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la mucosa. (Fig 9-8c).
Nei casi di megauretere in doppio distretto si possono creare due tunnel sottomucosi.
(Fig.9-8d). Se l’uretere è molto corto può essere impiegata la tecnica della vescica
psoica. Nei casi di megauretere bilaterale si procede alla correzione dell’anomalia in
due tempi. Nel caso in cui il risultato del primo intervento sia soddisfacente, si procede
all’intervento controlaterale circa 3 mesi dopo.
Fig 9-8c In caso di tunnel sottomucoso particolarmente lungo si ricorre alla reazione
di tre occhielli sul detrusore.
Fig 9-8d In caso di MP in doppio distretto è possibile realizzare due tunnel
sottomucosi separati.
I risultati di questa tecnica sono solitamente buoni; dopo 6-12 mesi dall’intervento si
assiste, di norma, alla regolarizzazione del calibro dell’uretere. Fra le più comuni
complicanze intraoperatorie è da annotare la preforazione della mucosa vescicale
durante la preparazione del tunnel sottomucoso. Se la perforazione della mucosa è
minima si procede alla sua chiusura e si completa la creazione del tunnel
sottomucoso. Se invece la lacerazione della mucosa vescicale è ampia, si chiude la
breccia ed il tunnel sottomocuso realizzato altrove. Questo rischio è particolarmente
elevato nei casi di ipertrofia del detrusore. È da ricordare che questa tecnica
chiurugica è caratterizzata da un minimo trauma chirurgico e da una ottima
conservazione delle strutture anatomiche.
Con questa tecnica, inoltre, la lunghezza del tunnel sottomucoso rispetto all’uretere
dilatato è di 4:1 e occasionalmente di 3:1, questo tragitto sottomucoso
sufficientemente lungo protegge dal reflusso vescico ureterale. Può essere applicata
con successo nei neonati e nei lattanti con vescica piccola e mucosa sottile, come nei
pazienti con ipertrofia del detrusore.
Rimodellamento ureterale
La caratteristica più significativa della chirurgia del MP è certamente il rimodellamento
longitudinale dell’uretere. Infatti se il diametro dell’uretere supera la misura di 0, 7cm,
diventa necessaria la riduzione di calibro dell’uretere (“ureteral tapering”), in quanto, in
età pediatrica, difficilmente è possibile confezionare un tunnel sottomucoso più lungo
di
4 cm.
In questi anni sono state proposte numerose tecniche di plastica riduttiva del calibro
del megauretere che possono essere divise in due gruppi:
1. tecniche di rimodellamento escissionale
2. tecniche di rimodellamento non escissionale.
Tecniche di modellamento escissionale
La tecnica di rimodellamento (“ureteral tapering”) fu introdotta nel 1969 da Henderen
ed ancora oggi risulta essere la più impiegata nel trattamento dell’uretere dilatato.
Dopo la resezione del tratto distale dell’uretere che va oltre il livello della sinfisi
pubica, dopo la sua ampia mobilizzazione, il rimodellamento longitudinale dell’uretere
terminale è quasi sempre necessario nel MP e lo si esegue negli ultimi 5-7cm di
uretere rettilinizzato, già adeguatamente isolato ed accorciato. Preservando la
porzione meglio vascolarizzata e sulla guida di un catetere 10 Ch, viene resecata una
striscia di parete eccedente di megauretere.
Il modellamento escissionale può essere facilitato con l’utilizzo di clamps di Hendren.
(fig.9-9)
Fig.9.9 Rimodellamento ureterale sec. Hendren .
L’uretere viene ricostruito con una sutura in doppio strato in materiale a lento
riassorbimento (5/0 o 6/0) con una prima sutura continua incavigliata ed una seconda
a punti staccati per assicurare una perfetta tenuta della sutura. Gli ultimi centimetri
vengono suturati solo con punti staccati per sopperire, senza inconvenienti, ad un
eventuale eccesso di lunghezza.
Alla fine del successivo reimpianto in vescica, viene quasi sempre posizionato un
tutore ureterale che viene lasciato in situ per 8-10 giorni.
