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Capitolo 10
Supplemento RIGIP anno III numero 1 - gennaio 2011 | direttore scientifico: Carmelo Salpietro - direttore responsabile: Giuseppe Micali
Trattamento chirurgico
Romeo G., Arena F.
Dopo la meatotomia endoscopica di Caukl nel 1923, le tecniche chirurgiche proposte
per il trattamento del MP sono state numerose, ma molte di esse sono state
abbandonate. Dopo il lavoro di Perrin, che ha gettato le basi alla conoscenza della
fisiopatologia della malattia, il trattamento del MP è stato finalmente chiarito.
L’intervento chirurgico per la correzione del MP prevede:
- l’accesso extraperitoneale alla vescica;
- l’isolamento intravescicale o (più spesso) intra ed extravescicale o solo (di recente)
extravescicale del megauretere, l’eliminazione dell’eventuali tortuosità e quindi la
rettilineizzazione dell’uretere.
- l’accorciamento dell’uretere per la porzione distale eccedente il livello della sinfisi
pubica, con eliminazione del segmento ristretto;
- l’eventuale rimodellamento longitudinale terminale;
- il reimpianto ureterovescicale antireflusso.
Trattamenti abbandonati
• Dilatazioni endoscopiche ripetute, totalmente illogiche.
• Meatotomie endoscopiche causa di reflussi massivi. Tuttavia esse possono essere
impiegate in caso di stenosi del neo-meato dopo un reimpianto.
• Reimpianti diretti con o senza rimodellamento dell’uretere, causa di reflusso più o
meno massivo .
• Rimodellamenti estesi dell’uretere proposti da Bischoff o limitati al segmento pelvico
alla maniera di Wayman senza sopprimere il segmento ristretto. Esse si basano su un
principio errato e non hanno che un significato storico.
Interventi miranti a supplire allo scarso peristaltismo dell’uretere, abbandonati
• L’affossamento dell’uretere nello psoas (Carlson), lasciando libera la parte terminale
e la porzione alta sottopelvica dell’uretere. Intervento totalmente illogico.
• L’inguainamento totale dell’uretere, dal bacinetto fino alla vescica, in un ansa ileale
demucosizzata e rimodellata secondo Hirschhozn. Intervento lungo, emorragico,
difficile.
• L’affossamento dell’uretere nel bordo antimesenterico del colon come proposto da
Grane.
Tecniche antireflusso
Tutte le tecniche antireflusso si basano sul principio di ripristinare un sufficiente tratto
ureterale intravescicale e sottomucoso, garantendo allo stesso tempo una adeguata
base di sostegno dell’uretere.
Numerose sono le metodiche per raggiungere questi scopi: l’approccio può essere
extravescicale, intravescicale o combinato; si può creare un nuovo iato vescicale
cranialmente e medialmente all’originale e realizzare un “tunnel” sottomucoso verticale
dove collocare l’uretere, oppure, conservando lo iato originale, realizzare un tunnel
sottomucoso trasversale.
Tecnica di hutch
Questa tecnica ideata nel 1952 è importante dal punto di vista storico in quanto fu la
prima tecnica chirurgica “antireflusso” proposta. La tecnica di Hutch (Fig. 9-1), prevede
un approccio intravescicale con allungamento del tratto sottomucoso dell’uretere
ottenuto senza discontinuare in meato ureterale, estendendo il tratto muscolare
sottoureterale di sostegno.
Fig. 9-1 Tecnica chirurgica antireflusso di Hutch
Questa tecnica risulta non efficace per il trattamento del MP in quanto lascia in situ il
segmento ristretto.
Tecnica di Lich – Gregoir
Altra “antica” metodica chirurgica antireflusso da ricordare, per l’importanza storica, è
la tecnica di Lich-Gregoir descritta nel 1961da Lich e nel 1962 da Gregoir e che viene
realizzata per via extravescicale con allungamento dell’uretere sottomucoso
estendendo il tratto muscolare sottoureterale dall’esterno, senza aprire la vescica (Fig.
