Atti - Società Italiana di Igiene Medicina Preventiva e Sanità Pubblica
Atti - Società Italiana di Igiene Medicina Preventiva e Sanità Pubblica Atti - Società Italiana di Igiene Medicina Preventiva e Sanità Pubblica
Ann Ig vol. 21 Suppl. 1 al N. 1 Gennaio-Febbraio 2009 voLumE 21 Suppl. 1 al N. 1 – GENNAIo-FEBBrAIo 2009 pubblicazione bimestrale a cura della Sezione di Igiene “vittorio puntoni” Dip. di Scienze di Sanità pubblica “G. Sanarelli” Sapienza, università di roma ANNALI DI IGIENE mEDIcINA prEvENtIvA E DI comuNItà ISSN 1120-9135 CONTIENE I.P. 1° Congresso Nazionale GISIO Gruppo Italiano Studio Igiene Ospedaliera Infezioni correlate all’assistenza sanitaria Pozzo Faceto di Fasano (BR), 25-27 maggio 2008 Atti a cura di M.T. Montagna, D. D’Alessandro, R. Del Vecchio 1st National Congress of Italian Study Group For Hospital Hygiene Healthcare Related Infections Pozzo Faceto di Fasano (BR), May 25th-27th, 2008 Proceedings edited by M.T. Montagna, D. D’Alessandro, R. Del Vecchio SOCIETÀ EDITRICE UNIVERSO Via G.B. Morgagni 1 - 00161 Roma Tariffa Roc: Poste Italiane S.p.A. Spedizione in Abbonamento Postale - D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n. 46) art. 1 comma 1 - DCB - Roma
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Ann Ig vol. 21 Suppl. 1 al N. 1 Gennaio-Febbraio 2009<br />
voLumE 21 Suppl. 1 al N. 1 – GENNAIo-FEBBrAIo 2009<br />
pubblicazione bimestrale a cura della<br />
Sezione <strong>di</strong> <strong>Igiene</strong> “vittorio puntoni”<br />
Dip. <strong>di</strong> Scienze <strong>di</strong> <strong>Sanità</strong> pubblica<br />
“G. Sanarelli”<br />
Sapienza, università <strong>di</strong> roma<br />
ANNALI DI IGIENE<br />
mEDIcINA prEvENtIvA E DI comuNItà<br />
ISSN 1120-9135<br />
CONTIENE I.P.<br />
1° Congresso Nazionale<br />
GISIO Gruppo Italiano Stu<strong>di</strong>o <strong>Igiene</strong> Ospedaliera<br />
Infezioni correlate all’assistenza sanitaria<br />
Pozzo Faceto <strong>di</strong> Fasano (BR), 25-27 maggio 2008<br />
<strong>Atti</strong><br />
a cura <strong>di</strong> M.T. Montagna, D. D’Alessandro, R. Del Vecchio<br />
1st National Congress of<br />
Italian Study Group For Hospital Hygiene<br />
Healthcare Related Infections<br />
Pozzo Faceto <strong>di</strong> Fasano (BR), May 25th-27th, 2008<br />
Procee<strong>di</strong>ngs<br />
e<strong>di</strong>ted by M.T. Montagna, D. D’Alessandro, R. Del Vecchio<br />
SOCIETÀ EDITRICE UNIVERSO<br />
Via G.B. Morgagni 1 - 00161 Roma<br />
Tariffa Roc: Poste Italiane S.p.A. Spe<strong>di</strong>zione in Abbonamento Postale - D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n. 46) art. 1 comma 1 - DCB - Roma
SUPPL. 1 AL N. 1 VOL. 21 - GENNAIO-fEBBRAIO 2009<br />
ANNALI DI IGIENE<br />
MEDICINA PREVENTIVA E DI COMUNITÀ<br />
<strong>Pubblica</strong>zione bimestrale continuazione degli<br />
ANNALI DELL'ISTITUTO DI IGIENE SPERIMENTALE<br />
DELLA UNIVERSITà DI ROMA<br />
nati con A. Celli nel 1889, <strong>di</strong>venuti ANNALI DI IGIENE<br />
con G. Sanarelli nel 1914,<br />
NUOVI ANNALI DI IGIENE E MICROBIOLOGIA<br />
nel 1949 con V. Puntoni, A. Tizzano, V. Del Vecchio e S.U. D'Arca e, nel 1989,<br />
ANNALI DI IGIENE, MEDICINA PREVENTIVA E DI COMUNITà<br />
con G.M. Fara<br />
Direttore responsabile:<br />
G.M. fARA<br />
Direzione Scientifica:<br />
G.M. FARA<br />
A. GULLOTTI<br />
V. LEONI<br />
A. PANà<br />
A. SIMONETTI D'ARCA<br />
Redazione:<br />
G. BELLANTE<br />
I. MASTROENI<br />
C. MELINO<br />
G. TARSITANI<br />
N. VESCIA<br />
Segretaria <strong>di</strong> Redazione:<br />
R. DEL VECCHIO<br />
Supervisore per la lingua inglese:<br />
K.L. LEWANDOWSKI<br />
Direzione e Redazione:<br />
Sezione <strong>di</strong> <strong>Igiene</strong> "Vittorio Puntoni" del<br />
Dip. <strong>di</strong> Scienze <strong>di</strong> <strong>Sanità</strong> <strong>Pubblica</strong> "G. Sanarelli"<br />
Sapienza, Università <strong>di</strong> Roma<br />
Piazzale Aldo Moro, 5 - 00185 Roma<br />
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con Delibera della<br />
Giunta Esecutiva<br />
dal 21 gennaio 1999<br />
Amministrazione:<br />
<strong>Società</strong> E<strong>di</strong>trice Universo - Roma<br />
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1° Congresso nazionale<br />
gisio gruppo italiano stu<strong>di</strong>o igiene ospedaliera<br />
infezioni correlate all’assistenza sanitaria<br />
Pozzo Faceto <strong>di</strong> Fasano (BR), 25-27 maggio 2008<br />
<strong>Atti</strong><br />
a cura <strong>di</strong> M.T. Montagna, D. D'Alessandro, R. Del Vecchio<br />
1st national Congress of<br />
italian study group for Hospital Hygiene<br />
Healthcare related infections<br />
Pozzo Faceto <strong>di</strong> Fasano (BR), May 25th-27th, 2008<br />
Procee<strong>di</strong>ngs<br />
e<strong>di</strong>ted by M.T. Montagna, D. D'Alessandro, R. Del Vecchio
Sommario<br />
Gennaio-Febbraio 2009<br />
Suppl. 1 vol. 21 n. 1<br />
Presentazione<br />
F. Blangiar<strong>di</strong><br />
Presentazione<br />
F. Auxilia<br />
AGGiornAmenti ProFeSSionAli<br />
CritiCità e prevenzione<br />
in sala operatoria<br />
Moderatori: M. Camporeale, M. Quarto (Bari)<br />
epidemiologia delle infezioni del sito chirurgico<br />
D. Martinelli, C. Germinario<br />
il controllo microbiologico ambientale<br />
in sala operatoria<br />
C. Pasquarella<br />
proCedure per la gestione del risChio<br />
biologiCo ambientale<br />
Moderatori: G. Rizzo (Bari), V. Torregrossa<br />
(Palermo)<br />
Pulire, <strong>di</strong>sinfettare o sterilizzare? Procedure e<br />
meto<strong>di</strong> a confronto<br />
M. Marra, V. Rafaschieri, R. Bonavita, D. Como<br />
mezzi fisici <strong>di</strong> sterilizzazione:<br />
vantaggi e limiti<br />
R. Iatta, E. Jatta<br />
Smaltimento dei rifiuti<br />
U. Moscato<br />
IX<br />
XI<br />
9<br />
9<br />
7<br />
Contents<br />
January-February 2009<br />
Suppl. 1 vol. 21 n. 1<br />
Presentation<br />
F. Blangiar<strong>di</strong><br />
Presentation<br />
F. Auxilia<br />
inFeCtionS ProFeSSionAl UPdAte<br />
CritiCality and prevention<br />
in the operating theatre<br />
Moderators: M. Camporeale, M. Quarto (Bari)<br />
epidemiology of the surgical site infections<br />
D. Martinelli, C. Germinario<br />
microbial control of the environment<br />
in the operating theatre<br />
C. Pasquarella<br />
proCedures for the management<br />
of the environmental biologiCal risk<br />
Moderators: G. Rizzo (Bari), V. Torregrossa<br />
(Palermo)<br />
to clean, <strong>di</strong>sinfect or sterilize? Comparison<br />
between procedures and methods<br />
M. Marra, V. Rafaschieri, R. Bonavita, D. Como<br />
Sterilization: advantages and criticalities of<br />
physical methods<br />
R. Iatta, E. Jatta<br />
Waste <strong>di</strong>sposal<br />
U. Moscato
gestione dei Cateteri vasColari e della peg<br />
Moderatori: V. Dattoli, G. Miragliotta (Bari)<br />
nutrizione enterale attraverso la PeG:<br />
il follow-up del paziente<br />
A. Grandolfo, V. Pomo<br />
Controllo delle infezioni da patogeni<br />
opportunisti. infezioni CVC correlate<br />
I. Pan<strong>di</strong>ani<br />
i SeSSione<br />
politiChe nazionali e internazionali<br />
<strong>di</strong> sorveglianza<br />
Moderatori: F. Blangiar<strong>di</strong> (Ragusa),<br />
A. Maida (Sassari)<br />
il rischio biologico: dall’assessment<br />
al management<br />
A. Panà, S. Amato<br />
il network SPin-Uti del GiSio<br />
I. Mura, A. Ago<strong>di</strong>, F. Auxilia, M. Barchitta,<br />
S. Brusaferro, D. D’Alessandro, MT. Montagna,<br />
GB. Orsi, C. Pasquarella, MV. Torregrossa<br />
& GISIO<br />
esperienze regionali<br />
l’esperienza della regione lombar<strong>di</strong>a<br />
nella prevenzione e controllo delle infezioni<br />
ospedaliere: modello organizzativo e<br />
risultati <strong>di</strong> sorveglianza<br />
A. Pavan, L. Macchi, E. Viganò, V. Cattolico<br />
la sorveglianza delle infezioni correlate alle<br />
pratiche assistenziali nella regione marche<br />
M.M. D’Errico, P. Barbadoro, E. Manso,<br />
E. Martini, S. Savini, E. Prospero & WCG<br />
Sorveglianza e controllo delle infezioni<br />
ospedaliere in Puglia<br />
A. Battista, G. Villone, D. Salvante<br />
5<br />
6<br />
9<br />
67<br />
79<br />
85<br />
9<br />
management of vasCular Catheters and peg<br />
Moderators: V. Dattoli, G. Miragliotta (Bari)<br />
enteral nutrition through the PeG:<br />
the follow-up of of the patient<br />
A. Grandolfo, V. Pomo<br />
the control of infections by opportunistic<br />
micro-organisms. CVC related infections<br />
I. Pan<strong>di</strong>ani<br />
1st SeSSion<br />
domestiC and international poliCies<br />
of surveillanCe<br />
Moderators: F. Blangiar<strong>di</strong> (Ragusa),<br />
A. Maida (Sassari)<br />
Biological risk: from assessment<br />
to management<br />
A. Panà, S. Amato<br />
the GiSio SPin-Uti network<br />
I. Mura, A. Ago<strong>di</strong>, F. Auxilia, M. Barchitta,<br />
S. Brusaferro, D. D’Alessandro, MT. Montagna,<br />
GB. Orsi, C. Pasquarella, MV. Torregrossa<br />
& GISIO<br />
regional experienCes<br />
Prevention and control of nosocomial<br />
infections in lombardy:<br />
organizational model and<br />
surveillance results<br />
A. Pavan, L. Macchi, E. Viganò, V. Cattolico<br />
Surveillance of healthcare associated<br />
infections in the marche region<br />
M.M. D’Errico, P. Barbadoro, E. Manso,<br />
E. Martini, S. Savini, E. Prospero & WCG<br />
Surveillance and control of hospital infections<br />
in Apulia region<br />
A. Battista, G. Villone, D. Salvante
ii SeSSione<br />
nuove strategie nell’impiego <strong>di</strong> antibiotiCi<br />
e <strong>di</strong>sinfettanti<br />
Moderatori: G. Finzi (Bologna),<br />
A. Pagano (Milano)<br />
Sistemi nazionali <strong>di</strong> sorveglianza delle infezioni<br />
correlate all’assistenza<br />
M.L. Moro, S. Nascetti, F. Morsillo, S. Giordani,<br />
D. Resi & il Gruppo del Progetto INF-OSS<br />
il ruolo dell’infermiere<br />
nei protocolli <strong>di</strong> assistenza<br />
A. Destrebecq<br />
iii SeSSione<br />
Cantieri in ospedale:<br />
aspetti igieniCo-sanitari<br />
Moderatori: D. Pedrini (Bologna),<br />
S. Sciacca (Catania)<br />
la verifica della qualità<br />
igienico-organizzativa durante gli interventi<br />
e<strong>di</strong>lizi in ambito ospedaliero<br />
P. Orlando, G. Ottria, M. Dallera<br />
rischio ambientale ed infezioni ospedaliere:<br />
il progetto della regione Puglia.<br />
Cantieri in ospedali<br />
A. Battista, M. Camporeale, D. Como, F. Rana,<br />
D. Semeraro, M.T. Montagna, C. Napoli,<br />
A.A. Papagni, G. Villone, F. Avolio,<br />
M.T. Balducci, G. Federico, M. Molfetta,<br />
P. Pedote, D. Salvante, I. Scarpa<br />
la gestione dei cantieri in ospedale:<br />
la proposta del GiSio<br />
D. D’Alessandro, S. Capolongo<br />
0<br />
09<br />
7<br />
2nd SeSSion<br />
new strategies in the use of antibiotiCs and<br />
<strong>di</strong>sinfeCtants<br />
Moderators: G. Finzi (Bologna),<br />
A. Pagano (Milano)<br />
national surveillance networks of healthcare<br />
associated infections<br />
M.L. Moro, S. Nascetti, F. Morsillo, S. Giordani,<br />
D. Resi & il Gruppo del Progetto INF-OSS<br />
the role played by nurses in the applications<br />
of protocols in health care<br />
A. Destrebecq<br />
3rd S eSSion<br />
buil<strong>di</strong>ng yards in hospital:<br />
publiC health impliCations<br />
Moderators: D. Pedrini (Bologna),<br />
S. Sciacca (Catania)<br />
Assessing hygienic and organizational quality<br />
in the buil<strong>di</strong>ng yards environment<br />
P. Orlando, G. Ottria, M. Dallera<br />
environmental risk and hospital infections:<br />
the regional project of Apulia for<br />
hospital buil<strong>di</strong>ng yards<br />
A. Battista, M. Camporeale, D. Como, F. Rana,<br />
D. Semeraro, M.T. Montagna, C. Napoli,<br />
A.A. Papagni, G. Villone, F. Avolio,<br />
M.T. Balducci, G. Federico, M. Molfetta,<br />
P. Pedote, D. Salvante, I. Scarpa<br />
Hospital yards management:<br />
the GiSio project<br />
D. D’Alessandro, S. Capolongo
6<br />
iV SeSSione<br />
le CompliCanze fungine nei pazienti a risChio<br />
in collaborazione con Pfizer<br />
Moderatori: G. Fadda (Roma), V. Liso (Bari)<br />
lettura magistrale<br />
in collaborazione con Pall<br />
le infezioni fungine veicolate dall’acqua:<br />
aspetti critici e <strong>di</strong> prevenzione<br />
M.T. Montagna, G. Caggiano, O. De Giglio<br />
management delle iFi nei pazienti<br />
con patologie onco-ematologiche<br />
G. Specchia, M. Delia, D. Pastore<br />
V SeSSione<br />
infezioni nosoComiali da patogeni alert:<br />
analisi del risChio e prevenzione<br />
SIMPOSIO: COntrOllO delle InfezIOnI<br />
da PatOgenI alert<br />
Moderatori: F. Auxilia (Milano),<br />
A. Boccia (Roma)<br />
Presenza e significato <strong>di</strong> patogeni emergenti<br />
nelle matrici ambientali dei reparti a rischio<br />
M.L. Cristina, A.M. Spagnolo<br />
le infezioni da Staphylococcus aureus<br />
meticillino-resistente ed enterococcus species<br />
vancomicino-resistente<br />
G.B. Orsi<br />
Analisi del rischio e prevenzione delle infezioni<br />
nosocomiali da Pseudomonas aeruginosa,<br />
Acinetobacter baumannii e<br />
Stenotrophomonas maltophilia<br />
A. Ago<strong>di</strong><br />
7<br />
55<br />
6<br />
7<br />
4th SeSSion<br />
fungal CompliCations in patients at risk<br />
in cooPeration with Pfizer<br />
Moderators: G. Fadda (Roma), V. Liso (Bari)<br />
invited leCture<br />
in cooPeration with Pall<br />
Fungal infections through water:<br />
epidemiological and prevention aspects<br />
M.T. Montagna, G. Caggiano, O. De Giglio<br />
management of iFi in patients<br />
with onco-hematological <strong>di</strong>seases<br />
G. Specchia, M. Delia, D. Pastore<br />
5th SeSSion<br />
nosoComial infeCtions by “alert” pathogens:<br />
risk analysis and prevention<br />
SYMPOSIUM: COntrOl Of InfeCtIOnS<br />
bY “alert” PathOgenS<br />
Moderators: F. Auxilia (Milano),<br />
A. Boccia (Roma)<br />
emerging pathogens in hospital high-risk<br />
environments and their implications<br />
M.L. Cristina, A.M. Spagnolo<br />
methicillin-resistant Staphylococcus aureus<br />
and vancomycin-resistant enterococcus<br />
species infections<br />
G.B. Orsi<br />
risk analysis and prevention of nosocomial<br />
infections associated with Pseudomonas aeruginosa,<br />
Acinetobacter baumannii e<br />
Stenotrophomonas maltophilia<br />
A. Ago<strong>di</strong>
SIMPOSIO: legIOnella e legIOnellOSI<br />
in collaborazione con Steril<br />
Moderatori: P. Borella (Modena),<br />
M.T. Montagna (Bari)<br />
legionella e legionellosi in Puglia:<br />
epidemiologia e sorveglianza<br />
negli anni 2000-2008<br />
C. Napoli, R. Iatta, F. Fasano, T. Marsico,<br />
M.T. Montagna<br />
Correlazione tra parametri chimico-fisici e<br />
presenza <strong>di</strong> Legionella spp<br />
nella rete idrica<br />
M. Camporeale, I. Scarpa, R. Capriulo,<br />
F. Fasano, C. Napoli, M.T. Montagna<br />
Vi SeSSione<br />
assistenza extraospedaliera<br />
Moderatori: V. Carreri (Milano)<br />
P. Marinelli (Napoli)<br />
Complessità dei percorsi<br />
tra ospedale e territorio<br />
G. Romano, S. Tar<strong>di</strong>vo, D. Pascu<br />
le infezioni correlate all'assistenza sanitaria:<br />
le residenze sanitarie assistenziali<br />
S. Brusaferro, L. Regattin<br />
8<br />
89<br />
95<br />
07<br />
SYMPOSIUM: legIOnella and legIOnellOSIS<br />
in cooPeration with Steril<br />
Moderators: P. Borella (Modena),<br />
M.T. Montagna (Bari)<br />
legionella and legionellosis in Apulia<br />
(Southern-italy): epidemiology and surveillance<br />
in the years 2000-2008<br />
C. Napoli, R. Iatta, F. Fasano, T. Marsico,<br />
M.T. Montagna<br />
Legionella spp contamination in the water<br />
system and chemical-physical parameters:<br />
a possible relationship?<br />
M. Camporeale, I. Scarpa, R. Capriulo,<br />
F. Fasano, C. Napoli, M.T. Montagna<br />
6th SeSSion<br />
out-of-hospital assistanCe<br />
Moderators: V. Carreri (Milano),<br />
P. Marinelli (Napoli)<br />
Complexity of clinical pathways<br />
between hospital and territory<br />
G. Romano, S. Tar<strong>di</strong>vo, D. Pascu<br />
the healthcare infections: the long term<br />
Care Facilities (ltCF)<br />
S. Brusaferro, L. Regattin<br />
7
Presentazione<br />
Presentation<br />
Ann Ig 008; 0 (Suppl. ): V-VI 9<br />
Il gruppo <strong>di</strong> lavoro GISIO è quello più numeroso e come tale la sala della sede societaria non può ospitarlo<br />
tutto, forse per tale motivo i partecipanti hanno sentito la necessità <strong>di</strong> organizzare un vero e proprio congresso per<br />
potersi riunire e soprattutto presentare il lavoro svolto con passione e competenza. Nella splen<strong>di</strong>da cornice <strong>di</strong> una<br />
tipica masseria brin<strong>di</strong>sina, con la generosa ospitalità della prof.ssa Montagna e degli amici pugliesi, il Congresso<br />
del GISIO ha visto presenti i vertici della S.It.I. con la Giunta Esecutiva presieduta dal prof. A. Maida ed alternarsi<br />
al tavolo dei relatori le migliori professionalità italiane; perciò i lavori presentati è opportuno che possano essere<br />
messi a <strong>di</strong>sposizione <strong>di</strong> tutti i soci della S.It.I ed anche <strong>di</strong> tutti gli altri.<br />
Memore della numerosa partecipazione e della qualità dei lavori ho accolto e sostenuto la proposta del prof. Auxilia<br />
<strong>di</strong> pubblicare gli atti del convegno, che sono il frutto del lavoro annuale del Gruppo, sotto l’egida della S.It.I., proposta<br />
con<strong>di</strong>visa all’unanimità dalla Giunta <strong>di</strong> cui è autorevole componente il prof. Brusaferro del GISIO.<br />
Tale pubblicazione, che esce per prima sotto questa presidenza, sarà seguita da altre monografie frutto dell’impegno<br />
dei vari gruppi <strong>di</strong> lavoro.<br />
Complimenti a tutto il GISIO per quanto finora prodotto.<br />
Il Presidente Nazionale S.It.I.<br />
Francesco Blangiar<strong>di</strong>
Presentazione<br />
Presentation<br />
Questo numero monografico <strong>di</strong> Annali <strong>di</strong> <strong>Igiene</strong> raccoglie gli interventi al ° Congresso Nazionale del Gruppo<br />
Italiano <strong>di</strong> Stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong> <strong>Igiene</strong> Ospedaliera (GISIO) della <strong>Società</strong> <strong>Italiana</strong> <strong>di</strong> <strong>Igiene</strong>, svoltosi dal 5 al 7 maggio<br />
008, e testimonia l’impegno costante degli igienisti nel percorrere il solco <strong>di</strong> una gloriosa tra<strong>di</strong>zione e, al tempo<br />
stesso, nel raccogliere le sfide poste da temi emergenti e nuovi para<strong>di</strong>gmi <strong>di</strong> riferimento. Così il concetto classico<br />
<strong>di</strong> Infezione Ospedaliera si è andato progressivamente ampliando, virando verso quello <strong>di</strong> Infezione Correlata alle<br />
Pratiche Assistenziali più coerente con un modello che include altri luoghi della cura oltre l’ospedale. Allo stesso<br />
modo questo tema può essere iscritto nel più vasto ambito della gestione del rischio clinico con la conseguente<br />
necessità <strong>di</strong> adottare una visione sistemica della problematica che va affrontata anche avvalendosi degli strumenti<br />
propri del management sanitario. È consona, infine, alla modalità operativa <strong>di</strong> un gruppo <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o multicentrico<br />
al quale collaborano se<strong>di</strong> universitarie e strutture del servizio sanitario nazionale, la creazione e articolazione <strong>di</strong><br />
reti aperte ad una prospettiva <strong>di</strong> collaborazione anche sul piano internazionale.<br />
Tali spunti, credo, siano bene presenti nella scansione delle sessioni e nella articolazione degli interventi.<br />
Una prima serie <strong>di</strong> contributi offre al lettore aggiornamenti circa lo stato dell’arte su due problematiche <strong>di</strong><br />
grande impatto quali la gestione del rischio infettivo in sala operatoria e della nutrizione enterale. Le successive<br />
sessioni tematiche sono state in<strong>di</strong>viduate collegialmente dal gruppo <strong>di</strong> lavoro non solo per la loro rilevanza, ma<br />
anche perché gli argomenti in esse trattati hanno costituito gli oggetti <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>, attività <strong>di</strong> produzione <strong>di</strong> linee<br />
guida, interventi formativi, promossi e avviati in questi ultimi anni in modo corale o in<strong>di</strong>vidualmente da parte <strong>di</strong><br />
suoi componenti.<br />
Grande rilevanza hanno assunto in anni recenti <strong>di</strong> attività del gruppo il tema delle reti per la sorveglianza collegate<br />
a progetti europei <strong>di</strong> ampio respiro ma integrabili con altri programmi nazionali, e la tematica della gestione<br />
dei cantieri in ospedale già oggetto <strong>di</strong> un numero monografico <strong>di</strong> questa stessa rivista a seguito del corso promosso<br />
dal GISIO ad Erice nel 007. A completamento del progetto l’analisi del ruolo dei patogeni alert e dell’assistenza<br />
extra-ospedaliera e due simposi rispettivamente su infezioni fungine e da legionella.<br />
Dall’insieme dei contributi presentati emerge dunque un quadro dei principali temi in <strong>di</strong>scussione nel campo<br />
specifico che non mancheranno <strong>di</strong> suscitare l’interesse <strong>di</strong> tutti coloro che, a <strong>di</strong>versi livelli e con <strong>di</strong>verse specializzazioni<br />
e professionalità, affrontano quoti<strong>di</strong>anamente la problematica della prevenzione del rischio da infezione<br />
nei <strong>di</strong>versi contesti assistenziali. A tutti il gruppo GISIO- SItI si propone <strong>di</strong> offrire il sostegno e la collaborazione<br />
che derivano da una capacità <strong>di</strong> lavoro comune che ha potuto consolidarsi anche grazie al supporto e all’apprezzamento<br />
manifestato negli anni, e anche in occasione <strong>di</strong> questo ° Congresso, dai Componenti le Giunte Nazionali<br />
e dai Presidenti della <strong>Società</strong> <strong>Italiana</strong> <strong>di</strong> <strong>Igiene</strong>. Ritengo doveroso esprimere loro un ringraziamento a nome <strong>di</strong><br />
tutto il gruppo <strong>di</strong> lavoro. Un ringraziamento particolare va anche al professore Fara ed ai colleghi Montagna e<br />
D’Alessandro e alla dott.ssa Del Vecchio che questi atti hanno con sollecitu<strong>di</strong>ne e cura messo a <strong>di</strong>sposizione <strong>di</strong><br />
quanti vorranno consultarli.<br />
Francesco Auxilia<br />
Coor<strong>di</strong>natore Nazionale GISIO<br />
francesco.auxilia@unimi.it
Epidemiologia delle infezioni del sito chirurgico<br />
AggiornAmenti professionAli<br />
CritiCità e prevenzione<br />
in sala operatoria<br />
Moderatori: M. Camporeale, M. Quarto (Bari)<br />
infections professionAl UpdAte<br />
CritiCality and prevention<br />
in the operating theatre<br />
Moderators: M. Camporeale, M. Quarto (Bari)
D. Martinelli et al.
Epidemiologia delle infezioni del sito chirurgico<br />
epidemiologia delle infezioni del sito chirurgico<br />
D. Martinelli*, C. Germinario**<br />
Parole chiave: Infezioni ferita, epidemiologia, sorveglianza<br />
Key words: Surgical site infections, epidemiology, surveillance<br />
summary<br />
Epidemiology of the surgical site infections<br />
Ann Ig 009; (Suppl. ): -7<br />
Always, the health practitioners are afraid for nosocomial infections (for infections of surgical site, in particular).<br />
Although the progress made during last centuries, the surgical site infections (SSI) are still an important public<br />
health problem.<br />
The SSI are classified as being superficial incisional, deep incisional or involving organ/space.<br />
In Italy, recent stu<strong>di</strong>es estimate the SSI incidence rate equals 5%.<br />
The surgical wound type (clean, clean-contaminated, contaminated, <strong>di</strong>rty-infecetd) is the principal risk factor for<br />
SSI, together with duration of surgery, laparatomy/laparoscopy and ASA classification.<br />
In the last decades, several stu<strong>di</strong>es show the possibility to reduce the SSI risk improving continuous surveillance<br />
systems and data feed-back. At the moment, within a project of “Centro per il Controllo delle Malattie (CCM)”, a<br />
experimental surveillance system is implementing in Italy.<br />
introduzione<br />
Da sempre ogni me<strong>di</strong>co, animato dal principio<br />
ippocratico del non arrecare danno al<br />
paziente con il proprio operato, si scontra con<br />
gli insuccessi legati alla proprie azioni e con<br />
le conseguenze negative che gli stessi possono<br />
generare. In questo senso, le infezioni<br />
acquisite in ambiente sanitario in generale, e<br />
le infezioni del sito chirurgico in particolare,<br />
sono l’evento più temuto dall’operatore sanitario<br />
dato che possono trasformare anche il<br />
più brillante degli interventi in un completo<br />
fallimento.<br />
Nel suo progressivo trasformarsi da arte<br />
a scienza, la me<strong>di</strong>cina si è frequentemente<br />
scontrata con questa evidenza e nel corso<br />
dei secoli molti me<strong>di</strong>ci hanno cercato e trovato<br />
soluzioni sempre nuove ed efficaci per<br />
porvi rime<strong>di</strong>o. Se le generiche osservazioni<br />
effettuate, tra la fine del 600 e l’inizio del<br />
700, da William Petty e Alexander Monro<br />
sulla pulizia degli ambienti in cui i malati<br />
risiedevano e venivano operati hanno rappresentato<br />
il primo passo nel controllo delle<br />
infezioni ospedaliere, sono state le sfortunate<br />
intuizioni <strong>di</strong> Ignàc Fulop Semmelweis, prima,<br />
e le brillati applicazioni dell’acido fenico<br />
* Dipartimento <strong>di</strong> Scienze Me<strong>di</strong>che e del Lavoro, Sezione <strong>di</strong> <strong>Igiene</strong>, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Foggia – Osservatorio Epidemiologico<br />
della Regione Puglia<br />
** Dipartimento <strong>di</strong> Scienze Biome<strong>di</strong>che e Oncologia Umana, Sezione <strong>di</strong> <strong>Igiene</strong>, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Bari – Osservatorio Epidemiologico<br />
della Regione Puglia
come antisetticco <strong>di</strong> Joseph Lister, poi, ad<br />
aprire, nella seconda metà dell’Ottocento,<br />
la strada verso il concreto controllo delle<br />
infezioni del sito chirurgico ( , 5, ). A<br />
questo primo passo ne sono seguiti rapidamente<br />
molti altri ad opera <strong>di</strong> insigni me<strong>di</strong>ci<br />
(Ernst von Bergmann i Berlin, Teodor Billroth,<br />
Curt Schimmelbusch, Steward Hasted,<br />
Antonio Grossich) che con le loro intuizioni<br />
(bollitura dei ferri chirurgici, uso del calore<br />
secco per sterilizzare, l’uso dei guanti e il<br />
pretrattamento della cute con la tintura <strong>di</strong><br />
io<strong>di</strong>o) hanno imposto l’asepsi nella pratica<br />
quoti<strong>di</strong>ana <strong>di</strong> ogni chirurgo ( , 0).<br />
Ma è con le scoperte <strong>di</strong> Gerhard Domagk<br />
e <strong>di</strong> Alexander Fleming sulla terapia antibiotica<br />
che questa rivoluzione nella prevenzione<br />
e nel controllo delle infezioni del sito chirurgico<br />
ha raggiunto l’apice ( ).<br />
Nonostante tutti gli enormi progressi compiuti,<br />
però, le infezioni del sito chirurgico<br />
continuano a mo<strong>di</strong>ficare la prognosi dei pazienti,<br />
incidendo ancora oggi pesantemente<br />
in termini <strong>di</strong> morbosità, mortalità ma anche<br />
<strong>di</strong> allungamento dei tempi me<strong>di</strong> <strong>di</strong> degenza<br />
e dei costi ospedalieri ( 9, , 6, 9).<br />
epidemiologia, fattori <strong>di</strong> rischio e<br />
controllo<br />
In accordo con i criteri definiti dal Centers<br />
for Disease Control and Prevention (CDC) <strong>di</strong><br />
Atlanta, USA, le infezioni del sito chirurgico<br />
vengono classificate in:<br />
- incisionali superficiali, che interessano<br />
la cute e il tessuto sottocutaneo;<br />
- incisionali profonde, che interessano<br />
piani fasciali e muscolari;<br />
- <strong>di</strong> organo/spazio, che interessano qualsiasi<br />
parte del corpo umano (oltre le pareti<br />
muscolari) e che sono state aperte o manipolate<br />
durante un intervento ( 6).<br />
Tra il 986 e il 996 negli USA, il CDC<br />
ha stimato una incidenza <strong>di</strong> infezioni del<br />
sito chirurgico <strong>di</strong> poco superiore al %<br />
D. Martinelli et al.<br />
con una letalità pari al ,5%. Sempre negli<br />
Stati Uniti sono stati stimate me<strong>di</strong>amente<br />
500.000 nuove infezioni l’anno su un totale<br />
<strong>di</strong> circa 7 milioni <strong>di</strong> procedure, pari a un<br />
quarto <strong>di</strong> tutte le infezioni ospedaliere (6,<br />
, ).<br />
In Europa, stu<strong>di</strong> più recenti hanno stimato<br />
tassi <strong>di</strong> incidenza che oscillano tra il 6, % e<br />
il ,8%, mentre in Italia il tasso è risultato<br />
<strong>di</strong> poco inferiore e pari a circa il 5% (7, , 8,<br />
, 8, 0).<br />
Il principale fattore <strong>di</strong> rischio per l’infezione<br />
del sito chirurgico è rappresentato<br />
dalla tipologia <strong>di</strong> intervento. In tal senso, la<br />
classica sud<strong>di</strong>visione della ferita chirurgica<br />
in base al livello <strong>di</strong> contaminazione (pulita,<br />
pulita-contaminata, contaminata e sporca,<br />
Tabella ) resta la guida fondamentale nella<br />
valutazione del rischio. Nel 00 in Italia<br />
è stata stimata un’incidenza <strong>di</strong> infezioni<br />
della ferita per gli interventi sul colon pari<br />
al 8,9% mentre nello stesso periodo l’incidenza<br />
per gli interventi sulla mammella è<br />
risultata pari al , % ( 8).<br />
A parità <strong>di</strong> tipologia <strong>di</strong> ferita chirurgica,<br />
gli altri elementi che entrano attualmente<br />
nella definizione dell’in<strong>di</strong>ce <strong>di</strong> rischio elaborato<br />
dal National Nosocomial Infections<br />
Surveillance System americano (NNSI) sono<br />
la durata dell’intervento (con un cut-point,<br />
che varia in base alla tipologia), la modalità<br />
<strong>di</strong> approccio (laparotomico, laparoscopico) e<br />
la classe anestesiologica ASA ( , 6, 7).<br />
Anche l’obesità e una con<strong>di</strong>zione <strong>di</strong> iperglicemia<br />
(< 00 mg/dl) legata, per esempio,<br />
a <strong>di</strong>abete mellito scompensato rappresentano<br />
fattori <strong>di</strong> rischi importanti nell’epidemiologia<br />
delle infezioni della ferita chirurgica,<br />
mentre più controverso appare il ruolo del<br />
fumo <strong>di</strong> tabacco ( , 8, 9, 0).<br />
Oltre al controllo adeguato della glicemia,<br />
anche la cura <strong>di</strong> infezioni preesistenti,<br />
l’esecuzione <strong>di</strong> una doccia con antisettico la<br />
mattina prima dell’intervento e la tricotomia<br />
imme<strong>di</strong>atamente prima <strong>di</strong> esso sono considerate<br />
pratiche <strong>di</strong> preparazione preoperatoria
Epidemiologia delle infezioni del sito chirurgico<br />
Tabella - Classificazione della ferita chirurgica.<br />
Ferita pulita Ferita non infetta, che non interessa l’apparato respiratorio, gastroenterico, genito-urinario.<br />
Inoltre, ferita guarita per prima intenzione e drenata, se necessario, con drenaggio chiuso.<br />
Ferita pulita-contaminata Ferita che interessa l’apparato respiratorio, gastroenterico, genito-urinario, senza contaminazioni<br />
inconsuete.<br />
Operazioni che interessano le vie biliari, l’appen<strong>di</strong>ce, la vagina, l’orofaringe e in cui non<br />
è sopraggiunta evidenza <strong>di</strong> infezione o non è stato commesso nessun errore nella tecnica<br />
chirurgica.<br />
Ferita contaminata Ferite accidentali recenti, aperte e non necrotiche.<br />
Operazioni in cui le con<strong>di</strong>zioni <strong>di</strong> sterilità sono venute meno (es. massaggio car<strong>di</strong>aco interno)<br />
o si sono verificati versamenti <strong>di</strong> origine gastroenterica o genitourinaria.<br />
Ferite in cui è intervenuto un processo infiammatorio non purulento.<br />
Ferite sporche Ferite traumatiche <strong>di</strong> vecchia data, con aree necrotiche.<br />
Ferite che coinvolgono visceri precedentemente infetti o perforati.<br />
NB: questa definizione suggerisce che il microorganismo responsabile sia presente nel<br />
campo operatorio prima dell’operazione<br />
del paziente fortemente raccomandate (*) per<br />
la prevenzione delle infezioni ( ).<br />
Nell’ultima e<strong>di</strong>zione delle Linee Guida<br />
pre<strong>di</strong>sposte dal CDC per il controllo delle<br />
infezioni del Sito Chirurgico restano fortemente<br />
raccomandate (**) tutte le misure <strong>di</strong><br />
controllo e preparazione del personale e degli<br />
ambienti chirurgici (preparazione del campo<br />
operatorio con io<strong>di</strong>opovidone o clorexi<strong>di</strong>na,<br />
corretto lavaggio delle mani, uso <strong>di</strong> doppi<br />
guanti, corretta sterilizzazione degli strumenti,<br />
ecc.). Contestualmente, si sottolinea<br />
la necessità <strong>di</strong> un adeguato addestramento<br />
degli operatori nel riconoscere e comunicare<br />
tempestivamente una con<strong>di</strong>zione morbosa a<br />
loro carico, potenzialmente rischiosa per il<br />
paziente operato. I sanitari con colonizzazione<br />
da Staphylococcus aureus normalmente<br />
non devono essere esclusi dalle attività routinarie<br />
della sala operatoria ( ).<br />
(*) Supportate da evidenze documentate da stu<strong>di</strong> epidemiologici,<br />
clinici e sperimentati correttamente <strong>di</strong>segnati.<br />
(**) Supportate da evidenze documentate da alcuni stu<strong>di</strong><br />
epidemiologici, clinici e sperimentali e da un valido razionale.<br />
ruolo dei sistemi <strong>di</strong> sorveglianza<br />
Negli ultimi due decenni, numerosi stu<strong>di</strong><br />
<strong>di</strong>mostrano che è possibile ridurre il rischio<br />
<strong>di</strong> ISC attraverso la sorveglianza continuativa<br />
e il feed-back perio<strong>di</strong>co dei dati (5, 7,<br />
, , 7).<br />
Molti Paesi europei hanno attivato sistemi<br />
nazionali <strong>di</strong> sorveglianza delle ISC, quali il<br />
sistema HELICS (“Hospital in Europe Link<br />
for Infection Control through Surveillance”),<br />
confluito nel nuovo progetto IPSE (“Improving<br />
Patients Safety in Europe”). Obiettivo dell’HE-<br />
LICS è raccogliere dati a livello europeo sulle<br />
infezioni in chirurgia ed in terapia intensiva,<br />
a partire dalle reti nazionali <strong>di</strong> sorveglianza,<br />
utilizzando protocolli standar<strong>di</strong>zzati.<br />
In Italia, fino al 006, non esisteva un<br />
sistema <strong>di</strong> sorveglianza nazionale delle<br />
infezioni correlate all’assistenza, anche se<br />
alcune regioni avevano attivato sistemi propri<br />
<strong>di</strong> sorveglianza sia in ambito chirurgico che<br />
in terapia intensiva.<br />
Attualmente, nell’ambito del Progetto<br />
del Centro per il Controllo delle Malattie<br />
INFOSS “Prevenzione e controllo delle<br />
5
6 D. Martinelli et al.<br />
infezioni associate all’assistenza sanitaria<br />
e sociosanitaria”, è in corso la sperimentazione<br />
<strong>di</strong> un database sulle infezioni del sito<br />
chirurgico a livello nazionale, nel quale fare<br />
confluire i dati rilevati su base continuativa<br />
dalle regioni che hanno già attivato sistemi in<br />
tal senso e promuovendo l’adesione <strong>di</strong> altre<br />
regioni o <strong>di</strong> singole Aziende sanitarie.<br />
Obiettivo principale del sistema <strong>di</strong> sorveglianza<br />
delle infezioni del sito chirurgico è<br />
il monitoraggio dei tassi <strong>di</strong> infezioni del sito<br />
chirurgico nel tempo ed il loro confronto a<br />
livello nazionale e internazionale.<br />
La sorveglianza prevede la rilevazione<br />
prospettica <strong>di</strong> dati per tutti i pazienti sottoposti<br />
ad uno degli interventi chirurgici selezionati.<br />
La rilevazione dei dati dovrà essere<br />
continuativa e sistematica: dovranno, cioè,<br />
essere inclusi tutti i pazienti che nel periodo<br />
<strong>di</strong> osservazione (minimo mesi) rispondono<br />
ai criteri <strong>di</strong> inclusione, senza operare alcuna<br />
selezione tra i pazienti.<br />
La popolazione in stu<strong>di</strong>o nella fase <strong>di</strong><br />
attivazione sperimentale è costituita da tutti<br />
i pazienti che vengono sottoposti ad una<br />
delle seguenti procedure chirurgiche: bypass<br />
aortocoronarico, interventi sul colon,<br />
colecistectomia, taglio cesareo, protesi <strong>di</strong><br />
anca, protesi <strong>di</strong> ginocchio, laminectomia,<br />
interventi sulla mammella.<br />
La sorveglianza è attiva ed accurata, per<br />
ogni paziente incluso, fino al momento della<br />
<strong>di</strong>missione. È inoltre opportuno prevedere<br />
una sorveglianza post-<strong>di</strong>missione in base<br />
alle modalità ritenute maggiormente costoefficaci.<br />
riassunto<br />
Da sempre le infezioni del sito chirurgico rappresentano un<br />
evento temuto dagli operatori sanitari. Nonostante i progressi<br />
compiuti, esse rappresentano ancora un importante problema<br />
<strong>di</strong> sanità pubblica.<br />
Le infezioni del sito chirurgico si classificano in incisionali<br />
superficiali, incisionali profonde, <strong>di</strong> organo/spazio.<br />
Recenti stu<strong>di</strong> hanno stimato in Italia un’incidenza <strong>di</strong> circa<br />
il 5%.<br />
La tipologia <strong>di</strong> ferita (pulita, pulita-contaminata, contaminata<br />
e sporca) rappresenta il principale fattore <strong>di</strong> rischio<br />
insieme con la durata del’intervento, la modalità <strong>di</strong> approccio<br />
(laparotomico, laparoscopico) e la classe anestesiologica<br />
ASA.<br />
Negli ultimi due decenni, numerosi stu<strong>di</strong> hanno <strong>di</strong>mostrato<br />
che è possibile ridurre il rischio attraverso la sorveglianza<br />
continuativa e il feed-back perio<strong>di</strong>co dei dati. Attualmente,<br />
nell’ambito <strong>di</strong> un Progetto del Centro per il Controllo delle<br />
Malattie (CCM), è in corso in Italia la sperimentazione <strong>di</strong> un<br />
sistema <strong>di</strong> raccolta dai sulle infezioni del sito chirurgico.<br />
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Corrispondenza: Prof. Cinzia Germinario, Dipartimento <strong>di</strong> Scienze Biome<strong>di</strong>che e Oncologia Umana, Sezione <strong>di</strong> <strong>Igiene</strong>, Università<br />
degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Bari, Piazza Giulio Cesare , 70 Bari<br />
e-mail: c.germinario@igiene.uniba.it<br />
7
Controllo microbiologico in sala operatoria<br />
* Dipartimento <strong>di</strong> <strong>Sanità</strong> <strong>Pubblica</strong>, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Parma<br />
Ann Ig 200 ; 21 (Suppl. 1): -16<br />
Il controllo microbiologico ambientale in sala operatoria<br />
C. Pasquarella*<br />
Parole chiave: Sala operatoria, controllo, monitoraggio, ambiente, microbiologia<br />
Key words: Operating theatre, control, monitoring, environment, microbiology<br />
Summary<br />
Microbial control of the environment in the operating theatre<br />
The role of the environment as a vehicle of infection in the operating theatre and the usefulness and methodology of<br />
microbiological control are <strong>di</strong>scussed. While environmental surfaces have little relevance to the spread of infection,<br />
the air can play an important role as a vehicle for micro-organisms responsible for surgical site infections, particularly<br />
in clean operations, and the need for control in situations other than epidemiologic investigation must be<br />
considered (e.g. as part of the commissioning of the operating theatre, after any new or refurbishment work, during<br />
construction activity in the hospital). The need for regular microbiological controls should be evaluated by the Infection<br />
Control Committee, within the ambit of the application of the HACCP System. Particularly where ultraclean<br />
ventilation systems are installed in order to reduce microbial air contamination, it should be mandatory to ensure that<br />
the aim is reached in order not to thwart the economic resources deployed. In this context, microbiological control<br />
can represent a useful tool to objectify the air quality and also may serve as educational and deterrent purpose to<br />
prevent breach of theatre <strong>di</strong>scipline. It is fundamental that microbiological control is purposeful, well planned and<br />
performed by competent personnel using adequate methods; the results should be properly analyzed and effectively<br />
communicated, and appropriate action should be taken in case of anomalies.<br />
Introduzione<br />
La prevenzione del rischio infettivo in<br />
sala operatoria ha come principale obiettivo<br />
la riduzione dei microrganismi che<br />
raggiungono la ferita chirurgica; infatti,<br />
la contaminazione microbica a tale livello<br />
rappresenta l’in<strong>di</strong>spensabile precursore dell’infezione<br />
del sito chirurgico (ISC) (2). La<br />
carica microbica necessaria per l’insorgenza<br />
dell’infezione è variabile; in genere si stima<br />
un considerevole aumento del rischio <strong>di</strong><br />
infezione con cariche microbiche superiori<br />
a 10 5 microrganismi per grammo <strong>di</strong> tessuto,<br />
ma in interventi con impianto <strong>di</strong> protesi, a<br />
causa dell’elevata suscettibilità dei tessuti in<br />
presenza <strong>di</strong> materiale estraneo, può essere<br />
sufficiente anche un numero <strong>di</strong> microrganismi<br />
inferiore a 100 (2). I microrganismi<br />
che causano l’ISC possono provenire dalla<br />
flora endogena del paziente (cute, mucose,<br />
visceri cavi), oppure dall’ambiente esterno:<br />
microrganismi <strong>di</strong>spersi dalla cute e dalle<br />
mucose, o presenti sulle mani dell’équipe<br />
chirurgica; microrganismi presenti nell’aria<br />
e su tutte le superfici che vengono a contatto<br />
con la ferita chirurgica (strumenti chirurgici,<br />
teli, materiali vari) (2).
10 C. Pasquarella<br />
Mentre è in<strong>di</strong>scussa l’importanza della<br />
sterilizzazione dei <strong>di</strong>spositivi me<strong>di</strong>ci utilizzati<br />
durante l’intervento, e sono ormai co<strong>di</strong>ficati<br />
meto<strong>di</strong> <strong>di</strong> sterilizzazione e procedure <strong>di</strong> convalida<br />
del processo, controverso rimane il ruolo<br />
dell’ambiente nell’insorgenza dell’infezione<br />
e, ancor più controversa, l’opportunità <strong>di</strong> un<br />
controllo microbiologico <strong>di</strong> aria e superfici<br />
ambientali (1-3, 5, 6, 8, 11, 12, 14, 17, 18, 21,<br />
22, 24-27, 2 , 32-34, 37-3 , 41-43, 45).<br />
Di seguito viene <strong>di</strong>scusso il ruolo dell’ambiente,<br />
e in particolare dell’aria, come<br />
veicolo <strong>di</strong> ISC in sala operatoria e l’utilità del<br />
controllo microbiologico; vengono, inoltre,<br />
analizzati i meto<strong>di</strong> <strong>di</strong> campionamento e i<br />
riferimenti <strong>di</strong>sponibili per l’interpretazione<br />
dei risultati.<br />
L’aria<br />
L’interesse per l’aria, come veicolo <strong>di</strong> infezione<br />
in sala operatoria, cominciò a farsi sentire<br />
in maniera importante quando il chirurgo<br />
inglese Charnley, nella metà degli anni ’60,<br />
per primo sviluppò e cominciò ad utilizzare<br />
protesi artificiali, in sostituzione <strong>di</strong> grosse<br />
articolazioni. Attribuendo all’aria la responsabilità<br />
dell’elevata incidenza <strong>di</strong> infezioni<br />
post-operatorie, egli <strong>di</strong>resse tutti i suoi sforzi a<br />
ridurne la carica microbica ai valori più bassi<br />
possibili (4). Per i suoi interventi realizzò<br />
una camera, provvista <strong>di</strong> flusso uni<strong>di</strong>rezionale,<br />
in cui avevano accesso solo il chirurgo<br />
e il suo assistente e, come conseguenza della<br />
riduzione della carica microbica dell’aria,<br />
si osservò un decremento dell’incidenza <strong>di</strong><br />
infezioni dall’8, % allo 0, %. La cabina <strong>di</strong><br />
Charnley-Howorth ha rappresentato il primo<br />
ambiente a contaminazione controllata in<br />
ambito sanitario. A conferma dei risultati<br />
ottenuti da Charnley, arrivarono successivamente<br />
quelli dello stu<strong>di</strong>o britannico, condotto<br />
su 8.000 interventi <strong>di</strong> artroprotesi <strong>di</strong> anca e<br />
ginocchio, che <strong>di</strong>mostrò una correlazione tra<br />
carica microbica dell’aria, numero <strong>di</strong> micror-<br />
ganismi presenti nel liquido <strong>di</strong> lavaggio della<br />
ferita chirurgica alla fine dell’intervento e<br />
incidenza <strong>di</strong> infezioni profonde della ferita<br />
chirurgica post-operatorie (31). Sulla base<br />
dei risultati <strong>di</strong> questo stu<strong>di</strong>o e <strong>di</strong> altri che ne<br />
hanno confermato l’evidenza, e considerando<br />
anche le conseguenze <strong>di</strong>sastrose dell’ISC che<br />
può svilupparsi anche dopo un anno dall’intervento,<br />
viene raccomandata l’effettuazione<br />
<strong>di</strong> interventi <strong>di</strong> artroprotesi in sale operatorie<br />
ultraclean, con valori <strong>di</strong> contaminazione microbica<br />
dell’aria inferiori a 10 unità formanti<br />
colonia per metro cubo (ufc/m 3 ), ottenibili con<br />
sistemi <strong>di</strong> ventilazione a flusso uni<strong>di</strong>rezionale<br />
(16, 30, 46).<br />
I risultati ottenuti negli interventi <strong>di</strong> artroprotesi<br />
con il controllo della contaminazione<br />
microbica dell’aria me<strong>di</strong>ante sistemi<br />
<strong>di</strong> ventilazione ultraclean potrebbero essere<br />
ritenuti vali<strong>di</strong> anche per altri tipi <strong>di</strong> interventi<br />
con impianto <strong>di</strong> protesi o per interventi puliti<br />
in cui vengono esposte vaste superfici <strong>di</strong><br />
tessuti profon<strong>di</strong>, come ad esempio chirurgia<br />
car<strong>di</strong>aca o neurochirurgia (21). È necessario,<br />
comunque, identificare gli interventi a<br />
rischio <strong>di</strong> infezione aerogena che potrebbero<br />
richiedere l’utilizzo <strong>di</strong> sistemi <strong>di</strong> ventilazione<br />
ultraclean e, a tal fine, le linee guida dei<br />
Centers for Disease Control and Prevention<br />
(CDC) per il controllo delle infezioni in<br />
ambiente sanitario, hanno incluso tra le aree<br />
<strong>di</strong> futura ricerca la valutazione dell’utilizzo<br />
dei sistemi ultraclean in interventi chirurgici<br />
<strong>di</strong>versi da quelli ortope<strong>di</strong>ci (2).<br />
Per la chirurgia pulita, in genere, non vi<br />
sono pareri univoci sull’importanza dell’aria<br />
e sulla necessità, quin<strong>di</strong>, <strong>di</strong> mantenerne bassi<br />
i livelli <strong>di</strong> contaminazione. Alcuni stu<strong>di</strong> non<br />
evidenziano alcuna riduzione delle ISC associata<br />
ad un decremento della carica microbica<br />
dell’aria, altri, al contrario, evidenziano<br />
l’efficacia degli interventi tesi a ridurre la<br />
carica microbica in sala operatoria nella prevenzione<br />
<strong>di</strong> tali infezioni (10,13,1 ,33,44).<br />
Numerosi sono, comunque, gli episo<strong>di</strong> <strong>di</strong><br />
infezioni post-operatorie causati da Aspergil-
Controllo microbiologico in sala operatoria<br />
lus spp. e, in alcuni casi, è stata <strong>di</strong>mostrata<br />
una similitu<strong>di</strong>ne <strong>di</strong> genotipo tra microrganismi<br />
isolati dall’aria e microrganismi causa<br />
<strong>di</strong> infezione del sito chirurgico (36). Negli<br />
altri tipi <strong>di</strong> chirurgia – pulito-contaminata,<br />
contaminata, sporca – la maggior parte delle<br />
ISC sono causate da microrganismi facenti<br />
parte della flora endogena del paziente, per<br />
cui l’aria riveste un ruolo meno importante<br />
rispetto ad altri fattori <strong>di</strong> rischio, tuttavia si<br />
ritiene che la maggior parte degli interventi<br />
chirurgici, inclusa la chirurgia traumatica,<br />
dovrebbero essere eseguiti in sale operatorie<br />
con un sistema <strong>di</strong> ventilazione convenzionale<br />
con almeno 15 ricambi <strong>di</strong> aria (42).<br />
La sala operatoria può considerarsi un ambiente<br />
a contaminazione controllata, cioè un<br />
ambiente all’interno del quale la concentrazione<br />
<strong>di</strong> particelle aerotrasportate è controllata<br />
e che è costruito ed utilizzato in modo da<br />
minimizzare l’introduzione, la generazione e<br />
la ritenzione delle particelle al suo interno, e<br />
in cui parametri come temperatura, umi<strong>di</strong>tà e<br />
pressione sono controllati a seconda delle necessità;<br />
pertanto, dovrebbe essere applicato<br />
quanto la norma UNI EN ISO 146 8-1 in<strong>di</strong>ca<br />
per tali ambienti, cioè la necessità <strong>di</strong> definire,<br />
implementare e mantenere un sistema <strong>di</strong><br />
controllo della biocontaminazione, che valuti<br />
e controlli i fattori che possono incidere sulla<br />
qualità microbiologica del processo e del<br />
prodotto e che consenta la rilevazione delle<br />
con<strong>di</strong>zioni sfavorevoli con tempismo (43).<br />
Tale norma fornisce una guida per la determinazione<br />
della contaminazione microbica<br />
dell’aria e delle superfici nelle situazioni in<br />
cui il controllo della biocontaminazione sia<br />
considerato necessario.<br />
Nonostante siano fortemente raccomandati<br />
presi<strong>di</strong> <strong>di</strong> prevenzione destinati a ridurre al<br />
minimo la contaminazione microbica dell’aria<br />
in sala operatoria (es. filtrazione dell’aria,<br />
adeguato numero <strong>di</strong> ricambi d’aria, <strong>di</strong>spositivi<br />
<strong>di</strong> protezione, controllo dell’apertura delle<br />
porte, limitazione del numero delle persone),<br />
non vi sono pareri univoci relativamente alla<br />
11<br />
necessità <strong>di</strong> effettuare controlli microbiologici.<br />
Ad esempio, le linee guida dei CDC<br />
per la prevenzione delle infezioni della ferita<br />
chirurgica raccomandano tali controlli solo<br />
nel corso <strong>di</strong> indagini epidemiologiche (2);<br />
la Hospital Infection Society raccomanda il<br />
controllo microbiologico dell’aria come parte<br />
delle operazioni <strong>di</strong> commissioning delle sale<br />
operatorie; inoltre, raccomanda nelle sale<br />
operatorie ultraclean un controllo microbiologico<br />
annuale, mentre nelle sale operatorie<br />
convenzionali, a meno che non vi sia un accordo<br />
locale, si ritiene sufficiente il regolare<br />
controllo dei parametri ingegneristici (24); le<br />
linee guida australiane sul campionamento in<br />
sala operatoria riportano che vi è sufficiente<br />
evidenza a supporto dell’effettuazione del<br />
campionamento microbiologico come parte<br />
delle operazioni <strong>di</strong> commissioning della sala<br />
operatoria, dopo interventi <strong>di</strong> ristrutturazione,<br />
e quando ritenuto necessario dall’Unità <strong>di</strong><br />
Controllo dell’infezione (7). In Italia, le linee<br />
guida ISPESL (Istituto Superiore Prevenzione<br />
e Sicurezza sul Lavoro) raccomandano un controllo<br />
delle sale operatorie almeno semestrale<br />
(28). Diversi Autori sostengono la necessità,<br />
in sale operatorie ultraclean, <strong>di</strong> un controllo<br />
microbiologico più frequente, anche mensile,<br />
considerando l’elevato rischio <strong>di</strong> infezione negli<br />
interventi effettuati in tali sale operatorie e i<br />
numerosi fattori che possono contribuire ad innalzare<br />
la carica microbica (26, 32, 46). Infatti,<br />
particolarmente laddove vengano installati<br />
sistemi <strong>di</strong> ventilazione ultraclean per ridurre al<br />
minimo la contaminazione microbica dell’aria,<br />
è doveroso essere sicuri del raggiungimento <strong>di</strong><br />
tale obiettivo, per non vanificare l’impegno <strong>di</strong><br />
risorse economiche impiegate. L’opportunità<br />
<strong>di</strong> effettuare un monitoraggio microbiologico<br />
o, invece, <strong>di</strong> limitare il controllo alla verifica<br />
del processo (es. controlli ingegneristici dell’impianto<br />
<strong>di</strong> con<strong>di</strong>zionamento, controllo dei<br />
comportamenti degli operatori), deve essere<br />
<strong>di</strong>scussa a livello locale nell’ambito <strong>di</strong> una<br />
verifica globale della qualità gestionale della<br />
sala operatoria, considerando anche la pre-
12 C. Pasquarella<br />
senza <strong>di</strong> fattori <strong>di</strong> rischio, come ad esempio<br />
la presenza <strong>di</strong> cantieri a<strong>di</strong>acenti oppure la<br />
persistente scarsa educazione degli operatori,<br />
che richiedono una maggiore attenzione<br />
nella ricerca <strong>di</strong> adeguate misure preventive<br />
(3,5). Considerando che oltre all’efficienza<br />
del sistema <strong>di</strong> ventilazione, l’aumento<br />
della carica microbica dell’aria <strong>di</strong>pende dal<br />
comportamento scorretto degli operatori, il<br />
monitoraggio microbiologico oltre a dare un<br />
riscontro oggettivo della qualità dell’aria, può<br />
costituire anche un utile strumento educativo<br />
per il team chirurgico.<br />
Il campionamento microbiologico dell’aria<br />
Per il campionamento delle particelle<br />
biologiche vitali aero<strong>di</strong>sperse possono essere<br />
utilizzati il campionamento attivo e il<br />
campionamento passivo.<br />
Il primo si basa sull’aspirazione <strong>di</strong> un volume<br />
noto <strong>di</strong> aria che viene proiettata contro una<br />
superficie <strong>di</strong> raccolta, che può essere solida<br />
o liquida, permettendo, quin<strong>di</strong>, la valutazione<br />
della concentrazione dei microrganismi<br />
nell’aria; i risultati vengono generalmente<br />
espressi in ufc/m 3 . I <strong>di</strong>versi tipi <strong>di</strong> campionatori<br />
attivi presentano una <strong>di</strong>versa efficienza <strong>di</strong><br />
campionamento che, associata alla <strong>di</strong>versità <strong>di</strong><br />
tempi <strong>di</strong> campionamento e volumi campionati,<br />
giustifica la variabilità dei risultati ottenuti<br />
utilizzando <strong>di</strong>versi campionatori, cosa che<br />
rende molto <strong>di</strong>fficile il confronto dei risultati<br />
e la verifica del rispetto <strong>di</strong> valori soglia <strong>di</strong><br />
contaminazione, laddove definiti. L’ampia<br />
varietà dei campionatori attivi <strong>di</strong>sponibili<br />
in commercio impone una scelta accurata<br />
della tecnica <strong>di</strong> campionamento e del tipo <strong>di</strong><br />
campionatore, basata sull’obiettivo del campionamento<br />
e sulla conoscenza dei limiti dei<br />
<strong>di</strong>versi campionatori (2,37,43).<br />
Il campionamento passivo si basa sull’utilizzo<br />
delle piastre <strong>di</strong> se<strong>di</strong>mentazione<br />
contenenti un terreno nutriente, lasciate<br />
esposte all’aria per un determinato periodo<br />
<strong>di</strong> tempo; i risultati vengono espressi in ufc/<br />
piastra/tempo. Poiché non è noto il volume<br />
da cui originano le particelle, il campionamento<br />
passivo non è un campionamento volumetrico,<br />
cioè non fornisce una valutazione<br />
quantitativa dei microrganismi presenti in un<br />
determinato volume d’aria; dà in<strong>di</strong>cazioni,<br />
invece, sul fall-out microbico, cioè su quella<br />
parte <strong>di</strong> microrganismi che si deposita su<br />
una superficie. Le piastre <strong>di</strong> se<strong>di</strong>mentazione<br />
possono, pertanto, essere utilizzate per la<br />
valutazione qualitativa e quantitativa della<br />
contaminazione <strong>di</strong> una superficie da parte <strong>di</strong><br />
particelle vitali aero<strong>di</strong>sperse (3). Laddove il<br />
campionamento venga effettuato per stimare<br />
il rischio <strong>di</strong> contaminazione microbica <strong>di</strong> una<br />
superficie critica, le piastre <strong>di</strong> se<strong>di</strong>mentazione<br />
collocate nelle imme<strong>di</strong>ate vicinanze della<br />
superficie possono rappresentare un facile,<br />
economico e utile metodo <strong>di</strong> controllo. Relativamente<br />
alla sala operatoria, il risultato<br />
ottenuto con il campionamento passivo viene<br />
ritenuto un in<strong>di</strong>catore clinicamente rilevante<br />
della contaminazione della ferita chirurgica<br />
(15). L’utilizzo delle piastre <strong>di</strong> se<strong>di</strong>mentazione<br />
è stato standar<strong>di</strong>zzato me<strong>di</strong>ante la definizione<br />
dell’In<strong>di</strong>ce Microbico Aria (IMA), che<br />
rappresenta il numero <strong>di</strong> microrganismi che<br />
si depositano su una piastra Petri <strong>di</strong> cm <strong>di</strong><br />
<strong>di</strong>ametro, contenente agar nutriente, esposta<br />
all’aria per 1 ora, ad 1 m <strong>di</strong> altezza, a circa 1<br />
m da ogni ostacolo fisico rilevante (38).<br />
Valori <strong>di</strong> riferimento<br />
Per l’interpretazione dei risultati ottenuti<br />
me<strong>di</strong>ante il campionamento attivo si può fare<br />
riferimento ai valori soglia in<strong>di</strong>cati dal Department<br />
of Health britannico nella recente<br />
pubblicazione del 2007 (23), aggiornamento<br />
della precedente e<strong>di</strong>zione del 1 4 (35):<br />
nelle sale operatorie provviste <strong>di</strong> flusso<br />
convenzionale non si devono superare le 10<br />
ufc/m 3 in assenza <strong>di</strong> attività e le 180 ufc/m 3<br />
durante l’attività; in ambienti ultraclean si<br />
raccomandano valori <strong>di</strong> carica microbica non<br />
superiori alle 10 ufc/m 3 nell’area campionata<br />
entro 300 mm dalla ferita chirurgica. Le in<strong>di</strong>cazioni<br />
britanniche hanno costituito la base
Controllo microbiologico in sala operatoria<br />
per simili raccomandazioni in altri Paesi. In<br />
Italia le linee guida ISPESL raccomandano<br />
<strong>di</strong> non superare durante l’attività chirurgica<br />
le 20 ufc/m 3 nelle sale operatorie ultraclean<br />
e le 180 ufc/m 3 in quelle convenzionali (28).<br />
Considerando la <strong>di</strong>versità dei risultati ottenuti<br />
con i <strong>di</strong>versi campionatori attivi, i valori<br />
soglia <strong>di</strong> contaminazione dell’aria espressi in<br />
ufc/m 3 devono essere considerati in<strong>di</strong>cativi<br />
ed è necessario definire il proprio valore <strong>di</strong><br />
riferimento sulla base <strong>di</strong> una serie <strong>di</strong> controlli<br />
effettuati con il campionatore utilizzato. A<br />
tale proposito, le linee guida della regione<br />
Lombar<strong>di</strong>a riportano che la variabilità dei<br />
risultati ottenuti con <strong>di</strong>fferenti apparecchi,<br />
a parità <strong>di</strong> luogo, impone <strong>di</strong> realizzare uno<br />
stu<strong>di</strong>o preliminare che permetta <strong>di</strong> fissare<br />
una soglia critica <strong>di</strong> contaminazione prima<br />
<strong>di</strong> attivare la procedura <strong>di</strong> sorveglianza<br />
microbiologica con frequenza definita in<br />
accordo con l’équipe operatoria e secondo i<br />
programmi <strong>di</strong> qualità dell’azienda (40).<br />
Per l’interpretazione dei risultati ottenuti<br />
me<strong>di</strong>ante piastre <strong>di</strong> se<strong>di</strong>mentazione, un riferimento<br />
è rappresentato dai valori proposti<br />
dall’Associazione ospedali svizzeri, che ha<br />
definito valori soglia, livelli <strong>di</strong> allerta e livelli<br />
<strong>di</strong> azione, basati sullo standard IMA, per le<br />
<strong>di</strong>verse sale operatorie, in base agli interventi<br />
chirurgici che vi si eseguono: ad esempio,<br />
un valore soglia <strong>di</strong> IMA 2 viene in<strong>di</strong>cato<br />
per sale operatorie per chirurgia protesica<br />
ortope<strong>di</strong>ca, <strong>di</strong> IMA 5 per car<strong>di</strong>ochirurgia e<br />
neurochirurgia, e <strong>di</strong> 15 per sale operatorie<br />
per chirurgia generale (20).<br />
Le superfici<br />
Le superfici ambientali hanno scarsa<br />
rilevanza nella <strong>di</strong>ffusione <strong>di</strong> microrganismi<br />
causa <strong>di</strong> ISC, per cui si ritiene sufficiente<br />
un’accurata pulizia, riservando la <strong>di</strong>sinfezione<br />
in caso <strong>di</strong> sporco visibile o contaminazione<br />
con sangue e altri liqui<strong>di</strong> corporei.<br />
Le linee guida dei CDC per la prevenzione<br />
13<br />
delle infezioni del sito chirurgico ritengono<br />
giustificato un loro controllo microbiologico<br />
solo in corso <strong>di</strong> indagini epidemiologiche<br />
(2). Di <strong>di</strong>verso parere sono alcuni Autori<br />
che, riportando l’esperienza <strong>di</strong> otto anni <strong>di</strong><br />
campionamento delle superfici per la ricerca<br />
<strong>di</strong> Aspergillus spp. in sale operatorie e in<br />
unità <strong>di</strong> ematologia, sottolineano il miglioramento<br />
dei risultati ottenuti e l’utilità <strong>di</strong> una<br />
sorveglianza ambientale (14). Il controllo<br />
microbiologico delle superfici ha come<br />
obiettivo la valutazione dell’efficacia degli<br />
interventi <strong>di</strong> sanificazione (6), ma in alcuni<br />
casi viene utilizzato come in<strong>di</strong>catore in<strong>di</strong>retto<br />
della contaminazione microbica dell’aria,<br />
considerando che tutte le particelle presenti<br />
nell’aria se<strong>di</strong>mentano e che il controllo microbiologico<br />
delle superfici può permettere<br />
l’in<strong>di</strong>viduazione <strong>di</strong> microrganismi presenti in<br />
scarsa quantità nell’aria (17). Alcuni Autori<br />
hanno proposto il grado <strong>di</strong> contaminazione<br />
microbica del pavimento della sala operatoria<br />
come in<strong>di</strong>catore della qualità igienica<br />
della sala stessa (21, 22).<br />
Il campionamento microbiologico delle superfici<br />
e i valori <strong>di</strong> riferimento<br />
La carica microbica presente su una superficie<br />
può essere valutata tramite <strong>di</strong>spositivi <strong>di</strong><br />
contatto, come piastre RODAC o membrane<br />
<strong>di</strong> nitrocellulosa, oppure me<strong>di</strong>ante tampone<br />
(3, 3 , 43). I primi sono da preferirsi su<br />
superfici piane e per un campionamento<br />
standar<strong>di</strong>zzato, allo scopo <strong>di</strong> confrontare<br />
dati quantitativi; i tamponi sono utili in<br />
caso <strong>di</strong> superfici irregolari e per valutazioni<br />
qualitative.<br />
Relativamente all’interpretazione dei<br />
risultati, Pitzurra e coll. hanno proposto<br />
valori soglia <strong>di</strong> contaminazione per le<br />
superfici <strong>di</strong> sale operatorie ultraclean e<br />
convenzionali rispettivamente <strong>di</strong> 0,04 ufc/<br />
cm 2 e 1 ufc/cm 2 (3 ), valori che trovano<br />
una corrispondenza con quelli definiti per<br />
l’industria farmaceutica in simili ambienti<br />
( ). Le linee guida ISPESL raccomandano
14 C. Pasquarella<br />
sulle superfici della sala operatoria valori<br />
<strong>di</strong> contaminazione microbica non superiori<br />
a 0,50 ufc/cm 2 (28).<br />
Conclusioni<br />
Il controllo microbiologico ambientale in<br />
sala operatoria può essere visto come uno dei<br />
possibili strumenti <strong>di</strong> verifica dell’efficacia<br />
degli interventi <strong>di</strong> prevenzione messi in atto<br />
per ridurre la contaminazione microbica a<br />
protezione della ferita chirurgica. La possibilità<br />
<strong>di</strong> avere la misura della contaminazione<br />
microbica permette <strong>di</strong> identificare situazioni<br />
critiche e avere il supporto necessario per<br />
giustificare la necessità <strong>di</strong> miglioramento.<br />
È compito del CIO (Comitato <strong>di</strong> Controllo<br />
delle Infezioni Ospedaliere), in base anche<br />
alla situazione locale, valutare quando e<br />
come effettuare il controllo microbiologico,<br />
nell’ambito dell’applicazione del sistema<br />
HACCP (Hazard Analysis Critical Control<br />
Point). Particolare attenzione deve essere<br />
prestata alla scelta del metodo <strong>di</strong> campionamento<br />
e alla stesura del protocollo <strong>di</strong><br />
lavoro con la definizione dei parametri <strong>di</strong><br />
campionamento, dei punti <strong>di</strong> campionamento,<br />
del numero <strong>di</strong> campionamenti, dei tempi<br />
<strong>di</strong> campionamento. È fondamentale, infine,<br />
che tutte le persone coinvolte nel controllo<br />
microbiologico, in tutte le sue fasi, dall’esecuzione<br />
del campionamento, al trasporto dei<br />
campioni e alla loro processazione, all’analisi<br />
dei risultati e alla redazione dei rapporti,<br />
siano adeguatamente formate (43), e che, se i<br />
risultati evidenziano situazioni non conformi<br />
all’atteso, vengano attuati idonei interventi<br />
correttivi.<br />
Riassunto<br />
Viene <strong>di</strong>scusso il ruolo dell’ambiente come veicolo <strong>di</strong><br />
infezione in sala operatoria e l’utilità e la metodologia del<br />
controllo microbiologico. Mentre le superfici ambientali<br />
hanno scarsa rilevanza nella <strong>di</strong>ffusione <strong>di</strong> microrganismi<br />
causa <strong>di</strong> infezione della ferita chirurgica, l’aria può rivestire<br />
un ruolo importante come veicolo <strong>di</strong> infezione, in particolare<br />
in interventi puliti. Pertanto, deve essere considerata la necessità<br />
<strong>di</strong> un controllo microbiologico dell’aria anche in altre<br />
situazioni, oltre che in corso <strong>di</strong> indagini epidemiologiche; ad<br />
esempio, prima della messa in esercizio della sala operatoria,<br />
dopo attività <strong>di</strong> costruzione e ristrutturazione, durante attività<br />
<strong>di</strong> costruzione e ristrutturazione all’interno dell’ospedale;<br />
l’effettuazione <strong>di</strong> un regolare controllo microbiologico deve<br />
essere valutata dal CIO, nell’ambito dell’applicazione del<br />
sistema HACCP. Specialmente laddove siano stati installati<br />
sistemi <strong>di</strong> ventilazione ultraclean al fine <strong>di</strong> ridurre la contaminazione<br />
microbica in interventi ad alto rischio <strong>di</strong> infezione<br />
aerogena è doveroso essere sicuri del raggiungimento <strong>di</strong> tale<br />
obiettivo, per non vanificare l’impegno <strong>di</strong> risorse economiche<br />
impiegate. In tale contesto, il controllo microbiologico,<br />
oltre a dare un riscontro oggettivo della qualità dell’aria, può<br />
costituire anche un utile strumento educativo per il team chirurgico.<br />
È fondamentale che il controllo microbiologico abbia<br />
chiari obiettivi, sia ben pianificato ed eseguito da personale<br />
competente utilizzando meto<strong>di</strong> adeguati, che i risultati vengano<br />
accuratamente analizzati e tempestivamente comunicati,<br />
e, nel caso si evidenzino situazioni anomale, siano seguiti da<br />
un rapido intervento correttivo.<br />
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Suggested bacteriological standards for air in ultraclean<br />
operating rooms. J Hosp Infect 1 83; 4:<br />
133- .<br />
Corrispondenza: Prof.ssa Cesira Pasquarella, Dipartimento <strong>di</strong> <strong>Sanità</strong> <strong>Pubblica</strong>, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Parma, Via Volturno<br />
3 , 43100 Parma<br />
e-mail: ira.pasquarella@unipr.it
Pulire, <strong>di</strong>sinfettare o sterilizzare<br />
Procedure Per la gestione del rischio<br />
biologico ambientale<br />
Moderatori: G. Rizzo (Bari), V. Torregrossa (Palermo)<br />
17<br />
Procedures for the management<br />
of the environmental biological risk<br />
Moderators: G. Rizzo (Bari), V. Torregrossa (Palermo)
18 M. Marra et al.
Pulire, <strong>di</strong>sinfettare o sterilizzare<br />
Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 19-29 19<br />
Pulire, <strong>di</strong>sinfettare o sterilizzare? Procedure e meto<strong>di</strong> a<br />
confronto<br />
M. Marra*, V. Rafaschieri*, R. Bonavita*, D. Como*<br />
Parole chiave: Infezioni ospedaliere, sanificazione, <strong>di</strong>sinfezione, sterilizzazione<br />
Key words: Hospital infections, sanitizing, <strong>di</strong>sinfection, sterilization<br />
Summary<br />
To clean, <strong>di</strong>sinfect or sterilize? Comparison between procedures and methods<br />
The impact of hospital infections should be considered both in terms of health and health economy. In Italy it is<br />
estimated from 400,000 to 700,000 cases per year of hospital infections, with an incidence of 5-8%. In ad<strong>di</strong>tion,<br />
the availability of new antibiotics and chemotherapy can not be the only element that can guarantee the control of<br />
infections, even in light of the increasing presence of patients immunologically and high incidence of multi-resistant<br />
germs. All these elements require the adoption of a new strategy based on prevention, control and epidemiological<br />
feedback of hospital infections.<br />
For prevention targets must be considered certain elements, such as surveillance of sentinel events, appropriate criteria<br />
for buil<strong>di</strong>ng health, adequate barrier technology (filters, clothing), strict procedures behavioural, adequate levels of<br />
sanitation, application of appropriate methods of <strong>di</strong>sinfecting and sterilization. The programme for sanitation must<br />
be based on a careful analysis of the operating environment and resources and professional equipment. To avoid that<br />
the concept of clean is related to subjective interpretation, it is important that we implement a verification system<br />
quality, based on some in<strong>di</strong>cators (schemes containing in<strong>di</strong>cators with scores on assessment of certain elements<br />
representative of cleaning operations).<br />
Introduzione<br />
Le infezioni ospedaliere (I.O.) sono infezioni<br />
contratte da pazienti ricoverati in ambiente<br />
ospedaliero, che non sono manifeste<br />
né in incubazione al momento del ricovero,<br />
ma si manifestano durante o dopo il ricovero<br />
e da questo sono determinate.<br />
Le infezioni contratte in Ospedale costituiscono<br />
un problema rilevante in termini<br />
<strong>di</strong> <strong>Sanità</strong> con pesanti ripercussioni sia sulla<br />
salute del paziente che sull’economia sanitaria.<br />
In Italia si stimano da 400.000 a 700.000<br />
casi/anno <strong>di</strong> infezioni ospedaliere, con<br />
un’incidenza del 5-8%. Se ai costi <strong>di</strong>retti si<br />
aggiungono i costi in<strong>di</strong>retti, cioè derivanti<br />
dai perio<strong>di</strong> <strong>di</strong> assenza dai luoghi <strong>di</strong> lavoro,<br />
nonché i costi legati alla per<strong>di</strong>ta <strong>di</strong> opportunità,<br />
l’impatto sull’economia sanitaria delle<br />
infezioni ospedaliere assume un’importanza<br />
non sottovalutabile.<br />
A questo si aggiunge un altro importante<br />
elemento <strong>di</strong> riflessione: la <strong>di</strong>sponibilità <strong>di</strong><br />
nuovi antibiotici e chemioterapici non può<br />
rappresentare l’unico elemento in grado <strong>di</strong><br />
* Azienda Ospedaliero Universitaria Consorziale Policlinico <strong>di</strong> Bari, Direzione Sanitaria, Organizzazione e Sorveglianza Igienico<br />
Sanitaria
20 M. Marra et al.<br />
garantire il controllo delle infezioni, in virtù<br />
del fatto che in ospedale bisogna considerare<br />
la presenza sempre maggiore <strong>di</strong> in<strong>di</strong>vidui<br />
immunodepressi e l’elevata incidenza <strong>di</strong> germi<br />
“<strong>di</strong>fficili” e multiresistenti. Tutti questi<br />
elementi impongono l’adozione <strong>di</strong> una nuova<br />
strategia basata su prevenzione, controllo<br />
e riscontro epidemiologico delle infezioni<br />
ospedaliere, che riconosce nelle procedure<br />
<strong>di</strong> pulizia, <strong>di</strong>sinfezione e sterilizzazione uno<br />
strumento fondamentale.<br />
Tale strategia impone a tutti gli operatori<br />
sanitari un costante aggiornamento e,<br />
possibilmente, la creazione <strong>di</strong> linee guida<br />
e protocolli che tengano conto degli aspetti<br />
tecnico-scientifici e <strong>di</strong> quelli economici,<br />
ma anche <strong>di</strong> specifiche esigenze operative,<br />
al fine <strong>di</strong> rendere applicabili nella routine<br />
quoti<strong>di</strong>ana le soluzioni proposte.<br />
Materiali e meto<strong>di</strong><br />
Vanno considerati soprattutto i fattori<br />
<strong>di</strong> rischio. È un “fattore <strong>di</strong> rischio” ogni<br />
manovra che prevede una procedura invasiva<br />
per <strong>di</strong>agnosi o terapia.<br />
Sono procedure a rischio per es.:<br />
• intervento chirurgico<br />
• ventilazione assistita<br />
• drenaggio post-chirurgico<br />
Peggiorano la situazione gli interventi<br />
chirurgici contaminati, sporchi, <strong>di</strong> eccessiva<br />
durata, lo stato <strong>di</strong> salute del paziente, la degenza<br />
post-operatoria, il non corretto utilizzo<br />
dei presi<strong>di</strong> ospedalieri da parte <strong>di</strong> personale<br />
non correttamente formato o informato.<br />
Ai fini preventivi elementi fondamentali<br />
per attuare un idoneo controllo igienico-sanitario,<br />
sono:<br />
a) sorveglianza degli eventi sentinella<br />
b) idonee strutture e<strong>di</strong>lizie (percorsi<br />
obbligati)<br />
c) adeguata tecnologia <strong>di</strong> barriera (filtri,<br />
indumenti)<br />
d) rigorose procedure comportamentali<br />
e) adeguati livelli <strong>di</strong> sanificazione<br />
f) applicazione <strong>di</strong> idonee meto<strong>di</strong>che <strong>di</strong><br />
<strong>di</strong>sinfezione e sterilizzazione<br />
A. Sanificazione<br />
“restituire in con<strong>di</strong>zioni <strong>di</strong> sanità”<br />
È l’insieme <strong>di</strong> tutte le procedure atte a<br />
rendere ambienti, presi<strong>di</strong> me<strong>di</strong>ci e impianti<br />
igienicamente idonei agli operatori ed agli<br />
utenti a cui si garantisce assistenza.<br />
Anche se è stato ampiamente <strong>di</strong>mostrato<br />
che le superfici ambientali sono, <strong>di</strong> per sé,<br />
<strong>di</strong>fficilmente responsabili della trasmissione<br />
<strong>di</strong> infezioni, la presenza d materiale<br />
organico richiede comunque una notevole<br />
attenzione.<br />
Nella maggior parte dei casi le tecniche <strong>di</strong><br />
decontaminazione e <strong>di</strong>sinfezione sono sottostimate<br />
nell’importanza della loro efficacia;<br />
in realtà, invece, se correttamente applicate,<br />
tali tecniche sono un valido strumento nel<br />
controllo della carica microbica.<br />
La sanificazione comprende tre momenti<br />
ben <strong>di</strong>stinti, ma non in<strong>di</strong>pendenti tra loro:<br />
- la pulizia<br />
- la <strong>di</strong>sinfezione<br />
- la sterilizzazione<br />
La prima e la seconda riducono il bioburden<br />
deposto sulle superfici e sono il presupposto<br />
essenziale per il successo della terza.<br />
Livelli <strong>di</strong> sanificazione ai fini funzionali<br />
• I° massima pulizia riguarda tutti i<br />
locali e le superfici a valenza sanitaria<br />
• II° massima <strong>di</strong>sinfezione riguarda<br />
tutti i locali e le superfici dove si praticano<br />
tecniche sanitarie al fine <strong>di</strong> interrompere<br />
l’anello della catena contaminante<br />
• III° sterilizzazione in<strong>di</strong>spensabile<br />
nelle pratiche chirurgiche<br />
B. Pulizia<br />
Per “pulizia” si intende la rimozione<br />
meccanica <strong>di</strong> ogni residuo <strong>di</strong> materiale che<br />
sia potenzialmente veicolo <strong>di</strong> germi (polveri,
Pulire, <strong>di</strong>sinfettare o sterilizzare<br />
residui <strong>di</strong> cibo, sostanze organiche, ecc) e,<br />
<strong>di</strong> solito, è eseguita con l’impiego <strong>di</strong> acqua<br />
e detergente tenendo conto anche del fattore<br />
tempo.<br />
L’acqua svolge l’attività <strong>di</strong> <strong>di</strong>luente nei<br />
confronti dello sporco ed è usata, a seconda<br />
del detergente, a <strong>di</strong>verse temperature (calda<br />
per i prodotti tensioattivi, fredda come<br />
<strong>di</strong>luente con le sostanze <strong>di</strong>sinfettanti per<br />
mantenerne inalterate le proprietà e l’efficacia).<br />
Il detergente è invece la sostanza che<br />
allenta la tensione tra sporco e superfici da<br />
pulire per facilitarne l’asportazione, mentre<br />
l’azione meccanica è l’energia applicata ad<br />
una superficie per rimuovere lo sporco presente<br />
sulla stessa.<br />
Il fattore “tempo” è la somma dei due<br />
fattori costituiti dal detergente per svolgere<br />
la sua attività tensioattiva e dall’operatore<br />
per applicare l’azione meccanica.<br />
La polvere, veicolo <strong>di</strong> molti microrganismi,<br />
si deposita sul pavimento e viene rimessa<br />
in circolazione attraverso il passaggio<br />
delle persone che frequentano la struttura. Si<br />
deposita su tutte le superfici ed è veicolata<br />
sia dalle mani che dalla ventilazione. L’unico<br />
sistema in grado <strong>di</strong> rimuoverla è la spolveratura<br />
ad umido.<br />
Le sostanze utilizzate appartengono a due<br />
categorie:<br />
- detergenti (tensioattivi) che <strong>di</strong>luiti con<br />
acqua allentano la tensione tra sporco e superficie<br />
e si <strong>di</strong>stinguono in:<br />
a. Ionici, ulteriormene <strong>di</strong>stinti in:<br />
- Anionici, scarsa azione <strong>di</strong>sinfettante<br />
e, quin<strong>di</strong>, usati solo come detergenti)<br />
- Cationici, con azione <strong>di</strong>sinfettante<br />
buona in aggiunta a quella detergente.<br />
b. Tensioattivi anfolitici, con buona azione<br />
detergente e <strong>di</strong>sinfettante<br />
- <strong>di</strong>sinfettanti, che, opportunamente<br />
<strong>di</strong>luiti con acqua possono eliminare agenti<br />
patogeni (batteri, virus, funghi, ad esclusione<br />
delle spore) sulle superfici in modo non<br />
selettivo.<br />
21<br />
Esistono poi soluzioni che presentano<br />
le due funzioni contemporaneamente, cioè<br />
soluzioni bilanciate <strong>di</strong> detergenti e <strong>di</strong>sinfettanti,<br />
che esplicano meglio la loro azione<br />
negli interventi <strong>di</strong> mantenimento.<br />
I prodotti impiegati devono rispondere ad<br />
alcune caratteristiche, quali:<br />
- efficacia rispetto all’azione da svolgere<br />
- innocuità nei confronti degli addetti alle<br />
operazioni <strong>di</strong> pulizia<br />
- rispetto delle superfici su cui devono<br />
agire<br />
- assenza <strong>di</strong> vapori ed odori sgradevoli<br />
- facilità d’uso<br />
- assenza <strong>di</strong> infiammabilità.<br />
C. Disinfezione<br />
Nella lotta alle infezioni ospedaliere, le<br />
molecole chimiche <strong>di</strong>sinfettanti non rappresentanto<br />
l’unico elemento determinante.<br />
Tra i fattori fondamentali che determinano<br />
l’efficacia nell’uso <strong>di</strong> un <strong>di</strong>sinfettante in<br />
ambito sanitario c’è la cosiddetta “azione<br />
pratica dell’operatore sanitario” che non<br />
rappresenta solo la fase d’utilizzo dei <strong>di</strong>sinfettanti,<br />
ma comprende tutte le fasi che vanno<br />
dall’identificazione del tipo e delle modalità<br />
dell’intervento <strong>di</strong> <strong>di</strong>sinfezione, fino all’uso<br />
poi <strong>di</strong> un <strong>di</strong>sinfettante specifico, passando da<br />
tutto quello che umanamente può influenzare<br />
il <strong>di</strong>sinfettante. Gli elementi da considerare,<br />
quin<strong>di</strong>, sono:<br />
• campo d’utilizzo e requisiti richiesti;<br />
• scelta appropriata dei <strong>di</strong>sinfettanti;<br />
• modalità d’utilizzo dei <strong>di</strong>sinfettanti;<br />
• comportamenti in<strong>di</strong>viduali.<br />
Requisiti essenziali dei <strong>di</strong>sinfettanti:<br />
a) attività germicida<br />
b) ampio spettro d’azione<br />
c) rapida azione e persistenza nel tempo<br />
(attività residua)<br />
d) assenza <strong>di</strong> tossicità acuta e cronica (in<br />
particolare per gli antisettici)<br />
e) capacità <strong>di</strong> azione anche in presenza<br />
<strong>di</strong> sostanze organiche (sangue, urine, feci,<br />
pus etc...)
