche, l’assottigliamento e l’atrofia
della mucosa. Istologicamente il grado della
reazione flogistica è del tutto variabile, infatti si
presenta, nei casi più lievi, solo con isolati focolai
di infiltrazione da parte di linfociti, plasmacellule
e macrofagi che si ritrovano sotto l’epitelio cilindrico
di rivestimento e nel tessuto fibroso sottosieroso.
Nei casi meglio sviluppati si nota una
certa crescita del tessuto connettivo sottoepiteliale
e sottosieroso, insieme con un infiltrato monocellulato,
o la parete può essere attraversata da bande
cicatriziali fibrose con estesa sostituzione della
tonaca muscolare liscia. La proliferazione metaflogistica
della mucosa e la fusione delle pliche,
che ne consegue, possono formare cripte di epitelio
compreso nel contesto della parete in modo
da realizzare il quadro indicato con il termine di
colecistite ghiandolare. La calcificazione a genesi
distrofica delle pareti può portare addirittura alla

Fig. 47.24. Colecistite cronica con presenza di una colecisti
contratta, a pareti ispessite e scarsamente distendibili.
formazione di una colecisti “a porcellana” uguale
a quella che consegue alla colecistite acuta.
Qualche volta le condizioni proprie della colecistite
acuta si sovrappongono a quelle croniche il
che significa che c’è una riacutizzazione insorta su
una precedente lesione cronica. Questo quadro
viene indicato con il termine di colecistite cronica
riacutizzata.
Nella maggior parte dei casi la colecistite cronica,
come già anticipato, non nasce da una colecistite
acuta. Quando è alitiasica può essere atrofica
o ipertrofica come in caso di iperestrogenismo.
Quando è litiasica, invece, più spesso si presenta
sclero-atrofica con pareti ispessite e di dimensioni
ridotte.
La sintomatologia è aspecifica talora con disturbi
dispeptici o in altri casi con un alternarsi di
coliche epatiche remittenti recidivanti.
I segni ecografici sono la presenza di una colecisti
contratta, ridotta di dimensioni con pareti
scarsamente distendibili (fig. 47.24). In alcuni
casi la parete della colecisti può essere completamente
calcifica (colecisti a “porcellana”).
Colecistosi
La colecistosi, comunemente definita colecistopatia
cronica non infiammatoria, costituisce il
5% delle affezioni biliari.
L’iperplasia è la caratteristica comune delle
varie forme di colecistosi e può essere congenita
o acquisita.
I meccanismi patogenetici coinvolti sono:
1. alterazione funzionale dello sfintere di Oddi
(reflussi pancreatico-biliari e/o ipertensione
endovescicolare);
2. alterazioni endocrino-metaboliche (iperestrogenismo,
obesità);
3. stasi biliare;
4. azione irritativa da corpo estraneo (litiasi).
Le colecistosi possono essere asintomatiche o
sintomatiche. Quando sono sintomatiche si manifestano
di solito con un dolore gravativo all’ipocondrio
destro associato a disturbi dispeptici o
più raramente con delle vere e proprie coliche
biliari ricorrenti; solo in questo ultimo caso il
trattamento è la colecistectomia, di solito infatti il
trattamento è conservativo.
Tra le colecistosi le forme più frequenti sono
la colesterolosi e l’adenomiosi.
Colesterolosi
La colesterolosi della colecisti è una patologia
praticamente priva di qualsiasi significato
clinico.
È una colecistosi dismetabolica provocata dall’accumulo
di precursori del colesterolo nella
lamina propria della mucosa della colecisti. La
colesterolosi è caratterizzata da una iperplasia
villosa della mucosa con eccessivo accumulo
di esteri del colesterolo dentro macrofagi epiteliali.
Non è in relazione ad obesità o iperlipidemia,
ma sembra provocata da un alterato metabolismo
locale di questi precursori. Quando viene osservata
in superficie, la mucosa risulta stipata da
minute striature giallastre. Questi depositi creano
escrescenze sulla parete colecistica visibili microscopicamente
e quindi ecograficamente. È la
classica “colecisti a fragola” per l’aspetto iperemico
della parete che diventa diffusamente congesta.
L’origine di questa strana alterazione è incerta
ma è comunque stata attribuita, senza prove,
all’imbibizione di colesterolo da bile supersatura.
