Gli esami di laboratorio nell'anemia - ASL 13 Novara
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<strong>Gli</strong> <strong>esami</strong> <strong>di</strong> <strong>laboratorio</strong> nell’anemia<br />
Guido Pastore<br />
SCDU Pe<strong>di</strong>atria<br />
ASO Maggiore della Carità, <strong>Novara</strong><br />
UPO
ANEMIA<br />
DIMINUZIONE DELL’EMOGLOBINA ( O DELLA MASSA<br />
ERITROCITARIA) AL DI SOTTO DI DUE DEVIAZIONE<br />
STANDARD DALLA MEDIA DELLA POPOLAZIONE<br />
NORMALE DI RIFERIMENTO<br />
(WHO 1993): Hb < 11.5g% nel bambino<br />
LE ANEMIE POSSONO ESSERE CLASSIFICATE<br />
SU<br />
BASE FISIOPATOLOGICA O MORFOLOGICA<br />
(in fase <strong>di</strong>agnostica i criteri sono utilizzati in associazione)
ITER DIAGNOSTICO<br />
Valutazione probabilistica<br />
Valutazione fisiopatologica<br />
Valutazione morfologica
L’ANEMIA RAPPRESENTA IL<br />
DISORDINE<br />
EMATOLOGICO PIU’ FREQUENTE IN<br />
ETA’ PEDIATRICA<br />
L’ANEMIA SIDEROPENICA E IL<br />
TRATTO THALASSEMICO<br />
RAPPRESENTANO<br />
LE FORME DI ANEMIA PIU’<br />
FREQUENTI IN ITALIA
SEMEIOTICA<br />
ANAMNESI<br />
ESAME OBIETTIVO<br />
VALUTAZIONE dell’esame<br />
EMOCROMOCITOMETRICO<br />
VALUTAZIONE EMATOCHIMICA
ANAMNESI 1
ANAMNESI 2
ANAMNESI 3<br />
Celiachhia, Helicobacter pylori, frequenti prelievi<br />
<strong>di</strong> sangue
ANAMNESI 4<br />
Dolori articolari…febbre…….malattie infettive……<br />
emorragie……
ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA<br />
nei bambini anemici<br />
ACUTA<br />
SANGUINAMENTO<br />
SI<br />
NO<br />
IPOVOLEMIA!!!<br />
EMOLISI<br />
CRONICA<br />
RIDOTTA PRODUZIONE
PALLORE DELLA CUTE E<br />
DELLE MUCOSE<br />
CAVO ORALE<br />
ITTERO<br />
PETECCHIE ED ECCHMOSI<br />
IPERPIGMENTAZIONI<br />
SPLENOMEGALIA<br />
FACIES<br />
MALFORMAZIONI<br />
COLORE DELLE URINE<br />
ESAME<br />
OBIETTIVO<br />
PARAMETRI<br />
ANTROPOMETRICI<br />
CARATTERE-APPETITO<br />
GIOCO<br />
FREQUENZA<br />
CARDIACA<br />
FREQUENZA<br />
RESPIRATORIA
<strong>Gli</strong> <strong>esami</strong> <strong>di</strong> <strong>laboratorio</strong> da<br />
eseguire <strong>di</strong> fronte ad un bambino<br />
pallido
EMOCROMOCITOMETRICO<br />
SIDEREMIA<br />
APTOGLOBINA<br />
TRANSFERRINEMIA<br />
FERRITINEMIA<br />
RECETTORE LIBERO<br />
DELLA TRANFERRINA<br />
ERITROPOIETINA<br />
UN PO’ DI ORDINE<br />
RETICOLOCITI<br />
FUNZIONALITÀ RENALE,<br />
EPATICA,<br />
METABOLISMO DEL CALCIO<br />
FEP<br />
t-TG,<br />
ricerca dell’HP
EMOCROMOCITOMETRICO<br />
Ematocrito<br />
Globuli rossi<br />
Volume corp. me<strong>di</strong>o<br />
(MCV)<br />
RDW_SD,<br />
RDW_CV<br />
Concentrazione me<strong>di</strong>a Hb .<br />
(MCHC)<br />
PDW, MPV<br />
UN PO’ DI ORDINE 2<br />
Globuli bianchi<br />
Hb. corp. me<strong>di</strong>a (MCH)<br />
P_LCR<br />
Piastrine
…un un buon vetrino…..