22 M. Marra et al.<br />
f) innocuità nei confronti del materiale<br />
da trattare (corrosione, colorazione etc...)<br />
g) facile maneggevolezza.<br />
Principi per il corretto utilizzo dei <strong>di</strong>sinfettanti<br />
Per permettere che una soluzione <strong>di</strong>sinfettante<br />
esplichi la sua azione è importante<br />
far precedere alla <strong>di</strong>sinfezione un’accurata<br />
detersione.<br />
La detersione, oltre ad eliminare buona<br />
parte della carica microbica, rende possibile<br />
il contatto tra il <strong>di</strong>sinfettante ed i microrganismi.<br />
La detersione deve essere seguita da<br />
un accurato risciacquo per eliminare completamente<br />
il detergente che può interferire<br />
sull’efficacia del <strong>di</strong>sinfettante; le superfici<br />
lavate vanno poi asciugate per evitare <strong>di</strong><br />
<strong>di</strong>luire ulteriormente il <strong>di</strong>sinfettante.<br />
Il materiale riutilizzabile venuto a contatto<br />
con liqui<strong>di</strong> potenzialmente infetti, prima<br />
della pulizia, deve essere decontaminato<br />
me<strong>di</strong>ante immersione in una soluzione <strong>di</strong>sinfettante<br />
<strong>di</strong> riconosciuta efficacia sul virus<br />
dell’AIDS (D.M. 28/09/90).<br />
Occorre scegliere per ogni specifico<br />
impiego il <strong>di</strong>sinfettante o l’antisettico idoneo.<br />
Rispettare le <strong>di</strong>luizioni ed i tempi <strong>di</strong><br />
contatto.<br />
I <strong>di</strong>sinfettanti che non sono pronti all’uso<br />
devono essere preparati solo al momento dell’impiego<br />
e nelle strette quantità necessarie.<br />
I flaconi dei <strong>di</strong>sinfettanti, una volta aperti,<br />
devono essere utilizzati entro e non oltre il<br />
periodo <strong>di</strong> tempo in<strong>di</strong>cato nella scheda tecnica<br />
del prodotto. È necessario quin<strong>di</strong> utilizzare<br />
flaconi <strong>di</strong> piccolo volume, se il consumo non<br />
è elevato. Privilegiare l’impiego <strong>di</strong> contenitori<br />
monouso e <strong>di</strong> ridotta capacità. Non rabboccare<br />
mai le soluzioni <strong>di</strong>sinfettanti.<br />
Evitare operazioni <strong>di</strong> travaso del <strong>di</strong>sinfettante<br />
in contenitori <strong>di</strong>versi da quelli<br />
pre<strong>di</strong>sposti.<br />
Utilizzare contenitori e acqua sterile per le<br />
soluzioni antisettiche destinate all’impiego<br />
su mucose, ferite o cavità corporee.<br />
Evitare l’immersione <strong>di</strong> oggetti non<br />
asciutti nella soluzione <strong>di</strong>sinfettante: <strong>di</strong>versamente<br />
ciò comporta una <strong>di</strong>luizione della<br />
soluzione stessa.<br />
I contenitori riutilizzabili dopo l’impiego<br />
devono essere sottoposti ad accurata bonifica<br />
(pulizia, sterilizzazione).<br />
Evitare che il foro d’apertura del contenitore<br />
venga <strong>di</strong>rettamente a contatto con le<br />
mani dell’operatore o con altro materiale tipo<br />
garza, cotone etc...<br />
Conservare i <strong>di</strong>sinfettanti in recipienti<br />
ben chiusi per evitare l’evaporazione del<br />
solvente ed il rischio <strong>di</strong> contaminazione, al<br />
riparo dalla luce e lontano da fonti <strong>di</strong> calore,<br />
in apposito arma<strong>di</strong>etto separati da altro<br />
materiale.<br />
Porre attenzione alla data <strong>di</strong> scadenza<br />
delle soluzioni <strong>di</strong>sinfettanti.<br />
Non conservare mai i batuffoli già imbevuti<br />
<strong>di</strong> antisettico in quanto le fibre <strong>di</strong> cotone,<br />
assorbendo il principio attivo, riducono il<br />
potere antibatterico dell’antisettico.<br />
Livello <strong>di</strong> attività dei <strong>di</strong>sinfettanti<br />
Si <strong>di</strong>stinguono <strong>di</strong>versi livelli <strong>di</strong> <strong>di</strong>sinfezione:<br />
Alto: i <strong>di</strong>sinfettanti <strong>di</strong> alto livello si presuppone<br />
che <strong>di</strong>struggano tutti i microrganismi<br />
ad eccezione <strong>di</strong> un elevato numero <strong>di</strong><br />
spore batteriche.<br />
Appartengono a questa classe: soluzione<br />
acquosa <strong>di</strong> glutaraldeide 2%, acqua ossigenata<br />
stabilizzata 6-10%, derivati del cloro,<br />
biossido <strong>di</strong> cloro, acido peracetico.<br />
Interme<strong>di</strong>o: i <strong>di</strong>sinfettanti <strong>di</strong> livello<br />
interme<strong>di</strong>o non hanno necessariamente la<br />
capacità <strong>di</strong> uccidere le spore batteriche,<br />
sono però efficaci contro il Mycobacterium<br />
tuberculosis, i miceti e parecchi virus. Appartengono<br />
a questa classe: Iodofori (alcune<br />
formulazioni), composti del cloro, composti<br />
fenolici (alcune formulazioni).<br />
Basso:i <strong>di</strong>sinfettanti <strong>di</strong> basso livello sono<br />
attivi contro la maggior parte dei batteri,<br />
alcuni virus e miceti, ma non sono efficaci
Pulire, <strong>di</strong>sinfettare o sterilizzare<br />
contro le spore batteriche ed il Mycobacterium<br />
tuberculosis.<br />
Appartengono a questa classe: sali d’ammonio<br />
quaternario, clorexi<strong>di</strong>na, iodofori<br />
(alcune formulazioni), composti fenolici<br />
(alcune formulazioni).<br />
Livello <strong>di</strong> rischio<br />
Gli oggetti e le attrezzature impiegati in<br />
ambito ospedaliero e che vengono a contatto<br />
con pazienti o con il personale, possono<br />
<strong>di</strong>venire veicolo <strong>di</strong> trasmissione <strong>di</strong> malattia<br />
infettiva.<br />
Il rischio <strong>di</strong> infezione è proporzionale<br />
all’uso che si fa <strong>di</strong> questi oggetti ed attrezzature:<br />
è massimo quando l’oggetto viene<br />
introdotto <strong>di</strong>rettamente in zone sterili del<br />
corpo umano, è invece ridotto se viene a<br />
contatto solo con la cute.<br />
Possiamo classificare il livello <strong>di</strong> rischio<br />
derivante da oggetti ed apparecchiature in<br />
tre categorie:<br />
a) Articoli critici: sono quelli oggetti il<br />
cui uso, se contaminati, comporta un elevato<br />
rischio <strong>di</strong> contrarre infezione. Si tratta <strong>di</strong><br />
oggetti o strumenti che vengono introdotti<br />
in zone del corpo umano normalmente sterili<br />
(es. tessuti, sangue) oppure a contatto con<br />
cute o mucose non integre.<br />
Questi articoli sono: strumentario chirurgico,<br />
protesi, aghi, siringhe, cateteri venosi<br />
ed arteriosi, cateteri urinari, materiale laparoscopico,<br />
artroscopi, cistoscopi, liqui<strong>di</strong><br />
parenterali.<br />
Requisito richiesto: sterilità.<br />
b) Articoli semicritici: si tratta <strong>di</strong> oggetti<br />
che vengono a contatto con mucose<br />
integre ma non invadono i tessuti o il sistema<br />
vascolare. Il rischio <strong>di</strong> infezione connesso<br />
con il loro uso, pur essendo alto, è minore<br />
rispetto agli articoli critici.<br />
Questi articoli sono: broncoscopi, cistoscopi,<br />
strumenti per endoscopia <strong>di</strong>gestiva,<br />
attrezzature per la terapia dell’apparato<br />
respiratorio, maschere per aerosol.<br />
Requisiti richiesti:<br />
23<br />
I scelta: sterilità (se lo strumentario o<br />
presi<strong>di</strong> lo consentono)<br />
II scelta: <strong>di</strong>sinfezione <strong>di</strong> alto livello rispettando<br />
rigorosamente i tempi <strong>di</strong> contatto.<br />
c) Articoli non critici: si tratta <strong>di</strong> oggetti<br />
che non vengono a contatto con il paziente,<br />
oppure vengono a contatto solo con la cute<br />
integra.<br />
Questi articoli sono: biancheria, materassi,<br />
superfici ambientali, apparecchiature,<br />
padelle, pappagalli, e materiali che normalmente<br />
non vengono a contatto con mucose<br />
o con la cute lesa.<br />
Requisito richiesto: <strong>di</strong>sinfezione <strong>di</strong> livello<br />
me<strong>di</strong>o - basso.<br />
Disinfezione ambientale<br />
La <strong>di</strong>sinfezione ambientale ha come scopo<br />
quello <strong>di</strong> <strong>di</strong>minuire ulteriormente la carica<br />
microbica sugli oggetti inanimati ed è associata<br />
agli interventi <strong>di</strong> pulizia per attuare la<br />
sanificazione ambientale.<br />
I <strong>di</strong>sinfettanti maggiormente usati sono<br />
le aldei<strong>di</strong>, i derivati fenolici, gli alcoli ed i<br />
composti <strong>di</strong> ammonio quaternario, oltre ai<br />
derivati del cloro.<br />
La <strong>di</strong>sinfezione mirata delle superfici è<br />
da attuarsi:<br />
- dopo contaminazione visibile con<br />
sangue, secrezioni, feci, pus<br />
- sui pavimenti<br />
- sulle superfici frequentemente toccate<br />
dalle mani (monitors, apparecchi <strong>di</strong><br />
ventilazione, etc.).<br />
D. Sterilizzazione<br />
L’OMS definisce la sterilizzazione: “un<br />
processo chimico o fisico, che porta alla <strong>di</strong>struzione<br />
<strong>di</strong> tutte le forme <strong>di</strong> microrganismi<br />
viventi, comprese le spore”.<br />
La norma UNI EN 556 stabilisce il livello<br />
<strong>di</strong> sicurezza <strong>di</strong> sterilità (Sterility Assurance<br />
Level) che deve corrispondere alla probabilità<br />
inferiore a 1 su un milione <strong>di</strong> trovare<br />
un microrganismo vivente all’interno <strong>di</strong> un<br />
lotto <strong>di</strong> sterilizzazione.
24 M. Marra et al.<br />
Ai fini della realizzazione <strong>di</strong> una idonea<br />
attività <strong>di</strong> sterilizzazione in ambito ospedaliero,<br />
bisogna porre l’attenzione su alcune<br />
con<strong>di</strong>zioni che si devono realizzare :<br />
- accettazione del materiale legato ad un<br />
sistema <strong>di</strong> tracciabilità<br />
- validazione delle eventuali attrezzature<br />
utilizzate per il lavaggio<br />
- validazione del confezionamento e del<br />
tempo <strong>di</strong> mantenimento della sterilità<br />
- convalida del metodo <strong>di</strong> sterilizzazione<br />
- validazione degli ambienti.<br />
Accettazione del materiale: questa fase<br />
riguarda l’accettazione dei <strong>di</strong>spositivi me<strong>di</strong>ci<br />
risterilizzabili provenienti dai reparti e servizi<br />
della struttura ospedaliera per il lavaggio,<br />
il confezionamento e tutte le fasi successive<br />
<strong>di</strong> sterilizzazione e stoccaggio.<br />
In tal caso tutto dovrebbe essere legato<br />
ad un sistema <strong>di</strong> tracciabilità del prodotto,<br />
che consenta <strong>di</strong> rintracciare il materiale nelle<br />
varie fasi <strong>di</strong> lavorazione e <strong>di</strong> in<strong>di</strong>viduare<br />
l’operatore che ha svolto una determinata<br />
attività. Ciò permette, in caso <strong>di</strong> problemi<br />
tecnici o dell’insorgenza <strong>di</strong> infezioni legate a<br />
tali problemi, <strong>di</strong> in<strong>di</strong>viduare le fasi a maggior<br />
rischio e <strong>di</strong> correggere le eventuali <strong>di</strong>fformità<br />
<strong>di</strong> natura comportamentale o tecnica.<br />
Validazione delle eventuali attrezzature<br />
utilizzate per il lavaggio: la fase <strong>di</strong> lavaggio<br />
può essere convalidata solo nel caso in cui<br />
si utilizzino apparecchiature; il lavaggio manuale<br />
non può essere convalidato in quanto<br />
è vincolato alla variabile umana.<br />
I processi <strong>di</strong> decontaminazione, lavaggio<br />
ed asciugatura devono essere eseguiti secondo<br />
idonei protocolli, al fine <strong>di</strong> <strong>di</strong>minuire la<br />
carica batterica iniziale presente sulla superficie<br />
da sterilizzare.<br />
Decontaminazione e Lavaggio: affinché<br />
la procedura sia efficace è necessario che gli<br />
strumenti più complessi siano, per quanto possibile,<br />
smontati. Bisogna, inoltre, assicurarsi<br />
che i canali o lumi degli strumenti cavi siano<br />
pervi. È consigliabile l’uso <strong>di</strong> lavastrumenti,<br />
in grado <strong>di</strong> eliminare i rischi <strong>di</strong> eventuali incidenti<br />
in cui può incorrere l’addetto al lavaggio<br />
e garantire una pulizia adeguata.<br />
Asciugatura: il materiale lavato deve<br />
essere accuratamente asciugato, in quanto la<br />
presenza <strong>di</strong> acqua residua può compromettere<br />
il processo <strong>di</strong> sterilizzazione.<br />
La presenza <strong>di</strong> acqua, inoltre, favorisce un<br />
rapido deterioramento delle superfici metalliche,<br />
creando macchie e stati <strong>di</strong> corrosione<br />
dovuti ai sali presenti nell’acqua stessa.<br />
Per i materiali cavi è preferibile utilizzare<br />
aria compressa.<br />
Validazione del confezionamento e del<br />
tempo <strong>di</strong> mantenimento della sterilità: per<br />
validazione del confezionamento si intende<br />
la valutazione della capacità che ha il materiale<br />
<strong>di</strong> confezionamento <strong>di</strong> mantenere la<br />
sterilità per un tempo prefissato. La serie <strong>di</strong><br />
norme armonizzate UNI EN 868 descrivono<br />
le caratteristiche tecniche, le prove ed i test<br />
dei materiali per il confezionamento. Il personale<br />
addetto alla sterilizzazione deve:<br />
- controllare la conformità dei materiali<br />
e componenti dei kit<br />
- controllare la composizione dei kit<br />
- controllare l’imballaggio adeguato per<br />
componenti e per tipologia<br />
- verificare le saldature delle buste confezionate.<br />
Convalida del metodo <strong>di</strong> sterilizzazione:<br />
il processo <strong>di</strong> sterilizzazione è considerato<br />
un processo critico e, quin<strong>di</strong>, deve essere<br />
sottoposto a severi controlli.<br />
La norma EN 29001 definisce come processi<br />
produttivi speciali tutti quei processi<br />
il cui prodotto finale non è verificabile con<br />
successive ispezioni e prove eseguite <strong>di</strong>rettamente<br />
sul prodotto. La sterilizzazione è un<br />
esempio <strong>di</strong> processo speciale in quanto l’efficacia<br />
del processo non può essere verificata a<br />
mezzo <strong>di</strong> prove o <strong>di</strong> ispezioni. Infatti, nel momento<br />
stesso in cui si procedesse alla verifica<br />
della sterilità <strong>di</strong> un prodotto, tale prodotto<br />
non potrebbe più essere definito “sterile”.<br />
Pertanto i processi <strong>di</strong> sterilizzazione devono
Pulire, <strong>di</strong>sinfettare o sterilizzare<br />
essere convalidati prima dell’utilizzo e deve<br />
essere eseguito regolarmente il controllo del<br />
funzionamento dell’apparecchiatura.<br />
Il processo <strong>di</strong> sterilizzazione viene convalidato<br />
sulla base della documentazione <strong>di</strong> parametri<br />
chimici, fisici e biologici che devono<br />
essere raggiunti per ottenere la sterilità:<br />
- tempo<br />
- temperatura<br />
- pressione<br />
- umi<strong>di</strong>tà relativa, ecc.<br />
Ciò si ottiene attraverso verifiche e prove<br />
eseguite dal personale addetto alla sterilizzazione<br />
(vacuum test, preriscaldamento, Test <strong>di</strong><br />
Bowie & Dick, prova biologica, etc.).<br />
Validazione degli ambienti: gli ambienti<br />
a<strong>di</strong>biti al confezionamento ed alla sterilizzazione<br />
e quelli a<strong>di</strong>biti allo stoccaggio devono<br />
essere validati almeno annualmente. Sarebbe<br />
opportuno <strong>di</strong>sporre <strong>di</strong> ambienti separati per il<br />
ricevimento del materiale, per il lavaggio, per<br />
il confezionamento e la sterilizzazione. Tali<br />
ambienti devono essere muniti <strong>di</strong> impianto<br />
<strong>di</strong> climatizzazione atto ad assicurare idonee<br />
con<strong>di</strong>zioni microclimatiche, con almeno 15<br />
ricambi aria/h e con idoneo sistema <strong>di</strong> filtrazione<br />
terminale.<br />
Applicazioni, limiti e vantaggi dei<br />
meto<strong>di</strong> <strong>di</strong> sterilizzazione: Prima <strong>di</strong> tutto<br />
definiamo quali materiali DEVONO essere<br />
sottoposti al processo <strong>di</strong> sterilizzazione.<br />
I presi<strong>di</strong> me<strong>di</strong>co-chirurgici vengono <strong>di</strong>stinti,<br />
secondo la Classificazione <strong>di</strong> Spaul<strong>di</strong>ng, in<br />
critici, semicritici e non critici in relazione al<br />
loro livello <strong>di</strong> invasività ed al rischio <strong>di</strong> infezione<br />
connesso al loro uso (Tabella 1).<br />
Devono essere sottoposti a sterilizzazione<br />
tutti i presi<strong>di</strong> me<strong>di</strong>co-chirurgici critici e<br />
semicritici.<br />
Programmazione e controllo<br />
Corretto programma <strong>di</strong> sanificazione<br />
Importante è stabilire un programma <strong>di</strong><br />
sanificazione corretto, basato su una accurata<br />
Tabella 1 - Classificazione <strong>di</strong> Spaul<strong>di</strong>ng<br />
Classificazione Entità rischio<br />
Critici Massimo Strumenti introdotti in<br />
tessuti e cavità sterili<br />
Semicritici Interme<strong>di</strong>o Contatto con mucose<br />
integre<br />
Non critici Minimo Contatto con cute integra<br />
25<br />
analisi del contesto operativo e delle risorse<br />
strumentali e professionali.<br />
Tale analisi è fondamentale per contestualizzare<br />
gli interventi sulla base delle<br />
caratteristiche della struttura stessa in cui si<br />
opera sia in termini <strong>di</strong> livello <strong>di</strong> ingombro<br />
della superfici che del livello del calpestio,<br />
sulla base anche delle caratteristiche stesse<br />
in termini <strong>di</strong> conformazione, materiali e stato<br />
<strong>di</strong> conservazione.<br />
Ecco perché, ad es., nei blocchi operatori<br />
è fondamentale l’uso <strong>di</strong> rivestimenti a superficie<br />
liscia, facilmente <strong>di</strong>sinfettabili, impermeabili,<br />
antistatici, ecologici ed antiusura.<br />
In un programma <strong>di</strong> sanificazione bisogna<br />
prevedere <strong>di</strong>:<br />
- in<strong>di</strong>viduare le aree <strong>di</strong> intervento<br />
- identificare le risorse necessarie (sia<br />
umane che strumentali)<br />
- analizzare le procedure <strong>di</strong> intervento<br />
- definire gli obiettivi<br />
- elaborare i protocolli operativi<br />
- applicare le procedure<br />
- formare ed informare gli operatori<br />
- sorvegliare, verificare le procedure<br />
messe in atto.<br />
Tutto ciò si racchiude in quello che si<br />
definisce: “procedura standar<strong>di</strong>zzata”.<br />
Prendendo come esempio il blocco operatorio<br />
<strong>di</strong> un ospedale, la procedura standar<strong>di</strong>zzata<br />
“tipo” prevede:<br />
- Diluizione batterica per l’aria dell’ambiente<br />
confinato; si attua attraverso un
26 M. Marra et al.<br />
sistema controllato <strong>di</strong> trattamento dell’aria<br />
che prevede però interventi <strong>di</strong> manutenzione<br />
costante e, contestualmente, pulizia delle<br />
griglie <strong>di</strong> estrazione dell’aria.<br />
- Spolveratura ad umido delle superfici<br />
- Lavaggio delle superfici<br />
- Eventuale <strong>di</strong>sinfezione delle superfici.<br />
I blocchi operatori rientrano nelle Aree ad<br />
alto rischio dove per “rischio” si intende la<br />
probabilità che si verifichi una contaminazione<br />
tale da provocare un danno.<br />
La <strong>di</strong>fferenza tra le varie tipologie <strong>di</strong><br />
aree (basso, me<strong>di</strong>o ed alto rischio) sta nella<br />
frequenza dell’intervento e non nella metodologia.<br />
Gli interventi <strong>di</strong> pulizia vengono effettuati<br />
anche con l’ausilio <strong>di</strong> macchine per le pulizie<br />
de<strong>di</strong>cate, in grado, attualmente, <strong>di</strong> risolvere<br />
le problematiche connesse con l’attività <strong>di</strong><br />
sanificazione in presenza <strong>di</strong> idonei prodotti<br />
chimici. Spesso queste vengono utilizzate per<br />
le pulizie <strong>di</strong> fondo, mentre per le aree ingombre<br />
sono più agevoli i mezzi manuali.<br />
Il blocco operatorio deve essere sud<strong>di</strong>viso<br />
sostanzialmente in tre aree omogenee:<br />
1. area a bassa carica microbica<br />
2. area pulita<br />
3. area contaminata.<br />
Pulizia or<strong>di</strong>naria<br />
Area a bassa carica microbica (camera<br />
operatoria)<br />
È necessario in<strong>di</strong>viduare tre momenti<br />
<strong>di</strong>stinti per gli interventi <strong>di</strong> pulizia giornaliera:<br />
- inizio della giornata: le operazioni <strong>di</strong><br />
pulizia devono essere eseguite almeno 10/15<br />
minuti prima dell’inizio delle attività <strong>di</strong> sala<br />
operatoria. Gli interventi devono comprendere<br />
la spolveratura ad umido degli arre<strong>di</strong>,<br />
attrezzature, suppellettili e della pavimentazione<br />
- tra un intervento e l’altro: quando il<br />
paziente è stato allontanato dalla camera<br />
operatoria occorre:<br />
a) allontanare la teleria e sostituire i contenitori<br />
dei rifiuti speciali<br />
b) detergere il lettino operatorio<br />
c) detergere lampada scialitica e attrezzature<br />
se visibilmente sporche<br />
d) detergere la pavimentazione vicino al<br />
letto operatorio e dove necessita<br />
- a fine giornata: per una efficace sanificazione<br />
è opportuno, dopo avere allontanato i contenitori<br />
dei rifiuti speciali e la teleria, rimuovere<br />
dall’ambiente tutti gli arre<strong>di</strong> e le attrezzature.<br />
Le procedure <strong>di</strong> sanificazione e sanitizzazione<br />
devono comunque comprendere:<br />
a) asportazione ad umido della polvere<br />
dalle pavimentazioni<br />
b) detersione e <strong>di</strong>sinfezione delle pareti e<br />
delle pavimentazioni<br />
c) spolveratura ad umido, detersione e<br />
successiva <strong>di</strong>sinfezione degli arre<strong>di</strong>, attrezzature,<br />
suppellettili e loro<br />
d) riposizionamento all’interno della camera<br />
operatoria.<br />
Area pulita (esempio: zona induzione<br />
e risveglio, corridoio pulito, zona lavaggio<br />
mani degli operatori, etc.)<br />
Necessita <strong>di</strong> interventi <strong>di</strong> sanificazione in<br />
almeno 3 momenti della giornata, occorre<br />
prevedere almeno i seguenti interventi:<br />
a) inizio giornata:<br />
- spolveratura ad umido <strong>di</strong> bancali, mobili,<br />
suppellettili e pavimenti<br />
b) tarda mattinata:<br />
- detersione dei bancali, arre<strong>di</strong>, suppellettili,<br />
pareti lavabili<br />
c) fine giornata:<br />
- asportazione della polvere da superfici<br />
e pavimentazioni e successiva detersione.<br />
Area contaminata (esempio: zona filtro, deposito<br />
materiale sporco, servizi igienici, etc.)<br />
Sono necessari almeno due interventi<br />
giornalieri articolati come segue:<br />
a) in tarda mattinata<br />
b) a fine giornata.<br />
Le procedure devono sempre prevedere la<br />
spolveratura ad umido, la detersione e la <strong>di</strong>sinfezione<br />
<strong>di</strong> arre<strong>di</strong>, superfici e pavimenti.
Pulire, <strong>di</strong>sinfettare o sterilizzare<br />
Pulizia <strong>di</strong> risanamento a frequenza<br />
settimanale<br />
(esempio: zona induzione e risveglio,<br />
corridoio pulito, zona lavaggio mani degli<br />
operatori, etc.)<br />
Questo tipo <strong>di</strong> intervento prevede l’asportazione<br />
dai locali <strong>di</strong> tutti gli arre<strong>di</strong> amovibili,<br />
deve comprendere interventi <strong>di</strong> sanificazione<br />
e sanitizzazione <strong>di</strong> tutte le superfici lavabili<br />
come soffitti, pareti, pavimenti, arre<strong>di</strong> e<br />
suppellettili.<br />
Misure <strong>di</strong> <strong>di</strong>mostrata inefficacia nella<br />
prevenzione delle infezioni ospedaliere nel<br />
Blocco Operatorio<br />
- utilizzo <strong>di</strong> tappetini decontaminanti e/o<br />
antisettici adesivi<br />
- monitoraggio microbiologico routinario<br />
dell’aria e delle superfici ambientali<br />
- nebulizzazione routinaria <strong>di</strong> sostanze<br />
<strong>di</strong>sinfettanti<br />
- copertura con teli <strong>di</strong> arre<strong>di</strong> e attrezzature.<br />
Risultati e conclusioni<br />
27<br />
Per evitare che il concetto <strong>di</strong> pulito sia<br />
correlato ad un’interpretazione soggettiva, è<br />
importante che si attui un sistema <strong>di</strong> verifica<br />
qualitativo, basato su degli in<strong>di</strong>catori.<br />
Attualmente nell’Azienda Ospedaliero-<br />
Universitaria Policlinico <strong>di</strong> Bari vengono<br />
utilizzate delle schede con degli in<strong>di</strong>catori<br />
con relativo punteggio riguardo ad alcuni<br />
elementi fondamentali per la valutazione dell’efficacia<br />
degli interventi <strong>di</strong> pulizia secondo<br />
una procedura standar<strong>di</strong>zzata con l’utilizzo<br />
<strong>di</strong> strumenti idonei come il bassoumetro e<br />
la scala <strong>di</strong> Bacharach (livello <strong>di</strong> vigilanza<br />
2), effettuato da personale della Direzione<br />
Sanitaria, a campione).<br />
Il livello <strong>di</strong> vigilanza 1 è invece attuato dal<br />
caposala del blocco operatorio. A campione<br />
vengono effettuate colture microbiologiche<br />
delle superfici del blocco operatorio. In<br />
conclusione, la sanificazione in ambiente
28 M. Marra et al.<br />
ospedaliero è un “processo speciale”, che<br />
come tale va organizzato e controllato, e in<br />
cui il risultato finale è garantito solo a fronte<br />
<strong>di</strong> procedure corrette e scrupolosamente<br />
osservate.<br />
Riassunto<br />
L’impatto delle infezioni ospedaliere va considerato sia in<br />
termini <strong>di</strong> salute che <strong>di</strong> spesa sanitaria. In Italia si stimano<br />
dai 400.000 ai 700.000 casi/anno <strong>di</strong> infezioni ospedaliere,<br />
con un’incidenza del 5-8%. Inoltre la <strong>di</strong>sponibilità <strong>di</strong> nuovi<br />
antibiotici e chemioterapici non può rappresentare l’unico<br />
elemento in grado <strong>di</strong> garantire il controllo delle infezioni,<br />
anche alla luce della presenza sempre maggiore <strong>di</strong> pazienti<br />
immunodepressi e l’elevata incidenza <strong>di</strong> germi “<strong>di</strong>fficili” e<br />
multiresistenti. Tutti questi elementi impongono l’adozione <strong>di</strong><br />
una nuova strategia basata su prevenzione, controllo e riscontro<br />
epidemiologico delle infezioni ospedaliere. Ai fini preventivi<br />
vanno considerati alcuni elementi, quali la sorveglianza degli<br />
eventi sentinella, l’idonea progettazione <strong>di</strong> e<strong>di</strong>lizia sanitaria,<br />
l’adeguata tecnologia <strong>di</strong> barriera (filtri, indumenti), rigorose<br />
procedure comportamentali, adeguati livelli <strong>di</strong> sanificazione,<br />
applicazione <strong>di</strong> idonee meto<strong>di</strong>che <strong>di</strong> <strong>di</strong>sinfezione e sterilizzazione.<br />
Il programma <strong>di</strong> sanificazione deve essere basato su<br />
una accurata analisi del contesto operativo e delle risorse strumentali<br />
e professionali. Per evitare che il concetto <strong>di</strong> pulito sia<br />
correlato ad un’interpretazione soggettiva, è importante che si<br />
attui un sistema <strong>di</strong> verifica qualitativo, basato su degli in<strong>di</strong>catori<br />
(ad es. schede contenenti in<strong>di</strong>catori con relativo punteggio <strong>di</strong><br />
valutazione <strong>di</strong> alcuni elementi rappresentativi dell’efficacia<br />
degli interventi <strong>di</strong> pulizia).<br />
Bibliografia<br />
1. Cattaneo M, Pieri C, Sacripanti G, Testa R, Zandonà<br />
S, Zanini MP. Sanificazione Ambientale. Tecnica<br />
Ospedaliera 2004; 34 (4): 66-75.<br />
2. Linee Guida per la prevenzione ed il controllo delle<br />
infezioni ospedaliere”. U.S. Department of Health<br />
and human services Public Health Services - Center<br />
for Desease Control. Ed. <strong>Italiana</strong> a cura <strong>di</strong> G.V. De
Pulire, <strong>di</strong>sinfettare o sterilizzare<br />
Jacomini e M.L. Moro – ISS – Laboratorio <strong>di</strong> Epidemiologia<br />
e Biostatistica, 1989.<br />
3. Raitano A, Curti C, Agolini G. <strong>Igiene</strong> e <strong>di</strong>sinfezione<br />
clinica nelle strutture ospedaliere. Milano: E<strong>di</strong>zioni<br />
Kappadue, 2002.<br />
Corrispondenza: Dott. Maurizio Marra, Via Pietro Ravanas, 320/C, 70123 Bari<br />
e-mail: mrz.marra@alice.it<br />
29<br />
4. Widmer AF, Basile M. Disinfezione delle superfici:<br />
vecchio rituale e prevenzione mirata. Swiss Noso.<br />
Infezioni nosocomiali e igiene ospedaliera: aspetti<br />
attuali 2002; 9(1).
Meto<strong>di</strong> fisici <strong>di</strong> sterilizzazione<br />
Mezzi fisici <strong>di</strong> sterilizzazione: vantaggi e limiti<br />
R. Iatta*, E. Jatta*<br />
Parole chiave: Sterilizzazione, meto<strong>di</strong> fisici, vantaggi e limiti<br />
Key words: Sterilization, physical methods, advantages and limits<br />
Summary<br />
Sterilization: advantages and criticalities of physical methods<br />
Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 31-36 31<br />
Essential practises of general prevention in primary health care are <strong>di</strong>sinfection and sterilization, that reduce the<br />
load of pathogens in particular in the nosocomial environment, so they decrease the risk of <strong>di</strong>sease. Disinfectants<br />
are antimicrobial agents that are applied to non-living objects to destroy microorganisms. There are many types of<br />
<strong>di</strong>sinfectants like chlorine derivatives, peracetic acid, io<strong>di</strong>nes, quaternary ammonium compound, alcohols, aldehydes,<br />
oxi<strong>di</strong>zing agents, phenolics.<br />
The sterilization refers to any process that effectively kills or eliminates transmissible agents and spore forms from<br />
surfaces, equipment, foods, me<strong>di</strong>cations. Common practises of sterilization include physical and chemical methods.<br />
Physical methods consist of heat, in <strong>di</strong>fferent forms, filtration and irra<strong>di</strong>ation.<br />
In this article the features of physical methods, how to use and to control them are described. The effectiveness of<br />
all sterilization processes depends on <strong>di</strong>fferent factors, but the role of employers is essential in choosing the right<br />
method.<br />
Uno dei principali mezzi <strong>di</strong> profilassi generale<br />
delle malattie infettive è la <strong>di</strong>sinfezione,<br />
che unitamente ad altre pratiche, riduce<br />
notevolmente le possibilità <strong>di</strong> contagio. Soprattutto<br />
in ambito ospedaliero, le superfici<br />
rappresentano una delle possibili fonti <strong>di</strong><br />
microrganismi, responsabili <strong>di</strong> “outbreaks”<br />
nosocomiali, che persistono in tali ambienti<br />
anche per mesi, rappresentando una continua<br />
fonte <strong>di</strong> trasmissione <strong>di</strong> malattia soprattutto<br />
in ospiti immunocompromessi (9).<br />
A tale proposito è opportuno dare delle<br />
precise definizioni <strong>di</strong> tutte le pratiche che<br />
mirano a ridurre o eliminare la presenza <strong>di</strong><br />
microrganismi.<br />
Asepsi: proce<strong>di</strong>mento finalizzato ad impe<strong>di</strong>re<br />
la contaminazione, da parte <strong>di</strong> microrga-<br />
nismi, <strong>di</strong> substrati precedentemente sterilizzati.<br />
Tale intervento è riservato in particolare agli<br />
oggetti che fanno parte <strong>di</strong> ambienti o strutture<br />
ad alto rischio infettivo per l'uomo<br />
Antisepsi o batteriostasi: pratica finalizzata<br />
ad impe<strong>di</strong>re o bloccare temporaneamente<br />
la moltiplicazione <strong>di</strong> microrganismi<br />
presenti su un substrato<br />
Disinfezione: pratica rivolta alla <strong>di</strong>struzione<br />
<strong>di</strong> un germe specifico o in generale<br />
<strong>di</strong> tutti i germi patogeni in forma vegetativa<br />
(non necessariamente degli sporigeni) presenti<br />
in un determinato sito<br />
Sterilizzazione: meto<strong>di</strong>ca finalizzata<br />
alla <strong>di</strong>struzione <strong>di</strong> tutte le forme viventi,<br />
patogene e non, presenti su un determinato<br />
substrato<br />
* Dipartimento <strong>di</strong> Scienze Biome<strong>di</strong>che e Oncologia Umana- Sezione <strong>di</strong> <strong>Igiene</strong>, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Bari
32 R. Iatta et al.<br />
Disinfestazione: eliminazione dei<br />
possibili vettori <strong>di</strong> agenti patogeni.<br />
Per ridurre la presenza <strong>di</strong> germi in qualsiasi<br />
tipo <strong>di</strong> ambiente ed in particolare<br />
quello ospedaliero, si ricorre alla pratica<br />
della sanificazione, che comprende una prima<br />
fase <strong>di</strong> detersione ed una successiva <strong>di</strong><br />
<strong>di</strong>sinfezione, così da realizzare, prima una<br />
pulizia e successivamente l’eliminazione dei<br />
patogeni (1).<br />
Nell’ambito <strong>di</strong> interventi più drastici<br />
finalizzati alla eliminazione <strong>di</strong> tutti i microrganismi<br />
in fase vegetativa e <strong>di</strong> spore, si<br />
ricorre alla sterilizzazione, pratica <strong>di</strong> largo<br />
uso in ambiente ospedaliero sia me<strong>di</strong>co<br />
che chirurgico, per materiali vari, oggetti<br />
e strumenti (7, 15). Tale tecnica può essere<br />
realizzata con mezzi chimici e fisici.<br />
Solitamente la <strong>di</strong>sinfezione si ottiene<br />
con mezzi chimici quali i <strong>di</strong>sinfettanti a cui<br />
appartengono principalmente i cloroderivati,<br />
lo io<strong>di</strong>o, l’acqua ossigenata, l’acido peracetico,<br />
i composti quaternari dell’ammonio, gli<br />
alcoli, le aldei<strong>di</strong>, i derivati fenolici. Molti <strong>di</strong><br />
questi, se però usati a concentrazioni maggiori<br />
e per tempi più lunghi, possono agire<br />
anche da sterilizzanti (14).<br />
Per la sterilizzazione si usano maggiormente<br />
i mezzi fisici che comprendono il<br />
calore in varie forme, la filtrazione e le<br />
ra<strong>di</strong>azioni.<br />
Il calore può essere usato con varie tecniche<br />
quali il flambaggio, l’incenerimento, la<br />
bollitura, il vapore saturo e il calore secco.<br />
Il calore è l’agente sterilizzante più efficace<br />
e più utilizzato. Se consideriamo gli effetti<br />
della temperatura sulla vitalità cellulare, sappiamo<br />
già che quando questa supera il valore<br />
massimo che consente la crescita, inizia a<br />
manifestarsi la morte delle cellule. Questa<br />
letalità dovuta all’innalzamento <strong>di</strong> temperatura<br />
è una funzione esponenziale, cioè<br />
il numero <strong>di</strong> cellule che muoiono aumenta<br />
in progressione geometrica in funzione del<br />
tempo <strong>di</strong> esposizione ed inoltre la morte delle<br />
cellule è tanto più rapida quanto più aumenta<br />
la temperatura (13). È quin<strong>di</strong>, necessario<br />
determinare il tempo e la temperatura del<br />
trattamento per ottenere una sterilizzazione<br />
sicura. Anche il vettore usato per la <strong>di</strong>ffusione<br />
del calore è importante, il calore umido<br />
infatti ha un potere <strong>di</strong> penetrazione maggiore<br />
del calore secco.<br />
Il metodo più utile per caratterizzare<br />
l’inattivazione dei microrganismi dovuta<br />
al calore, consiste nel determinare il tempo<br />
<strong>di</strong> inattivazione termica, cioè il tempo necessario<br />
per uccidere tutte le cellule <strong>di</strong> una<br />
popolazione a una data temperatura. Questo<br />
dato si ottiene semplicemente scaldando per<br />
tempi <strong>di</strong>versi delle aliquote <strong>di</strong> una sospensione<br />
batterica, ogni aliquota viene poi inoculata<br />
in una provetta contenente il terreno<br />
<strong>di</strong> coltura e incubata. Il campione che, dopo<br />
incubazione non presenta traccia <strong>di</strong> crescita,<br />
è quello che ha subito il trattamento termico<br />
per il tempo sufficiente ad abbattere tutta la<br />
flora microbica. Naturalmente, il tempo <strong>di</strong><br />
inattivazione termica <strong>di</strong>pende dalle <strong>di</strong>mensioni<br />
della popolazione microbica, in quanto<br />
sarà necessario un tempo più lungo per uccidere<br />
tutte le cellule <strong>di</strong> una popolazione <strong>di</strong><br />
gran<strong>di</strong> <strong>di</strong>mensioni che non <strong>di</strong> una <strong>di</strong> <strong>di</strong>mensioni<br />
inferiori. Standar<strong>di</strong>zzando il numero <strong>di</strong><br />
cellule è, comunque, possibile confrontare<br />
la sensibilità al calore <strong>di</strong> organismi <strong>di</strong>versi<br />
semplicemente confrontando i rispettivi<br />
tempi <strong>di</strong> inattivazione termica.<br />
Anche la natura del materiale che viene<br />
sottoposto a sterilizzazione influenza l’efficienza<br />
dell’eliminazione <strong>di</strong> spore e cellule<br />
vegetative. Cellule <strong>di</strong>sidratate e spore sono<br />
più resistenti al calore delle cellule vegetative;<br />
per questo motivo la sterilizzazione<br />
me<strong>di</strong>ante calore, <strong>di</strong> materiali privi <strong>di</strong> acqua,<br />
richiede sempre temperature più elevate e<br />
tempi più lunghi <strong>di</strong> quelli richiesti da materiali<br />
con un buon contenuto d’acqua.<br />
Le endospore e le cellule vegetative sono<br />
molto <strong>di</strong>verse per quanto riguarda la rispettiva<br />
resistenza al calore. In una autoclave, per<br />
esempio, si raggiunge normalmente una tem-
Meto<strong>di</strong> fisici <strong>di</strong> sterilizzazione<br />
peratura <strong>di</strong> 121º, in queste con<strong>di</strong>zioni possono<br />
essere necessari 4 o 5 min per l’inattivazione<br />
delle endospore, mentre per le cellule vegetative<br />
sono sufficienti solo 0,l-0,5 min. La<br />
pratica della sterilizzazione me<strong>di</strong>ante calore<br />
risolve, quin<strong>di</strong>, il problema della sterilizzazione<br />
delle endospore che sono le strutture<br />
maggiormente resistenti al calore finora note<br />
e sono in grado <strong>di</strong> sopravvivere a con<strong>di</strong>zioni<br />
<strong>di</strong> riscaldamento che ucciderebbero rapidamente<br />
le cellule vegetative della stessa specie.<br />
Si ritiene che uno dei fattori più importanti<br />
nel determinare la resistenza al calore delle<br />
endospore sia la quantità e lo stato dell’acqua<br />
presente al loro interno.<br />
Il mezzo più semplice che sfrutta il calore<br />
è l’incenerimento che consiste nel portare<br />
a temperature maggiori <strong>di</strong> 500° i materiali<br />
infiammabili che possono essere bruciati e<br />
pertanto <strong>di</strong>strutti, come accade per lo smaltimento<br />
dei rifiuti ospedalieri. In questo caso<br />
è però necessario selezionare i materiali da<br />
avviare all’incenerimento per il quale si dovranno<br />
utilizzare apposite apparecchiature<br />
provviste <strong>di</strong> mezzi <strong>di</strong> abbattimento e depurazione<br />
dei fumi (5, 19).<br />
Un altro mezzo è la bollitura che consiste<br />
principalmente nel tenere in acqua a 100°<br />
gli oggetti per almeno 30min o in alcuni<br />
casi e in aree geografiche rurali serve per<br />
<strong>di</strong>sinfettare l’acqua destinata al consumo<br />
umano (3). Questo trattamento uccide tutte<br />
le forme viventi, tranne le spore, per le quali<br />
è necessario un tempo più lungo (circa 1h)<br />
o un ciclo <strong>di</strong> almeno 3 bolliture ripetute a<br />
intervalli <strong>di</strong> circa 2h tra loro. La bollitura<br />
è <strong>di</strong> scarsa utilizzazione perché ormai poco<br />
pratica dato che richiede tempo e un’attenta<br />
sorveglianza da parte del personale.<br />
Il mezzo più idoneo ad una sterilizzazione<br />
è invece il calore umido o vapore, che può<br />
essere impiegato con tecniche <strong>di</strong>verse.<br />
La più semplice è quella che usa vapore<br />
fluente che si libera da una pentola con acqua<br />
in ebollizione (pentola <strong>di</strong> Kock). Anche<br />
questa tecnica è poco pratica e poco usata.<br />
33<br />
Quello che si utilizza maggiormente è<br />
invece il vapore sotto pressione che unisce<br />
al più facile impiego, anche il vantaggio<br />
<strong>di</strong> poter sfruttare temperature più alte, in<br />
grado <strong>di</strong> eliminare anche le spore in tempi<br />
più brevi.<br />
A tale scopo si utilizzano appositi strumenti<br />
detti autoclavi nelle quali si ottiene un<br />
innalzamento della temperatura sfruttando<br />
la legge “del passaggio <strong>di</strong> stato” per cui il<br />
punto <strong>di</strong> ebollizione <strong>di</strong> un liquido è <strong>di</strong>rettamente<br />
proporzionale alla pressione a cui è<br />
sottoposto.<br />
L’autoclave è costituita da un robusto<br />
cilindro verticale <strong>di</strong> metallo (ce ne sono anche<br />
<strong>di</strong> orizzontali) chiuso da un coperchio a<br />
tenuta ermetica nella parte superiore su cui<br />
sono presenti un manometro per la pressione,<br />
un termometro e varie valvole per l’ingresso<br />
dell’acqua e la fuoriuscita dell’aria. Sul fondo,<br />
immerse in acqua, ci sono le resistenze<br />
elettriche per il riscaldamento. Chiudendo ermeticamente<br />
il coperchio si dovrà eliminare<br />
tutta l’aria, in modo che ci sia solo vapore,<br />
e regolando il manometro sulla pressione <strong>di</strong><br />
1 atm, l’acqua bollirà a 121°.<br />
Per una sicura sterilizzazione si dovrà<br />
mantenere questa temperatura per 10-15min,<br />
o più, in funzione del tipo e della quantità<br />
<strong>di</strong> materiale da trattare (10). Materiale nel<br />
quale il vapore ha scarso potere <strong>di</strong> penetrazione<br />
(biancheria, garza, ovatta ecc.) o per<br />
oggetti <strong>di</strong> grosse <strong>di</strong>mensioni, è utile infatti<br />
allungare i tempi anche oltre i 30 min (13). In<br />
autoclavi più gran<strong>di</strong> si possono raggiungere<br />
temperature <strong>di</strong> 134° a 2 atm.<br />
Di fondamentale importanza nell’uso<br />
dell’autoclave, sono i controlli sul corretto<br />
funzionamento che si realizzano con test<br />
giornalieri <strong>di</strong> tenuta della camera, <strong>di</strong> penetrazione<br />
del vapore e dell’umi<strong>di</strong>tà residua.<br />
Il test <strong>di</strong> tenuta della camera o vacuum<br />
test, deve essere realizzato nelle autoclavi<br />
provviste <strong>di</strong> un sistema atto a creare all’interno<br />
il vuoto, sistema questo che serve a migliorare<br />
la <strong>di</strong>ffusione del vapore. Il vacuum
34 R. Iatta et al.<br />
test ha lo scopo <strong>di</strong> verificare che all’interno<br />
dell’autoclave sia sempre assicurata la<br />
presenza del vuoto. Questa con<strong>di</strong>zione è <strong>di</strong><br />
fondamentale importanza per l’esito finale<br />
della sterilizzazione e consente <strong>di</strong> evidenziare<br />
eventuali infiltrazioni <strong>di</strong> aria attraverso<br />
le guarnizioni <strong>di</strong> tenuta della camera. A tale<br />
scopo si realizza il vuoto nella camera e dopo<br />
aver chiuso le valvole si creerà la pressione<br />
stabilita che si dovrà mantenere costante per<br />
un determinato tempo.<br />
La prova <strong>di</strong> penetrazione del vapore deve<br />
essere fatta sulle autoclavi a vuoto forzato e<br />
si effettua con il test <strong>di</strong> Bowie Dick che deve<br />
essere eseguito all’inizio della giornata per<br />
verificare che all’interno dell’autoclave non<br />
si formino bolle d’aria a causa delle quali<br />
non si raggiungerebbe la dovuta temperatura<br />
e quin<strong>di</strong> la sterilizzazione (12). Il test<br />
consiste nella verifica del viraggio <strong>di</strong> colore<br />
<strong>di</strong> particolari inchiostri posti su opportune<br />
strisce <strong>di</strong> carta introdotte appositamente in<br />
vari punti dell’autoclave.<br />
La prova dell’umi<strong>di</strong>tà residua ha invece lo<br />
scopo <strong>di</strong> valutare la quantità <strong>di</strong> umi<strong>di</strong>tà che<br />
rimane in un apposito materiale al termine<br />
del ciclo <strong>di</strong> sterilizzazione. Per l’esecuzione<br />
si devono avere due pacchi <strong>di</strong> idoneo materiale<br />
poroso delle <strong>di</strong>mensioni <strong>di</strong> 30 × 30 ×<br />
60 cm che devono essere pesati prima e dopo<br />
il ciclo <strong>di</strong> sterilizzazione. In funzione della<br />
percentuale <strong>di</strong> umi<strong>di</strong>tà rimasta nei pacchi si<br />
potrà valutare l’efficienza dell’autoclave.<br />
Oltre a questi controlli la valutazione dei<br />
parametri fisici deve essere fatta con strumenti<br />
fissi sulle autoclavi quali termometri,<br />
avvisatori elettrici e apparecchi atti alla<br />
registrazione dei parametri <strong>di</strong> temperatura<br />
e pressione durante tutto il ciclo <strong>di</strong> sterilizzazione.<br />
Ulteriori controlli del ciclo <strong>di</strong> sterilizzazione,<br />
sono quelli chimici e biologici. I primi<br />
consistono nell’utilizzo <strong>di</strong> un elemento chimico,<br />
normalmente un inchiostro cromoforo,<br />
capace <strong>di</strong> variare <strong>di</strong> colore dopo esposizione<br />
a determinate temperature. Strisce <strong>di</strong> carta<br />
adesiva, impregnate <strong>di</strong> tale tipo <strong>di</strong> inchiostro,<br />
vengono applicate sul materiale da sterilizzare<br />
e si controlla l’avvenuto viraggio <strong>di</strong> colore<br />
dopo il ciclo; tale sistema verifica solo se si<br />
è raggiunta la dovuta temperatura ma non<br />
in<strong>di</strong>ca per quanto tempo.<br />
Ci sono altri sistemi che utilizzano ugualmente<br />
sostanze chimiche che virano però<br />
solo al raggiungimento dei dovuti parametri<br />
quali temperatura, tempo e vapore. Questi<br />
in<strong>di</strong>catori vanno posti all’interno dei pacchi<br />
per verificare l’avvenuta penetrazione del<br />
vapore.<br />
La verifica della avvenuta uccisione <strong>di</strong><br />
tutti i microrganismi ed in particolare delle<br />
spore, si effettua con controlli biologici che<br />
però non danno una risposta imme<strong>di</strong>ata.<br />
Si utilizzano solitamente spore <strong>di</strong> Bacillus<br />
stearothermophilus nella concentrazione <strong>di</strong><br />
10 6 UFC/ml che dopo il trattamento sarà<br />
necessario verificare se sono ancora vitali o<br />
no con esami colturali.<br />
Il calore può essere utilizzato anche secco,<br />
cioè come aria calda, metodo molto <strong>di</strong>ffuso<br />
per gli oggetti <strong>di</strong> vetro e <strong>di</strong> metallo e per<br />
tutto ciò che non subisce danni se esposto ad<br />
alte temperature, come per lo strumentario<br />
<strong>di</strong> laboratorio.<br />
Con questo sistema il materiale viene<br />
collocato in particolari stufe, dette <strong>di</strong> Pasteur,<br />
e qui riscaldato con aria calda. A causa<br />
della scarsa conducibilità termica dell’aria,<br />
questa forma <strong>di</strong> sterilizzazione richiede il<br />
raggiungimento <strong>di</strong> temperature elevate che<br />
devono essere mantenute per tempi lunghi; 2<br />
h a 160° e 1 h a 180°. Anche in questo caso<br />
è opportuno effettuare un controllo ponendo<br />
nella stufa un composto che fonde alla voluta<br />
temperatura, per esempio solfonamide,<br />
che fonde a 163°, questo sistema garantisce<br />
l’eliminazione <strong>di</strong> tutte le forme vegetative<br />
e delle spore grazie alle alte temperature <strong>di</strong><br />
esercizio.<br />
Per le sostanze termolabili, che pertanto<br />
non possono essere trattate con il calore, in<br />
particolar modo soluzioni farmaceutiche o al-
Meto<strong>di</strong> fisici <strong>di</strong> sterilizzazione<br />
tri liqui<strong>di</strong> tra i quali anche l’acqua, un valido<br />
mezzo <strong>di</strong> sterilizzazione è la filtrazione (11,<br />
17). A tale scopo si usano prevalentemente 3<br />
tipi <strong>di</strong> filtri: a) a spessore, costituiti da strati<br />
fibrosi <strong>di</strong> carta, amianto o lana <strong>di</strong> vetro in<br />
grado <strong>di</strong> trattenere particelle più grossolane.<br />
Oggi questo sistema viene utilizzato come<br />
prefiltrazione; b) membrane filtranti, più comunemente<br />
utilizzate, costituite da <strong>di</strong>schetti<br />
<strong>di</strong> acetato <strong>di</strong> cellulosa o nitrato <strong>di</strong> cellulosa,<br />
con porosità tale da poter trattenere microrganismi<br />
<strong>di</strong> <strong>di</strong>mensioni comprese tra 0,1 e 10<br />
µm; c) filtri tipo Nuclepore prodotti trattando<br />
un sottile strato <strong>di</strong> policarbonato prima con<br />
ra<strong>di</strong>azioni nucleari e poi con un particolare<br />
composto chimico in grado <strong>di</strong> determinare la<br />
formazione <strong>di</strong> pori <strong>di</strong> precise <strong>di</strong>mensioni. Anche<br />
in questo caso questi filtri si comportano<br />
da setaccio attraverso il quale la particelle<br />
corpuscolate <strong>di</strong> <strong>di</strong>mensioni superiori a quelle<br />
dei pori non passano (4).<br />
Un ulteriore mezzo <strong>di</strong> sterilizzazione sono<br />
le ra<strong>di</strong>azioni che possono essere ionizzanti e<br />
non ionizzanti. Le prime sono i raggi γ che<br />
per le loro particolari caratteristiche, sono<br />
usati prevalentemente in ambito industriale<br />
avendo una ottima capacità <strong>di</strong> penetrazione<br />
che permette così <strong>di</strong> trattare gran<strong>di</strong> quantità<br />
<strong>di</strong> materiale. In campo me<strong>di</strong>co sono invece<br />
poco utilizzate, un recente impiego è la sterilizzazione<br />
<strong>di</strong> tessuti biologici, anche se è<br />
riportato che tali ra<strong>di</strong>azioni potrebbero avere<br />
effetto deleterio in maniera dose-<strong>di</strong>pendente<br />
(2).<br />
Per le non ionizzanti si usano i raggi<br />
ultravioletti ad una lunghezza d’onda compresa<br />
tra 200 e 280 nm, con valore ottimale<br />
<strong>di</strong> 265 nm, che coincide con il massimo assorbimento<br />
del DNA (16). I raggi UV, non<br />
avendo la capacità <strong>di</strong> penetrare all’interno<br />
dei materiali, caratteristica che ne limita<br />
molto i campi <strong>di</strong> applicazione, vengono<br />
utilizzati principalmente per sterilizzare<br />
superfici piane. In alcuni casi, i raggi UV<br />
vengono combinati all’azione <strong>di</strong> <strong>di</strong>sinfettanti<br />
(es. ipoclorito <strong>di</strong> so<strong>di</strong>o, acido peracetico)<br />
35<br />
per avere una migliore resa nei processi <strong>di</strong><br />
<strong>di</strong>sinfezione come per esempio per le acque<br />
<strong>di</strong> scarico (6, 8).<br />
Attualmente si utilizzano anche le microonde,<br />
<strong>di</strong> basso costo e <strong>di</strong> notevole praticità,<br />
sono infatti sufficienti tempi brevissimi, 2<br />
min o per sicurezza 4 min, per manifestare la<br />
loro efficacia. Queste per la loro capacità <strong>di</strong><br />
generare rapi<strong>di</strong>ssime vibrazioni molecolari<br />
determinano un aumento delle temperature<br />
alterando le capacità vitali e funzionali dei<br />
microrganismi che per alterazione degli aci<strong>di</strong><br />
nucleici, delle proteine e degli ioni, vanno<br />
incontro a morte. Queste microonde possono<br />
essere utilizzate su <strong>di</strong>versi materiali, ad<br />
esclusione dei metalli, e in <strong>di</strong>versi processi<br />
<strong>di</strong> sintesi in campo farmaceutico e alimentare<br />
(18).<br />
La valutazione dei vantaggi e dei limiti<br />
è subor<strong>di</strong>nata alle caratteristiche, già in<strong>di</strong>cate,<br />
dei <strong>di</strong>versi mezzi <strong>di</strong> sterilizzazione<br />
che si possono impiegare e in particolare ai<br />
materiali da trattare, sarà quin<strong>di</strong> necessario<br />
trovare il giusto abbinamento mezzi-materiali<br />
così da ottenere i migliori risultati per<br />
una sicura sterilizzazione.<br />
Inoltre la sterilizzazione, fondamentale in<br />
ambiente sanitario, va realizzata da personale<br />
esperto che sappia pertanto scegliere la<br />
procedura più opportuna in base, sia al tipo<br />
<strong>di</strong> materiale, strumenti me<strong>di</strong>co-chirurgici,<br />
liqui<strong>di</strong> biologici, soluzioni farmaceutiche<br />
o ambienti da sterilizzare, sia al costo, alla<br />
velocità e alla strumentazione <strong>di</strong> cui si <strong>di</strong>spone.<br />
Riassunto<br />
Uno dei principali mezzi <strong>di</strong> profilassi generale delle malattie<br />
infettive è la <strong>di</strong>sinfezione, che unitamente ad altre pratiche,<br />
riduce notevolmente le possibilità <strong>di</strong> contagio<br />
Solitamente la <strong>di</strong>sinfezione si ottiene con mezzi chimici<br />
quali i <strong>di</strong>sinfettanti a cui appartengono principalmente i cloroderivati,<br />
lo io<strong>di</strong>o, l’acqua ossigenata, l’acido peracetico,<br />
i composti quaternari dell’ammonio, gli alcoli, le aldei<strong>di</strong>, i<br />
derivati fenolici.
36 R. Iatta et al.<br />
Le tecniche <strong>di</strong> sterilizzazione possono essere realizzate<br />
con mezzi chimici e fisici; questi ultimi sono i maggiormente<br />
usati e comprendono il calore, in varie forme, la filtrazione<br />
e le ra<strong>di</strong>azioni.<br />
Nell’articolo sono state descritte le meto<strong>di</strong>che fisiche,<br />
analizzandone le caratteristiche e le modalità d’impiego,<br />
in<strong>di</strong>cando anche i mezzi <strong>di</strong> controllo più idonei a valutare<br />
la buona riuscita della sterilizzazione <strong>di</strong> materiali vari nei<br />
<strong>di</strong>versi ambienti <strong>di</strong> lavoro.<br />
La sterilizzazione è quin<strong>di</strong>, una meto<strong>di</strong>ca <strong>di</strong> largo uso in<br />
ambiente sanitario che va realizzata da personale esperto in<br />
grado <strong>di</strong> scegliere la procedura più opportuna in base al tipo<br />
<strong>di</strong> materiale, ambiente e strumenti <strong>di</strong>sponibili.<br />
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Corrispondenza: Prof. Jatta Edoardo, Dipartimento <strong>di</strong> Scienze Biome<strong>di</strong>che e Oncologia Umana, Sezione <strong>di</strong> <strong>Igiene</strong>, Università<br />
degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Bari, Piazza G. Cesare 11, 70124 Bari<br />
e-mail: e.jatta@igiene.uniba.it
Smaltimento dei Rifiuti<br />
Smaltimento dei rifiuti<br />
U. Moscato*<br />
Parole chiave: Smaltimento dei Rifiuti, rifiuti sanitari, ospedale<br />
Key words: Waste <strong>di</strong>sposal, me<strong>di</strong>cal waste, hospital<br />
Summary<br />
Waste Disposal<br />
* Istituto <strong>di</strong> <strong>Igiene</strong>, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma<br />
Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 37-45 37<br />
The objective of this article was to evaluate the present status of waste <strong>di</strong>sposal and of me<strong>di</strong>cal waste management<br />
in Italy, correlated with biological, chemical and other hazards. Topics <strong>di</strong>scussed include, in accordance with laws,<br />
national guidelines, regulations and EU Environmental Directives, the basic information needed to perform me<strong>di</strong>cal<br />
waste management (amount, collection, temporary storage and incineration).<br />
Although a large percentage of hospital waste is classified as general waste, which has similar nature as that of<br />
urban solid waste and, consequently, could be <strong>di</strong>sposed in landfills, a small portion of infectious waste has to be<br />
managed in the proper manner in order to minimize potential risk to public health. Of particular concern, was the<br />
analysis of the health effects and safety implication of hazardous pollution and infectious waste management, because<br />
arrangements for the collection and <strong>di</strong>sposal of these potentially hazardous may be inadequate and, in part,<br />
unsafe. So, the hospital waste generation is affected by various factors inclu<strong>di</strong>ng the NIMBY (not in my back yard)<br />
syndrome and the relationship of infectious waste with the number of beds in the hospitals.<br />
La produzione <strong>di</strong> rifiuti ha assunto negli<br />
ultimi anni, in Europa ed in Italia, proporzioni<br />
sempre maggiori. Tale aumento<br />
può essere ricondotto, fondamentalmente,<br />
all’incremento della crescita economica,<br />
ed al correlato sviluppo industriale, con<br />
conseguente miglioramento delle con<strong>di</strong>zioni<br />
<strong>di</strong> vita, l’incremento della popolazione e<br />
delle aree urbane, con notevole aumento dei<br />
consumi, spesso <strong>di</strong> prodotti con cicli <strong>di</strong> vita<br />
sempre più brevi e non biocompatibili.<br />
Parallelamente, sono cresciute le <strong>di</strong>fficoltà<br />
gestionali legate alle problematiche <strong>di</strong><br />
carattere igienico-sanitario, sociale ed economico<br />
che i rifiuti comportano e che sono<br />
sempre più avvertite, non solo dalle ammini-<br />
strazioni ma anche dall’opinione pubblica, in<br />
relazione all’impatto ambientale (il possibile<br />
inquinamento delle acque, la contaminazione<br />
del suolo, le emissioni in atmosfera e<br />
l’incrementato rischio per la salute umana,<br />
connesso con la produzione <strong>di</strong> polveri e gas<br />
tossico/nocivi e/o cancerogeni).<br />
La normativa ambientale dei Paesi industrializzati<br />
fino alla fine degli Anni ’80<br />
tendeva principalmente ad “identificare le<br />
azioni <strong>di</strong> controllo necessarie per la salvaguar<strong>di</strong>a<br />
ambientale e la tutela della salute dei<br />
citta<strong>di</strong>ni”, secondo la politica del “Command<br />
and Control” e del “Polluter Pays Principle”<br />
(chi inquina, paga) e solo negli ultimi due<br />
decenni si è orientata a prevenire il rischio
38 U. Moscato<br />
già a monte del processo produttivo attraverso<br />
“l’incentivazione <strong>di</strong> forme <strong>di</strong> minimizzazione<br />
della produzione dei rifiuti e <strong>di</strong><br />
riciclo degli stessi”. In tal modo si è cercato<br />
<strong>di</strong> evolvere il principio della performance<br />
ambientale, che trova applicazione nei processi<br />
dell’au<strong>di</strong>t ambientale, della “Life Cycle<br />
Product Analysis”, dell’autocertificazione<br />
e, comunque, della responsabilizzazione<br />
delle imprese che producono beni destinati<br />
a <strong>di</strong>ventare rifiuti. L’Unione Europea (U.E.),<br />
infatti, già all’inizio degli anni novanta,<br />
nell’ambito del V programma d’azione comunitaria<br />
in materia ambientale e per uno<br />
sviluppo sostenibile, aveva ritenuto opportuno<br />
introdurre i principi <strong>di</strong> una nuova politica<br />
ambientale basata essenzialmente sull’azione<br />
<strong>di</strong> prevenzione e sul comportamento volontario<br />
responsabile <strong>di</strong> tutti gli operatori e<br />
dei citta<strong>di</strong>ni (3). Fu così che la U.E., con la<br />
Comunicazione della Commissione del 30<br />
luglio 1996 (COM 96/399), riesaminando la<br />
strategia comunitaria <strong>di</strong> gestione dei rifiuti<br />
(Direttive 91/156/CEE sui rifiuti, 91/689/<br />
CEE sui rifiuti pericolosi e 94/62/CE sugli<br />
imballaggi e sui rifiuti <strong>di</strong> imballaggio), ha<br />
adottato provve<strong>di</strong>menti <strong>di</strong>retti a favorire, in<br />
via prioritaria, la prevenzione e la riduzione<br />
della produzione, privilegiando il riuso <strong>di</strong><br />
oggetti e materiali, nonché la riduzione dell’impatto<br />
dei rifiuti sui comparti ambientali<br />
potenzialmente più coinvolti (suolo, acque,<br />
aria) nonché sulla salute.<br />
Il recepimento <strong>di</strong> questa strategia comunitaria<br />
è avvenuto in Italia attraverso il Decreto<br />
Legislativo 5 febbraio 1997 n. 22, noto<br />
come “Decreto Ronchi”, ponendo i seguenti<br />
obiettivi qualitativi (Fig. 1) (6):<br />
- applicare il principio della prevenzione<br />
limitando la produzione <strong>di</strong> rifiuti e riciclando<br />
tutto il possibile<br />
- proteggere l’ambiente nello svolgimento<br />
delle attività <strong>di</strong> recupero e smaltimento<br />
- massimizzare il recupero <strong>di</strong> energia<br />
- minimizzare la quantità <strong>di</strong> rifiuti da<br />
conferire in <strong>di</strong>scarica<br />
- impe<strong>di</strong>re lo smaltimento in <strong>di</strong>scarica <strong>di</strong><br />
rifiuti non trattati<br />
- smaltire in prossimità dei luoghi <strong>di</strong><br />
produzione<br />
- raggiungere l’autosufficienza dello<br />
smaltimento in Ambiti Territoriali Ottimali<br />
Fig. 1 - Principi del “Decreto Ronchi” e classificazione dei Rifiuti Sanitari con assimilabilità al ciclo delle “4R”.
Smaltimento dei Rifiuti<br />
Al 2006 era stato fissato l’obiettivo al<br />
35% (10) sul totale <strong>di</strong> raccolta <strong>di</strong>fferenziata<br />
del rifiuto ma, mentre il Nord Italia con il<br />
38,1%, supera ampiamente l’obiettivo (tale<br />
target era già stato conseguito nel 2004), il<br />
Centro ed il Sud con percentuali rispettivamente<br />
pari al 19,4% ed all’8,7%, ne sono<br />
molto lontani (2).<br />
In Italia, lo smaltimento dei rifiuti presenta<br />
in molti casi, purtroppo, dei livelli <strong>di</strong><br />
grave arretratezza, frutto <strong>di</strong> oltre trenta anni<br />
<strong>di</strong> un vero e proprio “far west” nei processi<br />
<strong>di</strong> gestione ed organizzazione. Alle gravi<br />
inadempienze degli amministratori, con<br />
ritar<strong>di</strong> inaccettabili riguardo alle scelte ed<br />
alle azioni (si pensi solo al caso Campania<br />
ed alle <strong>di</strong>atribe tra <strong>di</strong>scariche e termovalorizzatori!)<br />
si è andato sempre più ad aggiungere<br />
un bassissimo livello tecnologico,<br />
in un quadro legislativo spesso farraginoso,<br />
confuso e talvolta anche contrad<strong>di</strong>ttorio. La<br />
sostanziale assenza <strong>di</strong> controlli e l’irrisorietà<br />
delle sanzioni – semplici contravvenzioni per<br />
reati che hanno comportato danni gravissimi<br />
all’ambiente ed enormi rischi per la salute,<br />
oltre ad investimenti economici colossali<br />
per le bonifiche ancora da effettuare – hanno<br />
completato il quadro in modo del tutto<br />
negativo (4).<br />
Ovviamente a ciò si aggiunge una spesso<br />
erronea percezione della collettività cui<br />
corrisponde un’altrettanto erronea, insufficiente,<br />
inefficace informazione/formazione/educazione<br />
alla salute. L’esempio maggiormente<br />
eclatante è dato dalla “Sindrome<br />
Nimby” (Not In My Back Yard, ovvero non<br />
nel mio cortile), per cui tutti sono pronti<br />
a comprendere l’eventuale necessità <strong>di</strong> un<br />
sistema <strong>di</strong> smaltimento dei rifiuti, basta che<br />
non sia nel proprio territorio <strong>di</strong> residenza, al<br />
<strong>di</strong> là della <strong>di</strong>mostrazione del suo possibile<br />
impatto ambientale. Ancor più, proprio i<br />
termovalorizzatori evocano perplessità ai<br />
residenti in misura maggiore, relativamente<br />
al ruolo che essi giocano nei confronti degli<br />
effetti sulla salute, rispetto alle <strong>di</strong>scariche od<br />
39<br />
altri sistemi <strong>di</strong> smaltimento e/o produzione<br />
<strong>di</strong> energia, nonostante l’evidenza <strong>di</strong>mostri<br />
il maggiore impatto ambientale che questi<br />
ultimi potrebbero presentare. È certo, comunque,<br />
che un’errata programmazione e<br />
gestione del rifiuto può comportare rischi<br />
<strong>di</strong>fferenti (3):<br />
− igienico-sanitari<br />
• Infettivi: batterico, virale, micotico,<br />
parassitario<br />
• Tossici, Cronico-degenerativi: cancerogeno,<br />
teratogeno<br />
• Allergici: ipersensibilizzazione<br />
• Fisico-traumatici: lesioni, ustioni, danni<br />
da rumore<br />
• Putrefattivi, umi<strong>di</strong>tà terreno<br />
− estetici<br />
− economici<br />
• Raccolta, Allontanamento, Smaltimento<br />
A questa logica non sfuggono i rifiuti<br />
sanitari, nonostante una revisione legislativa<br />
relativamente recente, Decreto del Presidente<br />
della Repubblica 15 luglio 2003, n. 254 “Regolamento<br />
recante <strong>di</strong>sciplina della gestione<br />
dei rifiuti sanitari a norma dell’articolo 24<br />
della legge 31 luglio 2002, n. 179”, GU n.<br />
211 del 11-9-2003 (come riba<strong>di</strong>to al titolo<br />
III, art. 227 comma 1 lettera b, “Gestione <strong>di</strong><br />
particolari categorie <strong>di</strong> rifiuti” del Decreto<br />
Legislativo 3 aprile 2006, n. 152 “Norme in<br />
materia ambientale”) (7).<br />
Per rifiuti sanitari si intendono <strong>di</strong>verse<br />
classi <strong>di</strong> scarti derivanti dalle attività cliniche<br />
e non cliniche: in particolare da queste ultime<br />
derivano i rifiuti speciali sanitari assimilati<br />
agli urbani, i sanitari non pericolosi e quelli<br />
pericolosi con modalità particolari <strong>di</strong> smaltimento<br />
e, infine, i rifiuti speciali sanitari<br />
pericolosi a rischio infettivo (Fig. 1).<br />
In particolare, <strong>di</strong> questi ultimi fanno<br />
parte:<br />
tutti i rifiuti che provengono da ambienti<br />
<strong>di</strong> isolamento infettivo da agenti<br />
biologici <strong>di</strong> gruppo 4, nei quali sussiste un<br />
rischio <strong>di</strong> trasmissione biologica aerea, non-
40 U. Moscato<br />
Tabella 1 - Numero <strong>di</strong> inceneritori e Tonnellate <strong>di</strong> rifiuti inceneriti nell’anno 2005, <strong>di</strong>saggregati per Regioni e Province.<br />
Regione Provincia N. Inceneritori Tonnellate <strong>di</strong> Rifiuti Sanitari Inceneriti<br />
Piemonte 0<br />
Lombar<strong>di</strong>a Milano 3 10.736<br />
Bolzano-Trento 0<br />
Veneto 0<br />
Bergamo 6 875<br />
Friuli-Venezia-Giulia Pordenone 4 10.200<br />
Emilia-Romagna Ferrara 1 2<br />
Ravenna 1 193<br />
Forlì 1 15.929<br />
Toscana Arezzo 2 10.948<br />
Umbria 0<br />
Lazio Roma 1 14.010<br />
Abruzzo Chieti 1 1.810<br />
Campania Napoli 1 128<br />
Salerno 1 260<br />
Puglia Foggia 1 4.158<br />
Basilicata 0<br />
Taranto 2 1.128<br />
Brin<strong>di</strong>si 1 111<br />
Lecce 1 3.903<br />
Calabria Cosenza 1 2.716<br />
Crotone 1 3.259<br />
Sicilia Siracusa 1 2.872<br />
Sardegna Sassari 1 26<br />
ché da ambienti ove soggiornano pazienti<br />
in isolamento infettivo affetti da patologie<br />
causate da agenti biologici <strong>di</strong> gruppo 4, <strong>di</strong><br />
cui all'allegato XI del decreto legislativo 19<br />
settembre 1994, n. 626, sostituito dal Testo<br />
Unico 81/08;<br />
i rifiuti elencati sotto a titolo esemplificativo,<br />
che presentano almeno una delle<br />
seguenti caratteristiche:<br />
Cagliari 1 2.674<br />
• provengano da ambienti <strong>di</strong> isolamento<br />
infettivo e siano venuti a contatto con qualsiasi<br />
liquido biologico secreto od escreto dei<br />
pazienti isolati<br />
• siano visibilmente contaminati da:<br />
sangue o altri liqui<strong>di</strong> biologici che contengono<br />
sangue in quantità tale da renderlo<br />
visibile<br />
feci o urine, nel caso in cui sia ravvisata
Smaltimento dei Rifiuti<br />
clinicamente dal me<strong>di</strong>co che ha in cura il paziente<br />
una patologia trasmissibile attraverso<br />
tali escreti<br />
liquido seminale, secrezioni vaginali,<br />
liquido cerebro-spinale, liquido sinoviale,<br />
liquido pleurico, liquido peritoneale, liquido<br />
pericar<strong>di</strong>co o liquido amniotico<br />
i rifiuti provenienti da attività veterinaria,<br />
che:<br />
• siano contaminati da agenti patogeni<br />
per l’uomo o per gli animali<br />
• siano venuti a contatto con qualsiasi<br />
liquido biologico secreto od escreto per il<br />
quale sia ravvisato, dal me<strong>di</strong>co veterinario<br />
competente, un rischio <strong>di</strong> patologia trasmissibile<br />
attraverso tali liqui<strong>di</strong>.<br />
Lo smaltimento dei rifiuti nelle strutture<br />
sanitarie non sembrerebbe ancora, ad oggi,<br />
ottemperare a pieno i dettami <strong>di</strong> principio del<br />
“ciclo integrato dei rifiuti” così come enunciato<br />
nelle <strong>di</strong>rettive europee. Ciò a fronte <strong>di</strong><br />
una produzione stimata in circa 0.8 milioni<br />
<strong>di</strong> tonnellate/anno, per un conferimento variabile<br />
da 1 a circa 5 Kg/degente/giorno (per<br />
un massimo <strong>di</strong> quasi 13 Kg/degente/giorno),<br />
aggravata sempre più dall’incremento dei<br />
degenti trattati per giorni <strong>di</strong> ricovero o dalla<br />
pratica del day-hospital o surgery.<br />
Il trasporto ed il conferimento nelle<br />
strutture sanitarie avviene per il tramite del<br />
deposito temporaneo, consistente nel raggruppamento<br />
dei rifiuti sanitari pericolosi a<br />
rischio infettivo nel luogo <strong>di</strong> produzione in<br />
con<strong>di</strong>zioni tali da non causare alterazioni che<br />
comportino rischi per la salute, in genere in<br />
un ambiente separato e controllato. Il deposito<br />
temporaneo deve essere effettuato per<br />
tipi omogenei, rispettando le norme relative<br />
alle sostanze pericolose, all’etichettatura<br />
ed all’imballaggio ed è vietato miscelare<br />
categorie <strong>di</strong>verse <strong>di</strong> rifiuti pericolosi, ovvero<br />
rifiuti pericolosi con rifiuti non pericolosi.<br />
Il deposito temporaneo può avere una durata<br />
massima <strong>di</strong> 5 giorni (per più <strong>di</strong> 200 litri) e<br />
massima <strong>di</strong> 30 giorni (per meno <strong>di</strong> 200 litri),<br />
fatto salvo che:<br />
41<br />
i rifiuti depositati non devono contenere<br />
TCDD (policloro<strong>di</strong>benzo<strong>di</strong>ossine, -furani,<br />
-fenoli) in quantità superiore a 2,5 ppm, né<br />
PCB o PCT in quantità superiore a 25 ppm<br />
i rifiuti sanitari pericolosi devono essere<br />
smaltiti almeno ogni trimestre (nella<br />
precedente norma legislativa ogni bimestre)<br />
in<strong>di</strong>pendentemente dalla quantità in deposito,<br />
ovvero:<br />
• ogni trimestre quando la quantità supera<br />
i 10 m 3<br />
• ogni anno quando la quantità è inferiore<br />
a 10 m 3<br />
i rifiuti sanitari non pericolosi devono<br />
essere smaltiti almeno ogni trimestre in<strong>di</strong>pendentemente<br />
dalla quantità in deposito,<br />
ovvero:<br />
• ogni trimestre quando la quantità supera<br />
i 20 m 3<br />
• ogni anno quando la quantità è inferiore<br />
a 20 m 3 .<br />
Alcuna forma <strong>di</strong> controllo per la riduzione<br />
della produzione appare sistematicamente<br />
prevista in specifiche in<strong>di</strong>cazioni da parte<br />
degli organismi sanitari, né risulta essere<br />
statuita ed applicata la raccolta <strong>di</strong>fferenziata<br />
(se non in alcune realtà sanitarie <strong>di</strong>sposte a<br />
“macchia <strong>di</strong> leopardo” sul territorio nazionale)<br />
dei rifiuti sanitari, quantomeno laddove<br />
la loro assimilabilità ai soli<strong>di</strong> urbani sia<br />
possibile e, peraltro, già definita.<br />
In particolare, risultano essere comuni<br />
ancora due inveterate forme <strong>di</strong> percezione<br />
igienico-sanitaria:<br />
− il considerare in modo aspecifico tutti<br />
i rifiuti sanitari, quali fattore <strong>di</strong> rischio maggiore<br />
per la trasmissione <strong>di</strong> microrganismi<br />
patogeni e <strong>di</strong> infezioni rispetto ai comuni<br />
rifiuti soli<strong>di</strong> urbani<br />
− il preferire lo smaltimento per termoincenerimento<br />
<strong>di</strong> tutti i rifiuti sanitari pericolosi<br />
a rischio infettivo rispetto al loro trattamento<br />
all’interno dell’azienda ospedaliera.<br />
Il rifiuto sanitario presenta una struttura<br />
<strong>di</strong> vaglio estremamente variegata, con una<br />
percentuale maggiore rappresentata da carta
42 U. Moscato<br />
e plastica rigida (20%), seguite dalla plastica<br />
in film (15%), dai tessuti (10%) e dalla<br />
componente umida dei rifiuti (15-30%). I<br />
metalli, <strong>di</strong> cui una componente percentuale<br />
minima sono i taglienti e gli aghi in generale,<br />
non rappresentano che il 3% <strong>di</strong> tutti i<br />
rifiuti sanitari, insieme ai materiali organici<br />
(2%) (17). Proprio questo aspetto, relativo<br />
allo scarso materiale organico presente e<br />
quin<strong>di</strong> all’insufficiente presenza <strong>di</strong> substrato<br />
nutritizio per i microrganismi, permette<br />
<strong>di</strong> spiegare la motivazione per cui l’OMS e<br />
lo stesso Rutala (1992) <strong>di</strong>chiarino che nel<br />
rifiuto solido urbano la contaminazione da<br />
microrganismi sia da 10 a 100 volte superiore<br />
a quella presente nel rifiuto sanitario (15).<br />
Tanto che solo per taglienti ed aghi utilizzati<br />
nelle strutture sanitarie risulta esistere logica<br />
evidenza scientifica <strong>di</strong> un possibile maggior<br />
rischio <strong>di</strong> contaminazione/infezione (13).<br />
Inoltre, è utile considerare che l’impiego <strong>di</strong><br />
antibiotici, chemioterapici e <strong>di</strong>sinfettanti, <strong>di</strong><br />
cui spesso sono intrisi i materiali sanitari,<br />
contribuiscono ad impe<strong>di</strong>re lo sviluppo <strong>di</strong><br />
microrganismi nei rifiuti sanitari, al contrario<br />
<strong>di</strong> quello che può avvenire in quelli<br />
soli<strong>di</strong> urbani. Non è raro, infatti, osservare<br />
la contaminazione <strong>di</strong> rifiuti soli<strong>di</strong> urbani da<br />
Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp e<br />
Proteus spp, oltre ad agenti biologici, chimici<br />
e talora fisici, in misura notevolmente<br />
superiore a quelli <strong>di</strong> origine sanitaria (12,<br />
16). Tanto che è possibile evidenziare come<br />
gli effetti sulla salute (sindrome tossica da<br />
polveri organiche con effetti acuti e sintomatologia<br />
assimilabile ad una influenza con<br />
febbre e flogosi delle vie aeree superiori) derivanti<br />
dall’esposizione a rifiuti soli<strong>di</strong> urbani<br />
siano sostanzialmente propri <strong>di</strong> una azione<br />
chimica più che biologica (8). Ovvero che<br />
non sussiste alcuna relazione tra quantità <strong>di</strong><br />
rifiuti sanitari prodotti ed infezioni ad essi<br />
classicamente associati, quanto tra queste<br />
ultime ed il numero dei posti letto, tanto che<br />
maggiore il numero dei posti letto maggiore<br />
l’entità delle infezioni (5).<br />
Eppure, nel passato della normativa italiana,<br />
tali evidenze scientifiche non hanno<br />
evitato che con la legge 10/02/1989 n. 45<br />
all’art. 1 (per fortuna corretta e poi abrogata<br />
dopo due mesi circa) si sia arrivati all’eccesso<br />
<strong>di</strong> considerare ogni rifiuto, che fosse<br />
<strong>di</strong> derivazione sanitaria, a rischio infettivo,<br />
compresa la carta delle cartelle sanitarie,<br />
ovvero delle ricette me<strong>di</strong>che.<br />
D’altronde, sebbene anche nel citato<br />
Decreto Legislativo 3 aprile 2006, n. 152,<br />
all’art. 195, comma 1 lettera b, si riba<strong>di</strong>sca<br />
la competenza dello Stato “nella definizione<br />
dei criteri generali e delle metodologie<br />
per la gestione integrata dei rifiuti, nonché<br />
l’in<strong>di</strong>viduazione dei fabbisogni per lo smaltimento<br />
dei rifiuti sanitari, anche al fine <strong>di</strong><br />
ridurne la movimentazione”, scarsa se non<br />
quasi assente è la cultura della inertizzazione<br />
del rifiuto sanitario pericoloso a rischio<br />
infettivo all’interno delle strutture sanitarie<br />
in sostituzione dell’invio a smaltimento al<br />
termoinceneritore (14). La sterilizzazione del<br />
rifiuto sanitario a rischio infettivo all’interno<br />
dell’azienda sanitaria produttrice (come previsto<br />
dal D.P.R. 254/2003 e dalla norma UNI<br />
10384/94 e successive) consentirebbe non<br />
solo <strong>di</strong> evitare le complesse procedure ed i<br />
rischi derivanti dal termoincenerimento specifico,<br />
quanto ridurre le situazioni a rischio<br />
derivanti dalla manipolazione e trasporto del<br />
rifiuto e dal deposito temporaneo. In particolare<br />
quando sussistano meto<strong>di</strong> strutturali<br />
e funzionali consolidati, che dal punto <strong>di</strong><br />
vista igienico-sanitario ed economico, siano<br />
vantaggiosi (18). Inoltre ciò eviterebbe la<br />
chiara <strong>di</strong>sequità che sussiste tra le regioni e,<br />
all’interno <strong>di</strong> esse, tra le province in relazione<br />
alla possibilità ed all’entità <strong>di</strong> smaltimento<br />
attraverso termoincenerimento dei rifiuti<br />
sanitari a rischio infettivo (Tab. 1).<br />
Motivazioni <strong>di</strong>fferenti e complesse sono<br />
alla base <strong>di</strong> questa situazione: abitu<strong>di</strong>ni transculturali,<br />
percezioni soggettive, motivazioni<br />
igienico-sanitarie e legali, strutture e sistemi<br />
già esistenti (termoinceneritori), scarso ren-
Smaltimento dei Rifiuti<br />
<strong>di</strong>mento funzionale dei sistemi <strong>di</strong> inertizzazione<br />
a rifiuto solido urbano. Così motivazioni<br />
economiche, <strong>di</strong> risparmio energetico e <strong>di</strong><br />
impatto ambientale non riescono comunque a<br />
consentire <strong>di</strong> attuare nelle strutture sanitarie<br />
quanto, peraltro, previsto nell’Accordo 26<br />
maggio 2005 della Conferenza Permanente<br />
per i Rapporti Stato-Regioni, relativamente<br />
“…all’istituzione <strong>di</strong> sistemi <strong>di</strong> monitoraggio<br />
dello smaltimento e <strong>di</strong> analisi dei costi e della<br />
congruità dei medesimi.” (1).<br />
Peraltro, anche in considerazione degli<br />
aspetti percettivi del problema, la regolamentazione<br />
giuri<strong>di</strong>ca e tecnica sui rifiuti dovrebbe<br />
possedere nuovi caratteri non solo formali<br />
<strong>di</strong> applicabilità e <strong>di</strong> flessibilità, <strong>di</strong> adattabilità<br />
e <strong>di</strong> prevenibilità dei rischi ambientali ed<br />
igienico-sanitari al fine <strong>di</strong> tutelare efficacemente<br />
la salute degli operatori e della comunità<br />
basandosi, anche qui, su dati oggettivi<br />
decisionali derivanti da evidenza scientifica.<br />
Per cui dovrebbe essere strutturato un corpus<br />
normativo <strong>di</strong>namico e flessibile, adeguato<br />
alle richieste attuali ma pronto a variare in<br />
funzione <strong>di</strong> nuove esigenze. Al contrario<br />
nel nostro Paese, la “normazione sui rifiuti”<br />
in particolare sullo smaltimento dei rifiuti<br />
sanitari, pur essendo stata continua si è <strong>di</strong>mostrata,<br />
al fine, complessa, tar<strong>di</strong>va, passiva<br />
(e non pro-attiva), carica <strong>di</strong> sovrapposizioni<br />
e contrad<strong>di</strong>zioni, non deponendo ciò a favore<br />
della sua certezza, accettabilità, flessibilità<br />
ed applicabilità, <strong>di</strong> cui sopra.<br />
Non da ultimo, la laboriosa ed inefficace<br />
attuazione dei sistemi <strong>di</strong> documentazione,<br />
certificazione e controllo del conferimento<br />
a <strong>di</strong>struzione dello stesso rifiuto sanitario.<br />
Le <strong>di</strong>fficoltà logistiche (spazi, tempistica,<br />
sicurezza, rischi, ecc..) legate al deposito<br />
temporaneo all’interno delle aziende o dei<br />
presi<strong>di</strong> ospedalieri ha comportato o il mantenimento<br />
del rifiuto all’interno dell’area<br />
ospedaliera per tempi o con<strong>di</strong>zioni spesso<br />
ad alto rischio o francamente inaccettabili;<br />
ovvero ad un incremento della <strong>di</strong>smissione<br />
del rifiuto senza un efficace monitoraggio<br />
43<br />
del suo destino a valle della filiera. Si pensi<br />
solo alla pratica del rilascio semplificato<br />
della certificazione <strong>di</strong> avvenuto conferimento<br />
(MUD) senza la necessità <strong>di</strong> <strong>di</strong>mostrare<br />
l’insieme delle autorizzazioni necessarie<br />
per altre forme <strong>di</strong> conferimento <strong>di</strong> rifiuti<br />
speciali o pericolosi tossico/nocivi. In questa<br />
ottica, non depone a favore della coerenza<br />
e della certezza del <strong>di</strong>ritto e della tutela<br />
dell’ambiente e della salute l’esempio della<br />
lunga e tormentata vicenda delle cosiddette<br />
“materie prime secondarie”, introdotte con<br />
l’art. 2 della legge 475/88 (e interrotte con<br />
un provvidenziale intervento della Consulta<br />
e, finalmente, dalla Legge 575/96): i residui<br />
produttivi <strong>di</strong>vengono suscettibili, <strong>di</strong>etro pretrattamento<br />
o tal quali, <strong>di</strong> essere riutilizzati<br />
come materie prime nei processi produttivi<br />
e quin<strong>di</strong> non sono assoggettabili al regime <strong>di</strong><br />
regolamentazione e controllo in tutte le fasi<br />
<strong>di</strong> smaltimento. Tutto ciò ha <strong>di</strong> fatto determinato<br />
una situazione in cui, “per il solo fatto <strong>di</strong><br />
ricorrere all’espe<strong>di</strong>ente formale <strong>di</strong> “residuo”,<br />
molti rifiuti si sottraevano all’applicazione<br />
della sanzione penale e potevano essere smaltiti<br />
senza alcun controllo nell’ambiente”.<br />
Quanti residui sanitari sono stati “prodotti”<br />
ed immessi in ambiente, in questi anni, al<br />
posto della loro termo<strong>di</strong>struzione? Ovvero<br />
quanti <strong>di</strong> essi sono stati avviati a <strong>di</strong>scarica<br />
altresì che al termoinceneritore?<br />
Inoltre, la legislazione in materia sembra<br />
derivare più che da una strategia coerente<br />
ed or<strong>di</strong>nata <strong>di</strong> governo del settore, nella<br />
maggior parte dei casi, dall’obbligo <strong>di</strong> ottemperanza<br />
– spesso in ritardo – delle norme<br />
comunitarie o da una malsana pratica <strong>di</strong><br />
decretazione d’urgenza o dettata da vere e<br />
proprie emergenze ambientali. E tutto ciò<br />
ha rappresentato, in alcune realtà territoriali<br />
od ad<strong>di</strong>rittura regionali, un contributo alle<br />
attività illecite <strong>di</strong> organizzazioni, che hanno<br />
fatto della truffa o del reato all’ambiente un<br />
affare economico tale da giustificare <strong>di</strong>storsioni<br />
del mercato impren<strong>di</strong>toriale normale,<br />
infiltrazione delle strutture amministrative e
44 U. Moscato<br />
Fig. 2 - Il Ciclo dell’Ecomafia dei Rifiuti.<br />
politiche dello stato, estorsioni ed induzione<br />
<strong>di</strong> consenso “passivo” nella citta<strong>di</strong>nanza. Si<br />
rifletta solo sull’incenerimento delle frazioni<br />
biodegradabili dei rifiuti e come l’incentivazione<br />
a questo (prevista in Leggi Finanziarie<br />
(9)) sia corrisposta in misura tale da equiparare<br />
l’incentivo per l’energia idraulica o sia<br />
erogata in misura maggiore rispetto a chi<br />
utilizzi l’energia pulita e rinnovabile <strong>di</strong> tipo<br />
geotermico ovvero a chi utilizzi l’energia<br />
derivante dai processi <strong>di</strong> depurazione o dai<br />
gas <strong>di</strong> <strong>di</strong>scarica. Non è <strong>di</strong>fficile comprendere<br />
come, allorché un evento <strong>di</strong> prevenzione nei<br />
confronti della salute pubblica si trasformi<br />
in un evento economico red<strong>di</strong>tizio ovvero<br />
un “business”, si possano innestare processi<br />
che sovvertono la legalità, con tutte le conseguenze<br />
che ciò può comportare: il fenomeno<br />
Ecomafia (Fig. 2) (11).<br />
Riassunto<br />
Obiettivo <strong>di</strong> questo articolo è stata la valutazione dello<br />
stato attuale dello smaltimento dei rifiuti e della gestione<br />
dei rifiuti sanitari in Italia, in relazione ai rischi biologici,<br />
chimici o <strong>di</strong> altra natura. Gli argomenti trattati riguardano,<br />
in conformità con le <strong>di</strong>sposizioni legislative, le linee guida<br />
nazionali, le norme e le Direttive UE in materia ambientale,<br />
le informazioni basilari necessarie per attuare una gestione dei<br />
rifiuti sanitari (produzione, raccolta, stoccaggio temporaneo<br />
e incenerimento).<br />
Sebbene una gran percentuale dei rifiuti ospedalieri è<br />
classificata come rifiuti comuni, che per la loro composizione<br />
possono essere assimilati ai rifiuti urbani soli<strong>di</strong> e, <strong>di</strong> conseguenza,<br />
potrebbero essere smaltiti in <strong>di</strong>scariche, una piccola<br />
porzione <strong>di</strong> rifiuti sanitari a rischio infettivo deve essere<br />
gestita in modo corretto al fine <strong>di</strong> ridurre al minimo il rischio<br />
potenziale per la salute pubblica. Di particolare interesse, è<br />
stata l’analisi degli effetti sulla salute e delle implicazioni in<br />
materia <strong>di</strong> sicurezza per il rischio <strong>di</strong> inquinamento e nella<br />
gestione dei rifiuti a rischio infettivo, perché le <strong>di</strong>sposizioni<br />
per la raccolta e lo smaltimento <strong>di</strong> questi rifiuti potenzialmente<br />
pericolosi potrebbero risultare essere inadeguate ed, in parte,<br />
non in sicurezza. Pertanto, la produzione <strong>di</strong> rifiuti ospedalieri<br />
è influenzata da vari fattori, tra i quali la sindrome NIMBY<br />
(non nel mio cortile) e il rapporto tra rifiuti sanitari a rischio<br />
infettivo e il numero <strong>di</strong> posti letto negli ospedali.<br />
Bibliografia<br />
1. Accordo 26 maggio 2005: Conferenza Permanente<br />
per i Rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province<br />
autonome <strong>di</strong> Trento e Bolzano. Accordo, ai sensi<br />
dell’articolo 4 del decreto legislativo 28 agosto<br />
1997, n. 281, tra il Governo, le regioni e le province
Smaltimento dei Rifiuti<br />
autonome, sull’adozione <strong>di</strong> una scheda-tipo per la<br />
rilevazione annuale dei dati relativi alla quantità<br />
dei rifiuti sanitari ed al loro costo complessivo <strong>di</strong><br />
smaltimento, ai fini dell’istituzione dei sistemi <strong>di</strong><br />
monitoraggio e <strong>di</strong> analisi dei costi e della congruità<br />
dei medesimi, in applicazione dell’articolo 4, comma<br />
5, del decreto del Presidente della Repubblica 15<br />
luglio 2003, n. 254. (Rep. n. 2285 del 26 maggio<br />
2005). GURI n. 136 del 14 giugno 2005.<br />
2. Agenzia per la Protezione dell’Ambiente e per i<br />
Servizi Tecnici, Osservatorio Nazionale Rifiuti. In:<br />
Rapporto rifiuti 2006. Rifiuti urbani. Vol. I. Roma,<br />
2006.<br />
3. Azara A, Moscato U. I rifiuti: attuazione in Italia<br />
del piano europeo a 10 anni dal decreto Ronchi. In:<br />
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<strong>Pubblica</strong>”. Pisa, 14-15-16 Ottobre 2007.<br />
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2007 - Stato <strong>di</strong> salute e qualità dell’assistenza nelle<br />
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Corrispondenza: Dott. Umberto Moscato, Istituto <strong>di</strong> <strong>Igiene</strong>, Facoltà <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina e Chirurgia “A. Gemelli”, Università Cattolica<br />
