STIPSI
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<strong>STIPSI</strong> : approccio clinico<br />
Corso Formativo Coordinatori RSA<br />
Dott Gianni Miori<br />
U.O Gastroenterologia Ospedale S. Chiara<br />
20 marzo 2010
Corso medici RSA<br />
- <strong>STIPSI</strong>: funzionale e disturbi della defecazione<br />
- INCONTINENZA FECALE<br />
- PREVENZIONE <strong>STIPSI</strong> NEGLI ANZIANI<br />
- CASI CLINICI<br />
- PREPARAZIONE ALLA COLONSCOPIA
Corso stipsi<br />
Introduzione<br />
Definizione<br />
Epidemiologia<br />
Prevalenza<br />
Fisiopatologia<br />
Classificazione<br />
Etiologia<br />
Diagnosi<br />
Terapia
Introduzione<br />
La stipsi è il piu’ comune sintomo intestinale che colpisce la<br />
popolazione generale nei paesi occidentali. La causa piu’<br />
frequente è la forma “funzionale”, o quella secondaria a<br />
farmaci. Meno frequentemente sono implicate altre cause<br />
(metaboliche neurologiche ostruttive).<br />
Parleremo di definizione, epidemiologia, fisiopatologia,<br />
etiologia, valutazione della stipsi, nonché del suo<br />
trattamento e casi clinici. Inoltre alcune raccomandazioni di<br />
prevenzione della stipsi negli anziani.<br />
Tratto da diverse linee guida: (AGA guideline constipation, ; UpToDate www.uptodate.com versione 15.2 del 3/5/2006, RNAO: RNAO: Registered Nurses<br />
Association of Ontario )
Introduzione<br />
La stipsi non è una malattia ….ma un<br />
sintomo.<br />
...è una alterazione dell’alvo caratterizzata<br />
dalla infrequente e difficoltosa emissione di<br />
una quantità scarsa di feci di aumentata<br />
consistenza per eccessiva disidratazione
Corso stipsi<br />
Introduzione<br />
Definizione<br />
Epidemiologia<br />
Prevalenza<br />
Fisiopatologia<br />
Classificazione<br />
Diagnosi<br />
Terapia
Stipsi: definizione<br />
Dare una precisa definizione della stipsi è difficile in<br />
quanto i parametri possono differire da una<br />
popolazione all’altra o da una area geografica<br />
all’altra. Definizione in base a:<br />
Sintomi riferiti dal paziente: sono variabili,<br />
riguardando non solo la frequenza delle<br />
evacuazioni ma anche la difficoltà alla evacuazione<br />
o la necessità o meno di “premersi”...<br />
Caratteristiche delle feci: parametri anche essi<br />
variabili, e difficilmente valutabili (frequenza<br />
evacuazioni, consistenza feci, peso, dimensioni..)
Definizione (1)<br />
Frequenza: nel mondo occidentale la maggior parte<br />
degli individui evacua da 3 v/sett a 3v/die, quindi<br />
una prima definizione di stipsi potrebbe essere “ < a<br />
3 evacuazioni a settimana”<br />
Consistenza e volume feci: dipende dal contenuto di<br />
fibre ed acqua (dure se contenuto acqua del 60%;<br />
normale 70%, cremose 80; liquide 90%)
Definizione (2)<br />
Volume e peso: variabile, dipende dalla alimentazione<br />
(popolazioni rurali africa: 500 g/die; occidente: 150 g/die)<br />
E’ quindi importante capire cosa il paziente intenda quando si<br />
definisce stitico (diario quotidiano):<br />
in una discreta parte della popolazione la mancata quotidiana<br />
evacuazione è definita come stipsi..altre volte, per alcuni, è<br />
definita come una evacuazione quotidiana ma di feci dure..o<br />
la sola necessità di “premersi”..o la semplice difficoltà alla<br />
evacuazione ..o piu semplicemente …il tempo passato in<br />
gabinetto..
Definizione (3)<br />
Proprio per questi motivi di difficoltà a<br />
definire la stipsi un gruppo di esperti si è<br />
riunito a Roma definendo i seguenti criteri<br />
per porre la diagnosi di<br />
“Stipsi cronica funzionale” (SCF):<br />
Criteri diagnostici ROMA III (1)<br />
1) Functional Bowel disorders: GASTROENTEROLOGY 2006;130:1480–1491
sforzo eccessivo alla evacuazione<br />
feci dure o caprine<br />
sensazione di evacuazione incompleta<br />
sensazione di ostruzione o blocco ano-rettale<br />
utilizzo di manovre manuali<br />
n° evacuazioni < 3 alla settimana<br />
almeno 1 volta<br />
su 4 evacuazioni<br />
<strong>STIPSI</strong> = almeno 2 criteri per almeno 3 mesi (senza lassativi)<br />
può essere considerata fisiologica una frequenza intestinale<br />
variabile da 2-3 v al giorno a 3 v alla settimana<br />
! la <strong>STIPSI</strong> è un SINTOMO !
Criteri diagnostici per i “distubi<br />
funzionali” della defecazione<br />
Il paziente deve soddisfare i criteri diagnostici<br />
della stipsi funzionale<br />
Durante i tentativi di defecazione deve avere<br />
almeno 2 dei seguenti segni:<br />
- evidenza di defecazione alterata (test<br />
espulsione con palloncino o defecografia)<br />
-contrazione “inappropriata” dei mm del<br />
pavimento pelvico come lo sfintere anale o<br />
pubo rettale (manometria rettale)
Epidemiologia (1)<br />
La stipsi è un problema che colpisce tutta la<br />
popolazione (adulti,bambini e specialmente gli<br />
anziani) e responsabile di costi sociali elevati (visite/<br />
farmaci/OTC):<br />
USA: 2.5 milioni di visite / anno e molte centinaia di<br />
milioni di dollari.<br />
Nel regno unito 450.000 visite/anno, 20 milioni/<br />
sterline per farmaci.
Epidemiologia (2)<br />
Dati epidemiologici precisi non ci sono, per i<br />
problemi esistenti a definire la stipsi.<br />
PREVALENZA: verosimilmente sottostimata in<br />
quanto la maggior parte degli individui stitici<br />
NON si rivolge al medico.<br />
Autosomministrazione di farmaci: stimata nel<br />
50 % dei pazienti che usano lassativi.
