HEARTLINE HSM Genoa Cardiology Meeting - Aristea
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16 La presenza di una stenosi di una arteria coronarica epicardica limitante il usso, determina una riduzione del volume di sangue miocardico nella porzione di microcircolo che si trova distalmente alla stenosi. Durante infusione continua di mezzo di contrasto ecocardiogra- co, se si trasmettono impulsi ultrasonori ad elevata energia per distruggere le microbolle e successivamente si misura la velocità di ricomparsa delle microbolle nel miocardio insonicato si osserva un ritardo della velocità delle microbolle ed una riduzione del plateau di videointensità che esprime la riduzione del volume di sangue capillare; la riduzione di questi due parametri rappresenta la base per la dimostrazione della cardiopatia ischemica mediante ecocontrastograa miocardica. L’ECM valuta contemporaneamente la contrattilità regionale e la perfusione miocardia, rispetto alla sola analisi della wall motion con ecobidimensionale, migliorando in questo modo la sensibilità della metodica stessa. Numerosi studi hanno confrontato l’accuratezza dell’ECM, per la valutazione della perfusione miocardica, in confronto alla SPECT ed all’eco-stress con dobutamina osservando una elevata concordanza che varia dal 6 % al 92% (1-9). A sostegno della validità della metodica ECM, vi sono anche studi di confronto dell’ECM con la metodica angiograca coronarica: la sensibilità dell’ECM per la dimostrazione di cardiopatia ischemica varia dal 6 al 97 %, rispetto alla SPECT che presenta una sensibilità che varia dal % al 100% (1-1 ) . Limiti della metodica eco-contrastograca per lo studio della perfusione: i territori di vascolarizzazione della discendente anteriore sono studiati con ECM in modo più accurato rispetto ai territori della Coronaria Destra o della Circonessa. In base ai territori analizzati la concordanza tra ECM e SPECT è risultata elevata (81-9 % a seconda dei ricercatori) per il territorio della discendente anteriore, minore per la Circonessa (72-89 %), e per il territorio della Coronaria destra (76-79 %) (1, 11,1 ) . Valutazione dell’area a rischio in corso di infarto miocardico acuto La valutazione della perfusione miocardica rispetto alla semplice valutazione della wall motion regionale è più accurata per denire l’area a rischio per la presenza di disfunzione contrattile nelle aree di miocardio rifornite dal circolo collaterale (1 ) . Nel corso di occlusione coronarica acuta, la presenza di circolo collaterale in alcune regioni dell’area a rischio può essere sufciente per mantenere la vitalità, ma il usso del sangue nel microcircolo, in queste regioni rifornite dal circolo collaterale, è più lento: questo può essere dimostrato con metodica ECM con la dimostrazione di una ridotta velocità delle curve di relling delle microbolle (16) . L’ECM è anche in grado di fornire anche importanti informazioni prognostiche nel paziente affetto da infarto miocardico per la possibilità di dimostrare la presenza ed entità del fenomeno di non reow (g. 2); l’estensione del fenomeno di non-reow si correla con uno scarso recupero della funzione ventricolare, una maggiore espansione dell’area infartuale, un maggiore rimodellamento e dilatazione ventricolare (17, 18) , una più elevata incidenza di eventi cardiaci nel primo anno dopo l’infarto. E’ stato osservato che non sempre la presenza di perfusione con ECM nell’area a rischio indica la ripresa di funzione contrattile (19-21) : la ripresa della contrattilità dipenderà infatti dalla estensione di necrosi a livello del miocardio subendocardico, che può essere analizzata con la metodica ECM (19,21) . Le informazioni spaziali transmurali del usso miocardico ottenute con ECM si correlano molto bene con quelle osservate mediante Risonanza Magnetica con Gadolinio (22) . Le ricerche in corso di