9-2).
Fig. 9-2 Tecnica chirurgica antireflusso secondo Lich-Gregoir
Questa tecnica antireflusso, intravescicalizzando l’uretere pelvico eventualmente
rimodellato per via extravescicale, può essere associata nei grandi dolicomegaureteri
a rimodellamento della porzione alta dell’uretere con reimpianto ureteropielico. Non è
scevra di complicanze quali reflusso e stenosi.
Tecnica di Politano-Leadbetter
Del 1958 è la tecnica di Politano –Leadbetter, che per molti anni è stata la metodica
universale di scelta e che conserva ancora molti estimatori (Fig. 9-3a.b, c, d).
Fig. 9-3° Isolamento intravescicale dell’uretere
Fig. 9-3b Trasferimento extravescicale dell’uretere isolato
Fig. 9-3c Creazione del nuovo iato, confezione del tunnel sottomucoso, reinserimento
dell’uretere in vescica attraverso il neo-iato
Fig. 9-3d Alloggiamento dell’uretere nel tunnel sottomucoso e anastomosi dell’uretere
con il muscolo e la mucosa vescicale
La tecnica di Politano – Leadbetter veniva originariamente descritta ed eseguita per
la sola via intravescicale, tuttavia oggi molti chirurghi la realizzano per via combinata
intra ed extravescicale . La metodica consiste nell’isolamento intravescicale
dell’uretere (Fig. 9-3a), nel trasferimento extravescicale dell’uretere isolato (Fig 9-3b),
nella legatura e sezione del legamento vescicale omolaterale (con scrociamento dal
dotto deferente nel maschio), nella ricostruzione del piano muscolare a livello del
vecchio iato ureterale, nella creazione di un nuovo iato nella parete vescicale, più
cranialmente e medialmente rispetto al vecchio, nella confezione di un tunnel
sottomucoso verticale tra il nuovo iato e la vecchia sede del meato ureterale (Fig.
9-3c), nel reinserimento dell’uretere in vescica attraverso il neo iato, nell’alloggiamento
dell’uretere nel tunnel sottomucoso e nell’anastomosi dell’uretere con il muscolo e
mucosa vescicali, riportando così il meato nella sede originaria (Fig. 9-3d). La vescica
viene mobilizzata al fine di ottenere una lunghezza sufficiente del tunnel sottomucoso
ed una buona direzione dell’uretere.
Intervento di Paquin
Paquin nel 1959 ha descritto una tecnica di reimpianto dei grossi ureteri che si può

considerare come la tecnica di base nel trattamento del megauretere (Fig. 9-4).
Fig. 9-4 Tecnica chirurgica di Paquin
Tutti i procedimenti attuali si ispirano agli stessi principi proposti da Paquin e che non
sono altro che dei miglioramenti di dettagli acquisiti con l’esperienza.
Nella sua descrizione originale Paquin mobilizzava l’uretere per via extravescicale,
ponendo attenzione a non interrompere la sua vascolarizzazione. Questa attenzione a
non devascolarizzare l’uretere impedisce, nella descrizione di Paquin, di effettuare
l’allungamento dell’uretere tortuoso, il cui raddrizzamento dalle multiple anse non può
essere eseguito senza sacrificare delle briglie vascolari importanti. Così nei casi di
dolicomegauretere, Paquin realizzava una nefrostomia preliminare sistematica nella
speranza di ridurre la dilatazione e l’allungamento. L’uretere, sezionato allo sbocco
dalla vescica, così da sopprimere il segmento ristretto, rientra di nuovo in vescica in un
punto situato al di sopra del suo sbocco naturale che è stato suturato. Da questo punto
si prepara quindi un tunnel sottomucoso di 1 cm di larghezza che va verso il collo
vescicale per una lunghezza di 2-3 cm.