Corso stipsi<br />
Introduzione<br />
Definizione<br />
Epidemiologia<br />
Prevalenza<br />
Fisiopatologia<br />
Classificazione<br />
Diagnosi<br />
Terapia
PREVALENZA (1)<br />
La prevalenza stimata nella popolazione generale<br />
varia dall’ 2 al 27 % e dipende dai criteri usati per<br />
definire la stipsi: (1) è bassa se si considerano gli studi<br />
basati sui criteri usati per ROMA II-III ed è<br />
ovviamente piu’ alta se si considerano gli studi<br />
basati sulla auto definizione: negli USA una media<br />
del 12,8% della popolazione si dichiara stitica con<br />
un picco del 23,3% negli over 60 che sale al 26 %<br />
nei maschi e 34 % nelle donne oltre i 65 (2-3)<br />
(1) Am Journal Gastr. 2005 100:S1<br />
(2) Talley: prevalence of GI Symptoms in the elderly Gastroenterology 1992 102:895<br />
(3) Talley Constipation in an elderly comunity Am J Gas 1996 91:19
PREVALENZA (2)<br />
La stipsi è 3 volte piu frequente nelle donne (1)<br />
Aumenta con l’età specie dopo i 65 aa<br />
aumentando considerevolmente negli anziani<br />
(26% maschi e 34 % donne) (2)<br />
E’ maggiore nelle classi piu’ povere (1)<br />
Maggiore nelle popolazioni di colore (1).<br />
(1) Higgins: Eidemiology of constipation in North America a systemic review (Am. J. Gastroent. 2004; 99:750)<br />
(2) Prevalence of gastrointestinal symptoms ijn the elderly (Gastroenterology 1992)
DATI EPIDEMIOLOGICI<br />
prevalenza registrata nel mondo occidentale: circa il 5 %<br />
(verosimilmente sottostimata per l’autotrattamento del problema)<br />
prevalenza nettamente maggiore se valutata in base alla definizione<br />
soggettiva del paziente circa 20 %<br />
rapporto F/M = 3:1<br />
aumento drammatico della prevalenza con l’età ><br />
65 aa<br />
- circa il 30-50% degli anziani usa regolarmente lassativi<br />
- percentuali ancora maggiori in caso di ricovero o<br />
istituzionalizzazione: RSA 50% ospiti sono stitici specie in<br />
“anziani fragili” ( Bosshard W drugs 2004)
PREVALENZA: genere/età
PREVALENZA: razza/età
PREVALENZA: classi sociali
….quindi…<br />
Il 25% della popolazione generale si definisce<br />
stitica<br />
In realtà solo il 4% soddisfa i criteri<br />
diagnostici di Roma II<br />
RSA: 50% ( Bosshard W drugs 2004)<br />
(Claar GM. Atti sulla stipsi- Roma 6-7 febbraio 2004)
Corso stipsi<br />
Introduzione<br />
Definizione<br />
Epidemiologia<br />
Prevalenza<br />
Fisiopatologia<br />
Classificazione<br />
Diagnosi<br />
Terapia
FISIOPATOLOGIA (1)<br />
FUNZIONI DEL COLON<br />
ritardare il transito fecale (~ 24-30 ore) al fine di<br />
aumentare l’assorbimento dell’acqua<br />
immagazzinare le feci tra una evacuazione e la successiva<br />
muovere il materiale fecale verso l’ano<br />
POSSIBILI DISFUNZIONI:<br />
- rallentamento del transito intestinale (ipotonia/inerzia colica)<br />
- anomalie motorie (ipersegmentazione senza azione propulsiva)<br />
- riduzione della massa fecale<br />
- eccessiva disidratazione della massa fecale
FISIOPATOLOGIA (2)<br />
FUNZIONI DEL RETTO<br />
La maggior funzione del retto è quella di<br />
serbatoio, per poter accogliere volumi fecali<br />
crescenti, per breve periodo di tempo.<br />
Pospone cosi’ la defecazione fino alla<br />
comparsa dello stimolo per evacuare.<br />
Questo permette di evacuare<br />
volontariamente al tempo piu’ appropriato
FISIOPATOLOGIA (3)<br />
FUNZIONI DEL CANALE ANALE<br />
Mantiene la continenza fecale<br />
Controlla la defecazione (fondamentale<br />
importanza sociale!!)<br />
Il canale anale “riconosce” quando il retto è<br />
pieno (stimolo). Discrimina il contenuto del<br />
retto (solido, liquido, gassoso): sensibilità<br />
rettale.
FISIOPATOLOGIA (4)<br />
FISIOLOGIA DELLA DEFECAZIONE (1)<br />
Di solito la defecazione è stimolata dal<br />
“riflesso gastro colico” (anche meccanismi<br />
ormonali) che insorge circa 20 minuti dopo il<br />
pasto . Il riflesso stimola la contrazione del<br />
colon spingendo il contenuto fecale nel retto.<br />
La distensione del retto è percepita dal<br />
cervello. Evoca per via riflessa l’inibizione del<br />
tono del IAS (RAIR) con rilassamento.
FISIOPATOLOGIA (4)<br />
FISIOLOGIA DELLA DEFECAZIONE (2)<br />
Lo IAS si rilassa ed in tal modo si consente il<br />
contatto del contenuto fecale con le fini<br />
terminazioni sensitive del CA discriminando la<br />
natura del materiale (solido, liquido, gassoso).<br />
Per evitare l’evacuazione imminente il cervello<br />
manda un impulso volontario al EAS che si contrae.<br />
Le feci ritornano in ampolla rimandando<br />
l’evacuazione al momento sociale piu’ opportuno.
FISIOPATOLOGIA (5)<br />
FISIOLOGIA DELLA DEFECAZIONE (3)<br />
Al momento opportuno il rilassamento volontario del<br />
EAS e del puborettale fanno iniziare l’evacuazione.<br />
Si produce un aumento dell’angolo ano rettale che<br />
da 90° passa a 140° rettilineizzando la via e<br />
facilitando la defecazione.<br />
L’espulsione delle feci, a questo punto, è favorita<br />
anche dai muscoli del torchio addominale<br />
(diaframma in particolare) che volontariamente si<br />
contraggono.