imaging molecolare con ECM, permetteranno lo sviluppo di metodi di monitoraggio degli eventi molecolari che determinano il fenomeno di non-reow e successivamente di identicare le strategie in grado di limitarlo. Vitalità miocardica La presenza di vitalità miocardica sia nei pazienti affetti da cardiopatia ischemica cronica che nei pazienti dopo un recente IMA è importante ai ni prognostici e per valutare la necessità di un intervento di rivascolarizzazione miocardica (2 , 2 ) .Comunemente il termine di vitalità viene utilizzato per indicare la presenza di risposta contrattile durante infusione di dobutamina a basse dosi; questo metodo si è dimostrato impreciso in quanto la dobutamina a basse dosi valuta la vitalità dei settori subendocardici, responsabili dell’ispessimento miocardico, senza considerare la vitalità dei settori medi o epicardici. Per questo motivo negli studi che hanno utilizzato il recupero della funzione contrattile come endpoint, la metodica ECM ha dimostrato una elevata sensibilità ma una bassa specicità (2 , 26) : l’ECM valuta la perfusione nelle zone medie ed epicardiche che non necessariamente contribuiranno alla ripresa della funzione contrattile ma che sono importanti per la prevenzione del rimodellamento ventricolare. E’ quindi indispensabile integrare i dati di perfusione con quelli della dobutamina a basse dosi per migliorare la sensibilità e specicità di diagnosi di vitalità. Potenziali applicazioni dell’ecocardiograa con contrasto durante terapia cellulare L’imaging ultrasonoro con utilizzo di mezzi di contrasto può essere impiegato nell’ambito della terapia cellulare con le seguenti nalità: 1) valutazione del rilascio delle cellule staminali, 2) studio della funzione ventricolare, ) perfusione miocardica e angiogenesi, ) vitalità miocardica, ) targeted imaging. 1) Rilascio delle cellule staminali Fig 2 Fenomeno di non-reow dopo procedura di angioplastica coronarica in corso di infarto miocardico acuto: a livello del miocardio dell’apice e della parete anteriore non sono visualizzabili microbolle, espressione del fenomeno di non-reow 17
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imaging molecolare con ECM, permetteranno lo sviluppo di metodi di monitoraggio degli<br />
eventi molecolari che determinano il fenomeno di non-reow e successivamente di identicare<br />
le strategie in grado di limitarlo.<br />
Vitalità miocardica<br />
La presenza di vitalità miocardica sia nei pazienti affetti da cardiopatia ischemica cronica<br />
che nei pazienti dopo un recente IMA è importante ai ni prognostici e per valutare la necessità<br />
di un intervento di rivascolarizzazione miocardica (2 , 2 ) .Comunemente il termine di<br />
vitalità viene utilizzato per indicare la presenza di risposta contrattile durante infusione di<br />
dobutamina a basse dosi; questo metodo si è dimostrato impreciso in quanto la dobutamina<br />
a basse dosi valuta la vitalità dei settori subendocardici, responsabili dell’ispessimento<br />
miocardico, senza considerare la vitalità dei settori medi o epicardici. Per questo<br />
motivo negli studi che hanno utilizzato il recupero della funzione contrattile come endpoint,<br />
la metodica ECM ha dimostrato una elevata sensibilità ma una bassa specicità (2 ,<br />
26) : l’ECM valuta la perfusione nelle zone medie ed epicardiche che non necessariamente<br />
contribuiranno alla ripresa della funzione contrattile ma che sono importanti per la prevenzione<br />
del rimodellamento ventricolare. E’ quindi indispensabile integrare i dati di perfusione<br />
con quelli della dobutamina a basse dosi per migliorare la sensibilità e specicità<br />
di diagnosi di vitalità.<br />
Potenziali applicazioni dell’ecocardiograa con contrasto durante terapia cellulare<br />
L’imaging ultrasonoro con utilizzo di mezzi di contrasto può essere impiegato nell’ambito<br />
della terapia cellulare con le seguenti nalità: 1) valutazione del rilascio delle cellule staminali,<br />
2) studio della funzione ventricolare, ) perfusione miocardica e angiogenesi, ) vitalità<br />
miocardica, ) targeted imaging.<br />
1) Rilascio delle cellule staminali<br />
Fig 2<br />
Fenomeno di non-reow<br />
dopo procedura di<br />
angioplastica coronarica<br />
in corso di infarto<br />
miocardico acuto: a<br />
livello del miocardio<br />
dell’apice e della parete<br />
anteriore non sono<br />
visualizzabili microbolle,<br />
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