pagina 12.pdf - Genetica e Immunologia Pediatrica
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che dissociare le fibre muscolari con le pinze. Se il detrusore è spesso, l’angolo<br />
inferiore del neo-iato sarà sezionato per qualche millimetro per evitare ogni<br />
angolazione. A partire da questo punto, in direzione del collo vescicale, si confeziona<br />
un tunnel sottomucoso di 3-4cm (Fig.9-5d). Piuttosto che scollare la mucosa per<br />
creare un tunnel sottomucoso, Hendren preferisce incidere la mucosa vescicale,<br />
scollare da una parte e dall’altra due larghi lembi mucosi, ribaltarli e suturarli l’uno<br />
all’altro al di sopra dell’uretre posizionato “nel suo letto”. La linea di sutura dell’uretere<br />
modellato deve essere applicata contro il muscolo vescicale per evitare il rischio di<br />
fistole uretero-vescicali. Il neo-meato deve essere solidamente ancorato al detrusore.<br />
In caso di tensione dell’anastomosi, la vescica viene ancorata allo psoas. Il drenaggio<br />
vescicale deve essere assicurato da una sonda uretrale, senza palloncino piuttosto<br />
che da un catetere sovrapubico. Una sonda ureterale è lasciata a dimora per 12 giorni<br />
ed una ureteropielografia viene eseguita prima della rimozione per assicurarsi<br />
dell’assenza di filtrazione a livello dell’uretere rimodellato. In caso di megauretere su di<br />
una duplicità, si raccomanda di non reimpiantare i due ureteri insieme a canna di<br />
fucile, poiché i risultati ottenuti sono modesti. Henderen suggerisce di resecare quello<br />
più compromesso, realizzando una pielopielostomia e di reimpiantare solo un uretere.<br />
Questa tecnica di trattamento chirurgico del megauretere è oggi adottata dalla maggior<br />
parte degli urologi pediatrici.<br />
Tecnica di Cohen<br />
Fra le tecniche di ureteroneocistostomia quella che ancora oggi riscuote i più larghi<br />
consensi è quella proposta dallo scozzese John Cohen nel 1975. (Fig 9-6 a-d)<br />
Fig.9-6 a Isolamento intravescicale degli ureteri<br />
Fig 9-6b Preparazione di due tunnel sottomucosi separati, trasversali, transtrigonali.<br />
Fig.9-6c Posizionamento degli ureteri nei rispettivi tunnel sottomucosi<br />
La tecnica di Cohen può essere considerata un’evoluzione della Glenn- Anderson. Il<br />
reimpianto antireflusso con tunnel sottomucoso transtrigonale e trasversale, secondo<br />
Cohen, è la metodica chirurgica attualmente più affidabile in assoluto, con sicurezza di<br />
eccellente e duraturo risultato. Nella Cohen, l’approccio è soltanto intravescicale. La<br />
tecnica permette di non modificare lo iato vescicale e rende molto facile e “naturale” il<br />
reimpianto di entrambi gli ureteri. La tecnica comporta l’isolamento degli ureteri per via<br />
intravescicale (Fig 6-a), la realizzazione di due tunnel trasversali, transtrigonali tra<br />
mucosa e muscolo, l’alloggiamento al suo interno degli ureteri, uno per ciascun tunnel,<br />
la sezione della parte eccedente di uretere distale e l’anastomosi tra uretere e vescica.<br />
In caso di ureteroneocistostomia bilaterale, l’uretere più dilatato, deve essere fatto<br />
passare nel tunnel superiore più lungo.Quando si debba reimpiantare in vescica un<br />
uretere molto dilatato, la tecnica antireflusso di Cohen si realizza dopo aver ridotto il<br />
calibro dell’uretere con un suo rimodellamento longitudinale distale (“tapering”),<br />
secondo tecnica di Hendren. In caso di MP sarebbe più corretto parlare di tecnica “tipo<br />
Cohen”, visto che la caratteristica più significativa della tecnica di Cohen e cioè la non<br />
manipolazione dello iato ureterale, non può essere completamente rispettata a causa<br />
della frequente necessità dell’isolamento extravescicale dell’uretere, che tuttavia viene<br />
poi fatto rientrare in vescica attraverso lo stesso iato. Inoltre, l’orientamento del tunnel<br />
sottomucoso, nel caso di MP monolaterale, è quasi sempre particolarmente craniale<br />
rispetto al trigono, per evitare di interferire con l’uretere controlaterale indenne.<br />
Nel caso di megauretere particolarmente dilatato, dove la barra transtrigonale non è<br />
sufficientemente lunga, Cohen ha proposto di allungare il tunnel facendolo risalire sulla<br />
faccia posteriore della vescica, sopra il trigono. Se il reimpianto è bilaterale, l’altro<br />
uretere viene indovato sotto il precedente, lungo la barra interureterale, ed il suo<br />
meato viene fissato all’ostio iniziale dell’uretere opposto, talvolta al di là, risalendo sulla<br />
faccia laterale allorquando il diametro esige un tragitto di 4-5 cm.<br />
In un recente studio che ha coinvolto molti centri di Chirurgia <strong>Pediatrica</strong> italiani, tra i<br />
quali anche il nostro dell’Università di Messina, tale tecnica è risultata essere quella<br />
preferita fra le varie metodiche di avanzamento sottomucoso, per la sua maggiore<br />
semplicità e rapidità di esecuzione, per la maggiore familiarità acquisita dai chirurghi<br />
delle nuove generazioni, e soprattutto, per il minor tasso di complicanze rispetto alla<br />