Per quanto se ne sa, essa non dà luogo ad alcun
sintomo e non predispone alla colecistite o a disturbi
funzionali.
Ecograficamente è caratterizzata da un ispessimento
della parete colecistica diffuso o focale. Si
hanno quindi due varietà di colesterolosi: quella
planare e quella polipoide.
La varietà più frequente è quella diffusa.
Si possono rilevare piccole irregolarità di parete
aggettanti nel lume visibili come piccoli foci
iperecogeni spesso a “coda di cometa” (fig.
47.25) fissi nei vari decubiti e si possono distin-
COLECISTI
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ECOGRAFIA CLINICA
800
guere dalla adenomiomatosi perché queste irregolarità
sono a livello della superficie mucosa e
non nel contesto della parete della colecisti. La
presenza di lesioni mucose di dimensioni superiori
a 3 mm caratterizza la forma polipoide. I
Fig. 47.25. Colesterolosi: piccole irregolarità di parete
aggettanti nel lume visibili come piccoli foci iperecogeni a
“coda di cometa”.
Fig. 47.26. Colesterolosi polipoide: polipo singolo della
parete colecistica.
Fig. 47.27. Colesterolosi polipoide: polipi multipli.
polipi possono essere singoli (fig. 47.26) o multipli
(fig. 47.27), di solito sono di dimensioni
inferiori a 10 millimetri. Le lesioni polipoidi
della colecisti possono essere divise in benigne e
maligne. Le lesioni polipoidi maligne includono
i carcinomi della colecisti che sono al quinto
posto tra le lesioni maligne del tratto gastrointestinale
e le più comuni lesioni maligne tra le vie
biliari.
Le lesioni polipoidi benigne sono divise in
pseudotumori e tumori veri. Gli pseudotumori
comprendono la maggior parte delle lesioni polipoidi
inclusi iperplasie e polipi colesterinici che
sono la maggior parte degli pseudotumori colesterinici.
Non c’è predilezione per una zona particolare
della colecisti in cui più di frequente
vengono evidenziati e di solito sono attaccati alla
parete con un delicato e stretto peduncolo.
L’esame ecografico si è dimostrato il miglior
esame nella diagnosi dei polipi in confronto all’esame
TC o alla colecistografia. Non è stato
dimostrato potenziale di malignità per gli pseudotumori.
I polipi infiammatori, invece, sono dati da
proiezioni mucose sessili con rivestimento di cellule
cilindriche che coprono uno stroma fibroso
infiltrato da elementi flogistici cronici (fig. 47.28).
Lo stroma è composto da macrofagi contenenti
lipidi in modo analogo a quello che si osserva
nella colesterolosi. La rottura di questi macrofagi
adiposi può dare luogo a xantogranulomi. Gli
xantogranulomi sono lesioni che hanno un significato
clinico in quanto devono essere differenziati
da processi neoplastici. Qualche volta l’epitelio
sovrastante può apparire iperplastico ma
non è stato dimostrato che esso sia un precursore
di neoplasia.
Fig. 47.28. Polipi infiammatori mucosi sessili in colecistite,
con pareti irregolarmente ispessite.

Fig. 47.29. Adenomiomatosi con diverticoli intramurali
della parete colecistica dove sono presenti piccoli calcoli
iperecogeni con “comet tail”.
Adenomiomatosi
È la tipica colecistosi la cui patogenesi è riconducibile
prevalentemente a iperestrogenismo o a
fattori meccanici (ostacolo al deflusso da displasia
della colecisti). È caratterizzata da ispessimento
della tonaca muscolare fino a 3-5 volte e dell’epitelio
mucoso. Questo ultimo forma dei diverticoli
intramurali nei quali si insinuano spesso piccoli
calcoli. Anche l’adenomatosi può essere diffusa
o focale.
Ecograficamente si visualizza come ispessimento
parietale con focolai iperecogeni non aggettanti
come la colesterolosi bensì erniati nello
spessore parietale (fig. 47.29).
Tumori della colecisti
Le neoplasie che hanno una frequenza e una
importanza clinica tale da meritare una descrizione
sono: il papilloma, l’adenoma e l’adenomioma
della colecisti nonché il carcinoma. Anche
i fibromi, i miomi, gli emangiomi e le loro
controparti maligne oltre ai carcinoidi sono stati
descritti a carico della colecisti ma non sono frequenti.