L’uretere viene fatto scorrere dentro il tunnel. Se il diametro dell’uretere è meno di 1
cm, la sua estremità è modellata a manicotto per rinforzare il neomeato. Quando il
diametro è più di 1 cm, l’Autore insiste sull’ importanza di eseguire una resezione
modellante di 3-4 cm per rispettare il rapporto di 5:1, tra la lunghezza del tragitto
sottomucoso ed il diametro dell’uretere. L’estremità dell’uretere rimodellato viene
ribaltata e suturata alla vescica a manicotto. La parete vescicale viene richiusa al di
sopra del punto di penetrazione dell’uretere lasciando un largo orificio per ridurre il
rischio di stenosi che sono frequenti a questo punto. Se l’anastomosi uretero-vescicale
è sotto tensione, la vescica viene fissata allo psoas al di sotto dei vasi iliaci. Una sonda
ureterale tutrice è lasciata a dimora e la vescica viene drenata da un catetere
cistostomico. In caso di ureteri di 1cm di diametro l’Autore ha ottenuto l’89% di
successi. Per i grossi ureteri questa percentuale è stata del 68% quando si è
proceduto a modellaggio e dell’11% soltanto quando il calibro dell’uretere non è stato
ridotto.
Tecnica di Mollard
Mollard nel 1969 descrisse una tecnica simile a quella di Paquin con delle modifiche.
L’uretere con questa tecnica è dissecato più estesamente, raddrizzato e accorciato.
L’arteria ombelicale viene sezionata. L’uretere viene scrociato dal deferente. La
vescica è fissata allo psoas per conservare il tragitto naturale dell’uretere.
Intervento di Henderen
Questa tecnica chirurgica riprende i principi della precedente operazione
apportandovi delle sensibili modificazioni: l’uretere è dissezionato il più alto possibile
per via endovescicale per rispettare l’innervazione della vescica. La dissezione è
continuata per via extravescicale risalendo al dilà dei vasi iliaci. (Fig 9-5a).
Fig 9-5a L’uretere viene mobilizzato per via intra ed extra vescicale
Fig .9-5b Apposte le pinze di Hendren si procede nella resezione di una striscia di
uretere.
Fig 9-5c Completata la sutura dell’uretere rimodellato
Fig .9-5d preparazione del tunnel sottomucoso, reinserimento dell’uretere in vescica,
anastomosi dell’uretere con il muscolo e la mucosa vescicale.
Fig.9-5e Intervento ultimato
L’arcata vascolare longitudinale postero-interna viene scrupolosamente rispettata. Si
raddrizzano le tortuosità e si accorcia eventualmente l’uretere senza resecare il solo
tratto ristretto. Il calibro dell’uretere viene ridotto, resecando una striscia di parete sulla
faccia esterna, su di un catetere di calibro 12 o 14 Ch. Questa resezione non deve
essere troppo generosa e l’uretere modellato deve conservare un aspetto più grosso di
un uretere normale. Una resezione eccessiva fa correre il rischio di ischemia
dell’uretere. All’inizio della sua esperienza Henderen effettuava un modellaggio lungo,
a partire dai vasi iliaci. Attualmente il modellaggio dell’uretere viene effettuato per tutta
la lunghezza dell’uretere intravescicale prolungato per 2-3 cm sull’uretere
prevescicale. L’uretere è ricostruito con punti a sopraggitto in Vicryl 5/0 rinforzato con
punti staccati per assicurare una perfetta tenuta della sutura. Gli ultimi centimetri
dell’uretere sono suturati solo con punti staccati per sopperire senza inconvenienti ad
una eventuale eccesso di lunghezza. (Fig 9-5c) Il punto di penetrazione in vescica
dell’uretere modellato sarà scelto vicino alla linea mediana, il più vicino possibile al
trigono. Henderen consiglia di escidere una porzione di muscolo vescicale piuttosto

che dissociare le fibre muscolari con le pinze. Se il detrusore è spesso, l’angolo
inferiore del neo-iato sarà sezionato per qualche millimetro per evitare ogni
angolazione. A partire da questo punto, in direzione del collo vescicale, si confeziona
un tunnel sottomucoso di 3-4cm (Fig.9-5d). Piuttosto che scollare la mucosa per
creare un tunnel sottomucoso, Hendren preferisce incidere la mucosa vescicale,
scollare da una parte e dall’altra due larghi lembi mucosi, ribaltarli e suturarli l’uno
all’altro al di sopra dell’uretre posizionato “nel suo letto”. La linea di sutura dell’uretere
modellato deve essere applicata contro il muscolo vescicale per evitare il rischio di
fistole uretero-vescicali. Il neo-meato deve essere solidamente ancorato al detrusore.