FISIOPATOLOGIA (5)<br />
MECCANISMI DELLA DEFECAZIONE<br />
DISTENSIONE DEL RETTO<br />
(da parte della massa fecale)<br />
ridotta sensibilità del retto<br />
TORCHIO ADDOMINALE<br />
+<br />
MOVIMENTI ESPULSIVI<br />
scorretto ponzamento<br />
RILASCIAMENTO<br />
SFINTERE ANALE ESTERNO<br />
(muscolatura striata)<br />
contrazione paradossa durante la defecazione<br />
(ANISMO o DISSINERGIA PELVICA)<br />
RILASCIAMENTO<br />
SFINTERE ANALE INTERNO<br />
(muscolatura liscia)<br />
riflesso inefficace<br />
ESPULSIONE<br />
FECI
Corso stipsi<br />
Introduzione<br />
Definizione<br />
Epidemiologia<br />
Prevalenza<br />
Fisiopatologia<br />
Classificazione<br />
Diagnosi<br />
Terapia
CLASSIFICAZIONE della <strong>STIPSI</strong><br />
Stipsi Funzionale<br />
colica (transito normale/ridotto)<br />
Stipsi Secondaria<br />
ano rettale (disturbi funzionali defecazione)<br />
organica<br />
da patologie sistemiche<br />
da farmaci
<strong>STIPSI</strong> SECONDARIA<br />
<strong>STIPSI</strong> ORGANICA<br />
neoplastiche<br />
non neoplastiche:<br />
da lesioni ostruttive (stenosi)<br />
- malattia diverticolare<br />
- colite ischemica cronica<br />
- esiti chirurgici…<br />
BACK<br />
SEC TIME
<strong>STIPSI</strong> SECONDARIA<br />
EZIOLOGIA VARIA<br />
PATOLOGIE SISTEMICHE<br />
sindrome da<br />
immobilizzazione !<br />
FARMACI<br />
antispastici<br />
antidepressivi<br />
(in particolare i triciclici)<br />
oppiacei<br />
diuretici<br />
( ipopotassiemia)<br />
ENDOCRINE<br />
gravidanza<br />
ipotiroidismo<br />
iperparatiroidismo<br />
feocromocitoma<br />
glucagonoma<br />
calcio-antagonisti (ipertensione!!)<br />
antiparkinsoniani<br />
(agonisti della dopamina, anticolinergici)<br />
lassativi (per abuso/assuefazione)<br />
( ipotonia colica, ipopotassiemia)<br />
ioni metallici<br />
(alluminio, bismuto, calcio, ferro)<br />
NEUROLOGICHE<br />
lesioni del midollo<br />
morbo di Parkinson<br />
neuropatia diabetica<br />
sclerosi multipla<br />
s. di Guillan-Barrè
FARMACI (2)<br />
Antispastici: buscopan, duspatal, debridat,<br />
rilaten, dicitel, lexil, debrum..<br />
Antidepressivi: triciclici (laroxyl, anafranil<br />
Calcio antagonisti: adalat, norvasc, ,<br />
baypress, lacipil, Isoptin, dilzene<br />
Antistaminici<br />
Supplemento di ferro, Calcio, FANS
CLASSIFICAZIONE della <strong>STIPSI</strong><br />
<strong>STIPSI</strong> FUNZIONALE<br />
Stipsi con transito NORMALE. E’ la forma piu’<br />
frequente: TTI normale<br />
Stipsi con transito rallentato. TTI aumentato.<br />
Disordini della defecazione. Specie in donne<br />
anziane con anormalità manometriche o della<br />
defecografia. Ridotta sensibilità rettale<br />
(incontinenza paradossa, “soiling”) vedi poi
Stipsi con transito normale<br />
Caratterizzata da dolore, meteorimo,<br />
incompleta defecazione.<br />
Risponde a dieta con fibre ed a lassativi<br />
osmotici<br />
Solo in caso di mancata risposta sono<br />
necessarie ulteriori indagini.
Stipsi da rallentato transito.<br />
Senza evidenza clinica di evacuazione<br />
difficoltosa. Il primo esame da fare è il tempo<br />
di transito intestinale con marcatori radio<br />
opachi con modalità di esecuzione varia:<br />
esempio 20 marcatori al giorno 0 e poi<br />
eseguire singolo Rx al giorno 5 dopo 120 ore.<br />
La ritenzione di 4 o piu’ marcatori è anormale<br />
(limite confidenza 95%) ed indica rallentato<br />
transito.
Difficoltà alla defecazione<br />
Dissinergia pelvica : eseguire manometria<br />
rettale ed esame di espulsione con<br />
palloncino. Se dubbio anche defecografia.
Time Markers: calcolo del TTIm<br />
Questo esame è indicato in pazienti con stipsi cronica di natura<br />
funzionale (nei quali cioè sia stata esclusa con clisma opaco o<br />
colonscopia una ostruzione)<br />
Scopo dell’esame è di valutare la durata del transito oro-anale che<br />
generalmente varia da 2 a 5 gg in soggetti con assunzione<br />
adeguata di scorie e liquidi. Nel caso di rallentato transito puo’<br />
differenziare una forma COLICA da una RETTALE.<br />
L’esame consiste nella assunzione di 10 cilindretti radio opachi<br />
ogni giorno per 10 gg sempre alla stessa ora e di eseguire un Rx<br />
DA l’11° giorno e contare il N° dei marcatori nel colon destro,<br />
colon sinistro e retto. Nei soggetti con normale transito all’11°<br />
giorno saranno visibili solo i cilindretti assunti negli ultimi 2-5 gg.<br />
NORMALE: < a 50 marcatori all’11° gg
Time Markers (2)<br />
Se aumento del TTIm da rallentato transito<br />
COLICO = <strong>STIPSI</strong> PROPULSIVA. Se<br />
manometria normale “Inertia coli” (Chirurgo)<br />
Se aumento TTIm per rallentato transito<br />
RETTALE = <strong>STIPSI</strong> ESPULSIVA (disturbi<br />
funzionali della defecazione)
CLASSIFICAZIONE della <strong>STIPSI</strong><br />
<strong>STIPSI</strong> FUNZIONALE<br />
1. Propulsiva: da cause che determinano<br />
RALLENTAMENTO del TRANSITO COLICO<br />
INTESTINALE (colon)<br />
1. Espulsiva: da cause che determinano<br />
DISTURBO del MECCANISMO della DEFECAZIONE<br />
ano-retto (outlet obstruction)<br />
1. TIPO MISTO<br />
- 1. può causare 2. (feci piccole e dure, difficili da espellere e che<br />
riducono la distensione/stimolazione del retto)<br />
- 2. può causare 1. (dilatazione colon a monte + rallentato transito)
Corso stipsi<br />
Introduzione<br />
Definizione<br />
Epidemiologia<br />
Prevalenza<br />
Fisiopatologia<br />
Classificazione<br />
Etiologia<br />
Diagnosi<br />
Terapia
<strong>STIPSI</strong> FUNZIONALE<br />