Gli adenomi sono i più comuni tumori
benigni della colecisti [8] .
Tumori benigni
I papillomi e gli adenomi della colecisti sono
tumori epiteliali benigni e rappresentano proliferazioni
localizzate del rivestimento epiteliale.
Anche se queste lesioni sono piccole e sfuggono
Fig. 47.30. Papilloma unico sessile della parete posteriore
della colecisti.
Fig. 47.31. Papillomi multipli “a grappolo”.
con molta facilità all’esame clinico e strumentale
vi è, al contrario, la possibilità di diagnosticarle
in eccesso perché l’iperplasia flogistica o l’edema
della parete della colecisti possono provocare
situazioni locali che sono spesso interpretate come
neoplasie benigne [12, 16, 18] . I papillomi si presentano
come masse uniche (fig. 47.30) o multiple
(fig. 47.31) e ramificate, piccole, inferiori di
solito ad un centimetro di diametro che si proiettano
nel lume della colecisti e sono connesse
alla parete di solito mediante un sottile peduncolo.
Gli adenomi, invece, sono rappresentati da
una massa emisferica a larga base di impianto,
anch’essa di solito inferiore ad un centimetro di
diametro, che è attaccata fermamente alla parete
COLECISTI
801

ECOGRAFIA CLINICA
802
sottostante. Sia i papillomi che gli adenomi sono
composti istologicamente da uno stroma connettivale
vascolarizzato, coperto da un unico strato
di cellule epiteliali cilindriche, ben orientate e
ben differenziate.
Il papilloma è formato da ipertrofia dei villi con
depositi di colesterolo nel loro stroma. È molto
frequente e si aggira intorno all’80% nelle casistiche
anatomo-patologiche. Molto più raro è l’adenoma
e di solito si localizza a livello del fondo della
colecisti. Esso si presenta come una massa solida
polipoide.
L’adenoma contiene anche ghiandole nello
stroma. Raramente c’è una concomitante proliferazione
delle cellule muscolari lisce che dà luogo
ad un tumore leiomiomatoso, che include ampi
spazi ghiandolari cistici, rivestiti da cellule epiteliali
cilindriche, il cosiddetto adenomioma. L’adenomioma
deve essere differenziato dalle proliferazioni
a carattere maligno. Recenti studi hanno
dimostrato che esiste una stretta correlazione tra
gli adenomiomi e i carcinomi. I papillomi infine
per frammentazione possono fornire il nucleo
iniziale per la formazione di un calcolo.
Gli adenomiomi sono formazioni iperecogene
senza cono d’ombra posteriore all’ecografia. Dal
punto di vista anatomo-patologico sono iperplasie
focali adenomatose dell’epitelio con fenomeni
di iperplasia muscolare sottostante.
I papillomi generalmente peduncolati sono
localizzati di frequente al fondo della colecisti ed
hanno un aspetto simile a quello del polipo di
colesterina. La diagnosi differenziale con il carcinoma
primitivo di tipo polipoide è praticamente
impossibile senza dimostrare chiari segni di invasività.
L’adenoma invece più di frequente è sessile e
localizzato a livello dell’infundibolo (fig. 47.32)
ed è difficilmente distinguibile dall’adenomiomatosi
focale anche se questa ultima si localizza più
spesso al fondo della colecisti. Spesso sia i papillomi
che gli adenomi sono associati a litiasi e a
colecistite. Il loro potenziale di malignità è controverso.
Entrambi sono asintomatici spesso quindi sono
reperto occasionale; si distinguono ecograficamente
dalla litiasi dimostrando la loro immobilità durante
i cambiamenti di decubito del paziente. Ecograficamente
la diagnosi differenziale tra litiasi e
tumori benigni è agevole, mentre la diagnosi differenziale
tra papilloma ed adenoma non è possibile
specie se è unico o di grandi dimensioni. Oltretutto
non esistono sicure caratteristiche ecografiche
Fig. 47.32a-b. a) L’adenoma sessile (a) con peduncolo vascolarizzato
al Power Doppler (b).
che possono individuare la degenerazione maligna
di un polipo adenomatoso. La presenza di aree
ipoecogene nel contesto della lesione può essere
suggestiva per lesione degenerativa. L’ecografia
endoscopica è dirimente rispetto all’esame ecografico
per la diagnosi differenziale fra polipo di colesterolo
e adenomatoso.