In caso di tensione dell’anastomosi, la vescica viene ancorata allo psoas. Il drenaggio
vescicale deve essere assicurato da una sonda uretrale, senza palloncino piuttosto
che da un catetere sovrapubico. Una sonda ureterale è lasciata a dimora per 12 giorni
ed una ureteropielografia viene eseguita prima della rimozione per assicurarsi
dell’assenza di filtrazione a livello dell’uretere rimodellato. In caso di megauretere su di
una duplicità, si raccomanda di non reimpiantare i due ureteri insieme a canna di
fucile, poiché i risultati ottenuti sono modesti. Henderen suggerisce di resecare quello
più compromesso, realizzando una pielopielostomia e di reimpiantare solo un uretere.
Questa tecnica di trattamento chirurgico del megauretere è oggi adottata dalla maggior
parte degli urologi pediatrici.
Tecnica di Cohen
Fra le tecniche di ureteroneocistostomia quella che ancora oggi riscuote i più larghi
consensi è quella proposta dallo scozzese John Cohen nel 1975. (Fig 9-6 a-d)
Fig.9-6 a Isolamento intravescicale degli ureteri
Fig 9-6b Preparazione di due tunnel sottomucosi separati, trasversali, transtrigonali.
Fig.9-6c Posizionamento degli ureteri nei rispettivi tunnel sottomucosi
La tecnica di Cohen può essere considerata un’evoluzione della Glenn- Anderson. Il
reimpianto antireflusso con tunnel sottomucoso transtrigonale e trasversale, secondo
Cohen, è la metodica chirurgica attualmente più affidabile in assoluto, con sicurezza di
eccellente e duraturo risultato. Nella Cohen, l’approccio è soltanto intravescicale. La
tecnica permette di non modificare lo iato vescicale e rende molto facile e “naturale” il
reimpianto di entrambi gli ureteri. La tecnica comporta l’isolamento degli ureteri per via
intravescicale (Fig 6-a), la realizzazione di due tunnel trasversali, transtrigonali tra
mucosa e muscolo, l’alloggiamento al suo interno degli ureteri, uno per ciascun tunnel,
la sezione della parte eccedente di uretere distale e l’anastomosi tra uretere e vescica.
In caso di ureteroneocistostomia bilaterale, l’uretere più dilatato, deve essere fatto
passare nel tunnel superiore più lungo.Quando si debba reimpiantare in vescica un
uretere molto dilatato, la tecnica antireflusso di Cohen si realizza dopo aver ridotto il
calibro dell’uretere con un suo rimodellamento longitudinale distale (“tapering”),
secondo tecnica di Hendren. In caso di MP sarebbe più corretto parlare di tecnica “tipo
Cohen”, visto che la caratteristica più significativa della tecnica di Cohen e cioè la non
manipolazione dello iato ureterale, non può essere completamente rispettata a causa
della frequente necessità dell’isolamento extravescicale dell’uretere, che tuttavia viene
poi fatto rientrare in vescica attraverso lo stesso iato. Inoltre, l’orientamento del tunnel
sottomucoso, nel caso di MP monolaterale, è quasi sempre particolarmente craniale
rispetto al trigono, per evitare di interferire con l’uretere controlaterale indenne.