del Sacro Cuore, L.go F. Vito 1, 00168 Roma<br />
e-mail: umoscato@rm.unicatt.it
La Gastrostomia Endoscopica Percutanea<br />
Gestione dei cateteri vascolari e della PeG<br />
Moderatori: V. Dattoli, G. Miragliotta (Bari)<br />
ManaGeMent of vascular catheters and PeG<br />
Moderators: V. Dattoli, G. Miragliotta (Bari)<br />
47
48 A. Grandolfo et al.
La Gastrostomia Endoscopica Percutanea<br />
* U.O. Gastroenterologia, Ospedale San Paolo<br />
** ARES Puglia<br />
Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 49-52 49<br />
Nutrizione enterale attraverso la P.E.G.: il follow-up del<br />
paziente<br />
A. Grandolfo*, V. Pomo**<br />
Parole chiave: Nutrizione enterale, Gastrostomia Endoscopica Percutanea<br />
Key words: Enteral nutrition, P.E.G<br />
Summary<br />
Enteral nutrition through the PEG: the follow-up of the patient<br />
The in<strong>di</strong>cations to an enteral nutrition (EN) in the long term are now numberless and find their raison d’être in their<br />
increased convenience compared to parenteral nutrition techniques and in the evident clinical benefits - for various<br />
<strong>di</strong>seases – of the maintenance of some activity of the <strong>di</strong>gestive tract. The EN allows a more rapid resumption of food<br />
intake and the achievement of an adequate caloric uptake, allows the home management of the patient by reducing<br />
the periods of hospitalization and encourages his reintegration into the family and the society.<br />
Among the various EN techniques, the PEG appears as the best choice of me<strong>di</strong>um to long term, usually when there<br />
is no need of EN for a period longer than 1-3 months, and, as opposed to surgical solutions, offers undoubted<br />
advantages of lesser invasiveness and reduced surgical and anaesthesic risk.<br />
Introduzione<br />
Numerose con<strong>di</strong>zioni patologiche, soprattutto<br />
neurologiche e neoplastiche, possono<br />
ridurre o impe<strong>di</strong>re temporaneamente<br />
o definitivamente l’alimentazione per via<br />
naturale.<br />
Perciò in questi casi è necessario mantenere<br />
un adeguato apporto nutrizionale per<br />
via artificiale (7).<br />
La nutrizione artificiale può essere garantita<br />
utilizzando naturalmente la via <strong>di</strong>gestiva<br />
(Nutrizione Enterale) o somministrando soluzioni<br />
più o meno complesse attraverso il sistema<br />
sanguigno (Nutrizione Parenterale).<br />
La terapia nutrizionale si pone come<br />
in<strong>di</strong>cazione essenzialmente nelle seguenti<br />
situazioni:<br />
• pazienti in terapia intensiva (traumi,<br />
ustioni, pancreatite acuta)<br />
• <strong>di</strong>sfagia in patologie neurologiche<br />
• <strong>di</strong>sfagia in neoplasie orofaringee<br />
• intestino corto<br />
• supporto alla ra<strong>di</strong>o-chemioterapia.<br />
Le con<strong>di</strong>zioni che impe<strong>di</strong>scono l’utilizzo<br />
della via “naturale”, quali sindromi da<br />
malassorbimento e/o malattie infiammatorie<br />
croniche intestinali, fistole enterali ed ileo<br />
paralitico, obbligano all’utilizzo della via<br />
parenterale che è tuttavia gravata, oltre che da<br />
maggiori costi <strong>di</strong> gestione, da potenziali complicanze,<br />
per lo più <strong>di</strong> tipo settico, connesse<br />
all’utilizzo <strong>di</strong> un accesso vascolare periferico<br />
o centrale.<br />
Pertanto, quando è possibile, va preferita<br />
la nutrizione enterale che garantisce un
50 A. Grandolfo et al.<br />
apporto nutrizionale più completo, un’utilizzazione<br />
più fisiologica dei substrati, una<br />
minore incidenza <strong>di</strong> complicanze metaboliche<br />
e settiche, costi inferiori e migliori<br />
outcomes clinici, non da ultimo il mantenimento<br />
dell’integrità anatomico-funzionale<br />
della mucosa intestinale (9-10).<br />
Se la durata della nutrizione enterale deve<br />
essere inferiore ai 30 giorni ci si avvale dell’utilizzo<br />
dei son<strong>di</strong>ni naso-gastrici che tuttavia<br />
non sono scevri da complicazioni, specie<br />
se lasciati in sede per tempi più lunghi. Le<br />
complicanze maggiori sono:<br />
• malposizionamento (0,5-16%)<br />
• <strong>di</strong>slocamento (25-40%)<br />
• aspirazione (25-40%)<br />
• polmoniti, pneumotorace<br />
• sinusite, epistassi (2-5%)<br />
• lesioni esofagee da decubito<br />
• occlusione (9-20%).<br />
Pertanto, quando la nutrizione enterale<br />
deve essere condotta per un periodo indefinito,<br />
si passa all’utilizzo della gastrostomia<br />
con cui lo stomaco viene posto in comunicazione<br />
<strong>di</strong>retta verso l’esterno per permettere<br />
<strong>di</strong> somministrare <strong>di</strong>rettamente i nutrienti in<br />
cavità gastrica.<br />
A parte la via chirurgica invasiva, l’approccio<br />
“mini-invasivo” si avvale dell’endoscopia<br />
e talora, nei centri dove vi sia la<br />
ra<strong>di</strong>ologia interventistica, della meto<strong>di</strong>ca<br />
guidata ra<strong>di</strong>ologicamente.<br />
La presente trattazione riguarda la cosiddetta<br />
Gastrostomia Endoscopica Percutanea<br />
generalmente in<strong>di</strong>cata con l’acronimo inglese<br />
PEG.<br />
La tecnica originale messa a punto alla<br />
fine degli anni ’70 da Ponsky e Gauderer<br />
fu quella “push”; negli anni successivi altri<br />
autori introdussero alcune varianti quali il<br />
metodo “pull” ed “Introducer”(2-3, 16).<br />
In<strong>di</strong>pendentemente dal tipo <strong>di</strong> tecnica<br />
impiegata, l’applicazione <strong>di</strong> una PEG consta<br />
<strong>di</strong> un momento endoscopico ed uno “chirurgico”.<br />
Il primo serve per in<strong>di</strong>viduare il punto<br />
della parete anteriore della cavità gastrica<br />
che più si avvicina, dal versante endoaddominale,<br />
alla parete addominale anteriore,<br />
mentre il secondo consta nell’introduzione<br />
dall’esterno <strong>di</strong> un ago cannula nella parete<br />
addominale anteriore che attraversandola arriva<br />
fino allo stomaco dove viene in<strong>di</strong>viduato<br />
dall’endoscopista; il successivo passaggio <strong>di</strong><br />
un filo guida attraverso la cannula ed il suo<br />
recupero con l’endoscopio permettono <strong>di</strong><br />
introdurre il catetere per la nutrizione che<br />
viene tirato dal filo guida (pull) o spinto sullo<br />
stesso (push) (5, 15).<br />
Una volta che la PEG è stata applicata si<br />
può vedere fuoriuscire dalla parete addominale<br />
un catetere tenuto fermo da un anello cucito<br />
con tre punti <strong>di</strong> sutura; dal versante gastrico<br />
l’esame endoscopico mostra un bottone con<br />
foro centrale dal quale passano gli alimenti.<br />
Tale bottone può essere più o meno rigido e<br />
la scelta dello stesso <strong>di</strong>pende dal tipo <strong>di</strong> paziente.<br />
Se si tratta <strong>di</strong> un paziente agitato verrà<br />
posizionato quello rigido che è più <strong>di</strong>fficile<br />
che venga rimosso accidentalmente; in tutti<br />
gli altri casi, più frequenti, si applica quello<br />
morbido che è più facile da posizionare nonché<br />
da rimuovere in un tempo successivo.<br />
I materiali construttivi sono rappresentati<br />
essenzialmente dal silicone, poliuretano e<br />
carbotano la cui <strong>di</strong>fferenza sta nel grado <strong>di</strong><br />
elasticità e resistenza alle trazioni ed alle alte<br />
temperature (1, 6).<br />
Esistono anche <strong>di</strong>fferenze <strong>di</strong> calibro (18-<br />
24 Fr) e la scelta <strong>di</strong>pende dalle necessità ma,<br />
soprattutto, dalla confidenza dell’endoscopista<br />
con un tipo piuttosto che con l’altro.<br />
Nonostante la tecnica applicativa sia piuttosto<br />
semplice possono intercorrere complicazioni<br />
precoci o tar<strong>di</strong>ve quali:<br />
• infezione della cute peristomale (5-<br />
30%)<br />
• buried bumper syndrome (0,3-2,4%)<br />
• leakage della stomia (1-2%)<br />
• rimozione accidentale (1,6-4,4%)<br />
• ostruzione della sonda (5-20%).<br />
Tali complicanze possono essere prevenute<br />
non solo eseguendo una tecnica corretta
La Gastrostomia Endoscopica Percutanea<br />
ma osservando attentamente le norme igieniche<br />
<strong>di</strong> <strong>di</strong>sinfezione quoti<strong>di</strong>ana della cute<br />
peristomale, almeno durante il primo mese.<br />
Seguono gli opportuni accorgimenti relativi<br />
al lavaggio della sonda dopo la somministrazione<br />
degli alimenti me<strong>di</strong>ante acqua, meglio<br />
se gassata, o “coca-cola”.<br />
È quin<strong>di</strong> <strong>di</strong> estrema importanza che tutti<br />
coloro che sono interessati nella catena assistenziale<br />
del paziente conoscano bene le<br />
regole (me<strong>di</strong>ci, infermieri e familiari).<br />
La durata <strong>di</strong> una PEG <strong>di</strong>pende sia dalle<br />
caratteristiche fisiche che da una corretta<br />
gestione della stessa; tale periodo varia dai<br />
6 mesi a 1,5 anni.<br />
Quando una PEG non sia più adeguata<br />
per rottura, ostruzione o naturale deterioramento,<br />
va sostituita con sonde o bottoni <strong>di</strong><br />
pari calibro. Nei casi in cui il paziente abbia<br />
recuperato le normali capacità <strong>di</strong> nutrirsi<br />
autonomamente in maniera adeguata al suo<br />
fabbisogno la PEG viene rimossa definitivamente<br />
(4, 11, 12, 14).<br />
Infine, va detto che le in<strong>di</strong>cazioni all’applicazione<br />
<strong>di</strong> una PEG, oltre a tenere conto<br />
della fattibilità tecnica, che tranne poche<br />
situazioni è quasi sempre possibile, non<br />
possono prescindere da valutazioni etiche,<br />
religiose e culturali.<br />
Nel corso degli ultimi anni si è vista una<br />
crescita esponenziale del suo utilizzo tanto<br />
da avere in alcuni casi dubbi sulle reali in<strong>di</strong>cazioni.<br />
Mc Clave, in uno stu<strong>di</strong>o pubblicato<br />
su Gastrointestinal Endoscopy del 2003, ha<br />
mostrato come si è passati da circa 60.000<br />
PEG posizionate nel 1988 a 240.000 nel<br />
2003 (8).<br />
Gli outcomes da valutare per giu<strong>di</strong>care<br />
utile o meno l’utilizzo della PEG in determinate<br />
situazioni sono la mortalità, lo stato<br />
funzionale, quello nutrizionale, la sopravvivenza<br />
e la qualità <strong>di</strong> vita.<br />
Tenendo conto <strong>di</strong> tali parametri e concludendo<br />
in base alle evidenze scientifiche più<br />
recenti se l’uso della PEG possa giovare o<br />
meno, si espongono sotto forma <strong>di</strong> tabella le<br />
situazioni cliniche più comuni:<br />
SLA, stroke, Neoplasie in trattamento<br />
Demenza, Sindrome Vegetativa<br />
Permanente<br />
Miglioramento<br />
Si<br />
Forse No (necessari ulteriori<br />
trials)<br />
Sindrome anoressia-cachessia No<br />
51<br />
Pertanto la PEG andrebbe consigliata per<br />
favorire un buon decorso <strong>di</strong> patologie neurologiche<br />
degenerative e vascolari nonché<br />
alcune situazioni neoplastiche.<br />
Nei casi <strong>di</strong> demenza e SVP forse non<br />
aggiunge alcun vantaggio ma i vari casi<br />
andranno valutati singolarmente in base al<br />
buon senso.<br />
Nella cachessia neoplastica invece la PEG<br />
non andrebbe proposta.<br />
Riassunto<br />
Le in<strong>di</strong>cazioni ad una nutrizione enterale (NE) a lungo<br />
termine sono oggi numerose e trovano la loro ragione d’essere<br />
nella maggiore praticità rispetto alle tecniche <strong>di</strong> nutrizione<br />
parenterale ed ai <strong>di</strong>mostrati vantaggi clinici, in <strong>di</strong>verse<br />
patologie, del mantenimento <strong>di</strong> una sufficiente attività del<br />
tratto <strong>di</strong>gestivo. La NE consente una più rapida ripresa dell’alimentazione<br />
ed il raggiungimento <strong>di</strong> un adeguato apporto<br />
calorico, rende possibile la gestione domiciliare del paziente<br />
riducendo i perio<strong>di</strong> <strong>di</strong> degenza e ne favorisce il reinserimento<br />
nella famiglia e nella società.<br />
Tra le <strong>di</strong>verse tecniche <strong>di</strong> NE, la PEG si pone come una<br />
scelta <strong>di</strong> me<strong>di</strong>o-lungo termine, generalmente quando vi è<br />
necessità <strong>di</strong> NE per un periodo superiore a 1-3 mesi e, rispetto<br />
alle soluzioni chirurgiche, offre indubbi vantaggi <strong>di</strong> minore<br />
invasività e <strong>di</strong> ridotto rischio chirurgico-anestesiologico.<br />
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Infezioni CVC correlate Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 53-57 53<br />
Controllo delle infezioni da patogeni opportunisti. Infezioni<br />
CvC correlate<br />
I. Pan<strong>di</strong>ani*<br />
Parole chiave: Infezioni ospedaliere, infezioni catetere correlate, microrganismi opportunisti<br />
Key words : Nosocomial infections, CVC related infections, opportunistic micro-organism<br />
Summary<br />
The control of infections opportunistic micro-organism. CVC related infections<br />
The control of infection by opportunistic micro-organism represents a priority in Public Health. The increase of<br />
invaded process has behaved an increase of infections from micro-organism considered in the past few virulent.<br />
Today these micro-organism represent a very problem because they are with <strong>di</strong>fficulty killed by antibiotic drums and<br />
they are with <strong>di</strong>fficulty attacked by defences of guest. I CVCs are widely used by clinicians , infections associated<br />
with CVCs are a significant problem in terms of morbi<strong>di</strong>ty and mortality. To minimise the risk for the patient is<br />
important pre<strong>di</strong>sposed Guideline for the prevention of Infections Associated with Central Venous Catheters (CVCs)<br />
based on the best available evidence.<br />
Introduzione<br />
I progressi nell’ambito della <strong>di</strong>agnostica e<br />
della terapia hanno fatto si che l’epidemiologia<br />
delle infezioni collegate all’assistenza si<br />
sia mo<strong>di</strong>ficata nel corso dell’ultimo decennio.<br />
Anche se la frequenza delle principali<br />
manifestazioni cliniche (infezioni della ferita<br />
chirurgica, infezioni delle vie urinarie,<br />
pneumopatie) rimane globalmente stabile,le<br />
specie batteriche responsabili variano e si<br />
<strong>di</strong>versificano. Si assiste in particolare all’insorgenza<br />
<strong>di</strong> specie batteriche multiresistenti<br />
agli antibiotici. La presenza <strong>di</strong> fattori <strong>di</strong><br />
rischio quali la ventilazione meccanica <strong>di</strong><br />
lunga durata, la tracheotomia il catetere ve-<br />
* Direzione Me<strong>di</strong>ca Presi<strong>di</strong>o Ospedaliero Centrale, ASL TA, Taranto<br />
noso centrale, il catetere arterioso, il ricorso<br />
a broncoscopia o emo<strong>di</strong>alisi, rappresentano<br />
un rischio importante per una colonizzazione<br />
o un’infezione da germi opportunisti. Non<br />
<strong>di</strong>mentichiamo che le batteriemie primitive<br />
riconoscono quasi sempre come unica causa<br />
la presenza <strong>di</strong> un catetere intravascolare.<br />
Epidemiologia<br />
La maggioranza <strong>di</strong> infezioni gravi associata<br />
a catetere vascolare sono legate all’uso<br />
<strong>di</strong> catetere venoso centrale. L’incidenza <strong>di</strong><br />
infezioni è notevolmente più elevata nelle<br />
terapie intensive in relazione alle con<strong>di</strong>zio-
54 I. Pan<strong>di</strong>ani<br />
Fig. 1 - Causa delle batteriemie primitive<br />
ni del paziente: immunocompromissione,<br />
tempo <strong>di</strong> permanenza del catetere, frequenza<br />
elevata <strong>di</strong> manipolazione del sistema infusionale<br />
per la somministrazione <strong>di</strong> liqui<strong>di</strong>,<br />
farmaci, derivati del sangue (Fig. 1).<br />
Negli USA è stato stimato il rischio per<br />
i CVC <strong>di</strong> provocare complicanze infettive<br />
e mortalità. Ogni anno, infatti, vi sono 15<br />
milioni <strong>di</strong> giorni –CVC. Se il tasso me<strong>di</strong>o <strong>di</strong><br />
BSI (infezioni locali e sistemiche) associate<br />
a BSI è <strong>di</strong> 5,3 per 1000 giorni – catetere<br />
nelle ICU, ogni anno negli Stati Uniti si verificano<br />
80.000 BSI associate a CVC nelle<br />
Terapie Intensive. I tassi sono influenzati da<br />
alcuni parametri relativi al paziente come la<br />
gravità della malattia, da parametri relativi<br />
al posizionamento del catetere (per esempio<br />
in emergenza in succlavia o giugulare) ed<br />
al tipo <strong>di</strong> catetere (es. tunnellizzato o non<br />
tunnellizzato) (Fig. 2).<br />
Fig. 2 - Caratteristiche delle batteriemie associate a presenza<br />
<strong>di</strong> CVC<br />
Fig. 3 - Frequenza delle batteriemie associata a CVC<br />
Se vengono valutati gli ospedali nella loro<br />
interezza e non solo le ICU, si stima che si<br />
verifichino ogni anno un totale <strong>di</strong> 250.000<br />
casi <strong>di</strong> BSI associate a CVCs. La mortalità<br />
attribuibile va dal 12% al 25% ed il costo è<br />
<strong>di</strong> $ 25.000 per episo<strong>di</strong>o. Pertanto, il costo<br />
delle BSI associate a CVC è importante sia in<br />
termini <strong>di</strong> morbosità, sia in termini <strong>di</strong> risorse<br />
finanziarie impegnate ed è in<strong>di</strong>spensabile mettere<br />
in atto ogni strategia possibile per ridurre<br />
l’incidenza <strong>di</strong> queste infezioni (Fig. 3).<br />
I microrganismi<br />
Nel tempo è cambiata la tipologia <strong>di</strong><br />
microrganismi più frequentemente associati<br />
a BSI. Secondo i dati forniti dal NNIS<br />
(National Nosocomial Infection System)<br />
durante il periodo 1986-1989 gli stafilococchi<br />
coagulasi negativi, seguiti da Staphylococcus<br />
aureus, sono stati i microrganismi<br />
più frequentemente associati all’insorgenza<br />
<strong>di</strong> BSI. Nel periodo dal 1992 al 1999 gli<br />
stafilococchi coagulasi negativi e gli enterococchi<br />
hanno rappresentato gli isolamenti<br />
più frequenti. Gli enterococchi sono stati<br />
responsabili del 13,5% delle BSI, un valore<br />
decisamente aumentato rispetto all’8% del<br />
periodo 1986-89. È inoltre aumentata la<br />
percentuale <strong>di</strong> enterococchi resistenti alla<br />
vancomicina presenti nelle UTI. Si è poi
Infezioni CVC correlate<br />
Fig. 4 - Microrganismi responsabili <strong>di</strong> infezioni CVC correlate<br />
rilevato un aumento nelle Terapie Intensive<br />
<strong>di</strong> isolamenti <strong>di</strong> Enterobacteriacae che<br />
producono beta-lattamasi (ESBL) quali ad<br />
esempio Klebsiella pneumoniae.<br />
Il genere Can<strong>di</strong>da spp è stato causa del 8%<br />
delle BSI in entrambi i perio<strong>di</strong> considerati.<br />
Oggi, sono in aumento le identificazioni <strong>di</strong><br />
infezioni da Can<strong>di</strong>da e sono purtroppo in<br />
aumento le resistenza del genere Can<strong>di</strong>da<br />
spp agli agenti antifungini quali il fluconazolo<br />
(Fig. 4).<br />
Patogenesi<br />
La più frequente modalità <strong>di</strong> determinazione<br />
dell’infezione per i cateteri inseriti<br />
perifericamente, a breve termine, è la migrazione<br />
<strong>di</strong> microrganismi dalla cute al sito <strong>di</strong><br />
inserimento nel tratto <strong>di</strong> catetere cutaneo, con<br />
la colonizzazione della punta del catetere. Per<br />
i cateteri a lungo termine la contaminazione<br />
del raccordo del catetere contribuisce alla<br />
colonizzazione intraluminale. Occasionalmente<br />
i cateteri possono contaminarsi per via<br />
ematogena da un altro focolaio <strong>di</strong> infezione.<br />
Grande importanza riveste il problema della<br />
colonizzazione; in un ospedale <strong>di</strong> Ginevra un<br />
terzo dei pazienti colonizzati da microrganismi<br />
del genere Stenotrophomonas maltophilia<br />
ha sviluppato un’infezione.<br />
I fattori determinanti nella patogenesi<br />
delle infezioni da catetere sono:<br />
55<br />
– i materiali con cui è prodotto il catetere<br />
– i fattori <strong>di</strong> virulenza del microrganismo<br />
associato all’insorgenza dell’infezione<br />
I cateteri fabbricati in polivinilcloruro<br />
o polietilene offrono minor resistenza all’aderenza<br />
dei microrganismi rispetto ai<br />
cateteri realizzati in Teflon, <strong>di</strong> elastomero<br />
<strong>di</strong> silicone o <strong>di</strong> poliuretano. Alcune specie <strong>di</strong><br />
Stenotrophomonas maltophilia hanno buone<br />
capacità <strong>di</strong> aderire anche al teflon oltre che<br />
alla plastica ed al vetro. Inoltre, se sulla<br />
superficie dei cateteri sono presenti irregolarità,<br />
l’aderenza <strong>di</strong> alcune specie microbiche<br />
viene ad essere aumentata (ad es. Stafilococchi<br />
coagulasi negativi, Pseudomonas<br />
aeruginosa, Acinetobacter calcoaceticus).<br />
Inoltre, alcuni materiali dei cateteri sono<br />
più trombogenici <strong>di</strong> altri, una caratteristica<br />
questa che potrebbe pre<strong>di</strong>sporre alla colonizzazione<br />
ed alla successiva infezione.<br />
Altri importanti fattori nella patogenesi<br />
dell’infezione da catetere sono le proprietà<br />
adesive <strong>di</strong> alcuni microrganismi. Per esempio,<br />
Staphylococcus aureus può aderire alle<br />
proteine dell’ospite. Alcuni ceppi <strong>di</strong> stafilococchi<br />
coagulasi negativi producono un polisaccaride<br />
extracellulare chiamato “slime”. In<br />
presenza <strong>di</strong> cateteri questo “slime” potenzia<br />
la patogenicità degli stafilococchi coagulasi<br />
negativi permettendo loro <strong>di</strong> resistere ai<br />
meccanismi <strong>di</strong> <strong>di</strong>fesa dell’ospite rendendoli<br />
meno suscettibili ad agenti microbici. Alcuni
56 I. Pan<strong>di</strong>ani<br />
ceppi <strong>di</strong> Can<strong>di</strong>da spp,in presenza <strong>di</strong> liqui<strong>di</strong><br />
contenenti glucosio potrebbero produrre “slime”<br />
simile a quello dei batteri, ciò permette<br />
<strong>di</strong> spiegare l’aumentata frequenza <strong>di</strong> BSI<br />
causate da patogeni fungini tra i pazienti che<br />
ricevono liqui<strong>di</strong> per nutrizione parenterale.<br />
Tutti i meccanismi che fanno si che un<br />
germe apparentemente non patogeno si<br />
trasformi in un patogeno riconoscono l’ ambiente<br />
ospedaliero quale ambiente ideale.La<br />
presenza <strong>di</strong> pazienti immunocompromessi e<br />
la multiresistenza agli antibiotici da parte<br />
dei principali microrganismi rappresentano<br />
oggi i fattori determinanti nella patogenesi<br />
dell’infezione.<br />
Fig. 5 - Esempio <strong>di</strong> scheda <strong>di</strong> rilevazione <strong>di</strong> infezioni CVC correlate<br />
Materiali e meto<strong>di</strong><br />
Le misure tendenti a ridurre il rischio<br />
infettivo da parte <strong>di</strong> microrganismi opportunisti<br />
dovrebbero bilanciare la sicurezza del<br />
paziente ed il rapporto costo/efficacia. Con<br />
il mo<strong>di</strong>ficarsi delle conoscenze e della tecnologia<br />
nell’ambito delle strutture sanitarie,<br />
anche le misure <strong>di</strong> controllo e prevenzione<br />
delle infezioni dovrebbero mo<strong>di</strong>ficarsi. Per il<br />
successo <strong>di</strong> questi sforzi sono essenziali programmi<br />
ben organizzati che rendano capaci<br />
gli operatori sanitari <strong>di</strong> monitorare e valutare<br />
l’assistenza. È stato <strong>di</strong>mostrato che il rischio<br />
<strong>di</strong> infezioni <strong>di</strong>minuisce in seguito alla stan-
Infezioni CVC correlate<br />
dar<strong>di</strong>zzazione delle procedure assistenziali<br />
asettiche e che ogni pratica assistenziale se<br />
fornita da personale privo <strong>di</strong> esperienza può<br />
comportare un aumento del rischio <strong>di</strong> colonizzazione<br />
e <strong>di</strong> conseguenza <strong>di</strong> infezione.<br />
Ed inoltre:<br />
– bisogna <strong>di</strong>ffondere Linee Guida sull’utilizzo<br />
appropriato degli antibiotici anche<br />
e soprattutto per quelli utilizzati a scopo <strong>di</strong><br />
profilassi, scoraggiando l’uso <strong>di</strong> quelli ad<br />
ampio spettro ed in ogni caso limitando nel<br />
tempo la durata del trattamento. È sempre<br />
in<strong>di</strong>spensabile che il trattamento antibiotico<br />
sia scelto in funzione dell’antibiogramma.<br />
È necessario monitorare nel tempo l’applicazione<br />
delle Linee Guida adeguandole alle<br />
nuove evidenze scientifiche.<br />
– è fondamentale avere programmi <strong>di</strong><br />
sorveglianza delle infezioni ospedaliere, in<br />
particolar modo nei reparti a maggior rischio<br />
quali Terapie Intensive, Dialisi, Chirurgie<br />
dove le procedure invasive e l’utilizzo dei<br />
CVC è sempre più frequente.<br />
– è importante promuovere attraverso<br />
incontri formativi l’adesione alle procedure<br />
<strong>di</strong> lavaggio delle mani fra il personale <strong>di</strong> assistenza<br />
nonché le norme sul corretto utilizzo<br />
degli antisettici e <strong>di</strong>sinfettanti (Fig. 5).<br />
Conclusioni<br />
Oggi il trattamento delle infezioni nosocomiali<br />
da germi considerati in passato opportunisti<br />
rappresenta una delle sfide più importanti<br />
per i clinici, i microbiologi, gli epidemiologi,<br />
gli infermieri addetti al controllo delle infezioni.<br />
La problematica relativa alle multiresistenze<br />
dei microrganismi agli antibiotici e l’aumento<br />
in ambito ospedaliero <strong>di</strong> pazienti immunocompromessi<br />
sottoposti per motivi <strong>di</strong>agnostici e<br />
57<br />
terapeutici a procedure invasive sempre più<br />
complesse, impone la necessità <strong>di</strong> dotarsi <strong>di</strong><br />
programmi <strong>di</strong> sorveglianza delle infezioni veramente<br />
efficaci in modo da contenere il rischio<br />
<strong>di</strong> complicanze infettive e ridurre il danno per i<br />
pazienti. Occorre per questo l’impegno trasversale<br />
<strong>di</strong> varie professionalità per raggiungere<br />
un risultato <strong>di</strong> qualità assistenziale. Questo<br />
rappresenta oggi l’obiettivo prioritario <strong>di</strong> ogni<br />
operatore sanitario.<br />
Riassunto<br />
Il controllo delle infezioni da parte dei microrganismi opportunisti<br />
rappresenta oggi una priorità in ambito sanitario.<br />
L’aumento delle procedure invasive in ambito ospedaliero<br />
legato al perfezionarsi delle tecniche <strong>di</strong> <strong>di</strong>agnosi e cura<br />
ha comportato un aumento delle infezioni dovute a germi<br />
ritenuti in passato poco o scarsamente virulenti e che oggi<br />
rappresentano una vera insi<strong>di</strong>a per gli operatori sanitari in<br />
quanto tali microrganismi sono <strong>di</strong>fficilmente aggre<strong>di</strong>bili dai<br />
meccanismi <strong>di</strong> <strong>di</strong>fesa dell’ospite e si <strong>di</strong>mostrano scarsamente<br />
sensibili nei confronti dei principali farmaci antimicrobici. I<br />
cateteri intravascolari, <strong>di</strong>spositivi in<strong>di</strong>spensabili nella moderna<br />
pratica me<strong>di</strong>ca, possono rappresentare per il paziente un<br />
rischio <strong>di</strong> complicanze infettive locali e sistemiche. Per tale<br />
motivo è in<strong>di</strong>spensabile la pre<strong>di</strong>sposizione e l’osservanza <strong>di</strong><br />
Linee Guida per gli operatori sanitari basate sulle più recenti<br />
evidenze scientifiche.<br />
Bibliografia<br />
1. GovSuilen J, Pittet D. Stenotrophomonas maltophilia.<br />
Swiss-Noso 1999; 6 (n°3 sett.).<br />
2. Moro ML. Infezioni ospedaliere: prevenzione e controllo.<br />
Torino: Centro Scientifico E<strong>di</strong>tore, 1994.<br />
3. O’Grady NP, Patchen Dellinger E, Gerber<strong>di</strong>ng JL, et<br />
al. Linee Guida per la prevenzione delle infezioni associate<br />
a catetere intravascolare. (trad. ital. a cura <strong>di</strong> N.<br />
Petrosillo). G Ital Infez Ospedaliere 2002; 9: 110-37.<br />
4. Pan A. Le infezioni antibiotico resistenti. In: Convegno<br />
Nazionale SIMPIOS. Bergamo, maggio 2004.<br />
Corrispondenza: Dott. Irene Pan<strong>di</strong>ani, Direzione Me<strong>di</strong>ca Presi<strong>di</strong>o Ospedaliero Centrale ASL TA, Stabilimento Ospedaliero<br />
SS. Annunziata, Via Bruno, 74100 Taranto<br />
e-mail: irenepan<strong>di</strong>ani@libero.it
Rischio biologico<br />
59<br />
I SESSIONE<br />
Politiche nazionali e internazionali<br />
<strong>di</strong> sorveglianza<br />
Moderatori: F. Blangiar<strong>di</strong> (Ragusa), A. Maida (Sassari)<br />
1st SESSION<br />
domestic and international Policies<br />
of surveillance<br />
Moderators: F. Blangiar<strong>di</strong> (Ragusa), A. Maida (Sassari)
60 A. Panà et al.
Rischio biologico<br />
* Dipartimento <strong>di</strong> <strong>Sanità</strong> <strong>Pubblica</strong>, Cattedra <strong>di</strong> <strong>Igiene</strong>, Università <strong>di</strong> Tor Vergata, Roma<br />
Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 61-65 61<br />
Il rischio biologico: dall’assessment al management<br />
A. Panà*, S. Amato*<br />
Parole chiave: Assessment, management, rischio biologico, rischio clinico<br />
Key words: Assessment, management, biological risk, clinic risk<br />
Summary<br />
Biological Risk: by assessment to management<br />
The biological risk represent today for the Health Organizations not only a problem of security but also and especially<br />
a problem of safety. In a systematic approach, the management of the biological risk will take advantage of its own<br />
knowledge, not only as assessment and evaluation, but also for its impact within the entire productive system. From<br />
this point of view, it will take advantage from methodology not only of risk evaluation but also from monitoring,<br />
assessment and management of system vulnerability and failure. The assessment represent the collection of the process<br />
able to identify areas of action, taking advantage from methodologies typical of the systematic management of<br />
the clinical risk; among these, the Failure Mode Effective Analysis (FMEA) and the Safety Walkeround can actively<br />
make it possible. The management of the biological risk allows to identify both the deep causes and the latent causes<br />
responsible for the conversion of a potential risk to a clinical event and allows to the Organization the review of its<br />
own arrangement in order to avoid the recurrence of the event.<br />
In conclusion, it is necessary to manage the biological risk in the health system with the correct techniques of<br />
management of the clinical risk in order to obtain a correct and global approach and, above all, a qualitative and<br />
quantitative measure not only of the risk but also of the efficacy and efficiency of the planned barriers.<br />
Introduzione<br />
La pubblicazione del libro <strong>di</strong> Kohn “To err<br />
is human” (1999), per i riflessi avuti sia nella<br />
immaginazione dei me<strong>di</strong>a sia nel campo della<br />
organizzazione dei processi assistenziali, ha<br />
dato inizio ad un progressivo effetto crescente<br />
<strong>di</strong> interesse alla problematica, producendo<br />
degli effetti planetari, che taluni hanno paragonato<br />
ad<strong>di</strong>rittura allo sconvolgente effetto<br />
del crollo delle torri gemelle <strong>di</strong> New York.<br />
La presa <strong>di</strong> coscienza, infatti, che non<br />
può esistere un mondo che non contempli<br />
errori e l’assunto che gran parte dell’umanità<br />
vive e progre<strong>di</strong>sce in un sistema sempre<br />
più organizzato, comporta necessariamente<br />
la presa <strong>di</strong> coscienza che spesso gli errori<br />
possano essere riferiti a <strong>di</strong>namiche organizzative.<br />
In quest’ottica dunque l’approccio<br />
all’errore ed alla gestione dei rischi che si<br />
verifichino errori oppure eventi avversi non<br />
può prescindere assolutamente da un ap-
62 A. Panà et al.<br />
proccio sistemico e sistematizzato. Il rischio<br />
biologico infatti, costituisce la possibilità <strong>di</strong><br />
contrarre una malattia sostenuta da un agente<br />
biologico capace <strong>di</strong> penetrare, moltiplicarsi<br />
e produrre effetti dannosi in un organismo<br />
vivente, e che successivamente è in grado<br />
<strong>di</strong> allontanarsi da esso e <strong>di</strong> penetrare in altri<br />
organismi. Ma la semplice definizione <strong>di</strong> rischio<br />
biologico spesso può trarre in inganno.<br />
Si potrebbe pensare infatti che detto rischio<br />
sia soltanto un rischio occupazionale ovvero<br />
correlato con le attività lavorative e che<br />
dunque non impatti sulla qualità delle cure.<br />
Il problema invece oggi deve essere letto<br />
nella sua complessa globalità, ovvero con<br />
una visione che parta da una analisi completa<br />
dell’intero processo assistenziale e dal<br />
coinvolgimento <strong>di</strong> tutti gli attori: operatori,<br />
pazienti e stakeholders.<br />
Il rischio biologico va dunque recepito<br />
quale rischio intimamente correlato con<br />
ogni attività sanitaria e va pertanto stimato<br />
e gestito nelle <strong>di</strong>verse attività e nei <strong>di</strong>versi<br />
momenti assistenziali. È evidente che si<br />
debba partire sicuramente da un’ottica occupazionale<br />
andando ad analizzare le attività<br />
sanitarie stimandone i rischi occupazionali<br />
in termini <strong>di</strong> security ma anche e soprattutto<br />
è necessaria un’analisi della safety ovvero<br />
della sicurezza delle cure erogate a garanzia<br />
dei pazienti.<br />
Materiali e meto<strong>di</strong><br />
La gestione del rischio biologico necessita<br />
<strong>di</strong> assessment e <strong>di</strong> management per un<br />
approccio globale ed efficace e, dunque, <strong>di</strong><br />
relativi strumenti standar<strong>di</strong>zzati, efficaci ed<br />
efficienti.<br />
Per quanto concerne l’assessment l’ottica<br />
<strong>di</strong> sistema necessita innanzitutto <strong>di</strong> un<br />
approccio per processi che ne comprenda la<br />
mappatura e la definizione delle vulnerabilità<br />
organizzative. È evidente quin<strong>di</strong> che tale<br />
approccio debba essere ermeneuticamente<br />
una modalità proattiva, ovvero una stima ed<br />
analisi delle vulnerabilità organizzative che<br />
supporti la organizzazione sanitaria in una<br />
rivoluzione culturale che superi il to control<br />
per <strong>di</strong>ventare un to innovation, inteso quale<br />
capacità <strong>di</strong> flessibile e coerente risposta alle<br />
variabili che l’in<strong>di</strong>vidualità e l’unicità dei<br />
pazienti e degli operatori impone per l’erogazione<br />
<strong>di</strong> prestazioni <strong>di</strong> qualità e sicure. In<br />
tale ottica strumenti specifici <strong>di</strong> assessment<br />
sono rappresentati dalla Failure Mode Effect<br />
Analisys (FMEA) e la Safety Walkrounds.<br />
La FMEA trova applicazione da molti<br />
anni nel campo ingegneristico e rappresenta<br />
uno strumento che permette <strong>di</strong> declinare le<br />
vulnerabilità organizzative al fine <strong>di</strong> identificarne<br />
le modalità <strong>di</strong> guasto ovvero le possibili<br />
modalità <strong>di</strong> generazione <strong>di</strong> un errore o<br />
della causa <strong>di</strong> un errore.<br />
Tale metodologia ha inoltre i vantaggi<br />
<strong>di</strong>:<br />
- gestire la rintracciabilità delle singole<br />
attività e responsabilità;<br />
- gestire appropriatamente i requisiti del<br />
paziente, degli operatori e delle prestazioni;<br />
- processare e gestire i requisiti tecnici,<br />
impiantistici e tecnologico-strumentali, igienici<br />
ed ambientali che impattano su attori<br />
ed attività.<br />
Risultati tangibili nell’ottica <strong>di</strong> sistema<br />
sono possibili grazie alla progettazione <strong>di</strong><br />
un sistema <strong>di</strong> sorveglianza <strong>di</strong> dati <strong>di</strong> performance<br />
e <strong>di</strong> failure mode che necessitano della<br />
raccolta continuativa, progressiva e sistematica,<br />
correlata ad analisi ed interpretazione<br />
<strong>di</strong> dati sanitari, essenziali per pianificare,<br />
sviluppare e valutare le attività erogate al<br />
fine <strong>di</strong> garantirne la sicurezza.<br />
Tale attività <strong>di</strong> sorveglianza deve essere<br />
strettamente integrata con una tempestiva<br />
<strong>di</strong>sseminazione <strong>di</strong> questi dati ai soggetti responsabili<br />
per il controllo e la prevenzione<br />
oltre che per eventuali implementazione in<br />
tempo reale <strong>di</strong> attività correttive e/o preventive<br />
laddove venissero evidenziati score<br />
rispetto ai rischi stimati.
Rischio biologico<br />
Dal punto <strong>di</strong> vista meramente applicativo<br />
l’utilizzo <strong>di</strong> tale tecnica presenta una criticità<br />
nella modalità del calcolo dell’in<strong>di</strong>ce <strong>di</strong> probabilità<br />
<strong>di</strong> rischio (IPR) dovuto alla mancanza<br />
<strong>di</strong> un database standar<strong>di</strong>zzato italiano che<br />
permetta la processazione dei dati in maniera<br />
univoca sull’intero territorio, con scale<br />
<strong>di</strong> misurazione standar<strong>di</strong>zzate e con<strong>di</strong>vise;<br />
comunque la tecnica nel campo del rischio<br />
biologico per le infezioni correlate alla assistenza<br />
è applicabile processando le variabili<br />
<strong>di</strong> gravità, probabilità e rilevabilità secondo i<br />
dati della letteratura e dei CDC <strong>di</strong> Atlanta.<br />
La meto<strong>di</strong>ca è in ogni caso molto utile<br />
in campo organizzativo perché sulla base<br />
dei rischi stratificati e misurati, permette <strong>di</strong><br />
implementare le barriere organizzative al<br />
fine <strong>di</strong> ridurre l’evenienza <strong>di</strong> errori o comportamenti<br />
anomali che possono comportare<br />
eventi avversi, quali per esempio lo sviluppo<br />
e l’utilizzo routinario <strong>di</strong> check list volte a<br />
comprimere le memory failure e/o protocolli<br />
che standar<strong>di</strong>zzino le best practice per la<br />
compressione del rischio stesso.<br />
La Safety Walkround è una tecnica <strong>di</strong><br />
assessment ancora poco nota in Italia ma<br />
molto utilizzata negli USA, che permette<br />
la stima della percezione del rischio degli<br />
operatori e degli stakeholders. È dunque una<br />
stima ad alta valenza locale che permette<br />
dunque azioni correttive che tengano conto<br />
dell’esperienza e del vissuto degli operatori,<br />
dei pazienti e degli stakeholders.<br />
Questa meto<strong>di</strong>ca può rappresentare delle<br />
<strong>di</strong>fficoltà <strong>di</strong> una misura reale in caso <strong>di</strong><br />
conflitti interni al team per la possibile<br />
<strong>di</strong>spersione delle risposte e necessita, per<br />
la corretta e efficace azione, un periodo <strong>di</strong><br />
formazione degli attori.<br />
Tecnicamente la SWA necessita <strong>di</strong>:<br />
- eventi formativi con operatori prima<br />
delle interviste<br />
- la somministrazione <strong>di</strong> una intervista<br />
strutturata<br />
- la categorizzazione e pesatura delle risposte<br />
volte ad una priorizzazione<br />
63<br />
- la con<strong>di</strong>visione delle azioni correttive e<br />
preventive progettate post intervista.<br />
Il vantaggio <strong>di</strong> questa tecnica <strong>di</strong> assessment<br />
è quello <strong>di</strong> essere meno costosa <strong>di</strong> una<br />
FMEA e permette interventi tailored nelle<br />
singole realtà al fine <strong>di</strong> una stima efficace,<br />
efficiente e sostenibile del rischio che garantisce<br />
anche una buona performance per<br />
quanto concerne il rischio biologico per ogni<br />
singola Unità Operativa.<br />
Per quanto concerne invece le tecniche <strong>di</strong><br />
management il rischio biologico nella sua<br />
visione sistemica <strong>di</strong> rischio clinico, deve<br />
essere gestito con gli strumenti propri <strong>di</strong><br />
tale campo.<br />
Ogni organizzazione infatti, partendo<br />
dalla mappatura dei processi e delle proprie<br />
vulnerabilità deve in<strong>di</strong>viduare gli eventi<br />
sentinella che identifichino importanti mo<strong>di</strong>fiche<br />
della sicurezza dei processi mappati<br />
e/o progettati, che quin<strong>di</strong> necessitino <strong>di</strong> interventi<br />
organizzativi e gestionali volti alla<br />
comprimibilità del rischio <strong>di</strong> eventi inattesi.<br />
Infortuni quali punture accidentali, cadute<br />
quali eventi avversi ed infezioni correlate<br />
alla assistenza sono elencati già quali agli<br />
eventi sentinella dalla Joint Commission<br />
e stigmatizzati anche dal Ministero della<br />
Salute, ma ogni organizzazione, in base al<br />
proprio ecosistema per quanto riguarda il<br />
rischio biologico, oppure alla propria organizzazione<br />
interna ed ai dati storici può<br />
in<strong>di</strong>viduare situazioni <strong>di</strong> allarme nelle quali<br />
intervenire.<br />
Interventi efficaci <strong>di</strong> gestione degli eventi<br />
sono rappresentati dall’utilizzo <strong>di</strong> tecniche<br />
ormai standar<strong>di</strong>zzate e validate nel settore<br />
sanitario quali l’Au<strong>di</strong>t e la Root Cause Analisys<br />
(RCA).<br />
L’Au<strong>di</strong>t permette <strong>di</strong> confrontare le proprie<br />
performance con golden standard internazionalmente<br />
riconosciuti permettendo<br />
all’organizzazione <strong>di</strong> analizzare gli score<br />
organizzativo – gestionali correlabili per<br />
esempio con un evento e <strong>di</strong> gestirne tali scostamenti<br />
in un’ottica <strong>di</strong> miglioramento con-
64 A. Panà et al.<br />
tinuo delle prestazioni. Permette anche una<br />
partecipazione multi<strong>di</strong>sciplinare e supporta<br />
la <strong>di</strong>ffusione della cultura della sicurezza.<br />
La RCA è un approccio metodologico<br />
standar<strong>di</strong>zzato, sistemico e sistematico,<br />
seppure costoso, utile, se non ideale, in<br />
caso <strong>di</strong> gravi eventi avversi che ne permette<br />
l’identificazione delle cause profonde e dei<br />
fattori contribuenti , volto alla progettazione<br />
<strong>di</strong> azioni correttive per ridurre la possibilità<br />
che l’evento si ripeta. Semanticamente è il<br />
processo che serve ad identificare le basi<br />
o i fattori causali che sono responsabili <strong>di</strong><br />
una variazione della performance, inclusa<br />
l’occorrenza o la possibile occorrenza <strong>di</strong> un<br />
evento sentinella (*).<br />
È una analisi che però deve essere condotta<br />
da un team multiprofessionale, con<br />
facilitatori esperti della tecnica, per evitare<br />
prodotti casalinghi che non tengano conto<br />
delle specificità della meto<strong>di</strong>ca e la riducano<br />
in una mera osservazione dell’ovvio. L’analisi<br />
eseguita in metodologia rigorosa è costosa,<br />
come già detto, perché coinvolge tutta l’organizzazione<br />
dal top management alla singola<br />
Unità operativa sede dell’evento, e necessita<br />
<strong>di</strong> una analisi strutturata del fattore umano,<br />
dei fattori tecnologici, ambientali e strutturali,<br />
del modello organizzativo e prestazionale<br />
oltre che dell’evento occorso, impegnando<br />
dunque tempo e risorse e, soprattutto con la<br />
<strong>di</strong>sponibilità <strong>di</strong> attuare i cambiamenti che<br />
l’analisi suggerisce.<br />
Il coinvolgimento degli attori, la revisione<br />
della letteratura, la misurazione dello score<br />
fra la rischiosità relativa stimata e quella<br />
rilevata dall’analisi, lo score tra i fattori<br />
progettati e quelli effettivamente analizzati<br />
dal gruppo <strong>di</strong> analisi rappresentano le basi<br />
sulle quale l’organizzazione deve ripensare<br />
il proprio assetto e la propria modalità erogativa<br />
per progettare poi azioni correttive e/o<br />
preventive sostenibili.<br />
(*) JCAHO, 1996<br />
Risulta evidente però che un simile strumento<br />
non sia <strong>di</strong> uso spotting ma permette<br />
<strong>di</strong> analizzare in maniera sistematica e sistemica<br />
cosa sia accaduto e progettare le azioni<br />
correttive e/o preventive che necessitano al<br />
processo organizzativo per l’erogazione delle<br />
cure in sicurezza oltre a permettere anche la<br />
misurazione della efficacia legata alla mo<strong>di</strong>fica<br />
apportata in un’ottica <strong>di</strong> monitoraggio<br />
ma anche <strong>di</strong> miglioramento continuo.<br />
Discussione e Conclusioni<br />
La gestione del rischio biologico in <strong>Sanità</strong><br />
come già detto non può prescindere da<br />
un approccio decisamente più globale <strong>di</strong><br />
prevenzione e, in particolare, <strong>di</strong> prevenzione<br />
degli eventi avversi e/o sentinella e, quin<strong>di</strong>,<br />
<strong>di</strong> gestione del rischio clinico connesso con<br />
il processo <strong>di</strong> cura. In tale ottica lo strumento<br />
specifico a supporto <strong>di</strong> questa attività gestionale<br />
<strong>di</strong>venta il monitoraggio degli eventi sentinella<br />
e/o eventi avversi con l’introduzione<br />
<strong>di</strong> sistemi <strong>di</strong> sorveglianza che identifichino<br />
anche modalità <strong>di</strong> valutazione specifica <strong>di</strong><br />
ogni singolo evento per introdurre azioni<br />
preventive e/o correttive al fine <strong>di</strong> impe<strong>di</strong>re il<br />
ripetersi <strong>di</strong> detti eventi. L’Infezione correlata<br />
alla assistenza (ICA) costituisce uno degli<br />
eventi sentinella che sono stati presi in considerazione<br />
dal Ministero della Salute ed in<br />
precedenza identificati dalla Organizzazione<br />
americana JCHO ed è evidente che in questa<br />
accezione semantica è necessaria una tassonomia<br />
ed una glossologia con<strong>di</strong>vise tale che<br />
si consideri evento avverso ogni evento che<br />
si presenti non atteso da quanto pianificato<br />
e, nel caso delle ICA, evento sentinella possono<br />
e devono essere, le infezioni sostenute<br />
da agenti alert pre in<strong>di</strong>viduati dalle singole<br />
organizzazioni in base al proprio ecosistema<br />
oltre ai germi toti e multi resistenti. Ciò sta a<br />
significare che se ogni evento non è conforme<br />
a quanto pianificato è “de facto” considerato<br />
un evento avverso e come tale va gestito
Rischio biologico<br />
e dunque analizzato dalla organizzazione<br />
per una reale comprimibilità del rischio e<br />
che gli strumenti da usare sono quelli tipici<br />
della gestione del rischio clinico oltre agli<br />
strumenti <strong>di</strong> monitoraggio attivo e passivo<br />
delle infezioni.<br />
Riassunto<br />
Il rischio biologico rappresenta oggi per le organizzazioni<br />
sanitarie non solo un problema <strong>di</strong> security ma anche<br />
e soprattutto un problema <strong>di</strong> safety. In un approccio sistematico,<br />
infatti, la gestione del rischio biologico si avvarrà<br />
della sua conoscenza, non solo quale stima e valutazione,<br />
ma anche per il suo impatto nell’intero sistema produttivo.<br />
In quest’ottica si dovrà avvalere <strong>di</strong> metodologie non solo<br />
<strong>di</strong> risk evaluation ma anche <strong>di</strong> mappatura, stima e management<br />
delle vulnerabilità e failure <strong>di</strong> sistema. L’assessment<br />
costituisce l’insieme <strong>di</strong> processi atti ad in<strong>di</strong>viduare le aree<br />
<strong>di</strong> azione avvalendosi <strong>di</strong> metodologie tipiche della gestione<br />
sistematica del rischio clinico; tra queste la Failure Mode<br />
Effective Analisys (FMEA) e la Safety Walkeround che<br />
proattivamente la possono permettere. Il Management<br />
del rischio biologico permette <strong>di</strong> in<strong>di</strong>viduare sia le cause<br />
profonde che le cause latenti che hanno comportato che un<br />
rischio da potenziale <strong>di</strong>venisse evento e permette all’organizzazione<br />
<strong>di</strong> rivedere il proprio assetto per evitare la<br />
ripetibilità dell’evento.<br />
In conclusione è necessario gestire il rischio biologico<br />
in <strong>Sanità</strong> con le tecniche proprie della gestione del rischio<br />
65<br />
clinico per un corretto e globale approccio e soprattutto<br />
per una misurazione qualitativa e quantitativa non solo del<br />
rischio ma anche della efficacia ed efficienza delle barriere<br />
progettate.<br />
Bibliografia<br />
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to “a near miss”. J Healthc Qual 2000; 22: 16-8.<br />
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Toronto: ISMP Press, 2006.<br />
3. Crosskerry P. Cognitive forcing strategies in clinical<br />
decision making. Ann Emerg Med 2003; 41: 110-<br />
22.<br />
4. Del Poeta G, Mazzufero F, Canepa M. Il risk management<br />
nella logica del governo clinico. Milano:<br />
MacGraw-Hill, 2006.<br />
5. Marx D. Patient safety and “just culture”: a primer for<br />
health care executives. Columbia University Press,<br />
2001.<br />
6. Ministero della Salute – Dipartimento della Qualità<br />
– Direzione generale della Programmazione Sanitaria<br />
dei Livelli Essenziali <strong>di</strong> Assistenza e dei Principi<br />
<strong>di</strong> Sistema – Ufficio III. Risk management in <strong>Sanità</strong>.<br />
Il Problema degli errori, Commissione Tecnica sul<br />
Rischio clinico (DM 5 marzo 2003). Roma, marzo<br />
2004.<br />
7. United States Veterans Affairs - National Center for<br />
Patient Safety. Root cause analysis, May 2006, www.<br />
patientsafety.gov/tools<br />
Corrispondenza: Prof. Augusto Panà, Dipartimento <strong>di</strong> <strong>Sanità</strong> <strong>Pubblica</strong>, Cattedra <strong>di</strong> <strong>Igiene</strong>, Facoltà <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina e Chirurgia,<br />
Università <strong>di</strong> Roma Tor Vergata, Via Montpellier 1, 0133 Roma<br />
e-mail: pana@uniroma2.it
Il network SPIN-UTI del GISIO<br />
Il network SPIN-UTI del GISIO<br />
Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 67-75 67<br />
I. Mura 1 , A. Ago<strong>di</strong> 2 , F. Auxilia 3 , M. Barchitta 2 , S. Brusaferro 4 , D. D’Alessandro 5 ,<br />
MT. Montagna 6 , G.B. Orsi 7 , C. Pasquarella 8 , MV. Torregrossa 9 & GISIO<br />
Parole chiave: Sorveglianza, infezioni nosocomiali, unità <strong>di</strong> terapia intensiva, in<strong>di</strong>catori<br />
Keywords: Surveillance, healthcare-associated infections, intensive care units, in<strong>di</strong>cators<br />
Summary<br />
The GISIO SPIN-UTI network<br />
A project for the surveillance of healthcare-associated infections in the intensive care units (SPIN-UTI network)<br />
was developed by the Working Group of Hospital Hygiene (GISIO), in order to test an Italian surveillance network<br />
whose rationale is based on 2004 HELICS-ICU protocol; furthermore, a protocol was created for data collection<br />
and construction of the in<strong>di</strong>cators provided by the HELICS project. Participatory design was the approach for the<br />
active involvement of the intensive care units. During the study-period 3,667 were enrolled (61.6% males, me<strong>di</strong>an<br />
age 68 years); incidence rate of infection was 20.3 per 100 patients and incidence density was 17.6 per 1,000 days<br />
of hospital admission. The most frequent infections are pneumonia (53.3%), bloodstream infections (23.6%), urinary<br />
tract infections (16.6%) and central venous catheter-related infections (6.5%). Pseudomonas aeruginosa was the<br />
most common pathogen identified in the intensive care units (19.8%), followed by Staphylococcus aureus (9.6%),<br />
Acinetobacter baumannii (9.6%) and Staphylococcus epidermi<strong>di</strong>s (7%). Evidence-based surveillance might be<br />
continued in the future after the significant results obtained in the project, coherent with the initial objectives and<br />
shared by the investigators.<br />
Introduzione<br />
La sorveglianza è un elemento critico ed<br />
essenziale per il successo <strong>di</strong> un programma <strong>di</strong><br />
controllo delle infezioni correlate all’assistenza.<br />
I modelli adottati dai Paesi che per primi hanno<br />
affrontato il problema sono stati caratterizzati da<br />
grande variabilità, sia per obiettivi perseguiti che<br />
per metodologie applicate, tenendo conto che,<br />
sulla base della fonte informativa principale,<br />
le metodologie <strong>di</strong> sorveglianza possono essere<br />
<strong>di</strong>stinte in: sorveglianza orientata al paziente,<br />
svolta principalmente in reparto e sorveglianza<br />
basata sui dati <strong>di</strong> laboratorio (7-8).<br />
1. Istituto <strong>di</strong> <strong>Igiene</strong> e Me<strong>di</strong>cina <strong>Preventiva</strong>, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Sassari<br />
2. Dipartimento <strong>di</strong> Scienze Biome<strong>di</strong>che, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Catania<br />
3. Dipartimento <strong>di</strong> <strong>Sanità</strong> <strong>Pubblica</strong> - Microbiologia - Virologia Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Milano<br />
4. Dipartimento <strong>di</strong> Patologia e Me<strong>di</strong>cina Sperimentale e Clinica, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> U<strong>di</strong>ne<br />
5. Dipartimento <strong>di</strong> Architettura e Urbanistica per l’Ingegneria, Sapienza Università <strong>di</strong> Roma<br />
6. Dipartimento <strong>di</strong> Scienze Biome<strong>di</strong>che e Oncologia Umana, Sezione <strong>di</strong> <strong>Igiene</strong>, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Bari<br />
7. Dipartimento <strong>di</strong> Scienze <strong>di</strong> <strong>Sanità</strong> <strong>Pubblica</strong> “G. Sanarelli”, Sapienza Università <strong>di</strong> Roma<br />
8. Dipartimento <strong>di</strong> <strong>Sanità</strong> <strong>Pubblica</strong>, Sezione <strong>di</strong> <strong>Igiene</strong>, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Parma<br />
9. Dipartimento <strong>di</strong> <strong>Igiene</strong> e Microbiologia, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Palermo
68 I. Mura et al.<br />
Una sfida al futuro nel controllo delle Infezioni<br />
Nosocomiali (IN) è, invece, quella <strong>di</strong><br />
elaborare una strategia globale, incentrata su<br />
azioni chiave e finalizzata ad armonizzare gli<br />
interventi attivando reti <strong>di</strong> sorveglianza.<br />
Con questo intento il GISIO (Gruppo Italiano<br />
Stu<strong>di</strong>o <strong>Igiene</strong> Ospedaliera) della SItI<br />
(<strong>Società</strong> <strong>Italiana</strong> <strong>di</strong> <strong>Igiene</strong>) ha elaborato un<br />
progetto <strong>di</strong> sorveglianza delle IN nelle Unità<br />
<strong>di</strong> Terapia Intensiva (UTI), con l’obiettivo<br />
<strong>di</strong> sperimentare una rete italiana <strong>di</strong> sorveglianza<br />
delle IN nelle UTI (5-8), il network<br />
SPIN-UTI (Sorveglianza attiva Prospettica<br />
delle Infezioni Nosocomiali nelle Unità <strong>di</strong><br />
Terapia Intensiva), il cui <strong>di</strong>segno è basato su<br />
quello del protocollo HELICS – ICU 2004,<br />
versione 6.1. (9-12). Ciò ha consentito la<br />
partecipazione della rete italiana delle Terapie<br />
Intensive al BURDEN WorkPackage<br />
6 (HELICS-ICU) <strong>di</strong> cui l’Italia è entrata a<br />
far parte come collaborating partner nel<br />
2005.<br />
Al contrario delle reti nazionali europee<br />
che hanno partecipato alla stesura del<br />
protocollo HELICS attuale a partire da reti<br />
pre-esistenti, il network italiano del GISIO<br />
ha proceduto invertendo la <strong>di</strong>rezionalità<br />
della progettazione e, cioè, ha adattato alla<br />
pratica assistenziale italiana il protocollo<br />
europeo (6-12).<br />
In particolare lo SPIN-UTI, partendo dal<br />
presupposto <strong>di</strong> stimare i tassi <strong>di</strong> IN (batteriemie,<br />
polmoniti, infezioni delle vie urinarie<br />
e infezioni correlate al catetere venoso<br />
centrale) si è posto come obiettivo finale<br />
quello <strong>di</strong> pervenire, attraverso metodologie<br />
con<strong>di</strong>vise su scala internazionale, a dati affidabili<br />
e confrontabili sul rischio specifico<br />
<strong>di</strong> IN (11).<br />
Specifici obiettivi del progetto sono dunque<br />
stati: 1) fornire dati <strong>di</strong> riferimento quali<br />
“benchmark” affinché le UTI partecipanti<br />
possano confrontare i tassi <strong>di</strong> IN aggiustati<br />
per rischio (in<strong>di</strong>catori <strong>di</strong> esito) e la frequenza<br />
<strong>di</strong> ricorso alle procedure invasive (in<strong>di</strong>catori<br />
<strong>di</strong> processo); 2) fornire supporto per<br />
il training sulla rilevazione dei dati e sulla<br />
validazione dei casi; 3) stimare l’accuratezza<br />
nell’identificazione dei casi <strong>di</strong> IN da parte<br />
dei rilevatori periferici (VPP, sensibilità e<br />
specificità) e valutarne la variabilità nel tempo;<br />
4) assicurare, attraverso la realizzazione<br />
<strong>di</strong> un sito web, la tempestiva <strong>di</strong>vulgazione<br />
degli in<strong>di</strong>catori <strong>di</strong> esito e <strong>di</strong> processo e <strong>di</strong><br />
altre informazioni utili; 5) eventualmente,<br />
proporre un modello per la valutazione dei<br />
costi della rete <strong>di</strong> sorveglianza e stimare il<br />
valore della prevenzione delle IN.<br />
Materiali e meto<strong>di</strong><br />
È stato elaborato un protocollo <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o<br />
per la rilevazione dei dati e la costruzione<br />
degli in<strong>di</strong>catori previsti dall’HELICS (9),<br />
articolato in una 1° fase pilota e in una 2°<br />
fase <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o.<br />
La modalità <strong>di</strong> coinvolgimento delle<br />
UTI partecipanti si è realizzata attraverso<br />
un modello collaborativo <strong>di</strong> progettazione<br />
partecipata in fasi successive: i) al momento<br />
del reclutamento – sono stati coinvolti gli<br />
operatori dei reparti insieme ai Responsabili<br />
dei Comitati <strong>di</strong> Infezioni Ospedaliere delle<br />
Aziende <strong>di</strong> appartenenza; ii) durante la presentazione<br />
del protocollo e degli strumenti<br />
<strong>di</strong> rilevazione al Corso <strong>di</strong> formazione; iii)<br />
durante la fase <strong>di</strong> perfezionamento degli strumenti<br />
della sorveglianza, attraverso colloqui<br />
telefonici e scambio <strong>di</strong> e-mail.<br />
Prima dell’implementazione del protocollo,<br />
è stato effettuato un Corso <strong>di</strong> Formazione<br />
dal titolo “Progetto <strong>di</strong> una rete nazionale <strong>di</strong><br />
sorveglianza delle infezioni nosocomiali<br />
nelle Unità <strong>di</strong> Terapia Intensiva: rilevazione<br />
dei dati e validazione dei casi” organizzato<br />
presso l’Istituto <strong>di</strong> <strong>Igiene</strong> e Me<strong>di</strong>cina <strong>Preventiva</strong><br />
dell’Università <strong>di</strong> Sassari, in data 8<br />
Maggio 2006 (2).<br />
Durante questo corso, sono stati presentati<br />
ai partecipanti il protocollo e gli strumenti<br />
<strong>di</strong> rilevazione dei dati costituiti da quattro
Il network SPIN-UTI del GISIO<br />
schede in formato elettronico <strong>di</strong>sponibili e<br />
compilabili online per l’invio via web dalle<br />
se<strong>di</strong> periferiche consentendo <strong>di</strong> <strong>di</strong>sporre in<br />
tempo reale <strong>di</strong> un unico database centralizzato.<br />
È stato proposto un <strong>di</strong>battito per ottenere<br />
la partecipazione attiva degli stakeholders,<br />
con l’obiettivo <strong>di</strong> evidenziare criticità e opzioni<br />
<strong>di</strong> miglioramento da apportare prima<br />
della fase <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o pilota.<br />
Sono emerse <strong>di</strong>verse considerazioni “migliorative<br />
e facilitanti” delle quattro schede<br />
elettroniche pre<strong>di</strong>sposte per la sorveglianza.<br />
Inoltre, ulteriori considerazioni sono state<br />
sollevate riguardo l’uso e il contenuto dei<br />
<strong>di</strong>ari clinici, proposti in versione cartacea.<br />
È stato quin<strong>di</strong> redatto un rapporto <strong>di</strong> monitoraggio<br />
sulla vali<strong>di</strong>tà degli strumenti proposti<br />
per lo stu<strong>di</strong>o (10). Sono state in<strong>di</strong>viduate<br />
delle <strong>di</strong>sfunzioni da parte dei partecipanti<br />
al Corso sud<strong>di</strong>vise in strutturali, riguardanti<br />
problemi <strong>di</strong> tipo tecnico, e concettuali.<br />
Queste osservazioni sono state ulteriormente<br />
sud<strong>di</strong>vise in mo<strong>di</strong>ficabili, incidendo sulla<br />
struttura del sistema e delle schede e in non<br />
mo<strong>di</strong>ficabili esplicitate in dettaglio nel rapporto<br />
<strong>di</strong> monitoraggio (1).<br />
A seguito del monitoraggio e delle mo<strong>di</strong>fiche<br />
che sono state apportate al Protocollo e<br />
agli strumenti <strong>di</strong> raccolta dei dati, il 2 ottobre<br />
2006 è iniziato lo stu<strong>di</strong>o pilota del Progetto.<br />
Lo Stu<strong>di</strong>o Pilota del Progetto ha avuto<br />
la durata <strong>di</strong> un mese, dal 2 ottobre 2006 al<br />
2 novembre 2006. Il pilota è stato seguito<br />
dallo stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong> sorveglianza della durata <strong>di</strong><br />
sei mesi, sul modello HELICS-ICU.<br />
L’obiettivo specifico dello stu<strong>di</strong>o pilota è<br />
stato lo specifico pre-testing degli strumenti<br />
<strong>di</strong> ricerca, e, in particolare, delle quattro<br />
schede elettroniche appositamente pre<strong>di</strong>sposte<br />
per la rilevazione dei dati della sorveglianza,<br />
per valutare la probabilità <strong>di</strong> successo<br />
dell’approccio proposto, identificare i<br />
problemi, determinare le risorse necessarie,<br />
raccogliere dati preliminari e proporre una<br />
preliminare valutazione del programma per<br />
apportarvi dei miglioramenti.<br />
69<br />
Durante questa fase, della durata <strong>di</strong> un<br />
mese, tutti i partecipanti al Progetto sono<br />
stati invitati ad evidenziare, tramite contatto<br />
telefonico e/o scambio <strong>di</strong> e-mail, eventuali<br />
criticità e opzioni <strong>di</strong> miglioramento da apportare<br />
al protocollo e alle schede elettroniche<br />
della sorveglianza.<br />
È stato quin<strong>di</strong> redatto un secondo rapporto<br />
<strong>di</strong> monitoraggio (1).<br />
L’analisi partecipata del protocollo e delle<br />
schede è proseguita con il contributo attivo<br />
<strong>di</strong> alcuni partecipanti al progetto.<br />
In generale, è da sottolineare che non è<br />
pervenuta nessuna segnalazione relativa ad<br />
un malfunzionamento del sistema o a particolari<br />
problemi relativi all’accesso via web.<br />
È stata fatta una stima delle risorse necessarie<br />
a garantire la fattibilità dello stu<strong>di</strong>o,<br />
calcolando le ore/uomo necessarie a compilare<br />
la scheda <strong>di</strong> rilevazione.<br />
Il monitoraggio ha consentito <strong>di</strong> proseguire<br />
la sorveglianza senza interruzione e dare<br />
inizio, imme<strong>di</strong>atamente dopo il mese pilota,<br />
allo stu<strong>di</strong>o vero e proprio. Ad aprile 2007 è<br />
stato redatto il primo report dello stu<strong>di</strong>o pilota,<br />
con risultati preliminari, inviato alle UTI<br />
partecipanti il 5 maggio 2007, e a settembre<br />
2007 sono stati elaborati i dati finali ed è<br />
stato redatto un report, non inviato alle UTI<br />
partecipanti, oggetto <strong>di</strong> una comunicazione<br />
alla CNSP <strong>di</strong> Pisa nell’ottobre del 2007.<br />
A Dicembre 2007 è stato redatto il report<br />
finale dello stu<strong>di</strong>o SPIN-UTI.<br />
Questo documento è stato preparato a cura<br />
del Gruppo <strong>di</strong> Coor<strong>di</strong>namento del Progetto<br />
SPIN-UTI del GISIO (SItI). Si ringraziano<br />
per la preziosa collaborazione gli altri<br />
membri del GISIO ed i Responsabili per il<br />
Progetto <strong>di</strong> tutte le Unità <strong>di</strong> Terapia Intensiva<br />
che hanno partecipato alla progettazione<br />
ed alla realizzazione della sorveglianza. Si<br />
ringraziano per aver incluso la rete italiana<br />
SPIN-UTI quale collaborating partner nel<br />
Progetto Europeo BURDEN, Carl Suetens<br />
(HELICS data centre, Scientific Institute of<br />
Public Health, Brussels), Uwe Frank (BUR-
70 I. Mura et al.<br />
DEN WP6) e gli esperti dell’HELICS-ICU<br />
working group.<br />
Risultati<br />
Il Diagramma <strong>di</strong> flusso della partecipazione<br />
delle UTI al Pilota e/o allo Stu<strong>di</strong>o SPIN-<br />
UTI è riportato nella Fig. 1. In particolare,<br />
55 UTI hanno aderito al progetto inviando<br />
la scheda delle caratteristiche dell’ospedale<br />
e delle UTI. Di queste, 2 non hanno partecipato<br />
né allo stu<strong>di</strong>o pilota né allo stu<strong>di</strong>o vero<br />
e proprio e 4 non hanno partecipato al pilota<br />
ma allo stu<strong>di</strong>o. Pertanto, le UTI partecipanti<br />
al pilota sono state 49.<br />
Successivamente, 4 UTI che hanno partecipato<br />
al pilota non partecipano allo stu<strong>di</strong>o<br />
e 4 UTI che non hanno partecipato al pilota<br />
partecipano allo stu<strong>di</strong>o. Pertanto, le Aziende<br />
Ospedaliere che hanno arruolato almeno<br />
un paziente nel periodo 3 novembre 2006<br />
– 2 maggio 2007, sono risultate 32 per un<br />
totale <strong>di</strong> 49 UTI. Le UTI arruolate sono <strong>di</strong><br />
tipo misto (56.6%), seguite dalle me<strong>di</strong>che<br />
(15.1%), chirurgiche (11.3), coronariche<br />
(9.4%), neurochirurgiche (3.8), pe<strong>di</strong>atriche<br />
(1.9) e non specificate (1.9%).<br />
Dal 3 novembre 2006 al 2 maggio 2007,<br />
sono stati reclutati 3667 pazienti (61,6%<br />
maschi, 38,4% femmine) <strong>di</strong> età me<strong>di</strong>ana<br />
Tabella 1 - Tassi <strong>di</strong> infezione per tipologia <strong>di</strong> UTI<br />
Tipo <strong>di</strong> UTI N. <strong>di</strong> infezioni Totale pazienti<br />
ricoverati<br />
Fig. 1 - Diagramma <strong>di</strong> flusso della partecipazione delle UTI<br />
al Progetto Pilota e allo Stu<strong>di</strong>o SPIN-UTI.<br />
pari a 68 anni (me<strong>di</strong>a: 63,4; range 0-99<br />
anni). Secondo le in<strong>di</strong>cazioni del protocollo<br />
SPIN-UTI, sono stati esclusi dall’analisi i<br />
pazienti ricoverati nella UTI per meno <strong>di</strong><br />
3 giorni (621 pazienti, 16,9%). Pertanto, il<br />
numero <strong>di</strong> pazienti inclusi è risultato pari a<br />
3046 (61,7% maschi, 38,3% femmine) <strong>di</strong> età<br />
me<strong>di</strong>ana pari a 68 anni (me<strong>di</strong>a: 63,8; range<br />
Totale degenza<br />
(giorni)<br />
Incidenza<br />
(per 100 pazienti)<br />
Densità <strong>di</strong> incidenza<br />
(per 1000 giorni <strong>di</strong><br />
degenza)<br />
Mista 469 1633 21164 28.7 22.2<br />
Me<strong>di</strong>ca 59 156 3799 37.8 15.5<br />
Chirurgica 26 371 3002 7.0 8.7<br />
Utic 4 740 5016 0.5 0.8<br />
Neurochirurgica 20 49 601 40.8 33.3<br />
Pe<strong>di</strong>atrica 8 49 761 16.3 10.5<br />
Altro 33 48 809 68.7 40.8<br />
Totale<br />
(tutte le Uti)<br />
619 3046 35152 20.3 17.6
Il network SPIN-UTI del GISIO<br />
0-99 anni). Il 48.8% dei pazienti proveniva<br />
da un altro reparto dello stesso Ospedale, il<br />
32.9 dal proprio domicilio, il 14.2 da un altro<br />
ospedale, il 2.7 da un’altra UTI, l’1.2 da<br />
un’altra struttura assistenziale e lo 0.2% da<br />
assistenza domiciliare. Il motivo del ricovero<br />
è stato <strong>di</strong> tipo me<strong>di</strong>co nel 57.1% dei casi, <strong>di</strong><br />
tipo chirurgico programmato (elezione) nel<br />
24.9% e <strong>di</strong> tipo chirurgico non programmato<br />
(urgenza) nel 18.1%; al momento del ricovero<br />
solo il 4.2% dei pazienti presentava un<br />
trauma e il 3.7% immunodeficienza. Il 59.8%<br />
dei pazienti ha avuto un trattamento antibiotico<br />
nelle 48 ore che precedevano o seguivano<br />
il ricovero nella UTI. La durata complessiva<br />
del ricovero è risultata pari a 35152 giorni,<br />
con una me<strong>di</strong>a <strong>di</strong> 11.5 (me<strong>di</strong>ana 6.5, range 3-<br />
Tabella 2 - In<strong>di</strong>catori relativi alle infezioni<br />
In<strong>di</strong>catore Valore<br />
Bloodstream infections (BSI)<br />
71<br />
201 giorni). CVC, intubazione, CV (catetere<br />
vescicale) erano presenti, rispettivamente,<br />
nel 39.7, 52.5 e 63.1% al momento del ricovero<br />
e 71, 67.5, 76.9% durante il ricovero. Al<br />
momento del ricovero nella UTI, il 54.8% dei<br />
pazienti era sottoposto a terapia antibiotica<br />
e al 77.5% è stato somministrato durante la<br />
degenza almeno un antibiotico. Sulla base<br />
delle infezioni validate, è emersa una incidenza<br />
<strong>di</strong> infezione del 20.3 per 100 pazienti e<br />
una densità <strong>di</strong> incidenza pari a 17.6 per 1000<br />
giorni <strong>di</strong> ricovero. Sono riportati nella Tabella<br />
1 i tassi <strong>di</strong> infezione per tipologia <strong>di</strong> UTI<br />
e nella Tabella 2 gli in<strong>di</strong>catori specifici per<br />
sito <strong>di</strong> infezione. Le infezioni più frequenti<br />
sono risultate le polmoniti (53.3%), seguite<br />
da quelle del torrente ematico (23.6%), delle<br />
Percentuale <strong>di</strong> pazienti con BSI per 100 pazienti sorvegliati 4,0 per 100 pz (122/3046)<br />
Tasso <strong>di</strong> incidenza <strong>di</strong> BSI nelle UTI<br />
(N° casi <strong>di</strong> BSI (<strong>di</strong> tutte le origini) * 1000 giorni <strong>di</strong> ricovero)<br />
4,1 per 1000 gg <strong>di</strong> ricovero<br />
(146/35152)<br />
Polmonite<br />
Percentuale <strong>di</strong> pazienti con polmonite per 100 pazienti sorvegliati 8,5 per 100 pz (259/3046)<br />
Tasso <strong>di</strong> incidenza <strong>di</strong> polmoniti nelle UTI (N° casi <strong>di</strong> polmonite (<strong>di</strong> tutte le 9,4 per 1000 gg <strong>di</strong> ricovero<br />
origini) giorni * 1000 giorni <strong>di</strong> ricovero)<br />
(330/35152)<br />
Tasso <strong>di</strong> polmoniti associate ad intubazione nelle UTI (N° casi <strong>di</strong> polmonite<br />
associata alle procedure invasive * 1000 giorni <strong>di</strong> intubazione)<br />
Infezioni delle vie urinarie (IVU)<br />
16,2 per 1000 gg <strong>di</strong> esposizione all’intubazione<br />
(311/19144)<br />
Percentuale <strong>di</strong> pazienti con IVU per 100 pazienti sorvegliati 2,9 per 100 pz (90/3046)<br />
Tasso <strong>di</strong> incidenza <strong>di</strong> IVU nelle UTI (N° casi <strong>di</strong> IVU* 1000 giorni <strong>di</strong> ricovero) 2,9 per 1000 gg <strong>di</strong> ricovero<br />
(103/35152)<br />
Tasso <strong>di</strong> IVU associate a catetere vescicale nelle UTI (N° casi <strong>di</strong> IVU associate<br />
alle procedure invasive * 1000 giorni <strong>di</strong> permanenza del catetere vescicale)<br />
Infezioni associate a catetere venoso centrale (CVC)<br />
Percentuale <strong>di</strong> pazienti con infezioni associate a CVC per 100 pazienti sorvegliati<br />
Tasso <strong>di</strong> incidenza <strong>di</strong> infezioni associate a CVC nella UTI (N° casi <strong>di</strong> infezioni<br />
associate a catetere * 1000 giorni <strong>di</strong> utilizzo del CVC)<br />
4,4 per 1000 gg <strong>di</strong> esposizione al catetere<br />
vescicale (101/22663)<br />
1,2 per 100 pazienti (36/3046)<br />
1,7 per 1000 gg <strong>di</strong> utilizzo del CVC<br />
(36/20590)
72 I. Mura et al.<br />
Tabella 3 - Confronto del report SPIN-UTI con il report HELICS – ICU (2005): principali caratteristiche dei pazienti e utilizzo<br />
delle procedure invasive<br />
Caratteristiche SPIN-UTI HELICS – ICU (2005) EU<br />
N. pazienti 3046 83488<br />
Età me<strong>di</strong>a (anni) 63,8 60,9<br />
Rapporto M:F 1,61 1,73<br />
Durata me<strong>di</strong>a del ricovero nella UTI (giorni) 11,5 10,7<br />
Mortalità in UTI (%) 17,6 15,1<br />
SAPS II score (me<strong>di</strong>a) 38,1 35,9<br />
Tipo <strong>di</strong> ricovero (%)<br />
- Me<strong>di</strong>co 57,1 68,8<br />
- Chirurgico in elezione 24,9 20,8<br />
- Chirurgico d’urgenza 18,1 10,4<br />
Pazienti con trauma (%) 4,2 9,0<br />
Assistenza coronarica (%) 29,0 16,8<br />
Immunodeficienza (%) 3,7 7,7<br />
Trattamento antibiotico < >48 dal ricovero (%) 59,8 44,7<br />
Pazienti intubati (%) 67,5 59,8<br />
Rapporto <strong>di</strong> utilizzazione dell’intubazione 0,54 0,49<br />
Rapporto <strong>di</strong> utilizzazione CVC 0,58 0,65<br />
vie urinarie (16.6%) e, infine, dalle infezioni<br />
correlate al catetere venoso centrale (6.5%).<br />
Il microrganismo più frequentemente isolato<br />
è risultato Pseudomonas aeruginosa<br />
(19.8%), seguito da Staphylococcus aureus<br />
(9.6%), Acinetobacter baumannii (7.5%) e<br />
Staphylococcus epidermi<strong>di</strong>s (7.0%). Lo stu<strong>di</strong>o<br />
ha incluso, inoltre, anche il monitoraggio<br />
dell’uso degli antibiotici e della antibioticoresistenza,<br />
al fine <strong>di</strong> fornire alle singole unità<br />
uno strumento <strong>di</strong> “benchmarking” a livello<br />
nazionale e internazionale (5-8). La <strong>di</strong>stribuzione<br />
sito-specifica dei microrganismi<br />
mostra modelli che, da un lato, confermano<br />
il comune ruolo dei patogeni nosocomiali<br />
noti (P. aeruginosa e S. aureus in polmoniti)<br />
e, dall’altro, sottolinea l’emergenza <strong>di</strong> patogeni<br />
specifici nosocomiali (A. baumanniii,<br />
Stenotrophomonas malthophilia). Dal quadro<br />
eziologico emerso possono evidenziarsi <strong>di</strong>fferenze<br />
rispetto a quanto riportato da Suetens<br />
nel 2007 sui dati HELICS-UTI europei: il<br />
microrganismo più frequente risulta, infatti,<br />
nelle polmoniti lo S. aureus, <strong>di</strong> gran lunga<br />
inferiore l’A. baumannii, riportato con alte<br />
frequenze solo nella Spagna e nella Lituania<br />
(1, 13).<br />
Relativamente all’uso degli antimicrobici,<br />
si è evidenziato che, in generale, nelle UTI<br />
italiane la somministrazione antibiotica<br />
nell’arco delle 24 ore dal ricovero è stata<br />
più rilevante rispetto a quelle europee. Esaminando<br />
in dettaglio le resistenze, emerge<br />
che la percentuale <strong>di</strong> A. baumannii resistente<br />
al ceftazi<strong>di</strong>me è più alta nello SPIN-UTI<br />
rispetto ai dati europei e, al contrario, la %<br />
<strong>di</strong> S. aureus resistente all’oxacillina è più<br />
bassa (1, 13).