Una uretero-pielografia viene eseguita prima della rimozione del tutore per assicurarsi
di eventuali filtrazioni in corrispondenza del rimodellamento. Nel caso vi fossero
filtrazioni dall’uretere modellato o ostruzioni dello stesso per edema post-operatorio
prolungato, verrà messa in situ una sonda nefrostomica percutanea per 24-48 ore.
Nel caso di un megauretere con duplicità Hendren suggerisce di resecare quello più
compromesso realizzando una pielo-pielostomia e di reimpiantare un solo uretere.
Tecnica di Tanagho
Tanagho nel 1974 propose di non modellare più di 5-8 cm di uretere e di non
resecare più dei 2/3 della sua circonferenza. In caso di ureteri molto dilatati,
scompensati, il modellaggio doveva essere più esteso, evitando di ledere i suoi
attacchi peritoneali. Con questa tecnica il modellaggio viene attuato in situ sulla sua
faccia esterna dell’uretere. Per ridurre il rischio d’ischemia, è necessario incidere
l’avventizia al centro nella porzione da escindere, separarla dalla parete ureterale
propriamente detta che sarà resecata e quindi ricoperta dall’avventizia ricostituita.
(fig.9-10)
Fig 9-10 Tecnica di rimodellamento sec. Tanagho
Tecnica di Hodgson
Hodgson, nel 1975, propose una tecnica un po’ diversa per il modellamento totale in
un tempo, che l’Autore effettua negli ureteri molto grossi scompensati: l’uretere è
separato dalla vescica e dissecato per una lunghezza sufficiente al reimpianto. Una
sonda 10 Ch viene introdotta fino nel rene. Una sutura continua a sopraggitto viene
eseguita dal basso in alto nella porzione di uretere che si intende modellare; ciò
consente un controllo molto preciso della riduzione di diametro che si desidera
ottenere. (fig.9-11)
Fig.9-11 Tecnica di rimodellamento sec Hogdson
Tecnica di Bishop
Bishop, al contrario, limita il modellaggio dell’uretere dilatato, a qualche centimetro
eseguendo un’escissione distale a V della parete ureterale tipo Paquin. Il reimpianto
viene eseguito con la tecnica Politano-Leadbetter. L’Autore rinforza il meccanismo
anti-reflusso ponendo un lembo libero di mucosa vescicale al di sopra del meato (Fig.
9-12)
Fig 9-12 Tecnica di rimodellamento sec. Bishop
Rimodellamento per plicatura
In alternativa al rimodellamento con parziale resezione parietale, è stato proposto da
Kalicinski nel 1977 e da Star nel 1979 un rimodellamento con una semplice plicatura
dell’uretere distale.
La plicatura è una tecnica più semplice del modellamento convenzionale. Essa evita
che si crei una linea di sutura con il rischio di una filtrazione urinaria. Ciò comporta
anche un periodo di degenza più breve.
Tecnica di Kalicinski
Kalicinski, nel 1977 propose come plicatura una sutura continua transfissante
dell’uretere dilatato per tutta la lunghezza che si intende sottoporre a modellamento
(da 5 a 10 cm). La porzione di uretere così esclusa non viene resecata bensì ribaltata
e fissata all’uretere stesso come un secondo strato. (Fig 9-13)
Fig.9-13 Tecnica di rimodellamento sec. Kalicinski
Tecnica di Starr
Starr nel 1979 descrisse un differente metodo di tapering ureterale. L’Autore consiglia
di plicare la parete ureterale introflettendo l’uretere in eccesso all’interno del lume. (fig.
9-14)
Fig.9-14 Tecnica di rimodellamento sec Starr
Tecnica di Brueziere
Brueziere propose, nel 1982, la tecnica detta “del pantalone” che consiste nella
sezione mediana e longitudinale dell’uretere dilatato trasformando un grosso uretere in
2 ureteri di diametro normale che vengono reimpiantati a canna di fucile come in una
duplicità (Fig.9-15)