EZIOLOGIA (1)<br />
DIETA POVERA IN FIBRE<br />
AZIONE delle FIBRE:<br />
ritenzione acqua<br />
massa batterica fecale<br />
ALTERATA MOTILITA’ DEL COLON<br />
- IPOATTIVITA’ MOTORIA idiopatica o inerzia colica<br />
(verosimili anomalie del sistema nervoso mioenterico)<br />
massa fecale<br />
- IPERATTIVITA’ SEGMENTANTE<br />
(contrazioni segmentarie non propagate, senza effetto propulsivo)<br />
frequenza evacuazioni<br />
tempo di transito intestinale
<strong>STIPSI</strong> FUNZIONALE<br />
EZIOLOGIA (2)<br />
Da notare che il piu’ delle volte nella stipsi<br />
funzionale “colica” (non legata ad alterazioni ano<br />
rettali) non si trova nessuna alterazione<br />
fisiopatologica:<br />
Stipsi con rallentato transito 11%<br />
Disfunzioni pavimento pelvico 13%<br />
Combinazione delle 2 5%<br />
IBS 71%
Stipsi con incontinenza (da accumulo<br />
fecale nel retto: “overflow incontinence” )<br />
Normalmente l’incontinenza fecale è associata a disturbi del tono<br />
dello sfintere anale (ipotono) che compromettono il controllo della<br />
continenza.<br />
Alcune volte l’incontinenza, si manifesta con episodi ricorrenti ed<br />
incontrollati. Associata ad abnorme accumulo rettale di materiale<br />
fecale in soggetti con ridotta sensibilità rettale (..anziani specie<br />
istituzionalizzati, con depressione o “fragilità”).<br />
Materiale liquido puo’, in questo caso, fuoriuscire (piccole perdite<br />
che sporcano la biancheria o “soiling”) dallo sfintere girando<br />
attorno alle feci solide accumulate nel retto simulando diarrea<br />
(.. evitare terapia con antidiarroici!!).<br />
Clisteri bi settimanali previo PEG ed incremento fibre (?) e liquidi.
Stipsi con incontinenza: Encopresi (da<br />
accumulo fecale nel retto: “overflow<br />
incontinence”(3)<br />
Il termine Encopresi è utilizzato per descrivere la<br />
ripetuta evacuazione di feci in luoghi inappropriati (per es., nei<br />
vestiti o sul pavimento) e si riferisce al rilascio volontario o involontario<br />
di feci normoconformate (a differenza del “soiling” in caso di<br />
emissione involontaria di modeste quantità di feci liquide o<br />
semiliquide).<br />
Dal punto di vista patogenetico si distinguono 2 forme:<br />
1 - encopresi associata a stipsi, conseguente ad una ritenzione<br />
ostinata della defecazione, che dà luogo a perdita di feci per overflow;<br />
2 - encopresi senza stipsi, da cause psicodinamiche (disturbi di tipo<br />
oppositivo-provocatorio, anomalie della condotta).
Stipsi con incontinenza (da accumulo fecale nel<br />
retto: “overflow incontinence”(2)<br />
I meccanismi della continenza (sensibilità rettale e<br />
tono sfinteriale) sono tutti ben indagati dall’esame<br />
manometrico “standard”.<br />
Incontinenza vera o incontinenza da<br />
“overflow” (quindi da “stipsi”), tenesmo, “urgency”<br />
sono tutti sintomi che il paziente stesso confonde e<br />
che non sa descrivere<br />
La manometria permette di porre diagnosi di<br />
“ridotto tono sfinteriale” o “ridotta sensibilità<br />
rettale” o “dissenergia del pavimento pelvico”
<strong>STIPSI</strong> FUNZIONALE<br />
EZIOLOGIA (3)<br />
DISTURBI dell’ EVACUAZIONE<br />
- lesioni anali: - emorroidi trombizzate - ragadi<br />
- fistole - proctite<br />
- neoplasie ano-rettali<br />
- malattia di Hirschsprung (deficit mioenterico del retto-sigma)<br />
- prolasso rettale, rettocele anteriore<br />
- anismo o dissinergia pelvica o defecazione ostruita<br />
- ridotta sensibilità rettale alla distensione<br />
- sindrome del perineo discendente<br />
(abbassamento della muscolatura del pavimento pelvico con il ponzamento)
Corso stipsi<br />
Introduzione<br />
Definizione<br />
Epidemiologia<br />
Prevalenza<br />
Fisiopatologia<br />
Classificazione<br />
Etiologia<br />
Diagnosi<br />
Terapia
APPROCCIO al PAZIENTE<br />
QUALI DOMANDE FARE ? ANAMNESI<br />
cosa intende per <strong>STIPSI</strong> ?<br />
(frequenza e modalità delle evacuazioni, caratteristiche delle feci)<br />
da quanto tempo è insorto il problema ?<br />
vi sono perdite ematiche visibili ? (caratteristiche e modalità)<br />
vi sono sintomi locali e/o generali ? (dolore, calo ponderale …)<br />
ci sono state variazioni della dieta e/o dell’idratazione ? (alcool?, caffè?)<br />
assume farmaci ? Se si quali?<br />
assume abitualmente lassativi ?<br />
c’è familiarità per K del colon ? (da considerare in relazione all’età del paziente)
Anamnesi<br />
Vi sono sintomi esclusivi della stipsi ? ..non<br />
presenti nei pazienti normali?<br />
No, non vi sono sintomi specifici che<br />
differenziano i paziente con stipsi funzionale<br />
da quelli normali…è la presenza<br />
contemporanea di 2 o piu’ sintomi che<br />
permette di identificare i pazienti con stipsi<br />
cronica da soggetti normali (vedi criteri di<br />
Roma III)
APPROCCIO al PAZIENTE<br />
COSA CERCARE all’ESAME OBIETTIVO ?<br />
ADDOME: meteorismo<br />
dolorabilità<br />
masse<br />
corda colica<br />
ISPEZIONE / ESPLORAZIONE RETTALE:<br />
emorroidi<br />
ragadi<br />
prolasso rettale<br />
neoplasie ano-rettali<br />
fecalomi<br />
tono sfintere anale esterno<br />
contrazione paradossa SA esterno durante ponzamento
APPROCCIO al PAZIENTE<br />
STRUMENTI DIAGNOSTICI di 1° LIVELLO<br />
LABORATORIO: VES, PCR emocromo<br />
assetto marziale sangue occulto<br />
ormoni tiroidei PTH<br />
elettroliti (Na, K, Ca) glicemia<br />
ESAMI STRUMENTALI: colonscopia<br />
(clisma opaco d.c.)<br />
(colonscopia virtuale)<br />
QUANDO è INDICATA la COLONSCOPIA ?