Il network SPIN-UTI del GISIO<br />
Tabella 4 - Confronto del report SPIN-UTI con il report HELICS – ICU (2005): in<strong>di</strong>catori relativi alle infezioni<br />
In<strong>di</strong>catore<br />
Bloodstream infections (BSI)<br />
Valore HELICS-ICU (2005) EU<br />
Percentuale <strong>di</strong> pazienti con BSI per 100 pz sorvegliati 4,0 per 100 pz (122/3046) 50°-75° percentile<br />
tasso <strong>di</strong> incidenza <strong>di</strong> BSI nelle UTI (N° casi <strong>di</strong> BSI (<strong>di</strong> tutte le 4,1 per 1000 giorni <strong>di</strong> ricove- 50°-75° percentile<br />
origini) * 1000 giorni <strong>di</strong> ricovero)<br />
ro (146/35152)<br />
Polmonite<br />
Percentuale <strong>di</strong> pazienti con polmonite per 100 pazienti sorvegliati<br />
Tasso <strong>di</strong> incidenza <strong>di</strong> polmoniti nelle UTI (N° casi <strong>di</strong> polmonite<br />
(<strong>di</strong> tutte le origini) * 1000 giorni <strong>di</strong> ricovero)<br />
Tasso <strong>di</strong> polmoniti associate ad intubazione nelle UTI (N° casi<br />
<strong>di</strong> polmonite associata alle procedure invasive * 1000 giorni <strong>di</strong><br />
intubazione)<br />
Infezioni delle vie urinarie (IVU)<br />
8,5 per 100 pz (259/3046) 50°-75° percentile<br />
9,4 per 1000 giorni <strong>di</strong> ricovero<br />
(330/35152)<br />
16,2 per 1000 giorni <strong>di</strong> esposizione<br />
all’intubazione<br />
(311/19144)<br />
50°-75° percentile<br />
Nel range<br />
(4,0-22,0)<br />
Percentuale <strong>di</strong> pazienti con IVU per 100 pz sorvegliati 2,9 per 100 pz (90/3046) 50°-75° percentile<br />
tasso <strong>di</strong> incidenza <strong>di</strong> IVU nelle UTI (N° casi <strong>di</strong> IVU* 1000<br />
giorni <strong>di</strong> ricovero)<br />
Tasso <strong>di</strong> IVU associate a catetere vescicale nelle UTI (N° casi<br />
<strong>di</strong> IVU associate alle procedure invasive * 1000 giorni <strong>di</strong> permanenza<br />
del catetere vescicale)<br />
Infezioni associate a catetere venoso centrale (CVC)<br />
Percentuale <strong>di</strong> pazienti con infezioni associate a CVC per 100<br />
pazienti sorvegliati<br />
Tasso <strong>di</strong> incidenza <strong>di</strong> infezioni associate CVC nella UTI (N°<br />
casi <strong>di</strong> infezioni associate a catetere * 1000 giorni <strong>di</strong> utilizzo<br />
del CVC)<br />
Nelle Tabelle 3 e 4 sono riportati i risultati<br />
del confronto degli in<strong>di</strong>catori relativi<br />
all’analisi dei dati dello stu<strong>di</strong>o SPIN-UTI<br />
con quelli del report HELICS – ICU (2005)<br />
<strong>di</strong> tutti i Paesi Europei partecipanti al<br />
network nel periodo 2000-2004 relativamente<br />
alle principali caratteristiche dei pazienti<br />
e utilizzo delle procedure invasive e agli<br />
in<strong>di</strong>catori relativi alle infezioni acquisite<br />
nelle UTI. Per ciascuna infezione sito-specifica,<br />
è stato valutato se i tassi forniti dal<br />
network italiano si ponevano nelle alte o<br />
basse posizioni <strong>di</strong> “classifica” in rapporto<br />
2,9 per 1000 giorni <strong>di</strong> ricovero<br />
(103/35152)<br />
4,4 per 1000 giorni <strong>di</strong> esposizione<br />
al catetere vescicale<br />
(101/22663)<br />
1,2 per 100 pz (36/3046) -<br />
1,7 per 1000 giorni <strong>di</strong> utilizzo<br />
del CVC (36/20590)<br />
25°-50° percentile<br />
-<br />
Sotto il range<br />
(2,2-6,0)<br />
73<br />
ad altri tassi già identificati dall’HELICS,<br />
seguendo i criteri suggeriti dall’NHSN -<br />
National Healthcare Safety Network: se il<br />
tasso risulta superiore del 90° percentile,<br />
si parla <strong>di</strong> high outlier, in<strong>di</strong>cativo <strong>di</strong> un<br />
problema. Se inferiore al 10° percentile, si<br />
parla <strong>di</strong> low outlier e può essere ricondotto<br />
a una sottonotifica delle infezioni. Nessuno<br />
degli in<strong>di</strong>catori dello SPIN-UTI era al <strong>di</strong><br />
sopra del 90° percentile o era al <strong>di</strong>sotto del<br />
10° percentile: le me<strong>di</strong>ane oscillano tra il<br />
25° e il 75° percentile della <strong>di</strong>stribuzione <strong>di</strong><br />
riferimento per ciascun in<strong>di</strong>catore.
74 I. Mura et al.<br />
Discussione e conclusioni<br />
Dai risultati è emerso che il progetto – che<br />
ha utilizzato la modalità <strong>di</strong> coinvolgimento<br />
delle UTI attraverso un modello collaborativo<br />
<strong>di</strong> progettazione partecipata – ha consentito<br />
<strong>di</strong> porre le basi per una pianificazione<br />
<strong>di</strong> proseguimento della sorveglianza evidence-based<br />
nel futuro, ed ha reso gli sviluppi<br />
del progetto coerenti e con<strong>di</strong>visi con la rete<br />
costituita. In conclusione, convinti che la<br />
sorveglianza sia un progetto integrato che<br />
può raggiungere i migliori risultati se <strong>di</strong>segnata<br />
strategicamente, il contributo GISIO<br />
ha mirato alla costruzione <strong>di</strong> un network<br />
nazionale <strong>di</strong> sorveglianza delle IN nelle<br />
UTI che, invertendo la <strong>di</strong>rezionalità della<br />
progettazione, e cioè adattando alla pratica<br />
assistenziale italiana il protocollo europeo,<br />
ha valutato il tempo e le risorse necessarie<br />
ed ha testato la funzionalità del sistema elettronico<br />
<strong>di</strong> data entry, raccolta e analisi dei<br />
dati relativi ad una singola UTI. L’obiettivo<br />
del network è quello <strong>di</strong> poter rappresentare<br />
uno dei modelli da estendere a tutte le UTI<br />
nazionali e, nel futuro, anche ad altre unità<br />
ad alto rischio <strong>di</strong> IN, obiettivo sottolineato<br />
anche dal recente coinvolgimento del Centro<br />
<strong>di</strong> Controllo delle Malattie (CCM) del<br />
Ministero della Salute, nell’ambito <strong>di</strong> un<br />
programma globale per promuovere azioni<br />
per la sorveglianza ed istituire e <strong>di</strong>ffondere<br />
una rete capillare <strong>di</strong> sorveglianza nelle UTI<br />
del territorio nazionale.<br />
Ringraziamenti<br />
Unità <strong>di</strong> Terapia Intensiva che hanno partecipato alla progettazione<br />
ed alla realizzazione della sorveglianza:<br />
– Azienda Ospedaliera Polo Universitario “Luigi Sacco”<br />
- Milano<br />
− Azienda Ospedaliero-Universitaria "G. Martino" - Messina<br />
− Azienda Ospedaliera Universitaria Policlinico “Paolo<br />
Giaccone”- Palermo<br />
− Azienda USL n. 1 Sassari<br />
− Azienda USL n. 3 Nuoro<br />
− Azienda USL 7 Ragusa– Ospedale Maggiore <strong>di</strong> Mo<strong>di</strong>ca<br />
− Azienda USL n° 4 Lanusei – P.O. “Nostra Signora della<br />
Mercede”<br />
− Azienda Ospedaliera "Istituti Ospitalieri" <strong>di</strong> Cremona<br />
− Azienda Ospedaliera “Pugliese-Ciaccio” Catanzaro<br />
− Azienda Ospedaliera ARNAS "Civico-Ascoli-Di Cristina"<br />
Palermo<br />
− Azienda Ospedaliera Cannizzaro, Catania<br />
− Azienda Ospedaliera Cosenza<br />
− Azienda Ospedaliera Ospedale Niguarda Ca' Granda <strong>di</strong><br />
Milano<br />
− Azienda Ospedaliera Policlinico <strong>di</strong> Bari, Regione Puglia<br />
− Azienda Ospedaliera Universitaria <strong>di</strong> U<strong>di</strong>ne<br />
− Azienda Ospedaliera Vittorio Emanuele – Ferrarotto – S.<br />
Bambino, Catania<br />
− Azienda Ospedaliero - Universitaria <strong>di</strong> Verona<br />
− Azienda ULSS 18 <strong>di</strong> Rovigo<br />
− Azienda ULSS 20 <strong>di</strong> Verona - Ospedale <strong>di</strong> San Bonifacio;<br />
− Azienda ULSS 21 <strong>di</strong> Legnago (VR)<br />
− Azienda USL 6 <strong>di</strong> Palermo<br />
− Azienda USL 9 <strong>di</strong> Trapani<br />
− Clinica S. Rocco <strong>di</strong> Franciacorta S.p.A. Ome (BS)<br />
− DEU (Dipartimento Emergenza Urgenza), Palermo<br />
− Fondazione OMPMaRE, Presi<strong>di</strong>o Ospedale Maggiore<br />
Policlinico, Milano.<br />
− I.R.C.C.S. Istituto Clinico Humanitas<br />
− ISCAS Morgagni Nord srl <strong>di</strong> Pedara<br />
− Istituto Clinico S Anna <strong>di</strong> Brescia<br />
− Istituto Scientifico <strong>di</strong> Pavia Fondazione Salvatore Maugeri<br />
− Istituto Scientifico <strong>di</strong> Veruno- IRCCS Fondazione Salvatore<br />
Maugeri<br />
− Presi<strong>di</strong>o Ospedaliero “Vittorio Emanuele II°” <strong>di</strong> Castelvetrano<br />
− Presi<strong>di</strong>o Ospedaliero SS. Annunziata Taranto<br />
− Università Vita-Salute Ospedale San Raffaele, Milano<br />
Riassunto<br />
Il GISIO della SItI ha elaborato un progetto <strong>di</strong> sorveglianza<br />
delle IN nelle Unità <strong>di</strong> Terapia Intensiva (UTI), network<br />
SPIN-UTI, con l’obiettivo <strong>di</strong> sperimentare una rete italiana <strong>di</strong><br />
sorveglianza il cui <strong>di</strong>segno è basato sul protocollo HELICS<br />
– ICU 2004. È stato elaborato un protocollo per la rilevazione<br />
dei dati e la costruzione degli in<strong>di</strong>catori previsti dall’HELICS.<br />
La modalità <strong>di</strong> coinvolgimento delle UTI si è realizzata attraverso<br />
un modello collaborativo <strong>di</strong> progettazione partecipata.<br />
Sono stati reclutati 3667 pazienti (61,6% maschi, 38,4%<br />
femmine) <strong>di</strong> età me<strong>di</strong>ana pari a 68 anni. Sulla base delle<br />
infezioni validate, è emersa una incidenza <strong>di</strong> infezione del<br />
20.3 per 100 pazienti e una densità <strong>di</strong> incidenza pari a 17.6
Il network SPIN-UTI del GISIO<br />
per 1000 giorni <strong>di</strong> ricovero. Le infezioni più frequenti sono le<br />
polmoniti (53.3%), quelle del torrente ematico (23.6%), delle<br />
vie urinarie (16.6%) e le infezioni correlate al CVC (6.5%).<br />
Il microrganismo più frequentemente isolato è Pseudomonas<br />
aeruginosa (19.8%), seguito da Staphylococcus aureus<br />
(9.6%), Acinetobacter baumannii (7.5%) e Staphylococcus<br />
epidermi<strong>di</strong>s (7.0%). Dai risultati è emerso che il progetto ha<br />
consentito <strong>di</strong> porre le basi per una pianificazione <strong>di</strong> proseguimento<br />
della sorveglianza evidence – based nel futuro ed<br />
ha reso gli sviluppi del progetto coerenti e con<strong>di</strong>visi con la<br />
rete costituita.<br />
Bibliografia<br />
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nazionale <strong>di</strong> sorveglianza prospettica delle infezioni<br />
nosocomiali (IN) nelle terapie intensive (SPIN-UTI):<br />
la formazione per la standar<strong>di</strong>zzazione delle procedure<br />
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Nazionale SItI. Catania, 27-30 ottobre 2006.<br />
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Denaro C. Pseudomonas aeruginosa infection in ICU<br />
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Analisi dell’impatto della trasmissione crociata nella<br />
sperimentazione <strong>di</strong> una rete italiana <strong>di</strong> sorveglianza<br />
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(TI). In: <strong>Atti</strong> del 41° Congresso Nazionale SItI.<br />
Genova, 20-23 ottobre 2004.<br />
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Critical Care Me<strong>di</strong>cine. Consensus Conference: defi-<br />
75<br />
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College of Chest Physicians/Society of Critical Care<br />
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attiva prospettica delle infezioni nosocomiali nelle<br />
terapie intensive: progetto per una rete. In: 41° Congresso<br />
Nazionale SItI. Genova, 20-23 ottobre 2004<br />
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hypotension before initation of effective antimicrobial<br />
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1589-96.<br />
11. Orsi GB, Sodano L, Faria S, et al. Qualità e validazione<br />
dei dati <strong>di</strong> sorveglianza delle infezioni nosocomiali.<br />
<strong>Atti</strong> 41° Congresso Nazionale SItI. Genova,<br />
20-23 ottobre 2004. (J Prev Med Hyg).<br />
12. Sodano L, Ago<strong>di</strong> A, Mura I, et al. La sorveglianza<br />
delle infezioni nosocomiali. <strong>Atti</strong> 41° Congresso<br />
Nazionale SItI. Genova, 20-23 ottobre 2004.<br />
13. Suetens C, Morales I, Savey A, et al. European<br />
surveillance of ICU-acquired infections (HELICS-<br />
ICU): methods and main results. J Hosp Infect 2007;<br />
65: S171-S173.<br />
Corrispondenza: Prof.ssa Ida Mura, Istituto <strong>di</strong> <strong>Igiene</strong> e Me<strong>di</strong>cina <strong>Preventiva</strong>, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Sassari, Via Padre<br />
Manzella 4, 07100 Sassari<br />
e-mail: idamura@uniss.it
Esperienza e risultati <strong>di</strong> sorveglianza delle infezioni ospedaliere in Lombar<strong>di</strong>a<br />
77<br />
EspEriEnzE rEgionali<br />
rEgional ExpEriEncEs
78 A. Pavan et al.
Esperienza e risultati <strong>di</strong> sorveglianza delle infezioni ospedaliere in Lombar<strong>di</strong>a Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 79-84 79<br />
L’esperienza della regione Lombar<strong>di</strong>a nella prevenzione e<br />
controllo delle infezioni ospedaliere: modello organizzativo<br />
e risultati <strong>di</strong> sorveglianza<br />
A. Pavan*, L. Macchi*, E. Viganò**, V. Cattolico***<br />
Parole chiave: Sorveglianza, infezioni ospedaliere<br />
Key words: Surveillance, nosocomial infection<br />
Summary<br />
Prevention and control of nosocomial infections in Lombardy: organizational model and surveillance results<br />
The authors present organization of Lombardy in the nosocomial infections’ control and they particularly expose<br />
surveillance system, begun in September 2004, with microbiological laboratory.<br />
Nell’ambito degli in<strong>di</strong>rizzi nazionali<br />
sulle politiche <strong>di</strong> controllo delle infezioni<br />
ospedaliere, la Lombar<strong>di</strong>a adottò, nel 2002,<br />
un modello organizzativo originale, dando<br />
vita ad un comitato regionale, costituito<br />
da rappresentanti dei CIO <strong>di</strong> ospedali che<br />
rispondessero ad alcuni criteri <strong>di</strong> qualità,<br />
quali l’aver costituito il gruppo operativo,<br />
destinato risorse me<strong>di</strong>che ed infermieristiche,<br />
documentato l’attività <strong>di</strong> riunioni e<br />
formazione (2).<br />
Scopo del Comitato Regionale <strong>di</strong> coor<strong>di</strong>namento<br />
dei CIO era da una parte <strong>di</strong> favorire<br />
il confronto tra le esperienze dei singoli<br />
* Direzione Generale <strong>Sanità</strong>, Regione Lombar<strong>di</strong>a<br />
** Azienda Ospedaliera S. Gerardo <strong>di</strong> Monza<br />
*** Azienda Ospedaliera <strong>di</strong> Legnano, Direzione Generale <strong>Sanità</strong>, Regione Lombar<strong>di</strong>a<br />
presi<strong>di</strong> ospedalieri, per un accrescimento<br />
reciproco, dall’altra <strong>di</strong> generare in<strong>di</strong>rizzi<br />
operativi regionali comuni, previa una preliminare<br />
con<strong>di</strong>visione da parte delle strutture<br />
che avrebbero poi dovuto applicarli (5).<br />
Caratteristica del lavoro svolto dal CRCIO<br />
e dai sottogruppi tematici costituitisi (3), è<br />
stata la capacità <strong>di</strong> coniugare le acquisizioni<br />
scientifiche derivanti dalla letteratura con<br />
la loro applicabilità pratica, nello specifico<br />
contesto regionale, utilizzando anche modalità<br />
innovative e leve organizzative che favorissero,<br />
nella concretezza, l’adozione delle<br />
<strong>di</strong>verse misure ed in<strong>di</strong>cazioni suggerite.
80 A. Pavan et al.<br />
A titolo esemplificativo una misura<br />
finalizzata ad implementare politiche <strong>di</strong><br />
prevenzione fu, nel 2005, l’inserimento,<br />
tra gli obiettivi dei Direttori Generali delle<br />
Aziende Ospedaliere, cui risulta vincolata<br />
l’erogazione <strong>di</strong> una quota <strong>di</strong> incentivazione<br />
per risultato, della “pre<strong>di</strong>sposizione <strong>di</strong> un<br />
piano per il controllo delle infezioni ospedaliere”<br />
o ancora, nel declinare i requisiti <strong>di</strong><br />
accre<strong>di</strong>tamento aggiuntivi, rispetto a quanto<br />
previsto dal DPR 14.1.1997 , il vincolo, tra<br />
i requisiti generali, che tra i programmi <strong>di</strong><br />
valutazione e miglioramento della qualità da<br />
attivare annualmente “ uno dei programmi<br />
deve riguardare una delle seguenti aree:<br />
….controllo delle infezioni ospedaliere…”.<br />
Nel corso del biennio 2005-2007, la riflessione<br />
all’interno del Coor<strong>di</strong>namento Regionale<br />
dei CIO, partendo dalla constatazione<br />
che alla conoscenza e formazione in materia<br />
<strong>di</strong> controllo delle I.O. non corrisponde la<br />
loro automatica attuazione, ha condotto a<br />
ricercare le principali criticità che ostacolavano<br />
l’applicazione concreta delle <strong>di</strong>verse<br />
linee-guida.<br />
La limitazione delle risorse umane e le<br />
<strong>di</strong>fferenti modalità organizzative, quali la<br />
<strong>di</strong>partimentalizzazione, il progressivo mutamento<br />
delle modalità e perio<strong>di</strong> <strong>di</strong> ricovero<br />
o permanenza nell’ambiente ospedaliero con<br />
un’accelerazione della <strong>di</strong>missione e maggiore<br />
incidenza <strong>di</strong> infezioni al <strong>di</strong> fuori del contesto<br />
ospedaliero, le carenze strutturali e <strong>di</strong><br />
funzionalità, non essendovi tra i requisiti per<br />
l’accre<strong>di</strong>tamento delle strutture <strong>di</strong> ricovero<br />
e cura specifici standard finalizzati <strong>di</strong>rettamente<br />
alla prevenzione e controllo delle I.O.<br />
: sono alcuni degli aspetti che hanno condotto<br />
a rivalutare e ridefinire protocolli operativi<br />
e linee <strong>di</strong> in<strong>di</strong>rizzo.<br />
Un notevole investimento ha riguardato le<br />
politiche e strategie <strong>di</strong> sorveglianza: anche in<br />
questo caso l’approccio è stato pragmatico,<br />
implementando un sistema che, coinvolgendo<br />
i laboratori o sezioni <strong>di</strong> microbiologia dei<br />
presi<strong>di</strong> ospedalieri, consentisse la raccolta<br />
<strong>di</strong> alcuni dati sintetici ma utili a valutare le<br />
strategie <strong>di</strong> prevenzione e controllo.<br />
Il progetto si è svolto in due fasi: dal<br />
settembre 2004 alla fine del 2006 è stata<br />
chiesta l’adesione volontaria ai laboratori o<br />
sezioni <strong>di</strong> microbiologia; successivamente,<br />
con Circolare n.8 del 5 marzo 2007 (1),<br />
che richiedeva alle Aziende Ospedaliere <strong>di</strong><br />
adottare il sistema, a meno <strong>di</strong> impossibilità<br />
tecniche da documentare, e con Deliberazione<br />
della Giunta Regionale n.6117 del<br />
12 <strong>di</strong>cembre 2007 (4), che ha esteso a tutti<br />
i laboratori accre<strong>di</strong>tati privati la possibilità<br />
<strong>di</strong> aderire, si è giunti a coinvolgere il 90%<br />
dei presi<strong>di</strong> ospedalieri pubblici ed alcuni dei<br />
privati accre<strong>di</strong>tati .<br />
Le caratteristiche del sistema <strong>di</strong> sorveglianza<br />
attivato sono sinteticamente riassunte<br />
in Tabella 1.<br />
La raccolta ed elaborazione dei dati è stata<br />
affidata all’Azienda Ospedaliera <strong>di</strong> Legnano,<br />
cui è stato attribuito uno specifico finanziamento;<br />
ciascuna Struttura Sanitaria, oltre ad<br />
alimentare il sistema, può accedere in tempo<br />
reale ai dati forniti, rielaborati secondo i<br />
seguenti parametri:<br />
- segnalazioni per agente sentinella in<br />
pazienti con ricovero inferiore o superiore<br />
ai 3 gg;<br />
- segnalazioni per UO/Reparto <strong>di</strong> ricovero;<br />
- tassi <strong>di</strong> incidenza per agente sentinella<br />
e numero <strong>di</strong> ricoveri (del presi<strong>di</strong>o/reparto);<br />
- tassi <strong>di</strong> incidenza per agente sentinella<br />
e numero <strong>di</strong> giornate <strong>di</strong> degenza (del presi<strong>di</strong>o/reparto).<br />
Nelle figure 1 e 2 alcuni risultati sui tassi<br />
<strong>di</strong> patogeni sentinella rilevati per ricoveri e<br />
giorni <strong>di</strong> degenza e sugli isolamenti in base<br />
alla durata del ricovero (+/- 3 giorni).<br />
La finalità è che tali dati possano essere<br />
utilizzati, sia per analisi epidemiologiche<br />
spazio-temporali, sia per l’implementazione<br />
e verifica dei protocolli operativi adottati per<br />
la prevenzione ed il controllo delle I.O.
Esperienza e risultati <strong>di</strong> sorveglianza delle infezioni ospedaliere in Lombar<strong>di</strong>a<br />
Tabella 1 - Sistema <strong>di</strong> Sorveglianza SentiLomb<br />
Obiettivo<br />
Conoscere la frequenza <strong>di</strong> isolamento <strong>di</strong> alcuni microrganismi patogeni, classificati secondo alcuni principali parametri,<br />
al fine <strong>di</strong> in<strong>di</strong>rizzare e monitorare l’attività <strong>di</strong> prevenzione e controllo.<br />
Criteri <strong>di</strong> inclusione dei campioni nella sorveglianza<br />
Provenienza : campioni clinici prelevati da pazienti ricoverati in Ospedale ( comprese le colture <strong>di</strong> abituale sorveglianza<br />
in Terapia Intensiva ed Oncoematologie e Trapianti ) con un solo sentinella dello stesso co<strong>di</strong>ce per paziente per ricovero ;<br />
sono esclusi gli isolamenti effettuati su pazienti in regime ambulatoriale o <strong>di</strong> day hospital o condotti nell’ambito <strong>di</strong> ricerche<br />
sistematiche <strong>di</strong> colonizzazione o altri stu<strong>di</strong> epidemiologici.<br />
Agenti sentinella e tipologia esame : sono compresi i seguenti agenti<br />
Sentinella Esame<br />
01 - Acinetobacter spp coltura<br />
02 - Serratia spp coltura<br />
03 - S. maltophilia coltura<br />
04 - B. cepacia coltura<br />
05 - M. tuberculosis complex coltura o biologia molecolare<br />
06 - N. meningiti<strong>di</strong>s da liquor e/o emocoltura coltura o antigeni solubili<br />
07 - S. aureus MRSA coltura<br />
08 - E. faecium vancomicina R coltura<br />
09 - E. faecalis vancomicina R coltura<br />
10 - C. <strong>di</strong>fficile tossina<br />
11 - Rotavirus antigene<br />
12 - RSV antigene<br />
13 - Legionella coltura o antigene urine o biologia molecolare<br />
14 - S. pyogenes da emocoltura coltura<br />
15 - S. agalactiae da emocoltura e liquor coltura<br />
16 - Lieviti da emocoltura coltura<br />
17 - Aspergillus fumigatus coltura-antigene nel siero<br />
18 - Salmonella enterica coltura<br />
19 - Salmonella typhi coltura<br />
20 - Shigella spp coltura<br />
21 - Campylobacter coltura<br />
22 - E. coli ESBL+ coltura<br />
23 - Klebsiella spp. ESBL+ coltura<br />
24 - P. mirabilis ESBL+ coltura<br />
Relativamente alla provenienza anatomica, deve essere in<strong>di</strong>cata con co<strong>di</strong>ce (1 sangue, 2 liquor, 3 pus e liqui<strong>di</strong> <strong>di</strong> versamento,<br />
4 materiali protesici, 5 urine, 6 secrezioni alte vie respiratorie (naso-faringe,congiuntiva,orecchio) 7 secrezioni basse vie respiratorie,<br />
8 feci). In caso <strong>di</strong> co<strong>di</strong>ce dell’agente sentinella <strong>di</strong>fferente da 5, 10, 11, 18, 19, 20 e 21 non è ammissibile il campione<br />
feci.<br />
81
82 A. Pavan et al.<br />
Fig. 1 – Tassi <strong>di</strong> isolamento patogeni sentinella per n.ricoveri e giorni <strong>di</strong> degenza – 2005-2007<br />
Nei primi mesi del 2007 inoltre sono stati<br />
avviati due ulteriori progetti <strong>di</strong> sorveglianza,<br />
entrambi ancora ad adesione volontaria,<br />
finalizzati a rilevare la prevalenza delle resistenze<br />
antibiotiche <strong>di</strong> E. coli, P. mirabilis,<br />
S. marcescens e P. aeruginosa (progetto<br />
RESILOMB, con segnalazione nei primi tre<br />
gg del mese) e delle batteriemie da S. aureus<br />
(progetto BASALOMB con segnalazione<br />
in continuo): anche in questo caso ad ogni<br />
presi<strong>di</strong>o è possibile accedere ai propri dati,<br />
con aggregazione e commenti.<br />
Naturalmente le <strong>di</strong>mensioni regionali<br />
consentono <strong>di</strong> acquisire una mole <strong>di</strong> dati significativa<br />
a fornire un quadro complessivo:<br />
per tale motivo a partire dall’aprile 2008 i<br />
reports epidemiologici, con aggregazione<br />
regionale e senza identificativo <strong>di</strong> presi<strong>di</strong>o,<br />
sono <strong>di</strong>sponibili via web, con link sul<br />
sito della Direzione Generale <strong>Sanità</strong> della
Esperienza e risultati <strong>di</strong> sorveglianza delle infezioni ospedaliere in Lombar<strong>di</strong>a<br />
Fig.2 – Numero isolamenti per patogeni sentinella in ricoveri inferiori o superiori ai tre giorni<br />
Regione Lombar<strong>di</strong>a (www.sanita.regione.<br />
lombar<strong>di</strong>a.it/temp/infezioni_ospedaliere.<br />
htm), per la consultazione.<br />
In conclusione Regione Lombar<strong>di</strong>a, consapevole<br />
dell’importanza delle infezioni<br />
correlate all’assistenza sanitaria, ha attivato<br />
strumenti e meto<strong>di</strong> per la concreta attuazione<br />
delle misure <strong>di</strong> sorveglianza, prevenzione e<br />
controllo necessarie, avendo cura <strong>di</strong> approcciare<br />
la problematica in termini pratici ed<br />
adeguati al contesto organizzativo ed operativo<br />
presente nel territorio regionale.<br />
Riassunto<br />
83<br />
Gli Autori presentano il modello organizzativo adottato in<br />
Lombar<strong>di</strong>a per la prevenzione ed il controllo delle infezioni<br />
nosocomiali; vengono inoltre esposti i risultati del sistema <strong>di</strong><br />
sorveglianza a partire dai laboratori <strong>di</strong> microbiologia, avviato<br />
nel settembre 2004.
84 A. Pavan et al.<br />
Bibliografia<br />
1. Circolare n. 8 del 5 marzo 2007. Prevenzione e<br />
controllo delle infezioni ospedaliere –primi risultati<br />
dei gruppi <strong>di</strong> lavoro CRCIO. (www.sanita.regione.<br />
lombar<strong>di</strong>a.it/circolari/07_08san.pdf)<br />
2. Decreto Direttore Generale <strong>Sanità</strong> Regione Lombar<strong>di</strong>a<br />
n. 7855 del 19/05/2005. Aggiornamento<br />
delle strutture ospedaliere che hanno titolo per partecipare<br />
al Comitato <strong>di</strong> Coor<strong>di</strong>namento Regionale<br />
dei Cio della Lombar<strong>di</strong>a (C.R.Cio), ai sensi del<br />
Ddg <strong>Sanità</strong> n. 8603 del 20 maggio 2002. (www.sanita.regione.lombar<strong>di</strong>a.it/decreti/DDG2005_7855.<br />
pdf)<br />
Corrispondenza: Dott. Anna Pavan, Direzione Generale <strong>Sanità</strong>, Via Pola 9/11, 20124 Milano<br />
e-mail : Anna_Pavan@regione.lombar<strong>di</strong>a.it<br />
3. Decreto Direttore Generale <strong>Sanità</strong> Regione Lombar<strong>di</strong>a<br />
n.6487 del 9 giugno 2006. <strong>Atti</strong>vità del<br />
coor<strong>di</strong>namento regionale dei comitati per la lotta<br />
alle infezioni ospedaliere. (www.sanita.regione.<br />
lombar<strong>di</strong>a.it/decreti/DDG2006_6487.pdf)<br />
4. Deliberazione Giunta Regionale n. 6117 del 12<br />
<strong>di</strong>cembre 2007. Aggiornamento e integrazione della<br />
D.G.R. n. VIII/18853/2004 in materia <strong>di</strong> prevenzione<br />
e controllo delle malattie infettive in regione lombar<strong>di</strong>a.<br />
(www.sanita.regione.lombar<strong>di</strong>a.it/delibere/<br />
DGR2007_6117.pdf)<br />
5. Macchi L, Pavan A. The acquired experience and the<br />
programs for the prevention of nosocomial infections<br />
in Lombardy. New Microbiol 2007; 30: 355-7.
Sorveglianza delle ICPA nella regione Marche<br />
Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 85-91 85<br />
La sorveglianza delle infezioni correlate alle pratiche<br />
assistenziali nella regione Marche<br />
M.M. D’Errico* , **, P. Barbadoro* , **, E. Manso***, E. Martini**, S. Savini**,<br />
E. Prospero* , ** & WCG* , °<br />
Parole chiave: Sorveglianza, infezioni correlate alle pratiche assistenziali, Marche<br />
Keywords: Surveillance, healthcare associated infection, Marches<br />
Summary<br />
Surveillance of healthcare associated infection in the Marches Region<br />
An efficient surveillance system must provide a multimodal, organic and dynamic approach, with the management<br />
of information relating to <strong>di</strong>fferent processes. The Chair of Hygiene of the Faculty of Me<strong>di</strong>cine of Ancona and the<br />
Ward of Hospital Hygiene of the Azienda Ospedaliero-Universitaria Ospedali Riuniti of Ancona have designed a<br />
program of continuous quality improvement of healthcare, with the active involvement of the whole hospital personnel.<br />
Programs of surveillance of surgical site infection, intensive care unit infection, circulation of multidrug-resistant<br />
organisms and alert organisms, rationalization of perioperative antibiotic prophylaxis, as well as the participation<br />
to the INF-OSS project have been activated. The present paper has the aim of delineating results and perspectives<br />
of the system.<br />
Introduzione<br />
L’adozione <strong>di</strong> un sistema <strong>di</strong> sorveglianza<br />
efficace permette <strong>di</strong> identificare i cluster <strong>di</strong><br />
infezione, stabilire il rischio endemico, migliorare<br />
la performance della realtà in stu<strong>di</strong>o<br />
nel tempo, valutare le misure <strong>di</strong> controllo<br />
adottate, confrontare i dati con strutture<br />
simili, rispondere a specifici requisiti <strong>di</strong><br />
accre<strong>di</strong>tamento ed, inoltre, sempre più <strong>di</strong><br />
attualità, prevenire richieste <strong>di</strong> risarcimento<br />
per malpractice (1). Un efficace sistema <strong>di</strong><br />
sorveglianza all’interno dell’ospedale deve<br />
prevedere un approccio multimodale, organico<br />
e <strong>di</strong>namico. Un approccio multimodale,<br />
orientato a fornire un attento monitoraggio<br />
della popolazione ricoverata presso aree critiche<br />
prioritarie <strong>di</strong> intervento si è <strong>di</strong>mostrato<br />
efficace nella lotta alle infezioni (3); allo<br />
stesso tempo, un puntuale rilievo <strong>di</strong> quegli<br />
eventi sentinella che rappresentano possibili<br />
in<strong>di</strong>zi del fallimento del sistema <strong>di</strong> preven-<br />
* Istituto <strong>di</strong> Malattie Infettive e Me<strong>di</strong>cina <strong>Pubblica</strong> – Cattedra <strong>di</strong> <strong>Igiene</strong> – Facoltà <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina e Chirurgia Università Politecnica<br />
delle Marche<br />
** SOD <strong>Igiene</strong> Ospedaliera Azienda Ospedaliero-Universitaria Ospedali Riuniti Ancona<br />
*** SOS Microbiologia Azienda Ospedaliero-Universitaria Ospedali Riuniti Ancona<br />
° Amurri F, Bacelli S, Bagnarelli B, Bion<strong>di</strong> M, Colini C, De Bellis I, Draghi E, Esposto E, Fanesi M, Fulvi S, Giamprini MS, Hoxha<br />
S, Marigliano A, Pertosa E, Scaccia F, Paci L, Ribechini C, Tantucci L, Zhdan A
86 M.M. D’Errico et al.<br />
zione delle infezioni all’interno dell’intero<br />
ospedale consente <strong>di</strong> in<strong>di</strong>viduare ulteriori<br />
aree <strong>di</strong> intervento (18). Un sistema organico,<br />
che prenda in considerazione, accanto<br />
al monitoraggio degli eventi, il governo dei<br />
meccanismi che ne stanno alla base, analizzando<br />
i processi <strong>di</strong> cura ed intervenendo sui<br />
fattori critici per il loro sviluppo, come per<br />
esempio il corretto utilizzo degli antibiotici<br />
a scopo profilattico, uno dei fattori alla base<br />
dello sviluppo <strong>di</strong> multi resistenze (7).<br />
Il sistema <strong>di</strong> sorveglianza dovrebbe essere,<br />
infine, <strong>di</strong>namico in continua evoluzione<br />
sulla base della ecologia microbica locale,<br />
delle nuove tecnologie, delle tecniche chirurgiche<br />
utilizzate.<br />
L’obiettivo <strong>di</strong> migliorare la capacità <strong>di</strong><br />
controllo delle infezioni associate all’assistenza<br />
sanitaria è perseguibile, inoltre,<br />
anche attraverso la costituzione <strong>di</strong> network<br />
collaborativi, analogamente a quanto avviene<br />
in USA ed in altri Paesi europei. Per questi<br />
motivi il CCM del Ministero della Salute ha<br />
finanziato il progetto INF-OSS, con l’obiettivo<br />
<strong>di</strong> favorire l’adozione <strong>di</strong> metodologie <strong>di</strong><br />
rilevazione e controllo con<strong>di</strong>vise.<br />
Il controllo delle infezioni nelle strutture<br />
sanitarie, quin<strong>di</strong>, all’interno <strong>di</strong> una tematica<br />
complessa richiede la gestione <strong>di</strong> informazioni<br />
relative a <strong>di</strong>versi tipi <strong>di</strong> processo (17)<br />
per cui la Cattedra <strong>di</strong> <strong>Igiene</strong> della Facoltà <strong>di</strong><br />
Me<strong>di</strong>cina <strong>di</strong> Ancona e la Struttura Organizzativa<br />
Dipartimentale (SOD) <strong>di</strong> <strong>Igiene</strong> Ospedaliera<br />
dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria<br />
Ospedali Riuniti <strong>di</strong> Ancona hanno elaborato<br />
una strategia <strong>di</strong> sorveglianza, prevenzione e<br />
controllo delle infezioni correlate alle pratiche<br />
assistenziali (ICPA) integrata con la<br />
sorveglianza della circolazione dei microrganismi<br />
multiresistenti e la razionalizzazione<br />
dell’uso degli antibiotici nella profilassi<br />
pre-operatoria. Tale strategia rientra in un<br />
programma più vasto <strong>di</strong> miglioramento continuo<br />
della qualità dell’assistenza, che prevede<br />
il coinvolgimento attivo <strong>di</strong> tutto il personale<br />
delle Unità operative coinvolte.<br />
Metodologia<br />
a. Il Programma <strong>di</strong> sorveglianza e controllo<br />
delle ICPA<br />
Il Programma <strong>di</strong> sorveglianza e controllo<br />
delle Infezioni del Sito Chirurgico (ISC)<br />
Il programma <strong>di</strong> sorveglianza delle ISC,<br />
avviato nel marzo 1998, interessa le 15 Unità<br />
Operative chirurgiche dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria<br />
Ospedali Riuniti <strong>di</strong> Ancona<br />
ed è basato sulla revisione bisettimanale delle<br />
cartelle cliniche e delle cartelle infermieristiche<br />
dei pazienti ricoverati sottoposti ad<br />
intervento chirurgico e sul monitoraggio degli<br />
esami colturali eseguiti su tamponi delle ferite<br />
chirurgiche. Su una scheda <strong>di</strong> rilevazione<br />
appositamente pre<strong>di</strong>sposta vengono registrati:<br />
dati amministrativi relativi al ricovero, American<br />
Society of Anesthesiologists (ASA) score,<br />
tipo (secondo l’ICD-9CM) e durata dell’intervento<br />
chirurgico ed eventuali infezioni del sito<br />
operatorio. Sulla base <strong>di</strong> tali dati è possibile<br />
calcolare i tassi <strong>di</strong> ISC per raggruppamenti <strong>di</strong><br />
procedure chirurgiche e categorie <strong>di</strong> rischio e<br />
confrontarli con i tassi del sistema americano<br />
NNIS/NHSN (5,8-9). Tutte le fasi operative<br />
(raccolta, archiviazione, elaborazione dei dati<br />
e produzione <strong>di</strong> carte statistiche <strong>di</strong> processo)<br />
sono effettuate con il supporto del software<br />
SOR.R.I.S.O.- SORveglianza Routinaria delle<br />
Infezioni del Sito Operatorio (4). Non appena<br />
il rilevatore evidenzia un caso <strong>di</strong> infezione sospetto<br />
od accertato, ne informa il coor<strong>di</strong>natore<br />
che provvede tempestivamente a segnalarlo<br />
alla Unità Operativa interessata, allo scopo <strong>di</strong><br />
prendere i più opportuni provve<strong>di</strong>menti. Entro<br />
la prima settimana del mese successivo a<br />
quello <strong>di</strong> rilevazione, viene eseguito un output<br />
dei dati, che vengono trasmessi alle singole<br />
Unità Operative.<br />
Il Programma <strong>di</strong> sorveglianza e controllo delle<br />
Infezioni in Unità <strong>di</strong> Terapia Intensiva (UTI)<br />
Il protocollo si fonda su una analisi delle<br />
attuali meto<strong>di</strong>che <strong>di</strong> sorveglianza nazionali/
Sorveglianza delle ICPA nella regione Marche<br />
europee per quello che concerne le UTI, raccogliendo<br />
i dati necessari per il confronto tra<br />
i sistemi attualmente più <strong>di</strong>ffusi: GIVITI (14)<br />
ed HELICS (10). In ogni caso, si è cercato <strong>di</strong><br />
privilegiare semplicità ed essenzialità della<br />
rilevazione, al fine <strong>di</strong> rendere il più possibile<br />
sod<strong>di</strong>sfatti gli operatori e <strong>di</strong> non appesantirne<br />
eccessivamente le quoti<strong>di</strong>ane attività.<br />
Programma <strong>di</strong> sorveglianza della circolazione<br />
dei microrganismi caratterizzati da<br />
multiresistenza agli antibiotici<br />
La SOD <strong>di</strong> <strong>Igiene</strong> Ospedaliera in collaborazione<br />
con il Laboratorio <strong>di</strong> Microbiologia<br />
effettua il monitoraggio dei microrganismi<br />
multiresistenti e sentinella al fine <strong>di</strong> allertare<br />
tempestivamente le Unità Operative interessate<br />
(in questo caso tutte, non solamente<br />
quelle chirurgiche) al fine <strong>di</strong> provvedere ad<br />
applicare ai pazienti coinvolti le opportune<br />
misure <strong>di</strong> isolamento, in modo da evitare la<br />
trasmissione del microrganismo tra paziente<br />
e paziente e la sua <strong>di</strong>ffusione ambientale.<br />
Razionalizzazione dell’uso degli antibiotici<br />
nella profilassi preoperatoria<br />
Il progetto ha previsto inizialmente una<br />
fase caratterizzata dal censimento dei protocolli<br />
adottati dai reparti chirurgici per le<br />
<strong>di</strong>verse tipologie <strong>di</strong> interventi. Successivamente<br />
il gruppo <strong>di</strong> lavoro, sulla base della<br />
letteratura e delle linee guida più recenti in<br />
tema <strong>di</strong> profilassi antibiotica, ha elaborato<br />
delle proprie in<strong>di</strong>cazioni per i <strong>di</strong>versi tipi<br />
<strong>di</strong> procedure previste nei protocolli dei reparti.<br />
Il primo documento prodotto è stato<br />
<strong>di</strong>scusso con i Responsabili (o loro delegati)<br />
delle singole Unità Operative, allo scopo <strong>di</strong><br />
con<strong>di</strong>viderlo ed acquisirne il consenso alla<br />
applicazione. Contestualmente, sono stati<br />
acquisiti altri dati riguardanti: il costo degli<br />
antibiotici utilizzati per i regimi <strong>di</strong> profilassi;<br />
gli isolamenti <strong>di</strong> microrganismi da tamponi<br />
delle ferita e drenaggi. Il costo dei <strong>di</strong>versi<br />
regimi <strong>di</strong> profilassi è stato inserito nel documento<br />
che il gruppo <strong>di</strong> lavoro ha fornito<br />
87<br />
ai reparti chirurgici. A partire dal mese <strong>di</strong><br />
aprile 2001, si è proceduto con la verifica<br />
della reale applicazione dei protocolli durante<br />
l’attività operatoria routinaria. I risultati<br />
dello stu<strong>di</strong>o sono poi stati inviati alle singole<br />
Unità Operative, richiedendo, se necessario,<br />
le motivazioni della mancata applicazione<br />
dei protocolli e programmando un incontro<br />
con il gruppo <strong>di</strong> lavoro.<br />
Il progetto INF-OSS nelle Marche<br />
Nel 2007 è stata condotta un’indagine<br />
conoscitiva con l’obiettivo <strong>di</strong> descrivere<br />
lo stato dei programmi <strong>di</strong> controllo delle<br />
infezioni, valutare il grado <strong>di</strong> integrazione<br />
nel programma <strong>di</strong> gestione del rischio con<br />
altri programmi aziendali e in<strong>di</strong>viduare<br />
esperienze innovative <strong>di</strong> comunicazione e<br />
gestione delle ICPA, nonché <strong>di</strong> descrivere<br />
politiche e procedure adottate per la pulizia<br />
e sanificazione delle strutture.<br />
Dal mese <strong>di</strong> ottobre 2007, nell’ambito del<br />
progetto INF-OSS, è stata attivata la sorveglianza<br />
post-<strong>di</strong>missione me<strong>di</strong>ante consegna<br />
<strong>di</strong> un questionario strutturato e busta debitamente<br />
affrancata a tutti i pazienti <strong>di</strong>messi<br />
con l’in<strong>di</strong>cazione <strong>di</strong> rispe<strong>di</strong>rlo alla Direzione<br />
Sanitaria entro il 30° giorno dall’intervento<br />
chirurgico. La SOD <strong>di</strong> <strong>Igiene</strong> Ospedaliera<br />
della AOU Ospedali Riuniti <strong>di</strong> Ancona è<br />
stata in<strong>di</strong>viduata dalla Regione Marche come<br />
centro <strong>di</strong> riferimento regionale per la realizzazione<br />
del progetto.<br />
Risultati<br />
Il Programma <strong>di</strong> sorveglianza e controllo<br />
delle Infezioni del Sito Chirurgico (ISC)<br />
Da marzo 1998 a giugno 2008 sono stati<br />
sorvegliati in totale 76.398 interventi chirurgici.<br />
La maggior parte degli interventi<br />
sono stati monitorati nelle chirurgie generali<br />
(24,5%); seguono le ortope<strong>di</strong>e (15,8%),<br />
le oculistiche (15,7%), le neurochirurgie<br />
(11,9%), ORL (7,8%), chirurgia plastica
88 M.M. D’Errico et al.<br />
(6,1%), vascolare (6,2%), maxillo-facciale<br />
(5,2%), urologie (4,2%) e chirurgia toracica<br />
(2,8%). Il 53,3% dei soggetti sottoposti a intervento<br />
chirurgico è <strong>di</strong> sesso maschile, l’età<br />
me<strong>di</strong>a è <strong>di</strong> 57,1 anni. Il 50,5% degli interventi<br />
appartiene alla categoria <strong>di</strong> interventi puliti,<br />
il 42,8% sono interventi puliti-contaminati<br />
e solo il 6,7% è rappresentato da interventi<br />
contaminati o sporchi. La maggior parte degli<br />
interventi è stata eseguita in pazienti in<br />
buone o <strong>di</strong>screte con<strong>di</strong>zioni <strong>di</strong> salute, come<br />
testimoniato dal punteggio ASA (81,6%<br />
degli interventi con ASA uguale a 1 o 2).<br />
La maggior parte degli interventi sono stati<br />
effettuati con tempi
Sorveglianza delle ICPA nella regione Marche<br />
Discussione e conclusioni<br />
Elemento centrale <strong>di</strong> ogni sistema <strong>di</strong><br />
sorveglianza attiva è certamente quello <strong>di</strong><br />
rilevare in tempo reale l’andamento delle<br />
infezioni reparto per reparto e <strong>di</strong> attivare<br />
interventi <strong>di</strong> indagine epidemiologica e/o<br />
preventivo-educativa. L’analisi dei dati consente,<br />
inoltre, <strong>di</strong> stimolare la valutazione degli<br />
eventuali fattori <strong>di</strong> rischio responsabili <strong>di</strong><br />
infezione, in modo da minimizzarne quanto<br />
possibile a priori il pericolo. È noto, inoltre,<br />
come l’istituzione stessa <strong>di</strong> un programma<br />
<strong>di</strong> sorveglianza con un feedback sull’operatore<br />
sia motivo <strong>di</strong> riduzione del tasso <strong>di</strong><br />
infezione (6).<br />
In accordo a questi principi, dai dati emerge<br />
come il tasso <strong>di</strong> ISC sia stato drasticamente<br />
<strong>di</strong>minuito dall’inizio della sorveglianza<br />
ad oggi. I dati regionali provenienti dalla<br />
sorveglianza attiva comprensiva del periodo<br />
post-<strong>di</strong>missione consentiranno <strong>di</strong> valutare il<br />
fenomeno in maniera più organica.<br />
Per quanto riguarda l’applicazione dei<br />
protocolli <strong>di</strong> profilassi antibiotica i risultati<br />
sono più che sod<strong>di</strong>sfacenti: a testimonianza<br />
<strong>di</strong> una significativa sensibilizzazione delle<br />
équipe chirurgiche ottenuta grazie all’intervento<br />
del gruppo <strong>di</strong> lavoro.<br />
I dati iniziali relativi alle UTI ed alla<br />
circolazione <strong>di</strong> microrganismi sentinella e<br />
multiresistenti hanno consentito la tempestiva<br />
attivazione <strong>di</strong> misure <strong>di</strong> controllo <strong>di</strong><br />
cluster ancora in fase iniziale.<br />
Nel territorio regionale la <strong>di</strong>ffusione dei<br />
CIO nelle aziende sanitarie è stata sollecitata<br />
nei requisiti <strong>di</strong> accre<strong>di</strong>tamento, tuttavia<br />
l’effettiva attività dei gruppi non è sempre<br />
garantita. Da migliorare la <strong>di</strong>ffusione <strong>di</strong><br />
protocolli assistenziali per le ICPA e per la<br />
prevenzione della circolazione dei microrganismi<br />
multiresistenti.<br />
Seguendo l’analisi <strong>di</strong> Kent (12) per le ISC<br />
vorremmo in<strong>di</strong>care alcuni dei fattori chiave<br />
che secondo noi possono contribuire a far<br />
sì che un programma <strong>di</strong> sorveglianza delle<br />
89<br />
ICPA abbia successo all’interno dell’ospedale.<br />
Risorse: una sorveglianza continua delle<br />
ICPA prevede un investimento <strong>di</strong> risorse economiche<br />
ed umane non in<strong>di</strong>fferente. Taylor<br />
et al. (19) hanno stimato i costi relativi alla<br />
sorveglianza delle infezioni del sito chirurgico<br />
in alcuni ospedali scozzesi pari a circa<br />
£ 28 per ciascuno dei pazienti arruolati; Perencevich<br />
(15) et al. in uno stu<strong>di</strong>o effettuato<br />
presso il Brigham and Women’s Hospital <strong>di</strong><br />
Boston hanno calcolato che i costi sostenuti<br />
durante le 8 settimane <strong>di</strong> sorveglianza post<strong>di</strong>missione<br />
sono ammontati a 5.155 dollari<br />
per paziente con infezione e a $ 1.773 per<br />
i controlli. L’attività <strong>di</strong> sorveglianza delle<br />
infezioni è, quin<strong>di</strong>, sempre più soggetta a<br />
valutazioni <strong>di</strong> tipo economico da parte delle<br />
amministrazioni sanitarie e la <strong>di</strong>mostrazione<br />
della loro efficacia, utilità e beneficio andrà<br />
ulteriormente <strong>di</strong>mostrata nel corso <strong>di</strong> appropriati<br />
stu<strong>di</strong>. Raramente, inoltre, gli ospedali<br />
<strong>di</strong>spongono <strong>di</strong> personale da de<strong>di</strong>care appositamente<br />
al controllo delle infezioni, se non<br />
per perio<strong>di</strong> limitati o ricorrendo a personale<br />
in formazione. Vorremmo sottolineare come<br />
la nostra esperienza sia stata resa possibile<br />
anche grazie al contributo dei me<strong>di</strong>ci specializzan<strong>di</strong><br />
della Scuola <strong>di</strong> Specializzazione<br />
in <strong>Igiene</strong> e Me<strong>di</strong>cina <strong>Preventiva</strong> sotto la<br />
supervisione della SOD <strong>di</strong> <strong>Igiene</strong> Ospedaliera.<br />
Senza il loro apporto, il programma<br />
<strong>di</strong> sorveglianza avrebbe avuto sicuramente<br />
orizzonti ben più limitati.<br />
Cooperazione dei clinici: è fondamentale<br />
non solo nella fase della raccolta dei dati<br />
(cartelle cliniche complete e ben compilate<br />
agevolano il lavoro <strong>di</strong> sorveglianza) ma anche<br />
in tutti i successivi interventi mirati al<br />
miglioramento della qualità assistenziale.<br />
Solo per fare un esempio, la partecipazione al<br />
gruppo <strong>di</strong> lavoro <strong>di</strong> un chirurgo ha reso possibile,<br />
nella propria unità operativa, il raggiungimento<br />
degli obiettivi prefissati, ovvero una<br />
conformità dei protocolli superiore al 90%. A<br />
tale proposito, è fondamentale anche formare
90 M.M. D’Errico et al.<br />
l’operatore ad interagire con i colleghi, il me<strong>di</strong>co<br />
o l’infermiere epidemiologo dovrebbe<br />
essere una figura <strong>di</strong>sponibile, conosciuta e<br />
quanto più possibile amichevole, oltre che<br />
supportata dallo staff <strong>di</strong> <strong>di</strong>rezione (17).<br />
Feed-back ai clinici: il regolare invio dei<br />
risultati alle <strong>di</strong>verse SOD, va integrato con un<br />
costante rapporto <strong>di</strong> reciproca collaborazione<br />
tra i sorvegliati e i sorveglianti, rafforzando<br />
il supporto al cambiamento (13) e stimolando<br />
anche l’utilizzo <strong>di</strong> metodologie tipiche dei<br />
sistemi <strong>di</strong> gestione della qualità come l’au<strong>di</strong>t<br />
clinico (2).<br />
Integrazione sorveglianza ISC/laboratorio<br />
microbiologia/farmacia: integrare i<br />
dati ottenuti dalla sorveglianza in reparto<br />
con quelli del laboratorio <strong>di</strong> microbiologia<br />
e dei consumi degli antibiotici in modo da<br />
avere un quadro della circolazione dei multiresistenti<br />
che consenta una più appropriata<br />
applicazione dei protocolli <strong>di</strong> profilassi e del<br />
loro outcome.<br />
Post-<strong>di</strong>missione: è ormai ampiamente<br />
<strong>di</strong>mostrata l’importanza del follow-up<br />
post-<strong>di</strong>missione, specialmente nei pazienti<br />
chirurgici. Le metodologie da utilizzare,<br />
ovviamente, dovranno tener presente delle<br />
specifiche realtà ospedaliere.<br />
La sorveglianza delle infezioni, inoltre, può<br />
avere successo anche a livello sovraospedaliero.<br />
Il progetto INF-OSS è stata occasione per<br />
tessere quelle reti così importanti per il controllo<br />
delle infezioni (11). La istituzionalizzazione<br />
<strong>di</strong> un network permetterebbe <strong>di</strong> offrire un<br />
supporto alle strutture sprovviste <strong>di</strong> personale<br />
specializzato, <strong>di</strong> scambiare informazioni e dati,<br />
<strong>di</strong> seguire i movimenti dei microrganismi in<br />
modo da attuare tempestive misure <strong>di</strong> controllo<br />
nei trasferimenti da un setting all’altro.<br />
Riassunto<br />
Un efficace sistema <strong>di</strong> sorveglianza all’interno dell’ospedale<br />
deve prevedere un approccio multimodale, organico e <strong>di</strong>namico,<br />
con la gestione <strong>di</strong> informazioni relative a <strong>di</strong>versi tipi<br />
<strong>di</strong> processo. La Cattedra <strong>di</strong> <strong>Igiene</strong> della Facoltà <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina<br />
<strong>di</strong> Ancona e la Struttura Organizzativa Dipartimentale (SOD)<br />
<strong>di</strong> <strong>Igiene</strong> Ospedaliera dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria<br />
Ospedali Riuniti <strong>di</strong> Ancona hanno elaborato un programma<br />
<strong>di</strong> miglioramento continuo della qualità dell’assistenza, che<br />
prevede il coinvolgimento attivo <strong>di</strong> tutto il personale delle<br />
Unità operative coinvolte.<br />
Sono stati attivati programmi <strong>di</strong>: sorveglianza delle ISC;<br />
sorveglianza e controllo delle Infezioni in Unità <strong>di</strong> Terapia<br />
Intensiva (UTI); sorveglianza della circolazione dei microrganismi<br />
caratterizzati da multiresistenza agli antibiotici e<br />
dei microrganismi sentinella; razionalizzazione dell’uso<br />
degli antibiotici nella profilassi preoperatoria ed, infine, la<br />
partecipazione al progetto nazionale INF-OSS per la regione<br />
Marche. Il presente lavoro ha l’obiettivo <strong>di</strong> delinearne risultati<br />
e prospettive.<br />
Bibliografia<br />
1. Andrus ML, Horan TC, Gaynes RP. Surveillance of<br />
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Bennett and Brachman’s Hospital Infections. 5 th ed.<br />
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007:<br />
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2. Bryce EA, Scharf S, Walker M, Walsh A. The infection<br />
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Corrispondenza: Dott.ssa Pamela Barbadoro, Istituto <strong>di</strong> Malattie Infettive e Me<strong>di</strong>cina <strong>Pubblica</strong>, Cattedra <strong>di</strong> <strong>Igiene</strong>, Via Tronto<br />
10/A, 60100 Torrette <strong>di</strong> Ancona<br />
e-mail: barbadoro@univpm.it
Sorveglianza e controllo delle infezioni ospedaliere<br />
* Agenzia Regionale Sanitaria della Puglia (A.Re.S.)<br />
Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 93-100 93<br />
Sorveglianza e controllo delle infezioni ospedaliere<br />
in Puglia<br />
A. Battista*, G. Villone*, D. Salvante*<br />
Parole chiave: Sorveglianza, controllo, infezioni ospedaliere, prevenzione, linee guida<br />
Key words: Surveillance, control, hospital infections, prevention, guidelines<br />
Summary<br />
Surveillance and control of hospital infections in Apulia Region<br />
Since 2004, in Apulia, a program on hospital infections surveillance has been settled. Its main issue is a prevalence<br />
survey on hospital infections, carried out every year in all hospitals of the Region.<br />
In this survey, hospital infections frequency was stu<strong>di</strong>ed on the basis of fields, anatomical site, antibiotics prescriptions,<br />
high risk infections nursing procee<strong>di</strong>ngs related to hospital stay, use of microbiological tests.<br />
In 2005 and 2006 a specific work on surgical wound infection was added to the prevalence study.<br />
In 2007a survey on organizational, structural, technological requisites in apulia region intensive care units was<br />
carried out.<br />
Moreover a survey about the compliance on antibiotic profilaxis guidelines has been set up. A research project (paragraph<br />
12 of legislative decree 502/ 1992) is being carried out about the co-relation between hospital infections<br />
and environmental risk specifically referring to the presence of buil<strong>di</strong>ng works in hospitals.<br />
A work group was in charged with the processing of guidelines about planning hospital structures. The future steps<br />
will imply the processing of guidelines about prevention of most common care related infections and the widening<br />
of infections surveillance over <strong>di</strong>strict level Services.<br />
Introduzione<br />
Le infezioni ospedaliere sono oggi più<br />
propriamente denominate infezioni correlate<br />
all’assistenza, per il ridursi dell’ospedalizzazione<br />
quale modalità prevalente <strong>di</strong> erogazione<br />
<strong>di</strong> prestazioni sanitarie. Hanno un<br />
impatto considerevole sulla morbosità e sulla<br />
mortalità, sui costi <strong>di</strong>retti ed in<strong>di</strong>retti. La loro<br />
frequenza nei Paesi occidentali varia tra il<br />
5% ed il 10% con una letalità dell’1%.<br />
La Circolare del Ministero della <strong>Sanità</strong> n.<br />
8 del 1988 “Lotta contro le infezioni ospeda-<br />
liere: la Sorveglianza” prevede l’attivazione<br />
<strong>di</strong> un sistema <strong>di</strong> raccolta continua ed analisi<br />
<strong>di</strong> informazioni, l’identificazione <strong>di</strong> aree<br />
prioritarie <strong>di</strong> intervento, l’applicazione <strong>di</strong><br />
misure <strong>di</strong> controllo e la valutazione <strong>di</strong> efficacia<br />
delle stesse.<br />
Nella Circolare si forniscono le “definizioni<br />
<strong>di</strong> caso” e si descrivono i principali<br />
sistemi <strong>di</strong> sorveglianza (laboratorio, stu<strong>di</strong><br />
<strong>di</strong> prevalenza ripetuti, Aree critiche, sorveglianza<br />
orientata per problemi).<br />
Si sottolinea inoltre la responsabilità dell’autorità<br />
sanitaria regionale nella uniformità
94 A. Battista et al.<br />
della raccolta ed elaborazione dei dati, al<br />
fine <strong>di</strong> pre<strong>di</strong>sporre i necessari interventi <strong>di</strong><br />
prevenzione<br />
In Puglia, la Legge regionale n. 8 del<br />
28/5/2004 che <strong>di</strong>sciplina le autorizzazioni,<br />
gli accre<strong>di</strong>tamenti e gli accor<strong>di</strong> contrattuali<br />
ha trovato attuazione nel Regolamento<br />
della Giunta Regionale n. 3 del 13/1/2005<br />
(8) in cui si definiscono i requisiti. Nello<br />
specifico si stabilisce che “… è attivata la<br />
sorveglianza ed il controllo delle infezioni<br />
ospedaliere con l’in<strong>di</strong>viduazione delle figure<br />
professionali responsabili e l’adozione <strong>di</strong><br />
protocolli tecnici; l’attività è documentata<br />
con rapporti semestrali oggettivati me<strong>di</strong>ante<br />
la formulazione e la rilevazione <strong>di</strong> in<strong>di</strong>catori<br />
specifici”.<br />
La Sorveglianza ed il Controllo delle infezioni<br />
ospedaliere sono dunque requisiti per<br />
l’accesso delle strutture sanitarie pubbliche<br />
e private all’erogazione <strong>di</strong> prestazioni per<br />
conto ed a carico del Sistema Sanitario.<br />
A partire dal 2004 è stato strutturato<br />
un programma regionale <strong>di</strong> sorveglianza e<br />
controllo delle infezioni ospedaliere che si<br />
articola nei punti <strong>di</strong> seguito esposti.<br />
Materiali, meto<strong>di</strong> e risultati<br />
Indagine <strong>di</strong> Prevalenza delle infezioni ospedaliere<br />
La sorveglianza sistematica delle infezioni<br />
ospedaliere (stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong> prevalenza puntuale<br />
con perio<strong>di</strong>cità annuale) è stata avviata in tutta<br />
la regione nel 2004 (2, 9-10). Nell’ottobre<br />
2007 è stata realizzata la quarta e<strong>di</strong>zione dello<br />
stu<strong>di</strong>o; nell’aprile 2007 e nell’aprile 2008<br />
sono state effettuate rilevazioni regionali <strong>di</strong><br />
prevalenza interme<strong>di</strong>a (semestrale) nell’ambito<br />
<strong>di</strong> un progetto <strong>di</strong> ricerca finalizzata i cui<br />
dati sono in corso <strong>di</strong> elaborazione.<br />
L’indagine è stata coor<strong>di</strong>nata dall’A.<br />
Re.S. Puglia negli ospedali pubblici, negli<br />
I.R.C.C.S. e negli Enti Ecclesiastici. La<br />
reiterazione dello stu<strong>di</strong>o con la medesima<br />
metodologia consente <strong>di</strong> effettuare confronti<br />
con le e<strong>di</strong>zioni precedenti, delineando la<br />
tendenza nel tempo delle rilevazioni puntuali.<br />
Nello stu<strong>di</strong>o del 2006 sono stati arruolati<br />
5774 pazienti con un incremento del 3%<br />
rispetto ai 5588 del 2005. Nel 2005 non<br />
erano stati acquisiti i dati relativi a due ospedali,<br />
talché si era registrata una riduzione<br />
dell’11% dei soggetti reclutati rispetto ai<br />
6209 del 2004 (10).<br />
I criteri <strong>di</strong> inclusione contemplano l’arruolamento<br />
<strong>di</strong> degenti in reparti per acuti con<br />
esclusione dei pazienti ricoverati da meno <strong>di</strong><br />
48 ore, <strong>di</strong> quelli in <strong>di</strong>missione in giornata,<br />
dei ricoverati in regime <strong>di</strong>urno, dei neonati<br />
del Nido, dei ricoverati in Lungodegenza e<br />
Riabilitazione. È stata allestita una scheda<br />
<strong>di</strong> rilevazione, finalizzata alla registrazione<br />
dei dati, sinteticamente riassumibili in: dati<br />
<strong>di</strong> struttura, anagrafici, clinici, fattori <strong>di</strong><br />
rischio, procedure chirurgiche, antibiotici,<br />
microrganismi. Questi sono stati inseriti, a<br />
cura dei rilevatori, in un foglio <strong>di</strong> lavoro elettronico<br />
appositamente pre<strong>di</strong>sposto e quin<strong>di</strong><br />
trasmessi per posta elettronica all’ AReS per<br />
la successiva elaborazione.<br />
L’indagine si è avvalsa dell’apporto delle<br />
Direzioni Me<strong>di</strong>che <strong>di</strong> Presi<strong>di</strong>o, nel cui ambito<br />
sono stati in<strong>di</strong>viduati un referente me<strong>di</strong>co<br />
ed uno infermieristico. Si sono tenute riunioni<br />
nel corso delle quali sono state definite e<br />
con<strong>di</strong>vise le modalità operative (10).<br />
Prevalenza per Area <strong>di</strong> assistenza<br />
Il tasso <strong>di</strong> prevalenza in Area chirurgica<br />
è, nel 2006, del 4,8%. Questo valore è sovrapponibile<br />
a quello del biennio precedente<br />
(4,4% nel 2005 e 4,7% nel 2004).Un analogo<br />
stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong> prevalenza, condotto in un’altra regione<br />
nel 2003, ha registrato una prevalenza,<br />
in Area chirurgica, del 5,1% (6).<br />
La prevalenza in Area me<strong>di</strong>ca è, nel 2006,<br />
del 4,8%; un valore più elevato del 3,3%<br />
riscontrato nel 2005 ma comunque inferiore<br />
al 5,3% registrato nel 2004.
Sorveglianza e controllo delle infezioni ospedaliere<br />
Il tasso <strong>di</strong> prevalenza dell’Area <strong>di</strong> Terapia<br />
Intensiva è salito, nel biennio 2004-2005, dal<br />
30% al 34,8%, per poi attestarsi nuovamente al<br />
30,4% nel 2006. Nell’analogo stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong> prevalenza<br />
del 2003, per l’Area <strong>di</strong> Terapia intensiva,<br />
si evidenziava un tasso del 25,8% (6).<br />
Localizzazione delle infezioni<br />
L’or<strong>di</strong>ne <strong>di</strong> frequenza delle localizzazioni<br />
delle infezioni ospedaliere non si è mo<strong>di</strong>ficato<br />
nel triennio; anche nel 2006 le infezioni<br />
delle basse vie respiratorie hanno rappresentato<br />
la prima localizzazione (27%), seguite<br />
dalle infezioni delle vie urinarie (16,5%),<br />
dalle infezioni della ferita chirurgica (8,8%)<br />
e dalle batteriemie (8,5%).<br />
Complessivamente tende ad aumentare la<br />
proporzione relativa <strong>di</strong> infezioni delle basse vie<br />
respiratorie, rimane sostanzialmente stazionaria<br />
quella <strong>di</strong> batteriemie, mentre tende a ridursi<br />
la proporzione relativa delle infezioni urinarie<br />
e delle infezioni della ferita chirurgica.<br />
Utilizzo degli antibiotici<br />
La percentuale <strong>di</strong> pazienti arruolati nel 2006<br />
cui, nel corso della degenza, sono stati somministrati<br />
antibiotici è del 53,4%. Detta percentuale<br />
era del 52% nel 2005 e del 50,3% nel 2004.<br />
Si manifesta quin<strong>di</strong>, nel corso <strong>di</strong> tutto il<br />
triennio <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o, una tendenza consolidata<br />
all’incremento dell’utilizzo degli antibiotici.<br />
Le indagini <strong>di</strong> prevalenza più recenti, condotte<br />
su ampia scala in Italia, riportano percentuali<br />
che oscillano tra il 40% ed il 52% (4, 6-7),<br />
evidenziando che il sovrautilizzo <strong>di</strong> antibiotici<br />
è un problema rilevante in tutto Paese.<br />
Esposizione a catetere vescicale<br />
È noto che circa il 40% <strong>di</strong> infezioni delle<br />
vie urinarie è prevenibile con un utilizzo<br />
appropriato del cateterismo vescicale e<br />
l’applicazione <strong>di</strong> procedure <strong>di</strong> buona pratica<br />
assistenziale nella sua inserzione.<br />
Complessivamente, i casi registrati come<br />
non esposti a cateterismo vescicale aumentano<br />
costantemente nel triennio, dal 66,6%<br />
95<br />
del 2004 al 71,4% del 2005, al 72,9% del<br />
2006.<br />
Anche in Area chirurgica si rileva un<br />
progressivo incremento della percentuale <strong>di</strong><br />
soggetti non esposti che è passata dal 66%<br />
del 2004, al 67,3% del 2005, al 69,2% del<br />
2006. Per l’Area me<strong>di</strong>ca si riscontra un andamento<br />
sovrapponibile: la percentuale <strong>di</strong><br />
soggetti non esposti è andata aumentando<br />
nel triennio (rispettivamente 69,1%, 76,7%,<br />
78,9%). Di segno contrario invece il dato<br />
dell’Area <strong>di</strong> Terapia intensiva (pazienti non<br />
esposti: 51,2% nel 2004, 49% nel 2005 e<br />
38,7% nel 2006).<br />
La percentuale <strong>di</strong> esposti a catetere vescicale,<br />
portatori <strong>di</strong> infezione delle vie urinarie,<br />
passa dall’1,6% del 2004 al 3,1% del 2005,<br />
al 2,6% del 2006. La pubblicistica riporta,<br />
tra i soggetti esposti, una frequenza me<strong>di</strong>a<br />
<strong>di</strong> infezioni ospedaliere delle vie urinarie<br />
del 3%.<br />
In sintesi si deduce che:<br />
1) si riduce la percentuale <strong>di</strong> esposti a<br />
catetere vescicale, a significare, verosimilmente,<br />
un miglioramento dell’appropriatezza<br />
e dell’adesione alle in<strong>di</strong>cazioni cliniche;<br />
2) si mantiene al <strong>di</strong> sotto della me<strong>di</strong>a<br />
riportata in letteratura la percentuale <strong>di</strong> soggetti<br />
esposti a catetere vescicale che contraggono<br />
un’infezione delle vie urinarie.<br />
Infezioni ospedaliere ed esame colturale<br />
Si delinea, nel triennio 2004-2006, un<br />
incremento dei casi <strong>di</strong> infezione per i quali è<br />
<strong>di</strong>sponibile il risultato <strong>di</strong> un esame colturale;<br />
erano infatti il 40,8% nel 2004, il 48,5% nel<br />
2005 ed il 49,1% nel 2006. Ne consegue un<br />
aumento dell’identificazione degli agenti<br />
eziologici coinvolti e dei casi in cui il trattamento<br />
antimicrobico è mirato.<br />
Correlazione tra infezioni delle basse vie<br />
respiratorie e ventilazione meccanica assistita<br />
La percentuale <strong>di</strong> reclutati esposti a<br />
ventilazione meccanica assistita si è mante-
96 A. Battista et al.<br />
nuta pressoché costante nel corso <strong>di</strong> tutto il<br />
triennio 2004-2006 (3,6% nel 2004, 3% nel<br />
2005, 3,2% nel 2006).In un analogo stu<strong>di</strong>o<br />
<strong>di</strong> prevalenza condotto su ampia scala in<br />
un’altra regione, nel 2004, detta percentuale<br />
era del 2,5% (7).<br />
La percentuale <strong>di</strong> soggetti esposti, che<br />
contraggono un’infezione ospedaliera delle<br />
basse vie respiratorie, cresce notevolmente<br />
dal 2004 al 2005 (rispettivamente 18,8% e<br />
25,9%) e si assesta, nel 2006, al 20%. Un<br />
analogo stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong> prevalenza del 2004 riporta<br />
una percentuale del 19,7% (7).<br />
Lo stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong> sorveglianza post-<strong>di</strong>missione<br />
della ferita chirurgica<br />
La percentuale relativa <strong>di</strong> infezioni del<br />
sito chirurgico sul totale delle infezioni si è<br />
ridotta gradualmente nel corso del triennio<br />
2004-2006 (rispettivamente 10,6%, 9,3% e<br />
8,8%). La prevalenza in Area chirurgica è<br />
rimasta costante mentre quella in Chirurgia<br />
generale è aumentata (rispettivamente 5,4,<br />
4,8 e 8,4).<br />
È noto che le infezioni del sito chirurgico,<br />
per il progressivo contrarsi della degenza<br />
post-operatoria (causato da tecniche operative<br />
meno invasive, farmaci per anestesia<br />
generale più maneggevoli, crescente utilizzo<br />
dell’anestesia locoregionale), con sempre<br />
maggiore frequenza (fino al 70% dei casi),<br />
si manifestano dopo la <strong>di</strong>missione .<br />
Nel 2005 e 2006 è stata attuata, nell’ambito<br />
dell’indagine <strong>di</strong> prevalenza, una sorveglianza<br />
post-<strong>di</strong>missione del sito chirurgico con adesione<br />
facoltativa da parte dei singoli presi<strong>di</strong><br />
ospedalieri. Sul piano operativo lo stu<strong>di</strong>o è<br />
stato realizzato me<strong>di</strong>ante intervista telefonica,<br />
a 30 giorni dall’intervento, ai pazienti<br />
degenti in Chirurgia generale, già reclutati<br />
nell’indagine <strong>di</strong> prevalenza e per i quali non<br />
era stata riscontrata un’infezione del sito<br />
chirurgico al momento dell’indagine.<br />
La scheda <strong>di</strong> rilevazione conteneva informazioni<br />
sull’unità <strong>di</strong> ricovero, sui dati<br />
anagrafici del paziente, sulle date <strong>di</strong> ricovero,<br />
intervento e <strong>di</strong>missione, sul contatto telefonico<br />
e sul suo esito rispetto al riscontro <strong>di</strong><br />
infezione (stato della me<strong>di</strong>cazione, segni e<br />
sintomi locali e sistemici <strong>di</strong> infezione, utilizzo<br />
<strong>di</strong> antibiotici).<br />
Nel 2005 hanno aderito alla sorveglianza<br />
post-<strong>di</strong>missione 14 strutture su 32 partecipanti<br />
all’indagine <strong>di</strong> prevalenza, pari al<br />
17,2% dei reclutati in Chirurgia generale,<br />
mentre nel 2006 detto rapporto è stato <strong>di</strong> 15<br />
a 35 pari al 13,8% dei reclutati.<br />
La percentuale <strong>di</strong> infezioni del sito chirurgico<br />
in rapporto ai soggetti intervistati<br />
telefonicamente è stata del 5% nel 2005 e<br />
del 10,6% nel 2006.<br />
Nel 2005, l’aggiunta <strong>di</strong> questi casi <strong>di</strong> infezione<br />
del sito chirurgico ai casi <strong>di</strong> infezioni<br />
ospedaliere <strong>di</strong> tutte le se<strong>di</strong>, porta, in Chirurgia<br />
generale, il tasso <strong>di</strong> prevalenza dal 4,8%<br />
al 5,7%; nel 2006 il tasso <strong>di</strong> prevalenza sale<br />
dall’8,4% al 9,8%.<br />
I risultati dell’indagine, per quanto<br />
condotta su un numero limitato <strong>di</strong> soggetti<br />
reclutati, confermano come l’insorgenza <strong>di</strong><br />
infezioni del sito chirurgico successivamente<br />
alla <strong>di</strong>missione rappresenti, anche in Puglia,<br />
un fenomeno rilevante.<br />
Adesione alle linee guida sulla profilassi<br />
antibiotica in chirurgia<br />
Nel 2004 (3) sono state emanate, in Puglia,<br />
le “Linee Guida per la Profilassi Antibiotica<br />
in Chirurgia”con gli obiettivi i <strong>di</strong>:<br />
1) razionalizzare l’uso degli antibiotici in<br />
profilassi chirurgica sulla base delle evidenze<br />
scientifiche;<br />
2) ridurre l’incidenza delle infezioni della<br />
ferita chirurgica;<br />
3) ridurre il rischio <strong>di</strong> insorgenza <strong>di</strong> antibiotico-resistenze;<br />
4) migliorare il rapporto costo/beneficio<br />
nella profilassi antibiotica.<br />
A partire dal 2005 è emersa la possibilità<br />
<strong>di</strong> utilizzare l’indagine <strong>di</strong> prevalenza per<br />
valutare l’adesione alle Linee Guida. Si è<br />
potuto riscontrare, nei pazienti sottoposti a
Sorveglianza e controllo delle infezioni ospedaliere<br />
determinati interventi chirurgici, se gli antibiotici<br />
somministrati a scopo profilattico<br />
fossero corrispondenti a quelli in<strong>di</strong>cati nelle<br />
Linee guida.<br />
Nel 2006 le percentuali <strong>di</strong> adesione alle<br />
Linee Guida in determinati interventi chirurgici<br />
risultano: Ortope<strong>di</strong>a 40,5%, Urologia<br />
14,8%, taglio cesareo 60,8% isterectomia<br />
22,7%, Car<strong>di</strong>ochirurgia 18,3%, Chirurgia<br />
vascolare 22%, Neurochirurgia 12,3%,<br />
Chirurgia delle vie biliari 25%, Chirurgia<br />
gastroduodenale 27,5%.<br />
Si conferma quin<strong>di</strong> il dato del 2005 che<br />
evidenziava un’adesione limitata alle Linee<br />
Guida.<br />
I punti critici sono rintracciabili essenzialmente<br />
nelle fasi <strong>di</strong> validazione ed implementazione.<br />
Le informazioni desunte dall’indagine<br />
<strong>di</strong> prevalenza non sono esaurienti ai fini <strong>di</strong><br />
una piena valutazione dell’adesione che, per<br />
questo motivo, è stata oggetto, nel novembre<br />
2007, <strong>di</strong> un’indagine <strong>di</strong> prevalenza perio<strong>di</strong>ca<br />
<strong>di</strong> una settimana specificamente mirata a<br />
questo scopo.<br />
La scheda <strong>di</strong> rilevazione utilizzata contiene<br />
il set minimo <strong>di</strong> informazioni previste dal<br />
Progetto Nazionale Linee Guida per verificare<br />
l’adesione alle Linee guida per la profilassi<br />
antibiotica in Chirurgia che sinteticamente<br />
si possono riassumere in: dati relativi al paziente,<br />
dati relativi all’intervento chirurgico,<br />
dati relativi all’antibiotico somministrato ed<br />
alle modalità <strong>di</strong> somministrazione.<br />
Sorveglianza e controllo delle infezioni ospedaliere<br />
in Rianimazione<br />
L’indagine <strong>di</strong> prevalenza ha evidenziato<br />
costantemente un tasso abnormemente elevato<br />
nelle Rianimazioni (53,5% nel 2004,<br />
65,6% nel 2005, 54,5% nel 2006). Questi<br />
valori sono molto superiori a quelli registrati<br />
in analoghi stu<strong>di</strong> condotti su ampia scala. Si<br />
evidenzia che la percentuale <strong>di</strong> reclutati in<br />
Rianimazione sul totale dei reclutati è, nel<br />
2006, del 2,5%; la percentuale <strong>di</strong> infezioni<br />
97<br />
ospedaliere in Rianimazione, sul totale delle<br />
infezioni , è invece del 22,4%. L’altro elemento<br />
emerso è che una parte considerevole<br />
delle infezioni ospedaliere riscontrate in<br />
Rianimazione coinvolgono le basse vie respiratorie<br />
(45,8% nel 2004, 54,7% nel 2005,<br />
54,4% nel 2006).<br />
Nel maggio 2007 è stata avviato uno ricognizione<br />
sulle Rianimazioni, avente come<br />
obiettivo l’analisi delle strutture e dei processi<br />
per in<strong>di</strong>viduare i punti critici suscettibili<br />
<strong>di</strong> interventi. Lo strumento è una scheda <strong>di</strong><br />
rilevazione i cui contenuti sono stati con<strong>di</strong>visi<br />
con i responsabili regionali delle società<br />
scientifiche <strong>di</strong> Anestesia e Rianimazione<br />
(SIAARTI, AAROI, DUARP).<br />
La compilazione della scheda è stata curata<br />
dai referenti, me<strong>di</strong>ci ed infermieri, delle<br />
Direzioni Me<strong>di</strong>che <strong>di</strong> Presi<strong>di</strong>o e delle unità <strong>di</strong><br />
Rianimazione per la sorveglianza ed il controllo<br />
delle infezioni ospedaliere. La scheda<br />
si compone <strong>di</strong> sezioni riportanti, in sintesi,<br />
le seguenti informazioni: requisiti strutturali,<br />
impiantistici e tecnologici, sistemi <strong>di</strong> sorveglianza,<br />
sistemi <strong>di</strong> controllo, sanificazione<br />
degli ambienti, prevenzione delle ulcere da<br />
decubito, misure <strong>di</strong> isolamento, somministrazione<br />
<strong>di</strong> antibiotici. I dati raccolti sono<br />
in corso <strong>di</strong> elaborazione.<br />
Lo stu<strong>di</strong>o “Rischio ambientale ed infezioni<br />
ospedaliere”<br />
Lo stu<strong>di</strong>o “Rischio ambientale ed infezioni<br />
ospedaliere, analisi epidemiologica e<br />
laboratoristica: redazione, implementazione<br />
e valutazione <strong>di</strong> raccomandazioni finalizzate<br />
alla prevenzione” è un progetto <strong>di</strong> ricerca finalizzata<br />
ex articolo 12 del D.lvo 502/ 92, della<br />
durata <strong>di</strong> 24 mesi, cofinanziato dalla Regione<br />
Puglia e dal Ministero della Salute (1).<br />
Gli obiettivi generali del progetto sono: 1)<br />
ricognizione sulle caratteristiche strutturali<br />
ed impiantistiche negli ospedali pugliesi; 2)<br />
correlazione tra fattori ambientali ed aumentato<br />
rischio biologico; 3) emanazione <strong>di</strong> raccomandazioni<br />
finalizzate alla prevenzione.
