pagina 12.pdf - Genetica e Immunologia Pediatrica
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considerare come la tecnica di base nel trattamento del megauretere (Fig. 9-4).<br />
Fig. 9-4 Tecnica chirurgica di Paquin<br />
Tutti i procedimenti attuali si ispirano agli stessi principi proposti da Paquin e che non<br />
sono altro che dei miglioramenti di dettagli acquisiti con l’esperienza.<br />
Nella sua descrizione originale Paquin mobilizzava l’uretere per via extravescicale,<br />
ponendo attenzione a non interrompere la sua vascolarizzazione. Questa attenzione a<br />
non devascolarizzare l’uretere impedisce, nella descrizione di Paquin, di effettuare<br />
l’allungamento dell’uretere tortuoso, il cui raddrizzamento dalle multiple anse non può<br />
essere eseguito senza sacrificare delle briglie vascolari importanti. Così nei casi di<br />
dolicomegauretere, Paquin realizzava una nefrostomia preliminare sistematica nella<br />
speranza di ridurre la dilatazione e l’allungamento. L’uretere, sezionato allo sbocco<br />
dalla vescica, così da sopprimere il segmento ristretto, rientra di nuovo in vescica in un<br />
punto situato al di sopra del suo sbocco naturale che è stato suturato. Da questo punto<br />
si prepara quindi un tunnel sottomucoso di 1 cm di larghezza che va verso il collo<br />
vescicale per una lunghezza di 2-3 cm.<br />
L’uretere viene fatto scorrere dentro il tunnel. Se il diametro dell’uretere è meno di 1<br />
cm, la sua estremità è modellata a manicotto per rinforzare il neomeato. Quando il<br />
diametro è più di 1 cm, l’Autore insiste sull’ importanza di eseguire una resezione<br />
modellante di 3-4 cm per rispettare il rapporto di 5:1, tra la lunghezza del tragitto<br />
sottomucoso ed il diametro dell’uretere. L’estremità dell’uretere rimodellato viene<br />
ribaltata e suturata alla vescica a manicotto. La parete vescicale viene richiusa al di<br />
sopra del punto di penetrazione dell’uretere lasciando un largo orificio per ridurre il<br />
rischio di stenosi che sono frequenti a questo punto. Se l’anastomosi uretero-vescicale<br />
è sotto tensione, la vescica viene fissata allo psoas al di sotto dei vasi iliaci. Una sonda<br />
ureterale tutrice è lasciata a dimora e la vescica viene drenata da un catetere<br />
cistostomico. In caso di ureteri di 1cm di diametro l’Autore ha ottenuto l’89% di<br />
successi. Per i grossi ureteri questa percentuale è stata del 68% quando si è<br />
proceduto a modellaggio e dell’11% soltanto quando il calibro dell’uretere non è stato<br />
ridotto.<br />
Tecnica di Mollard<br />
Mollard nel 1969 descrisse una tecnica simile a quella di Paquin con delle modifiche.<br />
L’uretere con questa tecnica è dissecato più estesamente, raddrizzato e accorciato.<br />
L’arteria ombelicale viene sezionata. L’uretere viene scrociato dal deferente. La<br />
vescica è fissata allo psoas per conservare il tragitto naturale dell’uretere.<br />
Intervento di Henderen<br />
Questa tecnica chirurgica riprende i principi della precedente operazione<br />
apportandovi delle sensibili modificazioni: l’uretere è dissezionato il più alto possibile<br />
per via endovescicale per rispettare l’innervazione della vescica. La dissezione è<br />
continuata per via extravescicale risalendo al dilà dei vasi iliaci. (Fig 9-5a).<br />
Fig 9-5a L’uretere viene mobilizzato per via intra ed extra vescicale<br />
Fig .9-5b Apposte le pinze di Hendren si procede nella resezione di una striscia di<br />
uretere.<br />
Fig 9-5c Completata la sutura dell’uretere rimodellato<br />
Fig .9-5d preparazione del tunnel sottomucoso, reinserimento dell’uretere in vescica,<br />
anastomosi dell’uretere con il muscolo e la mucosa vescicale.<br />
Fig.9-5e Intervento ultimato<br />
L’arcata vascolare longitudinale postero-interna viene scrupolosamente rispettata. Si<br />
raddrizzano le tortuosità e si accorcia eventualmente l’uretere senza resecare il solo<br />
tratto ristretto. Il calibro dell’uretere viene ridotto, resecando una striscia di parete sulla<br />
faccia esterna, su di un catetere di calibro 12 o 14 Ch. Questa resezione non deve<br />
essere troppo generosa e l’uretere modellato deve conservare un aspetto più grosso di<br />
un uretere normale. Una resezione eccessiva fa correre il rischio di ischemia<br />
dell’uretere. All’inizio della sua esperienza Henderen effettuava un modellaggio lungo,<br />
a partire dai vasi iliaci. Attualmente il modellaggio dell’uretere viene effettuato per tutta<br />
la lunghezza dell’uretere intravescicale prolungato per 2-3 cm sull’uretere<br />
prevescicale. L’uretere è ricostruito con punti a sopraggitto in Vicryl 5/0 rinforzato con<br />
punti staccati per assicurare una perfetta tenuta della sutura. Gli ultimi centimetri<br />
dell’uretere sono suturati solo con punti staccati per sopperire senza inconvenienti ad<br />
una eventuale eccesso di lunghezza. (Fig 9-5c) Il punto di penetrazione in vescica<br />
dell’uretere modellato sarà scelto vicino alla linea mediana, il più vicino possibile al<br />
trigono. Henderen consiglia di escidere una porzione di muscolo vescicale piuttosto