MORFOLOGIA DEI GR<br />
IPOCROMIA/IPERCROMIA<br />
ACANTOCITI<br />
SFEROCITI<br />
CELLULE<br />
FALCIFORMI<br />
POICHILOCITI E SCHISTOCITI<br />
VOLUME<br />
ELLISSOCITI<br />
CELLULE A<br />
BERSAGLIO<br />
INCLUSIONI CITOPLASMATICHE<br />
Corpi <strong>di</strong> HOWELL-JOLLY, Anelli <strong>di</strong> CABOT, Corpi <strong>di</strong> HEINZ, granuli basofili
N° dei globuli rossi (RBC)<br />
Se emo<strong>di</strong>luizione (gravidanza, <strong>di</strong>luizione del<br />
campione) sovrastima della riduzione del GR.<br />
Se emoconcentrazione (<strong>di</strong>sidratazione) sovrastima<br />
del n° <strong>di</strong> GR (pseudopoliglobulia).<br />
Sa emorragia acuta (per<strong>di</strong>ta <strong>di</strong> plasma e <strong>di</strong> cellule in<br />
eguale misura)il n° <strong>di</strong> Gr normale o solo<br />
moderatamente <strong>di</strong>minuito.
Concentrazione dell’emoglobina<br />
(HB)<br />
• Fornisce la misura più atten<strong>di</strong>bile dello stato<br />
del sistema eritroide.<br />
• La determinazione dell’HB non viene<br />
influenzata dalle <strong>di</strong>mensioni dei GR, come<br />
avviene per il conteggio del n° <strong>di</strong> GR.
Ematocrito (HCT)<br />
• HCT misura la % <strong>di</strong> volume occupata nel<br />
sangue intero dalla massa corpuscolata.<br />
• Aumenta se <strong>di</strong>sidratazione e <strong>di</strong>minuisce in<br />
presenza <strong>di</strong> emo<strong>di</strong>luizione (gravidanza,<br />
infusione <strong>di</strong> soluzione endovenose).
Massa eritrocitaria é misurata dal N°<br />
<strong>di</strong> GR, dall’HB e dall’HCT 1/2<br />
• La gravità dello stato anemico deve valutato dai 3<br />
parametri contemporaneamente.<br />
• Nella crisi emolitica acuta intravasale (favismo,<br />
AEAI) Hb ridotta solo lievemente perché Hb<br />
intraGR viene sommata a quella extraGR. Il N° <strong>di</strong><br />
GR è più atten<strong>di</strong>bile.<br />
• Carenza Ferro, Thalassemia (ridotta produzione <strong>di</strong><br />
HB) N° <strong>di</strong> GR normale, riduzione dell’HB e<br />
dell’HCT perché GR più piccoli.
Massa eritrocitaria é misurata dal N°<br />
<strong>di</strong> GR, dall’HB e dall’HCT 2/2<br />
• Accertata l’anemia, valutare:<br />
• 1. Volume corpuscolare me<strong>di</strong>o (MCV)<br />
• 2. La <strong>di</strong>stribuzione del volume dei Gr (RDW)<br />
• 3. La morfologia dei Gr.
Eritrocitosi o espansione del<br />
compatimento eritrocitario.<br />
• Assoluta (Gr> vero)<br />
• 1. Congenita (mutazione dei recettori EPO)<br />
• 2. Acquisita (policitemia)<br />
• Relativa<br />
• 1. Tratto talassemico, eritropoiesi inefficace<br />
(Gr>, Hb
Volume corpuscolare me<strong>di</strong>o (MCV)<br />
1/3<br />
• Falso > MCV se emoagglutinine a frigore<br />
(aggregazione dei Gr) , iperglicemia<br />
(rigonfiamento osmotico dei Gr).<br />
• Vero > MCV Anemie emolitiche (> reticolociti),<br />
anemie iporigenerative (presenza <strong>di</strong> Gr giovani<br />
che hanno volume aumentato, dd aplasia<br />
midollare e carenze <strong>di</strong> ac. Folico o vit.B12)
Volume corpuscolare me<strong>di</strong>o (MCV)<br />
2/3<br />
• < MCV presente in tutte le anemia da ridotta<br />
produzione <strong>di</strong> Hb.<br />
• 1. Anemie ferrocarenziali (> RDW), da piombo,<br />
infiammazioni croniche.<br />
• 2. Mancata sintesi <strong>di</strong> protoprfirina (Porfirie)<br />
• 3. Ridotta sintesi delle catene Hb (beta ed alpha<br />
talassemie, RDW normale).
Volume corpuscolare me<strong>di</strong>o (MCV)<br />
3/3<br />
• MCV nella norma in tutte le altre forme <strong>di</strong><br />
anemia. Utile valutare il valore <strong>di</strong> RDW e la<br />
morfologia per escludere popolazioni <strong>di</strong> Gr<br />
<strong>di</strong>somogee.