98 A. Battista et al.<br />
Lo stu<strong>di</strong>o coinvolge un’istituzione capofila<br />
(A.Re.S Puglia) e quattro unità operative<br />
<strong>di</strong> aziende sanitarie locali ed ospedaliere<br />
della regione Puglia.<br />
Il progetto “Aurora”<br />
Uno degli obiettivi del programma regionale<br />
del 2004, in concomitanza con la prima<br />
e<strong>di</strong>zione dell’indagine <strong>di</strong> prevalenza, era<br />
quello <strong>di</strong> promuovere stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> sorveglianza<br />
più selettivi nelle Aree critiche. Il Progetto<br />
“Aurora” è uno stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong> incidenza delle<br />
infezioni fungine severe condotto, con il<br />
coor<strong>di</strong>namento dell’Istituto <strong>di</strong> <strong>Igiene</strong> dell’Università<br />
degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Bari ed in collaborazione<br />
con<br />
A.Re.S Puglia, in tutte le unità operative<br />
<strong>di</strong> Rianimazione, Terapia intensiva neonatale,<br />
Ematologia, Oncoematologia pe<strong>di</strong>atrica.<br />
Lo stu<strong>di</strong>o, avviato nel febbraio 2007, ha<br />
l’obiettivo <strong>di</strong> misurare l’incidenza <strong>di</strong> infezioni<br />
fungine severe nelle Aree critiche,<br />
in<strong>di</strong>viduare gli agenti eziologici al fine <strong>di</strong><br />
impostare appropriati protocolli terapeutici,<br />
identificare i fattori <strong>di</strong> rischio e promuovere<br />
interventi <strong>di</strong> prevenzione.<br />
Gruppo <strong>di</strong> lavoro per la produzione <strong>di</strong> linee<br />
guida progettuali<br />
È stato costituito, un Gruppo <strong>di</strong> Lavoro<br />
multiprofessionale con il mandato <strong>di</strong> produrre<br />
documenti <strong>di</strong> in<strong>di</strong>rizzo per la progettazione<br />
<strong>di</strong> strutture ospedaliere. Al momento sono<br />
state redatte le Linee Guida per la progettazione<br />
dei quartieri operatori e sono in corso<br />
d’opera le Linee Guida per la progettazione<br />
dei <strong>di</strong>partimenti <strong>di</strong> emergenza.<br />
Le Linee Guida progettuali sono una<br />
sintesi della normativa vigente e forniscono<br />
in<strong>di</strong>cazioni ulteriori desunte dalla <strong>di</strong>samina<br />
della letteratura. Definiscono aspetti strutturali,<br />
tecnologici, impiantistici, finalizzati<br />
non soltanto alla prevenzione delle infezioni<br />
ospedaliere ma anche all’ottimizzazione<br />
dell’organizzazione e alla sicurezza in senso<br />
lato dei pazienti e degli operatori.<br />
Potenziamento delle unità operative <strong>di</strong> Microbiologia<br />
La bassa percentuale <strong>di</strong> infezioni ospedaliere<br />
per cui è stato richiesto un esame<br />
microbiologico è da attribuire, oltre che<br />
ad un consolidato approccio empirico alla<br />
terapia antimicrobica, anche alla insufficiente<br />
dotazione organica delle strutture <strong>di</strong><br />
Microbiologia ed alla carenza <strong>di</strong> percorsi<br />
funzionali tra i Laboratori Analisi e strutture<br />
<strong>di</strong> riferimento <strong>di</strong> Microbiologia, tra unità <strong>di</strong><br />
degenza e Laboratori.<br />
La programmazione regionale è orientata<br />
al consolidamento delle strutture <strong>di</strong> Microbiologia.<br />
È in fase <strong>di</strong> realizzazione un Progetto<br />
ex art.1 Legge 662/96 (vincolo <strong>di</strong> quote del<br />
Fondo Sanitario alla realizzazione <strong>di</strong> obiettivi<br />
del PSN). Il progetto denominato “Programma<br />
<strong>di</strong> controllo e prevenzione delle malattie<br />
da enteropatogeni” prevede, per un periodo<br />
<strong>di</strong> due anni, l’integrazione della dotazione<br />
organica delle strutture <strong>di</strong> Microbiologia<br />
con me<strong>di</strong>ci ed infermieri, con l’obiettivo <strong>di</strong><br />
aumentare i volumi <strong>di</strong> attività e <strong>di</strong> migliorare<br />
il coor<strong>di</strong>namento tra le strutture.<br />
Discussione e conclusioni<br />
Prevenzione delle infezioni ospedaliere correlate<br />
alle pratiche assistenziali<br />
Nel triennio <strong>di</strong> sorveglianza le azioni si<br />
sono concentrate sulla descrizione del fenomeno,<br />
sull’analisi delle variabili significative,<br />
sulla correlazione con i fattori <strong>di</strong> rischio.<br />
Si <strong>di</strong>spone quin<strong>di</strong> <strong>di</strong> elementi sufficienti a<br />
determinare le priorità nell’adozione <strong>di</strong> misure<br />
<strong>di</strong> prevenzione.<br />
Le infezioni delle basse vie respiratorie<br />
rappresentano la prima causa e contribuiscono<br />
in ampia misura all’elevata prevalenza<br />
nelle unità <strong>di</strong> Rianimazione ove hanno un<br />
impatto elevato sulla letalità (a causa della<br />
severità clinica dei pazienti ricoverati) e sui<br />
costi (per il protrarsi della degenza in unità<br />
<strong>di</strong> cure ad elevata intensità assistenziale).
Sorveglianza e controllo delle infezioni ospedaliere<br />
Le vie urinarie rappresentano la seconda<br />
sede per frequenza; i dati <strong>di</strong>mostrano che la<br />
proporzione <strong>di</strong> casi in cui il ricorso al catetere<br />
vescicale è potenzialmente inappropriato<br />
è ancora elevata.<br />
Le batteriemie, pur non presentando in<br />
confronto ad altre regioni una frequenza<br />
importante, rappresentano infezioni che,<br />
insorgendo in pazienti “fragili”, sono gravate<br />
da un elevato tasso <strong>di</strong> letalità allorquando<br />
evolvono in sepsi.<br />
Le ulcere da pressione sono spesso complicate<br />
da infezioni. Pur essendo queste co<strong>di</strong>ficate<br />
nel Sistema <strong>di</strong> Classificazione ICD9-<br />
CM, il flusso SDO non rileva il fenomeno<br />
per <strong>di</strong>fetto <strong>di</strong> compilazione. Dall’aprile 2007<br />
sono stati inseriti nella scheda <strong>di</strong> rilevazione<br />
due campi specifici, per la segnalazione delle<br />
ulcere da pressione e delle infezioni su ulcere<br />
da pressione.<br />
Il quadro clinico della sindrome da immobilizzazione<br />
comprende trombosi venosa<br />
profonda, embolia polmonare, polmonite,<br />
osteoporosi che comportano un’importante<br />
incremento del carico assistenziale e della<br />
mortalità.<br />
Lo sviluppo del programma regionale<br />
prevede l’emanazione <strong>di</strong> raccomandazioni<br />
per la prevenzione delle infezioni delle basse<br />
vie aeree, delle vie urinarie, della ferita<br />
chirurgica e delle batteriemie.<br />
Prevede inoltre, pur uscendo dai campi<br />
tra<strong>di</strong>zionali <strong>di</strong> intervento nella lotta alle infezioni<br />
ospedaliere, la <strong>di</strong>ffusione <strong>di</strong> protocolli<br />
per la prevenzione delle ulcere da pressione<br />
nel contesto della sindrome da immobilizzazione.<br />
Sono complicanze molto severe ma<br />
tra le maggiormente suscettibili <strong>di</strong> interventi<br />
preventivi.<br />
Potenziale estensione della sorveglianza<br />
La letteratura riporta frequenze elevate<br />
<strong>di</strong> infezioni correlate all’assistenza nelle<br />
strutture <strong>di</strong> Lungodegenza, Riabilitazione,<br />
RSA e negli Ospedali <strong>di</strong> Comunità. Si prevede<br />
<strong>di</strong> estendere la sorveglianza alle unità<br />
99<br />
<strong>di</strong> Lungodegenza e Me<strong>di</strong>cina Fisica e Riabilitazione,<br />
pur con elaborazioni separate,<br />
per consentire <strong>di</strong> effettuare confronti con<br />
anni nei quali le unità post-acuzie sono state<br />
escluse dall’indagine.<br />
L’estensione alle strutture residenziali<br />
viene invece rinviata ad un momento successivo,<br />
allorquando sarà consolidata la rete dei<br />
servizi territoriali.<br />
Riassunto<br />
A partire dal 2004, in Puglia, è stato definito un programma<br />
<strong>di</strong> sorveglianza delle infezioni ospedaliere il cui perno<br />
principale è rappresentato da uno stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong> prevalenza delle<br />
infezioni ospedaliere condotto con perio<strong>di</strong>cità annuale in tutti<br />
gli ospedali della regione.<br />
Lo rilevazione ha indagato la frequenza <strong>di</strong> infezioni<br />
ospedaliere per <strong>di</strong>sciplina per sede anatomica, l’utilizzo <strong>di</strong><br />
antibiotici, l’esposizione a pratiche assistenziali correlate con<br />
un aumentato rischio <strong>di</strong> infezione, il ricorso ad esami microbiologici.<br />
Negli anni 2005 e 2006 allo stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong> prevalenza si è<br />
aggiunto un lavoro specifico sulla ferita chirurgica. Nel 2007 è<br />
stata condotta una ricognizione sugli aspetti strutturali, tecnologici,<br />
organizzativi, assistenziali nelle unità <strong>di</strong> Rianimazione<br />
della regione ed uno stu<strong>di</strong>o per la verifica dell’adesione alle<br />
Linee Guida sulla profilassi antibiotica in chirurgia. È in corso<br />
uno stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong> ricerca finalizzata ex art 12 Decreto Legislativo<br />
502/1992 sulla correlazione tra le infezioni ospedaliere e<br />
rischio ambientale con particolare riguardo alla presenza <strong>di</strong><br />
cantieri in ospedale. È stato costituito un gruppo <strong>di</strong> lavoro<br />
per la produzione <strong>di</strong> linee guida sulla progettazione <strong>di</strong> strutture<br />
ospedaliere. In prospettiva si prevedono la produzione<br />
<strong>di</strong> linee guida per la prevenzione delle più comuni infezioni<br />
correlate all’assistenza e l’estensione della sorveglianza alle<br />
strutture territoriali.<br />
Bibliografia<br />
1. Battista A, Camporeale M, Como D et al. Rischio ambientale<br />
ed infezioni ospedaliere, analisi epidemiologica<br />
e laboratoristica: redazione, implementazione<br />
e valutazione <strong>di</strong> raccomandazioni finalizzate alla<br />
prevenzione. Ann Ig 2007; 19 (Suppl 1): 153-9.<br />
2. Battista A, Villone G, Salvante D et al. Stu<strong>di</strong>o regionale<br />
<strong>di</strong> prevalenza delle infezioni ospedaliere. Puglia<br />
2005. Progetto <strong>Sanità</strong> Puglia 2006 (n. 14).<br />
3. Deliberazione del Direttore Generale dell’Agenzia
100 A. Battista et al.<br />
Regionale Sanitaria della Puglia n. 83/2004. Linee<br />
guida per la profilassi antibiotica in chirurgia.<br />
4. Lizioli A, Privitera G, Alliata E et al. Prevalence of nosocomial<br />
infections in Italy: result from the Lombardy<br />
survey in 2000. J Hosp Infect 2003; 54: 141-8.<br />
5. Moro ML. Infezioni ospedaliere: prevenzione e controllo.<br />
Torino: Centro Scientifico E<strong>di</strong>tore, 1993.<br />
6. Pellizar G, Timillero L, Mantoan P. SPIN (Stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong><br />
Prevalenza Infezioni Nosocomiali) Regione Veneto,<br />
2003. Convegno “Le infezioni ospedaliere nella<br />
Regione Veneto”. Venezia, 5 marzo 2004.<br />
7. Università <strong>di</strong> Pisa, Agenzia Regionale <strong>Sanità</strong> Toscana.<br />
Progetto Regionale CORIST, Controllo Rischio<br />
Infettivo in <strong>Sanità</strong> Toscana. Risultati della I fase<br />
2004-2005, I Report Luglio 2005.<br />
8. Regione Puglia. Regolamento 13/1/2005 n. 3 per<br />
l’Autorizzazione l’Accre<strong>di</strong>tamento delle strutture<br />
sanitarie in recepimento della Legge Regionale<br />
8/2004.<br />
9. Villone G, Como D, Pan<strong>di</strong>ani I et al. Stu<strong>di</strong>o regionale<br />
<strong>di</strong> prevalenza delle infezioni ospedaliere. Puglia<br />
2004. Progetto <strong>Sanità</strong> Puglia 2005 (n.10).<br />
10. Villone G, Salvante D, Battista A et al. Sorveglianza e<br />
controllo delle infezioni ospedaliere in Puglia. Stu<strong>di</strong>o<br />
regionale <strong>di</strong> prevalenza 2004-2005-2006. Progetto<br />
<strong>Sanità</strong> Puglia 2007 (n. 19).<br />
Corrispondenza: Dott. Antonio Battista, Agenzia Regionale Sanitaria della Puglia, Via Caduti <strong>di</strong> Tutte le Guerre 15, 70100<br />
Bari<br />
e-mail: a.battista@arespuglia.it
Sorveglianza delle infezioni<br />
101<br />
II SESSIONE<br />
Nuove strategie Nell’impiego <strong>di</strong> aNtibiotici<br />
e <strong>di</strong>siNfettaNti<br />
Moderatori: G. Finzi (Bologna), A. Pagano (Milano)<br />
2nd SESSION<br />
New strategies iN the use of aNtibiotics<br />
aNd <strong>di</strong>siNfectaNts<br />
Moderators: G. Finzi (Bologna), A. Pagano (Milano)
102 M.L. Moro et al.
Sorveglianza delle infezioni<br />
Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 103-108 103<br />
Sistemi nazionali <strong>di</strong> sorveglianza delle infezioni correlate<br />
all’assistenza<br />
M.L. Moro*, S. Nascetti*, F. Morsillo*, S. Giordani*, D. Resi* & il Gruppo del<br />
Progetto INF-OSS**<br />
Parole chiave: Sorveglianza, infezioni correlate all’assistenza<br />
Key words: Surveillance, healthcare associated infections<br />
Summary<br />
National surveillance networks of healthcare associated infections<br />
In Italy a national system for the surveillance of healthcare acquired infections has not been implemented, since<br />
recently. However, some Italian regions have started continuous surveillance systems in high risk units, such as<br />
surgical departments and intensive care units, or have conducted regional prevalence surveys.<br />
In 2006, the National Center for the Diseases Prevention and Control (Centro Nazionale per la Prevenzione e Controllo delle<br />
Malattie (CCM)) has supported and granted an inter-regional project, aimed at the prevention and control of healthcare<br />
acquired infections (“Prevenzione e controllo delle infezioni associate all’assistenza sanitaria e socio-sanitaria. Progetto-<br />
INF-OSS”), through the adoption of common surveillance and control tools among the Italian regions.<br />
An objective of the project was to harmonize the surveillance systems adopted across the Italian regions and to build<br />
a national epidemiological database on healthcare acquired infections.<br />
In the first two years of activity, several standar<strong>di</strong>zed protocols have been developed and agreed among all the<br />
participating regions (surgical site infections surveillance and intensive care units infections surveillance – both<br />
protocols are compatible with the European surveillance protocols developed by HELICS; prevalence surveys; alert<br />
organisms surveillance). Moreover, a national surveillance system on surgical site infections have been set up: until<br />
May 2008, 13 regions/autonomous provinces (128 Health Authorities overall ) have agreed to participate.<br />
Introduzione<br />
La sorveglianza delle infezioni nosocomiali<br />
costituisce il pilastro <strong>di</strong> ogni programma<br />
<strong>di</strong> prevenzione (4). La sorveglianza deve<br />
essere orientata all’azione e la rilevazione ed<br />
analisi dei dati devono guidare i successivi<br />
interventi: come sottolineato da Peterson<br />
“la sorveglianza è un <strong>di</strong>to sul polso della<br />
comunità che in<strong>di</strong>ca quando è necessario<br />
intervenire” (2).<br />
In Italia le due circolari ministeriali che<br />
hanno in<strong>di</strong>cato le modalità <strong>di</strong> controllo e<br />
sorveglianza delle infezioni da adottare risalgono<br />
a metà degli anni ’80. In particolare la<br />
Circolare 5 del 1985 così recitava: “L’azione<br />
<strong>di</strong> gran lunga più efficace nel controllo delle<br />
infezioni ospedaliere è la sorveglianza mirata<br />
* Area Rischio Infettivo, Agenzia Sanitaria e Sociale Regione Emilia-Romagna<br />
** M.G. Pompa, P. Salcuni, D. Greco (Ministero della Salute); E. Scassa (Abruzzo), G. Cauzillo, F. Locuratolo (Basilicata), R. Barone<br />
(Calabria), R. Pizzuti (Campania), G. Simon (Friuli Venezia-Giulia), G. Ippolito, V. Puro (Lazio), M. Vizio (Liguria), A. Pavan, F.<br />
Bernieri (Lombar<strong>di</strong>a), C.M. Maffei, M. D’Errico (Marche), S. Rago, R. Patriarchi (Molise), C. Zotti, C. Di Pietrantonj (Piemonte),<br />
R. Prato (Puglia), M. Mura (Sardegna), L. Maniaci, S.P. Cantaro (Sicilia), A. Poli, G. Privitera (Toscana), M. Fiorio, A. Montedori<br />
(Umbria), R. Sacco (Val d’Aosta), P. Spolaore (Veneto), P.J. Santa (Bolzano), L. Fabbri (Trento).
104 M.L. Moro et al.<br />
(raccolta continua <strong>di</strong> informazioni, analisi<br />
dei dati, applicazione <strong>di</strong> misure <strong>di</strong> controllo<br />
e valutazione dell’efficacia delle stesse). La<br />
sorveglianza è efficace, se orientata a specifiche<br />
aree <strong>di</strong> rischio, mentre un unico schema<br />
<strong>di</strong> sorveglianza applicato a tutto l’ambiente<br />
ospedaliero si è <strong>di</strong>mostrato assai poco efficace.”<br />
La Circolare 8 del 1988 dava in<strong>di</strong>cazioni<br />
sui sistemi da adottare in relazione alle<br />
caratteristiche dell’ospedale, sottolineando<br />
come la sorveglianza sulla base dei dati<br />
raccolti routinariamente dal laboratorio <strong>di</strong><br />
microbiologia dovesse rappresentare l’obiettivo<br />
basilare che tutti gli ospedali provvisti<br />
<strong>di</strong> tale servizio si dovevano proporre. Negli<br />
ospedali <strong>di</strong> piccole e me<strong>di</strong>e <strong>di</strong>mensioni (con<br />
reparti ad alto rischio in misura limitata),<br />
al sistema <strong>di</strong> sorveglianza <strong>di</strong> laboratorio si<br />
in<strong>di</strong>cava <strong>di</strong> affiancare indagini <strong>di</strong> prevalenza<br />
ripetuta più una sorveglianza per problemi.<br />
Negli ospedali <strong>di</strong> gran<strong>di</strong> <strong>di</strong>mensioni, la sorveglianza<br />
doveva basarsi sulle informazioni<br />
raccolte dal laboratorio più la sorveglianza<br />
nei reparti ad alto rischio più la sorveglianza<br />
mirata a problemi specifici.<br />
In Europa, come parte del tentativo del<br />
Parlamento e del Consiglio Europeo <strong>di</strong><br />
stabilire reti europee per la sorveglianza<br />
epidemiologica delle malattie trasmissibili,<br />
sono state istituite negli ultimi anni tre reti<br />
<strong>di</strong>rettamente o in<strong>di</strong>rettamente correlate al<br />
tema delle infezioni correlate all’assistenza<br />
(3): la rete HELICS (Hospital in Europe Link<br />
for Infection Control through Surveillance),<br />
la rete EARSS (European Antimicrobial<br />
Resistance Surveillance Scheme) e la rete<br />
ESAC (European Surveillance on Antimicrobial<br />
Consumption). La rete HELICS,<br />
mirata specificamente alla sorveglianza delle<br />
infezioni correlate all’assistenza, coinvolge<br />
31 paesi europei e nuovi paesi si aggiungono<br />
regolarmente. L’attività principale <strong>di</strong> HE-<br />
LICS è la sorveglianza delle infezioni del<br />
sito chirurgico e delle infezioni in Terapia<br />
La sorveglianza delle infezioni in Italia<br />
In Italia non esisteva fino a poco tempo<br />
fa un sistema <strong>di</strong> sorveglianza nazionale delle<br />
infezioni correlate all’assistenza, anche se<br />
alcune regioni (ad esempio Friuli Venezia<br />
Giulia, Emilia-Romagna e Piemonte) hanno<br />
avviato negli ultimi anni sistemi analoghi a<br />
quelli europei.<br />
Diverse Regioni hanno condotto in questi<br />
anni stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> prevalenza (Fig. 1). Tra il 5 e<br />
l’8% dei pazienti ricoverati a un dato momento<br />
presenta un’infezione, non presente<br />
al momento del ricovero: la prevalenza non<br />
riflette la qualità delle misure <strong>di</strong> controllo<br />
delle infezioni adottate, ma <strong>di</strong>pende dal<br />
metodo <strong>di</strong> rilevazione utilizzato (a esempio<br />
il protocollo del Piemonte prevedeva l’esecuzione<br />
<strong>di</strong> un’urinocoltura a tutti i pazienti<br />
cateterizzati, anche se senza sintomi), dal<br />
tipo <strong>di</strong> ospedali e reparti inclusi, dalla durata<br />
me<strong>di</strong>a <strong>di</strong> degenza. Ciò si evidenzia anche dal<br />
confronto con altri Paesi europei: il fatto che<br />
la Finlan<strong>di</strong>a abbia riportato una prevalenza<br />
elevata non significa in alcun modo che ricoverarsi<br />
in un ospedale finlandese comporti un<br />
rischio più elevato <strong>di</strong> contrarre un’infezione.<br />
La prevalenza può essere utile per valutare<br />
le caratteristiche della popolazione e la sua<br />
esposizione a fattori <strong>di</strong> rischio e/o procedure<br />
a rischio.<br />
Intensiva. Fig. 1 - Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> prevalenza delle infezioni (pazienti infetti/100<br />
pazienti)
Sorveglianza delle infezioni<br />
Tabella 1 –Sorveglianza delle infezioni in Unità <strong>di</strong> Terapia Intensiva (UTI)<br />
Stu<strong>di</strong> regionali<br />
Piemonte§<br />
Sorveglianza Regione<br />
Emilia-Romagna§<br />
Progetto GiViTI§ Progetto SPIN-UTI§ Sorveglianza Regione<br />
Friuli Venezia Giulia§<br />
Stu<strong>di</strong> regionali:<br />
• Polmonite: 18 mesi in<br />
31 UTI<br />
• Batteriemia: 12 mesi in<br />
23 UTI<br />
Sistema regionale Sistema regionale (la<br />
sorveglianza delle infezioni<br />
è un criterio <strong>di</strong><br />
accre<strong>di</strong>tamento delle<br />
UTI)<br />
Progetto collaborativo tra<br />
UTI, coor<strong>di</strong>nato dalla <strong>Società</strong><br />
<strong>Italiana</strong> <strong>di</strong> <strong>Igiene</strong><br />
Caratteristiche Progetto collaborativo tra<br />
Unità <strong>di</strong> Terapia Intensiva,<br />
coor<strong>di</strong>nato dall’Istituto Mario<br />
Negri<br />
47% dei posti letto della<br />
regione già aderiscono al<br />
progetto GiViTI<br />
<strong>Atti</strong>vo dal 2002 Sperimentazione nel<br />
2007<br />
Implementazione nel<br />
2008<br />
Progetto pilota nel 2006:<br />
37 UTI partecipanti alla<br />
fase pilota<br />
Stato <strong>di</strong> attuazione Progetto Pilota nel 2002<br />
Progetto attivo dal 2005<br />
Da definire<br />
In prospettiva tutte le<br />
UTI della regione<br />
70 UTI hanno aderito Tutte le UTI della<br />
regione<br />
Estensione 115 UTI in tutta Italia;<br />
31500 pazienti stu<strong>di</strong>ati nel<br />
2005<br />
Tramite web<br />
Tramite software de<strong>di</strong>cato Tramite web Tramite software<br />
de<strong>di</strong>cato<br />
Modalità <strong>di</strong> rilevazione<br />
dei dati<br />
Batteriemie, polmoniti,<br />
infezioni urinarie<br />
Polmoniti associate a<br />
ventilazione assistita<br />
Quali infezioni Tutte Batteriemie, polmoniti,<br />
infezioni urinarie<br />
8,8/1000 giornate <strong>di</strong> ventilazione<br />
16,8-21,0/1000 giornate<br />
<strong>di</strong> ventilazione<br />
6,4 /1000 giornate <strong>di</strong> ventilazione<br />
(6,0-6,8)<br />
Frequenza <strong>di</strong>:<br />
• Polmonite associata<br />
alla ventilazione<br />
2,9/1000 giornate <strong>di</strong> cateterismo<br />
1,4 /1000 giornate <strong>di</strong> cateterismo<br />
(1,2-1,6)<br />
• Batteriemie associate a<br />
catetere venoso centrale<br />
§ GiViTI: Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva<br />
SPIN-UTI: Sorveglianza delle Infezioni in Terapia Intensiva<br />
Regione Friuli Venezia Giulia, Regione Emilia-Romagna<br />
105
106 M.L. Moro et al.<br />
Tabella 2 –Sorveglianza delle infezioni del sito chirurgico (ISC)<br />
Sistemi <strong>di</strong> sorveglianza regionali • Friuli Venezia Giulia: dal 1996 esiste una rete regionale, che fa capo all’Agenzia<br />
Regionale alla <strong>Sanità</strong>. Dal 1997 vengono sorvegliate le infezioni del sito chirurgico<br />
(ISC) insorte dopo alcuni interventi selezionati, in tutti gli ospedali della regione<br />
• Emilia-Romagna: nel 2001 stu<strong>di</strong>o regionale sulla incidenza <strong>di</strong> ISC. Dal 2004 la<br />
sorveglianza delle ISC rappresenta un criterio per l’accre<strong>di</strong>tamento dei reparti <strong>di</strong> chirurgia<br />
ed ortope<strong>di</strong>a della regione. Dal 2006 sperimentazione <strong>di</strong> un sistema regionale <strong>di</strong><br />
sorveglianza delle ISC.<br />
• Piemonte: Nel 2004-2005 stu<strong>di</strong>o regionale sulla incidenza <strong>di</strong> ISC<br />
Elementi <strong>di</strong> coerenza tra i sistemi • Interventi sottoposti a sorveglianza<br />
• Dati rilevati<br />
• Definizioni <strong>di</strong> caso <strong>di</strong> infezione utilizzate e metodologie <strong>di</strong> analisi dei dati (stratificazione<br />
secondo Infection Risk Index- In<strong>di</strong>ce <strong>di</strong> Rischio <strong>di</strong> Infezione)<br />
Differenze tra i sistemi • Modalità <strong>di</strong> raccolta dei dati: infermiera addetta al controllo delle infezioni (ICI);<br />
personale volontario; referenti dei reparti con supervisione da parte della ICI<br />
• Modalità <strong>di</strong> follow-up dopo la <strong>di</strong>missione dall’ospedale: telefonata a scadenze<br />
regolari; durante le visite <strong>di</strong> controllo post-operatorie<br />
Analoghe stime sulla frequenza <strong>di</strong> infezioni<br />
correlate all’assistenza nel complesso<br />
dell’ospedale sono state riportate dal Sistema<br />
integrato <strong>di</strong> sorveglianza delle infezioni<br />
ospedaliere del Veneto (Sisiov), che si basa<br />
sulla integrazione dell’archivio dei dati <strong>di</strong><br />
laboratorio e dell’archivio delle Schede<br />
<strong>di</strong> <strong>di</strong>missione ospedaliera (Sdo): nei 12<br />
ospedali veneti partecipanti al sistema (che<br />
rappresentano più <strong>di</strong> un terzo delle <strong>di</strong>missioni<br />
ospedaliere e il 60% dei posti letto <strong>di</strong><br />
terapia intensiva della Regione) nel 2005 è<br />
stata rilevata una incidenza <strong>di</strong> pazienti infetti<br />
pari al 6,2% dei ricoverati e a 8,6 per 1.000<br />
giornate <strong>di</strong> degenza.<br />
Le Tabelle 1 e 2 mostrano i sistemi <strong>di</strong><br />
sorveglianza delle infezioni in aree ad alto<br />
rischio, quali la chirurgia e la terapia intensiva,<br />
attivati, da singole regioni o da gruppi<br />
<strong>di</strong> ricerca multicentrici, negli ultimi anni.<br />
Ulteriori spunti derivano da una indagine<br />
condotta a livello nazionale nel 2000 che ha<br />
evidenziato come la <strong>di</strong>ffusione delle attività<br />
<strong>di</strong> sorveglianza nei <strong>di</strong>versi presi<strong>di</strong> ospedalieri<br />
fosse generalmente bassa (1). Solo il 39%<br />
degli ospedali rispondenti aveva attivato un<br />
sistema <strong>di</strong> sorveglianza: in 100 ospedali si<br />
trattava solo <strong>di</strong> un sistema basato sui dati <strong>di</strong><br />
laboratorio; in 22 ospedali <strong>di</strong> un sistema <strong>di</strong><br />
sorveglianza attivo in reparto; in 45 ospedali<br />
erano attive ambedue queste componenti<br />
della sorveglianza. Tra questi ospedali, solo<br />
il 25% aveva istituito un sistema <strong>di</strong> sorveglianza<br />
dell’antibioticoresistenza e il 33%<br />
dei microrganismi sentinella.<br />
Il progetto INF-OSS<br />
Nel 2006 il Centro Nazionale per la Prevenzione<br />
e Controllo delle Malattie (CCM)<br />
ha promosso e finanziato il progetto interregionale<br />
“Prevenzione e controllo delle<br />
infezioni associate all’assistenza sanitaria<br />
e socio-sanitaria. Progetto-INF-OSS”, per<br />
promuovere l’adozione <strong>di</strong> strumenti comuni<br />
tra Regioni.<br />
Il progetto aveva l’obiettivo generale <strong>di</strong><br />
promuovere la prevenzione e il controllo<br />
delle ICA attraverso lo sviluppo e l’adozione<br />
<strong>di</strong> strumenti comuni tra le regioni ed, in<br />
particolare si proponeva <strong>di</strong>:
Sorveglianza delle infezioni<br />
• armonizzare i sistemi <strong>di</strong> sorveglianza<br />
delle infezioni associate all’assistenza sanitaria<br />
e socio-sanitaria, adottati dalle <strong>di</strong>verse<br />
regioni, e costruire un quadro epidemiologico<br />
delle infezioni associate all’assistenza<br />
sanitaria a livello nazionale;<br />
• descrivere lo stato dell’arte dei programmi<br />
<strong>di</strong> sorveglianza e controllo a livello<br />
nazionale<br />
• promuovere l’adesione <strong>di</strong> pratiche<br />
assistenziali basate su valide e convalidate<br />
conoscenze scientifiche attraverso la definizione<br />
e <strong>di</strong>ffusione <strong>di</strong> Linee Guida.<br />
Il coor<strong>di</strong>namento del progetto è stato affidato<br />
alla Regione Emilia Romagna, il gruppo<br />
<strong>di</strong> lavoro è composto da referenti <strong>di</strong> tutte le<br />
Regioni italiane.<br />
Per quanto concerne la sorveglianza, nei<br />
primi due anni <strong>di</strong> attività sono stati raggiunti<br />
i seguenti obiettivi:<br />
• Sorveglianza delle infezioni del sito<br />
chirurgico:<br />
– È stato definito un protocollo compatibile<br />
con i requisiti del Progetto Europeo<br />
HELICS. Hanno aderito al sistema nazionale<br />
<strong>di</strong> sorveglianza 13 regioni/province autonome<br />
(128 Aziende) (situazione a maggio<br />
2008), ma molte altre sono in via <strong>di</strong> adesione:<br />
Abruzzo, Calabria, Campania, Emilia<br />
Romagna (sistema regionale <strong>di</strong> sorveglianza<br />
pre-esistente), Friuli Venezia Giulia (sistema<br />
regionale <strong>di</strong> sorveglianza pre-esistente),<br />
Tabella 3 - Sorveglianza e prevenzione delle infezioni (3)<br />
107<br />
Lombar<strong>di</strong>a, Marche, Puglia, Sicilia, Toscana,<br />
Veneto, PA Bolzano, PA Trento.<br />
– Hanno inviato i primi dati, relativi al<br />
2007, 2 regioni e singole aziende <strong>di</strong> 4 regioni<br />
e 1 Provincia Autonoma, per un totale <strong>di</strong><br />
7491 interventi chirurgici sorvegliati<br />
• Sorveglianza delle infezioni in Terapia<br />
Intensiva:<br />
– È stato concordato un protocollo compatibile<br />
con i requisiti del Progetto HELICS,<br />
anche attraverso il confronto tra i progetti<br />
collaborativi multicentrici esistenti in Italia<br />
(Progetto GiViTI dell’Istituto Mario Negri;<br />
SPIN-UTI del GISIO della SITI)<br />
– È in via <strong>di</strong> definizione la modalità <strong>di</strong><br />
aggregazione dei dati a livello nazionale<br />
• Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> prevalenza: È stato definito<br />
un protocollo standard per la conduzione <strong>di</strong><br />
stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> prevalenza delle ICA<br />
• Sorveglianza <strong>di</strong> laboratorio:<br />
– È stato raggiunto il consenso tra esperti<br />
sulle modalità <strong>di</strong> sorveglianza dei patogeni<br />
sentinella ed è in via <strong>di</strong> preparazione il documento<br />
finale<br />
– È stata promossa la <strong>di</strong>ffusione della<br />
sorveglianza <strong>di</strong> laboratorio tramite il Progetto<br />
Micronet dell’Istituto Superiore <strong>di</strong><br />
<strong>Sanità</strong><br />
• Sorveglianza nelle strutture residenziali:<br />
è in preparazione il protocollo italiano,<br />
compatibile con il documento <strong>di</strong> consenso<br />
europeo prodotto nell’ambito del Progetto<br />
IPSE.<br />
1. Il sistema <strong>di</strong> sorveglianza ha permesso <strong>di</strong> identificare delle epidemie?<br />
2. Quali pratiche <strong>di</strong> cura sono state mo<strong>di</strong>ficate sulla base della sorveglianza?<br />
3. I dati sono stati utilizzati per mettere a punto misure per ridurre l’incidenza delle infezioni endemiche?<br />
4. I dati della sorveglianza sono stati utilizzati per <strong>di</strong>mostrare l’efficacia degli interventi?<br />
5. La sorveglianza è servita a verificare che non siano cambiati i tassi d’infezione con l’introduzione <strong>di</strong> nuove procedure?<br />
6. I <strong>di</strong>partimenti clinici e la <strong>di</strong>rezione sono informati dei risultati della sorveglianza?<br />
7. Le attività <strong>di</strong> sorveglianza sono costo/efficaci?
108 M.L. Moro et al.<br />
Nei prossimi anni sarà, quin<strong>di</strong>, <strong>di</strong>sponibile<br />
un sistema <strong>di</strong> sorveglianza a livello nazionale<br />
delle infezioni correlate all’assistenza, che<br />
consentirà <strong>di</strong> confrontarsi con l’Europa e<br />
renderà possibile ai singoli ospedali e reparti<br />
<strong>di</strong> <strong>di</strong>sporre <strong>di</strong> dati <strong>di</strong> confronto, utili<br />
a promuovere il continuo miglioramento<br />
dell’assistenza prestata. È infatti cruciale<br />
che l’attività <strong>di</strong> sorveglianza non si esaurisca<br />
nella mera raccolta dei dati, ma rappresenti,<br />
come si sottolineava in apertura, un “<strong>di</strong>to<br />
sul polso della comunità per sapere quando<br />
è necessario intervenire”. Per far ciò, può<br />
essere utile, come sottolineato da Pittet (3),<br />
cercare ogni anno <strong>di</strong> trovare risposta alle<br />
domande riportate in Tabella 3.<br />
Riassunto<br />
In Italia non esisteva fino a poco tempo fa un sistema <strong>di</strong><br />
sorveglianza nazionale delle infezioni correlate all’assistenza,<br />
anche se alcune regioni hanno avviato negli ultimi anni<br />
sistemi analoghi a quelli europei o hanno condotto stu<strong>di</strong><br />
regionali <strong>di</strong> prevalenza.<br />
Nel 2006 il Centro Nazionale per la Prevenzione e Controllo<br />
delle Malattie (CCM) ha promosso e finanziato il progetto<br />
interregionale “Prevenzione e controllo delle infezioni<br />
associate all’assistenza sanitaria e socio-sanitaria. Progetto-<br />
INF-OSS”, per promuovere l’adozione <strong>di</strong> strumenti comuni<br />
tra Regioni. Il coor<strong>di</strong>namento del progetto è stato affidato alla<br />
Regione Emilia Romagna, il gruppo <strong>di</strong> lavoro è composto da<br />
referenti <strong>di</strong> tutte le Regioni italiane.<br />
Uno degli obiettivi del progetto era l’armonizzazione dei<br />
sistemi <strong>di</strong> sorveglianza delle infezioni associate all’assistenza<br />
sanitaria e socio-sanitaria, adottati dalle <strong>di</strong>verse regioni, e<br />
la costruzione <strong>di</strong> un quadro epidemiologico delle infezioni<br />
associate all’assistenza sanitaria a livello nazionale.<br />
Per quanto concerne la sorveglianza, nei primi due anni <strong>di</strong><br />
attività sono stati concordati protocolli standar<strong>di</strong>zzati per la sorveglianza<br />
delle infezioni del sito chirurgico e per la sorveglianza<br />
delle infezioni in terapia intensiva, entrambi compatibili con i<br />
requisiti del Progetto Europeo HELICS, per la conduzione <strong>di</strong><br />
stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> prevalenza, per la sorveglianza dei patogeni sentinella ed<br />
è stato avviato il sistema nazionale <strong>di</strong> sorveglianza delle infezioni<br />
del sito chirurgico, al quale a maggio 2008 avevano aderito 13<br />
regioni/province autonome (128 Aziende).<br />
Bibliografia<br />
1. Moro ML, Petrosillo N, Gan<strong>di</strong>n C, Bella A. Infection<br />
control programs in Italian hospitals. Infect Control<br />
Hosp Epidemiol 2004; 25: 36-40.<br />
2. Peterson I. Citato da du Florey C, Bicjkey I, D’Soura<br />
M, Scrivens E, West I. An introduction to community<br />
me<strong>di</strong>cine. London: Churchill Livingtsone, 1970.<br />
3. Pittet D, Allegranzi B, Sax H, et al. Considerations<br />
for a WHO European strategy on health-care-associated<br />
infection, surveillance, and control. Lancet<br />
Infect Dis 2005; 5: 242-50.<br />
4. Pittet D, Sax H. Sorveglianza delle infezioni nosocomiali:<br />
principi e applicazioni (2a parte). Swiss-Noso<br />
2000; 7 (4).<br />
Corrispondenza: Dott.ssa Maria Luisa Moro, ASSR Regione Emilia-Romagna, Viale Aldo Moro 21, 40127 Bologna<br />
e-mail: mlmoro@regione.emilia-romagna.it
Il ruolo dell’infermiere nei protocolli <strong>di</strong> assistenza<br />
Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 109-114 109<br />
Il ruolo dell’infermiere nei protocolli <strong>di</strong> assistenza<br />
A. Destrebecq*<br />
Parole chiave: Assistenza infermieristica, protocollo, protocollo infermieristico, infezione ospedaliera<br />
Key words: Nursing, clinical protocol, nursing protocol, hospital infections<br />
Summary<br />
The role played by nurses in the applications of protocols in health care<br />
Hospital-acquired infections represent a relevant problem for nowadays health systems, because of their serious<br />
consequences on patients’ health status. They also represent a source of expense for the National Health Care System.<br />
This article is aimed at evaluating the role played by nurses in the applications of protocols, since one of the<br />
main factors associated to the risk of infections is represented by errors in the application of procedures in health<br />
care facilities.<br />
In this field, using nursing and/or multi<strong>di</strong>sciplinary protocols would decrease the variability of some activities, as well<br />
as promoting an evidence-based nursing (this aspect is mandatory for nurses, as stated in their code of deontology).<br />
As regards the containment of the factors associated to infectious risks through the protocols, three <strong>di</strong>fferent levels<br />
of responsibility may be identified (infections control nurse, nurse manager, clinical nurse, each one with his own<br />
core competences). However, the standar<strong>di</strong>zation of behaviors, although very significant, is not enough to reach<br />
the abovementioned goal, since various economic, logistic and human factors affect such events. Among the human<br />
factors, nursing shortage deserves to be mentioned.<br />
Introduzione<br />
Le Infezioni Ospedaliere rappresentano<br />
uno dei maggiori problemi che la sanità<br />
pubblica attuale si trova a dover affrontare. Il<br />
verificarsi <strong>di</strong> un simile evento può determinare<br />
ripercussioni anche gravi sul paziente, che<br />
subirà, conseguentemente, un allungamento<br />
del periodo <strong>di</strong> degenza, quest’ultimo causa<br />
<strong>di</strong> un maggior impiego <strong>di</strong> risorse aggiuntive<br />
per la cura del malato, con esiti, infine,<br />
sulla qualità delle prestazioni assistenziali<br />
ricevute (7, 18).<br />
La carenza <strong>di</strong> procedure corrette nelle<br />
strutture sanitarie costituisce il principale<br />
fattore <strong>di</strong> rischio per l’insorgenza <strong>di</strong> infezioni<br />
ospedaliere (7). Il personale sanitario e, tra<br />
essi, l’infermiere, non sono sempre in grado<br />
<strong>di</strong> garantire una gestione corretta ed uniforme<br />
nei processi assistenziali e, relativamente<br />
a tale aspetto, l’utilizzo <strong>di</strong> protocolli consentirebbe<br />
<strong>di</strong> <strong>di</strong>minuire la variabilità <strong>di</strong> alcune<br />
attività assistenziali e <strong>di</strong> proporre una pratica<br />
basata sulle evidenze scientifiche (1, 4).Tale<br />
lavoro si propone, dunque, <strong>di</strong> far emergere,<br />
accanto alla rilevanza del protocollo, quale<br />
strumento per ottenere una metodologia<br />
univoca nell’erogazione delle prestazioni<br />
gravate in tal modo da minori complicanze,<br />
le responsabilità infermieristiche, relative ai<br />
protocolli infermieristici e/o multi<strong>di</strong>sciplinari.<br />
Le complicanze potrebbero così <strong>di</strong>minuire<br />
* Ricercatore Med/45 Scienze Infermieristiche, Dipartimento <strong>di</strong> <strong>Sanità</strong> <strong>Pubblica</strong>-Microbiologia-Virologia, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong><br />
Milano
110 A. Destrebecq<br />
notevolmente se l’équipe assistenziale adottasse,<br />
per l’erogazione delle prestazioni, una<br />
metodologia univoca (18), fondata sulle più<br />
recenti evidenze scientifiche e sull’utilizzo<br />
<strong>di</strong> linee guida che vengano tramutate in protocolli,<br />
procedure e check-list, all’interno<br />
della propria realtà lavorativa (3).<br />
Protocolli assistenziali ed adeguatezza<br />
degli interventi<br />
Il vigente Co<strong>di</strong>ce Deontologico dell’infermiere<br />
redatto nel 1999 (10), afferma<br />
chiaramente al punto 3.1.: “[…] ogni infermiere<br />
ha il dovere <strong>di</strong> fondare il proprio<br />
operato su conoscenze validate ed aggiornate,<br />
così da garantire alle persone cura ed<br />
assistenza efficaci. L’infermiere partecipa<br />
alla formazione professionale, promuove<br />
ed attiva la ricerca, cura la <strong>di</strong>ffusione dei<br />
risultati, al fine <strong>di</strong> migliorare l’assistenza<br />
infermieristica” ed, al punto 3.2., “L’infermiere<br />
assume responsabilità in base al<br />
livello <strong>di</strong> competenza raggiunto e ricorre, se<br />
necessario, all’intervento o alla consulenza<br />
<strong>di</strong> esperti. Riconosce che l’integrazione è<br />
la migliore possibilità per fare fronte ai<br />
problemi dell’assistito […]”. È dunque<br />
compito infermieristico, eticamente sancito,<br />
assicurare che le prestazioni da egli<br />
erogate siano qualitativamente e professionalmente<br />
adeguate e, tale obiettivo, sarebbe<br />
raggiungibile qualora l’équipe assistenziale<br />
adottasse strategie d’intervento (protocolli<br />
assistenziali) (18), fondate sulle più recenti<br />
evidenze scientifiche e sull’utilizzo <strong>di</strong> linee<br />
guida, sintetizzate e tradotte in procedure,<br />
check-list ed, appunto, protocolli, all’interno<br />
della propria realtà lavorativa (3). Se<br />
mandato infermieristico è quello <strong>di</strong> garantire<br />
una risposta congrua alla domanda <strong>di</strong><br />
assistenza infermieristica, non si può prescindere<br />
da alcune considerazioni relative<br />
all’attuale contesto sanitario nazionale,<br />
caratterizzato, come notorio, da una grave<br />
carenza numerica <strong>di</strong> questi professionisti.<br />
L’“emergenza infermieristica”, presente<br />
soprattutto al Nord ed al Centro del nostro<br />
Paese, risulta fattore, in tal senso, rilevante,<br />
in quanto si riscontra una crescente evidenza<br />
del rapporto <strong>di</strong>rettamente proporzionale<br />
esistente tra numero <strong>di</strong> infermieri e qualità<br />
dell’assistenza. L’associazione tra <strong>di</strong>minuzione<br />
del numero <strong>di</strong> infermieri e l’aumento<br />
del tasso <strong>di</strong> infezioni legate alle cure è<br />
testimoniato da svariati episo<strong>di</strong> verificatisi<br />
in ospedali e strutture per lungodegenze.<br />
Ricerche oltre oceano (5, 8, 9, 11, 12, 16,<br />
17), hanno <strong>di</strong>mostrato che la carenza <strong>di</strong><br />
infermieri è associata ad un crollo della<br />
qualità assistenziale, con un incremento del<br />
rischio <strong>di</strong> mortalità ospedaliera, <strong>di</strong> durata<br />
della degenza, <strong>di</strong> fallimento nelle manovre<br />
<strong>di</strong> salvataggio, in genere, ed in particolare<br />
della rianimazione car<strong>di</strong>opolmonare (RCP),<br />
<strong>di</strong> acquisizione <strong>di</strong> polmoniti ospedaliere e<br />
<strong>di</strong> altri eventi avversi. Kavner e Gergen (13)<br />
in una ricerca condotta in 589 ospedali per<br />
acuti, hanno evidenziato che ad un aumento<br />
del numero <strong>di</strong> infermieri è associata una<br />
riduzione delle Infezioni delle Vie Urinarie<br />
del 4.5% e <strong>di</strong> Polmoniti del 4.2%. Nella<br />
maggior parte dei casi, a fronte <strong>di</strong> un incremento<br />
numerico del personale infermieristico,<br />
nell’ambito <strong>di</strong> un più vasto intervento <strong>di</strong><br />
controllo, il focolaio si è spento o il tasso<br />
<strong>di</strong> infezione è notevolmente <strong>di</strong>minuito.<br />
Inoltre, la tipologia <strong>di</strong> staff infermieristico<br />
(staff fisso vs staff mutevole) influenza in<br />
modo inversamente proporzionale il tasso<br />
<strong>di</strong> infezioni importanti nel torrente ematico:<br />
a fronte <strong>di</strong> una <strong>di</strong>minuzione della componente<br />
“stabile”<strong>di</strong> infermieri, e conseguente<br />
aumento <strong>di</strong> quella “transitoria”, risulta un<br />
incremento della percentuale <strong>di</strong> infezioni<br />
(18). Dunque, qualora lo staffing degli infermieri<br />
sia adeguato e stabile, si riscontra<br />
una più elevata probabilità che le pratiche <strong>di</strong><br />
controllo delle infezioni, (compresa l’igiene<br />
delle mani, le precauzioni standard e quelle<br />
relative al contenimento della trasmissione),
Il ruolo dell’infermiere nei protocolli <strong>di</strong> assistenza<br />
siano applicate correttamente e uniformemente.<br />
Detto ciò, è altrettanto <strong>di</strong>mostrato<br />
che l’omogeneizzazione dei comportamenti<br />
nei <strong>di</strong>versi operatori riduca la possibilità <strong>di</strong><br />
errori e l’arbitrarietà nell’agire professionale.<br />
Secondo Mintzberg (14), l’importanza<br />
della standar<strong>di</strong>zzazione, in ambito sanitario,<br />
scaturisce dalla capacità che tale processo<br />
ha <strong>di</strong> intervenire positivamente sulle esigenze<br />
<strong>di</strong> integrazione. Tale intervento si realizza<br />
essenzialmente attraverso una riduzione<br />
della <strong>di</strong>screzionalità <strong>di</strong> comportamento<br />
degli operatori, sostenuta uniformando le<br />
conoscenze/competenze, i processi e gli output<br />
<strong>di</strong> lavoro rispetto a prassi <strong>di</strong> riferimento<br />
considerate ottimali. La logica <strong>di</strong> fondo che<br />
sottende alla standar<strong>di</strong>zzazione è, infatti,<br />
sintetizzabile con i termini “predefinire, formalizzare,<br />
uniformare” e l’effetto sulla limitazione<br />
della <strong>di</strong>screzionalità e variabilità<br />
<strong>di</strong> comportamento è proporzionale al grado<br />
<strong>di</strong> standar<strong>di</strong>zzazione. La predeterminazione<br />
e la formalizzazione dei comportamenti<br />
possono essere raggiunte attraverso l’utilizzo<br />
<strong>di</strong> <strong>di</strong>versi strumenti, quali i protocolli<br />
infermieristici e/o multi<strong>di</strong>sciplinari.<br />
Il protocollo infermieristico e/o<br />
multi<strong>di</strong>sciplinare<br />
Il protocollo infermieristico rappresenta il<br />
corso d’azione infermieristica co<strong>di</strong>ficato da<br />
preferire nell’erogazione <strong>di</strong> una data prestazione,<br />
in una data situazione. Aggiungiamo a<br />
questa definizione generale che il protocollo<br />
può essere considerato tale solo quando,<br />
nelle sue <strong>di</strong>verse componenti, è in grado <strong>di</strong><br />
dettagliare (15):<br />
1) la situazione clinica e/o organizzativa<br />
per la quale il protocollo deve o può essere<br />
attivato;<br />
2) il problema (o i problemi) <strong>di</strong> pertinenza<br />
infermieristica che il protocollo si propone<br />
<strong>di</strong> affrontare, gestire, risolvere e/o i risultati<br />
che si intendono raggiungere;<br />
111<br />
3) le azioni (che in letteratura troviamo denominate<br />
anche atti, interventi, comportamenti,<br />
tecniche ecc.) e le procedure da attivare;<br />
4) infine, gli in<strong>di</strong>catori e gli standard per<br />
la valutazione <strong>di</strong> efficacia.<br />
Sulla scorta <strong>di</strong> tali premesse il protocollo<br />
deve esplicitare (6):<br />
1. il momento del percorso assistenziale al<br />
quale si riferisce (ad esempio la preparazione<br />
all’intervento chirurgico, piuttosto che l’assistenza<br />
infermieristica dopo un determinato<br />
intervento);<br />
2. i bisogni assistenziali compromessi;<br />
3. gli obiettivi relativi a ciascun bisogno<br />
assistenziale compromesso;<br />
4. le procedure da seguire e gli atti da<br />
compiere;<br />
5. le modalità che consentono <strong>di</strong> valutare<br />
il raggiungimento degli obiettivi (standard,<br />
in<strong>di</strong>catori d’efficacia).<br />
A titolo esemplificativo, le situazioni problematiche<br />
emergenti da gestire con stesura<br />
<strong>di</strong> protocolli possono essere:<br />
1. lavaggio delle mani e utilizzo appropriato<br />
dei guanti;<br />
2. uso e rotazione dei <strong>di</strong>sinfettanti, meto<strong>di</strong>che<br />
<strong>di</strong> pulizia e sterilizzazione dei presi<strong>di</strong><br />
sanitari, il rispetto dell’asepsi nelle procedure<br />
invasive;<br />
3. impiego razionale degli antibiotici;<br />
4. attuazione delle misure <strong>di</strong> isolamento<br />
in Ospedale;<br />
5. cateterismo vescicale;<br />
6. <strong>di</strong>spositivi intravascolari (in particolare<br />
il catetere venoso centrale);<br />
7. prevenzione infezioni delle ferite chirurgiche;<br />
8. prevenzione delle Polmoniti nosocomiali;<br />
9. gestione dei visitatori.<br />
Risulta fondamentale specificare l’aspetto<br />
<strong>di</strong> “rigi<strong>di</strong>tà” che contrad<strong>di</strong>stingue il protocollo,<br />
riferendosi ad una sequenza prescrittiva<br />
<strong>di</strong> comportamenti ben definiti (4). Dunque,<br />
tali strumenti, hanno valenza locale, ovvero<br />
essi sono efficaci e vali<strong>di</strong> solo se utilizzati
112 A. Destrebecq<br />
nel contesto per il quale sono stati elaborati<br />
e qualora vengano formulati per il raggiungimento<br />
<strong>di</strong> obiettivi posti dagli stessi<br />
professionisti che li andranno ad applicare.<br />
I protocolli possono essere costruiti senza<br />
necessità <strong>di</strong> mettere in atto ricerche particolari:<br />
è infatti possibile prepararli basandosi<br />
sulle raccomandazioni fornite nelle stesse<br />
linee guida, cosicché, spesso, accade che i<br />
professionisti creino protocolli “su misura”<br />
per l’attività <strong>di</strong> reparto, partendo dai risultati<br />
degli stu<strong>di</strong> condotti da centri <strong>di</strong> ricerca<br />
specializzati. È, in sintesi, opportuno che il<br />
documento venga redatto da chi poi dovrà<br />
utilizzarlo, dal momento che si tratta <strong>di</strong> uno<br />
strumento “modellato” sulle caratteristiche<br />
peculiari del lavoro svolto quoti<strong>di</strong>anamente<br />
dai professionisti (6).<br />
Responsabilità e competenze<br />
infermieristiche relative al protocollo<br />
Colui che re<strong>di</strong>ge un protocollo, dovrà<br />
definire la categoria <strong>di</strong> operatori coinvolta<br />
nella sua applicazione e le relative responsabilità,<br />
fornendo le necessarie informazioni<br />
(6). Come sottolineato da <strong>di</strong>versi autori (2),<br />
a questo tipo <strong>di</strong> strumento si trova talvolta<br />
associata la job description delle figure<br />
chiave in<strong>di</strong>cate come protagoniste nell’applicazione:<br />
essa ha lo scopo <strong>di</strong> esplicitare le<br />
responsabilità specifiche nell’ambito dell’organizzazione<br />
e descrive, tra le altre cose, i<br />
rapporti con gli altri operatori, le competenze<br />
irrinunciabili per la copertura del ruolo (core<br />
competences) ed i requisiti formativi e professionali.<br />
In merito alle core competences,<br />
si devono <strong>di</strong>stinguere tre possibili livelli <strong>di</strong><br />
responsabilità infermieristica relativamente<br />
all’argomento trattato: l’infermiere incaricato<br />
del controllo delle infezioni, l’infermiere<br />
<strong>di</strong>rigente e l’infermiere in servizio in reparto.<br />
Sintetizziamo <strong>di</strong> seguito le funzioni attribuibili<br />
a ciascuno dei suddetti professionisti in<br />
relazione al tema in oggetto:<br />
All’infermiere incaricato del controllo<br />
delle infezioni compete:<br />
• sviluppare le politiche <strong>di</strong> controllo delle<br />
infezioni e rivedere/approvare le politiche<br />
<strong>di</strong> assistenza ai pazienti per il controllo delle<br />
infezioni;<br />
• fornire consigli come esperto su argomenti<br />
che riguardano la trasmissione delle<br />
infezioni (per esempio le aree problematiche<br />
ove sono necessarie la revisione e/o la redazione<br />
<strong>di</strong> protocolli).<br />
L’infermiere <strong>di</strong>rigente responsabilmente<br />
deve:<br />
• partecipare al comitato <strong>di</strong> controllo<br />
delle infezioni;<br />
• promuovere lo sviluppo e l’implementazione<br />
<strong>di</strong> tecniche infermieristiche basate<br />
sulle prove <strong>di</strong> efficacia<br />
• sviluppare programmi formativi per i<br />
membri del gruppo infermieristico;<br />
• supervisionare l’implementazione delle<br />
tecniche per la prevenzione delle infezioni<br />
per tutte le unità <strong>di</strong> degenza ed in particolare<br />
in aree specialistiche quali il comparto<br />
operatorio, la terapia intensiva, il reparto<br />
maternità e la neonatologia;<br />
• controllare costantemente l’aderenza<br />
dell’assistenza infermieristica alle politiche<br />
sulle infezioni.<br />
L’infermiere <strong>di</strong>rigente ricoprirà, dunque,<br />
un ruolo rilevante nel <strong>di</strong>ffondere linee guida<br />
nazionali ed internazionali <strong>di</strong> interesse infermieristico;<br />
nel programmare interventi formativi<br />
in merito alla metodologia <strong>di</strong> costruzione<br />
dello strumento protocollo; nel <strong>di</strong>ffondere i<br />
protocolli validati dalla <strong>di</strong>rezione strategica;<br />
nell’elaborare un sistema <strong>di</strong> monitoraggio e<br />
<strong>di</strong> controllo dei comportamenti sanitari con<br />
l’in<strong>di</strong>viduazione <strong>di</strong> in<strong>di</strong>catori <strong>di</strong> verifica; nel<br />
motivare alla compliance; nel promuovere la<br />
revisione e/o aggiornamento con cadenze temporali<br />
definite (si tratta <strong>di</strong> una necessità dettata<br />
dall’evoluzione delle conoscenze scientifiche<br />
su cui lo strumento si basa).<br />
Infine, l’infermiere in servizio in reparto<br />
è responsabile <strong>di</strong>:
Il ruolo dell’infermiere nei protocolli <strong>di</strong> assistenza<br />
• mantenere l’igiene, in accordo con le<br />
politiche dell’ospedale e con le pratiche <strong>di</strong><br />
“buona assistenza” del reparto;<br />
• attuare le prestazioni infermieristiche<br />
nel rispetto dei principi <strong>di</strong> asepsi/antisepsi,<br />
prestando particolare attenzione al lavaggio<br />
delle mani e all’utilizzo delle prescrizioni<br />
relative all’isolamento;<br />
• limitare l’esposizione del paziente alle<br />
infezioni che provengono dai visitatori, dallo<br />
staff ospedaliero, da altri pazienti o dalle<br />
attrezzature utilizzate per la <strong>di</strong>agnosi od il<br />
trattamento;<br />
• segnalare segni e sintomi <strong>di</strong> potenziale<br />
infezione ospedaliera all’équipe me<strong>di</strong>ca e<br />
all’infermiere incaricato del controllo delle<br />
infezioni.<br />
All’infermiere, coinvolto <strong>di</strong>rettamente<br />
nell’assistenza, competerà, in sintesi, il riconoscimento<br />
delle aree problematiche, la<br />
collaborazione nella stesura del protocollo<br />
ma, soprattutto, l’applicazione <strong>di</strong> quest’ultimo<br />
nell’esercizio professionale.<br />
Conclusioni<br />
In conclusione, i protocolli assistenziali<br />
si connotano, nel mondo sanitario, come<br />
utili strumenti per il miglioramento delle<br />
prestazioni sanitarie erogate agli utenti. In<br />
tal senso il protocollo non è sicuramente un<br />
mezzo innovativo: le principali motivazioni<br />
che hanno fatto riemergere, in termini <strong>di</strong> attualità,<br />
l’esigenza <strong>di</strong> promuovere, in futuro,<br />
un maggiore impiego <strong>di</strong> protocolli terapeutici<br />
ed assistenziali, sono prevalentemente<br />
riconducibili ad istanze <strong>di</strong> natura economica<br />
e qualitativa. Infatti la razionalizzazione<br />
dei processi assistenziali e gestionali, ottenuta<br />
dalla standar<strong>di</strong>zzazione dei processi<br />
<strong>di</strong> lavoro e dall’efficienza tecnica, possono<br />
<strong>di</strong>mostrarsi utili strumenti <strong>di</strong> promozione<br />
dell’ efficienza organizzativa finalizzata all’esaltazione<br />
della centralità del cliente nella<br />
gestione delle attività <strong>di</strong> servizi a lui rivolti.<br />
113<br />
È tuttavia incontestabile che, al fine <strong>di</strong> controllare<br />
i principali fattori <strong>di</strong> rischio associati<br />
allo sviluppo <strong>di</strong> infezioni ospedaliere, non<br />
è sufficiente la sola standar<strong>di</strong>zzazione dei<br />
comportamenti. Il definire, ad esempio, come<br />
lavarsi le mani quando si passa da un malato<br />
all’altro, non può risultare risolutorio in tal<br />
senso: problemi logistici, <strong>di</strong> risorse umane<br />
ed economici sono, in questo caso, alla base<br />
delle maggiori <strong>di</strong>fficoltà per contrastare lo<br />
sviluppo delle infezioni ospedaliere (dalla<br />
scarsità del tempo a <strong>di</strong>sposizione per ciascun<br />
ammalato dovuta alla nota carenza infermieristica,<br />
all’ubicazione dei lavan<strong>di</strong>ni, alla loro<br />
tipologia o al sistema <strong>di</strong> <strong>di</strong>stribuzione del<br />
sapone, ecc…).<br />
Risulta comunque <strong>di</strong>mostrato che l’approccio<br />
alla gestione per processi faccia<br />
leva sulla possibilità <strong>di</strong> progettare, razionalizzare,<br />
pianificare, controllare e migliorare<br />
continuamente gli stessi, focalizzando<br />
prioritariamente l’attenzione sulle attività<br />
necessarie per sod<strong>di</strong>sfare i bisogni del citta<strong>di</strong>no-cliente.<br />
Spostare l’orientamento del<br />
servizio al processo equivale, in realtà, ad<br />
un approccio gestionale che consideri principalmente<br />
le cause piuttosto che gli effetti.<br />
Questo permette <strong>di</strong> in<strong>di</strong>viduare le attività<br />
non necessarie, le informazioni mancanti, i<br />
supporti carenti, i tempi morti e, soprattutto,<br />
le criticità, consentendo, inoltre, <strong>di</strong> superare<br />
il problema della misurabilità dell’output<br />
che, in certi settori, ha generato grande <strong>di</strong>battito<br />
e paralizzato l’operatività (nel caso<br />
della sanità, attraverso la misurabilità della<br />
“quantità” <strong>di</strong> salute).<br />
Riassunto<br />
Le infezioni ospedaliere (I.O.) costituiscono un rilevante<br />
problema per la sanità pubblica attuale, rappresentando, al<br />
loro verificarsi, eventi gravati da conseguenze anche serie<br />
sullo stato <strong>di</strong> salute del paziente e, secondariamente, fonte <strong>di</strong><br />
ulteriore <strong>di</strong>spen<strong>di</strong>o <strong>di</strong> risorse da parte del Servizio Sanitario<br />
Nazionale. Scopo del presente lavoro è quello <strong>di</strong> valutare il<br />
ruolo svolto dall’infermiere nella formulazione ed applica-
114 A. Destrebecq<br />
zione dei protocolli assistenziali, dal momento che uno dei<br />
principali fattori associati al rischio <strong>di</strong> insorgenza <strong>di</strong> I.O. è<br />
rappresentato dalla carenza nell’applicazione <strong>di</strong> procedure<br />
corrette all’interno delle strutture sanitarie. In questo senso,<br />
l’utilizzo <strong>di</strong> protocolli infermieristici e/o multi<strong>di</strong>sciplinari<br />
consentirebbe <strong>di</strong> <strong>di</strong>minuire la variabilità <strong>di</strong> alcune attività<br />
assistenziali e <strong>di</strong> proporre una pratica basata sulle evidenze<br />
scientifiche, dovere, quest’ultimo, nel caso dell’infermiere,<br />
deontologicamente sancito. In relazione al contenimento dei<br />
fattori associati al rischio <strong>di</strong> I.O., anche attraverso lo strumento<br />
del protocollo, si ravvisano tre possibili livelli <strong>di</strong> responsabilità<br />
infermieristica propria <strong>di</strong> specifici ruoli (Infermiere<br />
Incaricato del Controllo delle Infezioni; Infermiere Dirigente;<br />
Infermiere operante nella pratica clinica) ai quali vengono<br />
attribuite peculiari competenze (core competences). Tuttavia<br />
la standar<strong>di</strong>zzazione dei comportamenti, seppur <strong>di</strong> assoluta<br />
significatività, non risulta sufficiente, al fine <strong>di</strong> perseguire<br />
l’obiettivo sopraddetto, dal momento che sul verificarsi <strong>di</strong><br />
tali eventi incidono in modo rilevante elementi economici,<br />
logistici e <strong>di</strong> risorse umane, quali l’attuale carenza numerica<br />
infermieristica.<br />
Bibliografia<br />
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del nursing. Milano: McGraw Hill, 2007<br />
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Manuale per la formazione dell’infermiere <strong>di</strong>rigente<br />
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McGraw-Hill Libri Italia srl, 2000: 141-5.<br />
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Corrispondenza: Dott. Anne Destrebecq, Via Dante 3/13, 20068 Peschiera Borromeo<br />
e-mail: anne.destrebecq@unimi.it<br />
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2nd ed. Geneva: World Health Organization, 2002<br />
(WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12). Visited July 10<br />
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CDC, 2007. Visited July 10 2008: http://www.cdc.<br />
gov/ncidod/dhqp/pdf/guidelines/Isolation2007.pdf
Lavori in corso in Ospedale<br />
115<br />
III SESSIONE<br />
Cantieri in ospedale:<br />
aspetti igieniCo-sanitari<br />
Moderatori: D. Pedrini (Bologna), S. Sciacca (Catania)<br />
3rd SESSION<br />
Buil<strong>di</strong>ng yards in hospital:<br />
puBliC health impliCations<br />
Moderators: D. Pedrini (Bologna), S. Sciacca (Catania)
116 P. Orlando et al.
Lavori in corso in Ospedale<br />
* Dipartimento <strong>di</strong> Scienze della Salute, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Genova<br />
Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 117-121 117<br />
La verifica della qualità igienico-organizzativa durante gli<br />
interventi e<strong>di</strong>lizi in ambito ospedaliero<br />
P. Orlando*, G. Ottria*, M. Dallera*<br />
Parole chiave: Cantiere, intervento e<strong>di</strong>lizio, qualità ambientale<br />
Key words: Buil<strong>di</strong>ng sites, construction work, environmental quality<br />
Summary<br />
Assessing hygienic and organizational quality in the buil<strong>di</strong>ng yards environments<br />
In recent years, the amount of construction work carried out in hospital settings, and the consequent risks for the<br />
health of patients and staff, have stea<strong>di</strong>ly increased. Such work can give rise to the spread of potentially pathogenic<br />
microbial agents, which may contaminate water, air and foodstuffs. It may also produce potentially toxic chemical<br />
substances and physical pollutants, especially airborne particulates, as well as causing noise and vibrations.<br />
Risk prevention can be implemented both by acting on technological aspects and by fostering a sense of responsibility<br />
on the part of all those involved. This means carefully organising buil<strong>di</strong>ng work, isolating the areas involved and<br />
training personnel in risk prevention. In ad<strong>di</strong>tion, it is important to assess the quality of the environment before, during<br />
and at the end of any construction work, through procedures such as microbiological sampling and analysis.<br />
Gli interventi e<strong>di</strong>lizi che coinvolgono la<br />
maggior parte delle Strutture Ospedaliere<br />
hanno il loro fondamento in molteplici cause<br />
riconducibili alla necessità <strong>di</strong> adeguare la<br />
struttura alle esigenze, <strong>di</strong> ottemperare alle<br />
cogenti richieste normative sui requisiti<br />
minimi organizzativi (DPR 14/1/97) (4),<br />
sull’Accre<strong>di</strong>tamento delle Strutture Sanitarie<br />
(7), alla “fisiologica” manutenzione delle<br />
strutture e degli impianti sottoposti a degrado<br />
nel corso degli anni e/o per adeguare gli<br />
ambienti ospedalieri alle nuove tecnologie<br />
biome<strong>di</strong>che.<br />
In ambito Ospedaliero il numero <strong>di</strong> interventi<br />
e<strong>di</strong>lizi, la loro incisività sulle strutture<br />
e, conseguentemente, il rischio che essi rap-<br />
presentano per i degenti (5) e per il personale<br />
lavorativo rappresenta un dato in costante<br />
crescita negli ultimi anni.<br />
La criticità e l’invasività <strong>di</strong> un intervento<br />
<strong>di</strong> ristrutturazione e<strong>di</strong>lizia all’interno <strong>di</strong><br />
ambienti sensibili quali quelli ospedalieri<br />
richiede <strong>di</strong> conseguenza un approccio attento<br />
e programmatico attraverso il quale<br />
è possibile <strong>di</strong>stinguere <strong>di</strong>fferenti tipologie<br />
<strong>di</strong> lavori caratterizzati da <strong>di</strong>versi livelli <strong>di</strong><br />
rischio associato. Volendo definire gli interventi<br />
secondo una scala crescente <strong>di</strong> rischio<br />
si possono <strong>di</strong>stinguere, i lavori esterni, le<br />
ristrutturazioni interne <strong>di</strong> lieve entità riguardanti<br />
UO ubicate su un <strong>di</strong>verso piano, i lavori<br />
all’esterno prossimi e sotto vento, le ristrut-
118 P. Orlando et al.<br />
turazioni indoor <strong>di</strong> lieve entità sullo stesso<br />
piano con isolamento verso le altre strutture<br />
dell’ospedale, le ristrutturazioni <strong>di</strong> notevole<br />
entità su un altro piano, le ristrutturazioni<br />
indoor <strong>di</strong> lieve entità sullo stesso piano senza<br />
isolamento e infine le ristrutturazioni <strong>di</strong><br />
notevole entità sullo stesso piano.<br />
Qualsiasi intervento <strong>di</strong> ristrutturazione<br />
e<strong>di</strong>lizia implica, comunque, numerose conseguenze,<br />
quali ad esempio il possibile sviluppo<br />
e la conseguente <strong>di</strong>ffusione <strong>di</strong> agenti<br />
microbiologici potenzialmente patogeni in<br />
grado <strong>di</strong> contaminare l’acqua, l’aria e gli<br />
alimenti, la produzione e/o la <strong>di</strong>spersione <strong>di</strong><br />
sostanze chimiche potenzialmente tossiche<br />
(a<strong>di</strong>uvanti, VOC, plastificanti per la riduzione<br />
delle polveri…) e la generazione <strong>di</strong><br />
inquinanti fisici, primi tra tutti il particolato<br />
aero<strong>di</strong>sperso, il rumore e le vibrazioni. Un<br />
ulteriore aspetto da non sottovalutare è la<br />
possibile interferenza dei lavori e<strong>di</strong>li con le<br />
reti <strong>di</strong> <strong>di</strong>stribuzione elettriche, informatiche,<br />
idriche ed aerauliche presenti nella struttura<br />
e nei vari reparti interessati da essi, con le<br />
conseguenti ed immaginabili ripercussioni<br />
negative sulla normale attività sanitaria.<br />
In particolar modo, per quanto riguarda le<br />
conseguenze dei lavori e<strong>di</strong>li in ospedale a seguito<br />
<strong>di</strong> interventi <strong>di</strong> ristrutturazione, è nota<br />
la relazione epidemiologica tra l’aumento<br />
della concentrazione del particolato sospeso<br />
e l’incremento delle patologie respiratorie e<br />
della loro gravità nei soggetti ricoverati negli<br />
ambienti limitrofi. Infatti la concentrazione<br />
in aria <strong>di</strong> particolato sospeso può aumentare<br />
in presenza <strong>di</strong> demolizioni e<strong>di</strong>li fino a 1000<br />
volte per particelle <strong>di</strong> <strong>di</strong>ametro pari a 10 µm,<br />
fino a 10.000 volte per particelle <strong>di</strong> <strong>di</strong>ametro<br />
pari a 5 µm e fino a 1.000.000 <strong>di</strong> volte per<br />
particelle <strong>di</strong> <strong>di</strong>ametro pari a 1 µm.<br />
A tale incremento del particolato sospeso<br />
consegue un aumento della concentrazione<br />
in aria <strong>di</strong> spore <strong>di</strong> Aspergillus fumigatus,<br />
flavus e niger che possono aumentare fino<br />
a 10.000 volte (“nube aspergillare”) (2, 9).<br />
Numerosi stu<strong>di</strong> epidemiologici evidenziano<br />
un aumento della morbosità aspergillare, ad<br />
andamento epidemico, in concomitanza con<br />
lavori e<strong>di</strong>li (1). Ugualmente, la concentrazione<br />
in aria indoor <strong>di</strong> gas e vapori <strong>di</strong> solventi,<br />
vernici ed a<strong>di</strong>uvanti vari può aumentare fino<br />
a 100 volte durante i lavori e<strong>di</strong>li e stu<strong>di</strong> epidemiologici<br />
evidenziano una relazione tra<br />
l’aumento della concentrazione <strong>di</strong> gas, vapori<br />
e solventi indoor e patologie respiratorie ed<br />
allergiche.<br />
Una attenzione particolare deve poi essere<br />
posta alla possibile interferenza dei lavori<br />
e<strong>di</strong>li all’interno <strong>di</strong> una struttura ospedaliera<br />
sulla rete idrica. Lavori <strong>di</strong> movimentazione<br />
della terra, colpi <strong>di</strong>retti sulle condotte dell’acqua<br />
e le vibrazioni generate dal cantiere<br />
possono determinare il <strong>di</strong>stacco <strong>di</strong> frammenti<br />
<strong>di</strong> incrostazioni con la conseguente<br />
immissione in rete <strong>di</strong> elevate quantità <strong>di</strong><br />
microrganismi. In tal modo la concentrazione<br />
in acqua <strong>di</strong> specie potenzialmente patogene<br />
quali Pseudomonas spp e Legionella spp può<br />
aumentare fino a raggiungere e superare i<br />
limiti <strong>di</strong> intervento.<br />
Il rischio complessivo, associato alla<br />
presenza <strong>di</strong> un cantiere e<strong>di</strong>le, al quale possono<br />
essere esposti soggetti sensibili quali<br />
i pazienti ospiti della struttura sanitaria in<br />
esame <strong>di</strong>pende da due variabili: la prima,<br />
in<strong>di</strong>pendente, sulla quale non è possibile<br />
agire, legata alle caratteristiche cliniche del<br />
paziente (a), la seconda, <strong>di</strong>pendente, che<br />
rappresenta il fattore ambientale ovvero lo<br />
scostamento della struttura/organizzazione<br />
dalla situazione preesistente in conseguenza<br />
dei lavori .<br />
Quin<strong>di</strong> la quantificazione complessiva del<br />
rischio può essere espressa come la sinergia<br />
del fattore rischio intrinseco del paziente<br />
per la qualità della struttura/organizzazione<br />
intesa come rapporto tra ciò che dovrebbe<br />
essere e quello che è realmente.<br />
Il fattore rischio può essere quin<strong>di</strong> espresso<br />
attraverso la seguente formula:
Lavori in corso in Ospedale<br />
Rischio = (Qualità clinica paziente) × ______________________ (Qualità osservata) × 100<br />
(Qualità teorica)<br />
e considerando poi che la variabile <strong>di</strong>pendente può essere scomposta ulteriormente la precedente formula <strong>di</strong>venta:<br />
Q Str (o) Q Imp (o) Q Org (o) Q Com (o)<br />
Rischio = (Q Cl Pz) × ________ + _________ + __________ + _________ × 100<br />
Q Str (t) Q Imp (t) Q Org (t) Q Com (t)<br />
Dove:<br />
Q Cl Pz = Qualità Clinica del paziente<br />
Q Str = Qualità strutturale<br />
Q Imp = Q impiantistica<br />
Q Org = Q organizzativa<br />
Q Com = Q comportamentale (del personale sanitario, degli ospiti della struttura e del personale del cantiere)<br />
In tale contesto l’opera <strong>di</strong> prevenzione<br />
del rischio, associato alle attività cantieristiche<br />
condotte in ambiente sanitario, può<br />
essere attuata agendo in parte sugli aspetti<br />
tecnologici, come ad esempio me<strong>di</strong>ante la<br />
dotazione <strong>di</strong> un impianto <strong>di</strong> con<strong>di</strong>zionamento<br />
a filtri assoluti, oppure e meglio facendo leva<br />
sul concetto <strong>di</strong> corresponsabilità che deve<br />
accompagnare tali attività ma soprattutto<br />
attuando un’opera <strong>di</strong> attenta organizzazione<br />
dei lavori e insieme <strong>di</strong> formazione dei<br />
soggetti che più o meno <strong>di</strong>rettamente sono<br />
coinvolti.<br />
Più precisamente il concetto <strong>di</strong> corresponsabilità<br />
deriva dal fatto che la responsabilità<br />
<strong>di</strong> quanto avviene è in realtà da considerarsi<br />
come un aspetto che coinvolge un ampio panorama<br />
<strong>di</strong> figure che vanno dalla Direzione<br />
Me<strong>di</strong>ca <strong>di</strong> Presi<strong>di</strong>o, ai Me<strong>di</strong>ci e agli infermieri<br />
delle U.O. interessate, alla Direzione<br />
tecnica dell’ospedale, all’Ufficio Protezione<br />
e Prevenzione, alla Direzione tecnica del<br />
cantiere, al Personale del cantiere, fino ai<br />
degenti ed ai parenti/visitatori. Tutte le figure<br />
precedentemente elencate possono essere<br />
considerate a tutti gli effetti come i veri e<br />
propri “attori della prevenzione”.<br />
Poiché i lavori e<strong>di</strong>li interessano molti<br />
punti critici dell’ospedale e quin<strong>di</strong> molti<br />
119<br />
soggetti e professionalità l’efficacia della<br />
prevenzione del rischio sarà tanto maggiore<br />
quanto più elevato sarà il grado <strong>di</strong> coinvolgimento<br />
delle figure precedentemente citate<br />
e quanto più precocemente attuata.<br />
È necessario che sia istituito un comitato<br />
<strong>di</strong> coor<strong>di</strong>namento sottoforma <strong>di</strong> un Comitato<br />
<strong>di</strong> Controllo del Rischio E<strong>di</strong>le (CCRE)<br />
composto dalle <strong>di</strong>verse figure professionali<br />
coinvolte che, recependo le in<strong>di</strong>cazioni<br />
fornite dalle varie Linee Guida <strong>di</strong>sponibili<br />
(CCDR, CDC, WHO…) (3, 6, 10), le adatti<br />
al contesto inserendo le conclusioni che ne<br />
derivano all’interno dei capitolati d’appalto<br />
dei lavori stessi.<br />
Ulteriore importante compito del Comitato<br />
<strong>di</strong> Controllo del Rischio E<strong>di</strong>le è quello <strong>di</strong><br />
sviluppare specifiche check list <strong>di</strong> controllo<br />
relative alle misure <strong>di</strong> protezione da attuare<br />
in concomitanza dell’avvio del cantiere che<br />
prevedano la definizione delle figure responsabili<br />
della loro applicazione, le modalità <strong>di</strong><br />
verifica e <strong>di</strong> trasmissione <strong>di</strong> eventuali non<br />
conformità e le modalità <strong>di</strong> ritorno dell’informazione.<br />
La verifica della qualità igienico-organizzativa<br />
nelle ristrutturazioni ospedaliere<br />
può quin<strong>di</strong> essere condotta attraverso varie<br />
metodologie <strong>di</strong> campionamento.