Nel caso di megauretere particolarmente dilatato, dove la barra transtrigonale non è
sufficientemente lunga, Cohen ha proposto di allungare il tunnel facendolo risalire sulla
faccia posteriore della vescica, sopra il trigono. Se il reimpianto è bilaterale, l’altro
uretere viene indovato sotto il precedente, lungo la barra interureterale, ed il suo
meato viene fissato all’ostio iniziale dell’uretere opposto, talvolta al di là, risalendo sulla
faccia laterale allorquando il diametro esige un tragitto di 4-5 cm.
In un recente studio che ha coinvolto molti centri di Chirurgia Pediatrica italiani, tra i
quali anche il nostro dell’Università di Messina, tale tecnica è risultata essere quella
preferita fra le varie metodiche di avanzamento sottomucoso, per la sua maggiore
semplicità e rapidità di esecuzione, per la maggiore familiarità acquisita dai chirurghi
delle nuove generazioni, e soprattutto, per il minor tasso di complicanze rispetto alla
tecnica di Politano-Laedbetter.
L’obiezione più frequente a tale scelta chirurgica di reimpianti degli ureteri è la
ventilata possibile comparsa di reflussi post-operatori dovuti ad un insufficiente
rapporto tra la lunghezza del tunnel e diametro dell’uretere modellato.
Le scarse complicanze lamentate dagli AA dello studio multicentrico italiano
comprovano l’efficacia e la validità della tecnica di Cohen anche nel trattamento del
megauretere primitivo.
Tecnica extravescicale per la riparazione del megauretere
L’approccio extravescicale al reimpianto dell’uretere fu descritto per primo da Lich e
Grégoir e successivamente modificato da Daines e Hodgson. Nel decennio scorso
questa tecnica, che nel frattempo era caduta in disuso, è stata ripresa da molti Autori,
che ne hanno documentato l’efficacia nel trattamento del megauretere sia refluente
che ostruttivo. (Fig 9-7)
Fig. 9-7 Approccio extravescicale: detrusorotomia extramucosa
Il reimpianto ureterale in vescica per via extravescicale per il megauretere
rappresenta una modifica della tecnica precedentemente descritta per la riparazione
extravescicale dei reflussi ureterali primari. La procedura originale è stata modificata al
fine di adattarsi all’aumentato calibro dell’uretere, e nei pazienti con megauretere
ostruttivo, per ottenere l’escissione del segmento adinamico distale.
Dopo l’induzione anestesiologica il paziente viene cateterizzato.
Una sacca di sostanza irrigante viene attaccata ad un lato della Y ed una busta di
drenaggio viene applicata all’altro capo del deflussore. La distensione della vescica
può essere aggiustata per tutta la procedura fino ad ottenere la distensione desiderata
per facilitare la detrusorotomia.
Come via d’accesso allo spazio retroperitoneale si esegue un’incisione sec.
Pfannestiel, la vescica viene mobilizzata al fine di ottenere una lunghezza sufficiente
del tunnel sottomucoso ed una buona direzione dell’uretere. Dopo aver mobilizzato
l’uretere distale, la vescica viene distesa chiudendo il tubo della borsa di drenaggio ed
infondendo liquidi. Sulla parete laterale della vescica, su una linea ideale che va dalla
giunzione uretero-vescicale cranialmente ed il collo vescicale caudalmente il muscolo
destrusore viene inciso in due differenti punti. (Fig. 9-8a).
Fig 9-8a Fra le due incisioni del detrusore viene creato un tunnel sottomucoso
mediante dissezione per via smussa .