Hb corpuscolare me<strong>di</strong>a (MCH) e<br />
concentrazione Hb corpuscolare me<strong>di</strong>a<br />
(MCHC)<br />
• MCH misura la quantità <strong>di</strong> Hb per Gr.<br />
• MCHC misura la % <strong>di</strong> volume occupato dall’Hb<br />
all’interno del Gr.<br />
• MCH influenzato dal N° <strong>di</strong> Gr, MCHC dal HCT.<br />
• < MCH e MCHC nelle anemie ipocromiche ed<br />
> nelle anemie macrocitiche.<br />
• > MCHC nella sferocitosi.
Distribuzione del volume dei Gr. (RDW)<br />
• Esprime il grado <strong>di</strong> anisocitosi.<br />
• RDW-SD misura il volume me<strong>di</strong>o dei Gr<br />
• RDW-CV misura la variazione del volume<br />
rispetto alla me<strong>di</strong>a, piccolo se la popolazione dei<br />
Gr è omogenea<br />
• > RDW carenza <strong>di</strong> Fe, RDW normale talassemia.<br />
• > RDW a. megaloblastica, RDW normale in altre<br />
anemie macrocitiche.
Distribuzione del volume dei Gr. (RDW)<br />
• Permette <strong>di</strong> sud<strong>di</strong>videre le anemie in<br />
• A. omogenee (RDW normale): iporegenerative,<br />
aplastiche tratto talassemico.<br />
• A. eterogenee (> RDW): carenziali (Fe, ac folico,<br />
vit. B12).<br />
• Esistono ampie variazioni dei valori normali d i<br />
RDW
Reticolociti (%)<br />
Sono Gr. giovani che contengono residui <strong>di</strong> RNA<br />
ribosomiale. Reticolociti > intensa attività<br />
eritropoietica midollare<br />
Ridotta nelle anemie iporigenerative<br />
Aumentata nelle anemie emolitiche
CLASSIFICAZIONE FISIOPATOLOGICA<br />
RIDOTTA PRODUZIONE AUMENTATA DISTRUZIONE<br />
A.MICROCITICA A.NORMOCITICA A.MACROCITICA<br />
CLASSIFICAZIONE MORFOLOGICA
CLASSIFICAZIONE FISIOPATOLOGICA DELLE<br />
ANEMIE
ANEMIA<br />
< 2 aa 77(70)<br />
MCV µ 3 2-4 aa 79(73)<br />
5-7 aa 81(75)<br />
8-11aa 83(76)<br />
RDW 11.5-15%
ANEMIA FERROCARENZIALE<br />
Rappresenta la anemia più frequente in età pe<strong>di</strong>atrica<br />
Hb <<br />
GR <<br />
RDW ><br />
MCHC <<br />
MCH<<br />
MVC <<br />
Morfologia ++<br />
Sideremia <<br />
Tranferrinemia ><br />
Ferritinemia <<br />
Recettore solubile Trasferrina ><br />
FEP >
ANEMIA FERROCARENZIALE<br />
ANEMIA FERROCARENZIALE<br />
apparentemente la <strong>di</strong>agnosi è semplice,<br />
tuttavia<br />
la <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong>fferenziale con il tratto thalassemico,<br />
la coesistenza delle due patologia in molti bambini,<br />
la variabilità intra ed interaboratorio delle valutazioni<br />
dell’es.emocromocitometricoi e dei paramentri biochimici,<br />
la variabilitàin<strong>di</strong>viduale della valutazione della sideremia<br />
anche in relazione a processi flogistici/infettivi,<br />
la scarsa <strong>di</strong>ponibilità della valutazione del RST,<br />
ed infine la possibilità<br />
<strong>di</strong> una anemia da scarsa bio<strong>di</strong>sponibilità del ferro<br />
possono rendere la <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong>fficile
TRATTAMENTO DELLA ANEMIA<br />
FERROCARENZIALE<br />
Rimozione delle eventuali cause<br />
Somministrazione <strong>di</strong> ferro me<strong>di</strong>camentoso per os:<br />
Il gold standard rimane il solfato ferroso:<br />
da 2 a 6 mg/kg/ in 3 somministrazioni possibilmente<br />
somministrato a <strong>di</strong>giuno da continuare per almeno tre mesi<br />
dopo la normalizzazione dei livelli emoglobinici per<br />
ripristinare i depositi .<br />
L’efficacia del trattamento sarà rivelata dalla crisi<br />
reticolocitaria osservabile 4-6 gg dopo l’inizio della terapia e<br />
da un incremento dell’ Hb che può anche superare 1 g. alla<br />
settimana.