È stato anche verificato l’uso del color e del
power Doppler per differenziare le lesioni benigne
da quelle maligne; le formazioni maligne presenterebbero
abbondante vascolarizzazione arteriosa
ad elevata velocità.
Neoplasie della colecisti
Tra i tumori del tratto biliare extraepatico il
carcinoma della colecisti è molto più frequente
di quello che insorge a livello dei dotti biliari. Si
tratta di una neoplasia poco comune, che costituisce
comunque un grave problema medico in
quanto, solo raramente, è scoperta ad uno stadio
in cui può essere resecata e pertanto la sopravvi-
a
b

venza media di cinque anni, indipendentemente
dal fatto che si sia proceduto ad intervento chirurgico,
è rimasta per molti anni al deludente
livello di circa l’1%. Questo carcinoma è frequente
circa il doppio nelle donne rispetto agli
uomini con un massimo di incidenza nella settima
decade fra i 70 e gli 80 anni. Si ritiene che i
fattori predisponenti a questo tipo di carcinoma
siano numerosi, il più importante dei quali,
anche se poco compreso, è costituito dai calcoli
e dall’infiammazione cronica che a questi si associa.
La colecistite e la colelitiasi sono infatti
presenti nel 75-90% dei casi; parallelamente
nelle colecisti litiasiche i carcinomi si ritrovano
nello 0,5% dei pazienti. Non è chiaro tuttavia se
i calcoli e l’infiammazione predispongano direttamente
alla modificazione carcinomatosa o non
siano invece conseguenza essi stessi dei fattori
che favoriscono lo sviluppo del cancro. Può essere
considerato molto rilevante, ad esempio, il
fatto che i derivati dell’acido colico si siano rivelati
sperimentalmente dei potenti carcinogeni.
Come già sottolineato, questi carcinomi sono
assai insidiosi e molto di frequente asintomatici
fino a quando l’attenzione non viene richiamata
dalla diffusione ai dotti biliari. Perciò accade che
la neoplasia in stadi precoci può essere trovata
anche per caso, nel corso di laparotomie eseguite
per altre malattie o in colecisti rimosse per
litiasi. In alcuni casi l’ingrandimento epatico da
metastasi è il primo indizio della presenza di
tumori. Il sintomo comunque più frequente e
più caratteristico resta il dolore addominale seguito
da ittero, anoressia, perdita di peso e per
ultimo dalla presenza di una massa palpabile,
nausea e vomito; nessuno di questi sintomi si
presenta tuttavia in un numero significativo di
casi. I fortunati pazienti sintomatici lo diventano
perché sviluppano una colecistite acuta secondaria
all’estensione del tumore nel dotto cistico,
prima della diffusione ad altre sedi. La diagnosi
si avvale largamente dell’ecografia che documenta
la presenza di calcoli accompagnati da
anomalie del profilo delle pareti colecistiche.
L’ecografia inoltre è utile per identificare eventuali
dotti biliari dilatati [13, 17] . Poiché gli attuali
metodi di trattamento, cioè la resezione chirurgica
seguita o meno da radioterapia e chemioterapia,
solo raramente portano a guarigione, si è
proposto di procedere a colecistectomia precoce
nei casi di litiasi (0,5% di carcinomi nelle colecisti
litiasiche) in quanto questa procedura potrebbe
prevenire lo sviluppo del carcinoma in un
Fig. 47.33. Neoplasia vegetante della colecisti sotto forma
di massa irregolare “a placca”.
paziente su 200. Ma in quali pazienti? Le neoplasie
della colecisti morfologicamente vengono
distinte in due forme macroscopiche: la forma
circoscritta vegetante o polipoide e la forma diffusa
infiltrante o scirrosa. Questa ultima è frequente,
la sintomatologia agli esordi è trascurabile
e molti di questi pazienti già soffrono di
colecistite cronica. Solo successivamente il dolore
diventa sordo e gravativo. La presenza di ittero
dipende dalla invasione delle vie biliari: le
neoplasie della colecisti sono infatti precocemente
invasive data la sottigliezza della parete
della colecisti.
