HEARTLINE HSM Genoa Cardiology Meeting - Aristea
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6 Tabella 2 In base a questi dati sembra emergere, quindi, una indicazione chiara a trattare i pazienti con STEMI con bivalirudina piuttosto che con l’associazione inibitore piastrinico ed eparina non frazionata. La recente update delle linee guida americane AHA/ACC inseriscono infatti l’utilizzo della bivalirudina in corso di angioplastica primaria in Classe I con livello di evidenza B ( 16 ; Tabella 2). Inoltre, la ridotta incidenza di trombosi sub-acuta nei pazienti trattati con il carico di clopidogrel di 600 mg ci fa protendere verso l’indicazione a un carico sistematico con 600 mg di clopidogrel o attualmente prasugrel 60 mg nei pazienti con STEMI trattati con PCI primaria e bivalirudina. Linee Guida STEMI & PCI Update 2009 Classe I: 1. Dose di carico di tienopiridine nello STEMI: 600 mg clopidogrel o 60 mg Prasugrel 2. Durata del trattamento con tienopiridine dopo PCI: BMS (1 mese), DES (12 mesi) . Terapia anticoagulante durante PCI primaria: eparina non frazionata o bivalirudina Bibliograa 1. Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, et al, on behalf of the Task Force for Diagnosis and Treatment of Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J 2007; 28: 1 98-660. 2. Eikelboom JW, Mehta SR, Anand SS, Xie C, Fox KA, Yusuf S. Adverse impact of bleeding on prognosis in patients with acute coronary syndromes. Circulation 2006; 11 : 77 -82. . Kinnaird TD, Stabile E, Mintz GS, et al. Incidence, predictors, and prognostic implications of bleeding and blood transfusion following percutaneous coronary interventions. Am J Cardiol. 200 ;92:9 0-9 . Feit F, Voeltz MD, Attubato MJ, et al. Predictors and impact of major hemorrhage on mortality following percutaneous coronary intervention from the REPLACE-2 trial. Am J Cardiol. 2007;100(9):1 6 -1 69. . Mehran RM, Pocock SJ, Stone GW et al. Associations of major bleeding and myocardial infarction with the incidence and timing of mortality in patients presenting with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a risk model from the ACUITY trial Eur Heart J 2009; 0: 1 7-1 66 6. Bates SM, Weitz JI. The mechanism of action of thrombin inhibitors. J Invasive Cardiol. 2000;12(suppl F):27F- 2F. 7. Lincoff AM, Bittl JA, Harrington RA, et al. Bivalirudin and provisional glycoprotein IIb/IIIa blockade compared with heparin and planned glycoprotein IIb/IIIa blockade during percutaneous coronary intervention: REPLACE-2 randomised trial. JAMA. 200 ;289(7):8 -86 . 8. Lincoff AM, Kleiman NS, Kereiakes DJ, et al, on behalf of the REPLACE-2 Investigators. Long-term efcacy of bivalirudin and provisional glycoprotein IIb/IIIa blockade vs heparin and planned glycoprotein IIb/IIIa blockade during percutaneous coronary revascularization: REPLACE-2 randomized trial. JAMA 200 ; 292: 696-70 . 9. Stone GW, McLaurin BT, Cox DA, et al, on behalf of the ACUITY Investigators. Bivalirudin for patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2006; : 220 -16. 10.Stone GW, Witzenbichler B, Guagliumi G et al. HORIZONS-AMI Trial Investigators. Bivalirudin during primary PCI in acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2008; 8:2218 –22 0. 11.Dangas G, Guagliumi G, Witzenbichler B et al. Impact of clopidogrel loading dose on the safety and effectiveness of bivalirudin in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction The HORIZONS AMI Trial. Presented at the Society of Cardiovascular Angiography and Intervention–American College of Cardiology-i2 Scientic Session. Chicago; 2008. Available at www.clinicaltrials.org. 12.Dangas G, Mehran R, Guagliumi et al. Role of clopidogrel loading dose in patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary angioplasty: results from the HORIZONS-AMI (harmonizing outcomes with revascularization and stents in acute myocardial infarction) trial. J Am Coll Cardiol. 2009; (1 ):1 8- 6 1 .Mehran R, Lansky AJ, Witzenbichler B et al. Bivalirudin in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction (HORIZONS-AMI): 1-year results of a randomised controlled trial. Lancet. 2009; 7 (9696):11 9- 9 1 .Trivisonno A, Musumeci G, Sirbu V et al. Effect of bivalirudin vs. heparin plus glycoprotein IIb/IIIa Inhibitors on drug-eluting stent strut coverage and local thrombus deposition in STEMI: an optical coherence tomography study. Eur Heart J 2009; 0: 908 1 .Stone GW, Witzenbichler B, Guagliumi G, Peruga JZ, Brodie BR, Dudek D, Kornowski R, Hartmann F, Gersh BJ, Pocock SJ, Dangas G, Wong SC, Fahy M, Parise H, Mehran R; HORIZONS-AMI Trial Investigators. Heparin plus a glycoprotein IIb/IIIa inhibitor versus bivalirudin monotherapy and paclitaxel-eluting stents versus bare-metal stents in acute myocardial infarction (HORIZONS-AMI): nal -year results from a multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2011 Jun; 77(978 ):219 -20 . 16.Kushner FG, Hand M, Smith SC et al. 2009 Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST- Elevation Myocardial Infarction (Updating the 200 Guideline and 2007 Focused Update) and ACC/AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous Coronary Intervention (Updating the 200 Guideline and 2007 Focused Update) A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2009;120:2271-2 06