tecnica di Politano-Laedbetter.<br />
L’obiezione più frequente a tale scelta chirurgica di reimpianti degli ureteri è la<br />
ventilata possibile comparsa di reflussi post-operatori dovuti ad un insufficiente<br />
rapporto tra la lunghezza del tunnel e diametro dell’uretere modellato.<br />
Le scarse complicanze lamentate dagli AA dello studio multicentrico italiano<br />
comprovano l’efficacia e la validità della tecnica di Cohen anche nel trattamento del<br />
megauretere primitivo.<br />
Tecnica extravescicale per la riparazione del megauretere<br />
L’approccio extravescicale al reimpianto dell’uretere fu descritto per primo da Lich e<br />
Grégoir e successivamente modificato da Daines e Hodgson. Nel decennio scorso<br />
questa tecnica, che nel frattempo era caduta in disuso, è stata ripresa da molti Autori,<br />
che ne hanno documentato l’efficacia nel trattamento del megauretere sia refluente<br />
che ostruttivo. (Fig 9-7)<br />
Fig. 9-7 Approccio extravescicale: detrusorotomia extramucosa<br />
Il reimpianto ureterale in vescica per via extravescicale per il megauretere<br />
rappresenta una modifica della tecnica precedentemente descritta per la riparazione<br />
extravescicale dei reflussi ureterali primari. La procedura originale è stata modificata al<br />
fine di adattarsi all’aumentato calibro dell’uretere, e nei pazienti con megauretere<br />
ostruttivo, per ottenere l’escissione del segmento adinamico distale.<br />
Dopo l’induzione anestesiologica il paziente viene cateterizzato.<br />
Una sacca di sostanza irrigante viene attaccata ad un lato della Y ed una busta di<br />
drenaggio viene applicata all’altro capo del deflussore. La distensione della vescica<br />
può essere aggiustata per tutta la procedura fino ad ottenere la distensione desiderata<br />
per facilitare la detrusorotomia.<br />
Come via d’accesso allo spazio retroperitoneale si esegue un’incisione sec.<br />
Pfannestiel, la vescica viene mobilizzata al fine di ottenere una lunghezza sufficiente<br />
del tunnel sottomucoso ed una buona direzione dell’uretere. Dopo aver mobilizzato<br />
l’uretere distale, la vescica viene distesa chiudendo il tubo della borsa di drenaggio ed<br />
infondendo liquidi. Sulla parete laterale della vescica, su una linea ideale che va dalla<br />
giunzione uretero-vescicale cranialmente ed il collo vescicale caudalmente il muscolo<br />
destrusore viene inciso in due differenti punti. (Fig. 9-8a).<br />
Fig 9-8a Fra le due incisioni del detrusore viene creato un tunnel sottomucoso<br />
mediante dissezione per via smussa .<br />
La distanza tra essi è determinata dalla lunghezza necessaria per l’esecuzione del<br />
tunnel sottomucoso, che sarà approssimativamente di 30-40 mm. Il detrusore viene<br />
diviso sopra la mucosa che protrude attraverso i due fori precedentemente realizzati.<br />
Una volta che la vescica è stata riempita di liquido, viene creato un tunnel<br />
sottomucoso, fra le due incisioni del detrusore, mediante dissezione per via smussa.<br />
Per evitare la perforazione della mucosa durante la confezione del tunnel sotto<br />
mucoso, questa può essere mobilizzata trazionandola tra due pinze atraumatiche che<br />
la retraggono gentilmente attraverso i fori praticati sul detrusore.<br />
Per i megaureteri ostruttivi, la zona di aperistalsi viene eliminata ed il moncone distale<br />
legato. L’uretere viene raccorciato ma non tanto da creare tensione nel sito del suo<br />
reimpianto. Il tunnel sottomucoso dovrà avere un rapporto con il diametro dell’uretere<br />
di 4:1 . Se non si può ottenere una detrusorotomia di adeguata lunghezza a causa di<br />
un eccessivo diametro dell’uretere questo viene ridotto di calibro. La riduzione del<br />
diametro dell’uretere sarà compiuta o con metodo escissionale o con tecnica del<br />
ripiegamento. L’uretere viene quindi fatto passare nel tunnel sottomucoso e fissato al<br />
neo- iato mediante 2-3 punti staccati in 4/0 riassorbibile. (fig 9-8 b) La parete<br />
posteriore dell’uretere viene anastomizzata con la mucosa vescicale mediante punti<br />
staccati riassorbibili 5/0. Incisa la mucosa vescicale la parete anteriore dell’uretere<br />
viene anastomizzata con la mucosa vescicale.<br />
Fig 9-8b L’uretere viene fatto scorrere nel tunnel sottomucoso e fissato al neo-iato.<br />
L’uretere viene anastomizzato alla mucosa vescicale.<br />
Il detrusore viene chiuso sopra l’uretere con una sutura a punti staccati riassorbibili<br />
4/0. In caso di riduzione del calibro dell’uretere nel lume ureterale viene posizionato<br />
uno stent J (pig tail), e l’uretere suturato come sopra. Il detrusore viene quindi chiuso<br />
sull’uretere per completare la creazione del tunnel ureterale. Gli stent J vengono<br />
rimossi dopo 4-6 settimane. Nei reimpianti in cui non è stata eseguita riduzione del<br />
calibro dell’uretere non viene posizionato alcuno stent. Se è richiesto un tunnel molto<br />
lungo, si ricorre alla formazione di tre occhielli, il che offre meno rischi di danneggiare