Le zone colpite più spesso sono il fondo e il
collo, mentre le pareti laterali sono interessate
nel 20% circa dei casi. Il tipo infiltrante è il più
comune e di solito si presenta come un’area mal
definita di ispessimento e indurimento diffuso o
più spesso asimmetrico della parete colecistica
(12-47%) e, quando viene scoperto, può avere
una superficie di vari centimetri quadrati e interessare
ampie porzioni dell’intera colecisti. In
presenza di un’ulcera profonda al centro di queste
masse si può determinare una diretta perforazione
della parete colecistica o formare una fistola
nei tessuti adiacenti che sono stati infiltrati
dalla neoplasia. Il tipo vegetante (10-28%) invece
cresce nel lume della colecisti sotto forma di
massa irregolare (fig. 47.33) a cavolfiore e, contemporaneamente,
invade la parete sottostante.
La superficie luminale può essere necrotica,
emorragica e ulcerata. Quando vengono visualizzate
queste neoplasie, la maggior parte di esse ha
già invaso il fegato dalla parete in senso centrifugo
e può essersi estesa al dotto cistico, ai dotti
biliari adiacenti e ai linfonodi dell’ilo epatico. Se
il dotto cistico è escluso, la bile presente nel
COLECISTI
803

ECOGRAFIA CLINICA
804
Fig. 47.34. Adenocarcinoma della colecisti con calcolo nel
contesto della neoplasia.
lume della colecisti è sostituita da una soluzione
mucinosa detta “bile bianca” dando luogo ad
un’idrope della colecisti. La grande maggioranza
di questi tumori è rappresentata da adenocarcinomi
e spesso è associata a calcolosi (fig. 47.34).
Alcuni di questi adenocarcinomi sono papilliferi
mentre altri hanno carattere infiltrativo e sono o
poco differenziati o totalmente indifferenziati.
Circa il 5% degli adenocarcinomi è costituito da
carcinomi a cellule squamose, che nascono da
epitelio metaplasico, o presentano una differenziazione
adenosquamosa. È abbastanza frequente
che i carcinomi poco differenziati tendano ad
associarsi con una più estesa metastatizzazione e
che, al contrario, quelli con differenziazione
squamosa producano poche metastasi. Di solito il
fegato, i linfonodi peri ilari e quelli più distanti, il
Fig. 47.35. Adenocarcinoma della colecisti infiltrante la via
biliare che appare dilatata.
Fig. 47.36. Massa in sede colecistica di piccole dimensioni,
irregolare.
peritoneo, il tratto gastrointestinale e i polmoni
sono la sede più frequente di impianto delle metastasi.
Gli adenocarcinomi presentano oltre all’invasività
locale (fig. 47.35) anche metastasi linfonodali
molto precoci specie ai linfonodi dell’ilo epatico.
Le caratteristiche geografiche sono diverse in
rapporto alla crescita e allo stadio di malattia: l’adenocarcinoma
si può presentare come una massa
in sede colecistica; se di piccole dimensioni
(fig. 47.36) essa si presenta adesa alla parete della
colecisti a profili irregolari immobile nei vari
decubiti. Se il carcinoma è in fase avanzata di
malattia si presenta ecograficamente come una
massa solida e disomogenea in sede colecistica
(fig. 47.37), in cui può non essere più visibile il
lume del viscere perché completamente ostruito
dal tumore. Se esistono calcoli inglobati, essi sono
presenti nell’ambito della disomogeneità della
massa come formazioni iperecogene con cono
d’ombra posteriore. Anche alcune condizioni di
colecistite acuta e cronica entrano in diagnosi differenziale
con la neoplasia. In alcuni casi per la
diagnosi definitiva occorre la biopsia ecoguidata
(fig. 47.38).
Esistono anche tumori secondari della colecisti:
essi sono frequentemente metastasi da melanoma,
neoplasie gastro-intestinali e mammarie. Si presentano
similmente a quelli primitivi. Solo l’esame
clinico può indirizzare verso la presenza di metastasi:
la presenza di tumore primitivo e l’assenza di
calcoli.

