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che dissociare le fibre muscolari con le pinze. Se il detrusore è spesso, l’angolo
inferiore del neo-iato sarà sezionato per qualche millimetro per evitare ogni
angolazione. A partire da questo punto, in direzione del collo vescicale, si confeziona
un tunnel sottomucoso di 3-4cm (Fig.9-5d). Piuttosto che scollare la mucosa per
creare un tunnel sottomucoso, Hendren preferisce incidere la mucosa vescicale,
scollare da una parte e dall’altra due larghi lembi mucosi, ribaltarli e suturarli l’uno
all’altro al di sopra dell’uretre posizionato “nel suo letto”. La linea di sutura dell’uretere
modellato deve essere applicata contro il muscolo vescicale per evitare il rischio di
fistole uretero-vescicali. Il neo-meato deve essere solidamente ancorato al detrusore.
In caso di tensione dell’anastomosi, la vescica viene ancorata allo psoas. Il drenaggio
vescicale deve essere assicurato da una sonda uretrale, senza palloncino piuttosto
che da un catetere sovrapubico. Una sonda ureterale è lasciata a dimora per 12 giorni
ed una ureteropielografia viene eseguita prima della rimozione per assicurarsi
dell’assenza di filtrazione a livello dell’uretere rimodellato. In caso di megauretere su di
una duplicità, si raccomanda di non reimpiantare i due ureteri insieme a canna di
fucile, poiché i risultati ottenuti sono modesti. Henderen suggerisce di resecare quello
più compromesso, realizzando una pielopielostomia e di reimpiantare solo un uretere.
Questa tecnica di trattamento chirurgico del megauretere è oggi adottata dalla maggior
parte degli urologi pediatrici.
Tecnica di Cohen
Fra le tecniche di ureteroneocistostomia quella che ancora oggi riscuote i più larghi
consensi è quella proposta dallo scozzese John Cohen nel 1975. (Fig 9-6 a-d)
Fig.9-6 a Isolamento intravescicale degli ureteri
Fig 9-6b Preparazione di due tunnel sottomucosi separati, trasversali, transtrigonali.
Fig.9-6c Posizionamento degli ureteri nei rispettivi tunnel sottomucosi
La tecnica di Cohen può essere considerata un’evoluzione della Glenn- Anderson. Il
reimpianto antireflusso con tunnel sottomucoso transtrigonale e trasversale, secondo
Cohen, è la metodica chirurgica attualmente più affidabile in assoluto, con sicurezza di
eccellente e duraturo risultato. Nella Cohen, l’approccio è soltanto intravescicale. La
tecnica permette di non modificare lo iato vescicale e rende molto facile e “naturale” il
reimpianto di entrambi gli ureteri. La tecnica comporta l’isolamento degli ureteri per via
intravescicale (Fig 6-a), la realizzazione di due tunnel trasversali, transtrigonali tra
mucosa e muscolo, l’alloggiamento al suo interno degli ureteri, uno per ciascun tunnel,
la sezione della parte eccedente di uretere distale e l’anastomosi tra uretere e vescica.
In caso di ureteroneocistostomia bilaterale, l’uretere più dilatato, deve essere fatto
passare nel tunnel superiore più lungo.Quando si debba reimpiantare in vescica un
uretere molto dilatato, la tecnica antireflusso di Cohen si realizza dopo aver ridotto il
calibro dell’uretere con un suo rimodellamento longitudinale distale (“tapering”),
secondo tecnica di Hendren. In caso di MP sarebbe più corretto parlare di tecnica “tipo
Cohen”, visto che la caratteristica più significativa della tecnica di Cohen e cioè la non
manipolazione dello iato ureterale, non può essere completamente rispettata a causa
della frequente necessità dell’isolamento extravescicale dell’uretere, che tuttavia viene
poi fatto rientrare in vescica attraverso lo stesso iato. Inoltre, l’orientamento del tunnel
sottomucoso, nel caso di MP monolaterale, è quasi sempre particolarmente craniale
rispetto al trigono, per evitare di interferire con l’uretere controlaterale indenne.
Nel caso di megauretere particolarmente dilatato, dove la barra transtrigonale non è
sufficientemente lunga, Cohen ha proposto di allungare il tunnel facendolo risalire sulla
faccia posteriore della vescica, sopra il trigono. Se il reimpianto è bilaterale, l’altro
uretere viene indovato sotto il precedente, lungo la barra interureterale, ed il suo
meato viene fissato all’ostio iniziale dell’uretere opposto, talvolta al di là, risalendo sulla
faccia laterale allorquando il diametro esige un tragitto di 4-5 cm.
In un recente studio che ha coinvolto molti centri di Chirurgia Pediatrica italiani, tra i
quali anche il nostro dell’Università di Messina, tale tecnica è risultata essere quella
preferita fra le varie metodiche di avanzamento sottomucoso, per la sua maggiore
semplicità e rapidità di esecuzione, per la maggiore familiarità acquisita dai chirurghi
delle nuove generazioni, e soprattutto, per il minor tasso di complicanze rispetto alla
tecnica di Politano-Laedbetter.