La distanza tra essi è determinata dalla lunghezza necessaria per l’esecuzione del
tunnel sottomucoso, che sarà approssimativamente di 30-40 mm. Il detrusore viene
diviso sopra la mucosa che protrude attraverso i due fori precedentemente realizzati.
Una volta che la vescica è stata riempita di liquido, viene creato un tunnel
sottomucoso, fra le due incisioni del detrusore, mediante dissezione per via smussa.
Per evitare la perforazione della mucosa durante la confezione del tunnel sotto
mucoso, questa può essere mobilizzata trazionandola tra due pinze atraumatiche che
la retraggono gentilmente attraverso i fori praticati sul detrusore.
Per i megaureteri ostruttivi, la zona di aperistalsi viene eliminata ed il moncone distale
legato. L’uretere viene raccorciato ma non tanto da creare tensione nel sito del suo
reimpianto. Il tunnel sottomucoso dovrà avere un rapporto con il diametro dell’uretere
di 4:1 . Se non si può ottenere una detrusorotomia di adeguata lunghezza a causa di
un eccessivo diametro dell’uretere questo viene ridotto di calibro. La riduzione del
diametro dell’uretere sarà compiuta o con metodo escissionale o con tecnica del
ripiegamento. L’uretere viene quindi fatto passare nel tunnel sottomucoso e fissato al
neo- iato mediante 2-3 punti staccati in 4/0 riassorbibile. (fig 9-8 b) La parete
posteriore dell’uretere viene anastomizzata con la mucosa vescicale mediante punti
staccati riassorbibili 5/0. Incisa la mucosa vescicale la parete anteriore dell’uretere
viene anastomizzata con la mucosa vescicale.
Fig 9-8b L’uretere viene fatto scorrere nel tunnel sottomucoso e fissato al neo-iato.
L’uretere viene anastomizzato alla mucosa vescicale.
Il detrusore viene chiuso sopra l’uretere con una sutura a punti staccati riassorbibili
4/0. In caso di riduzione del calibro dell’uretere nel lume ureterale viene posizionato
uno stent J (pig tail), e l’uretere suturato come sopra. Il detrusore viene quindi chiuso
sull’uretere per completare la creazione del tunnel ureterale. Gli stent J vengono
rimossi dopo 4-6 settimane. Nei reimpianti in cui non è stata eseguita riduzione del
calibro dell’uretere non viene posizionato alcuno stent. Se è richiesto un tunnel molto
lungo, si ricorre alla formazione di tre occhielli, il che offre meno rischi di danneggiare

la mucosa. (Fig 9-8c).
Nei casi di megauretere in doppio distretto si possono creare due tunnel sottomucosi.
(Fig.9-8d). Se l’uretere è molto corto può essere impiegata la tecnica della vescica
psoica. Nei casi di megauretere bilaterale si procede alla correzione dell’anomalia in
due tempi. Nel caso in cui il risultato del primo intervento sia soddisfacente, si procede
all’intervento controlaterale circa 3 mesi dopo.
Fig 9-8c In caso di tunnel sottomucoso particolarmente lungo si ricorre alla reazione
di tre occhielli sul detrusore.
Fig 9-8d In caso di MP in doppio distretto è possibile realizzare due tunnel
sottomucosi separati.
I risultati di questa tecnica sono solitamente buoni; dopo 6-12 mesi dall’intervento si
assiste, di norma, alla regolarizzazione del calibro dell’uretere. Fra le più comuni
complicanze intraoperatorie è da annotare la preforazione della mucosa vescicale
durante la preparazione del tunnel sottomucoso. Se la perforazione della mucosa è
minima si procede alla sua chiusura e si completa la creazione del tunnel
sottomucoso. Se invece la lacerazione della mucosa vescicale è ampia, si chiude la
breccia ed il tunnel sottomocuso realizzato altrove. Questo rischio è particolarmente
elevato nei casi di ipertrofia del detrusore. È da ricordare che questa tecnica
chiurugica è caratterizzata da un minimo trauma chirurgico e da una ottima
conservazione delle strutture anatomiche.