TRATTAMENTO PER VIA<br />
PARENTERALE<br />
RICHIEDE UN ACCURATO CALCOLO DELLA DOSE DA<br />
SOMMINISTRARE<br />
Mg Fe = (Hb-normale- Hb-paziente)/100 x volemia x 3,4 x 1,5<br />
Ferro destrano (reazioni anafilattiche 0,6%) anche I.M.<br />
Ferro gluconato(reazioni anafilattiche 0,04%)<br />
Ferro saccarato (reazioni anafilattiche 0,002%)<br />
Dosi giornaliere o refratte.<br />
IN ITALIA SOLO FERLIXIT (ferrogluconato) EV > 3 aa !!!!!!!<br />
.
LA RISPOSTA AL TRATTAMENTO PER OS PUÒ<br />
RISOLVERE EX JUVANTIBUS IL FREQUENTE<br />
PROBLEMA DELLA DIAGNOSI DIFFERENZIALE DI<br />
FRONTE AD UNA ANEMIA MICROCITICA DI<br />
DIFFICILE INTERPRETAZIONE
TRATTO THALASSEMICO<br />
IL SOGGETTO ETEROZIGOTE È CLINICAMENTE<br />
SILENTE<br />
L’ESAME EMOCROMOCITOMETRICO È SUGGESTIVO<br />
L’HbA2 È TIPICAMENTE AUMENTATA<br />
NEL TRATTO BETA-THAL<br />
MA<br />
PUÒ ESSERE NORMALE IN CASO DI CONTEMPORANEA<br />
CARENZA DI FERRO<br />
L’HbA2 È NORMALE NEL TRATTO ALFA-THAL
TRATTO THALASSEMICO<br />
Rappresenta la seconda causa <strong>di</strong> anemia<br />
in età pe<strong>di</strong>atrica in Italia<br />
Morfologia ++<br />
RDW N o ><br />
MCHC N<br />
MCH <<br />
Hb < (N)<br />
GR ><br />
MCV<<br />
Sideremia Tranferrinemia<br />
Ferritinemia<br />
Recettore solubile Trasferrina<br />
SCREENING HB
DD. A. SIDEROPENICA E TRATTO THALASSEMICO
NUMERO DI GR<br />
MCHC
LA DIAGNOSI PUÒ ESSERE DIFFICILE<br />
SE CARENZA DI FERRO<br />
Fare inquadramento eziopatogenetico<br />
Trattare con ferro<br />
Ricontrollare HbA2 dopo<br />
normalizzazione della sideremia<br />
POSSIBILE PRESENZA DI MUTAZIONI LIEVI<br />
Allargare le indagini <strong>di</strong> primo livello ai genitori e famigliari<br />
Se non <strong>di</strong>rimenti- e solo in casi selezionati- eseguire indagini <strong>di</strong><br />
secondo livello (biologia molecolare-sintesi delle catene<br />
globiniche) sul bambino<br />
Eseguire eventualmente indagini secondo livello sui genitori<br />
TRANQUILLIZZARE I GENITORI
SONO STATE PROPOSTE NEL TEMPO<br />
VARIE FORMULE MATEMATICHE CHE UTILIZZANDO<br />
VIA VIA I VARI PARAMETRI<br />
DELL’ESAME EMOCROMOCITOPMETRICO,<br />
DELL’ EMOGLOBINA RETICOLOCITARIA( CHr),<br />
DEL sTfR, DELLA FERRITINA<br />
MA<br />
NESSUNA E’ ENTRATA NELLA PRATICA CLINICA
M. <strong>di</strong> Cooley<br />
Microdrepanocitosi
Parametri <strong>di</strong> <strong>laboratorio</strong> da valutare<br />
BILIRUBINA<br />
RETICOLOCITI<br />
LDH<br />
APTOGLOBINA<br />
quando si sospetta emolisi<br />
EMOGLOBINURIA<br />
MORFOLOGIA DELLE<br />
EMAZIE
ANEMIE EMOLITICHE
SFEROCITOSI<br />
ANEMIA, SUBITTERO, SPLENOMEGALIA<br />
75% autosomica dominante<br />
15% autosomica recessiva<br />
CALCOLI IN COLECISTI<br />
10% nuova mutazione<br />
50% dei casi ittero emolitico alla nascita<br />
La <strong>di</strong>agnosi si basa sulla<br />
identificazione degli sferociti nello<br />
striscio <strong>di</strong> sangue periferico<br />
MCHC>35<br />
RDW>14<br />
Resistenze osmotiche<br />
Test lisi al glicerolo aci<strong>di</strong>ficato<br />
Pink test//Test crioemolsi
SFEROCITOSI
SFEROCITOSI - TRATTAMENTO<br />
I PROBLEMI MAGGIORI DURANTE IL PRIMO ANNO DI<br />