APPROCCIO al PAZIENTE<br />
STRUMENTI DIAGNOSTICI di 1° LIVELLO<br />
QUANDO è INDICATA la COLONSCOPIA ?<br />
se vi sono segni/sintomi di allarme<br />
(anemia sideropenica, sangue occulto +, perdite ematiche, cambiamento<br />
della forma delle feci)<br />
se età > 50 anni (non precedenti recenti colonscopie)<br />
se mai eseguita in storia di stipsi di lunga durata (ai fini di una<br />
diagnosi di esclusione)<br />
se la stipsi è insorta “di recente”<br />
(valutare intervallo di sicurezza = tempo trascorso da precedente esame<br />
strumentale negativo in rapporto al tempo necessario per lo sviluppo di<br />
patologia)
APPROCCIO al PAZIENTE<br />
STRUMENTI DIAGNOSTICI di 1° LIVELLO<br />
QUANDO RIPETERE LA COLONSCOPIA ?<br />
1. VALUTARE QUALITA’ ESAME PRECEDENTE<br />
- completezza dell’esame (= raggiungimento del cieco)…pulizia!<br />
- grado di pulizia intestinale<br />
- accuratezza del referto<br />
1. CONSIDERARE L’ INTERVALLO DI SICUREZZA<br />
- eseguire colonscopia = “cercare” cause organiche di stipsi<br />
- l’intervallo di sicurezza è diverso a seconda dell’ipotesi diagnostica:<br />
per neoplasia = 5-10 anni<br />
per stenosi post-chirurgia = mesi<br />
per malattia diverticolare = … meglio il clisma opaco …<br />
per IBD = 2 anni ? (da correlare alla storia clinica)<br />
<strong>STIPSI</strong><br />
ORG
<strong>STIPSI</strong><br />
STRUMENTI DIAGNOSTICI di 2° LIVELLO<br />
manometria ano-rettale<br />
(valutazione funzionale del retto e degli sfinteri)<br />
test di espulsione del palloncino<br />
(valutazione capacità di defecare un piccolo palloncino immesso nel retto)<br />
defecografia<br />
(valutazione fluoroscopica dei movimenti del pavimento pelvico e del retto)<br />
tempo di transito intestinale<br />
EMG<br />
(studio funzionalità dello sfintere anale esterno)
Manometria ano rettale<br />
Permette di misurare:<br />
La pressione a riposo del IAS, la sua capacità<br />
di rilassarsi durante il ponzamento, la<br />
massima pressione volontaria dello EAS<br />
(“squeeze”), la presenza o meno del normale<br />
riflesso di rilassamento del IAS durante la<br />
distensione rettale con palloncino (RAIR). La<br />
soglia di sensibilità rettale.
Manometria ano rettale<br />
Defecazione ostruita/anismo: contrazione<br />
paradossa del IAS durante ponzamento.<br />
Ritenzione fecale, abuso di clisteri: riduzione<br />
sensibilità rettale, con netto incremento del<br />
volume massimo.<br />
Hirscprung: assenza RAIR<br />
Ragade: aumento pressione IAS a riposo.
Test di espulsione palloncino<br />
Un palloncino in lattice viene inserito nel retto<br />
e gonfiato con 50 ml di acqua o aria ed il<br />
paziente viene invitato ad espellerlo<br />
privatamente in bagno. L’incapacità alla<br />
esplusione in 2-5 minuti rafforza l’ipotesi di<br />
un disturbo espulsivo (Fleshman 1992)
Quando richiedere la manometria?<br />
Indicata nei pazienti con stipsi persistente<br />
dopo aver eseguito gli esami di 1 livello (TTI,<br />
colonscopia) e che non hanno risposto ad un<br />
approccio terapeutico di I livello<br />
(modificazioni dietetico comportamentale +<br />
lassativi osmotici)<br />
In caso puo’ essere integrata con altri esami<br />
(defecografia) per evidenziare una eventuale<br />
defecazione ostruita
Defecografia<br />
E’ una tecnica radiologica<br />
Un preparato di bario con consistenza simile<br />
a quella delle feci viene inserito nel retto. Il<br />
paziente viene invitato ad espellerlo mentre<br />
viene studiato in fluoroscopia (foto/video).<br />
Viene valutato il livello di svuotamento finale<br />
del retto, la misura dell’angolo ano/rettale, la<br />
discesa del perineo e la presenza o meno di<br />
rettocele.
Biopsia rettale<br />
Nel sospetto di Hirschprung le biopsie rettali<br />
devono essere eseguite 3 cm sopra lo IAS e<br />
devono essere profonde per dimostrare la<br />
caratteristica assenza di plesso mioenterico.