L’obiezione più frequente a tale scelta chirurgica di reimpianti degli ureteri è la
ventilata possibile comparsa di reflussi post-operatori dovuti ad un insufficiente
rapporto tra la lunghezza del tunnel e diametro dell’uretere modellato.
Le scarse complicanze lamentate dagli AA dello studio multicentrico italiano
comprovano l’efficacia e la validità della tecnica di Cohen anche nel trattamento del
megauretere primitivo.
Tecnica extravescicale per la riparazione del megauretere
L’approccio extravescicale al reimpianto dell’uretere fu descritto per primo da Lich e
Grégoir e successivamente modificato da Daines e Hodgson. Nel decennio scorso
questa tecnica, che nel frattempo era caduta in disuso, è stata ripresa da molti Autori,
che ne hanno documentato l’efficacia nel trattamento del megauretere sia refluente
che ostruttivo. (Fig 9-7)
Fig. 9-7 Approccio extravescicale: detrusorotomia extramucosa
Il reimpianto ureterale in vescica per via extravescicale per il megauretere
rappresenta una modifica della tecnica precedentemente descritta per la riparazione
extravescicale dei reflussi ureterali primari. La procedura originale è stata modificata al
fine di adattarsi all’aumentato calibro dell’uretere, e nei pazienti con megauretere
ostruttivo, per ottenere l’escissione del segmento adinamico distale.
Dopo l’induzione anestesiologica il paziente viene cateterizzato.
Una sacca di sostanza irrigante viene attaccata ad un lato della Y ed una busta di
drenaggio viene applicata all’altro capo del deflussore. La distensione della vescica
può essere aggiustata per tutta la procedura fino ad ottenere la distensione desiderata
per facilitare la detrusorotomia.
Come via d’accesso allo spazio retroperitoneale si esegue un’incisione sec.
Pfannestiel, la vescica viene mobilizzata al fine di ottenere una lunghezza sufficiente
del tunnel sottomucoso ed una buona direzione dell’uretere. Dopo aver mobilizzato
l’uretere distale, la vescica viene distesa chiudendo il tubo della borsa di drenaggio ed
infondendo liquidi. Sulla parete laterale della vescica, su una linea ideale che va dalla
giunzione uretero-vescicale cranialmente ed il collo vescicale caudalmente il muscolo
destrusore viene inciso in due differenti punti. (Fig. 9-8a).
Fig 9-8a Fra le due incisioni del detrusore viene creato un tunnel sottomucoso
mediante dissezione per via smussa .
La distanza tra essi è determinata dalla lunghezza necessaria per l’esecuzione del
tunnel sottomucoso, che sarà approssimativamente di 30-40 mm. Il detrusore viene
diviso sopra la mucosa che protrude attraverso i due fori precedentemente realizzati.
Una volta che la vescica è stata riempita di liquido, viene creato un tunnel
sottomucoso, fra le due incisioni del detrusore, mediante dissezione per via smussa.
Per evitare la perforazione della mucosa durante la confezione del tunnel sotto
mucoso, questa può essere mobilizzata trazionandola tra due pinze atraumatiche che
la retraggono gentilmente attraverso i fori praticati sul detrusore.
Per i megaureteri ostruttivi, la zona di aperistalsi viene eliminata ed il moncone distale
legato. L’uretere viene raccorciato ma non tanto da creare tensione nel sito del suo
reimpianto. Il tunnel sottomucoso dovrà avere un rapporto con il diametro dell’uretere
di 4:1 . Se non si può ottenere una detrusorotomia di adeguata lunghezza a causa di
un eccessivo diametro dell’uretere questo viene ridotto di calibro. La riduzione del
diametro dell’uretere sarà compiuta o con metodo escissionale o con tecnica del
ripiegamento. L’uretere viene quindi fatto passare nel tunnel sottomucoso e fissato al
neo- iato mediante 2-3 punti staccati in 4/0 riassorbibile. (fig 9-8 b) La parete
posteriore dell’uretere viene anastomizzata con la mucosa vescicale mediante punti
staccati riassorbibili 5/0. Incisa la mucosa vescicale la parete anteriore dell’uretere
viene anastomizzata con la mucosa vescicale.
Fig 9-8b L’uretere viene fatto scorrere nel tunnel sottomucoso e fissato al neo-iato.
L’uretere viene anastomizzato alla mucosa vescicale.
Il detrusore viene chiuso sopra l’uretere con una sutura a punti staccati riassorbibili
4/0. In caso di riduzione del calibro dell’uretere nel lume ureterale viene posizionato
uno stent J (pig tail), e l’uretere suturato come sopra. Il detrusore viene quindi chiuso
sull’uretere per completare la creazione del tunnel ureterale. Gli stent J vengono
rimossi dopo 4-6 settimane. Nei reimpianti in cui non è stata eseguita riduzione del
calibro dell’uretere non viene posizionato alcuno stent. Se è richiesto un tunnel molto
lungo, si ricorre alla formazione di tre occhielli, il che offre meno rischi di danneggiare