a
b
Fig. 47.37a-b. Carcinoma in fase avanzata ecograficamente
come una massa solida e disomogenea in sede colecistica
(a), in cui non è più visibile il lume del viscere perché completamente
ostruito dal tumore (b).
Patologia traumatica della colecisti
I traumi toraco-addominali raramente coinvolgono
la colecisti a causa della sua posizione protetta
dall’arcata costale.
Nella maggior parte dei casi i segni e i sintomi
dei traumi sono tardivi, mentre in fase acuta sono
aspecifici.
Per una diagnosi tempestiva che migliora la
prognosi in fase acuta è utile esaminare la coleci-
Fig. 47.38. Biopsia ecoguidata di una neoplasia colecistica
(stesso caso della fig. 47.35).
sti: si può dimostrare la presenza di materiale
iperecogeno nel lume senza cono d’ombra che è
un’immagine caratteristica di coaguli ematici
(fig. 47.39) o si può dimostrare la presenza di
versamento liquido pericolecistico. Più raramente
si può visualizzare direttamente la rottura della
parete. L’emobilia è provocata anche da stravaso
ematico all’interno dell’albero biliare il più
delle volte come complicanza di manovre interventistiche
sulle vie biliari o di biopsie epatiche.
La colecisti si presenta, anche in questo caso, ripiena
di materiale lievemente iperecogeno, espres-
Fig. 47.39. Trauma colecistico: presenza di materiale iperecogeno
nel lume, senza cono d’ombra, caratteristico per
coaguli ematici.
COLECISTI
805

ECOGRAFIA CLINICA
806
sione della presenza di coaguli ematici intraluminali,
che sono da porre in diagnosi differenziale
con processi produttivi. In questo caso è la storia
clinica ad essere dirimente e nel follow-up
ecografico si assisterà alla completa risoluzione
del quadro ecografico.
Il paziente colecistectomizzato
In fase acuta post-operatoria è opportuno controllare
ecograficamente l’eventuale presenza di
raccolte liquide addominali che si localizzano frequentemente
a destra del legamento falciforme in
loggia colecistica, ma anche in sede periepatica
nello spazio del Morison, in sede sub-epatica e sub
frenica. Tali raccolte possono essere formate da
sangue, bile o liquido peritoneale.
È necessario poi controllare il calibro delle vie
biliari e l’aria ivi presente come verrà evidenziato
nel capitolo che tratterà delle vie biliari.
Lo studio della colecisti in età pediatrica
L’ecografia in età pediatrica come in quella adulta
è l’esame di prima scelta per lo studio della colecisti
perché non è invasiva e fornisce un’ottima visualizzazione
delle dimensioni e della morfologia
della colecisti e delle aree limitrofe. Nel neonato e
nel lattante si può eseguire l’esame ecografico dopo
circa 4 ore dal pasto. Nel bambino come nell’adulto
l’esame consta di scansioni longitudinali, assiali
e intercostali a paziente supino o in decubito
laterale sinistro. Nel neonato e nel lattante la sonda
deve necessariamente essere di frequenza elevata,
5-7 MHz e bisogna tener presenti le difficoltà di
esecuzione dell’esame che conseguono al respiro
frequente del bambino, ai movimenti e al possibile
pianto. Di solito non è necessaria la sedazione del
paziente.
Anche nel bambino la colecisti è variabile di dimensioni
e morfologia da individuo a individuo e
anche a seconda della distanza dall’ultimo pasto. La
lunghezza normale nel neonato va da un minimo
di 1,7 ad un massimo di 3,4 centimetri e lo spessore
normale della sua parete è di 3 millimetri. Nel
neonato pretermine talvolta può essere di grandi
dimensioni, ma spesso è un reperto momentaneo
che scompare con la crescita.
L’assenza della colecisti può far parte della sindrome
polisplenica e può essere associata ad atresia
delle vie biliari o ad altre sindromi colestati-
che. Normalmente la colecisti è anecogena, ma
in caso di stasi biliare anche semplicemente da
digiuno prolungato la colecisti può contenere un
sedimento che si stratifica sulle parti declivi.
Anche in questo caso la sabbia biliare contiene
granuli di pigmento e cristalli di colesterina. In
alcuni casi la colecisti contiene materiale denso
ecogeno che è formato dalla bilirubina non
coniugata nella bile: questo è legato alla emolisi
fisiologica che si verifica nei primi giorni di vita
ed è legato ad un deficit della glucurono-coniugazione.
