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considerare come la tecnica di base nel trattamento del megauretere (Fig. 9-4).
Fig. 9-4 Tecnica chirurgica di Paquin
Tutti i procedimenti attuali si ispirano agli stessi principi proposti da Paquin e che non
sono altro che dei miglioramenti di dettagli acquisiti con l’esperienza.
Nella sua descrizione originale Paquin mobilizzava l’uretere per via extravescicale,
ponendo attenzione a non interrompere la sua vascolarizzazione. Questa attenzione a
non devascolarizzare l’uretere impedisce, nella descrizione di Paquin, di effettuare
l’allungamento dell’uretere tortuoso, il cui raddrizzamento dalle multiple anse non può
essere eseguito senza sacrificare delle briglie vascolari importanti. Così nei casi di
dolicomegauretere, Paquin realizzava una nefrostomia preliminare sistematica nella
speranza di ridurre la dilatazione e l’allungamento. L’uretere, sezionato allo sbocco
dalla vescica, così da sopprimere il segmento ristretto, rientra di nuovo in vescica in un
punto situato al di sopra del suo sbocco naturale che è stato suturato. Da questo punto
si prepara quindi un tunnel sottomucoso di 1 cm di larghezza che va verso il collo
vescicale per una lunghezza di 2-3 cm.
L’uretere viene fatto scorrere dentro il tunnel. Se il diametro dell’uretere è meno di 1
cm, la sua estremità è modellata a manicotto per rinforzare il neomeato. Quando il
diametro è più di 1 cm, l’Autore insiste sull’ importanza di eseguire una resezione
modellante di 3-4 cm per rispettare il rapporto di 5:1, tra la lunghezza del tragitto
sottomucoso ed il diametro dell’uretere. L’estremità dell’uretere rimodellato viene
ribaltata e suturata alla vescica a manicotto. La parete vescicale viene richiusa al di
sopra del punto di penetrazione dell’uretere lasciando un largo orificio per ridurre il
rischio di stenosi che sono frequenti a questo punto. Se l’anastomosi uretero-vescicale
è sotto tensione, la vescica viene fissata allo psoas al di sotto dei vasi iliaci. Una sonda
ureterale tutrice è lasciata a dimora e la vescica viene drenata da un catetere
cistostomico. In caso di ureteri di 1cm di diametro l’Autore ha ottenuto l’89% di
successi. Per i grossi ureteri questa percentuale è stata del 68% quando si è
proceduto a modellaggio e dell’11% soltanto quando il calibro dell’uretere non è stato
ridotto.
Tecnica di Mollard
Mollard nel 1969 descrisse una tecnica simile a quella di Paquin con delle modifiche.
L’uretere con questa tecnica è dissecato più estesamente, raddrizzato e accorciato.
L’arteria ombelicale viene sezionata. L’uretere viene scrociato dal deferente. La
vescica è fissata allo psoas per conservare il tragitto naturale dell’uretere.
Intervento di Henderen
Questa tecnica chirurgica riprende i principi della precedente operazione
apportandovi delle sensibili modificazioni: l’uretere è dissezionato il più alto possibile
per via endovescicale per rispettare l’innervazione della vescica. La dissezione è
continuata per via extravescicale risalendo al dilà dei vasi iliaci. (Fig 9-5a).
Fig 9-5a L’uretere viene mobilizzato per via intra ed extra vescicale
Fig .9-5b Apposte le pinze di Hendren si procede nella resezione di una striscia di
uretere.
Fig 9-5c Completata la sutura dell’uretere rimodellato
Fig .9-5d preparazione del tunnel sottomucoso, reinserimento dell’uretere in vescica,
anastomosi dell’uretere con il muscolo e la mucosa vescicale.
Fig.9-5e Intervento ultimato
L’arcata vascolare longitudinale postero-interna viene scrupolosamente rispettata. Si
raddrizzano le tortuosità e si accorcia eventualmente l’uretere senza resecare il solo
tratto ristretto. Il calibro dell’uretere viene ridotto, resecando una striscia di parete sulla
faccia esterna, su di un catetere di calibro 12 o 14 Ch. Questa resezione non deve
essere troppo generosa e l’uretere modellato deve conservare un aspetto più grosso di
un uretere normale. Una resezione eccessiva fa correre il rischio di ischemia
dell’uretere. All’inizio della sua esperienza Henderen effettuava un modellaggio lungo,
a partire dai vasi iliaci. Attualmente il modellaggio dell’uretere viene effettuato per tutta
la lunghezza dell’uretere intravescicale prolungato per 2-3 cm sull’uretere
prevescicale. L’uretere è ricostruito con punti a sopraggitto in Vicryl 5/0 rinforzato con
punti staccati per assicurare una perfetta tenuta della sutura. Gli ultimi centimetri
dell’uretere sono suturati solo con punti staccati per sopperire senza inconvenienti ad
una eventuale eccesso di lunghezza. (Fig 9-5c) Il punto di penetrazione in vescica
dell’uretere modellato sarà scelto vicino alla linea mediana, il più vicino possibile al
trigono. Henderen consiglia di escidere una porzione di muscolo vescicale piuttosto