120 P. Orlando et al.<br />
Tabella 1 - Monitoraggio microbiologico ambientale dei miceti: tipologia, finalità e significato.<br />
Tipo <strong>di</strong> monitoraggio Finalità Significato<br />
Campionamento attivo dell’aria Valutazione della carica fungina sospesa Rischio per inalazione<br />
Campionamento passivo dell’aria Valutazione della carica fungina se<strong>di</strong>mentante Ricarica<br />
Campionamento delle superfici Valutazione della carica fungina se<strong>di</strong>mentata Deposito e riserva<br />
Bisogna tuttavia porre attenzione alla<br />
scelta della metodologia <strong>di</strong> campionamento<br />
in quanto le <strong>di</strong>verse metodologie non esprimono<br />
ne lo stesso valore <strong>di</strong> concentrazione<br />
fungina ne hanno lo stesso significato <strong>di</strong><br />
espressione del rischio.<br />
Infatti il campionamento attivo dell’aria<br />
(condotto me<strong>di</strong>ante vari strumenti che aspirano<br />
quantità date <strong>di</strong> aria ambiente) evidenzia<br />
principalmente il rischio collegato alla inalazione<br />
<strong>di</strong>retta delle ife fungine sospese in aria.<br />
Il campionamento passivo in<strong>di</strong>vidua le ife<br />
fungine adsorbite al particolato più pesante<br />
e quin<strong>di</strong> se<strong>di</strong>mentante, questo dato esprime<br />
quin<strong>di</strong> più che il rischio <strong>di</strong> contaminazione<br />
per inalazione la capacità <strong>di</strong> “ricarica” delle<br />
superfici dovuta alla contaminazione dell’aria<br />
ambiente (Tabella 1).<br />
La determinazione della carica fungina<br />
se<strong>di</strong>mentata rappresenta il deposito <strong>di</strong> ife<br />
che in seguito a movimenti d’aria possono<br />
risollevarsi o che possono contaminare per<br />
contatto (ad esempio le mani) il paziente.<br />
La determinazione della carica fungina se<strong>di</strong>mentata<br />
rappresenta poi, oltre che un ottimo<br />
in<strong>di</strong>catore della qualità ambientale, anche<br />
l’espressione della corretta applicazione dei<br />
Tabella 2 - Le verifiche<br />
protocolli <strong>di</strong> pulizia e <strong>di</strong> sanificazione e della<br />
loro efficacia.<br />
In conclusione le verifiche da condurre dovrebbero<br />
essere <strong>di</strong>rette da un lato al processo,<br />
attraverso un’attenta valutazione dei protocolli<br />
operativi, delle procedure e della loro corretta<br />
applicazione, dall’altro ai risultati. In quest’ultimo<br />
caso tali verifiche potrebbero riguardare<br />
la valutazione della qualità microbiologica<br />
dell’aria ambiente e dell’aria immessa dagli<br />
impianti aeraulici (8), la qualità microbiologica<br />
delle superfici all’interno delle Unità Operative<br />
interessate e la determinazione della contaminazione<br />
dell’acqua che viene utilizzata nelle<br />
situazioni a rischio.<br />
Fondamentale risulta la corretta <strong>di</strong>stribuzione<br />
temporale delle verifiche che dovrebbero<br />
essere condotte prima dell’inizio dei<br />
lavori, durante ed al termine degli stessi in<br />
modo tale da fornire una fotografia completa<br />
della qualità ambientale presente evidenziando<br />
eventuali scostamenti dalla con<strong>di</strong>zione<br />
corretta e possibili non conformità.<br />
Tale approccio permetterebbe senza dubbio<br />
maggiore sicurezza e tempi più ristretti<br />
nel raggiungere e comunicare il così detto<br />
“cessato allarme” (Tabella 2).<br />
Quando verificare? Cosa verificare?<br />
Prima dei lavori Il processo (es: applicazione delle procedure)<br />
Durante i lavori<br />
I risultati (es: monitoraggio microbiologico nelle UO interessate e dell’acqua nelle<br />
Al termine dei lavori<br />
situazioni a rischio)
Lavori in corso in Ospedale<br />
Riassunto<br />
In ambito Ospedaliero il numero <strong>di</strong> interventi e<strong>di</strong>lizi, la<br />
loro incisività sulle strutture e, conseguentemente, il rischio<br />
che essi rappresentano per la salute dei degenti e del personale<br />
lavorativo rappresenta un dato in costante crescita negli<br />
ultimi anni. Qualsiasi intervento <strong>di</strong> ristrutturazione e<strong>di</strong>lizia<br />
implica numerose conseguenze, quali ad esempio il possibile<br />
sviluppo e la conseguente <strong>di</strong>ffusione <strong>di</strong> agenti microbiologici<br />
potenzialmente patogeni in grado <strong>di</strong> contaminare l’acqua,<br />
l’aria e gli alimenti, la produzione e/o la <strong>di</strong>spersione <strong>di</strong> sostanze<br />
chimiche potenzialmente tossiche e la generazione <strong>di</strong><br />
inquinanti fisici, primi tra tutti il particolato aero<strong>di</strong>sperso, il<br />
rumore e le vibrazioni.<br />
La prevenzione <strong>di</strong> tale rischio può essere attuata agendo in<br />
parte sugli aspetti tecnologici, e sul concetto <strong>di</strong> corresponsabilità<br />
degli attori coinvolti attuando al contempo un’opera <strong>di</strong><br />
attenta organizzazione dei lavori e delle opere <strong>di</strong> prevenzionecompartimentazione<br />
e <strong>di</strong> formazione.<br />
Viene inoltre evidenziata l’importanza <strong>di</strong> effettuare verifiche<br />
della qualità ambientale prima, durante e al termine degli<br />
interventi e<strong>di</strong>lizi in ambito ospedaliero attraverso ad esempio<br />
tecniche <strong>di</strong> campionamento ed analisi microbiologica.<br />
Bibliografia<br />
1. Bocquet P, Aggoune M, Aussant M, Rykner G, Brucker<br />
G. Aspergillose invasive nosocomiale et travaux<br />
hospitaliers – Recommandations, 1993 (Les guides<br />
de l’AP-HP).<br />
2. Bouza E, Pelaez T, Perez-Molina J, et al. Demolition<br />
of a hospital buil<strong>di</strong>ng by controlled explosion: the<br />
impact on filamentous fungal load in internal and<br />
external air. J Hosp Infect 2002; 52: 234-42.<br />
3. Construction-related nosocomial infections in patients<br />
in health care facilities. Decreasing the risk<br />
of Aspergillus, Legionella and other infections.<br />
121<br />
Division of Nosocomial and Occupational Infections<br />
Bureau of Infectious Diseases Centre for Infectious<br />
Disease Prevention and Control Population and Public<br />
Health Branch Health Canada. July 2001; vol.<br />
2752.<br />
4. Decreto del Presidente della Repubblica 14 gennaio<br />
1997. Approvazione dell’atto <strong>di</strong> in<strong>di</strong>rizzo e coor<strong>di</strong>namento<br />
alle regioni e alle province autonome <strong>di</strong><br />
Trento e <strong>di</strong> Bolzano, in materia <strong>di</strong> requisiti strutturali,<br />
tecnologici ed organizzativi minimi per l’esercizio<br />
delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche<br />
e private. GURI n. 42 del 20 febbraio 1997<br />
(Suppl Ord).<br />
5. Gibb AP, Fleck BW, Kempton-Smith L. A cluster<br />
of deep bacterial infections following eye surgery<br />
associated with construction dust. J Hosp Infect<br />
2006; 63: 197-200.<br />
6. Guidelines for Environmental Infection Control in<br />
Health-Care Facilities. Recommendations of CDC<br />
and the Healthcare Infection Control Practices<br />
Advisory Committee (HICPAC). U.S. Department<br />
of Health and Human Services Centers for Disease<br />
Control and Prevention (CDC). Atlanta, 2003.<br />
7. Manuale per l’accre<strong>di</strong>tamento delle strutture socio-sanitarie<br />
pubbliche e private. Regione Liguria, 2002.<br />
8. Srinivasan A, Beck C, Buckley T, et al. The ability of<br />
hospital ventilation systems to filter Aspergillus and<br />
other fungi following a buil<strong>di</strong>ng implosion. Infect<br />
Control Hosp Epidemiol 2002; 23: 520-4.<br />
9. Streifel AJ, Lauer JL, Vesley D, Juni B, Rhame FS.<br />
Aspergillus fumigatus and other thermotolerant fungi<br />
generated by hospital buil<strong>di</strong>ng demolition. Appl<br />
Environ Microbiol 1983; 46: 375-8.<br />
10. World Health Organization Department of Communicable<br />
Disease, Surveillance and Response. Prevention<br />
of hospital acquired infections - a practical<br />
guide. - 2nd ed. Geneva: WHO, 2002.<br />
Corrispondenza: Prof. Paolo Orlando, Laboratorio <strong>di</strong> <strong>Igiene</strong> Ospedaliera e Ambientale, Dipartimento <strong>di</strong> Scienze della Salute,<br />
Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Genova, Via Pastore 1, 16132 Genova<br />
e-mail: orlando@unige.it
122 P. Orlando et al.
Rischio ambientale ed infezioni ospedaliere<br />
Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 123-130 123<br />
Rischio ambientale ed infezioni ospedaliere: il progetto della<br />
Regione Puglia. Cantieri in ospedali<br />
A. Battista 1 , M. Camporeale 2 , D. Como 3 , F. Rana 4 , D. Semeraro 5 , M.T. Montagna 6 ,<br />
C. Napoli 6 , A.A. Papagni 3 , G. Villone 1 , F. Avolio 1 , M.T. Balducci 1 , G. Federico 5 ,<br />
M. Molfetta 1 , P. Pedote 1 , D. Salvante 1 , I. Scarpa 2<br />
Parole chiave: Cantieri ospedalieri, rischio ambientale, infezioni ospedaliere, sorveglianza<br />
Key words: Hospital buil<strong>di</strong>ng sites, environmental risk, hospital infections, surveillance<br />
Summary<br />
Environmental risk and hospital infections: the regional project of Apulia for hospital buil<strong>di</strong>ng yards<br />
A causative co-relation between an increase of hospital infections and hospital buil<strong>di</strong>ng sites isn’t widely acknowledged.<br />
Aim of the project, proposed by the Puglia Regional Healthcare Agency, is to study the structural and engineering<br />
buil<strong>di</strong>ng prerequisites for public hospitals and the co-relation between environmental factors and biological<br />
risk in order to issue prevention guidelines.<br />
Professionals, specifically de<strong>di</strong>cated to the project, in collaboration with hospital health management and technical<br />
departments, took out the census of regional public hospitals and carried out the environmental samplings at<br />
hospital buil<strong>di</strong>ng sites.<br />
Low levels of contamination were found where the buil<strong>di</strong>ng sites conformed to up to date prevention and protection<br />
measures.<br />
Therefore <strong>di</strong>srespect of hygiene measures, as in<strong>di</strong>cated in hospital construction guidelines, has been proved to lead to<br />
serious increase of environmental and microbiological contamination and expose patients to hospital infections.<br />
Introduzione: il Progetto della Regione<br />
Puglia (AReS)<br />
Le infezioni nosocomiali, cioè quelle infezioni<br />
che si sviluppano in ambiente ospedaliero<br />
dopo 48 ore dal ricovero, rappresentano<br />
una importante causa <strong>di</strong> morbosità e mortalità<br />
con significativi costi <strong>di</strong>retti ed in<strong>di</strong>retti<br />
per il Sistema Sanitario Nazionale.<br />
In quasi tutti gli ospedali sono presenti<br />
protocolli <strong>di</strong> corretta pratica assistenziale<br />
legati soprattutto a talune attività nosocomiali.<br />
Meno presenti o quasi del tutto assenti,<br />
sono invece procedure e protocolli inerenti<br />
la sicurezza nei cantieri collocati in strutture<br />
sanitarie <strong>di</strong> ricovero e cura, soprattutto nei<br />
riguar<strong>di</strong> del rischio infettivo per il paziente<br />
ricoverato (6, 10).<br />
1 Area Programmazione ed Assistenza Ospedaliera, AReS Puglia<br />
2 Servizio <strong>di</strong> Prevenzione e Protezione, A.O.U. Consorziale “Policlinico” <strong>di</strong> Bari<br />
3 U.O. Sorveglianza ed Organizzazione Igienico-Sanitaria, Direzione Me<strong>di</strong>ca <strong>di</strong> P.O., A.O.U. Consorziale “Policlinico” <strong>di</strong> Bari<br />
4 Servizio Prevenzione e Sicurezza Ambienti <strong>di</strong> Lavoro, Dipartimento <strong>di</strong> Prevenzione, ASL BA<br />
5 Area gestione tecnica, ASL BA<br />
6 Dipartimento <strong>di</strong> Scienze Biome<strong>di</strong>che e Oncologia Umana, Sezione <strong>di</strong> <strong>Igiene</strong>, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Bari
124 A. Battista et al.<br />
Se teniamo conto che il patrimonio ospedaliero<br />
è antecedente per un terzo agli anni<br />
’40, con grande varietà <strong>di</strong> strutture, spesso<br />
con scarsa correlazione con le tecnologie<br />
interne, c’è da considerare che nelle opere<br />
<strong>di</strong> ristrutturazione per adeguamento anche ai<br />
requisiti previsti per legge, spesso non sono<br />
presenti i livelli <strong>di</strong> sicurezza adeguati sia<br />
per gli operatori che per i pazienti in termini<br />
igienico-sanitari (2-4).<br />
Nella regione Puglia, sin dal 2004, è<br />
stata creata una rete <strong>di</strong> referenti dei presi<strong>di</strong><br />
ospedalieri allo scopo <strong>di</strong> uniformare ed armonizzare<br />
le misure <strong>di</strong> controllo e sorveglianza<br />
delle infezioni ospedaliere (5, 7).<br />
L’AReS Puglia, oltre alle linee guida già<br />
emanate, si è posta l’obiettivo <strong>di</strong> stilare delle<br />
linee guida sulle progettazioni delle strutture<br />
ospedaliere nell’ottica <strong>di</strong> migliorare la<br />
qualità dell’assistenza e la prevenzione delle<br />
I.O. attraverso, non solo corretti percorsi <strong>di</strong>agnostico-terapeutici<br />
ed appropriate pratiche<br />
assistenziali, ma anche attraverso l’attuazione<br />
dei requisiti strutturali ed impiantistici<br />
previsti dal Regolamento sull’Accre<strong>di</strong>tamento<br />
della Regione Puglia 13/01/2005 n°3 in<br />
recepimento della L.R. 8/2004 (8).<br />
Lo stu<strong>di</strong>o proposto dall’AReS “Rischio<br />
ambientale ed infezioni ospedaliere, analisi<br />
epidemiologica e laboratoristica: redazione,<br />
implementazione e valutazione <strong>di</strong> raccomandazioni<br />
finalizzate alla prevenzione”<br />
è un progetto <strong>di</strong> ricerca finalizzata, ex art.<br />
12 del Dlgs 502/92, della durata <strong>di</strong> 24 mesi<br />
e cofinanziato dal Ministero della Salute e<br />
dalla Regione Puglia (1).<br />
Obiettivi <strong>di</strong> questo stu<strong>di</strong>o sono:<br />
1) ricognizione sulle caratteristiche<br />
strutturali ed impiantistiche negli ospedali<br />
pugliesi;<br />
2) correlazione tra fattori ambientali e<br />
rischio biologico;<br />
3) emanazione <strong>di</strong> raccomandazioni finalizzate<br />
alla prevenzione.<br />
Pertanto il progetto si è articolato in varie<br />
fasi:<br />
a) ricognizione delle opere <strong>di</strong> ricostruzione,<br />
ristrutturazione, manutenzione presenti<br />
nella regione;<br />
b) valutazione delle modalità <strong>di</strong> attuazione,<br />
nei cantieri attivi, delle misure <strong>di</strong> prevenzione<br />
delle I.O. correlate alla aero<strong>di</strong>spersione<br />
<strong>di</strong> polveri;<br />
c) rilevazioni ambientali <strong>di</strong> tipo chimico,<br />
fisico e microbiologico;<br />
d) indagine epidemiologica sulla frequenza<br />
delle I.O.;<br />
e) correlazione tra frequenza <strong>di</strong> I.O. e<br />
caratteristiche strutturali, impiantistiche,<br />
lavorazioni e<strong>di</strong>lizie, modalità <strong>di</strong> gestione<br />
dei cantieri, rilievi analitici microbiologici,<br />
fisici e chimici;<br />
f) produzione <strong>di</strong> reports sulla situazione<br />
esistente;<br />
g) emanazione <strong>di</strong> raccomandazioni sulla<br />
progettazione, ristrutturazione, manutenzione<br />
delle strutture sanitarie finalizzate alla<br />
prevenzione.<br />
Gli obiettivi e le modalità esecutive del<br />
progetto comportano necessariamente l’apporto<br />
integrato <strong>di</strong> <strong>di</strong>fferenti professionalità:<br />
ingegnere dell’area tecnica, me<strong>di</strong>ci <strong>di</strong> <strong>di</strong>rezione<br />
sanitaria ospedaliera, responsabili del<br />
servizio <strong>di</strong> prevenzione e protezione delle<br />
aziende sanitarie, <strong>di</strong>rigenti me<strong>di</strong>ci del servizio<br />
<strong>di</strong> prevenzione e sicurezza degli ambienti<br />
<strong>di</strong> lavoro, me<strong>di</strong>ci igienisti e chimici. A tal<br />
fine, sono state coinvolte le seguenti Unità<br />
Operative:<br />
• Ares Puglia, Area Programmazione ed<br />
Assistenza Ospedaliera;<br />
• Sorveglianza ed organizzazione igienico<br />
sanitaria presso la Direzione me<strong>di</strong>ca<br />
<strong>di</strong> presi<strong>di</strong>o A.O. Universitaria Consorziale<br />
Policlinico <strong>di</strong> Bari;<br />
• Servizi <strong>di</strong> prevenzione e protezione<br />
aziendale presso la A.O. Universitaria Consorziale<br />
Policlinico <strong>di</strong> Bari;<br />
• Servizio <strong>di</strong> prevenzione e sicurezza degli<br />
ambienti <strong>di</strong> lavoro presso il Dipartimento<br />
<strong>di</strong> prevenzione dell’ASL BA;<br />
• Area gestione tecnica dell’ASL BA.
Rischio ambientale ed infezioni ospedaliere<br />
Materiali e meto<strong>di</strong><br />
Censimento delle caratteristiche strutturali<br />
ed impiantistiche degli ospedali<br />
Il censimento delle strutture ospedaliere<br />
è stato effettuato nelle strutture ospedaliere<br />
pubbliche da parte <strong>di</strong> personale assunto nell’ambito<br />
del progetto, con la collaborazione<br />
delle Direzioni me<strong>di</strong>che <strong>di</strong> presi<strong>di</strong>o e delle<br />
aree tecniche delle Aziende sanitarie. Per tal<br />
fine sono state pre<strong>di</strong>sposte, quale strumento<br />
<strong>di</strong> rilevazione, tre schede tecniche.<br />
La prima scheda concerne informazioni<br />
generali riferite ai singoli stabilimenti ospedalieri<br />
(superficie interna, numero <strong>di</strong> posti<br />
letto, anno <strong>di</strong> costruzione), alla tipologia delle<br />
strutture (a pa<strong>di</strong>glioni, a monoblocco, etc.),<br />
nonché al numero <strong>di</strong> unità strutturali e funzionali<br />
che costituiscono lo stabilimento (numero<br />
<strong>di</strong> pa<strong>di</strong>glioni, <strong>di</strong> sale operatorie, <strong>di</strong> UU.OO.).<br />
Con questa scheda vengono registrati anche<br />
dati storici riconducibili alle più importanti<br />
ristrutturazioni effettuate, gli ampliamenti ed<br />
adeguamenti a norma. Infine sono riportate le<br />
informazioni relative agli impianti (elettrico,<br />
riscaldamento, idrico-sanitario, antincen<strong>di</strong>o).<br />
La seconda scheda fa riferimento ad informazioni<br />
dettagliate <strong>di</strong>stinte per piano e per<br />
U.O. relative ad alcune dotazioni strutturali<br />
(presenza e funzionamento dell’impianto<br />
per gas me<strong>di</strong>cali, degli impianti citofonico,<br />
telefonico, <strong>di</strong> climatizzazione e <strong>di</strong> sollevamento).<br />
Viene anche valutata la qualità dei<br />
pavimenti, dei rivestimenti e degli infissi.<br />
Ricognizione delle opere <strong>di</strong> costruzione, ristrutturazione<br />
e manutenzione ospedaliera<br />
presenti in Puglia<br />
Il censimento dei cantieri si avvale <strong>di</strong><br />
una terza scheda <strong>di</strong> rilevazione dati, dove<br />
vengono riportati i dati relativi alla tipologia<br />
<strong>di</strong> eventuali lavori in corso e alle misure <strong>di</strong><br />
sicurezza adottate. Tale scheda serve anche<br />
per monitorare le modalità operative <strong>di</strong> prevenzione<br />
per il rischio polveri e per questo<br />
i cantieri sono classificati in:<br />
125<br />
1. lavori esterni con importante sollevamento<br />
<strong>di</strong> polveri;<br />
2. lavori interni <strong>di</strong> grande entità e con<br />
importante sollevamento <strong>di</strong> polveri (abbattimento<br />
<strong>di</strong> muri, pavimentazione, etc.);<br />
3. lavori interni <strong>di</strong> manutenzione senza<br />
importante sollevamento <strong>di</strong> polveri (tinteggiatura,<br />
elettricità, etc.).<br />
Rilevazione ambientale <strong>di</strong> tipo chimico, fisico<br />
e microbiologico<br />
È stato allestito un protocollo per il monitoraggio<br />
ambientale recante in<strong>di</strong>cazioni sulla<br />
tipologia degli ambienti, dei substrati da esaminare,<br />
sulle procedure <strong>di</strong> monitoraggio, sui<br />
tempi e sulla durata del campionamento.<br />
Le rilevazioni ambientali sono state<br />
eseguite nei reparti a<strong>di</strong>acenti o antistanti i<br />
cantieri, in due fasi: a) prima dell’apertura<br />
dei cantieri e durante i lavori;<br />
b) durante le attività <strong>di</strong> e<strong>di</strong>ficazione o<br />
ristrutturazione e dopo la conclusione dei<br />
lavori dei cantieri e<strong>di</strong>li a pulizia ultimata.<br />
Il campionamento è avvenuto in ogni sala<br />
in cinque punti: ai 4 angoli ed al centro della<br />
stanza. In entrambe le fasi <strong>di</strong> campionamento,<br />
l’operatore ha utilizzato tutti i presi<strong>di</strong> necessari<br />
ad evitare la contaminazione ambientale<br />
quali calzari, camici monouso a protezione<br />
totale, copricapo e guanti sterili.<br />
L’analisi dell’aria è consistita nel monitorare<br />
la presenza <strong>di</strong> polveri (grossolane<br />
e particolato), <strong>di</strong> sostanze chimiche (identificate<br />
me<strong>di</strong>ante campionamento) e <strong>di</strong><br />
microrganismi trasmessi per via aerea con<br />
riferimento alla carica microbica totale, alla<br />
presenza <strong>di</strong> funghi filamentosi e <strong>di</strong> eventuali<br />
microrganismi patogeni.<br />
I prelievi <strong>di</strong> aria per misurare la contaminazione<br />
microbica (funghi, Staphilococco,<br />
Aspergillus, etc.) sono stati eseguiti me<strong>di</strong>ante<br />
procedure <strong>di</strong> tipo attivo (S.A.S), ad una altezza<br />
<strong>di</strong> circa 130-150 centimetri dal suolo.<br />
Il volume d’aria aspirato ad ogni campionamento<br />
è stato <strong>di</strong> 180 litri in 120 secon<strong>di</strong>.<br />
Il grado <strong>di</strong> inquinamento microbiologico
126 A. Battista et al.<br />
dell’aria è stato rilevato me<strong>di</strong>ante determinazione<br />
della carica microbiologica totale su<br />
piastre contenenti terreni <strong>di</strong> coltura specifici<br />
per specie batterica, poste ad incubare in un<br />
termostato a 37° per 24-48 ore.<br />
Le polveri grossolane e le polveri respirabili<br />
sono state raccolte me<strong>di</strong>ante una pompa<br />
con un flusso <strong>di</strong> 20 l/min per un periodo <strong>di</strong><br />
tempo non inferiore a 2 ore. Tale pompa è<br />
stata dotata <strong>di</strong> portafiltro con membrana in<br />
nitrato <strong>di</strong> cellulosa dalle <strong>di</strong>mensioni <strong>di</strong> 33mm<br />
e mesch 0,8µm a portata costante.<br />
Il monitoraggio aeraulico, effettuato sui<br />
canali e sulle griglie, è stato condotto me<strong>di</strong>ante<br />
tamponi su cui sono state rilevate le<br />
sostanze organiche e microbiologiche.<br />
Per la determinazione della concentrazione<br />
del particolato si è utilizzato un laser <strong>di</strong><br />
particelle appartenente alla classe I secondo<br />
la definizione del CFR21 impiegato per la<br />
registrazione della densità e delle <strong>di</strong>mensioni<br />
delle particelle. Esso ha permesso la visualizzazione<br />
in contemporanea <strong>di</strong> sei <strong>di</strong>fferenti<br />
canali <strong>di</strong>mensionali.<br />
Il monitoraggio dell’acqua è consistito<br />
nell’in<strong>di</strong>viduare le sostanze chimiche <strong>di</strong>sperse<br />
(metalli leggeri e pesanti), le caratteristiche<br />
fisiche (pH, durezza, conducibilità, etc.)<br />
e quelle microbiologiche degli inquinanti<br />
presenti nell’acqua (Legionella, Pseudomonas<br />
aeruginosa, etc.).<br />
Indagine epidemiologica sulla frequenza <strong>di</strong><br />
infezioni ospedaliere<br />
In Puglia è attivo dal 2004 un sistema<br />
<strong>di</strong> sorveglianza annuale per la rilevazione<br />
delle Infezioni Ospedaliere. Tale sistema<br />
raccoglie dati <strong>di</strong> prevalenza. È condotto in<br />
una settimana utilizzando la tecnica del “one<br />
day study” (CDC Atlanta, 1988). Lo stu<strong>di</strong>o<br />
permette <strong>di</strong> misurare il fenomeno per aree,<br />
<strong>di</strong>sciplina, presi<strong>di</strong>o ospedaliero, <strong>di</strong> quantificare<br />
le procedure invasive correlate con il<br />
rischio <strong>di</strong> infezione, <strong>di</strong> valutare gli antibiotici<br />
somministrati sia a scopo terapeutico che<br />
profilattico e <strong>di</strong> in<strong>di</strong>viduare i microrganismi<br />
responsabili delle infezioni. L’indagine è effettuata<br />
da un gruppo <strong>di</strong> me<strong>di</strong>ci per ciascun<br />
ospedale pugliese in un solo giorno.<br />
Risultati<br />
Indagine epidemiologica sulla frequenza <strong>di</strong><br />
infezioni ospedaliere<br />
Nello stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong> prevalenza delle infezioni<br />
ospedaliere, realizzato nel triennio 2004-<br />
2006, sono stati reclutati 6.209 soggetti nel<br />
2004, 5.588 nel 2005 e 5.774 nel 2006, con<br />
una <strong>di</strong>stribuzione per sesso pari al 52% <strong>di</strong><br />
maschi ed al 48% <strong>di</strong> femmine. In tutte le indagini<br />
si conferma il dato <strong>di</strong> una ospedalizzazione<br />
concentrata sulla popolazione anziana.<br />
Gli ultrasessantacinquenni rappresentano<br />
infatti, circa il 50% <strong>di</strong> tutta la popolazione<br />
stu<strong>di</strong>ata. Nelle <strong>di</strong>scipline <strong>di</strong> base presenti in<br />
tutti i presi<strong>di</strong> ospedalieri (me<strong>di</strong>cina interna,<br />
chirurgia generale, ginecologia, ortope<strong>di</strong>a,<br />
car<strong>di</strong>ologia e pe<strong>di</strong>atria) si concentra il 54%<br />
<strong>di</strong> tutta la casistica rilevata (9).<br />
Le infezioni ospedaliere nel 2006 sono<br />
state complessivamente 352, con una prevalenza<br />
del 6,1%. Nel 2005 e nel 2004 i tassi<br />
<strong>di</strong> prevalenza sono stati rispettivamente del<br />
5,4% e del 6,2%. Per la <strong>di</strong>sciplina <strong>di</strong> rianimazione<br />
si riscontra, nel 2004, una prevalenza<br />
<strong>di</strong> infezioni ospedaliere del 53%. Nel 2005,<br />
si registra un incremento drammatico (tasso<br />
<strong>di</strong> prevalenza del 65%). Nel 2006 il valore<br />
si riassesta sul 54%. Da segnalare che la<br />
percentuale del numero <strong>di</strong> soggetti reclutati<br />
nei reparti <strong>di</strong> Rianimazione, sul totale<br />
dei soggetti reclutati in tutti i reparti, è del<br />
2,5%. La percentuale <strong>di</strong> infezioni ospedaliere<br />
rilevate in rianimazione, sul totale dei casi<br />
<strong>di</strong> infezione, è invece del 22,4%.<br />
L’or<strong>di</strong>ne <strong>di</strong> frequenza delle localizzazioni<br />
delle I.O. (Tab.1) non si è mo<strong>di</strong>ficata<br />
nel corso del triennio: anche nel 2006 le<br />
infezioni delle basse vie respiratorie hanno<br />
rappresentato la prima localizzazione per fre-
Rischio ambientale ed infezioni ospedaliere<br />
Tabella 1 - Localizzazione in percentuale delle infezioni<br />
ospedaliere (2004, 2005, 2006)<br />
Localizzazione 2004 2005 2006<br />
Batteriemie 8,3 7,6 8,5<br />
Base vie respiratorie 21,7 27,6 27<br />
Vie urinarie 18,6 16,6 16,5<br />
Ferita chirurgica 10,6 9,3 8,8<br />
altre se<strong>di</strong> 40,8 38,9 39,2<br />
Totale 100 100 100<br />
quenza (27%), seguita dalle infezioni delle<br />
vie urinarie (16,5%), dalle infezioni della<br />
ferita chirurgica (8,8%) e dalle batteriemie<br />
(8,5%).<br />
Il 40% delle <strong>di</strong>agnosi viene fatta a seguito<br />
<strong>di</strong> emocoltura.<br />
Come si evince nella tabella 2, me<strong>di</strong>amente<br />
il 52% dei soggetti ricoverati fa terapia<br />
antibiotica: <strong>di</strong> questi il 26% la fa come<br />
profilassi, il 23% per cura ed il 2,8% dopo<br />
antibiogramma.<br />
Lo Pseudomonas aeruginosa si conferma<br />
il microrganismo più frequentemente isolato<br />
(24%), seguito in or<strong>di</strong>ne <strong>di</strong> frequenza da altri<br />
bacilli gram negativi come l’Enterobacter e<br />
la Serratia con l’11% e dalla Klebsiella P.<br />
con l’8%.<br />
Da sottolineare l’elevata e crescente frequenza<br />
<strong>di</strong> infezioni fungine da Can<strong>di</strong>da.<br />
Tabella 2 - Distribuzione percentuale delle in<strong>di</strong>cazioni all’uso<br />
<strong>di</strong> antibiotici (2004, 2005, 2006)<br />
In<strong>di</strong>cazione 2004 2005 2006<br />
Profilassi 26,0 24,7 27,2<br />
Terapia 21,8 24,4 23,2<br />
Terapia dopo antibiogramma 2,5 2,9 3,0<br />
Nessuna terapia 49,3 48,0 46,6<br />
Non specificato 0,3 0,0 0,0<br />
Totale 100 100 100<br />
127<br />
Rilevazione ambientale <strong>di</strong> tipo chimico, fisico<br />
e microbiologico<br />
Al fine <strong>di</strong> valutare le con<strong>di</strong>zioni ambientali,<br />
sono state eseguite indagini presso una<br />
unità operativa <strong>di</strong> terapia del dolore ed in<br />
tre sale operatorie del blocco operatorio <strong>di</strong><br />
un grande complesso <strong>di</strong> emergenze chirurgiche,<br />
presso un reparto <strong>di</strong> terapia intensiva<br />
car<strong>di</strong>ologica sito all’interno <strong>di</strong> un plesso <strong>di</strong><br />
cliniche me<strong>di</strong>che ed infine presso una unità<br />
<strong>di</strong> oncoematologia pe<strong>di</strong>atrica all’interno <strong>di</strong><br />
un plesso <strong>di</strong> cliniche pe<strong>di</strong>atriche.<br />
Tali campionamenti sono stati effettuati<br />
prima e durante lo svolgimento dei lavori in<br />
atto in cantieri antistanti le suddette strutture.<br />
Nel caso del pa<strong>di</strong>glione delle emergenze<br />
chirurgiche si trattava <strong>di</strong> lavori <strong>di</strong> demolizione<br />
e sbancamento a <strong>di</strong>stanza <strong>di</strong> circa cinque<br />
metri dalla facciata dell’e<strong>di</strong>ficio, nel caso del<br />
pa<strong>di</strong>glione delle cliniche me<strong>di</strong>che si trattava<br />
<strong>di</strong> attività <strong>di</strong> scavo finalizzate al posizionamento<br />
<strong>di</strong> condutture sotto il manto stradale<br />
e <strong>di</strong>stanti circa trenta metri dallo stabile e<br />
nel caso della oncoematologia pe<strong>di</strong>atrica si<br />
trattava <strong>di</strong> lavori <strong>di</strong> ristrutturazione interni<br />
finalizzati alla realizzazione <strong>di</strong> un vuotatoio<br />
al piano superiore.<br />
Dalle indagini condotte è stato riscontrato<br />
che, prima dell’inizio delle attività nel cantiere,<br />
in tutti i punti <strong>di</strong> prelievo effettuati nei<br />
vari reparti, la concentrazione delle polveri<br />
totali e respirabili non ha mai oltrepassato il<br />
limite TLV <strong>di</strong> 10mg/m 3 per le polveri totali<br />
e il limite <strong>di</strong> TLV <strong>di</strong> 3 mg/ m 3 per le polveri<br />
respirabili. Dopo il termine dei lavori i livelli<br />
monitorati si sono mo<strong>di</strong>ficati: polveri<br />
totali 57 mg/m 3 e 47,5 mg/m 3 per le polveri<br />
respirabili.<br />
Il particolato aereo<strong>di</strong>sperso prelevato in<br />
tutti gli ambienti indagati non è rientrato<br />
nella classe 100 prevista dal federal standard<br />
209D.<br />
Da segnalare il riscontro <strong>di</strong> livelli elevati <strong>di</strong><br />
particolato nella terapia intensiva car<strong>di</strong>ologica<br />
e nel reparto <strong>di</strong> terapia del dolore sia prima
128 A. Battista et al.<br />
che durante il cantiere, poiché in tali ambienti<br />
persisteva la presenza <strong>di</strong> finestre aperte.<br />
I livelli <strong>di</strong> concentrazione della Carica<br />
batterica totale, che rilevano l’asetticità<br />
delle sale operatorie durante gli interventi<br />
chirurgici, si attestano entro i limiti previsti<br />
sia prima che durante i lavori e<strong>di</strong>li, non superando<br />
in sala operatoria vuota valori inferiori<br />
a 35 ufc/mc che viene considerato il limite<br />
massimo accettabile <strong>di</strong> contaminazione microbica<br />
dell’aria in sala operatoria secondo la<br />
normativa inglese (NHS 1994) ed in accordo<br />
con quanto raccomandato dall’ISPESL.<br />
Anche per i reparti me<strong>di</strong>ci non sono stati<br />
evidenziati miscrorganismi patogeni e/o potenzialmente<br />
tali prima dell’inizio dei lavori,<br />
contrariamente a ciò che è stato riscontrato<br />
durante i lavori nei rilievi effettuati nella<br />
terapia intensiva car<strong>di</strong>ologica per la presenza<br />
<strong>di</strong> Aspergillus niger ed Aspergillus<br />
fumigatus.<br />
Le indagini microbiologiche effettuate<br />
sui campioni d’acqua non hanno evidenziato<br />
presenza né <strong>di</strong> Pseudomonas aeruginosa né <strong>di</strong><br />
Legionella spp, tranne nei campioni prelevati<br />
nel reparto <strong>di</strong> terapia intensiva car<strong>di</strong>ologica<br />
dove è stata rilevata la presenza <strong>di</strong> Legionella<br />
pneumophila.<br />
Non sono state trovate tracce significative<br />
<strong>di</strong> metalli nelle acque raccolte nei <strong>di</strong>versi<br />
punti e nei vari tempi <strong>di</strong> campionamento.<br />
Le indagini microbiologiche effettuate<br />
sugli impianti aeraulici, per la ricerca <strong>di</strong><br />
Aspergillus spp, eseguiti <strong>di</strong>rettamente sulle<br />
griglie <strong>di</strong> aerazione hanno dato dei risultati<br />
negativi.<br />
Censimento delle caratteristiche strutturali<br />
ed impiantistiche degli ospedali<br />
A sei mesi dalla fine dello stu<strong>di</strong>o sono<br />
state censite strutture presenti in 9 delle<br />
12 exASL esistenti all’inizio del progetto<br />
(BA/1, BA/2, BA/3, BA/4, BA/5, BR/1,<br />
FG/1, FG/2, FG/3) più tutti i plessi presenti<br />
all’interno della più grande azienda ospedaliero-universitaria<br />
della regione.<br />
Sono stati censiti in totale 38 strutture<br />
comprendenti sia presi<strong>di</strong> sia stabilimenti<br />
ospedalieri e sono stati rilevati, in totale, sei<br />
cantieri in corso.<br />
Il 60% degli ospedali è stato inaugurato<br />
intorno agli anni 60 o ha subito importanti<br />
lavori <strong>di</strong> ristrutturazione nello stesso decennio.<br />
Il restante 40% è stato inaugurato<br />
dopo l’anno 2000. Tutti gli ospedali, tranne<br />
le A.O. Universitarie o le ex A.O., sono costituiti<br />
da un corpo a monoblocchi e non a<br />
pa<strong>di</strong>glione.<br />
Nell’ultimo decennio tutti gli ospedali<br />
censiti si sono messi a norma per quanto<br />
riguarda l’impianto idrico-sanitario, <strong>di</strong> riscaldamento<br />
ed elettrico; <strong>di</strong>versamente dall’impianto<br />
antincen<strong>di</strong>o dove tutti gli ospedali<br />
possiedono estintori e manichette d’acqua<br />
ma molte strutture ospedaliere non hanno<br />
ancora il C.P.I.<br />
I lavori <strong>di</strong> ristrutturazione, in quasi tutti<br />
gli ospedali, hanno interessato il Pronto<br />
Soccorso, la Ra<strong>di</strong>ologia e le Sale Operatorie.<br />
I lavori <strong>di</strong> ampliamento hanno interessato<br />
prevalentemente i reparti chirurgici rispetto<br />
a quelli me<strong>di</strong>ci.<br />
Tutti gli ospedali, nell’ultimo decennio,<br />
hanno subito lavori interni <strong>di</strong> manutenzione<br />
senza che si determinasse alcun importante<br />
sollevamento <strong>di</strong> polveri (lavori <strong>di</strong> tinteggiatura,<br />
messa a norma degli impianti elettrici,<br />
manutenzione degli infissi, etc.).<br />
Il giu<strong>di</strong>zio per singola U.O. è variegato: si<br />
va dall’ottimo e/o sufficienza per i reparti che<br />
hanno subito una ristrutturazione nell’ultimo<br />
hanno, all’insufficienza per quei reparti in<br />
cui la ristrutturazione pur essendo prevista<br />
non è stata ancora effettuata.<br />
Nessun ospedale ha un giu<strong>di</strong>zio complessivo<br />
<strong>di</strong> insufficienza.<br />
Ricognizione delle opere <strong>di</strong> costruzione, ristrutturazione<br />
e manutenzione ospedaliera<br />
presenti in Puglia<br />
I cantieri censiti a metà stu<strong>di</strong>o sono tre e per<br />
altri tre è in programma una ricognizione.
Rischio ambientale ed infezioni ospedaliere<br />
I lavori e<strong>di</strong>li censiti erano tutti esterni alle<br />
strutture sanitarie e determinavano importante<br />
produzione <strong>di</strong> polveri, ma soltanto in<br />
un caso si è riscontrato l’utilizzo <strong>di</strong> misure<br />
preventive consistenti nell’abbattimento al<br />
suolo me<strong>di</strong>ante uso <strong>di</strong> acqua.<br />
Nel blocco operatorio situato presso il<br />
lato del pa<strong>di</strong>glione delle emergenze chirurgiche<br />
antistante il cantiere è stata <strong>di</strong>sposta la<br />
sospensione, per un giorno, <strong>di</strong> ogni attività<br />
nelle sale operatorie in concomitanza con<br />
l’abbattimento <strong>di</strong> un imponente muro esterno<br />
in grado <strong>di</strong> generare una elevata quantità <strong>di</strong><br />
vibrazioni.<br />
La classificazione del rischio in base al<br />
tipo <strong>di</strong> lavori e<strong>di</strong>li censiti è stata, per tutti e<br />
tre i cantieri, <strong>di</strong> Tipo I poiché si trattava <strong>di</strong><br />
cantieri esterni, che comportavano un importante<br />
sollevamento <strong>di</strong> polveri e con un livello<br />
<strong>di</strong> rischio 3, poiché localizzati in prossimità<br />
o sotto vento dominante.<br />
Discussione e conclusioni<br />
I livelli <strong>di</strong> concentrazione della Carica<br />
batterica totale (CBT), che rilevano l’asetticità<br />
delle Sale Operatorie durante gli interventi<br />
chirurgici, si attestano entro i limiti<br />
previsti sia prima che durante i lavori e<strong>di</strong>li,<br />
non superando in sala operatoria vuota valori<br />
inferiori a 35 ufc/mc che viene considerato<br />
il limite massimo accettabile <strong>di</strong> contaminazione<br />
microbica dell’aria in sala operatoria<br />
secondo la normativa inglese (NHS 1994)<br />
ed in accordo con quanto raccomandato<br />
dall’ISPESL.<br />
Anche per i reparti me<strong>di</strong>ci non sono stati<br />
evidenziati microrganismi patogeni e/o potenzialmente<br />
tali prima dell’inizio dei lavori,<br />
contrariamente a ciò che è stato riscontrato<br />
durante i lavori nei rilievi effettuati nella terapia<br />
intensiva car<strong>di</strong>ologica per la presenza <strong>di</strong><br />
Aspergillus niger ed Aspergillus fumigatus.<br />
Le indagini microbiologiche effettuate<br />
sui campioni d’acqua non hanno evidenzia-<br />
129<br />
to presenza né <strong>di</strong> Pseudomonas aeruginosa<br />
né <strong>di</strong> Legionella spp, tranne nei campioni<br />
prelevati nel reparto <strong>di</strong> terapia intensiva car<strong>di</strong>ologica<br />
dove è stata rilevata la presenza <strong>di</strong><br />
Legionella pneumophila.<br />
Le indagini microbiologiche effettuate<br />
sugli impianti aeraulici, per la ricerca <strong>di</strong><br />
Aspergillus spp, eseguiti <strong>di</strong>rettamente sulle<br />
griglie <strong>di</strong> aerazione hanno dato dei risultati<br />
negativi.<br />
Riassunto<br />
L’associazione tra infezioni nosocomiali e presenza <strong>di</strong><br />
cantieri ospedalieri non è supportata da stu<strong>di</strong> su larga scala.<br />
Lo stu<strong>di</strong>o proposto dall’AReS “Rischio ambientale ed infezioni<br />
ospedaliere, analisi epidemiologica e laboratoristica:<br />
redazione, implementazione e valutazione <strong>di</strong> raccomandazioni<br />
finalizzate alla prevenzione” si pone gli obiettivi <strong>di</strong><br />
realizzare una ricognizione sulle caratteristiche strutturali<br />
ed impiantistiche negli ospedali pugliesi, <strong>di</strong> correlare fattori<br />
ambientali e rischio biologico ed emanare raccomandazioni<br />
finalizzate alla prevenzione.<br />
Il censimento delle strutture ospedaliere pubbliche ed i<br />
campionamenti ambientali presso i cantieri sono stati effettuati<br />
dal personale assunto nell’ambito del progetto, in<br />
collaborazione con le Direzioni me<strong>di</strong>che <strong>di</strong> presi<strong>di</strong>o e le aree<br />
tecniche delle Aziende sanitarie.<br />
Da una prima analisi sembra che i livelli <strong>di</strong> contaminazione<br />
siano contenuti sia nel caso delle nuove strutture e<strong>di</strong>ficate<br />
secondo le più recenti norme sull’accre<strong>di</strong>tamento sia dove<br />
i cantieri rispettano le misure <strong>di</strong> prevenzione e protezione<br />
in<strong>di</strong>cate dalle linee guida sull’e<strong>di</strong>lizia ospedaliera. Il mancato<br />
rispetto delle linee guida sull’igiene ospedaliera in presenza<br />
<strong>di</strong> cantieri può determinare un sensibile incremento dei livelli<br />
<strong>di</strong> inquinamento ambientale e microbiologico favorendo la<br />
contaminazione da microrganismi anche patogeni.<br />
Bibliografia<br />
1. Battista A, Camporeale M, Como D, et al. Rischio<br />
ambientale ed infezioni ospedaliere, analisi<br />
epidemiologica e laboratoristica: redazione, implementazione<br />
e valutazione <strong>di</strong> raccomandazioni<br />
finalizzate alla prevenzione. Progetto <strong>Sanità</strong> 2008;<br />
21: 18-26.<br />
2. D’Alessandro D. Un <strong>di</strong>verso punto <strong>di</strong> vista nella<br />
sicurezza dei cantieri: la sicurezza per i pazienti.
130 A. Battista et al.<br />
Correlazione tra ristrutturazioni e<strong>di</strong>lizie e rischio<br />
(fisico, chimico, biologico) per i pazienti ricoverati.<br />
In: <strong>Atti</strong> del Seminario sul tema “La sicurezza strutturale<br />
ed impiantistica negli ospedali”. Politecnico<br />
<strong>di</strong> Bari. Bari, 14 giugno 2006.<br />
3. D’Alessandro D, Cacciatore P, Ferrari M, Savastano<br />
L, Bellante De Martiis G. Applicazione della normativa<br />
sulla sicurezza nei cantieri. In: <strong>Atti</strong> del 39’<br />
Congresso Nazionale della <strong>Società</strong> <strong>Italiana</strong> <strong>di</strong> <strong>Igiene</strong>.<br />
Ferrara, 24-27 Settembre 2000: 478-9.<br />
4. D.Lgs. 14 agosto 1996, n. 494. Direttiva cantieri.<br />
Attuazione della <strong>di</strong>rettiva 92/57/CEE concernente le<br />
prescrizioni minime <strong>di</strong> sicurezza e <strong>di</strong> salute da attuare<br />
nei cantieri temporanei e mobile. Testo coor<strong>di</strong>nato<br />
con le mo<strong>di</strong>fiche introdotte dal D.Lgs. 10 novembre<br />
199, n. 528. GURI n. 13 del 18 gennaio 2000.<br />
5. Greco D, Moro ML. Infezioni ospedaliere e tecniche<br />
<strong>di</strong> rilevazione epidemiologica. Roma: La Nuova<br />
Italia Scientifica, 1984.<br />
6. Melino C, Messineo A, Rubino S, Allocca A. L’Ospedale.<br />
Roma: <strong>Società</strong> E<strong>di</strong>trice Universo, 2001.<br />
7. Moro ML. Infezioni ospedaliere: prevenzione e<br />
controllo. Torino: Centro Scientifico E<strong>di</strong>tore, 1993<br />
8. Regione Puglia. Regolamento 13701/2005 n.3 per<br />
l’Autorizzazione e l’Accre<strong>di</strong>tamento delle strutture<br />
sanitarie in recepimento della Legge regionale<br />
8/2004.<br />
9. Villone G, Salvante D. Sorveglianza e controllo delle<br />
infezioni ospedaliere in Puglia. Stu<strong>di</strong>o regionale <strong>di</strong><br />
prevalenza 2004-2005-2006. Progetto <strong>Sanità</strong> 2007;<br />
19: 2-61.<br />
10. Vonberg RP, Gastmeier P. Hospital-acquired infections<br />
related to contaminated substances. J Hosp<br />
Infect 2007; 65: 15-23.<br />
Corrispondenza: Dott. Donatella Como, U. O. Sorveglianza ed Organizzazione Igienico-Sanitaria, Direzione Me<strong>di</strong>ca <strong>di</strong> P.O.,<br />
A.O.U. Consorziale “Policlinico” <strong>di</strong> Bari, Piazza Giulio Cesare, 70100 Bari<br />
e mail: donatellacomo@tiscali.it
Gestione dei cantieri in ospedale<br />
* Dipartimento Architettura ed Urbanistica per l’Ingegneria, Sapienza Università <strong>di</strong> Roma<br />
** Dipartimento BEST, Politecnico <strong>di</strong> Milano<br />
Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 131-138 131<br />
La gestione dei cantieri in ospedale: la proposta del GISIO<br />
D. D’Alessandro*, S. Capolongo**<br />
Parole chiave: Cantieri ospedalieri, rischi, GISIO<br />
Key words: Hospital yards, risks, GISIO<br />
Summary<br />
Hospital yards management: the GISIO project<br />
A renovation yard can influence in many ways the hospital life, creating high risk situations for critical patients,<br />
namely those with impaired immune system. Several qualified organizations have therefore prepared and <strong>di</strong>sseminated<br />
specific recommendations in order to define a pro-active approach to manage the risk. A key role is played<br />
by hospital managers and Infection Control Professional, as key figures in the coor<strong>di</strong>nation of technical and health<br />
activities, in planning, monitoring and training of staffs. The authors describe a series of activities that should be<br />
the basis to elaborate a recommendation by the Italian Group for Hospital Hygiene (GISIO) aimed to manage the<br />
risks associated with hospital yards.<br />
Premessa<br />
Il patrimonio ospedaliero italiano è eterogeneo<br />
per età e per tipologia. Ciò richiede la<br />
frequente attuazione <strong>di</strong> interventi <strong>di</strong> ristrutturazione<br />
per far fronte alle esigenze assistenziali<br />
in continua evoluzione (14). L’apertura<br />
<strong>di</strong> un cantiere in un ospedale determina, però,<br />
una serie <strong>di</strong> problemi sanitari ed ambientali<br />
che coinvolgono addetti, pazienti, operatori<br />
e visitatori. Tali problemi riguardano, ad<br />
esempio (3, 8, 11):<br />
• la produzione <strong>di</strong> polveri e <strong>di</strong> rifiuti<br />
(soli<strong>di</strong> e liqui<strong>di</strong>);<br />
• il rumore e le vibrazioni <strong>di</strong> <strong>di</strong>verse fasi<br />
<strong>di</strong> attività;<br />
• l’utilizzo <strong>di</strong> prodotti e sostanze pericolose;<br />
• le interferenze con l’erogazione dell’acqua<br />
e dell’energia elettrica;<br />
• le variazioni nei percorsi e flussi <strong>di</strong><br />
persone, mezzi e materiali, dovute a recinzioni<br />
e/o barriere costruire al fine <strong>di</strong> isolare<br />
la zona cantiere dal resto dell’ospedale.<br />
La conseguenza sanitaria <strong>di</strong> maggior rilievo<br />
epidemiologico è certamente la comparsa<br />
<strong>di</strong> epidemie <strong>di</strong> infezione da patogeni opportunisti<br />
(es: da funghi filamentosi o batteri),<br />
veicolati dall’aria e/o dall’acqua (13), ma<br />
altri fenomeni quali il <strong>di</strong>sagio <strong>di</strong> pazienti ed<br />
operatori e le interferenze con l’operatività<br />
sanitaria, causati dai fattori ambientali sopra
132 D. D’Alessandro et al.<br />
descritti, pur non essendo oggetto <strong>di</strong> articoli<br />
su riviste scientifiche, risultano <strong>di</strong> facile<br />
intuizione.<br />
Il rischio correlato ad un cantiere non è<br />
sempre uguale, <strong>di</strong>pendendo da <strong>di</strong>versi fattori:<br />
• complessità del cantiere (dal semplice<br />
intervento manutentivo alla demolizione <strong>di</strong><br />
un e<strong>di</strong>ficio) o fase <strong>di</strong> attività (es: scavo; demolizione;<br />
rifiniture; ecc);<br />
• collocazione del cantiere rispetto ai<br />
reparti a maggior rischio;<br />
• vulnerabilità dei pazienti ricoverati (1,<br />
13, 19, 28).<br />
Le polveri sollevate da lavori <strong>di</strong> scavo o <strong>di</strong><br />
demolizione sono particolarmente ricche <strong>di</strong><br />
spore fungine. L’aria rappresenta il veicolo<br />
d’elezione delle spore, che si <strong>di</strong>sseminano a<br />
<strong>di</strong>stanza e vengono assorbite nell’organismo<br />
per via polmonare grazie alle minuscole <strong>di</strong>mensioni<br />
(2-3 micron) ed alla loro morfologia.<br />
Le spore aspergillari rappresentano le specie<br />
più ricorrenti nella patologia umana. Si tratta<br />
<strong>di</strong> miceti molto <strong>di</strong>ffusi in natura, rinvenibili in<br />
qualsiasi veicolo: aria, suolo, residui organici,<br />
polveri, superfici inerti, alimenti, vegetali in<br />
decomposizione e persino in soluzioni <strong>di</strong>sinfettanti<br />
e liqui<strong>di</strong> <strong>di</strong> perfusione (16). Detti<br />
funghi si riproducono anche su materiali da<br />
costruzione, quali, ad esempio, pannelli <strong>di</strong><br />
gesso intrisi d’acqua. Nella movimentazione,<br />
il materiale danneggiato e contaminato libera<br />
nell’aria innumerevoli spore, che si trasferiscono<br />
su superfici ed ambienti.<br />
Oltre ai fenomeni immunoallergici che<br />
insorgono a livello broncopolmonare in soggetti<br />
atopici ed in soggetti sottoposti a massiccia<br />
inalazione <strong>di</strong> spore, gli aspergilli sono<br />
responsabili d’infezioni più o meno severe<br />
(5, 9, 27). Tali infezioni possono riguardare<br />
soggetti immunocompetenti, ad esempio per<br />
introduzione accidentale <strong>di</strong> spore a seguito <strong>di</strong><br />
traumi o interventi (infezioni osteoarticolari,<br />
endoftalmiti, ustioni gravi ed estese ecc)<br />
(6, 8, 17, 20), oppure soggetti gravemente<br />
immunodepressi (12, 21).<br />
L’infezione più segnalata è l’aspergillosi<br />
polmonare invasiva (API), grave infezione<br />
opportunistica la cui incidenza è in aumento<br />
sia in ematologia che in altri contesti clinici.<br />
Le categorie ad alto rischio d’infezione sono i<br />
soggetti gravemente immunodepressi a causa<br />
<strong>di</strong>: una neutropenia (PMN 2<br />
sett.; PMN
Gestione dei cantieri in ospedale<br />
La carica infettante <strong>di</strong> spore fungine<br />
necessaria per provocare l’API non è nota,<br />
per i soggetti ad alto rischio si ritiene che la<br />
soglia <strong>di</strong> contaminazione sia compresa tra<br />
0.009 e 0,2 UFC/m 3 d’aria. Indefinito è anche<br />
il periodo <strong>di</strong> incubazione della malattia,<br />
che varia da qualche giorno a più mesi, in<br />
funzione dello stato <strong>di</strong> immunodepressione<br />
del soggetto (16).<br />
Un altro problema è quello della contaminazione<br />
dell’acqua. Durante le fasi<br />
<strong>di</strong> costruzione la rete idrica viene spesso<br />
interrotta e l’acqua potabile può essere contaminata<br />
da Legionella spp ed altri saprofiti<br />
ambientali per la <strong>di</strong>sincrostazione delle<br />
condotte, con <strong>di</strong>stacco <strong>di</strong> biofilm, dovuta al<br />
ritorno <strong>di</strong> pressione, oppure per l’ingresso <strong>di</strong><br />
terra nel sistema <strong>di</strong> adduzione al momento<br />
della connessione <strong>di</strong> nuovi tubi con la rete<br />
dell’ospedale. Deposizione <strong>di</strong> se<strong>di</strong>menti nei<br />
serbatoi <strong>di</strong> acqua calda, basse temperature<br />
dell’acqua calda ai rubinetti e stagnazioni<br />
sono le con<strong>di</strong>zioni che più ne favoriscono lo<br />
sviluppo (19, 22).<br />
La presenza del cantiere influenza quin<strong>di</strong>,<br />
<strong>di</strong>rettamente o in<strong>di</strong>rettamente, numerosi<br />
protocolli <strong>di</strong> gestione dell’ospedale. Per far<br />
fronte a tali problemi, <strong>di</strong>versi Paesi (USA,<br />
Australia, Canada, Francia) hanno elaborato<br />
specifiche raccomandazioni ed il Gruppo<br />
Italiano <strong>di</strong> Stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong> <strong>Igiene</strong> Ospedaliera<br />
(GISIO) delle <strong>Società</strong> <strong>Italiana</strong> <strong>di</strong> <strong>Igiene</strong>,<br />
tenendo conto <strong>di</strong> tali raccomandazioni, ha<br />
proposto alcune in<strong>di</strong>cazioni per supportare<br />
gli ospedali nella prevenzione e gestione del<br />
rischio indotto da tali attività. Obiettivo del<br />
presente contributo è quello <strong>di</strong> descriverne<br />
gli aspetti fondamentali.<br />
Contenuti della proposta GISIO<br />
Come suggerito da numerose raccomandazioni<br />
straniere (1, 2, 23, 24, 25, 26, 28),<br />
l’in<strong>di</strong>cazione fondamentale è <strong>di</strong> ricorrere ad<br />
un approccio proattivo per la gestione del<br />
133<br />
rischio. Tale approccio, definito ICRA (infection<br />
control risk assessment), prevede la<br />
valutazione del potenziale rischio <strong>di</strong> trasmissione<br />
<strong>di</strong> vari agenti, prevalentemente microbici,<br />
all’interno dell’ospedale, per giungere<br />
ad una progettazione finalizzata a mitigare<br />
le sorgenti ambientali <strong>di</strong> rischio, attraverso<br />
la scelta <strong>di</strong> appropriate soluzioni architettoniche,<br />
impiantistiche ed organizzative.<br />
La valutazione del rischio deve basarsi<br />
sul tipo e sull’estensione, nel tempo e nello<br />
spazio, delle attività <strong>di</strong> cantiere, e considerarne<br />
gli impatti su tutti gli spazi ad esse<br />
limitrofi. Gli elementi da valutare sono la<br />
pericolosità intrinseca del cantiere, il grado<br />
<strong>di</strong> vulnerabilità dei pazienti ed il livello <strong>di</strong><br />
esposizione. Detti aspetti sono stati ampiamente<br />
descritti in una precedente nota alla<br />
quale si rimanda (13).<br />
La complessità dei problemi che l’ICRA<br />
affronta rende necessario il coinvolgimento<br />
<strong>di</strong> <strong>di</strong>verse professionalità; è opportuno costituire<br />
un Gruppo <strong>di</strong> lavoro multi<strong>di</strong>sciplinare<br />
(GLM), che sarà responsabile della pianificazione<br />
degli interventi, curando l’integrazione<br />
tra i <strong>di</strong>versi settori e pre<strong>di</strong>sponendo<br />
procedure ad hoc. Nel GLM dovrebbero<br />
essere presenti rappresentanti <strong>di</strong>: Direzione<br />
Sanitaria, Comitato Controllo Infezioni<br />
Ospedaliere (CCIO), Ufficio tecnico, Amministrazione<br />
dell’ospedale, Responsabili<br />
delle unità operative ospedaliere a rischio,<br />
Laboratorio <strong>di</strong> micologia e microbiologia,<br />
Progettisti, Direttore dei lavori e<strong>di</strong>li.<br />
Nel presente contributo saranno messe in<br />
evidenza soprattutto le attività <strong>di</strong> igiene ospedaliera,<br />
che ricadono principalmente sotto la<br />
responsabilità della Direzione Sanitaria ed,<br />
in particolare, del CCIO.<br />
Tali attività, recentemente descritte da Brusaferro<br />
in una specifica nota (7), non possono<br />
essere organizzate in modo estemporaneo, ma<br />
devono basarsi su un’attenta pianificazione<br />
ed integrazione professionale tra le figure del<br />
GLM, in un’ottica <strong>di</strong> risk management. A tal<br />
proposito risultano <strong>di</strong> particolare interesse
134 D. D’Alessandro et al.<br />
le in<strong>di</strong>cazioni dell’APIC (Association for<br />
Professionals in Infection Control and Epidemiology),<br />
pubblicate nel 2000 da Bartley<br />
(3), che riportano un set <strong>di</strong> elementi comuni<br />
sui quali in<strong>di</strong>rizzare il processo <strong>di</strong> pianificazione,<br />
<strong>di</strong>segno e monitoraggio dell’intervento.<br />
Secondo l’APIC è necessario:<br />
• definire poteri e responsabilità per<br />
coor<strong>di</strong>nare le attività interne o in appalto<br />
in merito a: preparazione dell’intervento<br />
costruttivo e delle demolizioni; attività<br />
intra-costruzione e <strong>di</strong> manutenzione; completamento<br />
dei lavori e ripristino post-costruzione;<br />
monitoraggio;<br />
• definire poteri e modalità <strong>di</strong> comunicazione<br />
per determinare se e come le unità <strong>di</strong><br />
ricovero dovranno essere temporaneamente<br />
chiuse;<br />
• programmare interventi per assicurare<br />
il funzionamento e la sicurezza degli impianti<br />
idrici ed aeraulici;<br />
• definire spettanze per eventuali responsabilità<br />
della <strong>di</strong>tta nel caso <strong>di</strong> interruzione<br />
delle misure <strong>di</strong> controllo delle infezioni e<br />
relativi accor<strong>di</strong> scritti;<br />
• valutare il rischio nell’area dei pazienti;<br />
definire i criteri per gestire eventuali<br />
interruzioni <strong>di</strong> emergenza dei lavori (processi<br />
<strong>di</strong> interruzione e <strong>di</strong> avvio);<br />
• definire intereventi <strong>di</strong> educazione per<br />
chi e da parte <strong>di</strong> chi;<br />
• prevedere eventuali problematiche <strong>di</strong><br />
salute occupazionale per i lavoratori delle<br />
<strong>di</strong>tte in appalto prima che inizino i lavori,<br />
se necessario;<br />
• definire i percorsi per i pazienti, gli<br />
operatori ed i visitatori;<br />
• definire modalità <strong>di</strong> trasporto e stoccaggio<br />
del materiale <strong>di</strong> rifiuto;<br />
• pre<strong>di</strong>sporre piani <strong>di</strong> emergenza per<br />
l’eventuale guasto <strong>di</strong> attrezzature che potrebbero<br />
implicare un rischio infettivo, includendo<br />
le responsabilità.<br />
Il programma dei lavori deve prevedere<br />
una supervisione continua da parte del CIO<br />
in modo da definire in tempo reale eventuali<br />
misure preventive. Pertanto l’attività <strong>di</strong> valutazione<br />
del rischio deve essere parte integrante<br />
dell’intero processo: prima, durante e<br />
dopo l’esecuzione dei lavori. Alcuni esempi<br />
<strong>di</strong> misure sono riportati nella tabella 1.<br />
Per intervenire preventivamente sulle<br />
situazioni critiche, il CCIO deve avere accesso<br />
alle schede <strong>di</strong> progetto, comprenderne i<br />
contenuti in modo da valutare la complessità<br />
dell’intervento e dare precise in<strong>di</strong>cazioni<br />
sulle misure da adottare per tutelare i soggetti<br />
esposti. A tal fine è possibile avvalersi <strong>di</strong><br />
matrici <strong>di</strong> rischio per definire dove, quanto<br />
e cosa fare a seconda del livello <strong>di</strong> rischio<br />
(20); altrettanto utili risultano i <strong>di</strong>agrammi<br />
che sviluppano il progetto nell’arco temporale<br />
(es: <strong>di</strong>agramma <strong>di</strong> Gantt) per conoscere<br />
la sequenza e la durata delle <strong>di</strong>verse attività<br />
del cantiere.<br />
È evidente che si tratta <strong>di</strong> un lavoro che<br />
implica un ripensamento delle misure <strong>di</strong><br />
gestione della sicurezza applicate in regime<br />
<strong>di</strong> normalità, nonché l’elaborazione, da parte<br />
degli specifici attori, <strong>di</strong> in<strong>di</strong>cazioni operative<br />
ad hoc.<br />
Dovranno pertanto essere previste occasioni<br />
<strong>di</strong> formazione e coor<strong>di</strong>namento per<br />
tutti gli operatori coinvolti, a partire dal<br />
GLM. Spesso, si dà per scontata la capacità<br />
<strong>di</strong> comprendere il linguaggio ed i saperi <strong>di</strong><br />
altre <strong>di</strong>scipline. In realtà accade sovente il<br />
contrario, soprattutto nel confronto tra tecnici<br />
ed operatori sanitari. Tutte le linee guida<br />
concordano quin<strong>di</strong> sulla necessità <strong>di</strong> formare<br />
gli operatori (1, 4, 12, 19, 25, 26). Nessuna<br />
misura risulta infatti efficace nella prevenzione<br />
del rischio se non è accompagnata da<br />
un idoneo comportamento da parte degli<br />
operatori coinvolti. Sul versante sanitario,<br />
oltre al personale me<strong>di</strong>co, è in<strong>di</strong>spensabile<br />
sensibilizzare e formare il personale infermieristico<br />
e tecnico, nonché il personale<br />
addetto alle pulizie.<br />
In presenza <strong>di</strong> cantieri un compito fondamentale<br />
del CCIO è anche quello <strong>di</strong>
Gestione dei cantieri in ospedale<br />
Tabella 1 – Esempi <strong>di</strong> interventi da attuare nelle <strong>di</strong>verse fasi <strong>di</strong> attività <strong>di</strong> un cantiere (2, 3, 8, 9, 12, 13, 19)<br />
1) Prima dell’avvio del cantiere<br />
1. Definire le misure <strong>di</strong> prevenzione da adottare prima dell’avvio del cantiere.<br />
2. Identificare i pazienti a rischio e le specifiche misure preventive e <strong>di</strong> sicurezza.<br />
3. Controllare il rischio <strong>di</strong> legionellosi per consentire una comparazione dei risultati prima, durante e dopo i lavori<br />
4. Far interrompere i lavori laddove si dovessero verificare carenze nelle misure preventive.<br />
5. Identificare, in collaborazione con i progettisti, i servizi essenziali (acqua, elettricità, ventilazione) che possono essere<br />
interrotti e le misure per compensare l’interruzione.<br />
6. Organizzare la formazione del personale addetto ai lavori circa le misure preventive.<br />
7. Definire i meto<strong>di</strong> per il contenimento e la rimozione dei detriti <strong>di</strong> costruzione.<br />
8. Stabilire le vie d’accesso e gli ascensori ad esclusivo uso degli operai.<br />
9. Prevedere percorsi de<strong>di</strong>cati agli operai dei cantieri, vietando loro l’accesso nelle aree assistenziali.<br />
10. Verificare l’integrità dei sistema <strong>di</strong> ventilazione e della rete idrica dovrebbe e valutare il potenziale rischio infettivo.<br />
11. Prevedere un programma <strong>di</strong> manutenzione preventiva per i sistemi <strong>di</strong> ventilazione e <strong>di</strong> adduzione dell’acqua.<br />
2) Durante i lavori del cantiere<br />
Effettuare visite frequenti sul cantiere, ed un cadenzato monitoraggio ambientale. Durante le visite verificare:<br />
1. l’appropriatezza delle barriere <strong>di</strong> contenimento delle polveri alla sorgente;<br />
2. la giusta frequenza nel bagnare i materiali scavati o demoliti, i mezzi e le attrezzature;<br />
3. la sigillatura delle porte della struttura nei pressi del cantiere;<br />
4. il rispetto delle norme igieniche da parte degli operai;<br />
5. la minimizzazione delle per<strong>di</strong>te dall’area cantierizzata.<br />
3) Misure preventive da attuare a lavori ultimati<br />
1. Far sgombrare e pulire l’area del cantiere alla fine dei lavori.<br />
2. Effettuare un controllo dell’area prima che questa venga riaperta ai pazienti.<br />
3. Far scorrere abbondantemente l’acqua nelle condotte prima <strong>di</strong> riutilizzarla.<br />
4. Disinfettare le torri <strong>di</strong> raffreddamento e le riserve d’acqua inutilizzate nelle parti non occupate dell’e<strong>di</strong>ficio.<br />
5. Far verificare il sistema <strong>di</strong> trattamento dell’aria.<br />
6. Monitorare la colonizzazione aspergillare ambientale dei reparti a rischio prima che i pazienti vi accedano.<br />
impostare se necessario un programma <strong>di</strong><br />
sorveglianza epidemiologica delle infezioni<br />
ospedaliere; ciò, al fine <strong>di</strong> rilevare eventuali<br />
cambiamenti nell’incidenza ed attuare<br />
tempestivi interventi preventivi. In particolare,<br />
dovrebbe essere posta una particolare<br />
attenzione alla sorveglianza delle infezioni<br />
veicolate dall’aria e dall’acqua.<br />
In alcune situazioni, può essere opportuno<br />
effettuare una sorveglianza microbiologica.<br />
In particolare, la sorveglianza micologica<br />
viene consigliata (4, 9) nei Servizi che<br />
ospitano pazienti ad alto rischio e che generalmente<br />
beneficiano <strong>di</strong> un sistema <strong>di</strong><br />
trattamento dell’aria con filtri HEPA. Per<br />
135<br />
gli altri Servizi che non sono forniti <strong>di</strong> alcun<br />
sistema <strong>di</strong> trattamento, oppure sono serviti da<br />
impianti con filtri non ad altissima efficienza,<br />
il principio della sorveglianza micologica<br />
sistematica è più <strong>di</strong>scusso, soprattutto dai<br />
CDC statunitensi (6), in quanto i pazienti che<br />
soggiornano in tali Servizi sono considerati a<br />
rischio moderato <strong>di</strong> aspergillosi invasiva (es:<br />
emopatie, rianimazione me<strong>di</strong>ca e chirurgica,<br />
oncologia e trapianto <strong>di</strong> organi soli<strong>di</strong>). La<br />
tendenza francese (4, 12) è invece quella <strong>di</strong><br />
effettuare controlli perio<strong>di</strong>ci anche in questi<br />
reparti.<br />
Per quanto riguarda la sorveglianza della<br />
rete idrica alcune linee guida raccomandano
136 D. D’Alessandro et al.<br />
il monitoraggio in caso <strong>di</strong> interventi che possono<br />
aver interferito con essa (sostituzione<br />
<strong>di</strong> tratti della rete, sospette infiltrazioni o<br />
<strong>di</strong>stacco <strong>di</strong> componenti, ecc.) (19). In linea<br />
generale, si concorda piuttosto sulla necessità<br />
<strong>di</strong> sviluppare un piano <strong>di</strong> bonifica della<br />
rete idrica per gestire in brevissimo tempo<br />
eventuali situazioni <strong>di</strong> emergenza (23).<br />
In realtà l’emergenza idrica rappresenta<br />
una delle possibili emergenze da prevedere<br />
e gestire. Ne sono esempi i black-out della<br />
rete elettrica, con ricadute sugli altri impianti<br />
(13, 24), oppure un eventuale incen<strong>di</strong>o.<br />
Qualunque cantiere ospedaliero <strong>di</strong> una<br />
certa importanza dove essere dotato <strong>di</strong> un<br />
piano <strong>di</strong> emergenza “integrativo”, nel quale<br />
siano messi in luce gli interventi <strong>di</strong> urgenza<br />
da compiere, con la massima tempestività<br />
ed efficacia. Nel documento dovrebbero<br />
altresì essere in<strong>di</strong>cate le responsabilità, le<br />
modalità <strong>di</strong> comunicazioni necessarie per<br />
informare tutti gli operatori <strong>di</strong> cui si richiede<br />
l’intervento: personale me<strong>di</strong>co, CCIO, <strong>di</strong>tte<br />
appaltatrici, ufficio tecnico, ecc.<br />
Conclusioni<br />
Quanto fin qui descritto, sebbene molto<br />
brevemente, vuole delineare il ruolo fondamentale<br />
delle Direzioni Sanitarie e dei CCIO<br />
nel far fronte - in modo tecnico e competente<br />
- a problemi nuovi, come la gestione del<br />
rischio sanitario da cantieri.<br />
Sebbene la letteratura fornisca utili raccomandazioni,<br />
è opportuno ricordare che non<br />
esiste una soluzione preventiva ideale: essa<br />
<strong>di</strong>pende dalla tipologia <strong>di</strong> pazienti ricoverati,<br />
dalle caratteristiche dell’ospedale, dal tipo <strong>di</strong><br />
intervento proposto e dalle risorse <strong>di</strong>sponibili.<br />
La valutazione del rischio rappresenta<br />
uno strumento <strong>di</strong> monitoraggio del livello<br />
<strong>di</strong> sicurezza raggiunto, in un’ottica <strong>di</strong> miglioramento<br />
continuo della qualità. Risulta<br />
strategica la presenza <strong>di</strong> GLM, capaci <strong>di</strong><br />
<strong>di</strong>alogare e, soprattutto, <strong>di</strong> identificare per<br />
tempo i possibili problemi da gestire, grazie<br />
alla molteplicità delle chiavi <strong>di</strong> lettura.<br />
Si tratta <strong>di</strong> un lavoro <strong>di</strong>namico che evolve<br />
continuamente e che contribuisce in modo<br />
decisivo alla riduzione del rischio, come<br />
illustrano numerose pubblicazioni (10,<br />
18). Tra queste si cita a titolo <strong>di</strong> esempio<br />
il recente lavoro <strong>di</strong> Chang e coll. (10), nel<br />
quale gli autori descrivono gli interventi<br />
attuati a seguito della comparsa <strong>di</strong> sei casi<br />
<strong>di</strong> aspergillosi invasiva verificatisi ne reparto<br />
<strong>di</strong> ematologia in coincidenza con lavori<br />
e<strong>di</strong>li nell’ospedale. Grazie all’attuazione<br />
<strong>di</strong> alcune misure preventive, sono riusciti a<br />
proteggere dall’infezione altri 18 pazienti<br />
ad alto rischio. Le misure organizzative ed<br />
igieniche risultate essere maggiormente efficaci<br />
sono state:<br />
• imme<strong>di</strong>ato spostamento dei pazienti a<br />
rischio in altri reparti<br />
• uso <strong>di</strong> mascherine protettive per i pazienti<br />
critici<br />
• attuazione delle pulizia ad umido<br />
• riduzione del traffico non necessario<br />
ai fini assistenziali<br />
• isolamento delle aree cantierizzate<br />
(con barriere impermeabili)<br />
• informazione dei pazienti<br />
• filtrazione dell’aria<br />
• collaborazione tra <strong>di</strong>rezione sanitaria,<br />
clinici e servizi tecnici dell’ospedale, me<strong>di</strong>ante<br />
la definizione <strong>di</strong> un piano strategico<br />
<strong>di</strong> controllo.<br />
Infine, si sottolinea come il problema<br />
della cantierizzazione non riguar<strong>di</strong> soltanto<br />
strutture ospedaliere datate, ma anche i<br />
nuovi e<strong>di</strong>fici, in quanto destinati ad esser<br />
velocemente superati e ristrutturati. Le<br />
mo<strong>di</strong>ficazioni e gli adeguamenti <strong>di</strong>ventano<br />
quin<strong>di</strong> un requisito fondamentale a cui dover<br />
dare una risposta e la flessibilità degli<br />
ambienti <strong>di</strong>venta un termine che contiene<br />
tutte le problematiche delle mo<strong>di</strong>ficazioni,<br />
degli adeguamenti, delle riqualificazioni e<br />
delle ristrutturazioni. In sostanza, le nuove
Gestione dei cantieri in ospedale<br />
strutture e<strong>di</strong>lizie ospedalieri, anche per i<br />
tempi biblici <strong>di</strong> realizzazione, sono destinate<br />
ad essere presto ristrutturate.<br />
Essere consapevoli <strong>di</strong> tali problematiche<br />
già in fase <strong>di</strong> ideazione dei nuovi ospedali,<br />
potrà orientare le future scelte progettuali,<br />
tecnologiche ed organizzative verso soluzioni<br />
<strong>di</strong> più facile manutenzione e ristrutturazione,<br />
contenendo quanto più possibile i rischi<br />
per gli utenti ed i problemi <strong>di</strong> sicurezza in<br />
senso lato.<br />
Riassunto<br />
Un cantiere <strong>di</strong> ristrutturazione interagisce in molti mo<strong>di</strong><br />
con l’ospedale esponendo ad un notevole pericolo i pazienti<br />
critici, soprattutto se gravemente immunodepressi. A questo<br />
proposito qualificati Enti si sono espressi producendo specifiche<br />
raccomandazioni operative, finalizzate a definire un<br />
modello proattivo <strong>di</strong> gestione del rischio. Un ruolo fondamentale<br />
viene svolto dalle <strong>di</strong>rezioni sanitarie e dai Comitati<br />
<strong>di</strong> Controllo delle Infezioni Ospedaliere, in quanto figure<br />
fondamentali nel coor<strong>di</strong>namento delle attività tecniche e<br />
sanitarie, nella pianificazione, nella sorveglianza e nell’educazione<br />
dei <strong>di</strong>versi attori. Gli autori descrivono una serie <strong>di</strong><br />
attività che dovrebbero rappresentare la base per l’elaborazione<br />
<strong>di</strong> una raccomandazione del Gruppo Italiano <strong>di</strong> <strong>Igiene</strong><br />
Ospedaliera (GISIO) finalizzata alla gestione del rischio da<br />
cantieri ospedalieri.<br />
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J Infect Dis 1997; 175: 1459-66.<br />
Corrispondenza: Prof. Daniela D’Alessandro, Dipartimento <strong>di</strong> Architettura ed Urbanistica per l’Ingegneria, Sapienza Università<br />
<strong>di</strong> Roma, Via Eudossiana 18, 00186 Roma<br />
e-mail: daniela.dalessandro@uniroma1.it
Acqua e infezioni fungine<br />
139<br />
IV SESSIONE<br />
Le compLicanze fungine nei pazienti a rischio<br />
in coLLaborazione con pfizer<br />
Moderatori: G. Fadda (Roma), V. Liso (Bari)<br />
4th SESSION<br />
fungaL compLications in patients at risk<br />
in cooperation with pfizer<br />
Moderators: G. Fadda (Roma), V. Liso (Bari)
