HEARTLINE HSM Genoa Cardiology Meeting - Aristea

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12 il 20% circa del gruppo controllo. L’analisi delle sezioni di miocardio infartuato ha permesso di evidenziare come il trattamento di mobilizzazione abbia stimolato la rigenerazione miocardica all’interno dell’area infartuata dall’endocardio verso l’epicardio e dalla border zone verso l’interno dell’area danneggiata. Lo studio anatomico ha permesso inoltre di visualizzare la formazione di neovasi funzionalmente competenti e connessi all’albero coronarico. Lo studio ha dimostrato come la riparazione strutturale dell’area infartuata si traducesse in un miglioramento in termini di rimodellamento Vsx e in termini di ripresa di funzione contrattile. Lo studio di Harada (9) , pubblicato qualche anno più tardi e condotto su conigli, dimostrò un miglioramento in termini di funzione contrattile nel gruppo trattato, ma con un’efcacia di trattamento dose e tempo dipendenti. In particolare i risultati migliori sono stati osservati nel gruppo trattato precocemente e ad alte dosi. Le evidenze più signicative, in ambito clinico, sono state pubblicate dal 200 ad oggi (10-19) . Si tratta di studi relativamente piccoli che hanno arruolato complessivamente 0 Pts con STEMI, di cui 197 trattati con G-CSF. Tra questi, due studi (12-16) hanno considerato l’arruolamento di soli infarti anteriori, infarti anteriori presenti in una percentuale di circa il 0% nei restanti trial. La maggior parte dei protocolli prevedeva la rivascolarizzazione mediante angioplastica primaria, due studi italiani hanno arruolato pazienti sottoposto a PCI rescue e/o trombolisi (12,18) , e un solo studio ha inserito come criterio di inclusione pazienti con STEMI subacuto (1 ) . Il G-CSF veniva somministrato a dosi variabili da 2. a 10 mcg/kg generalmente per giorni consecutivi e con tempi di somministrazione dalla riapertura del vaso molto variabili, in particolare solo nel FIRSTLINE AMI i pazienti vennero trattati molto precocemente (10,11) . Diverse furono le metodiche utilizzate per studiare il rimodellamento ventricolare, la funzione ventricolare sx e l’infarct size, in particolare pochi studi hanno utilizzato più metodiche a confronto inserendo tra queste anche la risonanza cardiaca. La FEVsx al basale risulta pressoché conservata in molti dei trial ad eccezione degli studi di Ellis e Leone che furono gli unici a denire un cut-off di FE all’arruolamento. In termini di safety nessuno degli studi ha registrato percentuali di restenosi signicativamente differenti tra i due gruppi. In termini di efcacia il G-CSF si è dimostrato efcace nel migliorare la funzione Vsx al follow up solo nei due trial in cui vennero arruolati solo infarti anteriori (Takano e Rigenera) e nel FIRSTLINE trial caratterizzato da somministrazione molto precoce di G-CSF. In particolare il FIRSTLINE ha registrato un incremento di FE di 8 punti % rispetto al basale con una variazione signicativa del wall motion score index (WMSI) ad un anno di follow up. Circa punti % di incremento di FE sono stati documentati da Takano, apparentemente senza differenze statisticamente signicative per quanto riguarda i volumi ma con un trend favorevole nel gruppo trattamento per quanto riguarda il volume telesistolico. Il RIGENERA ha dimostrato un incremento signicativo di FE valutata all’eco, senza nessuna variazione signicativa del gruppo controllo. L’analisi dei volumi dimostra variazioni signicative in termini di rimodellamento sfavorevole a carico del gruppo controllo con un incremento di volumi telesistolico e telediastolico di circa 20 ml al follow up. Come spiegare la discrepanza evidente tra i risultati dei trial clinici e dei trial sperimentali e come mai risultati così controversi emergono dagli studi clinici. La risposta a queste do-