Con questa tecnica, inoltre, la lunghezza del tunnel sottomucoso rispetto all’uretere
dilatato è di 4:1 e occasionalmente di 3:1, questo tragitto sottomucoso
sufficientemente lungo protegge dal reflusso vescico ureterale. Può essere applicata
con successo nei neonati e nei lattanti con vescica piccola e mucosa sottile, come nei
pazienti con ipertrofia del detrusore.
Rimodellamento ureterale
La caratteristica più significativa della chirurgia del MP è certamente il rimodellamento
longitudinale dell’uretere. Infatti se il diametro dell’uretere supera la misura di 0, 7cm,
diventa necessaria la riduzione di calibro dell’uretere (“ureteral tapering”), in quanto, in
età pediatrica, difficilmente è possibile confezionare un tunnel sottomucoso più lungo
di
4 cm.
In questi anni sono state proposte numerose tecniche di plastica riduttiva del calibro
del megauretere che possono essere divise in due gruppi:
1. tecniche di rimodellamento escissionale
2. tecniche di rimodellamento non escissionale.
Tecniche di modellamento escissionale
La tecnica di rimodellamento (“ureteral tapering”) fu introdotta nel 1969 da Henderen
ed ancora oggi risulta essere la più impiegata nel trattamento dell’uretere dilatato.
Dopo la resezione del tratto distale dell’uretere che va oltre il livello della sinfisi
pubica, dopo la sua ampia mobilizzazione, il rimodellamento longitudinale dell’uretere
terminale è quasi sempre necessario nel MP e lo si esegue negli ultimi 5-7cm di
uretere rettilinizzato, già adeguatamente isolato ed accorciato. Preservando la
porzione meglio vascolarizzata e sulla guida di un catetere 10 Ch, viene resecata una
striscia di parete eccedente di megauretere.
Il modellamento escissionale può essere facilitato con l’utilizzo di clamps di Hendren.
(fig.9-9)
Fig.9.9 Rimodellamento ureterale sec. Hendren .
L’uretere viene ricostruito con una sutura in doppio strato in materiale a lento
riassorbimento (5/0 o 6/0) con una prima sutura continua incavigliata ed una seconda
a punti staccati per assicurare una perfetta tenuta della sutura. Gli ultimi centimetri
vengono suturati solo con punti staccati per sopperire, senza inconvenienti, ad un
eventuale eccesso di lunghezza.
Alla fine del successivo reimpianto in vescica, viene quasi sempre posizionato un
tutore ureterale che viene lasciato in situ per 8-10 giorni.
Una uretero-pielografia viene eseguita prima della rimozione del tutore per assicurarsi
di eventuali filtrazioni in corrispondenza del rimodellamento. Nel caso vi fossero
filtrazioni dall’uretere modellato o ostruzioni dello stesso per edema post-operatorio
prolungato, verrà messa in situ una sonda nefrostomica percutanea per 24-48 ore.
Nel caso di un megauretere con duplicità Hendren suggerisce di resecare quello più
compromesso realizzando una pielo-pielostomia e di reimpiantare un solo uretere.
Tecnica di Tanagho
Tanagho nel 1974 propose di non modellare più di 5-8 cm di uretere e di non
resecare più dei 2/3 della sua circonferenza. In caso di ureteri molto dilatati,
scompensati, il modellaggio doveva essere più esteso, evitando di ledere i suoi
attacchi peritoneali. Con questa tecnica il modellaggio viene attuato in situ sulla sua
faccia esterna dell’uretere. Per ridurre il rischio d’ischemia, è necessario incidere
l’avventizia al centro nella porzione da escindere, separarla dalla parete ureterale
propriamente detta che sarà resecata e quindi ricoperta dall’avventizia ricostituita.