140 M.T. Montagna et al.
Acqua e infezioni fungine<br />
LEttura magIStraLE / INVItEd LEcturE<br />
Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 141-146 141<br />
Le infezioni fungine veicolate dall’acqua: aspetti critici e <strong>di</strong><br />
prevenzione<br />
M.T. Montagna*, G. Caggiano*, O. De Giglio*<br />
Parole chiave: Ambiente, acqua, biofilm, funghi filamentosi<br />
Key words: Environment, water, biofilm, moulds<br />
Summary<br />
Fungal infections through water: epidemiological and prevention aspects<br />
For intrinsic characteristics and for no right maintenance of water system, hospital water can be a reserve of infections<br />
linked to assistance practices. In health environment, water is used both for food use and for rehabilitation, haemo<strong>di</strong>alysis<br />
or infusion products. So it’s important ensure the potable water and the control of some microorganism as<br />
Aspergillus spp, a environmental saprophytic mould often responsible of invasive infectious in immunocompromise<br />
patient. Although deep reclamation treatment many researchers isolate Aspergillus spp from hospital water and<br />
they consider biofilm an optimal substrate to replication of these microorganisms into water <strong>di</strong>stribution network<br />
and system to wash me<strong>di</strong>cal equipment. Despite CDC suggests control and prevention measures for air and surface<br />
contaminated by Aspergillus and it’s known the necessity of adequate precautions to avoid mycoses linked to water,<br />
actually there are no specific Guide Lines to prevent the exposition to Aspergillus spp in the hospital water.<br />
La presenza nell’acqua <strong>di</strong> microrganismi<br />
potenzialmente patogeni è stata descritta da<br />
ormai 40 anni (18) e da allora numerosi stu<strong>di</strong><br />
hanno <strong>di</strong>mostrato che l’acqua può costituire<br />
un’importante sorgente <strong>di</strong> infezione sia per la<br />
formazione <strong>di</strong> biofilm che per la corrosione<br />
delle linee <strong>di</strong> <strong>di</strong>stribuzione. Di conseguenza,<br />
le infezioni sostenute dai cosiddetti “waterborne<br />
pathogens” (per es. Acinetobacter<br />
baumannii, Burkholderia cepacia, Chryseobacterium<br />
meningosepticum, Ralstonia<br />
pickettii, Stenotrophomonas maltophilia)<br />
rappresentano oggi un grave problema <strong>di</strong><br />
<strong>Sanità</strong> <strong>Pubblica</strong>, soprattutto se l’acqua in<br />
causa circola nella rete idrica <strong>di</strong> strutture sanitarie<br />
(19). In questo caso, le caratteristiche<br />
intrinseche degli impianti (vetustà, materiale<br />
impiegato, etc) e la manutenzione spesso non<br />
idonea possono trasformare i circuiti idrici<br />
in un serbatoio <strong>di</strong> infezioni correlabili alle<br />
pratiche assistenziali.<br />
L’ambiente sanitario utilizza varie tipologie<br />
<strong>di</strong> acque: acque fredde non trattate,<br />
destinate al consumo alimentare o all’uso<br />
umano; acque trattate, impiegate per piscine<br />
<strong>di</strong> riabilitazione, emo<strong>di</strong>alisi, etc; acque<br />
sterili, ad uso iniettabile o per irrigazioni,<br />
etc. Per queste, oltre al rispetto dei criteri<br />
<strong>di</strong> potabilità (7, 9), deve essere garantito il<br />
controllo del rischio legato a particolari microrganismi<br />
quali Legionella pneumophila<br />
e miceti.<br />
* Dipartimento <strong>di</strong> Scienze Biome<strong>di</strong>che e Oncologia Umana, Sezione <strong>di</strong> <strong>Igiene</strong>, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Bari
142 M.T. Montagna et al.<br />
La gestione <strong>di</strong> un impianto idrico colonizzato<br />
da Legionella spp costituisce un<br />
problema <strong>di</strong> <strong>di</strong>fficile soluzione: pur essendo<br />
<strong>di</strong>sponibili numerose in<strong>di</strong>cazioni sui trattamenti<br />
<strong>di</strong> bonifica, non sempre la loro applicazione<br />
riesce a conseguire l’era<strong>di</strong>cazione<br />
del microrganismo. Per quanto ancora oggi<br />
molto <strong>di</strong>scusso, il monitoraggio microbiologico<br />
della rete idrica appare in taluni casi<br />
l’espe<strong>di</strong>ente più tranquillo, soprattutto se si<br />
considera che è possibile il verificarsi <strong>di</strong> episo<strong>di</strong><br />
<strong>di</strong> malattia anche in presenza <strong>di</strong> modesta<br />
contaminazione. Non a caso la Nota Ministeriale<br />
del 18 <strong>di</strong>cembre 2006 raccomanda in<br />
ambito ospedaliero procedure <strong>di</strong> sanificazione<br />
anche quando la contaminazione appare<br />
contenuta o in assenza <strong>di</strong> casi.<br />
La presenza <strong>di</strong> miceti nell’ambiente ospedaliero,<br />
inteso come acqua, aria e superfici,<br />
desta non poche preoccupazioni, tanto che<br />
nel corso degli ultimi decenni le infezioni<br />
fungine hanno assunto una rilevanza clinica<br />
sempre maggiore, <strong>di</strong>ventando una importante<br />
e frequente complicanza infettiva nel paziente<br />
con deficit immunitario. Infatti, l’impiego<br />
<strong>di</strong> presi<strong>di</strong> strumentali e farmacologici sempre<br />
più invasivi e aggressivi (trapianto d’organo,<br />
cateteri intravascolari, terapia antiblastica e<br />
antirigetto d’organo) <strong>di</strong> cui si avvale la me<strong>di</strong>cina<br />
moderna, se da un lato ha permesso<br />
il trattamento <strong>di</strong> numerose patologie per le<br />
quali la me<strong>di</strong>cina convenzionale risultava<br />
inefficace, dall’altro ha determinato un<br />
incremento della popolazione <strong>di</strong> pazienti<br />
immunocompromessi. Di conseguenza, si è<br />
assistito ad un aumento delle infezioni sostenute<br />
da microrganismi non strettamente<br />
patogeni, come i miceti, capaci <strong>di</strong> provocare<br />
un danno all’ospite quando le <strong>di</strong>fese immunitarie<br />
risultano compromesse.<br />
I miceti più spesso coinvolti sono commensali<br />
dell’uomo o saprofiti ambientali:<br />
Can<strong>di</strong>da spp e Aspergillus spp, sebbene negli<br />
ultimi anni sia stato registrato un significativo<br />
aumento <strong>di</strong> infezioni invasive sostenute<br />
anche da altri agenti, quali Trichosporon,<br />
Fusarium, Malassetia, Alternaria, Rhizopus<br />
e Absi<strong>di</strong>a.<br />
Can<strong>di</strong>da spp è riconosciuta quale 4^ causa<br />
<strong>di</strong> infezione sistemica in USA e 5^-7^ in<br />
Europa dove, però, la mancanza <strong>di</strong> un sistema<br />
centralizzato <strong>di</strong> rilevazioni delle infezioni<br />
fungine, come quello americano, rende i dati<br />
<strong>di</strong>sponibili poco confrontabili e scarsamente<br />
puntuali (4, 26, 27). La letalità per can<strong>di</strong>dosi<br />
invasiva resta ancora troppo elevata: compresa<br />
tra il 20-40% (20, 26) ma che può raggiungere<br />
l’80% nel paziente neutropenico, nonostante<br />
l’impiego <strong>di</strong> nuovi presi<strong>di</strong> farmacologici e <strong>di</strong><br />
più efficaci strategie terapeutiche. L’infezione<br />
sistemica può insorgere ad opera <strong>di</strong> stipiti colonizzanti<br />
il tratto gastrointestinale che danno<br />
luogo a infezioni endogene soprattutto nei<br />
pazienti neoplastici o che comunque, per la<br />
patologia <strong>di</strong> base, sono sottoposti a terapie con<br />
farmaci citotossici (11); inoltre, l’infezione si<br />
può verificare per contaminazione del catetere<br />
tramite lieviti presenti sulla stessa cute del<br />
paziente, oppure tramite le mani degli operatori<br />
sanitari durante le manovre <strong>di</strong> assistenza<br />
(infezione esogena) e che possono dar luogo a<br />
veri e propri cluster epidemici (3, 12). Infatti,<br />
molto spesso l’infezione sistemica da Can<strong>di</strong>da<br />
spp è correlata alla presenza <strong>di</strong> cateteri<br />
intravascolari che rappresentano una superficie<br />
ottimale per la formazione <strong>di</strong> biofilm,<br />
ossia una matrice polimerica in cui i lieviti<br />
restano inglobati. Questo complica la gestione<br />
dell’infezione, poiché il microrganismo<br />
nel biofilm subisce un’alterazione fenotipica<br />
che permette non solo <strong>di</strong> eludere la risposta<br />
immunitaria dell’ospite ma anche <strong>di</strong> <strong>di</strong>venire<br />
resistente alle terapie farmacologiche. In tal<br />
caso, risulta in<strong>di</strong>spensabile la rimozione del<br />
catetere, così come raccomandato dalle Linee<br />
Guida (21), sebbene non sempre questo sia<br />
tecnicamente possibile.<br />
Per quanto riguarda i funghi filamentosi,<br />
Aspergillus spp è il genere più spesso coinvolto<br />
in ambito sanitario. Comprende microrganismi<br />
ubiquitari, saprofiti ambientali,<br />
eterotrofi con ridotte esigenze nutrizionali
Acqua e infezioni fungine<br />
e in grado <strong>di</strong> adattarsi sia a substrati vari<br />
(suolo, acqua, alimenti, polveri prodotte da<br />
lavori <strong>di</strong> ristrutturazione o demolizione <strong>di</strong><br />
e<strong>di</strong>fici) che a temperature <strong>di</strong>verse (da 25° a<br />
54°) (6, 15). Le patologie più frequenti sono<br />
le aspergillosi invasive: A. fumigatus è la<br />
specie più comune (85-90%), seguita da A.<br />
flavus, A. terreus e A. niger (16). Oltre alla<br />
forma polmonare, che insorge per inalazione<br />
dei coni<strong>di</strong> aero<strong>di</strong>spersi (2-5 μ Ø), si possono<br />
manifestare anche forme <strong>di</strong> rinosinusite,<br />
tracheobronchite, aspergillosi cerebrale o<br />
forme <strong>di</strong>sseminate, con sintomi non specifici<br />
e correlate alla sede <strong>di</strong> infezione.<br />
La <strong>di</strong>ffusione <strong>di</strong> tali infezioni varia nelle<br />
<strong>di</strong>verse tipologie <strong>di</strong> pazienti, in quanto strettamente<br />
collegata al grado <strong>di</strong> compromissione<br />
immunitaria dell’ospite. Nei pazienti<br />
trapiantati si registra un tasso <strong>di</strong> incidenza<br />
compreso tra 0,7% e 8,4% secondo il tipo <strong>di</strong><br />
trapianto: il più alto è stimato nei trapianti <strong>di</strong><br />
polmone e midollo osseo, mentre valori più<br />
bassi sono riportati per trapianto <strong>di</strong> pancreas<br />
e reni (17). Nei pazienti con leucemia acuta,<br />
malattia granulomatosa cronica e AIDS si stima<br />
un’incidenza rispettivamente del 5-24%,<br />
25-40% e 0-12% (10). I segni clinici della<br />
malattia generalmente non sono patognomonici<br />
e dato che la <strong>di</strong>agnosi spesso giunge<br />
tar<strong>di</strong>vamente o post-mortem, la letalità è<br />
ancora alta, compresa tra il 50 e il 90% in<br />
funzione della tipologia <strong>di</strong> paziente. Ne consegue<br />
che la prognosi della malattia <strong>di</strong>pende<br />
dalla tempestività della <strong>di</strong>agnosi e dall’inizio<br />
precoce <strong>di</strong> una terapia mirata (10).<br />
Per quanto i funghi più spesso ritrovati<br />
nell’acqua siano Acremonium, Alternaria,<br />
Aspergillus, Cladosporium, Penicillium,<br />
Paecilomyces, molti stu<strong>di</strong> hanno <strong>di</strong>mostrato<br />
la presenza soprattutto <strong>di</strong> Aspergillus<br />
spp nelle acque sanitarie. La trasmissione<br />
dell’infezione può avvenire per via <strong>di</strong>retta,<br />
tramite ingestione della stessa acqua (determinando<br />
in tal caso aspergillosi gastriche e<br />
intestinali, specie nei pazienti ematologici<br />
già compromessi da frequenti mucositi), per<br />
143<br />
impianti accidentali tramite ferite, ustioni,<br />
per inalazione <strong>di</strong> coni<strong>di</strong> <strong>di</strong>spersi nell’aria da<br />
acqua nebulizzata oppure attraverso il contatto<br />
con apparecchiature me<strong>di</strong>che ripulite<br />
con acqua <strong>di</strong> rubinetto (22, 24).<br />
Anaissie et al. (1), valutando il numero<br />
<strong>di</strong> coni<strong>di</strong> nell’aria prima e dopo aver fatto<br />
scorrere acqua calda per 15 min, hanno <strong>di</strong>mostrato<br />
come l’aereosolizzazione <strong>di</strong> acqua<br />
contaminata da Aspergillus determini un<br />
aumento della carica <strong>di</strong> coni<strong>di</strong> nell’aria. Gli<br />
Autori hanno ritrovato una carica significativamente<br />
più elevata negli ambienti umi<strong>di</strong><br />
(per es. i bagni) rispetto alle zone più asciutte<br />
come stanze <strong>di</strong> degenza e corridoi .<br />
Sempre Anaissie et al (2) in un altro stu<strong>di</strong>o<br />
hanno analizzato <strong>di</strong>verse matrici ambientali<br />
(acqua, aria e superfici) <strong>di</strong> una Unità <strong>di</strong> trapianto<br />
<strong>di</strong> midollo dotata <strong>di</strong> efficaci sistemi<br />
<strong>di</strong> prevenzione per particelle aero<strong>di</strong>sperse:<br />
filtri HEPA e aria a flusso laminare (LAF).<br />
Funghi filamentosi, in particolare Aspergillus<br />
spp, sono stati ritrovati nell’83% dei<br />
campioni <strong>di</strong> aria, nel 70% dei campioni <strong>di</strong><br />
acqua e nel 22% delle superfici. Il fatto che<br />
le muffe fossero <strong>di</strong> provenienza idrica è stato<br />
confermato da <strong>di</strong>versi fattori:<br />
1. più elevate concentrazioni <strong>di</strong> coni<strong>di</strong><br />
nei bagni (16,1ufc/mc) rispetto ai corridoi<br />
(8,6 ufc/mc) e alle stanze (7 ufc/mc);<br />
2. presenza nel biofilm dei sistemi <strong>di</strong><br />
<strong>di</strong>stribuzione idrica in associazione ad altri<br />
microrganismi;<br />
3. correlazione genetica tra alcuni ceppi<br />
isolati da acqua e da aria dell’ospedale;<br />
4. correlazione genetica tra ceppi clinici<br />
e ceppi isolati dall’acqua.<br />
Anche Warris et al. (24, 25), comparando<br />
ceppi ambientali e clinici <strong>di</strong> A. fumigatus tramite<br />
indagini molecolari, hanno <strong>di</strong>mostrato<br />
una stretta correlazione genetica tra gli stipiti<br />
provenienti da campioni <strong>di</strong> acqua e quelli isolati<br />
da due pazienti, rispettivamente affetti da<br />
leucemia e malattia granulomatosa cronica.<br />
Inoltre, analizzando gli stipiti ambientali <strong>di</strong><br />
A. fumigatus, hanno <strong>di</strong>mostrato la presenza
144 M.T. Montagna et al.<br />
<strong>di</strong> due gruppi: uno rappresentato esclusivamente<br />
da ceppi isolati dall’aria e l’altro<br />
isolato dall’acqua, <strong>di</strong>mostrando in tal modo<br />
che alcuni stipiti vivono meglio in ambiente<br />
secco, altri in ambiente umido.<br />
Sebbene il CDC fornisca in “Prevention<br />
and control of health-care associated Pulmonary<br />
Aspergillosis” misure <strong>di</strong> controllo e<br />
prevenzione per aria e superfici contaminate<br />
da Aspergillus (5) e nonostante la consapevolezza<br />
della necessità <strong>di</strong> adeguate precauzioni<br />
per evitare micosi correlate all’acqua, a tutt’oggi<br />
non esistono Linee Guida specifiche<br />
per prevenire l’esposizione ad Aspergillus<br />
spp nelle acque dell’ospedale. Infatti, nel<br />
DPR del 28 maggio 1998, tra i parametri<br />
microbiologici previsti per le acque destinate<br />
al consumo umano, non viene citata la ricerca<br />
<strong>di</strong> miceti; la si considera, però, tra i parametri<br />
accessori rimandando eventuali decisioni al<br />
giu<strong>di</strong>zio delle Autorità Sanitarie competenti;<br />
in ogni caso, non viene specificato il volume<br />
<strong>di</strong> riferimento né sono previsti valori guida o<br />
concentrazioni massime ammissibili (9). Nel<br />
DLgs 2 febbraio 2002, quale integrazione al<br />
DLgs 2 febbraio 2001 (7, 8), la ricerca dei<br />
miceti (in<strong>di</strong>cati genericamente come “funghi”)<br />
è considerata tra i parametri accessori,<br />
specificando un volume <strong>di</strong> riferimento (100<br />
ml). Solo nel 2005 le Linee Guida della<br />
<strong>Società</strong> <strong>Italiana</strong> <strong>di</strong> Nefrologia, facendo riferimento<br />
ai controlli microbiologici previsti<br />
per le acque <strong>di</strong> <strong>di</strong>alisi, introducono la ricerca<br />
<strong>di</strong> miceti con rigorosa <strong>di</strong>stinzione tra lieviti e<br />
muffe e in<strong>di</strong>cano precisi valori <strong>di</strong> riferimento<br />
e frequenza delle indagini (14). Pertanto, la<br />
mancanza <strong>di</strong> più adeguate in<strong>di</strong>cazioni sui<br />
controlli micologici nelle acque sanitarie e<br />
sul valore limite da adottare oltre il quale si è<br />
a rischio <strong>di</strong> infezione fungina, rende <strong>di</strong>fficile<br />
la possibilità <strong>di</strong> fornire adeguate tracce da<br />
seguire per una prevenzione mirata.<br />
La ricerca dei funghi filamentosi nell’acqua<br />
è fortemente suggerita nel corso <strong>di</strong> lavori<br />
<strong>di</strong> ristrutturazione all’interno dell’ospedale<br />
oppure <strong>di</strong> lavori sulla rete idrica, oppure<br />
quando i campionamenti dell’aria risultano<br />
negativi durante la sorveglianza delle<br />
infezioni nosocomiali (13). Ad ogni modo<br />
raccomandazioni generali <strong>di</strong> prevenzione<br />
sottolineano <strong>di</strong> ridurre al minimo l’esposizione<br />
a pratiche che potrebbero far <strong>di</strong>sperdere<br />
nell’aria spore fungine e che potrebbero<br />
mettere a rischio il paziente immunocompromesso.<br />
L’efficacia dei sistemi <strong>di</strong> <strong>di</strong>sinfezione<br />
dell’acqua contaminata da muffe è a tutt’oggi<br />
sconosciuta, ma processi <strong>di</strong> sterilizzazione<br />
sono in grado <strong>di</strong> eliminarle. Per quanto la<br />
sterilizzazione dell’acqua per uso alimentare<br />
o per l’igiene personale sembri essere<br />
una buona misura <strong>di</strong> prevenzione, questa<br />
risulta una pratica molto gravosa in ambito<br />
sanitario dato l’elevato numero <strong>di</strong> pazienti<br />
ospedalizzati (23). L’acqua naturale o quella<br />
minerale <strong>di</strong>sponibile in commercio potrebbe<br />
essere un’alternativa per il consumo <strong>di</strong> acqua<br />
da bere, tuttavia non è sterile ma microbiologicamente<br />
pura, pertanto potrebbe essere<br />
contaminata da muffe. In tal caso, l’impiego<br />
<strong>di</strong> filtri anti-muffe a livello <strong>di</strong> rubinetti e<br />
docce potrebbe essere un valido sistema <strong>di</strong><br />
prevenzione.<br />
In conclusione, poiché i sistemi <strong>di</strong> <strong>di</strong>stribuzione<br />
idrica possono veicolare spore<br />
fungine, in particolare <strong>di</strong> Aspergillus spp, e<br />
<strong>di</strong>ventare una potenziale sorgente <strong>di</strong> infezione<br />
in ambito ospedaliero, sarebbe utile, se<br />
non ad<strong>di</strong>rittura fondamentale, approfon<strong>di</strong>re<br />
stu<strong>di</strong> in tal senso sia per in<strong>di</strong>viduare sistemi<br />
in grado <strong>di</strong> contenere la <strong>di</strong>ffusione <strong>di</strong> questi<br />
microrganismi sia per stendere specifiche<br />
Linee Guida <strong>di</strong> prevenzione.<br />
riassunto<br />
Sia per le caratteristiche intrinseche degli impianti che<br />
per la manutenzione dei circuiti idrici spesso non idonea,<br />
l’acqua dell’ospedale può costituire un temibile serbatoio <strong>di</strong><br />
infezioni correlabile alle pratiche assistenziali: essa, infatti,<br />
viene utilizzata non solo per uso alimentare, ma anche per<br />
piscine <strong>di</strong> riabilitazione, emo<strong>di</strong>alisi, preparazioni iniettabili,
Acqua e infezioni fungine<br />
irrigazioni, etc. per cui, oltre al rispetto dei criteri <strong>di</strong> potabilità,<br />
deve essere garantito il controllo del rischio legato a particolari<br />
microrganismi che possono transitare nella rete idrica.<br />
Aspergillus spp, un fungo filamentoso generalmente saprofita<br />
ambientale, è spesso responsabile <strong>di</strong> infezioni invasive nel<br />
paziente immunocompromesso. Malgrado i puntuali trattamenti<br />
<strong>di</strong> bonifica, molti stu<strong>di</strong> hanno <strong>di</strong>mostrato la presenza<br />
<strong>di</strong> Aspergillus spp nelle acque dell’ospedale, in<strong>di</strong>viduando<br />
nella formazione <strong>di</strong> biofilm un adeguato supporto per la sua<br />
riproduzione anche nei sistemi <strong>di</strong> lavaggio delle apparecchiature<br />
me<strong>di</strong>che. Sebbene il CDC fornisca misure <strong>di</strong> controllo e<br />
prevenzione per aria e superfici contaminate da Aspergillus<br />
in ambito sanitario, ancora non esistono Linee Guida specifiche<br />
per prevenire l’esposizione ad Aspergillus spp veicolato<br />
dall’acqua, nonostante la consapevolezza della necessità <strong>di</strong><br />
adeguate precauzioni per evitare queste complicanze infettive<br />
in ambito sanitario.<br />
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Corrispondenza: Prof.ssa Maria Teresa Montagna, Dipartimento <strong>di</strong> Scienze Biome<strong>di</strong>che e Oncologia Umana, Sezione <strong>di</strong> <strong>Igiene</strong>,<br />
Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Bari, Piazza G. Cesare 11, 70124 Bari<br />
e-mail: mtm@igiene.uniba.it
Management delle IFI<br />
* Ematologia con Trapianto, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Bari<br />
Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 147-151 147<br />
Management delle IFI nei pazienti con patologie<br />
onco-ematologiche<br />
G. Specchia*, M. Delia*, D. Pastore*<br />
Parole chiave: Infezione fungina invasiva, leucemie acute, linfomi<br />
Key words: Invasive fungal infection, acute leukaemia, lymphoma<br />
Summary<br />
Management of IFI in patients with onco-hematological <strong>di</strong>seases<br />
The availability of new antifungal drugs and advances in the treatment of onco-haematological <strong>di</strong>seases have<br />
changed the spectrum of fungal pathogens, making clinical management of onco-haematological patients more<br />
<strong>di</strong>fficult. As well as demonstrating the stable incidence of invasive fungal infections (IFIs) caused by Can<strong>di</strong>da spp,<br />
epidemiological fin<strong>di</strong>ngs have in<strong>di</strong>cated that an increasing number of IFIs are being caused by Aspergillus spp and<br />
other moulds. Consequently, despite the efficacy of new antifungal therapies, IFIs remain among the most serious<br />
life-threatening clinical con<strong>di</strong>tions in onco-hematological patients (the fungal infection-related mortality for Can<strong>di</strong>da<br />
spp and Aspergillus spp is 30-60% and 40-90%, respectively). The <strong>di</strong>fficult clinical management of patients suffering<br />
from IFIs is attributable to their frequently aspecific clinical con<strong>di</strong>tions, problems of interpretation of instrumental<br />
and laboratory <strong>di</strong>agnostic tools and the greater duration and intensity of immunosuppressive therapy in particular<br />
patient settings. Considering that IFIs are a major cause of morbi<strong>di</strong>ty and mortality in immunocompromised patients,<br />
strategies to minimize risks have led to consensus conferences drawing up practice guidelines for the use of<br />
anti-fungal therapies (ECIL 2007; IDSA 2008): a) prophylaxis for high-risk patients (auto and allotransplantation;<br />
induction chemotherapy acute leukemia); b) empirical therapy for patients with unresponsive fever and clinical deterioration;<br />
c) pre-emptive therapy for patients with IFIs defined by means of new <strong>di</strong>agnostic tools (such as fungal<br />
serological assays and high resolution CT scans); d) targeted therapy for patients with proven infection. It is clear<br />
that management of IFIs in onco-haematological patients requires a multisciplinary approach in order to ensure<br />
both early <strong>di</strong>agnosis of IFIs and selection of the best therapeutic option.<br />
Nonostante i numerosi progressi sia in<br />
campo <strong>di</strong>agnostico che terapeutico, le complicanze<br />
infettive e soprattutto quelle fungine<br />
invasive (IFI) nei pazienti affetti da emopatie<br />
maligne (leucemie acute, linfomi, etc.) sono<br />
gravate ancor oggi da una elevata percentuale<br />
<strong>di</strong> mortalità (6, 8). Can<strong>di</strong>da e Aspergillo<br />
sono i principali agenti responsabili delle<br />
IFI nei pazienti neutropenici anche se altri<br />
funghi, considerati raramente patogeni, pos-<br />
sono causare infezioni anche mortali (6). Di<br />
particolare rilevanza e utilità sono gli stu<strong>di</strong><br />
epidemiologici che hanno <strong>di</strong>mostrato negli<br />
ultimi anni la stabilità del numero delle<br />
infezioni sostenute da lieviti a fronte <strong>di</strong> un<br />
progressivo aumento <strong>di</strong> quelle causate da<br />
Aspergillo (6). Uno stu<strong>di</strong>o multicentrico (6)<br />
su più <strong>di</strong> 10000 pazienti ematologici non<br />
trapiantati seguiti nelle principali strutture<br />
<strong>di</strong> Ematologia in Italia riporta una incidenza
148 G. Specchia et al.<br />
<strong>di</strong> IFI pari al 4.6%; <strong>di</strong> queste la metà erano<br />
causate da Aspergillo e un 30% erano causate<br />
da Can<strong>di</strong>da; la mortalità era del 40% sia nelle<br />
IFI da Aspergillo che nelle IFI da Can<strong>di</strong>da.<br />
Un altro più recente stu<strong>di</strong>o (7) del 2007,<br />
analizzando oltre 3000 pazienti sottoposti<br />
a procedure trapiantologiche con cellule<br />
staminali emopoietiche in Italia, riscontrava<br />
una percentuale <strong>di</strong> IFI pari al 3.7% (2.8%<br />
da Aspergillo e 0.9% da Can<strong>di</strong>da) con una<br />
mortalità del 72% nelle IFI da Aspergillo e<br />
del 50% nelle IFI da Can<strong>di</strong>da.<br />
Particolare rilevanza inoltre rivestono i<br />
contributi <strong>di</strong>agnostici della Microbiologia e<br />
della Ra<strong>di</strong>ologia che nel monitoraggio dei<br />
pazienti neutropenici ad elevato rischio <strong>di</strong><br />
complicanze fungine contribuiscono alla<br />
scelta delle strategie terapeutiche e al miglioramento<br />
dell’outcome clinico.<br />
I criteri per <strong>di</strong>stinguere il tipo <strong>di</strong> infezione<br />
micotica in possibile, probabile, provata (1)<br />
(Tab. 1) sono ancora oggi vali<strong>di</strong> e utilizzati<br />
nei trials clinici che valutano l’efficacia e la<br />
tossicità dei vecchi e nuovi antifungini.<br />
Fino a <strong>di</strong>eci anni fa il farmaco <strong>di</strong> prima<br />
scelta continuava ad essere l’amfotericina<br />
B desossicolato, ma negli ultimi 15 anni<br />
l’introduzione <strong>di</strong> nuovi azolici (fluconazolo,<br />
itraconazolo, voriconazolo, posaconazolo),<br />
delle formulazioni lipi<strong>di</strong>che <strong>di</strong> amfotericina<br />
B e <strong>di</strong> una nuova classe <strong>di</strong> antifungini (le<br />
echinocan<strong>di</strong>ne) ha offerto importanti alternative<br />
nel trattamento delle infezioni fungine<br />
profonde e nel contenimento della tossicità<br />
Tabella 1 - Livelli <strong>di</strong> <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> “ Invasive Fungal Infection”<br />
nei pazienti oncoe-ematolgici e/o sottoposti a trapianto <strong>di</strong><br />
cellule staminali emopoietiche (Ascioglu et al. CID 2002).<br />
IFI provata Fattori dell’ospite + Clinica + Microbiologia<br />
+ Es. istologico<br />
IFI probabile Fattori dell’ospite + Clinica + Microbiologia<br />
IFI possibile Fattori dell’ospite + Clinica o Microbiologia<br />
che rappresentava uno dei principali limiti<br />
dell’amfotericina B desossicolato. Il management<br />
del paziente con infezione fungina<br />
invasiva comprende oggi vari “livelli” <strong>di</strong> terapia<br />
antimicotica: profilassi, terapia empirica,<br />
terapia pre-emptive, terapia mirata.<br />
L’uso <strong>di</strong> profilassi primaria antifungina<br />
nel paziente ematologico o trapiantato <strong>di</strong><br />
midollo osseo è una pratica “standard” in<br />
molti Centri ematologici. Tuttavia, nonostante<br />
i numerosi stu<strong>di</strong> clinici fino ad adesso<br />
effettuati non vi sono conclusioni chiare<br />
circa l’efficacia <strong>di</strong> questa pratica. L’interpretazione<br />
e la comparazione dei risultati è resa<br />
particolarmente <strong>di</strong>fficile per la presenza <strong>di</strong><br />
significative <strong>di</strong>somogeneità tra gli stu<strong>di</strong> sia<br />
per il numero e la tipologia (soprattutto <strong>di</strong>versi<br />
fattori <strong>di</strong> rischio) dei pazienti arruolati,<br />
sia per il <strong>di</strong>segno dello stu<strong>di</strong>o (soprattutto<br />
endpoints, definizioni <strong>di</strong> micosi invasive,<br />
etc).La profilassi antimicotica effettuata<br />
in<strong>di</strong>stintamente a tutti i pazienti onco-ematologici<br />
è oggi “sub-ju<strong>di</strong>ce” per la possibilità<br />
reale <strong>di</strong> selezionare funghi resistenti e<br />
per questo le linee guida dell’ECIL (4) del<br />
2007 propongono <strong>di</strong> utilizzare la profilassi<br />
solo nei pazienti con leucemia acuta nella<br />
fase <strong>di</strong> induzione o nel trapianto <strong>di</strong> cellule<br />
staminali emopoietiche autologhe e/o allo<br />
geniche; in questi subsets <strong>di</strong> pazienti i farmaci<br />
attualmente accre<strong>di</strong>tati per la profilassi<br />
sono il fluconazolo (livello <strong>di</strong> evidenza CI<br />
nella terapia <strong>di</strong> induzione delle leucemie<br />
acute/autotrapianto e livello <strong>di</strong> evidenza AI<br />
nel trapianto allogenico) e il posaconazolo<br />
(livello <strong>di</strong> evidenza AI sia nella terapia <strong>di</strong><br />
induzione delle leucemie acute/autotrapianto<br />
che nel trapianto allo genico).<br />
Nei pazienti neutropenici con patologie<br />
ematologiche vi sono essenzialmente 2 tipi<br />
<strong>di</strong> patogeni fungini: can<strong>di</strong>da e aspergillo. Il<br />
rischio <strong>di</strong> contrarre un’infezione micotica<br />
invasiva aumenta esponenzialmente con al<br />
durata della aplasia midollare; d’altra parte<br />
la <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> infezione fungina rimane un<br />
compito <strong>di</strong>fficile perché i fattori <strong>di</strong> rischio
Management delle IFI<br />
sono spesso poco specifici, la presentazione<br />
clinica non è caratteristica e le infezioni<br />
batteriche spesso confondono ulteriormente<br />
il quadro clinico. Inoltre la sensibilità delle<br />
emocolture, la crescita dei funghi molto<br />
lenta e la rilevanza clinica <strong>di</strong> in fungo coltivato<br />
in un sito sterile rimane <strong>di</strong>fficile da<br />
interpretare; inoltre, gli esami <strong>di</strong>agnostici<br />
invasivi, come la biopsia tissutale, sono<br />
raramente praticabili nella fase <strong>di</strong> aplasia<br />
a causa del rischio emorragico/infettivo.<br />
Di conseguenza, l’infezione fungina viene<br />
spesso <strong>di</strong>agnosticata in modo molto tar<strong>di</strong>vo,<br />
ad uno sta<strong>di</strong>o <strong>di</strong> progressione avanzata<br />
o <strong>di</strong>sseminazione con una mortalità molto<br />
elevata (30-60% per la can<strong>di</strong>dasi e 40-90%<br />
per l’aspergillosi). Quin<strong>di</strong> un trattamento<br />
precoce è importante per ridurre la morbi<strong>di</strong>tà<br />
e la mortalità delle micosi invasive. Tutto ciò<br />
ha portato alla scelta <strong>di</strong> terapia antifungina<br />
empirica, una terapia largamente impiegata<br />
da circa due decenni nei pazienti affetti da<br />
patologie onco-ematologiche in corso <strong>di</strong><br />
febbre resistente a terapia antibiotica e neutropenia.<br />
Attualmente l’in<strong>di</strong>cazione all’inizio<br />
<strong>di</strong> un trattamento antifungino empirico non<br />
sembra essere più dettato solo dalla durata<br />
della iperpiressia e dalla accurata identificazione<br />
dei fattori <strong>di</strong> rischio (Tab. 2), ma<br />
soprattutto dalla stretta sorveglianza clinicostrumentale<br />
del paziente (performance status,<br />
danno d’organo, etc.). A tal riguardo le linee<br />
guida dell’IDSA pubblicate nel 2008 (13)<br />
sottolineano come la persistenza <strong>di</strong> febbre<br />
e neutropenia in un paziente a rischio <strong>di</strong> IFI<br />
Tabella 2 - Fattori <strong>di</strong> rischio <strong>di</strong> IFI nei pazienti onco-ematologici<br />
149<br />
non debba essere considerata l’unico criterio<br />
all’inserimento della terapia antifungina empirica.<br />
Infatti nei casi <strong>di</strong> febbre persistente<br />
dopo 5-7 giorni <strong>di</strong> adeguata terapia antibiotica<br />
in un paziente clinicamente stabile può<br />
essere corretto un atteggiamento <strong>di</strong> attesa,<br />
al contrario nei casi <strong>di</strong> febbre persistente<br />
associata a con<strong>di</strong>zioni cliniche instabili e<br />
soprattutto in peggioramento, l’uso della terapia<br />
antimicotica empirica è raccomandato.<br />
Gli sforzi della ricerca clinica degli ultimi<br />
10 anni portano oggi a considerare l’amfotericina<br />
B liposomiale (livello <strong>di</strong> evidenza<br />
AI) e la caspofungina (livello <strong>di</strong> evidenza<br />
AI) come terapia empirica antifungina <strong>di</strong><br />
prima linea nei pazienti neutropenici (2, 10,<br />
12). La raccomandazione è invece <strong>di</strong> tipo BI<br />
per l’amfotericina B in complessi lipi<strong>di</strong>ci a<br />
causa della tossicità legata alla perfusione<br />
del me<strong>di</strong>camento e per il voriconazolo per<br />
la mancata <strong>di</strong>mostrazione <strong>di</strong> non inferiorità<br />
rispetto all’amfotericina B liposomiale nello<br />
stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong> Walsh (11). Il voriconazolo, però,<br />
è efficace nella prevenzione delle infezioni<br />
fungine che sopravvengono in pazienti già<br />
in terapia ed è un trattamento efficace nella<br />
can<strong>di</strong>demie; questo farmaco tuttavia andrebbe<br />
usato con cautela in terapia empirica in<br />
pazienti in profilassi con un farmaco della<br />
stessa classe e quin<strong>di</strong> a rischio aumentato<br />
<strong>di</strong> contrarre un’infezione da Can<strong>di</strong>da resistente.<br />
La raccomandazione è <strong>di</strong> tipo CI per<br />
l’itraconazolo per i suoi effetti collaterali (in<br />
particolare epatici e gastrointestinali) e per le<br />
incertezze legate alla sua farmacocinetica e<br />
Neutropenia (durata e grado) Abitu<strong>di</strong>ni <strong>di</strong> vita (attività lavorativa, fumo etc)<br />
Fase della Malattia (Esor<strong>di</strong>o-Reci<strong>di</strong>va-Progressione) Colonizzazione<br />
Procedure Trapiantologiche Allogeniche Comorbi<strong>di</strong>tà (Diabete, BCO etc)<br />
Terapia steroidea, immunosoppressiva Nutrizione Parenterale<br />
GvHD (tipo e grado) Profilassi antimicotica<br />
Catetere venoso centrale Durata degenza ospedaliera
150 G. Specchia et al.<br />
per il fluconazolo data la mancanza <strong>di</strong> attività<br />
contro Aspergillo ed altri funghi filamentosi.<br />
Un concetto che si va sviluppando negli ultimi<br />
anni è quello della terapia preemptive<br />
che non si avvale più solo della persistenza<br />
della febbre come criterio per iniziare una<br />
terapia antifungina ma integra alla febbre<br />
persistente <strong>di</strong>versi strumenti <strong>di</strong>agnostici e<br />
clinici: fattori <strong>di</strong> rischio, malattia <strong>di</strong> base,<br />
presentazione clinica, risultati ra<strong>di</strong>ologici<br />
e colturali, colonizzazione e dosaggio <strong>di</strong><br />
galattomannano e mannano. Questi elementi<br />
potrebbero portare a 2 tipi <strong>di</strong> decisione. La<br />
prima sarebbe, in assenza <strong>di</strong> tutti questi elementi,<br />
<strong>di</strong> non trattare e osservare il paziente<br />
evitando gli effetti collaterali delle terapie<br />
empiriche e i costi che ne derivano; al contrario,<br />
la terapia verrebbe iniziata su base<br />
“preemptive” quando uno o più <strong>di</strong> questi<br />
elementi fossero presenti.<br />
Tra le micosi che colpiscono i pazienti immunocompromessi,<br />
le infezioni da Aspergillo<br />
rappresentano quelle a prognosi più infausta<br />
e quelle nelle quali sono stati osservati i risultati<br />
più deludenti. Un aspetto che emerge<br />
da recenti stu<strong>di</strong> (2) è l’aumentata incidenza<br />
<strong>di</strong> infezioni da Aspergillus non fumigatus,<br />
soprattutto terreus e flavus, resistenti ad amfotericina<br />
B (2). In questo nuovo scenario quin<strong>di</strong><br />
è estremamente importante il ruolo del microbiologo<br />
per la corretta tipizzazione del tipo <strong>di</strong><br />
Aspergillus, anche alla luce dei nuovi farmaci<br />
antimicotici con <strong>di</strong>verso spettro <strong>di</strong> azione. Le<br />
recenti linee guida IDSA 2008 (13), alla luce<br />
del risultati del lavoro <strong>di</strong> Herbrect (3) del<br />
2002, raccomandano il voriconazolo come<br />
terapia <strong>di</strong> prima linea nella aspergillosi polmonare;<br />
questo lavoro <strong>di</strong>mostrava una risposta<br />
significativamente migliore (52% vs. 31%) e<br />
una maggiore sopravvivenza (70% vs. 57%)<br />
nei pazienti con aspergillosi polmonare trattati<br />
con voriconazolo rispetto a quelli trattati con<br />
amfotericina B desossicolato. Tali risultati,<br />
tuttavia, non sembrano esenti da critiche in<br />
quanto il <strong>di</strong>segno dello stu<strong>di</strong>o ha comportato<br />
la sospensione del trattamento iniziale con<br />
amfotericina B desossicolato nell’80% dei<br />
casi contro il 37% dei pazienti trattati con<br />
voriconazolo. Nella terapia <strong>di</strong> prima linea<br />
dell’Aspergillosi polmonare le linee guida<br />
dell’ECIL (4) del 2007 raccomandano l’uso <strong>di</strong><br />
voriconazolo con livello <strong>di</strong> evidenza AI, mentre<br />
gli altri farmaci hanno un livello <strong>di</strong> evidenza<br />
inferiore: amfotericina B liposomiale ( BI),<br />
amfotericina B lipi<strong>di</strong>ca (BII), caspofungina (C<br />
III), itraconazolo (C III). Nel trattamento delle<br />
can<strong>di</strong>dosi invasive occorre considerare come<br />
la profilassi con fluconazolo effettuata da più<br />
<strong>di</strong> un decennio abbia determinato l’aumentata<br />
incidenza <strong>di</strong> Can<strong>di</strong>da non albicans (glabrata,<br />
krusei) notoriamente resistenti al fluconazolo<br />
(2,6,9); oggi quin<strong>di</strong> il trattamento delle can<strong>di</strong>demia<br />
con fluconazolo può essere riservato<br />
ai pazienti non precedentemente profilassati<br />
con azolici, ai pazienti non neutropenici e con<br />
specie <strong>di</strong> Can<strong>di</strong>da sensibile al fluconazolo;<br />
per le altre specie <strong>di</strong> Can<strong>di</strong>da, nei pazienti<br />
neutropenici ed emo<strong>di</strong>namicamente instabili è<br />
preferibile utilizzare altri antimicotici quali le<br />
amfotericine B liposomiali o la caspofungina,<br />
pur tenendo conto delle resistenze documentate<br />
quali la C. lusitaniae resistente ad amfotericina<br />
B e alcuni ceppi <strong>di</strong> C. parapsilosis e<br />
guillermon<strong>di</strong>i resistenti a caspofungina.<br />
Notevoli progressi sono stati effettuati dal<br />
punto <strong>di</strong> vista delle metodologie <strong>di</strong>agnostiche<br />
che non solo potrebbero aumentare il numero<br />
<strong>di</strong> documentazioni <strong>di</strong> infezione fungina certa,<br />
ma soprattutto dovrebbero essere in grado <strong>di</strong><br />
escludere la presenza <strong>di</strong> una infezione micotica.<br />
L’efficacia <strong>di</strong>agnostica dei moderni esami<br />
ra<strong>di</strong>ologici (TAC ad elevata risoluzione) e dei<br />
meto<strong>di</strong> microbiologici non colturali (galattomannano)<br />
(5) sembra aver raggiunto livelli<br />
molto elevati <strong>di</strong> sensibilità e <strong>di</strong> specificità tali<br />
da rendere sempre più sensibile l’approccio<br />
<strong>di</strong>agnostico alle micosi invasive.<br />
È indubbio che il miglioramento dell’outcome<br />
dei pazienti con emopatie maligne e<br />
complicanze infettive micotiche deve passare<br />
attraverso una stretta collaborazione<br />
multispecialistica tra il clinico-ematologo,
Management delle IFI<br />
il microbiologo, il ra<strong>di</strong>ologo, il chirurgo e<br />
l’anatomo-patologo per garantire una <strong>di</strong>agnosi<br />
precoce e certa e quin<strong>di</strong> scelte <strong>di</strong> strategie<br />
terapeutiche più mirate ed efficaci.<br />
Riassunto<br />
La <strong>di</strong>sponibilità <strong>di</strong> nuovi farmaci antifungini ed i progressi<br />
ottenuti nel trattamento delle neoplasie ematologiche hanno<br />
mo<strong>di</strong>ficato lo spettro dei patogeni coinvolti nella eziologia<br />
delle infezioni micotiche e, allo stesso tempo, reso più complessa<br />
la gestione clinica dei pazienti oncoematologici con<br />
infezione fungina invasiva (IFI). Accanto alla stabilizzazione<br />
delle micosi da can<strong>di</strong>da, si è andato configurando un trend in<br />
aumento delle infezioni da Aspergillo e miceti meno comuni.<br />
Di conseguenza, nonostante la <strong>di</strong>mostrata efficacia dei farmaci<br />
antifungini, le micosi invasive continuano ad essere la<br />
complicanza con più gravi implicazioni cliniche (mortalità<br />
per Can<strong>di</strong>da ed Aspergillo rispettivamente del 30-60% e 40-<br />
90%) nel decorso delle emopatie maligne. Le <strong>di</strong>fficoltà nella<br />
gestione <strong>di</strong> queste gravi infezioni conseguono alla aspecificità<br />
dei quadri clinici, alla <strong>di</strong>fficoltà interpretativa dei mezzi <strong>di</strong>agnostici<br />
strumentali e <strong>di</strong> laboratorio e alla maggiore durata<br />
ed intensità delle terapie immunosoppressive in particolari<br />
setting <strong>di</strong> pazienti. Considerata, quin<strong>di</strong>, la potenziale letalità<br />
<strong>di</strong> tali infezioni si è avvertita la necessità <strong>di</strong> definire con maggiore<br />
dettaglio le in<strong>di</strong>cazioni alla terapia antifungina (linee<br />
guida ECIL 2007; IDSA 2008) con conseguenti <strong>di</strong>verse opzioni<br />
terapeutiche, ognuna delle quali con implicazioni <strong>di</strong>stinte:<br />
a) profilassi per i pazienti a rischio (induzione <strong>di</strong> leucemie<br />
acute mieloi<strong>di</strong>, auto ed allotrapianto); b) terapia empirica per<br />
i pazienti con febbre refrattaria a terapia antibiotica; c) terapia<br />
pre-emptive per i pazienti che, presentano markers surrogati<br />
<strong>di</strong> infezione (ra<strong>di</strong>ologici, sierologici, colturali); d) terapia<br />
mirata per i pazienti con infezione documentata. È in<strong>di</strong>scusso<br />
oggi che il management delle IFI nei pazienti con emopatie<br />
maligne necessita <strong>di</strong> un approccio multi<strong>di</strong>sciplinare allo scopo<br />
sia <strong>di</strong> <strong>di</strong>agnosticare precocemente l’infezione fungina che <strong>di</strong><br />
utilizzare la migliore strategia terapeutica.<br />
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Corrispondenza: Prof.ssa Giorgina Specchia, Ematologia con Trapianto-Policlinico Bari, Piazza G. Cesare 11, 70124 Bari<br />
e-mail: g.specchia@ematba.uniba.it
Patogeni emergenti in reparti ospedalieri critici<br />
153<br />
V SESSIONE<br />
InfezIonI nosocomIalI da patogenI alert:<br />
analIsI del rIschIo e prevenzIone<br />
SIMPOSIO: COntrOllO delle InfezIOnI<br />
da PatOgenI alert<br />
Moderatori: F. Auxilia (Milano), A. Boccia (Roma)<br />
5th SESSION<br />
nosocomIal InfectIons by “alert” pathogens:<br />
rIsk analysIs and preventIon<br />
SYMPOSIUM: COntrOl Of InfeCtIOnS<br />
bY “alert” PathOgenS<br />
Moderators: F. Auxilia (Milano), A. Boccia (Roma)
154 M.L. Cristina et al.
Patogeni emergenti in reparti ospedalieri critici<br />
Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 155-160 155<br />
Presenza e significato <strong>di</strong> patogeni emergenti nelle matrici<br />
ambientali dei reparti a rischio<br />
M.L. Cristina*, A.M. Spagnolo*<br />
Parole chiave: Patogeni emergenti, infezioni nosocomiali<br />
Key words: Emerging pathogens, nosocomial infections<br />
Summary<br />
Emerging pathogens in hospital high-risk environments and their implications<br />
Infections in hospital high risk environments due to emerging pathogens as Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia<br />
cepacia, Stenotrophomonas maltophilia or h-GISA MRSA are responsible for a high mortality rate. The severity of<br />
these infections is due to: the virulence factors of the bacteria; their resistance to multiple antibiotics and the associated<br />
<strong>di</strong>fficulty in treating infections; their occurrence in debilitated patients in whom invasives devices are used.<br />
The hospital environment can act as a reservoir with a rate of exogeneous transmission of these bacteria important<br />
as some stu<strong>di</strong>es demonstrated. To better prevent nosocomial infections related to emerging pathogens, the control of<br />
hospital environment, the strict application of hand <strong>di</strong>sinfection and all recommended procedures and the investigation<br />
of potential cross-transmission in the hospital setting are needed.<br />
I continui progressi nel campo della<br />
terapia antibiotica, nelle tecniche chirurgiche<br />
e <strong>di</strong> rianimazione, hanno portato ad<br />
un cambiamento nell’epidemiologia delle<br />
infezioni ospedaliere; infatti, nonostante la<br />
frequenza delle principali manifestazioni<br />
cliniche (pneumopatie, infezioni urinarie,<br />
setticemie, infezioni chirurgiche ecc) rimanga<br />
globalmente stabile, varia e si <strong>di</strong>versifica<br />
la loro eziologia.<br />
I patogeni emergenti responsabili <strong>di</strong><br />
tali infezioni nosocomiali sono sia GRAM<br />
negativi (Acinetobacter spp, Alcaligenes<br />
spp, Moraxella spp, Achromobacter spp,<br />
Flavobacterium spp, ecc), sia GRAM positivi<br />
(MRSA h-GISA), micobatteri atipici,<br />
streptococchi del gruppo A, enterococchi<br />
vancomicina resistenti, ecc.).<br />
Tra le Pseudomonadaceae, Pseudomonas<br />
aeruginosa, Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas<br />
maltophilia rappresentano i<br />
batteri più frequentemente isolati (4, 15).<br />
Tali microrganismi, soprattutto i GRAM<br />
negativi non fermentanti, suscitano grande<br />
allarme in quanto sono in grado <strong>di</strong> maturare<br />
una multiresistenza agli antibiotici. La <strong>di</strong>ffusione<br />
<strong>di</strong> microrganismi patogeni multiresistenti<br />
costituisce un fenomeno in continua<br />
evoluzione e rappresenta una crescente minaccia<br />
per la salute pubblica.<br />
Lo sviluppo della resistenza agli antibiotici,<br />
uno dei principali meccanismi <strong>di</strong><br />
sopravvivenza dei batteri, può avvenire sia<br />
per mutazione spontanea che, più frequentemente,<br />
per acquisizione <strong>di</strong> elementi mobili<br />
(plasmi<strong>di</strong>, trasposoni) che vengono trasfe-<br />
* DISSAL – Dipartimento <strong>di</strong> Scienze della Salute, Sezione <strong>di</strong> <strong>Igiene</strong> e Me<strong>di</strong>cina <strong>Preventiva</strong>, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Genova
156 M.L. Cristina et al.<br />
riti me<strong>di</strong>ante processi <strong>di</strong> scambio genetico<br />
(20).<br />
Il fenomeno della multiresistenza viene<br />
per lo più associato ad un uso improprio degli<br />
antibiotici e alla mancata adozione da parte<br />
del personale sanitario <strong>di</strong> comportamenti atti<br />
a ridurre il rischio <strong>di</strong> trasmissione <strong>di</strong> microrganismi<br />
resistenti.<br />
Il fenomeno della resistenza può interessare<br />
non solo gli antibiotici, ma anche<br />
<strong>di</strong>sinfettanti ampiamente utilizzati in ambito<br />
ospedaliero quali lo io<strong>di</strong>o-povidone e la<br />
clorexi<strong>di</strong>na.<br />
Un ulteriore fattore in grado <strong>di</strong> amplificare<br />
il rischio da parte dei pazienti <strong>di</strong> contrarre<br />
un’infezione sostenuta da tali microrganismi<br />
riguarda l’esecuzione <strong>di</strong> procedure invasive<br />
quali la ventilazione meccanica, il cateterismo<br />
venoso centrale (CVC) e car<strong>di</strong>aco, il<br />
cateterismo vescicale, l’applicazione <strong>di</strong> drenaggi<br />
chirurgici, l’impianto <strong>di</strong> protesi, ecc.<br />
Le infezioni nosocomiali da patogeni<br />
emergenti interessano maggiormente pazienti<br />
immunodepressi, sottoposti a terapia corticosteroidea<br />
e immunosoppressiva, pazienti<br />
HIV positivi, pazienti defedati quali ustionati,<br />
affetti da mucoviscidosi, ospedalizzati in<br />
terapia intensiva. Gli effetti sanitari possono<br />
essere batteriemie, shock settici, infezioni<br />
urinarie, pneumopatie, meningiti ecc. Uno<br />
dei microrganismi emergenti maggiormente<br />
implicato in tali quadri clinici è lo Pseudomonas<br />
aeruginosa. La letalità associata ad<br />
alcune <strong>di</strong> tali infezioni, quali batteriemie,<br />
pneumopatie e meningiti è pari rispettivamente<br />
al 50%, 70% e 20%.<br />
P. aeruginosa è un microrganismo frequentemente<br />
coinvolto nelle infezioni che<br />
insorgono nei pazienti ricoverati nelle Unità<br />
<strong>di</strong> Terapia Intensiva (UTI). In accordo con i<br />
dati del NNIS (18), Trautmann (23) evidenzia<br />
che tale microrganismo, nelle UTI, è tra i 5<br />
più frequentemente coinvolti in infezioni nosocomiali<br />
quali polmoniti, infezioni delle vie<br />
urinarie, infezioni del sito chirurgico/tessuti<br />
molli ed ematiche.<br />
Le strategie preventive basate sull’evidenza,<br />
da attuare al fine <strong>di</strong> contrastare efficacemente<br />
le infezioni nosocomiali, si basano come è noto<br />
sulla conoscenza dei possibili serbatoi, delle<br />
modalità <strong>di</strong> trasmissione e dell’epidemiologia<br />
dei microrganismi coinvolti.<br />
I serbatoi principalmente in<strong>di</strong>viduati in<br />
ambito ospedaliero sono rappresentati da<br />
acqua, <strong>di</strong>spositivi me<strong>di</strong>cali non sufficientemente<br />
puliti/<strong>di</strong>sinfettati o asciugati, soluzioni<br />
contaminate, mani, pazienti colonizzati<br />
e/o infetti, aria e superfici.<br />
Per quanto riguarda l’acqua, le caratteristiche<br />
che accomunano i microrganismi idro<strong>di</strong>ffusi<br />
responsabili <strong>di</strong> infezioni nosocomiali<br />
sono la capacità <strong>di</strong> replicazione nell’ambiente<br />
idrico, la forte associazione con il biofilm,<br />
la temperatura <strong>di</strong> sviluppo ottimale compresa<br />
tra 25° e 45° e la capacità <strong>di</strong> sopravvivere<br />
all’interno <strong>di</strong> organismi quali protozoi (amebe)<br />
in grado <strong>di</strong> proteggerli dall’azione dei<br />
più comuni <strong>di</strong>sinfettanti. Inoltre essi possono<br />
contaminare <strong>di</strong>rettamente il paziente attraverso<br />
l’utilizzo delle docce, l’idroterapia per<br />
i soggetti ustionati ecc (1).<br />
Tali microrganismi sono stati frequentemente<br />
isolati anche in alcuni <strong>di</strong>spositivi degli<br />
impianti idrici quali i sifoni, i troppo pieni<br />
dei serbatoi, i miscelatori.<br />
I fattori pre<strong>di</strong>sponenti lo sviluppo e moltiplicazione<br />
<strong>di</strong> tali microrganismi all’interno<br />
della rete idrica sono rappresentati dalla mancata<br />
o scorretta manutenzione della stessa, la<br />
presenza <strong>di</strong> biofilm, la bassa concentrazione<br />
<strong>di</strong> <strong>di</strong>sinfettanti residui ecc.<br />
La trasmissione al paziente dei microrganismi<br />
emergenti presenti in acqua può<br />
avvenire <strong>di</strong>rettamente attraverso inalazione<br />
dell’acqua sotto forma <strong>di</strong> aerosol, contatto<br />
<strong>di</strong>retto cute/mucosa e ingestione, o in<strong>di</strong>rettamente<br />
attraverso il contatto con superfici<br />
e <strong>di</strong>spositivi me<strong>di</strong>cali contaminati, contatto<br />
con il personale sanitario (mani) e tra paziente<br />
e paziente (1).<br />
Diversi stu<strong>di</strong> condotti nell’ultimo decennio,<br />
in varie unità operative (chirurgia,
Patogeni emergenti in reparti ospedalieri critici<br />
varie terapie intensive), me<strong>di</strong>ante tecniche<br />
<strong>di</strong> biologia molecolare, hanno sottolineato<br />
l’importanza che l’acqua svolge come serbatoio<br />
<strong>di</strong> Pseudomonas aeruginosa ed il<br />
suo ruolo nella possibile colonizzazione dei<br />
pazienti. In particolare rispetto al totale <strong>di</strong><br />
pazienti colonizzati da P.aeruginosa, quelli<br />
il cui ceppo infettante era <strong>di</strong> origine idrica<br />
rappresentavano una percentuale variabile tra<br />
il 20% e il 50% (2, 5, 11, 23, 24, 25).<br />
Altri possibili serbatoi <strong>di</strong> patogeni emergenti<br />
sono rappresentati da endoscopi e lava<br />
endoscopi (21, 22), apparecchiature per la<br />
nebulizzazione o per la ventilazione assistita<br />
(Klebsiella spp., Enterobacter spp., e Serratia<br />
spp (gruppo KES), Pseudomonas spp, Acinetobacter<br />
spp (3, 26), <strong>di</strong>spositivi <strong>di</strong> chirurgia<br />
oftalmologica, ecc. La letteratura scientifica<br />
internazionale sottolinea a tale riguardo<br />
l’importanza <strong>di</strong> una completa <strong>di</strong>sinfezione ed<br />
asciugatura dei <strong>di</strong>spositivi me<strong>di</strong>cali.<br />
Altri stu<strong>di</strong> hanno evidenziato la possibilità<br />
<strong>di</strong> infezione anche attraverso l’impiego <strong>di</strong><br />
soluzioni contaminate quali soluzioni intravenose<br />
(KES, Pseudomonas spp, Citrobacter<br />
spp), soluzioni orali, soluzioni antisettiche o<br />
<strong>di</strong>sinfettanti quali l’ammonio quaternario (P.<br />
aeruginosa, KES) farmaci per aerosol.<br />
A tale riguardo Estivariz et al (10) hanno<br />
descritto un’epidemia da Burkolderia<br />
cepacia che ha interessato pazienti affetti<br />
da fibrosi cistica; lo stu<strong>di</strong>o ha evidenziato,<br />
me<strong>di</strong>ante confronto tra i ceppi ambientali<br />
e quelli clinici la sorgente dell’epidemia,<br />
identificata in un preparato farmacologico<br />
multi dose a base <strong>di</strong> albuterolo, utilizzato in<br />
forma <strong>di</strong> aerosol durante la terapia. È emerso<br />
altresì che la <strong>di</strong>ffusione dell’infezione era<br />
avvenuta a seguito della inosservanza <strong>di</strong> una<br />
serie <strong>di</strong> precauzioni per il controllo delle<br />
infezioni, quali il non corretto lavaggio delle<br />
mani, la contaminazione delle superfici<br />
con le secrezioni respiratorie non seguita<br />
da una adeguata <strong>di</strong>sinfezione delle stesse,<br />
la scarsa aderenza alle raccomandazioni<br />
dei CDC riguardo la pulizia, <strong>di</strong>sinfezione e<br />
157<br />
asciugatura dei nebulizzatori tra un trattamento<br />
e l’altro.<br />
Un veicolo non trascurabile <strong>di</strong> <strong>di</strong>ffusione<br />
delle infezioni, inoltre, è rappresentato dalle<br />
mani degli operatori che possono contaminarsi<br />
a seguito del contatto con paziente<br />
colonizzato/infetto, oppure successivamente<br />
all’utilizzo <strong>di</strong> saponi, creme o acqua contaminati<br />
(12, 17). Grazie alle sempre più<br />
sofisticate tecniche <strong>di</strong> biologia molecolare<br />
è stato possibile <strong>di</strong>mostrare la possibilità <strong>di</strong><br />
una contaminazione crociata attraverso il<br />
veicolo mani. Il personale sanitario riveste<br />
pertanto un ruolo decisivo nel controllo <strong>di</strong><br />
questa tipologia <strong>di</strong> trasmissione.<br />
Anche l’aria, se contaminata, può rappresentare<br />
un importante sorgente <strong>di</strong> infezioni<br />
in ambito ospedaliero sia <strong>di</strong>rettamente sia<br />
in<strong>di</strong>rettamente attraverso la se<strong>di</strong>mentazione<br />
dei microrganismi e conseguente contaminazione<br />
delle superfici. Tale con<strong>di</strong>zione può<br />
derivare da una scorretta o inadeguata pulizia<br />
e/o manutenzione dell’impianto <strong>di</strong> con<strong>di</strong>zionamento<br />
oppure dall’ingresso nell’ambiente<br />
ospedaliero <strong>di</strong> aria esterna non filtrata a causa,<br />
ad esempio, delle aperture improprie delle<br />
comunicazioni e dal passaggio irrazionale <strong>di</strong><br />
personale, <strong>di</strong>spositivi e materiali.<br />
A seguito <strong>di</strong> tali carenze impiantistiche,<br />
comportamentali ed organizzative, la contaminazione<br />
interessa anche le superfici, le<br />
quali, se non correttamente pulite e sanificate,<br />
rappresentano pertanto un sito <strong>di</strong> accumulo<br />
del particolato e quin<strong>di</strong> dei microrganismi<br />
in esso contenuti, i quali possono essere<br />
risospesi nell’aria a seguito <strong>di</strong> movimentazione<br />
della stessa.<br />
Tra i batteri multi resistenti Gram positivi<br />
coinvolti in infezioni nosocomiali,<br />
particolarmente rilevante risulta essere lo<br />
Staphylococcus aureus meticillino-resistente<br />
(MRSA).<br />
La <strong>di</strong>ffusione dell’MRSA ha registrato un<br />
continuo incremento negli ultimi decenni,<br />
fino a rappresentare oggi una delle principali<br />
cause <strong>di</strong> infezioni nosocomiali (19).
158 M.L. Cristina et al.<br />
La resistenza alla meticillina implica la<br />
mancata risposta alla terapia con cefalosporine<br />
<strong>di</strong> terza generazione, cefamicine e<br />
carbapenemici (9).<br />
Alla fine degli anni ’90, l’isolamento <strong>di</strong><br />
ceppi con sensibilità interme<strong>di</strong>a alla vancomicina<br />
(h-GISA), ha rappresentato un’importante<br />
tappa nell’evoluzione del fenomeno<br />
della resistenza (6, 8); si è ipotizzato che tali<br />
ceppi si siano originati per trasferimento del<br />
gene della resistenza alla vancomicina da enterococchi<br />
vancomicina-resistenti a ceppi <strong>di</strong><br />
Staphylococcus aureus, in pazienti sottoposti<br />
a massicce dosi <strong>di</strong> vancomicina.<br />
Successivamente, agli inizi del 2000, è<br />
stato isolato il primo caso <strong>di</strong> Staphylococcus<br />
aureus totalmente resistente alla vancomicina<br />
(7).<br />
I ceppi h-GISA sono caratterizzati da<br />
un ispessimento della parete peptidoglicanica,<br />
che è proporzionale al loro grado <strong>di</strong><br />
resistenza ai glicopepti<strong>di</strong>. Tale peculiarità<br />
ultrastrutturale consente loro <strong>di</strong> aderire più<br />
tenacemente alle superfici, fattore questo che<br />
ha importanti implicazioni nel tipo <strong>di</strong> misure<br />
<strong>di</strong> sanificazione che dovrebbero essere adottate<br />
(13-14).<br />
Attualmente è conosciuto il dato clinico<br />
relativo alle infezioni da MRSA h-GISA, ma<br />
non è conosciuta l’entità della <strong>di</strong>stribuzione<br />
<strong>di</strong> tale microrganismo nell’ambiente; tale<br />
dato consentirebbe <strong>di</strong> impostare strategie <strong>di</strong><br />
prevenzione efficaci nel controllo delle infezioni<br />
da esso provocate anche se l’origine<br />
esclusivamente umana <strong>di</strong> tale microrganismo<br />
fornisce in<strong>di</strong>cazioni precise relative alle<br />
azioni preventive da intraprendere.<br />
In conclusione, considerata la gravità dei<br />
possibili effetti sanitari delle infezioni nosocomiali<br />
sostenute dai patogeni emergenti nei<br />
reparti a rischio, la comparsa <strong>di</strong> meccanismi<br />
<strong>di</strong> resistenza agli antibiotici <strong>di</strong> ultima generazione<br />
ed il ruolo importante svolto dalle<br />
matrici ambientali quali reservoirs <strong>di</strong> tali<br />
microrganismi, risulta fondamentale l’applicazione<br />
<strong>di</strong> idonee misure preventive. Queste<br />
dovrebbero riguardare le superfici, me<strong>di</strong>ante<br />
utilizzo e applicazione <strong>di</strong> protocolli <strong>di</strong> pulizia<br />
e sanificazione a cui deve seguire la verifica<br />
del risultato delle procedure; l’acqua, eliminando<br />
fattori <strong>di</strong> rischio per la contaminazione<br />
degli impianti ed effettuando il controllo<br />
della qualità microbiologica dell’acqua;<br />
l’utilizzo appropriato dei <strong>di</strong>spositivi me<strong>di</strong>ci,<br />
applicando corretti protocolli <strong>di</strong> pulizia e<br />
<strong>di</strong>sinfezione degli stessi e verificandone l’efficacia.<br />
Inoltre, le procedure comportamentali<br />
rivestono un ruolo cruciale, a partire dal<br />
corretto lavaggio delle mani del personale,<br />
al corretto utilizzo delle soluzioni <strong>di</strong>sinfettanti<br />
e alla corretta gestione dei <strong>di</strong>spositivi<br />
utilizzati nelle procedure invasive.<br />
Infine, un’ulteriore azione nel controllo<br />
delle infezioni ospedaliere è costituita<br />
dalla sorveglianza mirata, intesa come la<br />
raccolta continua <strong>di</strong> informazioni, analisi<br />
dei dati, applicazione <strong>di</strong> misure <strong>di</strong> controllo<br />
e valutazione dell’efficacia delle stesse. I<br />
sistemi <strong>di</strong> sorveglianza continua si sono infatti<br />
<strong>di</strong>mostrati molto efficaci, se orientati a<br />
specifiche aree <strong>di</strong> rischio, mentre un unico<br />
schema <strong>di</strong> sorveglianza applicato a tutto<br />
l’ambiente ospedaliero si è <strong>di</strong>mostrato assai<br />
poco efficace (16).<br />
Riassunto<br />
Le infezioni nosocomiali nei reparti a rischio sostenute<br />
da patogeni emergenti quali Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia<br />
cepacia, Stenotrophomonas maltophilia o MRSA<br />
h-GISA sono responsabili <strong>di</strong> una elevata mortalità a causa sia<br />
dei fattori <strong>di</strong> virulenza propri <strong>di</strong> tali microrganismi, sia della<br />
multiresistenza agli antibiotici, sia delle particolari con<strong>di</strong>zioni<br />
cliniche dei pazienti per lo più defedati, sia dall’applicazione<br />
<strong>di</strong> procedure invasive. L’ambiente ospedaliero può rappresentare<br />
un serbatoio importante nella trasmissione e <strong>di</strong>ffusione <strong>di</strong><br />
tali infezioni come <strong>di</strong>mostrato da <strong>di</strong>versi stu<strong>di</strong>. Per prevenire<br />
le infezioni nosocomiali sostenute dai patogeni emergenti è<br />
necessario applicare efficaci strategie preventive relativamente<br />
all’ambiente ospedaliero, alla corretta <strong>di</strong>sinfezione<br />
delle mani. È necessario inoltre adottare tutte le procedure<br />
raccomandate ed effettuare indagini volte al controllo delle<br />
trasmissioni crociate.
Patogeni emergenti in reparti ospedalieri critici<br />
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Corrispondenza: Prof. Maria Luisa Cristina, Dipartimento <strong>di</strong> Scienze della Salute, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Genova, Via<br />
Pastore 1, 16132 Genova<br />
e-mail: cristinaml@unige.it
Le infezioni da MRSA e VRE<br />
* Dipartimento <strong>di</strong> Scienze <strong>di</strong> <strong>Sanità</strong> <strong>Pubblica</strong> “G. Sanarelli”, Sapienza Università <strong>di</strong> Roma<br />
Ann Ig 2009; 21 (Sppl 1): 161-170 161<br />
Le infezioni da Staphylococcus aureus meticillino-resistente<br />
ed Enterococcus species vancomicino-resistente<br />
G.B. Orsi*<br />
Parole chiave: Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA), Enterococcus species vancomicinoresistente<br />
(VRE), epidemiologia, infezioni<br />
Key words: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA), vancomycin-resistant Enterococcus<br />
species (VRE), epidemiology, infections<br />
Summary<br />
Methicillin-resistant Staphylococcus aureus and vancomycin-resistant Enterococcus species infections<br />
Tra<strong>di</strong>tionally methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) are considered a healthcare-associated pathogen<br />
in hospital patients (HA-MRSA), however is now emerging also in the community (CA-MRSA) without established<br />
risk factors. The emergence of MRSA is the acquisition of the mecA gene and associated mec DNA by methicillinsusceptible<br />
S. aureus and their integration into its chromosome. MRSA infections are associated with significant<br />
higher morbi<strong>di</strong>ty and mortality rates compared to MSSA. In USA >50% of hospital-acquired S. aureus isolates in<br />
intensive care units (ICU) are MRSA. In Europe, although there is a prevalent north-south gra<strong>di</strong>ent as MRSA strains<br />
are rare in Scan<strong>di</strong>navia (40%), some variation between geographic<br />
areas remains unclear. Vancomycin-interme<strong>di</strong>ate S. aureus (VISA) and vancomycin-resistant S. aureus (VRSA)<br />
are an emerging problem. The principal risk factors for MRSA acquisition are represented by: length of hospital<br />
stay, antimicrobial use (cephalosporin and chinolones), ICU, colonized patients. Since 80’ acquired resistance<br />
to glycopeptide of enterococci such as Enterococcus faecium and Enterococcus faecalis (VRE) was observed. In<br />
these species, several genes me<strong>di</strong>ate resistance, the most common of which are vanA and vanB. The prevalence of<br />
VRE is variable across Europe and higher in USA. VRE infections are associated with significant higher morbi<strong>di</strong>ty<br />
and mortality rates compared to vancomycin-sensitive strains (VSE). Risk factors commonly associated are severe<br />
underlying <strong>di</strong>seases, prolonged hospital stay and previous antibiotic therapy.<br />
Staphylococcus aureus meticillino<br />
resistente (MRSA)<br />
Fin dall’inizio dell’era antibiotica<br />
Staphylococcus aureus ha sempre <strong>di</strong>mostrato<br />
particolari capacità <strong>di</strong> sviluppare resistenza<br />
nei confronti degli antimicrobici. Infatti già<br />
pochi anni dopo l’introduzione della peni-<br />
cillina (1945) furono isolati ceppi <strong>di</strong> S. aureus<br />
produttori <strong>di</strong> penicillinasi che avevano<br />
sviluppato resistenza nei confronti <strong>di</strong> tale<br />
antibiotico (41), e che si resero responsabili<br />
<strong>di</strong> eventi epidemici ospedalieri. Successivamente,<br />
poco tempo dopo l’introduzione della<br />
prima penicillina semi-sintetica produttrice<br />
<strong>di</strong> penicillinasi (meticillina) nella pratica
162 G.B. Orsi<br />
clinica, ceppi <strong>di</strong> S. aureus resistenti alla<br />
meticillina (MRSA) furono identificati. Tale<br />
microrganismo, isolato per la prima volta<br />
in Gran Bretagna nel 1961 (12) si <strong>di</strong>ffuse<br />
molto rapidamente negli ospedali europei,<br />
americani (1) e nel resto del mondo (35).<br />
La <strong>di</strong>ffusione <strong>di</strong> MRSA è stata considerata<br />
come un esempio <strong>di</strong> evoluzione stimolata<br />
dall’azione selettiva <strong>di</strong> una serie <strong>di</strong> antibiotici<br />
introdotti dall’uomo nel tempo.<br />
Una caratteristica <strong>di</strong>stintiva dei ceppi<br />
<strong>di</strong> MRSA è la loro resistenza non solo ai<br />
β-lattamici ma anche ad un ampio spettro<br />
<strong>di</strong> antimicrobici, rendendo le infezioni da<br />
MRSA spesso <strong>di</strong>fficili da gestire e costose da<br />
trattare. Infatti alcuni ceppi si possono rivelare<br />
sensibili solo ai glicopepti<strong>di</strong> ed a poche<br />
molecole <strong>di</strong> nuovo impiego come linezolid,<br />
daptomicina e tigacyclina (42). Tuttavia alla<br />
fine degli anni ’90 in Giappone ed altri paesi<br />
sono stati segnalati ceppi <strong>di</strong> MRSA con una<br />
sensibilità ridotta o interme<strong>di</strong>a alla vancomicina<br />
(17). Benché ancora siano eccezionali<br />
gli isolamenti <strong>di</strong> MRSA con resistenza ai<br />
glicopepti<strong>di</strong> (VRSA), i ceppi con ridotta sen-<br />
Fig. 1 - Evoluzione della resistenza<br />
sibilità (SARV) rappresentano un problema<br />
crescente, specialmente per il trattamento<br />
delle infezioni gravi (Fig. 1).<br />
La resistenza alla meticillina, caratteristica<br />
<strong>di</strong>stintiva <strong>di</strong> MRSA, è conseguente all’acquisizione<br />
nel corredo cromosomico <strong>di</strong> uno<br />
Staphylococcus aureus meticillino-sensibile<br />
(MSSA) del gene mecA che è trasportato su<br />
un elemento genetico mobile (SCCmec).<br />
Si conoscono quattro classi genetiche del<br />
complesso genetico mec, <strong>di</strong> cui solo le classi<br />
A e B sono state identificate in S. aureus,<br />
mentre quelle C e D sono state identificate<br />
negli stafilococchi coagulasi negativi (42). Il<br />
complesso genetico mec è trasportato su un<br />
elemento genetico mobile, lo staphylococcal<br />
chromosomal cassette mec (SCC mec), <strong>di</strong><br />
cui sono state descritte quattro forme <strong>di</strong>fferenti.<br />
Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> biologia molecolare sulla<br />
<strong>di</strong>stribuzione geografica <strong>di</strong> MRSA hanno<br />
evidenziato come l’ampia <strong>di</strong>ffusione sia dovuta<br />
principalmente ad un limitato numero<br />
<strong>di</strong> cloni altamente epidemici. Al riguardo<br />
stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> epidemiologia molecolare hanno<br />
evidenziato come la <strong>di</strong>ffusione <strong>di</strong> MRSA sia
Le infezioni da MRSA e VRE<br />
stata causata principalmente da cinque cloni<br />
altamente epidemici (Iberico, Brasiliano,<br />
Ungherese, New York/Giappone e pandemico<br />
pe<strong>di</strong>atrico) (30, 42).<br />
MRSA rappresenta un rilevante problema<br />
in molti ospedali, tuttavia esistono notevoli<br />
variazioni nella prevalenza <strong>di</strong> MRSA tra<br />
ospedali ed aree geografiche. Tali <strong>di</strong>fferenze<br />
sono causate da molteplici fattori tra cui:<br />
<strong>di</strong>fformi misure <strong>di</strong> controllo ed isolamento,<br />
pratiche <strong>di</strong> lavaggio delle mani, uso degli<br />
antibiotici e risorse <strong>di</strong>sponibili (13). In<br />
Europa, nonostante vi sia prevalentemente<br />
un gra<strong>di</strong>ente nord-sud, con un’incidenza <strong>di</strong><br />
MRSA bassa in Scan<strong>di</strong>navia (40%), alcune<br />
variazioni tra le aree geografiche rimangono<br />
non chiare (42).<br />
In un recente stu<strong>di</strong>o multicentrico condotto<br />
dallo European Antimicrobial resistance<br />
Surveillance System (EARSS) che considerava<br />
oltre 50.000 campioni <strong>di</strong> sangue, le<br />
prevalenze più elevate sono state osservate<br />
Fig. 2 - Distribuzione <strong>di</strong> MRSA in Europa<br />
163<br />
in Grecia (44,4%), UK (41,5%) ed Italia<br />
(40,9%), mentre quelle più basse in Svezia<br />
(0,8%), Olanda (0,6%) e Danimarca (0,6%)<br />
(43) (Fig. 2). Negli USA i dati del NNIS<br />
in<strong>di</strong>cano come nelle terapie intensive >50%<br />
dei ceppi <strong>di</strong> S. aureus siano rappresentati<br />
da MRSA (28). In Europa negli anni ’90<br />
lo stu<strong>di</strong>o EPIIC evidenziò una prevalenza<br />
del 81% <strong>di</strong> ceppi MRSA nelle rianimazioni<br />
italiane (46).<br />
Rispetto ad ogni persona con infezione da<br />
MRSA, molte <strong>di</strong> più sono quelle colonizzate<br />
da tale microrganismo. Una recente indagine<br />
nazionale condotta negli USA ha stimato<br />
come circa il 1,5% della popolazione totale<br />
fosse colonizzata da MRSA (11), ed è noto<br />
come i portatori siano a più elevato rischio<br />
<strong>di</strong> contrarre infezione (6).<br />
Staphylococcus aureus meticillino-resistente<br />
(MRSA) è riconosciuto da tempo<br />
come un importante patogeno ospedaliero<br />
responsabile <strong>di</strong> un ampio spettro <strong>di</strong> patologie<br />
che possono variare dalle infezioni superfi-
164 G.B. Orsi<br />
ciali benigne della cute fino alla setticemia,<br />
l’endocar<strong>di</strong>te, le polmoniti e le infezioni dei<br />
tessuti molli ed ossei (24).<br />
I principali fattori <strong>di</strong> rischio per l’acquisizione<br />
<strong>di</strong> MRSA nei pazienti, riassunti della<br />
Tabella 1, sono rappresentati da: prolungata<br />
ospedalizzazione, uso <strong>di</strong> antibiotici ad ampio<br />
spettro (cefalosporine e fluorochinoloni),<br />
degenze in UTI, presenza in reparto <strong>di</strong> colonizzati<br />
da MRSA.<br />
Innanzitutto le infezioni da S. aureus sono<br />
associate ad un rischio <strong>di</strong> mortalità intraospedaliera<br />
cinque volte maggiore rispetto<br />
ai pazienti non infetti (29), ma in particolare<br />
i ceppi MRSA rispetto a quelli MSSA comportano<br />
una più elevata morbi<strong>di</strong>tà, mortalità<br />
e costo economico.<br />
Numerosi stu<strong>di</strong> hanno segnalato come i<br />
pazienti colonizzati da MRSA presentino<br />
un rischio <strong>di</strong> sviluppare infezione durante il<br />
ricovero maggiore rispetto a quelli colonizzati<br />
da MSSA (6, 25). Tra questi è opportuno<br />
sottolineare un’ampia rassegna sistematica<br />
condotta da Safdar et al (36) che, dopo avere<br />
incluso oltre 500 pubblicazioni, nelle conclusioni<br />
ha evidenziato un rischio d’infezione<br />
quattro volte maggiore (OR 4,08; 95%CI;<br />
2,09-7,94;
Le infezioni da MRSA e VRE<br />
<strong>di</strong>stingue gli MRSA in due categorie: quelli<br />
acquisiti in ospedale “hospital-associated<br />
MRSA” (HA-MRSA) da quelli contratti in<br />
comunità “community-associated MRSA”<br />
(CA-MRSA) (3, 19).<br />
Le infezioni da CA-MRSA e HA-MRSA<br />
sono causate da ceppi <strong>di</strong>stinti in termini<br />
genetici, epidemiologici e della resistenza<br />
agli antibiotici. I ceppi HA-MRSA implicano<br />
resistenza multipla agli antibiotici e trasporto<br />
della “staphylococcal cassette chromosome<br />
mec” (SCC mec) tipo I, II o III, mentre CA-<br />
MRSA implica la presenza <strong>di</strong> SCC mec IV ed<br />
eventuale produzione della tossina “Panton-<br />
Valentine leukoci<strong>di</strong>n” (PVL) con un ridotto<br />
spettro <strong>di</strong> antibiotico resistenza (27).<br />
La frequenza <strong>di</strong> segnalazione <strong>di</strong> casi<br />
d’infezione associati a tale microrganismo<br />
è in aumento, tuttavia si deve registrare una<br />
carenza nella terminologia utilizzata per<br />
descrivere CA-MRSA. La confusione viene<br />
aumentata dalla recente emergenza <strong>di</strong> trasmissione<br />
nosocomiale intra-ospedaliera <strong>di</strong><br />
ceppi CA-MRSA (23).<br />
A causa delle <strong>di</strong>fferenti definizioni adottate<br />
in letteratura per descrivere le infezioni<br />
da CA-MRSA ed il numero limitato <strong>di</strong> stu<strong>di</strong><br />
<strong>di</strong> popolazione che includano tecniche <strong>di</strong><br />
tipizzazione molecolare, la prevalenza <strong>di</strong><br />
MRSA in comunità riportata è assai variabile<br />
(10, 16, 48). In una meta-analisi Salgado<br />
et al. (38) hanno evidenziato come il tasso<br />
<strong>di</strong> colonizzazione da MRSA me<strong>di</strong>o in una<br />
comunità fosse 1,3%, ma quando i soggetti<br />
con contatti con pratiche assistenziali fossero<br />
esclusi, allora la prevalenza <strong>di</strong> MRSA si riduceva<br />
allo 0,2%. I dati europei sono limitati, la<br />
prevalenza <strong>di</strong> CA-MRSA nella popolazione<br />
ammessa in un ospedale <strong>di</strong> Ginevra era dello<br />
0,1% (14), ed in Olanda dello 0,03% (47).<br />
Tale situazione epidemiologica solleva un<br />
importante <strong>di</strong>lemma che oggi i me<strong>di</strong>ci devono<br />
affrontare. Infatti è riconosciuto che nelle<br />
infezioni gravi l’adozione tempestiva <strong>di</strong> una<br />
terapia empirica adeguata è fondamentale<br />
per ridurre il rischio <strong>di</strong> decesso del paziente.<br />
165<br />
Pertanto i clinici nel caso <strong>di</strong> pazienti provenienti<br />
dalla comunità dovrebbero includere<br />
β-lattamici, tra<strong>di</strong>zionalmente efficaci nei<br />
confronti <strong>di</strong> MSSA, oppure la terapia dovrebbe<br />
considerare la possibile la resistenza alla<br />
meticillina? Un possibile approccio potrebbe<br />
utilizzare la presenza o assenza <strong>di</strong> fattori <strong>di</strong><br />
rischio per MRSA. L’eziologia da MRSA<br />
dovrebbe essere tenuta in considerazione<br />
per tutti quei pazienti con recenti ricoveri<br />
ospedalieri, precedenti infezioni da MRSA,<br />
patologie croniche e cateteri vascolari a<br />
permanenza.<br />
Enterococcus species vancomicinoresistente<br />
Gli enterococchi sono parte della normale<br />
flora intestinale, tuttavia la presenza<br />
<strong>di</strong> geni determinanti virulenza può renderli<br />
responsabili d’infezione. In queste specie<br />
la resistenza è me<strong>di</strong>ata da alcuni geni, i più<br />
comuni dei quali sono rappresentati da vanA<br />
e vanB (49). I ceppi che trasportano il primo<br />
(vanA) sono caratterizzati da resistenza<br />
sia alla vancomicina che alla teicoplanina,<br />
mentre quelli che detengono il secondo gene<br />
(vanB) sono resistenti solo alla vancomicina<br />
e non alla teicoplanina.<br />
Gli Enterococchi vancomicino-resistenti<br />
(VRE) costituiscono un serio problema soprattutto<br />
nelle aree critiche degli ospedali<br />
maggiori in pazienti immunocompromessi<br />
o con presenza <strong>di</strong> presi<strong>di</strong> invasivi ed i principali<br />
fattori <strong>di</strong> rischio sono rappresentati da<br />
degenza prolungata ed uso degli antibiotici<br />
(Tabella 1). Le opzioni <strong>di</strong> trattamento sono<br />
limitate poiché VRE spesso presentano uno<br />
spettro <strong>di</strong> multi antibiotico resistenza che<br />
comprende aminoglicosi<strong>di</strong>, ampicilline e<br />
fluorochinoloni oltre ai glicopepti<strong>di</strong> (22).<br />
A partire dagli anni ’80 è stata notata<br />
l’insorgenza <strong>di</strong> resistenza ai glicopepti<strong>di</strong>,<br />
particolarmente alla vancomicina, in ceppi <strong>di</strong>
166 G.B. Orsi<br />
Tabella 1 - Fattori <strong>di</strong> rischio<br />
MRSA VRE<br />
- Prolungata ospedalizzazione - Antibiotici<br />
- Antibiotici Farmaci anti anaerobi<br />
Ampio spettro Cefalosporine<br />
Cefalosporine/fluorochinoloni Vancomicina<br />
Molti antibiotici Durata terapia antibiotica<br />
Durata terapia antibiotica<br />
- UTI<br />
- Ferite<br />
Enterococcus faecium ed Enterococcus faecalis<br />
(20, 45). In Europa, dove la prevalenza<br />
<strong>di</strong> ceppi VRE è molto variabile, nel 2006 il<br />
network EARSS ha riportato una prevalenza<br />
che oscillava dallo 0% dell’Islanda al >20%<br />
dell’Italia fino al >40% in Grecia (9) (Figg.<br />
3, 4). Negli USA i dati provenienti dal NNIS<br />
hanno segnalato un rapido aumento dei ceppi<br />
vancomicino-resistenti da un iniziale 0,3%<br />
nel 1989 fino a >25% nel 2000 (2).<br />
- Prossimità<br />
Fig. 3 - Distribuzione <strong>di</strong> Enterococcus faecalis vancomicino-resistente in Europa<br />
L’epidemiologia dei VRE è molto <strong>di</strong>fferente<br />
in Europa rispetto agli USA. Infatti<br />
negli Stai Uniti, oltre ad essere maggiore,<br />
la <strong>di</strong>ffusione è stata caratterizzata dal verificarsi<br />
<strong>di</strong> frequenti episo<strong>di</strong> epidemici, mentre<br />
in Europa si è osservata la presenza <strong>di</strong> un<br />
elevato numero <strong>di</strong> portatori asintomatici<br />
nella popolazione comunitaria. Si deve osservare<br />
come in Europa per molti anni vi è<br />
stato un largo impiego nel settore veterinario
Le infezioni da MRSA e VRE<br />
Fig. 4 - Distribuzione <strong>di</strong> Enterococcus faecium vancomicino-resistente in Europa<br />
dell’avoparcina, un antibiotico analogo alla<br />
vancomicina. Questo potrebbe avere contribuito<br />
a selezionare un elevato numero <strong>di</strong><br />
portatori in comunità. Inoltre negli ospedali<br />
americani si è fatto un uso più ampio della<br />
vancomicina e questo potrebbe avere influito<br />
sulla selezione <strong>di</strong> ceppi ospedalieri.<br />
Esiste un <strong>di</strong>battito nel mondo scientifico<br />
se le infezioni da VRE rappresentino da sole<br />
un rilevante fattore <strong>di</strong> rischio in<strong>di</strong>pendente<br />
per la mortalità, oppure riflettano semplicemente<br />
le gravi con<strong>di</strong>zioni cliniche dei<br />
pazienti. Ovvero se i VRE siano i principali<br />
responsabili nel suscitare le infezioni gravi<br />
“Infection maker”, oppure rappresentino un<br />
in<strong>di</strong>catore della gravità del paziente “Disease<br />
marker” (21).<br />
Tuttavia numerosi stu<strong>di</strong> in<strong>di</strong>cano che le<br />
infezioni causate da VRE siano più gravi e<br />
associate ad una più elevata mortalità e costo<br />
economico rispetto ai ceppi sensibili ai<br />
glicopepti<strong>di</strong>. Recentemente due meta-analisi<br />
167<br />
condotte in<strong>di</strong>pendentemente su un ampio<br />
numero <strong>di</strong> indagini hanno evidenziato come<br />
la mortalità attribuibile in infezioni da VRE<br />
fosse costantemente almeno doppia rispetto<br />
a quella rilevata in enterococchi vancomicino<br />
sensibili (VSE) (7, 37).<br />
Alcune valutazioni sull’impatto economico<br />
<strong>di</strong> VRE hanno considerato nel confronto<br />
sia pazienti con infezioni da enterococchi<br />
vancomicino-sensibili (VSE) che pazienti<br />
non infetti. Nel primo caso uno stu<strong>di</strong>o stimò<br />
l’extra-costo nelle setticemie da VRE vs.<br />
VSE in circa 27.000 $ (40). In un’altro che<br />
considerava l’aggravio <strong>di</strong> costo determinato<br />
da sepsi per VRE rispetto a controlli con<br />
appaiamento senza un’infezione >70.000 $<br />
(39).<br />
Recentemente, il trasferimento <strong>di</strong> geni <strong>di</strong><br />
resistenza alla vancomicina dagli enterococchi<br />
ad altri microrganismi è stata la causa<br />
della comparsa degli MRSA vancomicinoresistenti.<br />
I principali fattori <strong>di</strong> rischio per
168 G.B. Orsi<br />
l’acquisizione <strong>di</strong> VRE nei pazienti sono<br />
rappresentati da: uso non razionale <strong>di</strong> antibiotici,<br />
presenza in reparto <strong>di</strong> colonizzati<br />
da VRE, prolungata ospedalizzazione, stato<br />
clinico grave (Tabella 1).<br />
Molteplici stu<strong>di</strong>, sia in con<strong>di</strong>zioni endemiche<br />
che epidemiche, hanno evidenziato come<br />
l’adozione delle culture <strong>di</strong> sorveglianza per<br />
l’identificazione dei pazienti colonizzati e<br />
delle misure preventive <strong>di</strong> contatto consentano<br />
una riduzione dei tassi <strong>di</strong> colonizzazione<br />
ed infezione dei pazienti con MRSA e VRE<br />
(26).<br />
Un caso emblematico è rappresentato da<br />
uno stu<strong>di</strong>o condotto nel corso <strong>di</strong> una epidemia<br />
da MRSA (44). Infatti in una prima<br />
fase, in cui venivano posti in isolamento i<br />
pazienti risultati positivi ad MRSA nel corso<br />
degli esami <strong>di</strong> laboratorio <strong>di</strong> routine, si era<br />
assistito ad un incremento nell’incidenza sia<br />
dei colonizzati che degli infetti da MRSA.<br />
Successivamente, introducendo le colture<br />
<strong>di</strong> sorveglianza sistematicamente per tutti i<br />
pazienti, si verificò una lenta riduzione dei<br />
tassi fino all’interruzione dell’epidemia. Le<br />
conclusioni dello stu<strong>di</strong>o in<strong>di</strong>cavano chiaramente<br />
come molti pazienti asintomatici<br />
siano in realtà portatori <strong>di</strong> microrganismi<br />
multi-antibiotico resistenti e quin<strong>di</strong> le colture<br />
<strong>di</strong> sorveglianza siano un efficace sistema <strong>di</strong><br />
prevenzione. Questo approccio, utilizzato<br />
in un <strong>di</strong>stretto sanitario con 32 presi<strong>di</strong>, si<br />
è <strong>di</strong>mostrato efficace anche nel controllo<br />
della trasmissione <strong>di</strong> VRE (32). Accertata<br />
l’efficacia delle colture <strong>di</strong> sorveglianza oggi<br />
si inizia a valutare l’impiego <strong>di</strong> nuovi sistemi<br />
<strong>di</strong>agnostici più rapi<strong>di</strong>.<br />
Il lavaggio delle mani rimane la singola<br />
più importante misura <strong>di</strong> controllo nella trasmissione<br />
dei microrganismi mulri-antibiotico<br />
resistenti. Tuttavia il suo tasso <strong>di</strong> adozione<br />
rimane spesso inferiore al 50%.<br />
Tra i molti stu<strong>di</strong> è opportuno ricordare<br />
quello condotto da Pittet et al. (34) in cui<br />
il tasso generale d’infezione <strong>di</strong>minuì dal<br />
16,9% al 9,9% e quello <strong>di</strong> MRSA da 2,16 a<br />
0,93 episo<strong>di</strong> per 10.000 giornate <strong>di</strong> ricovero<br />
mentre l’esecuzione del lavaggio delle mani<br />
passava dal 48% al 66%. Infatti nello stesso<br />
periodo il consumo <strong>di</strong> detergente a base alcolica<br />
aumentò da 3,5 a 15,4 litri per 1.000<br />
giornate <strong>di</strong> degenza.<br />
Allo stesso modo l’uso dei guanti costituisce<br />
uno strumento estremamente efficace<br />
<strong>di</strong> prevenzione e controllo, purché non ingeneri<br />
un falsa sensazione <strong>di</strong> sicurezza nel<br />
personale.<br />
Anche altre misure <strong>di</strong> barriera come l’uso<br />
<strong>di</strong> camici e mascherine hanno <strong>di</strong>mostrato<br />
una loro efficacia nel ridurre il rischio <strong>di</strong><br />
trasmissione.<br />
Riassunto<br />
Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA) è<br />
riconosciuto da tempo come un importante patogeno ospedaliero,<br />
che ora inizia ad emergere anche in comunità (CA-<br />
MRSA), dove però i pazienti non presentano i tra<strong>di</strong>zionali<br />
fattori <strong>di</strong> rischio. La resistenza è conseguente all’acquisizione<br />
nel corredo cromosomico <strong>di</strong> un MSSA del gene mecA che è<br />
trasportato su un elemento genetico mobile (SCCmec). I ceppi<br />
MRSA rispetto a quelli MSSA comportano una più elevata<br />
morbi<strong>di</strong>tà, mortalità e costo economico.<br />
In Europa, seppure con alcune variazioni, si osserva un<br />
gra<strong>di</strong>ente nord-sud con un’incidenza <strong>di</strong> MRSA bassa in Scan<strong>di</strong>navia<br />
(40%).<br />
Nelle rianimazioni degli USA >50% dei ceppi <strong>di</strong> S. aureus<br />
sono rappresentati da MRSA. I ceppi con ridotta sensibilità<br />
(SARV) o resistenza ai glicopepti<strong>di</strong> (VRSA) rappresentano<br />
un problema crescente. I principali fattori <strong>di</strong> rischio per<br />
l’acquisizione <strong>di</strong> MRSA nei pazienti sono rappresentati da:<br />
prolungata ospedalizzazione, uso <strong>di</strong> antibiotici ad ampio<br />
spettro (cefalosporine e fluorochinoloni), degenze in UTI,<br />
presenza in reparto <strong>di</strong> colonizzati da MRSA. A partire dagli<br />
anni ’80 è stata notata la resistenza ai glicopepti<strong>di</strong>, in particolare<br />
alla vancomicina in ceppi <strong>di</strong> Enterococcus faecium ed<br />
Enterococcus faecalis (VRE), me<strong>di</strong>ata da alcuni geni (vanA<br />
e vanB). La prevalenza <strong>di</strong> ceppi VRE è molto variabile in<br />
Europa e più elevata negli USA. I VRE causano infezioni<br />
più gravi e associate a più elevata mortalità e costo economico<br />
rispetto ai ceppi sensibili ai glicopepti<strong>di</strong>. I principali<br />
fattori <strong>di</strong> rischio per l’acquisizione <strong>di</strong> VRE nei pazienti sono<br />
rappresentati da: uso non razionale <strong>di</strong> antibiotici, presenza in<br />
reparto <strong>di</strong> colonizzati da VRE, prolungata ospedalizzazione,<br />
stato clinico grave.