Il ritorno alla normalità di solito è rapido;
solo in caso di nutrizione parenterale dei
neonati si possono formare dei veri e propri agglomerati
di sabbia biliare che tendono comunque
a scomparire. La litiasi nel bambino è piuttosto
rara: nel 20% dei casi può far seguito a malattia
emolitica, in 2/3 dei casi è idiopatica o fa
seguito a fibrosi cistica, malattie ileali, resezione
intestinale o alla prolungata nutrizione parenterale.
La maggior parte dei calcoli sono misti cioè
composti da colesterolo, pigmenti biliari, calcio e
materiale proteico. Alcuni tipi di calcoli sono formati
esclusivamente da colesterolo o pigmenti
biliari. Nella maggior parte dei casi sono reperti
occasionali. In età precoce non c’è differenza di
incidenza tra maschi e femmine; dopo la pubertà
diventa più frequente nel sesso femminile; l’età
più interessata è dopo la seconda decade. Nel
bambino piccolo la sintomatologia è aspecifica:
dolore in regione periombelicale e più difficilmente
in ipocondrio destro con vomito. Il quadro
ecografico caratteristico della litiasi della
colecisti è rappresentato da immagini iperecogene
nel lume della colecisti con cono d’ombra distale,
mobili al variare dei decubiti del paziente.
La formazione del cono d’ombra è in relazione
alla dimensione del calcolo e all’incidenza del
fascio ultrasonografico, ma è relativamente indipendente
dalla composizione. Per poter dimostrare
la mobilità dei calcoli bisogna modificare i
decubiti del paziente; in alcuni casi, infatti,
numerosi calcoli delle stesse dimensioni possono
stratificarsi sulle pareti della colecisti e apparire
come ispessimento della parete colecistica stessa.
Se non sono in atto complicazioni della litiasi la
parete della colecisti appare di normali dimensioni.
Se il calcolo è incuneato nel dotto cistico, la
formazione iperecogena deve essere distinta dalla
valvola di Heister o dagli esiti di interventi chirurgici
precedenti.
La colecistite cronica si osserva in pazienti con
fibrosi cistica (microcolecisti) così come nei pa-

zienti con anemia emolitica si osservano colecistiti
croniche. All’inizio la colecisti presenta un ispessimento
parietale e in un secondo tempo essa
appare atrofica e contratta. In alcuni casi si nota
un ispessimento del contenuto biliare. Se la colecisti
non è facilmente identificabile si può esaminare
accuratamente la fossa colecistica in varie
posizioni per mettere in evidenza i calcoli nella
colecisti completamente contratta e per differenziarli,
attraverso l’individuazione del cono d’ombra,
dalle immagini del gas intestinale. La colecistite
acuta si associa nel bambino raramente rispetto
all’adulto alla litiasi delle vie biliari. Almeno
il 50% di questi pazienti in periodo pre-adolescenziale
non è affetto da calcolosi. Con il passare
degli anni l’incidenza della litiasi aumenta. La
colecistite acuta alitiasica nell’infanzia, nella maggior
parte dei casi, è la complicanza di infezioni:
in alcuni casi fa seguito a scarlattina o patologie
streptococciche; la colecistite acuta, inoltre, può
essere la conseguenza di patologie infiammatorie
da salmonella, shigella e da gastroenteriti virali.
La patogenesi della colecistite viene associata alla
presenza di febbre elevata, di disidratazione, di
stasi biliare e di ostruzione temporanea del dotto
cistico; è stata anche sospettata un’azione ostruttiva
da parte di linfonodi mesenterici ingranditi in
caso di patologia infettiva.