mande ci viene probabilmente suggerita dalla letteratura analizzando i disegni degli studi animali e clinici. Ricordiamo che studi sperimentali sono stati condotti su infarti omogenei per sede, con severa disfunzione Vsx, utilizzando alte dosi di G-CSF somministrato molto precocemente. Mentre i trial clinici sono stati condotti su infarti eterogenei per sede, rivascolarizzati con modalità e tempi differenti, con FE Vsx al basale sostanzialmente conservata, utilizzando dosi e tempi di somministrazione di G-CSF molto variabili a cui se vogliamo possiamo aggiungere i limiti legati all’utilizzo di campioni a numerosità probabilmente non adeguata, follow up brevi, e utilizzo di diverse metodiche per la valutazione del rimodellamento cardiaco. Incoraggianti sono i dati suggeriti da una recente sotto-analisi pubblicata da Latif (20) nel 2008 che comprende 8 studi randomizzati, per un totale di 8 Pts arruolati, in cui si dimostra l’efcacia del trattamento di mobilizzazione nei pazienti con FE basale depressa (in particolare minore del 0%) e con tempi di trattamento precoci (entro 7 ore dalla riapertura del vaso)Gli autori concludono la loro meta-analisi sottolineando come il G-CSF possa essere efcace in pazienti con infarto acuto e disfunzione Vsx al basale, e quando la terapia venga somministrata precocemente. Per quanto riguarda la safety, le meta-analisi (21) non hanno osservato nessuna differenza signicativa tra gruppo controllo e gruppo trattamento in termini di in-stent restenosis, trombosi, re-infarti e morte. Bibliograa 1. Elliott M. Antman, Daniel T. Anbe, Paul Wayne Armstrong, et all. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST- Elevation Myocardial Infarction-Executive Summary. JACC 200 ; :671–719 2. F.Van de Werf, D.Ardissino, A.Betriu et all. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur H J 200 ; 2 : 28-66 . Krum H, Gilbert RE. Demographic and concomitant disorders in heart failure. Lancet 200 ; 62: 1 7- 8 . Lange RA, Hillis LD. Reperfusion therapy in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2002; 6:9 - . ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal (2008) 29, 2 88–2 2 6. Anderlini P, Przepiorka D, Champlin R, et al. Biologic and clinical effects of granulocyte colony stimulating factor in normal individuals. Blood 1996;88:2819-2 7. The American Society of Clinical Oncology: American Society of Clinical Oncology recommendations for the use of hematopoietic colony stimulating factor: evidence-based clinical practice guidelines. J Clin Oncol 199 ;12:2 71. 8. Orlic D, Kajstura J, Chimenti S, Limana F, Jakoniuk I, Quaini F, Nadal-Ginard B, Bodine DM, Leri A, Anversa P. Mobilized bone marrow cells repair the infarcted heart, improving function and survival. PNAS 2001;98:10 -10 9 9. Harada M, Qin Y, Takano H, Minamino T, Zou Y, Toko H, Ohtsuka M, Matsuura K, Sano M, Nishi J, Iwanaga K, Akazawa H, Kunieda T, Zhu W, Hasegawa H, Kunisada K, Nagai T, Nakaya H, Yamauchi-Takihara K, Komuro I. G-CSF prevents cardiac remodeling after myocardial infarction by activating the Jak-Stat pathway in cardiomyocytes. Nature Med 200 ;11: 0 - 11 10.Ince H, Petzsch M, Dieter Kleine H, Schmidt H, Rehders T, Körber T, Schumichen C, Freund M, Nienaber CA. Preservation From Left Ventricular Remodeling by Front-Integrated Revascularization and Stem Cell Liberation in Evolving Acute Myocardial Infarction by Use of Granulocyte-Colony–Stimulating Factor (FIRSTLINE-AMI). Circulation 200 ;112: 097- 106 11.Ince H, Petzsch M, Dieter Kleine H, Eckard H, Rehders T, Burska D, Kische S, Freund M, Nienaber CA. Prevention of Left Ventricular Remodeling With Granulocyte Colony-Stimulating Factor After Acute Myocardial Infarction. Final 1-year Results of the Front-Integrated Revascularization and Stem Cell Liberation in Evolving Acute Myocardial Infarction by Granulocyte Colony- Stimulating Factor (FIRSTLINE-AMI) Trial. Circulation 200 ;112[suppl I]:I-7 –I-80 12.Valgimigli M, Rigolin GM, Cittanti C, Malagutti P, Curello S, Percolo G, Bugli AM, Della Porta M, Zenone Bragotti L, Ansani L, Mauro E, Lanfranchi A, Giganti M, Feggi L, Castaldi G, Ferrari R. Use of granulocyte-colony stimulating factor during acute myocardial infarction to enhance bone marrow stem cell mobilization in humans: clinical and angiographic safety prole. Eur Heart J (200 ) 26, 18 8–18 1 .Ellis SG, Penn MS, Bolwell B, Garcia M, Chacko M, Wang T, Brezina KJ, Mc Connel G, Topol EJ. Granulocyte colony stimulating factor in patients with large acute myocardial infarction : results of a pilot dose-escalation randomized trial. Am Heart J 2006;1 2(6) :10 1.e09-.e1 1 .Engelmann MG, Theiss HD, Hennig-Theiss C, Huber A, Wintersperger BJ, Werle-Ruedinger AE, Schoenberg SO, Steinbeck G, 1
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