Corso stipsi<br />
Introduzione<br />
Definizione<br />
Epidemiologia<br />
Prevalenza<br />
Fisiopatologia<br />
Classificazione<br />
Diagnosi<br />
Terapia
TERAPIA della <strong>STIPSI</strong> (1)<br />
1. RASSICURARE il PAZIENTE (dopo aver escluso patologia organica)<br />
= la stipsi è un sintomo, non deve diventare una malattia !<br />
1. MODIFICARE i COMPORTAMENTI SBAGLIATI<br />
- assecondare sempre lo stimolo a defecare<br />
- creare una regolarità dell’alvo<br />
orario quotidiano regolare, cercando di sfruttare il riflesso gastro-colico (dopo i pasti)<br />
utilizzare eventualmente un lassativo o un piccolo clistere di stimolo<br />
dedicare il giusto tempo (15-20 minuti) all’atto della defecazione (senza ponzare!)<br />
- suggerire una postura corretta (per ridurre il bisogno di spingere)<br />
il water alla giusta altezza e un appoggio corretto dei piedi<br />
inclinazione dell’addome anteriormente<br />
rilassare i muscoli del piano pelvico<br />
- incrementare (se possibile) l’attività fisica
TERAPIA della <strong>STIPSI</strong> (2)<br />
CONSIGLI DIETETICI<br />
- adeguata idratazione (1500-2000 ml di acqua al giorno)<br />
- aumento della quantità di fibre nella dieta (25-30 g al giorno)<br />
FRUTTA<br />
FRESCA<br />
FRUTTA<br />
SECCA<br />
LEGUMI<br />
CEREALI<br />
VERDURA<br />
ALIMENTI CON ALTE QUANTITA’ DI FIBRE<br />
~ 2 g a porzione<br />
~ 2-4 g a porzione<br />
~ 5 g ogni 100 g<br />
~ 5 g a porzione<br />
(50-100 g)<br />
~ 2 g ogni 150 g<br />
1 mela, 1 arancia, 1 pera, 2 prugne, uva, 2<br />
mandarini<br />
2 fichi secchi, 3 albicocche secche, 10 mandorle,<br />
10 nocciole, 15 arachidi<br />
fagioli, piselli, lenticchie, fave, ceci<br />
riso non brillato, pane integrale, pane di segale,<br />
mais<br />
insalata, pomodori, rape, carote crude, cavoli, fagioli<br />
verdi, carciofi, cavolfiori, spinaci
TERAPIA della <strong>STIPSI</strong> (3)<br />
Il TERRITORIO dello SPECIALISTA<br />
FARMACI sistemici - misoprostolo (200 mcg x 4/die)<br />
- tegaserod , prucalopride (procinetici serotoninergici)<br />
- lubiprostone, linaclotide (prosecretori)<br />
- eritromicina, nizatidina (aumento svuotamento e peristalsi)<br />
- betanecolo …solo in trials clinic futuri!!<br />
RIABILITAZIONE FKT + BIOFEEDBACK<br />
da utilizzare solo dopo completo studio funzionale<br />
SUPPORTO PSICHIATRICO<br />
necessario nei pazienti con disordini del comportamento alimentare e utile nei pazienti che:<br />
- negano le evacuazioni<br />
- riferiscono sintomi sproporzionati rispetto all’obiettività e ai riscontri dei test funzionali<br />
- lamentano dolore e gonfiore addominali o disturbi della defecazione continui e che non migliorano con la terapia<br />
TERAPIA CHIRURGICA<br />
limitata a casi selezionati e accuratamente valutati
LASSATIVI (1)<br />
CLASSIFICAZIONE (a)<br />
AGENTI CHE<br />
FORMANO MASSA<br />
(“bulking”) incrementano<br />
il peso e la massa fecale<br />
assorbendo acqua..<br />
LASSATIVI<br />
LUBRIFICANTI<br />
(AMMORBIDENTI<br />
FECALI)<br />
mucillagini<br />
Psillio, ca polycarbophil,<br />
cellulosa e derivati<br />
gomme vegetali (sterculia …)<br />
- bere almeno 1500-2000 ml di acqua al giorno<br />
- insorgenza di azione lenta: almeno 3-4 giorni<br />
- assumere lontano da altri farmaci (interferenza con l’assorbimento)<br />
- non provocano meteorismo o flatulenza<br />
olio di ricino<br />
olii di vaselina, oliva, mandorle<br />
sodio docusato<br />
glicerina<br />
FIBROLAX, PSYLLIUM,<br />
PLANTEN,<br />
NORMACOL, MODULA,<br />
AGIOLAX, NOVAFIBRA,<br />
BENEFIBRA, crusca…<br />
miscela 3 olii,<br />
VEROLAX, MACROLAX,<br />
GLICEROLAX, ZETALAX,<br />
supp. GLICERINA<br />
- le soluzioni oleose per os possono provocare danni della mucosa del piccolo<br />
intestino e malassorbimento di vitamine liposolubili. Segnalati casi di polmonite<br />
da aspirazione (anziani!)
LASSATIVI (2)<br />
CLASSIFICAZIONE (b)<br />
LASSATIVI OSMOTICI<br />
(e SALINI)<br />
..richiamano acqua nel<br />
lume<br />
intestinale..gradiente<br />
osmotico<br />
Lattulosio (..disaccaride non<br />
assorbibile..)<br />
lattitolo<br />
Sorbitolo<br />
- non indicati per la stipsi cronica<br />
- utili negli episodi acuti di stipsi<br />
- provocano facilmente meteorismo, flatulenza, crampi addominali<br />
sodio fosfato<br />
idrossido di magnesio<br />
solfato di magnesio<br />
- attenzione al contenuto in sodio e fosfato (ipertesi e anziani!)<br />
- interferiscono con assorbimento farmaci (distanziare di 2-3 ore)<br />
- vanno assunti con adeguata idratazione (500-2000 ml acqua/die)<br />
PEG 3350- 4000<br />
(polietilenglicole)<br />
DUPHALAC, LAEVOLAC,<br />
EPALFEN, LATTULAC,<br />
NORMASE, PORTOLAC (azione<br />
in 1-48 ore)<br />
FOSFO SODA FLEET,<br />
PHOSPHOLAX,<br />
magnesia S. Pellegrino<br />
(azione in 1-48 ore)<br />
PERGIDAL, MOVICOL, ISOCOLAN,<br />
SELG, SELG-ESSE (con dimeticone)
LASSATIVI (3)<br />
CLASSIFICAZIONE (c)<br />
LASSATIVI STIMOLANTI<br />
..irritanti !..provocano<br />
secrezione di acqua ed<br />
elettroliti con<br />
stimolazione del plesso<br />
mioenterico e quindi<br />
della peristalsi<br />
derivati antrachinonici:<br />
aloe<br />
senna<br />
cascara<br />
frangula<br />
rabarbaro<br />
derivati difenilmetano:<br />
Bisacodil<br />
picosolfato<br />
- possono provocare crampi addominali<br />
ALAXA, DULCOLAX,<br />
VERECOLENE,<br />
TISANA KELEMATA<br />
PURSENNID, EUCHESSINA,<br />
GUTTALAX, FALQUI,<br />
FAVE DI FUCA,<br />
HEPATOS, EPAREMA,<br />
DISCINIL COMPLEX,<br />
Amaro Medicinale Giuliani<br />
(agiscono in 8-12 ore)<br />
- l’uso cronico porta a grave ipotonia del colon (colon da catartici)<br />
- determinano melanosi della mucosa del colon (reversibile)<br />
- sono sicuri per l’uso a breve termine
LASSATIVI (4)<br />
CLASSIFICAZIONE (d)<br />
CLISTERI EVACUATIVI<br />
SUPPOSTE<br />
Evacuazione stimolata<br />
dalla distensione del retto<br />
o da azione osmotica<br />
(glicerina) o stimolante<br />
(bisacodyl)<br />
Acqua, fosfato, glicerina,<br />
bisacodyl<br />
Agiscono in pochi minuti<br />
Possono beneficiarne i pazienti refrattari ai lassativi con grave stipsi.<br />
I clisteri a base di acqua sono piu sicuri (quelli a base di phosfato<br />
aumentano l’azione lassativa ma possono provocare iperfofatemia ed<br />
ipocalcemia se ritenuti).<br />
Possono provocare irritazioni anorettali. Non dovrebbero essere usati<br />
giornalmente.