VITA CON MAGGIOR NECESSITA’ DI<br />
TERAPIA TRASFUSIONALE<br />
POSSIBILI CRISI APLASTICHE<br />
(PARVOVIRUS ED ALTRI VIRUS)<br />
LA SPLENECTOMIA<br />
DA ESEGUIRE IN RELAZIONE ALL’ENTITA’ DELL’EMOLISI<br />
ED ALLA EVOLUZIONE DEL QUADRO CLINICO<br />
DOPO I CINQUE ANNI DI ETA’<br />
PROFILASSI ANTI-INFETTIVA DOPO SPLENECTOMIA<br />
Ac Folico 1mg/<strong>di</strong>e
DEFICIT DI G-6-P-DH G DH<br />
La sintomatologia clinica si può limitare a senso <strong>di</strong> spossatezza,<br />
nausea, vomito, subittero con lieve anemizzazione<br />
In alcuni casi l’anemizzazione è <strong>di</strong> me<strong>di</strong>a entità ed autolimitante e non<br />
richiede terapia trasfusionale<br />
Nelle forme gravi, che sono le più frequenti nel bambino, accanto ai<br />
segni ed ai sintomi della grave ed acuta anemizzazione che compare<br />
24-48 dopo l’ingestione delle fave, possono comparire dolori addominali,<br />
<strong>di</strong>arrea e vomito. La gravità dell’emolisi può essere così grave, che<br />
se non trattata con trasfusione, può condurre al coma.<br />
Nel neonato ittero emolitico prolungato
DEFICIT DI G-6-P-DH G DH
DEFICIT DI G-6-P-DH G DH<br />
La carenza della G-6-P-DH è responsabile <strong>di</strong> due sindromi<br />
cliniche:<br />
• Un’anemia emolitica occasionale, acuta<br />
indotta ingestione <strong>di</strong> farmaci<br />
A- (negri)<br />
dall’ ingestione <strong>di</strong> fave( rarissimamente piselli, pesche ver<strong>di</strong>)<br />
dall ’inalazione del profumo dei fiori o dei baccelli delle fave,<br />
dal contatto con l’alcanna (borraginacee),<br />
da infezioni acute, anche semplici infezioni vie aeree<br />
B- (caucasici)<br />
• Una anemia emolitica cronica non sferocitica (varianti)
Farmaci da evitare nei G-6-PDH carenti<br />
Ministero della Salute BIF Mar-Apr 2000.n2<br />
Antimalarici<br />
Sulfonami<strong>di</strong>ci e sulfoni<br />
Chinolonici<br />
Nitrofurantoina<br />
Furazolidone*<br />
Nitrofurazone*<br />
CAF<br />
Ac. Paraminosalicilico<br />
Analgesici con<br />
Ac.acetilsalicilico<br />
Antielmintici<br />
(Beta-naftolo,stibofene,Niridazolo)*<br />
Analoghi vit.K<br />
Chini<strong>di</strong>na<br />
Naftalene*<br />
Probenecid<br />
Dimercaprolo<br />
Metiltioninocloruro
<strong>Gli</strong> <strong>esami</strong> <strong>di</strong> <strong>laboratorio</strong> necessari<br />
in presenza <strong>di</strong> bambino anemico<br />
Esami <strong>di</strong> I° livello<br />
Emocromo con reticolociti, sideremia, trasferrina, ferritina,<br />
elettroforesi Hb<br />
Esami <strong>di</strong> II° livello<br />
G6PD, Aptoglobina, Test <strong>di</strong> Coombs<br />
AGA, t_TG, Ig, ricerca dell’HP, vitamina B12, acido folico,<br />
piombemia, calcio, fosforo, fosfatasi alc, funzionalità renale<br />
Esami <strong>di</strong> III° livello<br />
eritropoietina, ricerca ac antivirus, biopsia midollare ed<br />
ossea
….. Certamente non sono stato esaustivo ma spero<br />
<strong>di</strong> essere riuscito ad aiutarvi nell’orientarvi su<br />
problematiche che quoti<strong>di</strong>anamente deve<br />
affrontare il pe<strong>di</strong>atra <strong>di</strong> base …<br />
grazie della vostra attenzione