HEARTLINE HSM Genoa Cardiology Meeting - Aristea

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Clopidogrel
Ticlopidina e Clopidogrel , approvati per la terapia antiaggregante, sono farmaci che richiedono
almeno un processo ossidativo per divenire attivi sul recettore P2Y12, loro target
nale. Clopidogrel, in particolare, necessita di una metabolizzazione epatica da parte
della catena dei citocromi. Il legame con il recettore è irreversibile e richiede alcuni giorni
per avere massima efcacia. Il Clopidogrel è preferito alla ticlopidina per il suo maggior pro-
lo di sicurezza e la maggior velocità di azione.
L’inibizione piastrinica avviene entro1-2ore dopo una dose di carico di Clopidogrel. Il livello
massimo si ottiene - ore dopo 00mg e produce una inibizione del 0% c.ca dell’attività
piastrinica che si mantiene per 2 ore circa. L’inibizione cessa completamente dopo
una settimana di sospensione. L’inibizione piastrinica può essere aumentata con dosi di carico
no a 600mg; questo dosaggio consente di accorciare i tempi di inibizione (2- ore)
con un aumento dell’inibizione no al 0- %. I pazienti soprappeso ed i diabetici mostrano
una risposta subottimale al clopidogrel.
Nel CURRENT-OASIS 7 il mantenimento per una settimana del dosaggio di 1 0mg anziché
di 7 mg ha portato ad una signicativa riduzione di trombosi dello stent e di eventi nei pazienti
con SCA avviati alla PCI. Per effetto di ciò le recenti linee guida ESC per il trattamento
del paziente con NSTEMI hanno ricevuto una raccomandazione IIa con livello di
evidenza B per questa indicazione.
La cosiddetta “resistenza al clopidogrel”
Si ritiene che una quota compresa i tra il 10 ed il 0% dei pazienti che assumono Clopidogrel
non abbiano una efcace inibizione piastrinica quando valutata in vitro con il test dell’aggregazione
con ADP. In realtà, una stima precisa della prevalenza della cosiddetta
resistenza alla terapia antipiastrinica non è possibile. Il problema principale sembra essere
una univoca denizione e di un metodo di misurazione standardizzato.
Sebbene la risposta individuale al Clopidogrel possa dipendere dalla variabilità tra pazienti
nell’assorbimento del farmaco, la causa sembra essere legata a differenze genetiche nell’espressione
dei numerosi geni che regolano il metabolismo del citocromo P 0 (CYP 0)
e nella espressione dei recettori piastrinici.
Dei tre maggiori citocromi facenti parte del sistema CYP 0 epatico quello che ha ricevuto
maggior attenzione quale imputato della risposta individuale è il CYP2C19. Sono state identicate
varianti fenotipiche di questo citocromo che sono associate ad una inibizione piastrinica
meno efcace ed ad eventi clinici. Nelle diverse razze sono state rilevate varianti
difettose del CYP2C19 anche signicative. Pertanto sono state ipotizzate variazioni anche
signicative nella risposta al Clopidogrel in base all’etnia di appartenenza (minor efcacia
nei paesi asiatici e negli afro-americani rispetto ai caucasici).
Per migliorare la risposta al Clopidogrel una misura comune è quella di aumentarne la dose.Tuttavia
al momento non esistono raccomandazioni sull’impiego dei sistemi di monitoraggio della risposta
terapeutica al Clopidogrel né del loro utilizzo a seguito dell’aumento della dose. (AHA ACC 2011).
In genere l’aumento del dosaggio comporta un miglioramento dell’inibizione del recettore P2Y12
ma esistono anche notevoli differenze tra individui nell’inibizione piastrinica che si ottiene così che
diventa difcile prevedere nel singolo individuo quale sia la risposta.Nelle recenti Linee Guida della
ESC il dosaggio di mantenimento del Clopidogrel può essere individualizzato in casi selezionati
impiegando i test di funzionalità piastrinica con un livello di evidenza B, classe IIb.