COSA FARE NEL PAZIENTE CHE ASSUME<br />
CONTINUAMENTE LASSATIVI ? (1)<br />
prima di tutto…<br />
SRADICARE UN USO SBAGLIATO O UN<br />
ABUSO<br />
pazienti che assumono lassativi per “prevenire la stipsi”<br />
pazienti con l’idea che l’alvo “deve” essere quotidiano<br />
per essere in buona salute (“per eliminare le tossine<br />
intestinali e purificare l’organismo”), con buona<br />
probabilità di gradimento dell’ idrocolonterapia …<br />
l’uso cronico di lassativi stimolanti può causare nel<br />
tempo una stipsi grave e quasi intrattabile (perdita della<br />
motilità colica)
COSA FARE NEL PAZIENTE CHE ASSUME<br />
CONTINUAMENTE LASSATIVI ? (2)<br />
Provare a ridurli e sospenderli per un<br />
periodo, valutando la frequenza delle<br />
evacuazioni (..diario..).<br />
Sostituire i lassativi piu’ problematici con altri<br />
(stimolanti”bulcking”)<br />
Rivalutazione norme dietetiche (acqua e<br />
fibra)<br />
Eseguire eventuali test funzionali
Approccio diagnostico alla stipsi cronica<br />
Anamnesi / Esame obiettivo/ Valutazione su possibili cause secondarie<br />
Tutto normale Disordine della<br />
defecazione<br />
Ripetere il transito<br />
normale<br />
Stipsi con transito normale<br />
colonscopia<br />
Non identificate cause secondarie<br />
Non evidenziate cause organiche<br />
Studio del transito/manometria rettale<br />
Test di espulsione<br />
AGA guideline<br />
Stipsi da transito lento Stipsi da transito lento +<br />
disfunzione del<br />
pavimento pelvico<br />
Si inizi il trattamento come<br />
fosse una stipsi da<br />
disfunzione del pavimento<br />
pelvico e se la risposta è<br />
inadeguata si tratti come<br />
stipsi da transito lento
Stipsi con normale transito<br />
Fibre, MOM (latte di magnesio)<br />
Miglioramento Nessun miglioramento<br />
Continuare il trattamento<br />
Aggiungere PEG<br />
Miglioramento Nessun miglioramento<br />
AGA guideline (modificata)<br />
Continuare il trattamento Aggiungere lassativi stimolanti<br />
Miglioramento Nessun miglioramento<br />
Continuare il trattamento Tegaserod oppure<br />
Lubiprostone
Stipsi da transito rallentato<br />
Fibre, MOM, (Bisacodyl, Dulcolax)<br />
Miglioramento Nessun miglioramento<br />
Continuare il trattamento Aggiungere PEG<br />
Miglioramento Nessun miglioramento<br />
Continuare il trattamento<br />
Misoprostol, Tegaserod<br />
AGA guideline<br />
Miglioramento Nessun miglioramento<br />
Colectomia subtotale<br />
Con ileo-retto<br />
anastomosi
Disfunzione del pavimento pelvico<br />
Fibre, suppositori, clismi<br />
Biofeedback + fibre<br />
Miglioramento Nessun miglioramento<br />
Follow-up clinico Defecografia Anormale<br />
Anormale Normale<br />
Valutazione dei difetti<br />
anatomici rettali<br />
Biofeedbak,<br />
suppositori, clismi<br />
Intervento se non migliora<br />
Riparazione chirurgica Intervento chirurgico non necessario<br />
AGA guideline<br />
Ripetere test di espulsione<br />
Normale<br />
Stipsi con transito normale
stipsi cronica nell’anziano<br />
Stipsi cronica (criteri Roma II)<br />
Colonscopia/manometria/anamnesi/EO<br />
Non identificate cause organiche/secondarie<br />
Misure non farmacologiche<br />
Rivalutare farmaci<br />
Ottimizzare introito di liquidi<br />
Incremento attività fisica<br />
Misure dietetiche: FIBRA<br />
continuare<br />
Migliora<br />
Migliora<br />
Non migliora<br />
Misure farmacologiche<br />
Lassativi di massa (se abbastanza liquidi)<br />
Lassativi osmotici (idrossido di Mg)<br />
PEG<br />
Lattulosio (..meteorismo..)<br />
Lassativi stimolanti possibilmente “ a cicli”<br />
Lassativi e clisteri<br />
Non migliora<br />
Bosshard W 2004<br />
Altre opzioni: chirurgia
Uso del PEG nella SCF: caratteristiche e<br />
meccanismo di azione<br />
Miscela di polimeri non assorbibili ad azione osmotica.<br />
Aumento contenuto di acqua .<br />
Non è assorbito, non è metabolizzato non è fermentato<br />
(no meteorismo).<br />
3350 e 4000 di PM: il 3350 è + igroscopico<br />
Addizionati o meno con solfato di Na o Mg<br />
La somministrazione prolungata di piccole quantità<br />
quotidiane mantiene nel tempo la sua efficacia ( a<br />
differenza degli altri lassativi in cui bisogna > la dose).<br />
Indicata pertanto nell’uso della SCF
Lassativi osmotici a base di PEG<br />
Nome<br />
commerciale<br />
Macro P<br />
Isocolan<br />
Selg esse<br />
Selg 250<br />
Movicol<br />
Onlipeg<br />
PEG<br />
4000<br />
4000<br />
4000<br />
4000<br />
3350<br />
4000<br />
Dose (gr/<br />
busta)<br />
18,5<br />
17,4/34,8<br />
70<br />
17,5<br />
13,8<br />
10<br />
Elettroliti<br />
+<br />
+<br />
+<br />
+<br />
+<br />
+<br />
NaMg/NaS<br />
+/+<br />
+<br />
+<br />
+<br />
-<br />
-<br />
Indicazioni<br />
Radiologia<br />
Colonscopia<br />
Stipsi cronica<br />
colonscopia<br />
Pulizia colon in<br />
colonscopia<br />
SCF<br />
SCF<br />
SCF
PEG valutazione efficacia<br />
PEG vs placebo: numerosi studi controllati<br />
indicano che il PEG è efficace nel<br />
normalizzare l’alvo in pazienti con SCF e che<br />
l’assunzione a lungo termine mantiene un<br />
alvo regolare senza indurre effetti<br />
indesiderati<br />
PEG/vs lattulosio: PEG maggiormente efficace<br />
con meno effetti collaterali (gas intestinale)
PEG nella SCF: dosaggio consigliato<br />
PEG 3350: il dosaggio per ottenere una<br />
normale frequenza evacuativa varia da 17 a<br />
34 g (corrispondente a 1-2 buste al giorno)<br />
Iniziare con basse dosi fino a stabilizzazione<br />
Una volta stabilita la dose efficace il<br />
trattamento puo’ essere continuato anche per<br />
lungo tempo.