In caso di colecistite acuta la colecisti appare
ingrandita, a morfologia ovalare nelle scansioni
longitudinali e tondeggiante in quelle trasversali,
dolente alla palpazione. In alcuni casi si può riscontrare
un ispessimento della parete, che come
già specificato, viene considerata normale sino a
3 millimetri. Tuttavia tale fattore si considera
poco attendibile. Si può evidenziare uno strato
ipoecogeno nel contesto della parete colecistica
ma solo in rare occasioni rispetto a quanto si riscontra
nella colecistite acuta dell’adulto, verosimilmente
da attribuirsi ad edema e necrosi
dello strato sottosieroso. Si può riscontrare spesso
un’accentuazione dell’ecogenicità del contenuto
della colecisti parziale o totale da riferirsi a componente
corpuscolata. Essa tende a depositarsi
nelle porzioni declivi della colecisti stessa. L’ispessimento
della bile si può riferire talvolta alla
comparsa di pus, sangue, coaguli o fango biliare
semplicemente. In caso di formazione di pus si
ha l’empiema della colecisti. La litiasi, quando è
presente, può essere nascosta dal contenuto biliare
quando esso è ecogeno. La colecistite acuta
talvolta si complica con ascessi pericolecistici ai
quali può conseguire perforazione della parete e
si può determinare la comparsa d’immagini ipoanecogene
adiacenti alla colecisti. Un ispessimento
irregolare della parete con echi endoluminali
è prodotta da necrosi o gangrena. L’idrope
acuta è costituita da una dilatazione improvvisa
della colecisti causata da ostruzione del dotto
cistico ma non associata ad infezione biliare, a
litiasi o a malformazioni congenite. L’età di insorgenza
della malattia è compresa tra il primo
mese di vita e i 15 anni. In caso di idrope acuta il
paziente si presenta molto sofferente con febbre,
nausea, vomito e dolori addominali; spesso nell’indagine
anamnestica si riscontrano infezioni
precedenti delle vie aeree, otiti o gastroenterite.
È possibile che la causa sia una ostruzione transitoria
del dotto cistico determinata o da un
processo infiammatorio o da una ostruzione
meccanica causata da linfonodi ingranditi, non
essendo stata individuata con certezza la causa
predisponente. L’idrope acuta può verificarsi in
associazione alla sindrome muco-cutanea di
Kawasaki.
L’aspetto ecografico è quello di una colecisti
molto distesa, dolente, non contrattile e priva di alterazioni
della parete, qualche volta è presente fango
biliare. La dilatazione colecistica transitoria si
può riscontrare in alcuni neonati e nella maggior
parte dei casi è legata al digiuno o alla nutrizione
parenterale. La causa, molto probabilmente, potrebbe
essere riferita ad un ispessimento della bile
in grado di provocare un ostacolo transitorio al deflusso
a livello del dotto cistico.
Anche una infezione sistemica può essere alla
base di un’abnorme distensione della colecisti; la
patogenesi attraverso cui l’infezione può determinare
la distensione della colecisti potrebbe essere
la atonia, nello stesso modo in cui si instaura un
ileo adinamico in uno stato settico. L’indagine
ecografica assume una grande utilità per confermare
la diagnosi, si può escludere infatti la presenza
di calcoli e si possono documentare le modificazioni
delle dimensioni e della morfologia
della colecisti.
Studio endoscopico della colecisti
In caso di ostruzione biliare solo l’eco-endoscopia
può accertare la causa dell’ostruzione e può individuare
la diffusione endoluminale neoplastica e
distinguere le lesioni benigne. In questi casi l’endoscopia
è migliore dell’ecografia tradizionale, dell’esame
TC e anche della colangio-RM.
COLECISTI
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ECOGRAFIA CLINICA
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L’eco-endoscopia bilio-pancreatica è effettuata
utilizzando eco-endoscopi di tipo settoriale o radiale.
Nella maggior parte degli studi pubblicati
vengono utilizzati eco-endoscopi radiali che producono
scansioni ecografiche a 360° con frequenze
da 7,5 e 12 MHz. L’indagine della regione bilio-pancreatica
viene effettuata facendo avanzare
l’eco-endoscopio fino al duodeno discendente; si
possono studiare così il pancreas, il coledoco, il
Wirsung e infine il dotto cistico.
Radiologia interventistica
Esistono delle metodiche interventistiche molto
raffinate per la diagnosi e il trattamento delle
affezioni colecistiche. Tali procedure, che sono
una importante alternativa diagnostico-terapeutica
ai trattamenti delle malattie della colecisti, possono
essere eseguite sotto guida ecografica o sotto
guida ecografica e fluoroscopica associate o sotto
guida TC. La maggior parte delle punture della
colecisti sono effettuate sotto guida ecografica.
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