(fig.9-10)
Fig 9-10 Tecnica di rimodellamento sec. Tanagho
Tecnica di Hodgson
Hodgson, nel 1975, propose una tecnica un po’ diversa per il modellamento totale in
un tempo, che l’Autore effettua negli ureteri molto grossi scompensati: l’uretere è
separato dalla vescica e dissecato per una lunghezza sufficiente al reimpianto. Una
sonda 10 Ch viene introdotta fino nel rene. Una sutura continua a sopraggitto viene
eseguita dal basso in alto nella porzione di uretere che si intende modellare; ciò
consente un controllo molto preciso della riduzione di diametro che si desidera
ottenere. (fig.9-11)
Fig.9-11 Tecnica di rimodellamento sec Hogdson
Tecnica di Bishop
Bishop, al contrario, limita il modellaggio dell’uretere dilatato, a qualche centimetro
eseguendo un’escissione distale a V della parete ureterale tipo Paquin. Il reimpianto
viene eseguito con la tecnica Politano-Leadbetter. L’Autore rinforza il meccanismo
anti-reflusso ponendo un lembo libero di mucosa vescicale al di sopra del meato (Fig.
9-12)
Fig 9-12 Tecnica di rimodellamento sec. Bishop
Rimodellamento per plicatura
In alternativa al rimodellamento con parziale resezione parietale, è stato proposto da
Kalicinski nel 1977 e da Star nel 1979 un rimodellamento con una semplice plicatura
dell’uretere distale.
La plicatura è una tecnica più semplice del modellamento convenzionale. Essa evita
che si crei una linea di sutura con il rischio di una filtrazione urinaria. Ciò comporta
anche un periodo di degenza più breve.
Tecnica di Kalicinski
Kalicinski, nel 1977 propose come plicatura una sutura continua transfissante
dell’uretere dilatato per tutta la lunghezza che si intende sottoporre a modellamento
(da 5 a 10 cm). La porzione di uretere così esclusa non viene resecata bensì ribaltata
e fissata all’uretere stesso come un secondo strato. (Fig 9-13)
Fig.9-13 Tecnica di rimodellamento sec. Kalicinski
Tecnica di Starr
Starr nel 1979 descrisse un differente metodo di tapering ureterale. L’Autore consiglia
di plicare la parete ureterale introflettendo l’uretere in eccesso all’interno del lume. (fig.
9-14)
Fig.9-14 Tecnica di rimodellamento sec Starr
Tecnica di Brueziere
Brueziere propose, nel 1982, la tecnica detta “del pantalone” che consiste nella
sezione mediana e longitudinale dell’uretere dilatato trasformando un grosso uretere in
2 ureteri di diametro normale che vengono reimpiantati a canna di fucile come in una
duplicità (Fig.9-15)

Fig. 9-15 Tecnica di rimodellamento sec. Brueziere
Un follow-up di 25 anni dimostra che questi ureteri plicati rimangono radiologicamente
“slim”. Pur tuttavia questa tecnica ha dei limiti:
- La plicatura riduce il lume solo del 50-60%, il che risulta insufficiente in caso di
ureteri molto dilatati.
- Gli ureteri molto tortuosi non si prestano alla plicatura
- Nei casi di MP bilaterale la plicatura bilaterale dell’uretere distale richiede il
confezionamento di un tunnel sottomucoso troppo ampio per quello che può
consentire la vescica. E’ preferibile, in tali casi, la plicatura di un megauretere ed il
modellamento escissionale dell’altro.
Bibliografia
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Trimestrale di divulgazione scientifica dell'Associazione Pediatrica di Immunologia e Genetica Legge 7-3-2001, n. 62 - Registro della Stampa Tribunale di Messina n. 3/09 - 11-5-2009
Segreteria redazione Basilia Piraino - Piera Vicchio Direzione-Redazione: UOC Genetica e Immunologia Pediatrica - AOU Policlicnico Messina - www.geneticapediatrica.it/rigip