PEG: tollerabilità e sicurezza<br />
La maggior parte delle informazioni disponibili<br />
derivano sugli studi sulla preparazione intestinale<br />
alla colonscopia. I disturbi sono collegati all’alto<br />
volume, ma se usati a basso volume (SCF) sono<br />
ben tollerati.<br />
Sapore sgradevole salino: legato al solfato di sodio<br />
e Mg. L’assenza del solfato migliora molto<br />
l’accettabilità.<br />
Sicuro anche negli anziani: non alterazioni<br />
elettrolitiche
PEG: valutazioni farmaco economiche<br />
Oltre che efficacia e tollerabilità nella scelta del<br />
lassativo sono importanti considerazioni<br />
economiche.<br />
Il PEG costa di piu’ del lattulosio ma è piu’<br />
efficace e meglio tollerato con un minor numero<br />
di visite dal mmg e quindi onere economico<br />
totale minore.<br />
Christie et all: economic impact of low dose PEG 3350 plus electrolytes compared with<br />
lactulose in the management of idiopathic constipation in the UH.<br />
Pharmacoeconomics 2002; 20:49-60
NMS neuromodulazione sacrale
NMS neuromodulazione sacrale<br />
La NMS è un trattamento ottenuto tramite la<br />
stimolazione dei nervi del plesso sacrale con lievi<br />
impulsi elettrici da parte di un elettrostimolatore<br />
(InterStim-Medtronic) impiantato<br />
La terapia comprende 2 fasi<br />
1 fase: stimolazione di prova che consente di<br />
determinare l’efficacia della stimolazione. E’ una<br />
proceura temporanea e reversibile. Consiste nella<br />
stimolazione con elettrocatetere collegato ad uno<br />
stimolatore esterno che emette lievi impulsi elettrici<br />
percepiti inizialmente come formicolio o parestesie<br />
nella zona genitale. La fase di prova puo’ durare<br />
qualche giorno. Compilazione diario.
NMS neuromodulazione sacrale (2)<br />
2° fase: se i sintomi del paziente sono chiaramente<br />
migliorati si passa all’impianto permanente. Il<br />
neurostimolatore impiantato funzione come un “pace<br />
maker” inviando continuamente impulsi elettrici al n.<br />
sacrale al fine di ripristinare la funzione od il controllo<br />
fecale/urinario. Lo stimolatore funziona sempre, è<br />
impiantato sotto la cute, ma può essere disattivato<br />
dal paziente stesso, dall’esterno in casi particolari<br />
(RMN, antifurti). La batteria dura 7 anni dopo di che<br />
si sostituisce completamente lo stimolatore.
NMS neuromodulazione sacrale<br />
La terapia con InterStim deve essere presa in considerazione dopo il fallimento delle<br />
terapie mediche e prima di prendere in esame le opzioni chirurgiche. Disturbi del<br />
pavimento pelvico (incontinenza fecale-urinaria, stipsi). Elettrocatetere impiantato per<br />
stimolare i nervi sacrali con lievi disturbi elettrici. 2 fasi (prova/impianto permanente)
Indicazioni InterStim<br />
Incontinenza fecale/urinaria: aumento<br />
in genere della capacità di ritardare la<br />
defecazione consentendo di raggiungere il<br />
bagno con netto aumento della qualità di vita<br />
del paziente in tutte le scale considerate (stile<br />
di vita, comportamento, Condotta,<br />
depressione, Stima di sé, imbarazzo)<br />
La stimolazione del n sacrale aumenta la<br />
continenza in maniera significativa.
Indicazioni InterStim<br />
Stipsi: diversi studi su pazienti con<br />
disfunzione vescicale e stipsi hanno<br />
dimostrato un netto miglioramento anche<br />
della stipsi. La stimolazione del n sacrale<br />
costituisce una alternativa per i pazienti con<br />
grave ed intrattabile stipsi. La stimolazione di<br />
prova consente di prevedere l’esito della<br />
terapia.
<strong>STIPSI</strong>:<br />
Grazie della<br />
cortese<br />
attenzione !!
INCONTINENZA FECALE<br />
Perdita incontrollata di materiale fecale in<br />
individuo > ai 4 anni associata a:<br />
Alterata funzione sfinteriale (IAS, EAS)<br />
Alterata sensibilità rettale<br />
Impatto fecale (incontinenza da overflow)
INCONTINENZA FECALE EPIDEMIOLOGIA<br />
L’I.F. è un problema comune, con una prevalenza<br />
del 2-15% della popolazione generale e fino al 46%<br />
delle RSA (Nelson RL 2004)<br />
Fattori di rischio popolazione generale: età, sesso,<br />
limitazione fisica, diarrea, urgenza fecale<br />
Fattori di rischio nelle RSA: alterazioni cognitive e<br />
della mobilità, diarrea e ritenzione fecale (Read<br />
NWet al, 1986; Drossman DA et al, 1986)
IF: fisiopatologia<br />
Riduzione del tono sfinteriale del IAS (difetti<br />
anatomici o assotigliamento)<br />
Debolezza del EAS per danno sfinteriale,<br />
neuropatia, miopatia (Bharucha et al 2006)<br />
Alterata funzione del pubo rettale<br />
(Fernandez-Fraga et al 2002)<br />
Riduzione della sensibilità rettale (Sun WM et<br />
al, 1992)
IF: Cause<br />
Disfunzione sfinteriale (traumi ostetrici,<br />
traumi chirurgici)<br />
Diabete mellito (ridotto tono IAS, diarrea<br />
secondaria a neuropatia autonomica)<br />
Alterata sensibilità rettale (diabete, sclerosi<br />
multipla, demenza, traumi,lesioni spinali)<br />
Impatto fecale (allettamento, demenza,<br />
scarsa fibra + liquidi)