Cardiopatia Ischemica: nuovi orizzonti nella terapia con antiaggreganti orali Giancarlo Casolo UO Cardiologia, Ospedale Versilia, Lido di Camaiore (LU) Introduzione L’importanza della terapia antiaggregante nella malattia coronarica e nella cardiopatia ischemica è ormai parte integrante del bagaglio terapeutico di ogni Medico. La consapevolezza che le manifestazioni cliniche e la progressione dell’aterosclerosi includono fenomeni trombotici ed in particolare il ruolo centrale delle piastrine hanno portato allo sviluppo di farmaci sempre più potenti ed efcaci. Nelle sindromi coronariche acute (SCA) l’attivazione e l’aggregazione piastrinica giocano un ruolo fondamentale nella formazione e propagazione del trombo arterioso. Perciò le piastrine sono considerati importanti target terapeutici ed i farmaci impiegati per modularne la funzione sono stati oggetto di una intensa ricerca farmacologia e clinica, soprattutto negli ultimi anni. La rottura di una placca aterosclerotica o l’applicazione di stent sull’albero coronarico promuovono l’aggregazione piastrinica che viene stimolata ed amplicata da vari fattori quali la trombina, il trombossano A2, e l’ADP. L’ADP stimola le piastrine attraverso due recettori: il P2Y1 ed il P2Y12. Il legame dell’ADP al recettore P2Y1 stimola l’attivazione del recettore GPIIb/IIIa che a sua volta mobilizza il calcio, promuove il cambiamento di forma delle piastrine, e l’aggregazione piastrinica transitoria. Il legame dell’ADP al recettore P2Y12 stimola l’attivazione del recettore e promuove la degranulazione delle piastrine, la produzione di TxA e l’aggregazione piastrinica più prolungata. Le terapie raccomandate per controllare l’aggregazione piastrinica nelle SCA comprendono l’aspirina e gli inibitori del recettore P2Y12 quali il clopidogrel. Nella pratica questa strategia non inibisce completamente le piastrine e di fatto esistono casi di scarsa risposta alle tienopiridine classiche (ticlopidina, clopidogrel) che si traducono in eventi clinici. I progressi della ricerca in questo campo hanno prodotto risultati che per la loro rilevanza sono stati imediatamente incorporati nelle Linee Guida dell’ESC 2011 per il trattamento delle SCA. Le Tienopiridine Questa categoria di farmaci è quella che maggiormente è in grado di influenzare la funzione piastrinica inibendo sia l’adesione che l’aggregazione fin dalle prime fasi attraverso il legame con il recettore P2Y12. Questo legame è covalente ed irreversibile per le tienopiridine classiche e per il più recente Prasugrel. Ciò risulta in una inibizione che perdura per tutta la durata di vita delle piastrine. Viceversa, le tienopiridine più recenti quali il Cangrelor ed il Ticagrelor modificano in modo reversibile il sito di legame del recettore P2Y12 determinando così una inibizione di breve durata seppure altrettanto potente ed efficace. 7
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Tabella 2<br />
In base a questi dati sembra emergere, quindi, una indicazione chiara a trattare i pazienti<br />
con STEMI con bivalirudina piuttosto che con l’associazione inibitore piastrinico ed eparina<br />
non frazionata. La recente update delle linee guida americane AHA/ACC inseriscono infatti<br />
l’utilizzo della bivalirudina in corso di angioplastica primaria in Classe I con livello di evidenza<br />
B ( 16 ; Tabella 2). Inoltre, la ridotta incidenza di trombosi sub-acuta nei pazienti trattati<br />
con il carico di clopidogrel di 600 mg ci fa protendere verso l’indicazione a un carico<br />
sistematico con 600 mg di clopidogrel o attualmente prasugrel 60 mg nei pazienti con<br />
STEMI trattati con PCI primaria e bivalirudina.<br />
Linee Guida STEMI & PCI Update 2009<br />
Classe I:<br />
1. Dose di carico di tienopiridine nello STEMI: 600 mg clopidogrel o 60 mg Prasugrel<br />
2. Durata del trattamento con tienopiridine dopo PCI: BMS (1 mese), DES (12 mesi)<br />
. Terapia anticoagulante durante PCI primaria: eparina non frazionata o bivalirudina<br />
Bibliograa<br />
1. Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, et al, on behalf of the Task Force for Diagnosis and Treatment of Non-ST-Elevation Acute<br />
Coronary Syndromes of the European Society of <strong>Cardiology</strong>. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-elevation<br />
acute coronary syndromes. Eur Heart J 2007; 28: 1 98-660.<br />
2. Eikelboom JW, Mehta SR, Anand SS, Xie C, Fox KA, Yusuf S. Adverse impact of bleeding on prognosis in patients with acute<br />
coronary syndromes. Circulation 2006; 11 : 77 -82.<br />
. Kinnaird TD, Stabile E, Mintz GS, et al. Incidence, predictors, and prognostic implications of bleeding and blood transfusion<br />
following percutaneous coronary interventions. Am J Cardiol. 200 ;92:9 0-9<br />
. Feit F, Voeltz MD, Attubato MJ, et al. Predictors and impact of major hemorrhage on mortality following percutaneous coronary<br />
intervention from the REPLACE-2 trial. Am J Cardiol. 2007;100(9):1 6 -1 69.<br />
. Mehran RM, Pocock SJ, Stone GW et al. Associations of major bleeding and myocardial infarction with the incidence and<br />
timing of mortality in patients presenting with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a risk model from the ACUITY trial<br />
Eur Heart J 2009; 0: 1 7-1 66<br />
6. Bates SM, Weitz JI. The mechanism of action of thrombin inhibitors. J Invasive Cardiol. 2000;12(suppl F):27F- 2F.<br />
7. Lincoff AM, Bittl JA, Harrington RA, et al. Bivalirudin and provisional glycoprotein IIb/IIIa blockade compared with heparin and planned<br />
glycoprotein IIb/IIIa blockade during percutaneous coronary intervention: REPLACE-2 randomised trial. JAMA. 200 ;289(7):8 -86 .<br />
8. Lincoff AM, Kleiman NS, Kereiakes DJ, et al, on behalf of the REPLACE-2 Investigators. Long-term efcacy of bivalirudin and<br />
provisional glycoprotein IIb/IIIa blockade vs heparin and planned glycoprotein IIb/IIIa blockade during percutaneous coronary<br />
revascularization: REPLACE-2 randomized trial. JAMA 200 ; 292: 696-70 .<br />
9. Stone GW, McLaurin BT, Cox DA, et al, on behalf of the ACUITY Investigators. Bivalirudin for patients with acute coronary<br />
syndromes. N Engl J Med 2006; : 220 -16.<br />
10.Stone GW, Witzenbichler B, Guagliumi G et al. HORIZONS-AMI Trial Investigators. Bivalirudin during primary PCI in acute<br />
myocardial infarction. N Engl J Med. 2008; 8:2218 –22 0.<br />
11.Dangas G, Guagliumi G, Witzenbichler B et al. Impact of clopidogrel loading dose on the safety and effectiveness of bivalirudin<br />
in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction The HORIZONS AMI Trial. Presented at the Society<br />
of Cardiovascular Angiography and Intervention–American College of <strong>Cardiology</strong>-i2 Scientic Session. Chicago; 2008. Available<br />
at www.clinicaltrials.org.<br />
12.Dangas G, Mehran R, Guagliumi et al. Role of clopidogrel loading dose in patients with ST-segment elevation myocardial<br />
infarction undergoing primary angioplasty: results from the HORIZONS-AMI (harmonizing outcomes with revascularization and<br />
stents in acute myocardial infarction) trial. J Am Coll Cardiol. 2009; (1 ):1 8- 6<br />
1 .Mehran R, Lansky AJ, Witzenbichler B et al. Bivalirudin in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial<br />
infarction (HORIZONS-AMI): 1-year results of a randomised controlled trial. Lancet. 2009; 7 (9696):11 9- 9<br />
1 .Trivisonno A, Musumeci G, Sirbu V et al. Effect of bivalirudin vs. heparin plus glycoprotein IIb/IIIa Inhibitors on drug-eluting stent<br />
strut coverage and local thrombus deposition in STEMI: an optical coherence tomography study. Eur Heart J 2009; 0: 908<br />
1 .Stone GW, Witzenbichler B, Guagliumi G, Peruga JZ, Brodie BR, Dudek D, Kornowski R, Hartmann F, Gersh BJ, Pocock SJ,<br />
Dangas G, Wong SC, Fahy M, Parise H, Mehran R; HORIZONS-AMI Trial Investigators. Heparin plus a glycoprotein IIb/IIIa inhibitor<br />
versus bivalirudin monotherapy and paclitaxel-eluting stents versus bare-metal stents in acute myocardial infarction<br />
(HORIZONS-AMI): nal -year results from a multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2011 Jun; 77(978 ):219 -20 .<br />
16.Kushner FG, Hand M, Smith SC et al. 2009 Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-<br />
Elevation Myocardial Infarction (Updating the 200 Guideline and 2007 Focused Update) and ACC/AHA/SCAI Guidelines on<br />
Percutaneous Coronary Intervention (Updating the 200 Guideline and 2007 Focused Update) A Report of the American College<br />
of <strong>Cardiology</strong> Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2009;120:2271-2 06
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