Le infezioni da MRSA e VRE<br />
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Corrispondenza: Prof. Giovanni Battista Orsi, Dipartimento <strong>di</strong> Scienze <strong>di</strong> <strong>Sanità</strong> <strong>Pubblica</strong> “G. Sanarelli”, Sapienza Università<br />
<strong>di</strong> Roma, P.le Aldo Moro 5, 00185 Roma<br />
e-mail: giovanni.orsi@uniroma1.it
Infezioni nosocomiali da alert organisms<br />
* Dipartimento <strong>di</strong> Scienze Biome<strong>di</strong>che, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Catania<br />
Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 171-177 171<br />
Analisi del rischio e prevenzione delle infezioni nosocomiali<br />
da Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii e<br />
Stenotrophomonas maltophilia<br />
A. Ago<strong>di</strong>*<br />
Parole chiave: Profili <strong>di</strong> rischio, patogeni emergenti, trasmissione crociata, infezioni nosocomiali, Gramnegativi<br />
Keywords: Risk profiles, emerging pathogens, cross-transmission, nosocomial infections, Gram-negatives<br />
Summary<br />
Risk analysis and prevention of nosocomial infections associated with Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter<br />
baumannii e Stenotrophomonas maltophilia<br />
This surveillance prospective survey was designed in order to investigate the patients’ risk profile for acquisition<br />
of three emerging pathogens in an Intensive Care Unit, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii and<br />
Stenotrophomonas maltophilia, through appropriate comparison of <strong>di</strong>fferent in<strong>di</strong>cators: i) the occurrence of carriage<br />
upon admission; ii) the ICU-acquired infection rates, by site and by associated microrganism, and iii) the impact<br />
of cross-transmission using molecular typing data to assess clonality. The overall ICU-acquired colonization rate<br />
was 54.5% patients and the incidence density was 30.5‰ patient-days. The overall ICU-acquired infection rate was<br />
61.1% patients and the incidence density was 34.2‰ patient-days. Macrorestriction analysis led to the identification<br />
of eighteen P. aeruginosa unrelated clones, one A. baumannii and four S. maltophilia. Our results provided evidence<br />
for the simultaneous epidemic spread of the three pathogens in the ICU, thus confirming cross-transmission as a<br />
common mechanism of acquisition of these high-risk organisms. Outlier analysis led to identification of potential<br />
sources for the three outbreaks. Multivariate logistic regression analyses showed that infection due to at least one<br />
of the three microrganisms was significantly associated to mechanical ventilation and surgical procedure.<br />
Introduzione<br />
Le infezioni correlate all’assistenza costituiscono<br />
una sfida sempre crescente per<br />
la <strong>Sanità</strong> <strong>Pubblica</strong>, specialmente nelle Unità<br />
<strong>di</strong> Terapia Intensiva (UTI) dove sempre più<br />
spesso i patogeni emergenti causano eventi<br />
epidemici e infezioni <strong>di</strong>fficili da trattare. In<br />
particolare, Pseudomonas aeruginosa è uno<br />
dei più frequenti patogeni isolati nelle UTI e<br />
dai dati derivanti da recenti stu<strong>di</strong> multicen-<br />
trici <strong>di</strong> sorveglianza, il microrganismo più<br />
frequentemente isolato tra i Gram-negativi<br />
nelle UTI, sia in Europa che negli Stati Uniti<br />
(7, 10). Acinetobacter baumannii è una causa<br />
emergente <strong>di</strong> infezioni nosocomiali, specie nei<br />
pazienti ospedalizzati e critici ed è frequentemente<br />
multiresistente (11, 17). Recentemente,<br />
in alcuni Paesi Europei, sono stati associati ad<br />
episo<strong>di</strong> <strong>di</strong> outbreak alcuni ceppi appartenenti<br />
a specifici genotipi (17). Le convenzionali tecniche<br />
<strong>di</strong> laboratorio non sempre sono in grado
172 A. Ago<strong>di</strong><br />
<strong>di</strong> <strong>di</strong>stinguere A. baumannii dalle altre specie<br />
del complex A. calcoaceticus-A. baumannii<br />
(14) che consiste <strong>di</strong> ceppi fenotipicamente<br />
simili ma geneticamente <strong>di</strong>versi <strong>di</strong> A. calcoaceticus,<br />
A. baumannii, Acinetobacter genomic<br />
species 3 e Acinetobacter genomic species<br />
13TU (20). Quin<strong>di</strong>, gli stu<strong>di</strong> che non utilizzano<br />
le tecniche molecolari per <strong>di</strong>stinguere<br />
A. baumannii dalle specie correlate <strong>di</strong> Acinetobacter<br />
possono generare dati inaccurati<br />
sull’epidemiologia clinica e sugli outcome <strong>di</strong><br />
malattia. Stenotrophomonas maltophilia è stato<br />
considerato in passato un inusuale patogeno<br />
opportunista con una limitata invasività, ma il<br />
tasso <strong>di</strong> isolamento <strong>di</strong> questo microrganismo è<br />
oggi in continuo aumento e le infezioni sono<br />
attualmente <strong>di</strong>fficili da gestire in quanto gli<br />
isolati clinici sono intrinsecamente resistenti<br />
ad un ampio spettro <strong>di</strong> antibiotici (6, 12, 21). È<br />
quin<strong>di</strong> necessaria una migliore comprensione<br />
delle modalità <strong>di</strong> acquisizione e <strong>di</strong>ffusione<br />
<strong>di</strong> questi microrganismi. P. aeruginosa, A.<br />
baumannii e S. maltophilia possono essere associati<br />
sia a colonizzazione che ad infezione,<br />
rendendo pertanto oscuro il reale significato<br />
dell’isolamento del patogeno (1, 13).<br />
Tali criticità hanno limitato le nostre<br />
conoscenze sull’epidemiologia e sul significato<br />
clinico delle infezioni da tali patogeni<br />
alert, ed hanno determinato l’esigenza <strong>di</strong><br />
un approccio integrato finalizzato a definire<br />
l’epidemiologia molecolare, la modalità <strong>di</strong><br />
trasmissione e i profili <strong>di</strong> rischio <strong>di</strong> acquisizione<br />
<strong>di</strong> P. aeruginosa, A. baumannii e S.<br />
maltophilia in una UTI <strong>di</strong> un ospedale siciliano,<br />
quale modello per la definizione delle<br />
più appropriate strategie <strong>di</strong> controllo.<br />
Meto<strong>di</strong><br />
Metodologia della sorveglianza<br />
È stato condotto uno stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong> sorveglianza<br />
attiva prospettica delle infezioni nosocomiali<br />
della durata <strong>di</strong> sei mesi, secondo il protocollo<br />
europeo HELICS (Hospital in Europe Link for<br />
Infection Control through Surveillance) (15),<br />
presso la UTI (12 posti letto) dell’Azienda<br />
Ospedaliera Cannizzaro <strong>di</strong> Catania. Durante<br />
il periodo dello stu<strong>di</strong>o sono stati arruolati tutti<br />
i pazienti ricoverati nella UTI per un periodo<br />
uguale o superiore alle 48 ore.<br />
Per la sorveglianza è stato sperimentato un<br />
sistema informativo orientato al paziente per<br />
la valutazione del rischio <strong>di</strong> acquisizione <strong>di</strong><br />
tre patogeni emergenti, P. aeruginosa, A. baumannii<br />
e S. maltophilia, e specificamente per<br />
l’analisi: i) del carriage al momento del ricovero<br />
e ii) della colonizzazione e dell’infezione<br />
durante il ricovero. Per la raccolta dei dati è stata<br />
progettata una scheda elettronica me<strong>di</strong>ante il<br />
software SPSS Data Entry Enterprise Server,<br />
sul modello del protocollo HELICS.<br />
Per la validazione dei casi <strong>di</strong> carriage,<br />
colonizzazione e infezione sono state utilizzate<br />
definizioni standard. In particolare,<br />
sono stati considerati carriage i pazienti con<br />
colture <strong>di</strong> screening positive al momento del<br />
ricovero o prima dell’isolamento <strong>di</strong> campioni<br />
clinici positivi. In caso <strong>di</strong> mancanza <strong>di</strong> dati<br />
clinici che confermassero l’infezione, i pazienti<br />
con campioni clinici positivi sono stati<br />
considerati colonizzati (4). Le definizioni <strong>di</strong><br />
caso <strong>di</strong> infezioni sono quelle del protocollo<br />
HELICS-ICU (15). Le infezioni oggetto <strong>di</strong><br />
sorveglianza sono state: le polmoniti, le infezioni<br />
del torrente ematico, le batteriemie<br />
associate a catetere vascolare centrale e le<br />
infezioni del tratto urinario.<br />
Tutti gli isolati sono stati identificati me<strong>di</strong>ante<br />
il sistema automatico Phoenix system.<br />
Le specie genomiche <strong>di</strong> Acinetobacter sono<br />
state determinate me<strong>di</strong>ante Amplified rDNA<br />
Restriction Analysis (ARDRA) (20). Tutti gli<br />
isolati <strong>di</strong> Acinetobacter sono stati confermati<br />
quali appartenenti alla specie genomica A.<br />
baumannii.<br />
Analisi <strong>di</strong> Macrorestrizione<br />
La clonalità dei microrganismi è stata<br />
determinata me<strong>di</strong>ante analisi <strong>di</strong> macrorestrizione<br />
dopo pulsed-field gel electrophoresis
Infezioni nosocomiali da alert organisms<br />
(PFGE) utilizzando gli enzimi SpeI, ApaI e<br />
XbaI rispettivamente per P. aeruginosa, A.<br />
baumannii e S. maltophilia (2-3).<br />
Il confronto delle relazioni molecolari fra<br />
gli stipiti in stu<strong>di</strong>o, sulla base dei polimorfismi<br />
dei frammenti <strong>di</strong> restrizione ottenuti<br />
dopo PFGE, è stato eseguito utilizzando criteri<br />
già ben stabiliti dalla letteratura esistente<br />
sull’argomento (16), sulla base dei quali gli<br />
stipiti sono definiti come in<strong>di</strong>stinguibili,<br />
strettamente correlati, possibilmente correlati<br />
o <strong>di</strong>fferenti.<br />
Determinazione della cross-transmission<br />
La presenza <strong>di</strong> due ceppi in<strong>di</strong>stinguibili in<br />
due pazienti è stata considerata un episo<strong>di</strong>o<br />
<strong>di</strong> infezione crociata. In generale il numero <strong>di</strong><br />
episo<strong>di</strong> <strong>di</strong> cross-transmission è stato calcolato<br />
sottraendo 1 al numero <strong>di</strong> ceppi in<strong>di</strong>stinguibili<br />
identificati nei <strong>di</strong>versi pazienti (22).<br />
Curva epidemica e outlier analysis<br />
In seguito all’identificazione dei pazienti<br />
coinvolti negli episo<strong>di</strong> <strong>di</strong> infezione, per<br />
ciascuno dei microrganismi in stu<strong>di</strong>o si è<br />
proceduto alla costruzione della curva epidemica,<br />
con il numero dei casi <strong>di</strong> infezione<br />
in or<strong>di</strong>nata ed il tempo in mesi in ascissa. È<br />
stata anche eseguita l’outlier analysis cioè<br />
lo stu<strong>di</strong>o dei casi che si trovano all’estremità<br />
della curva epidemica e che conduce<br />
all’identificazione delle potenziali sorgenti<br />
<strong>di</strong> eventi epidemici (5).<br />
Identificazione dei fattori <strong>di</strong> rischio <strong>di</strong> acquisizione<br />
dei tre microrganismi<br />
Per identificare i fattori <strong>di</strong> rischio associati<br />
all’acquisizione <strong>di</strong> infezione in UTI è<br />
stato <strong>di</strong>segnato uno stu<strong>di</strong>o epidemiologico<br />
del tipo caso-controllo sui pazienti con o<br />
senza infezione sostenuta da ciascuno dei tre<br />
microrganismi in stu<strong>di</strong>o, considerati separatamente.<br />
Un ulteriore stu<strong>di</strong>o caso-controllo<br />
è stato <strong>di</strong>segnato per i pazienti con o senza<br />
infezione sostenuta da almeno uno dei tre<br />
microrganismi in stu<strong>di</strong>o.<br />
173<br />
Le caratteristiche dei pazienti e le variabili,<br />
considerate come possibili fattori <strong>di</strong><br />
rischio, sono state: il sesso, il SAPS II score,<br />
l’esposizione a procedure chirurgiche prima<br />
del ricovero nella UTI, il <strong>di</strong>abete, l’insufficienza<br />
renale cronica, la presenza <strong>di</strong> broncopatia<br />
polmonare cronica e <strong>di</strong> neoplasie.<br />
Per quanto riguarda le variabili <strong>di</strong>pendenti<br />
dalla durata del ricovero (numero <strong>di</strong> giorni<br />
con intubazione naso-gastrica, con catetere<br />
venoso centrale, con catetere urinario, con<br />
ventilazione meccanica), è stata utilizzata la<br />
proporzione della durata dell’esposizione per<br />
<strong>di</strong>videre i pazienti in due gruppi: esposti per<br />
una parte della loro degenza, e in esposti per<br />
l’intera durata della degenza (9).<br />
Analisi statistica<br />
L’analisi statistica è stata effettuata utilizzando<br />
il software SPSS. I tassi sono stati<br />
confrontati con il test del Chi-quadro. Il livello<br />
<strong>di</strong> significatività è stato stabilito pari a α =<br />
0.05. Le variabili con p < 0.05 nell’analisi<br />
univariata sono state incluse in un modello <strong>di</strong><br />
regressione logistica per l’analisi multivariata.<br />
È stato usato un backward stepwise process e<br />
sono stati calcolati l’odds ratio (OR) e l’intervallo<br />
<strong>di</strong> confidenza al 95% (IC 95%).<br />
Risultati<br />
Durante lo stu<strong>di</strong>o sono stati reclutati 123<br />
pazienti ricoverati nella UTI. Due pazienti<br />
ricoverati per meno <strong>di</strong> due giorni sono stati<br />
esclusi dalla sorveglianza.<br />
Il tasso <strong>di</strong> infezione nella UTI è risultato<br />
pari a 61.1% pazienti e la densità <strong>di</strong> incidenza<br />
pari a 34.2‰ giorni <strong>di</strong> degenza. Il tasso <strong>di</strong><br />
colonizzazione nella UTI è risultato pari a<br />
54.5% pazienti e la densità <strong>di</strong> incidenza pari<br />
a 30.5‰ giorni <strong>di</strong> degenza. Nella Tabella 1<br />
sono riportati i tassi <strong>di</strong> acquisizione dei tre<br />
microrganismi in stu<strong>di</strong>o. Il tipo <strong>di</strong> infezione<br />
più frequente è risultata la polmonite (48.6%<br />
infezioni).
174 A. Ago<strong>di</strong><br />
Tabella 1 - Tassi <strong>di</strong> acquisizione dei tre microrganismi in stu<strong>di</strong>o<br />
Carriage al momento del ricovero<br />
(per 100 pazienti)<br />
Incidenza <strong>di</strong> colonizzazione nella UTI<br />
(per 100 pazienti)<br />
Densità <strong>di</strong> incidenza <strong>di</strong> colonizzazione nella UTI<br />
(per 1000 giorni <strong>di</strong> degenza)<br />
Incidenza <strong>di</strong> infezione nella UTI<br />
(per 100 pazienti)<br />
Densità <strong>di</strong> incidenza <strong>di</strong> infezione nella UTI<br />
(per 1000 giorni <strong>di</strong> degenza)<br />
L’analisi <strong>di</strong> macrorestrizione del DNA<br />
genomico dopo PFGE ha permesso <strong>di</strong> identificare<br />
13 pulsotipi <strong>di</strong>fferenti per P. aeruginosa.<br />
Uno <strong>di</strong> questi è stato identificato<br />
quale clone “maggiore” presente nel 60.8%<br />
degli isolati <strong>di</strong> P. aeruginosa; sei sono stati<br />
associati a cross-transmission dell’infezione<br />
o della colonizzazione e i rimanenti pulsotipi<br />
sono stati associati a ceppi spora<strong>di</strong>ci. Tra gli<br />
isolati <strong>di</strong> A. baumannii è stato identificato un<br />
singolo clone epidemico. Tra gli isolati <strong>di</strong> S.<br />
maltophilia sono stati identificati quattro cloni<br />
<strong>di</strong>stinti tra i quali uno è stato identificato<br />
quale clone “maggiore”, presente nel 55.5%<br />
degli isolati e responsabile della <strong>di</strong>ffusione<br />
epidemica del microrganismo.<br />
L’impatto della trasmissione crociata<br />
dell’infezione, definita dalla presenza <strong>di</strong> due<br />
ceppi in<strong>di</strong>stinguibili in due pazienti <strong>di</strong>stinti,<br />
è stato stimato almeno pari al 50%.<br />
Per ogni microrganismo in stu<strong>di</strong>o è stata<br />
costruita la curva epidemica per visualizzare<br />
graficamente l’andamento dell’incidenza<br />
delle infezioni durante il periodo in stu<strong>di</strong>o<br />
(Figura 1). Dall’analisi delle tre curve epidemiche<br />
risulta il verificarsi <strong>di</strong> tre epidemie<br />
simultanee. Inoltre, l’andamento delle tre<br />
curve, con due picchi consecutivi, suggerisce<br />
che la propagazione dell’infezione è<br />
avvenuta con modalità person-to-person.<br />
P. aeruginosa A. baumannii S. maltophilia Totale<br />
1.6 0 0 1.6<br />
35.5 14.9 10.7 54.5<br />
16.2 8.3 6.0 30.5<br />
29.9 13.2 12.4 61.1<br />
19.9 7.4 6.9 34.2<br />
L’outlier analysis, che consiste nello stu<strong>di</strong>o<br />
dei casi che si collocano al <strong>di</strong> fuori della<br />
curva che descrive il pattern <strong>di</strong> trasmissione<br />
dell’episo<strong>di</strong>o epidemico, ci ha consentito<br />
<strong>di</strong> identificare tre pazienti colonizzati da P.<br />
aeruginosa, A. baumannii e S. maltophilia<br />
quali probabili sorgenti <strong>di</strong> infezione.<br />
Nella UTI in stu<strong>di</strong>o, dopo l’identificazione<br />
dell’outbreak sono state implementate una<br />
serie <strong>di</strong> misure <strong>di</strong> controllo in<strong>di</strong>rizzate speci-<br />
Fig. 1 - Numero <strong>di</strong> infezioni per microrganismo durante il<br />
periodo dello stu<strong>di</strong>o
Infezioni nosocomiali da alert organisms<br />
ficamente alle corrette norme <strong>di</strong> igiene delle<br />
mani. Queste misure sono state associate nei<br />
mesi successivi ad una drastica riduzione<br />
degli episo<strong>di</strong> <strong>di</strong> colonizzazione ed infezione<br />
dovuti ai tre microrganismi in stu<strong>di</strong>o e al<br />
conseguente controllo dell’outbreak.<br />
L’analisi multivariata ha permesso <strong>di</strong><br />
identificare due fattori <strong>di</strong> rischio significativamente<br />
associati all’infezione da almeno<br />
uno dei tre microrganismi in stu<strong>di</strong>o: la<br />
ventilazione meccanica (OR 3.3; I.C. 95%:<br />
1.4-8.0) e gli interventi chirurgici (OR 4.1;<br />
I.C. 95%: 1.2-13.6).<br />
Discussione e conclusioni<br />
L’obiettivo principale <strong>di</strong> questo stu<strong>di</strong>o è<br />
stato quello <strong>di</strong> descrivere l’epidemiologia<br />
molecolare <strong>di</strong> P. aeruginosa, A. baumannii<br />
e S. maltophilia attraverso la determinazione<br />
dell’incidenza della colonizzazione e dell’infezione<br />
e l’impatto della trasmissione<br />
crociata valutata me<strong>di</strong>ante la determinazione<br />
della clonalità degli isolati in stu<strong>di</strong>o, la loro<br />
modalità <strong>di</strong> trasmissione, il profilo <strong>di</strong> rischio<br />
dei pazienti in una UTI <strong>di</strong> un’Azienda Ospedaliera<br />
<strong>di</strong> Catania.<br />
In questo stu<strong>di</strong>o, per ogni specie batterica,<br />
i tassi <strong>di</strong> infezione acquisite in UTI sono risultati<br />
più elevati dei tassi <strong>di</strong> colonizzazione.<br />
Comunque, la colonizzazione rappresenta<br />
una parte consistente della carica batterica<br />
presente nella UTI che non sarebbe stata<br />
in<strong>di</strong>viduata senza lo specifico programma <strong>di</strong><br />
sorveglianza descritto nello stu<strong>di</strong>o (2, 4).<br />
È stato riportato che gli isolati <strong>di</strong> S.<br />
maltophilia mostrano una elevata <strong>di</strong>versità<br />
genetica, in<strong>di</strong>cativa della natura policlonale<br />
<strong>di</strong> questo batterio e può essere correlata all’ampia<br />
<strong>di</strong>stribuzione ambientale <strong>di</strong> questo<br />
patogeno. La trasmissione crociata dell’infezione<br />
da S. maltophilia non è comune, e<br />
solo pochi cloni sono stati associati alla trasmissione<br />
in <strong>di</strong>fferenti pazienti, producendo<br />
outbreak e eventi epidemici (8, 18). In questo<br />
175<br />
stu<strong>di</strong>o, tra gli isolati <strong>di</strong> S. maltophilia sono<br />
stati identificati quattro cloni <strong>di</strong>stinti tra i<br />
quali uno è stato identificato quale clone<br />
“maggiore” <strong>di</strong> S. maltophilia, presente nel<br />
55.5% degli isolati e responsabile della <strong>di</strong>ffusione<br />
epidemica del microrganismo.<br />
Tra gli isolati <strong>di</strong> A. baumannii è stato<br />
identificato un singolo clone confermando<br />
la epidemicità <strong>di</strong> questo microrganismo, già<br />
precedentemente riportata in altri stu<strong>di</strong> (3).<br />
L’outlier analysis, che consiste nello stu<strong>di</strong>o<br />
dei casi che appaiono separati da quelli<br />
che configurano il pattern <strong>di</strong> trasmissione, ci<br />
ha consentito <strong>di</strong> identificare tre pazienti colonizzati<br />
dai tre microrganismi in stu<strong>di</strong>o quali<br />
probabili sorgenti <strong>di</strong> infezione. Ciò conferma<br />
il ruolo della colonizzazione non solo come<br />
un importante elemento che contribuisce<br />
ad aumentare la carica batterica presente<br />
all’interno della UTI, ma anche come una<br />
potenziale e continua fonte <strong>di</strong> trasmissione<br />
crociata <strong>di</strong> specifici cloni.<br />
Sicuramente la trasmissione crociata è da<br />
considerarsi un in<strong>di</strong>catore della scarsa qualità<br />
dell’assistenza, che richiama alla necessità<br />
<strong>di</strong> un imme<strong>di</strong>ato intervento <strong>di</strong> miglioramento<br />
delle politiche <strong>di</strong> controllo delle infezioni,<br />
con misure <strong>di</strong> controllo aggiuntive rivolte<br />
agli organismi alert (20).<br />
L’in<strong>di</strong>viduazione precoce dei pazienti colonizzati<br />
e infetti e la tempestiva attuazione<br />
<strong>di</strong> misure <strong>di</strong> controllo delle infezioni sono<br />
interventi significativi per limitare la <strong>di</strong>ffusione<br />
batterica. Nella UTI in stu<strong>di</strong>o, sono<br />
state attuate misure <strong>di</strong> controllo che hanno<br />
mostrato nei mesi successivi all’epidemia<br />
una drastica <strong>di</strong>minuzione dei casi <strong>di</strong> infezione<br />
e colonizzazione ed il controllo definitivo<br />
dell’outbreak.<br />
In conclusione questo stu<strong>di</strong>o sottolinea<br />
la necessità <strong>di</strong> un approccio integrato per<br />
stabilire il ruolo dei patogeni alert, conferma<br />
il ruolo essenziale della sorveglianza<br />
epidemiologica delle infezioni e della colonizzazione<br />
per il miglioramento della qualità<br />
dell’assistenza sanitaria e per un’appropriata
176 A. Ago<strong>di</strong><br />
progettazione <strong>di</strong> efficaci strategie <strong>di</strong> controllo<br />
delle infezione nelle UTI.<br />
Riassunto<br />
È stato condotto uno stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong> sorveglianza attiva prospettica<br />
delle infezioni nosocomiali, secondo il protocollo<br />
europeo HELICS, presso una Unità <strong>di</strong> Terapia Intensiva <strong>di</strong><br />
un’Azienda Ospedaliera <strong>di</strong> Catania. È stato sperimentato un<br />
sistema informativo orientato al paziente per la valutazione<br />
del rischio <strong>di</strong> acquisizione <strong>di</strong>: Pseudomonas aeruginosa,<br />
Acinetobacter baumannii e Stenotrophomonas maltophilia,<br />
e specificamente per l’analisi: i) del carriage al momento del<br />
ricovero; ii) dei tassi <strong>di</strong> infezione specifici per microrganismo<br />
e per sito; e iii) dell’impatto della trasmissione crociata. Il<br />
tasso <strong>di</strong> infezione nella UTI è risultato pari a 61.1% pazienti e<br />
la densità <strong>di</strong> incidenza pari a 34.2‰ giorni <strong>di</strong> degenza. Il tasso<br />
<strong>di</strong> colonizzazione nella UTI è risultato pari a 54.5% pazienti<br />
e la densità <strong>di</strong> incidenza pari a 30.5‰ giorni <strong>di</strong> degenza.<br />
L’analisi <strong>di</strong> macrorestrizione ha permesso <strong>di</strong> identificare 13<br />
pulsotipi <strong>di</strong>fferenti per P. aeruginosa, uno per A. baumannii<br />
e quattro per S. maltophilia. Dall’analisi delle tre curve<br />
epidemiche viene <strong>di</strong>mostrato il verificarsi <strong>di</strong> una epidemia.<br />
L’outlier analysis ha consentito <strong>di</strong> identificare tre pazienti<br />
colonizzati quali probabili sorgenti <strong>di</strong> infezione. Due fattori<br />
<strong>di</strong> rischio per l’infezione da almeno uno dei tre patogeni in<br />
stu<strong>di</strong>o sono risultati significativi dopo analisi multivariata: la<br />
ventilazione assistita e gli interventi chirurgici.<br />
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Corrispondenza: Prof. Antonella Ago<strong>di</strong>, Dipartimento <strong>di</strong> Scienze Biome<strong>di</strong>che, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Catania, Via S. Sofia<br />
87, 95123 Catania<br />
e-mail: ago<strong>di</strong>a@unict.it
La legionellosi in Puglia<br />
179<br />
SIMPOSIO: LegIOneLLa e LegIOneLLOSI<br />
in collaborazione con STeril<br />
Moderatori: P. Borella (Modena), M.T. Montagna (Bari)<br />
SYMPOSIUM: LegIOneLLa and LegIOneLLOSIS<br />
in cooperaTion wiTh STeril<br />
Moderators: P. Borella (Modena), M.T. Montagna (Bari)
180 C. Napoli et al.
La legionellosi in Puglia<br />
Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 181-188 181<br />
Legionella e legionellosi in Puglia: epidemiologia e sorveglianza<br />
negli anni 2000-2008<br />
C. Napoli*, R. Iatta*, F. Fasano*, T. Marsico*, M.T. Montagna*<br />
Parole chiave: Legionella spp, sorveglianza, <strong>Sanità</strong> <strong>Pubblica</strong><br />
Key words: Legionella spp, surveillance, Public Health<br />
Summary<br />
Legionella and Legionellosis in Apulia (Southern-Italy): epidemiology and surveillance in the years 2000-2008<br />
Since 2000, in Apulia (southern Italy), the Regional Epidemiological Centre (OER) has instituted a clinical and<br />
environmental surveillance program for Legionella spp.. This has led to the creation of a database enabling faster<br />
consultation of data and hence better planning of control and prevention measures.<br />
Since the surveillance program has been set up, 75 cases of legionellosis have been reported to the OER: 67 were<br />
community cases and 8 hospital-acquired. Mean age of patients was 60.9 years (range 32-90), 74% were male.<br />
Statistically significant <strong>di</strong>fferences were evident when comparing both regional nosocomial vs regional communityacquired<br />
pneumonia (in terms of sex, mean days of hospitalization, patient outcomes) and regional vs national<br />
nosocomial-acquired pneumonia (in terms of timeliness of admission and <strong>di</strong>sease lethality). During the same period,<br />
11,294 water samples (5,943 of hospital and 5,311 of community origin) were tested for Legionella spp.: 33.8% and<br />
28.4% of the water samples resulted positive in the hospital and community, respectively. Legionella was detected at<br />
variable concentrations of up to over 10,000 cfu/L; the most frequent species was L. pneumophila sg 2-14, in both<br />
nosocomial and community samples. The evident underestimation of Legionella spp and the wide environmental<br />
spread of the <strong>di</strong>sease demonstrate how important it is to set up more rigorous controls in both hospital and community<br />
facilities, so that timely preventive measures can be taken to avoid any further spread of the infection.<br />
Introduzione<br />
La prima epidemia <strong>di</strong> legionellosi, verificatasi<br />
nel luglio del 1976 durante una riunione<br />
<strong>di</strong> legionari americani a Philadelphia,<br />
fece registrare oltre 200 casi con 34 decessi<br />
(5). Solo un anno più tar<strong>di</strong>, nei laboratori dei<br />
CDCs <strong>di</strong> Atlanta, fu isolato e identificato il<br />
microrganismo che, in memoria della prima<br />
epidemia, fu chiamato Legionella pneumophila<br />
(10).<br />
Da allora sono stati raggiunti importanti<br />
progressi sull’eziopatogenesi <strong>di</strong> questa malattia<br />
(1-3). Ciò nonostante, a tuttoggi la sorveglianza<br />
epidemiologica e la prevenzione<br />
richiedono ulteriori approfon<strong>di</strong>menti (12).<br />
Legionella spp è un microrganismo intracellulare,<br />
ubiquitario, che pre<strong>di</strong>lige ambienti<br />
acquatici naturali ed artificiali. Il microrganismo<br />
cresce ad una temperatura compresa tra<br />
25° e 42°, soprattutto se l’acqua è stagnante<br />
e ricca <strong>di</strong> se<strong>di</strong>menti (1-4).<br />
* Centro <strong>di</strong> Riferimento per la Legionellosi, Osservatorio Epidemiologico Regionale della Puglia, Dipartimento <strong>di</strong> Scienze Biome<strong>di</strong>che<br />
e Oncologia Umana, Sezione <strong>di</strong> <strong>Igiene</strong>, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Bari
182 C. Napoli et al.<br />
La malattia viene normalmente acquisita<br />
per via respiratoria me<strong>di</strong>ante inalazione <strong>di</strong><br />
aerosol prodotto da rubinetti, docce, vasche<br />
con idromassaggio, torri <strong>di</strong> raffreddamento.<br />
Sino ad oggi non è stata documentata trasmissione<br />
interumana, pertanto l’unica fonte<br />
<strong>di</strong> infezione risulta l’ambiente. Fattori in<strong>di</strong>viduali<br />
e patologie pre<strong>di</strong>sponenti sono alla<br />
base della <strong>di</strong>versa suscettibilità alla malattia<br />
da parte <strong>di</strong> persone esposte alla stessa fonte<br />
<strong>di</strong> contagio.<br />
Dal 1983 la malattia è sottoposta ad un Sistema<br />
Nazionale <strong>di</strong> Sorveglianza e dal 1990<br />
rientra tra le malattie infettive e <strong>di</strong>ffusive<br />
<strong>di</strong> classe II, per le quali sussiste obbligo <strong>di</strong><br />
notifica. Da allora le segnalazioni <strong>di</strong> casi,<br />
sia spora<strong>di</strong>ci che epidemici, sono <strong>di</strong>ventate<br />
sempre più frequenti, anche se risulta <strong>di</strong>fficile<br />
stabilire se questo incremento sia dovuto<br />
ad un reale aumento dell’incidenza, al perfezionamento<br />
delle tecniche <strong>di</strong>agnostiche o<br />
ad una maggiore attenzione alla <strong>di</strong>agnosi e<br />
segnalazione dei casi (11, 12).<br />
Nel 1986 è stato costituito un Sistema <strong>di</strong><br />
Sorveglianza Europeo, denominato EWGLI<br />
(European Working Group for Legionella<br />
Infections), attualmente coor<strong>di</strong>nato dal<br />
PHLS (Public Health Laboratory Service)<br />
<strong>di</strong> Londra. Il sistema raccoglie informazioni<br />
sui casi <strong>di</strong> legionellosi associati ai viaggi<br />
internazionali che si verificano nei 35 Stati<br />
europei aderenti a tale programma. In questo<br />
contesto, il Sistema <strong>di</strong> Sorveglianza Italiano,<br />
coor<strong>di</strong>nato dall’Istituto Superiore <strong>di</strong> <strong>Sanità</strong><br />
(ISS), comunica all’EWGLI i casi <strong>di</strong> legionellosi<br />
acquisiti da citta<strong>di</strong>ni italiani che si<br />
sono recati all’estero e, viceversa, riceve<br />
dall’EWGLI la notifica dei casi verificatisi<br />
in citta<strong>di</strong>ni stranieri che hanno soggiornato<br />
in Italia (16). Le strutture recettive coinvolte<br />
nella segnalazione (alberghi, villaggi turistici,<br />
campeggi, navi) sono tenute ad effettuare<br />
i controlli sulla rete idrica e a procedere con<br />
la bonifica, al fine <strong>di</strong> evitare che l’EWGLI<br />
riporti sul sito internet il nome della struttura<br />
in questione, con chiaro <strong>di</strong>sagio per il centro<br />
interessato ed inevitabili conseguenze sul<br />
turismo locale.<br />
Nel 2000 l’ISS ha proposto le prime Linee<br />
Guida Italiane sul controllo e prevenzione<br />
della legionellosi (6); successivamente<br />
sono stati emanati altri documenti ufficiali<br />
<strong>di</strong>retti ai laboratori con attività <strong>di</strong> <strong>di</strong>agnosi<br />
microbiologica e controllo ambientale (8) e<br />
ai gestori <strong>di</strong> strutture turistico-ricettive e termali<br />
(7). Secondo quanto riportato in questi<br />
documenti, le procedure che con<strong>di</strong>zionano la<br />
moltiplicazione e la <strong>di</strong>ffusione <strong>di</strong> Legionella<br />
spp nella rete idrica devono essere attentamente<br />
considerate e messe in atto durante la<br />
fase <strong>di</strong> progettazione e manutenzione della<br />
struttura. Pur non garantendo l’era<strong>di</strong>cazione<br />
totale del microrganismo dall’impianto idrico,<br />
tali misure <strong>di</strong> prevenzione contribuiscono<br />
a ridurre la possibilità <strong>di</strong> contaminazione.<br />
Alla luce <strong>di</strong> queste problematiche, l’Osservatorio<br />
Epidemiologico della Regione<br />
Puglia, istituito nel 1998 con la finalità <strong>di</strong><br />
“sorvegliare la <strong>di</strong>stribuzione degli eventi<br />
sanitari”, ha inserito nel proprio programma<br />
operativo anche la sorveglianza della legionellosi.<br />
Pertanto, dal 2000 è stato condotto<br />
un monitoraggio clinico e ambientale sull’intero<br />
territorio regionale ed è stato successivamente<br />
allestito un database <strong>di</strong> tutti i risultati<br />
ottenuti durante i programmi <strong>di</strong> sorveglianza<br />
svolti nelle <strong>di</strong>verse aree territoriali. La facilità<br />
<strong>di</strong> accesso alle informazioni, catalogate in<br />
maniera informatizzata, consente una migliore<br />
programmazione dei controlli, oltre che<br />
uno stu<strong>di</strong>o più puntuale degli interventi <strong>di</strong><br />
prevenzione e permette <strong>di</strong> ottenere in tempo<br />
reale tutte le informazioni relative alla <strong>di</strong>stribuzione<br />
della contaminazione da Legionella<br />
spp sul territorio regionale. Parallelamente, è<br />
stata allestita una ceppoteca <strong>di</strong> tutti gli stipiti<br />
<strong>di</strong> Legionella spp <strong>di</strong> origine ambientale e clinica<br />
isolati allo scopo <strong>di</strong> programmare stu<strong>di</strong><br />
bio-molecolari e filogenetici per determinare<br />
i genotipi più frequenti. Vengono <strong>di</strong> seguito<br />
riportati i risultati <strong>di</strong> questo programma <strong>di</strong><br />
sorveglianza.
La legionellosi in Puglia<br />
Materiali e Meto<strong>di</strong><br />
Sorveglianza clinica. Sono state analizzate<br />
tutte le schede <strong>di</strong> sorveglianza per<br />
legionellosi pervenute all’Osservatorio Epidemiologico<br />
Regionale nel periodo gennaio<br />
2001-maggio 2008.<br />
Per la <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> legionellosi sono state<br />
utilizzate le seguenti indagini <strong>di</strong> laboratorio<br />
(6):<br />
ricerca <strong>di</strong> antigene (Ag) urinario;<br />
titolazione <strong>di</strong> anticorpi (Ac) al momento<br />
del ricovero; ove possibile, in presenza<br />
<strong>di</strong> un titolo 1:512 è stato considerato<br />
in<strong>di</strong>cativo <strong>di</strong> infezione;<br />
indagini colturali su materiale biologico<br />
(espettorato, lavaggio broncoalveolare,<br />
broncoaspirato, liquido pleurico) in caso <strong>di</strong><br />
polmonite produttiva.<br />
Su ciascuna scheda <strong>di</strong> sorveglianza sono<br />
state riportate anche informazioni relative<br />
l’origine comunitaria o nosocomiale della<br />
malattia, dati anagrafici del paziente, fattori<br />
<strong>di</strong> rischio, periodo <strong>di</strong> insorgenza dei sintomi<br />
e abitu<strong>di</strong>ni <strong>di</strong> vita precedenti la malattia.<br />
È stato, inoltre, condotto un confronto<br />
tra le principali caratteristiche dei casi <strong>di</strong><br />
origine nosocomiale e comunitari in Puglia<br />
e dei casi nosocomiali sia a livello regionale<br />
che nazionale. L’analisi statistica è stata condotta<br />
con il programma Analyse-it vs 1.71<br />
(free trial), utilizzando il test t <strong>di</strong> Student<br />
per dati appaiati (I.C. 95%) e considerando<br />
significativi valori <strong>di</strong> p
184 C. Napoli et al.<br />
Il metodo <strong>di</strong>agnostico più impiegato<br />
è risultato la ricerca del solo Ag urinario<br />
(37,5%), seguito da antigenuria associata al<br />
singolo titolo anticorpale (25,4%), antigenuria<br />
associata a sieroconversione (17,6%),<br />
solo sieroconversione (9.8%), singolo titolo<br />
anticorpale (5,9%), altre associazioni <strong>di</strong> più<br />
meto<strong>di</strong> <strong>di</strong>agnostici (3,8%).<br />
I pazienti presentavano una o più patologie<br />
<strong>di</strong> base: patologie car<strong>di</strong>ovascolari (31,5%),<br />
patologie respiratorie (21,9%), patologia<br />
neoplastica (19,2%), <strong>di</strong>abete (16,4%), altro<br />
(16,4%).<br />
I pazienti della Regione Puglia affetti<br />
da legionellosi <strong>di</strong> origine nosocomiale e<br />
comunitaria non presentano <strong>di</strong>fferenze significative<br />
in termini <strong>di</strong> età me<strong>di</strong>a, <strong>di</strong> terapia<br />
(i fluorochinolonici sono gli antibiotici più<br />
utilizzati) e <strong>di</strong> meto<strong>di</strong> <strong>di</strong>agnostici (ricerca<br />
dell’Ag urinario e valutazione dei relativi<br />
Ac sono i più impiegati). Differenze statisticamente<br />
significative risultano, invece, per<br />
sesso (maschi nel 37,5% dei casi nosocomiali<br />
vs il 79% dei comunitari), durata me<strong>di</strong>a del<br />
ricovero (19 giorni nei casi nosocomiali vs<br />
4 nei comunitari) e outcome del paziente<br />
(decesso nel 25% dei casi nosocomiali vs<br />
l’1,6% dei comunitari).<br />
Fig. 1 - Meto<strong>di</strong> <strong>di</strong>agnostici (%) per legionellosi in Puglia e in Italia<br />
Per quanto riguarda il confronto tra dati regionali<br />
con quelli nazionali, la figura 1 mostra<br />
le frequenze dei meto<strong>di</strong> <strong>di</strong>agnostici utilizzati<br />
in Puglia e in Italia. Paragonando i casi <strong>di</strong><br />
origine nosocomiale regionali e nazionali<br />
(17-22) le <strong>di</strong>fferenze risultate statisticamente<br />
significative riguardano le cause <strong>di</strong> ricovero<br />
precedenti l’insorgenza della malattia (in Puglia<br />
vi sono meno cause dovute a trapianti) e la<br />
letalità (42,9% in Puglia vs 23,7% in Italia).<br />
In un caso nosocomiale da Legionella<br />
pneumophila sg 5, il confronto genotipico<br />
(con tecnica Pulsed Field Gel Elettroforesis)<br />
tra il ceppo isolato dalla paziente e quelli<br />
isolati dai due <strong>di</strong>versi reparti nei quali la<br />
paziente era stata ricoverata (entrambi contaminati<br />
da L. pneumophila sg 5) ha permesso<br />
<strong>di</strong> risalire alla sorgente <strong>di</strong> infezione<br />
ed intervenire sulla rete idrica con meto<strong>di</strong> <strong>di</strong><br />
bonifica (13).<br />
Sorveglianza ambientale<br />
Legionella spp è stata riscontrata nel<br />
31,7% dei campioni esaminati. In particolare,<br />
le strutture sanitarie sono risultate positive<br />
nel 33,8% dei casi, con livelli <strong>di</strong> contaminazione<br />
compresi tra 1000 e 10.000 ufc/L nel<br />
57,9%, 10.000 ufc/L
La legionellosi in Puglia<br />
Fig. 2 - Classi <strong>di</strong> carica (%) in strutture sanitarie e comunitarie della Puglia<br />
nel 10,1% (Fig. 2). La specie più frequente<br />
è risultata L.pn sg 2-14 (59,8%), seguita da<br />
L.pn sg 1 (28,2%), L.species. (6%), L.pn sg<br />
1 + L.pn sg 2-14 (5,2%), L.pn + L.species<br />
(0.8%) (Fig. 3).<br />
Nella provincia <strong>di</strong> Foggia prevale Legionella<br />
pneumophila sg 1 (69.2% dei campioni<br />
positivi), in tutti gli altri capoluoghi pugliesi<br />
L.pn sg 2-14.<br />
Per le strutture comunitarie l’indagine<br />
microbiologica ha evidenziato una positività<br />
pari al 28,4%, con livelli <strong>di</strong> contaminazione<br />
compresi tra 1.000 e 10.000 ufc/L nel 46,5%<br />
dei casi, 10.000<br />
ufc/L nel 15,5% (Fig. 2). La specie più frequente<br />
è stata L.pn sg 2-14 (48%), seguita da<br />
L.pn sg 1 (38,4%), L.species. (7%), L.pn sg<br />
1 + sg 2-14 (6,3%), L.pn sg 1-14 in coltura<br />
mista con L.species (0,3%) (Fig. 3).<br />
Nell’ultimo anno <strong>di</strong> sorveglianza tutti<br />
gli stipiti <strong>di</strong> Legionella spp isolati dalla rete<br />
185<br />
idrica <strong>di</strong> strutture nosocomiali sono stati<br />
tipizzati a livello <strong>di</strong> specie e <strong>di</strong> sierogruppo<br />
con antisieri monovalenti.<br />
L.pn sg 1 è risultata la più frequente<br />
(30,5%), seguita dal L.pn sg 6 (20,8%),<br />
L.pn sg 14 (11%), L.pn sg 7 (5,1%), L.pn<br />
sg 10 (4,7%), L.pn sg 3 (1,7%), L.pn sg 8<br />
(1,7%); colture miste <strong>di</strong> L.pn 1 associata ad<br />
un altro sierogruppo sono state riscontrate<br />
nel 24,5% dei casi. L.species non è stata<br />
mai isolata; inoltre, le strutture sanitarie<br />
esaminate sembrano essere colonizzate ciascuna<br />
da un sierogruppo <strong>di</strong>verso da L.pn sg<br />
1, in<strong>di</strong>pendentemente dalla presenza o meno<br />
<strong>di</strong> quest’ultimo (Fig. 4).<br />
Considerazioni e conclusioni<br />
Fig. 3 - Frequenza (%) <strong>di</strong> Legionella spp in strutture sanitarie e comunitarie della Puglia<br />
Il nostro programma <strong>di</strong> sorveglianza sottolinea<br />
che, da un punto <strong>di</strong> vista clinico, l’ef-
186 C. Napoli et al.<br />
Fig. 4 - Sierogruppi <strong>di</strong> Legionella pneumophila (%) isolati<br />
in strutture sanitarie pugliesi (anno 2007)<br />
fettiva <strong>di</strong>ffusione della malattia è ancora oggi<br />
poco conosciuta e ampiamente sottostimata,<br />
soprattutto se i dati ottenuti (75 casi nel periodo<br />
2001-2008) vengono messi a confronto<br />
con quelli forniti dal Sistema Informativo<br />
delle Malattie Infettive (SIMI): solo 9 casi<br />
in tutta la Puglia nel quinquennio 1996-2000<br />
(11, 12). Il motivo è legato in parte alla scarsa<br />
importanza che a volte viene data alla <strong>di</strong>agnosi<br />
etiologica delle polmoniti: il paziente<br />
viene ricoverato e sottoposto a terapia senza<br />
verificare la causa etiologica della polmonite.<br />
Infatti, in uno stu<strong>di</strong>o precedente è stato evidenziato<br />
che le polmoniti sono corredate da<br />
una <strong>di</strong>agnosi etiologica solo nell’11,2% dei<br />
casi (23). Questo problema, comune anche<br />
ad altre malattie infettive, presenta risvolti <strong>di</strong><br />
maggior rilievo per la legionellosi, in quanto<br />
malattia soggetta a notifica obbligatoria e a<br />
sorveglianza ambientale (6).<br />
Per quanto la <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> legionellosi sia<br />
vincolata ad alcune limitazioni (la ricerca<br />
<strong>di</strong> Legionella non rientra nella routine <strong>di</strong><br />
laboratorio, l’emissione dell’antigene urinario<br />
non è costante, la risposta anticorpale è<br />
spesso tar<strong>di</strong>va, etc.), è necessario effettuare<br />
una continua sorveglianza sui possibili casi<br />
<strong>di</strong> legionellosi: non solo si dovrebbe sempre<br />
sospettare nei pazienti affetti da polmonite,<br />
ma è necessario supportare il sospetto clinico<br />
con indagini <strong>di</strong> laboratorio mirate (12, 13).<br />
È stato <strong>di</strong>mostrato, infatti, che non si può<br />
escludere una <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> legionellosi basandosi<br />
sulla negatività dell’antigene urinario<br />
o <strong>di</strong> un singolo test sierologico: nel nostro<br />
caso, alcuni pazienti sono risultati positivi<br />
ad uno solo dei tre test raccomandati dalle<br />
Linee Guida (6).<br />
Come <strong>di</strong>mostrato, risulta indubbio il ruolo<br />
fondamentale dell’isolamento e identificazione<br />
dell’agente etiologico per risalire<br />
alla sorgente <strong>di</strong> infezione, programmare<br />
opportuni interventi <strong>di</strong> bonifica, limitando in<br />
tal modo la <strong>di</strong>ffusione della malattia sia tra<br />
pazienti che tra operatori sanitari (13-15).<br />
Per quanto riguarda la contaminazione<br />
ambientale da Legionella spp, il presente<br />
programma <strong>di</strong> sorveglianza ha <strong>di</strong>mostrato<br />
una <strong>di</strong>ffusa contaminazione della rete<br />
idrica sia sanitaria che comunitaria. Anche<br />
le cariche <strong>di</strong> Legionella spp riscontrate risultano<br />
alquanto importanti: >10.000 ufc/L<br />
nel 10,1% delle strutture nosocomiali e nel<br />
15,5% <strong>di</strong> quelle comunitarie, per quanto la<br />
semplice valutazione della carica/litro non<br />
risolve le <strong>di</strong>fficoltà oggettive nella stima del<br />
reale rischio <strong>di</strong> infezione. A tal proposito, le<br />
Linee Guida prevedono interventi <strong>di</strong> bonifica<br />
solo quando la densità microbica risulta<br />
>10.000 ufc/L, mentre in altri Paesi europei i<br />
documenti ufficiali considerano come valore<br />
soglia livelli superiori a 1.000 ufc/L.<br />
In realtà, la nostra esperienza ha <strong>di</strong>mostrato<br />
che negli ospedali la sorveglianza<br />
ambientale dovrebbe essere più frequente e<br />
finalizzata al totale abbattimento della carica<br />
microbica, poiché in ambito ospedaliero i<br />
soggetti sono più suscettibili all’infezione.<br />
Inoltre, se si considera che l’erogazione <strong>di</strong><br />
Legionella dalla rete idrica non è costante<br />
nel tempo e che i meto<strong>di</strong> <strong>di</strong> bonifica in<strong>di</strong>cati<br />
dalle Linee Guida non eliminano del tutto il<br />
microrganismo, si può comprendere perché<br />
questi aspetti del problema provochino ancora<br />
oggi lunghe e <strong>di</strong>fficili controversie sulla<br />
vali<strong>di</strong>tà dei sistemi <strong>di</strong> bonifica suggeriti (1,<br />
12, 14).
La legionellosi in Puglia<br />
Un aspetto interessante da considerare è<br />
che la specie più frequentemente isolata in<br />
Puglia è L.pn sg 2-14 (48% delle strutture<br />
comunitarie e 59,8% delle nosocomiali).<br />
Anche se più volte è stato riferito che L.pn<br />
sg 1 sia la più incriminata nei casi <strong>di</strong> malattia<br />
umana, sempre più casi <strong>di</strong> patologia sono<br />
oggi imputati ad altre specie e sierogruppi.<br />
In particolare, un grosso stu<strong>di</strong>o europeo<br />
condotto su 1.335 ceppi <strong>di</strong> Legionella isolati<br />
da altrettanti casi <strong>di</strong> patologia umana ha evidenziato<br />
che il 35,9% dei casi nosocomiali<br />
era provocato da Legionella non pneumophila<br />
1 (9). Un’altro dato interessante emerge<br />
dalla tipizzazione dei singoli sierogruppi <strong>di</strong><br />
Legionella effettuati dal 2007 ad oggi: nelle<br />
strutture nosocomiali L.pn sg 1 risulta al primo<br />
posto, seguita da L.pn sg 6 che, secondo<br />
i dati <strong>di</strong> letteratura, occupa il secondo posto<br />
anche per virulenza (24). Inoltre, il fatto che<br />
nessuna delle L.pn non sg 1 sia stata riscontrata<br />
in due o più strutture della stessa area<br />
geografica sottolinea che, quando si parla<br />
<strong>di</strong> L.pn sg 2-14, in realtà si fa riferimento<br />
ad un gruppo troppo vasto <strong>di</strong> sierogruppi<br />
che non fornisce un dato epidemiologico<br />
puntuale. Appare, dunque, auspicabile la<br />
sierotipizzazione monovalente dei singoli<br />
ceppi isolati.<br />
I risultati ottenuti durante la sorveglianza<br />
in Puglia evidenziano ancora una volta la<br />
necessità <strong>di</strong> affrontare il problema “legionellosi”<br />
con un’ottica inter<strong>di</strong>sciplinare in grado<br />
<strong>di</strong> programmare interventi <strong>di</strong> prevenzione e<br />
controllo efficaci, anche attraverso corsi <strong>di</strong><br />
alta formazione rivolti al personale sanitario,<br />
ingegneri, tecnici della manutenzione<br />
e a quanti operano nel settore del controllo<br />
ambientale (12).<br />
Riassunto<br />
Dal 2000 l’Osservatorio Epidemiologico della Regione Puglia<br />
(OER) ha avviato un monitoraggio clinico e ambientale<br />
per la ricerca <strong>di</strong> Legionella spp sull’intero territorio regionale<br />
ed è stato successivamente allestito un database che consente<br />
187<br />
<strong>di</strong> consultare i dati in tempo reale permettendo una migliore<br />
programmazione dei controlli ed uno stu<strong>di</strong>o più puntuale<br />
degli interventi <strong>di</strong> prevenzione.<br />
Durante la sorveglianza sono pervenute all’OER 75 schede<br />
<strong>di</strong> sorveglianza per legionellosi: 67 <strong>di</strong> origine comunitaria, 8<br />
nosocomiali. L’età me<strong>di</strong>a dei soggetti è risultata 60,9 anni (range<br />
32-90), il 74% era <strong>di</strong> sesso maschile. Differenze statisticamente<br />
significative sono risultate sia dal confronto tra polmoniti<br />
nosocomiali e comunitarie pugliesi (per sesso, durata me<strong>di</strong>a<br />
della degenza e outcome) sia tra polmoniti nosocomiali pugliesi<br />
e nazionali (per cause <strong>di</strong> ricovero e letalità). Parallelamente,<br />
sono stati esaminati 11.294 prelievi <strong>di</strong> acqua, <strong>di</strong> cui 5.983 <strong>di</strong><br />
provenienza nosocomiale e 5.311 comunitaria. Legionella spp<br />
è stata riscontrata nel 31,7% dei campioni esaminati. Il 33,8%<br />
e il 28,4% dei campioni provenienti rispettivamente da strutture<br />
sanitarie e comunitarie è risultato positivo. I livelli <strong>di</strong> contaminazione<br />
hanno presentato valori anche superiori a 10.000<br />
ufc/L e la specie più frequentemente isolata sia in ambito<br />
nosocomiale che comunitario è risultata L.pn sg 2-14. La sottostima<br />
della malattia e la <strong>di</strong>ffusa contaminazione ambientale<br />
da parte <strong>di</strong> Legionella spp in Puglia sottolineano la necessità<br />
<strong>di</strong> controlli più rigorosi sia in ospedale che in comunità al fine<br />
<strong>di</strong> intervenire prontamente con misure <strong>di</strong> controllo e limitare<br />
l’ulteriore <strong>di</strong>ffusione della malattia.<br />
Bibliografia<br />
1. Borella P, Montagna MT, Romano-Spica V et al.<br />
Diffusione ambientale <strong>di</strong> Legionella spp e frequenza<br />
<strong>di</strong> legionellosi in pazienti affetti da polmonite: primi<br />
risultati <strong>di</strong> uno stu<strong>di</strong>o multicentrico italiano. Ann Ig<br />
2003; 15: 493-503.<br />
2. Borella P, Montagna MT, Romano-Spica V et al.<br />
Relationship between mineral content of domestic<br />
hot water and microbial contamination. J Trace Elem<br />
Med Biol 2003; 17: 37-43.<br />
3. Borella P, Montagna MT, Romano-Spica V et al.<br />
Risk factors associated with isolation of Legionellae<br />
from domestic hot water. Emerg Infect Dis 2004; 10:<br />
457-64.<br />
4. Borella P, Montagna MT, Stampi S et al. Legionella<br />
contamination in hot water of Italian hotels. Appl<br />
Environ Microbiol 2005; 71: 5805-13.<br />
5. Fraser DW, Tsai TR, Orenstein W et al. Legionnaires‘<br />
<strong>di</strong>sease: description of an epidemic of pneumonia.<br />
N Engl J Med 1977; 297: 1189-97.<br />
6. GURI n.103 del 5 maggio 2000. Linee guida per la<br />
prevenzione e il controllo della legionellosi.<br />
7. GURI n. 28 del 4 febbraio 2005. Linee Guida recanti<br />
in<strong>di</strong>cazioni sulla legionellosi per i gestori <strong>di</strong> strutture<br />
turistico-recettive e termali.
188 C. Napoli et al.<br />
8. GURI n. 29 del 5 febbraio 2005. Linee Guida recanti<br />
in<strong>di</strong>cazioni ai laboratori con attività <strong>di</strong> <strong>di</strong>agnosi<br />
microbiologica e controllo ambientale della legionellosi.<br />
9. Helbig JH, Bernander S, Castellani Pastoris M et al.<br />
Pan-European study on culture-proven Legionnaires’<br />
<strong>di</strong>sease: <strong>di</strong>stribution of Legionella pneumophila<br />
serogroups and monoclonal subgroups. Eur J Clin<br />
Microbiol Infect Dis 2002; 21: 710-6.<br />
10. Mc Dade JE, Shepard CC, Fraser DW, Tsai TR,<br />
Redus MA, Dowdle WR. Legionnaires’ <strong>di</strong>sease:<br />
isolation of a bacterium and demonstration of its role<br />
in other respiratory <strong>di</strong>sease. N Engl J Med 1977; 297:<br />
1197-203.<br />
11. Montagna MT, Napoli C, Tatò D, SPilotros S, Como<br />
D, Barbuti S. Legionellosi in Puglia: una malattia<br />
ancora sottovalutata. Ann Ig 2005; 17: 3-9.<br />
12. Montagna MT, Napoli C, Tatò D et al. Clinical-environmental<br />
surveillance of legionellosis: an experience<br />
in Southern Italy. Eur J Epidemiol 2006; 21:<br />
325-31.<br />
13. Montagna MT, Ricci ML, Napoli C et al. Legionella<br />
pneumophila serogroup 5 infection in the presence<br />
of multiple environmental contamination. The importance<br />
of a bacteriological <strong>di</strong>agnosis. Ital J Public<br />
Health 2007; 4: 71-4.<br />
14. Montagna MT, Tatò D, Napoli C et al. Valutazione<br />
della contaminazione da Legionella spp nei riuniti<br />
odontoiatrici <strong>di</strong> 6 città italiane. Ann Ig 2006; 18:<br />
297-303.<br />
15. Napoli C, Tatò D, Iatta R, Montagna MT. Assessment<br />
of occupational risk of Legionella spp. infection<br />
among dental health-care personnel. Ig Sanita Pubbl<br />
2007; 63: 683-9.<br />
16. Ricketts K, Joseph C: Legionnaires’ <strong>di</strong>sease in Europe<br />
2003-2004. Euro Surveill 2005; 10: 256-9.<br />
17. Rota MC, Castellani Pastoris M, Salmaso S. Rapporto<br />
annuale sulla legionellosi in Italia nel 2001.<br />
Notiziario ISS 2002,14 (9).<br />
18. Rota MC, Castellani Pastoris M, Salmaso S. Rapporto<br />
annuale sulla legionellosi in Italia nel 2002.<br />
Notiziario ISS 2003, 15 (10).<br />
19. Rota MC, Ricci ML, Caporali MG, Salmaso S. La<br />
legionellosi in Italia nel 2003. Rapporto annuale.<br />
Notiziario ISS 2004, 17 (10).<br />
20. Rota MC, Caporali MG, Ricci ML. La legionellosi<br />
in Italia nel 2004. Rapporto annuale. Notiziario ISS<br />
2005, 18 (9).<br />
21. Rota MC, Caporali MG, Losardo M, Ricci ML. La<br />
legionellosi in Italia nel 2005. Rapporto annuale.<br />
Notiziario ISS 2006, 19 (9).<br />
22. Rota MC, Caporali MG, Caleo GM, Mandarino G,<br />
Scaturro M, Ricci ML. La legionellosi in Italia nel<br />
2006. Rapporto annuale. Notiziario ISS 2008, 21<br />
(1).<br />
23. Trerotoli P, Montagna MT, Borella P et al. La scheda<br />
<strong>di</strong> Dimissione Ospedaliera: vantaggi e limiti nell’in<strong>di</strong>viduazione<br />
dei casi <strong>di</strong> legionellosi. Ann Ig 2003;<br />
15: 817-24.<br />
24. Yu VL, Plouffe J, Pastoris M et al. Distribution of<br />
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in patients with spora<strong>di</strong>c community-acquired<br />
legionellosis: an international collaborative survey.<br />
J Infect Dis 2002; 186: 127-8.<br />
Corrispondenza: Dott. Christian Napoli, Dipartimento <strong>di</strong> Scienze Biome<strong>di</strong>che e Oncologia Umana, Sezione <strong>di</strong> <strong>Igiene</strong>, Università<br />
degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Bari, Piazza G. Cesare 11, 70124 Bari<br />
e-mail: c.napoli@igiene.uniba.it
Parametri chimico-fisici e presenza <strong>di</strong> Legionella spp nella rete idrica<br />
Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 189-192 189<br />
Correlazione tra parametri chimico-fisici e presenza <strong>di</strong><br />
Legionella spp nella rete idrica<br />
M. Camporeale*, I. Scarpa*, R. Capriulo*, F. Fasano**, C. Napoli**,<br />
M.T. Montagna**<br />
Parole chiave: Correlazione, parametri chimici, Legionella spp, acqua<br />
Key words: Correlation, chemicals parameters, Legionella spp, water<br />
Summary<br />
Legionella spp contamination in the water system and chemical-physical parameters: a possible relationship?<br />
Legionella is an important cause of pneumonia with no <strong>di</strong>fferences among sex and age-groups, in both immunocompetent<br />
and immunosuppressed patients. The <strong>di</strong>sease can be of nosocomial and community origin. The hotels represent<br />
an high risk environment for Legionella infections; in fact many cases of <strong>di</strong>sease are reported in tourists worldwide.<br />
Therefore, it is often necessary to set up more rigorous controls and prevention measures in these community facilities.<br />
The aim of the present study is to deepen the knowledge on the presence of Legionella spp in the water system of a<br />
sample of hotels in Apulia (southern Italy), evaluating the factors influencing the growth and multiplication of the<br />
microorganism in the water pipeline. Results have shown significant level of Legionella presence in the water system<br />
of Apulian hotels and some interesting association between Legionella contamination and some chemical-physical<br />
parameters (temperature, pH, hardness, calcium magnesium and chlorine).<br />
Introduzione<br />
Come è noto, la legionellosi può colpire<br />
soggetti <strong>di</strong> tutte le età; particolarmente a rischio<br />
risultano gli in<strong>di</strong>vidui immunocompromessi,<br />
affetti da forme neoplastiche, da HIV,<br />
<strong>di</strong>abete, insufficienza renale o tossico<strong>di</strong>pendenti,<br />
ma anche soggetti immunocompetenti<br />
sono a rischio <strong>di</strong> contrarre la malattia.<br />
In Puglia negli anni 2001–2007, il 12%<br />
dei casi notificati era <strong>di</strong> origine nosocomiale,<br />
ma anche gli alberghi hanno rappresentato<br />
un ambiente a rischio. Infatti numerosi casi<br />
<strong>di</strong> legionellosi sono stati riscontrati anche in<br />
turisti per cui la <strong>Sanità</strong> <strong>Pubblica</strong> spesso si trova<br />
<strong>di</strong> fronte al problema della prevenzione <strong>di</strong><br />
questa malattia e alla necessità <strong>di</strong> intervenire<br />
con adeguati processi <strong>di</strong> bonifica (8, 9).<br />
Questo lavoro si pone l’obiettivo <strong>di</strong> approfon<strong>di</strong>re<br />
le conoscenze sulla <strong>di</strong>ffusione <strong>di</strong><br />
Legionella spp nella rete idrica <strong>di</strong> strutture<br />
alberghiere pugliesi, valutando una possibile<br />
correlazione tra presenza del microrganismo e<br />
parametri chimico-fisici dell’acqua in esame.<br />
* Servizio <strong>di</strong> Prevenzione e Protezione Aziendale, Azienda Ospedaliero-Universitaria “Consorziale Policlinico Bari”<br />
** Osservatorio Epidemiologico Regionale, DIMO – Sezione <strong>di</strong> <strong>Igiene</strong>, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Bari
190 M. Camporeale et al.<br />
Materiali e meto<strong>di</strong><br />
Nel 2007 sono stati esaminati 64 alberghi<br />
(37 annuali e 27 stagionali): categoria generalmente<br />
a tre stelle, tre piani, con un numero<br />
me<strong>di</strong>o <strong>di</strong> stanze pari a 58. La maggior parte<br />
delle stanze presentava la doccia nel bagno.<br />
Le tubature idriche erano, in prevalenza, in<br />
metallo.<br />
Per la ricerca <strong>di</strong> Legionella spp sono state<br />
impiegate le tecniche standard in<strong>di</strong>cate nella<br />
G.U. n°103 del maggio 2000 (5). In parallelo,<br />
sono state effettuate le seguenti indagini<br />
chimico-fisiche: pH e temperatura me<strong>di</strong>ante<br />
elettrodo; durezza me<strong>di</strong>ante il dosaggio <strong>di</strong><br />
CaCO 3 ; prodotti clorurati (quali Cl libero,<br />
cloruri e coramine) me<strong>di</strong>ante spettrofotometro<br />
UV-Vis; metalli pesanti (Fe, Zn, Cu, Pb)<br />
in Assorbimento Atomico; metalli leggeri<br />
(Mg e Ca) me<strong>di</strong>ante spettroscopia UV-Vis.<br />
Risultati<br />
Legionella spp è stata isolata nel 24,1%<br />
dei campioni esaminati. Di questi il 29,3%<br />
ha presentato una carica >10 4 ufc/l.<br />
La Tabella 1 riporta la percentuale dei<br />
campioni <strong>di</strong> acqua che presentano valori non<br />
compresi nei range previsti dalla normativa<br />
vigente (2-4) . Una considerazione <strong>di</strong> carattere<br />
generale è data dal fatto che il pH è<br />
risultato generalmente basico, con un valore<br />
me<strong>di</strong>o pari a 8,21. Inoltre, i dati rilevati nelle<br />
<strong>di</strong>verse aree territoriali non sempre sono<br />
sovrapponibili.<br />
Confrontando i dati microbiologici con<br />
quelli chimico-fisici (Tabella 2), appare<br />
che:<br />
• la presenza <strong>di</strong> Legionella spp aumenta<br />
a temperatura compresa tra 25° e 55°<br />
• la presenza <strong>di</strong> Legionella spp <strong>di</strong>minuisce<br />
a pH >8,3<br />
• la carica <strong>di</strong> Legionella spp <strong>di</strong>minuisce<br />
quando la durezza dell’acqua risulta ><br />
20°F<br />
• presenza e carica <strong>di</strong> Legionella sono<br />
inversamente proporzionali all’aumento del<br />
Calcio (in particolare se >58 mg/l)<br />
• presenza e carica <strong>di</strong> Legionella sono<br />
<strong>di</strong>rettamente proporzionali all’aumento del<br />
Cloro residuo<br />
• presenza e carica <strong>di</strong> Legionella aumentano<br />
quando i cloruri risultano >0,2 mg/l<br />
Tabella 1 - Campioni <strong>di</strong> acqua con parametri chimico-fisici che non rientrano in quelli <strong>di</strong> riferimento (%)<br />
Parametro<br />
chimico-fisico<br />
Valori <strong>di</strong><br />
riferimento<br />
Bari<br />
%<br />
Brin<strong>di</strong>si<br />
%<br />
Foggia<br />
%<br />
Lecce<br />
%<br />
Taranto<br />
%<br />
pH 6,5-8,5 32,3 16,4 15,6 38,3 4,7 19,0<br />
Durezza 15-50 0 F 61,3 18,2 8,2 21,3 18,6 19,0<br />
Ca
Parametri chimico-fisici e presenza <strong>di</strong> Legionella spp nella rete idrica<br />
Tabella 2 - Correlazione tra presenza <strong>di</strong> legionella spp e parametri chimico-fisici<br />
Parametro chimico Test utilizzati con significatività Risultati del test<br />
Temperatura χ 2 0,22 mg/l<br />
• la carica <strong>di</strong> Legionella spp aumenta in<br />
modo significativo quando il Mg risulta >15<br />
mg/l<br />
Discussione e conclusioni<br />
Dalla <strong>di</strong>samina particolareggiata dei risultati<br />
ottenuti, Legionella spp è stata isolata in<br />
circa l’89% dei campioni <strong>di</strong> acqua che presentava<br />
valori <strong>di</strong> durezza compresi tra 8 e 19°F.<br />
Questo dato scende al 69% nell’intervallo<br />
20-29°F e giunge all’27% quando la durezza<br />
assume valori compresi tra 30 e 50°F.<br />
Il medesimo andamento si è osservato<br />
con la concentrazione degli ioni Ca 2+ (responsabili<br />
della durezza dell’acqua sotto<br />
forma <strong>di</strong> CaCO 3 ). Infatti, per concentrazioni<br />
comprese nell’intervallo 10-50 mg/l la positività<br />
<strong>di</strong> Legionella spp è risultata del 90%;<br />
per concentrazioni comprese nell’intervallo<br />
51-100 mg/l la positività è risultata del 70%,<br />
infine nell’intervallo tra 101-280 mg/l la<br />
presenza <strong>di</strong> Legionella spp è risultata pari al<br />
30%. A tal proposito, alcuni Autori riportano<br />
che l’aumento della concentrazione <strong>di</strong> Ca<br />
favorisce la colonizzazione <strong>di</strong> Legionella<br />
0,0011 (χ2)<br />
0,0008 (ANOVA 1 via)<br />
0,22 mg/l. Una spiegazione<br />
plausibile è che la presenza <strong>di</strong> Zn 2+ può influenzare<br />
la permeabilità cellulare inibendo<br />
l’ingresso <strong>di</strong> sostanze che facciano collassare<br />
la cellula stessa e quin<strong>di</strong> preservano maggiormente<br />
il microrganismo. Altre esperienze,<br />
invece, <strong>di</strong>mostrano che, anche in presenza <strong>di</strong><br />
[Zn 2+ ] particolarmente elevate, Legionella è<br />
in grado <strong>di</strong> adattarsi e <strong>di</strong> riprodursi (1).<br />
Dai campioni analizzati è stato possibile<br />
mettere in evidenza alcune correlazioni
192 M. Camporeale et al.<br />
tra parametri chimico-fisici e presenza <strong>di</strong><br />
Legionella spp. Risulta, però, necessario<br />
approfon<strong>di</strong>re queste indagini, descrivendo<br />
meglio ulteriori possibili relazioni (quali il<br />
rapporto tra pH e carica <strong>di</strong> Legionella spp) e,<br />
soprattutto, indagando i fenomeni biologici<br />
alla base <strong>di</strong> tali osservazioni.<br />
Riassunto<br />
L’infezione da legionella può colpire in<strong>di</strong>vidui <strong>di</strong> ogni fascia<br />
<strong>di</strong> età e sesso, sia immocompromessi che non. Oltre a casi<br />
<strong>di</strong> origine nosocomiale, anche gli alberghi rappresentano un<br />
ambiente a rischio. Infatti numerosi casi <strong>di</strong> legionellosi sono<br />
stati riscontrati in turisti; per cui spesso si pone il problema<br />
<strong>di</strong> intervenire con adeguati sistemi <strong>di</strong> bonifica sugli impianti<br />
<strong>di</strong> queste strutture turistico-ricettive. Questo lavoro si pone<br />
l’obiettivo <strong>di</strong> approfon<strong>di</strong>re le conoscenze sulla <strong>di</strong>ffusione <strong>di</strong><br />
Legionella spp nella rete idrica <strong>di</strong> un campione <strong>di</strong> strutture<br />
alberghiere pugliesi, valutando una possibile correlazione tra<br />
presenza e carica del microrganismo e fattori favorenti la crescita<br />
e moltiplicazione del micorganismo. I risultati ottenuti<br />
hanno <strong>di</strong>mostrato una <strong>di</strong>ffusa presenza del microrganismo<br />
nelle reti idriche delle strutture alberghiere pugliesi ed interessanti<br />
associazioni statisticamente significative tra presenza<br />
e carica <strong>di</strong> Legionella spp e i parametri chimico-fisici indagati<br />
(temperatura, pH, durezza, calcio, magnesio e cloro).<br />
Bibliografia<br />
1. Borella P, Montagna MT, Stampi S, et al. Legionella<br />
contamination in hot water of Italian hotels. Appl<br />
Environ Microbiol 2005; 71: 5805-13.<br />
2. DPR 24 maggio 1988, n. 236. Attuazione della<br />
<strong>di</strong>rettiva 80/778/CEE concernente la qualità delle<br />
acque destinate al consumo umano, ai sensi dell’art.<br />
15 della legge 16 aprile 1987, n. 183 del 24 maggio<br />
1988. GURI n. 152 del 30 giugno 1988.<br />
3. DLgs. 2 febbraio 2001, n. 31. Attuazione della <strong>di</strong>rettiva<br />
98/83/Ce relativa alla qualità delle acque destinate<br />
al consumo umano. GURI n. 52 del 3 marzo 2001.<br />
4. DLgs 2 febbraio 2002, n. 27. Mo<strong>di</strong>fiche ed integrazioni<br />
al decreto legislativo 2 febbraio 2001, n. 31,<br />
recante attuazione della <strong>di</strong>rettiva 98/83/Ce relativa<br />
alla qualità delle acque destinate al consumo umano.<br />
GURI n. 58 del 9 marzo 2002.<br />
5. GURI n.103 del 5 maggio 2000. Linee guida per la<br />
prevenzione e il controllo della legionellosi.<br />
6. GURI n. 28 del 4 febbraio 2005. Linee guida recanti<br />
in<strong>di</strong>cazioni sulla legionellosi per i gestori <strong>di</strong> strutture<br />
turistico-recettive e termali.<br />
7. Kusnetsov J, Torvinen E, Perola O, Nousiainen T,<br />
Katila ML. Colonization of hospital water systems<br />
by legionellae, mycobacteria and other heterotrophic<br />
bacteria potentially hazardous to risk group patients.<br />
APMIS 2003; 111: 546-56.<br />
8. Rota MC, Caporali MG, Losardo M, Ricci ML. La<br />
legionellosi in Italia nel 2005. Rapporto annuale.<br />
Notiziario ISS 2006, 19 (9).<br />
9. Rota MC, Caporali MG, Caleo G, Mandarino G,<br />
Scaturro M, Ricci ML. La legionellosi in Italia nel<br />
2006. Rapporto annuale. Notiziario ISS 2008, 21<br />
(1).<br />
10. Walker JT, Bradshaw DJ, Bennett AM, Fulford MR,<br />
Martin MV, Marsh PD. Microbial biofilm formation<br />
and contamination of dental-unit water systems in<br />
general dental practice. Appl Environ Microbiol<br />
2000; 66: 3363-7.<br />
Corrispondenza: Dott. Michele Camporeale, Azienda Ospedaliero-Universitaria “Consorziale Policlinico Bari”, Servizio <strong>di</strong><br />
Prevenzione e Protezione Aziendale, Piazza G. Cesare 11, 70124 Bari<br />
e-mail: michelespplibero.it@libero.it
Complessità e percorsi assistenziali<br />
193<br />
VI SESSIONE<br />
AssistenzA extrAospedAlierA<br />
Moderatori: V. Carreri (Milano), P. Marinelli (Napoli)<br />
6th SESSION<br />
out-of-hospitAl AssistAnce<br />
Moderators: V. Carreri (Milano), P. Marinelli (Napoli)
194 G. Romano et al.
Complessità e percorsi assistenziali<br />
* Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina e <strong>Sanità</strong> <strong>Pubblica</strong>, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Verona<br />
** Direzione me<strong>di</strong>ca, Polo Ospedaliero dell’Est-Veronese, Azienda ULSS 20 Verona<br />
Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 195-205 195<br />
Complessità dei percorsi tra ospedale e territorio<br />
G. Romano*, S. Tar<strong>di</strong>vo*, D. Pascu**<br />
Parole chiave: Assistenza integrata, complessità, appropriatezza<br />
Key words: Health-care network, complexity, appropriateness<br />
Summary<br />
Complexity of clinical pathways between hospital and territory<br />
The complex sanitary system management and the health-care processes management require a systemic approach,<br />
consistent with and set to their kind. Besides the complexity in the background, in the context, of the actors and of<br />
the roles outlining the health-social care profile, postulate tools and methodologies for organizing, for valuing, for<br />
governing, in concurring with multi<strong>di</strong>mensionality, multi<strong>di</strong>sciplinarity and interprofessionality. In connection with<br />
this there are especially two elements that are meaningful regar<strong>di</strong>ng a systemic approach to the health care pathways<br />
and processes in a variable, <strong>di</strong>scretionary, uncertain system: the health care network (hospital, territory, house)<br />
and the clinical and management appropriateness. Starting from this essential requirements this work develops the<br />
valuation and management theme of the complexity in health care processes and pathways, especially regar<strong>di</strong>ng to<br />
the ICPA (me<strong>di</strong>cal practice related infections) situation.<br />
Parlare <strong>di</strong> complessità dei percorsi assistenziali<br />
integrati (tra ospedale, territorio e<br />
domicilio) equivale a fare “un viaggio” in<br />
una rete <strong>di</strong> sistemi complessi i cui no<strong>di</strong>, fortemente<br />
correlati, rappresentano altrettante<br />
tappe interme<strong>di</strong>e per arrivare alla destinazione<br />
finale: comprendere le relazioni non<br />
lineari tra bisogni e modelli assistenziali,<br />
variabilità, <strong>di</strong>screzionalità, incertezza ed<br />
appropriatezza nella complessità dei contesti<br />
del Sistema sanitario.<br />
La relazione tratterà quin<strong>di</strong> della <strong>Sanità</strong><br />
e dell’assistenza sanitaria oggi, dell’appropriatezza,<br />
e del come scegliere nel semplice,<br />
nel complicato e nel complesso, per poi<br />
approfon<strong>di</strong>re la complessità dei percorsi,<br />
delle reti e dei contesti del Sistema Sanitario,<br />
nell’ottica dell’integrazione ospedale-territorio-domicilio,<br />
dei vincoli e delle opportunità<br />
ad essi legati, per arrivare a trarre alcune conclusioni,<br />
se possibile utili per una migliore<br />
e più coerente organizzazione e gestione dei<br />
percorsi assistenziali stessi.<br />
Come in ogni viaggio, anche in questo<br />
è opportuno identificare un punto <strong>di</strong> riferimento<br />
sull’orizzonte: lo specifico contesto<br />
suggerisce il riferimento a “Complessità e<br />
modelli <strong>di</strong> valutazione della gestione del<br />
rischio: il caso delle Infezioni Correlate a<br />
Pratiche Assistenziali (ICPA)”.
196 G. Romano et al.<br />
Premessa<br />
Per tutti i Paesi europei, gli anni attorno<br />
al passaggio dal secondo al terzo millennio<br />
hanno rappresentato un momento critico <strong>di</strong><br />
revisione organizzativa <strong>di</strong> tutti i Sistemi<br />
sociali ed economici, e da tale processo<br />
non si è sottratto il Sistema Sanitario. In<br />
particolare, in Italia i no<strong>di</strong> fondamentali<br />
della riforma sanitaria sono riconoscibili<br />
nell’aziendalizzazione, nella multi<strong>di</strong>mensionalità<br />
dell’assistenza, nell’integrazione<br />
dell’assistenza sociale e sanitaria e delle<br />
funzioni contigue, nell’organizzazione<br />
del lavoro per modelli professionali, nella<br />
valutazione continua della qualità delle<br />
prestazioni, nella trasparenza e visibilità<br />
dei servizi verso gli utenti, nella loro informazione<br />
ed educazione e nella centralità<br />
degli assistiti. Nel nostro Paese, il Sistema<br />
sanitario – per sua natura complesso ed<br />
adattativo – è stato oggetto <strong>di</strong> un processo<br />
<strong>di</strong> evoluzione da un modello <strong>di</strong> complessità<br />
caotica – variamente definito nelle sue<br />
<strong>di</strong>mensioni dal maggiore o minore livello<br />
<strong>di</strong> <strong>di</strong>fferenziazione delle (molte) parti e<br />
loro integrazione – verso scenari <strong>di</strong>versi<br />
<strong>di</strong> complessità organizzata a più o meno<br />
alta <strong>di</strong>fferenziazione ed integrazione delle<br />
(moltissime) parti legate da relazioni prevalentemente<br />
non lineari.<br />
In tale scenario interagiscono, in modo<br />
<strong>di</strong>verso ed in maniera non sincrona, elementi<br />
generali e <strong>di</strong> specifica pertinenza del Sistema<br />
<strong>Sanità</strong>, sottoponendo tutti i contesti a processi<br />
autoadattativi (1, 2):<br />
• lo sviluppo delle tecnologie<br />
• la <strong>di</strong>sponibilità delle risorse<br />
• le professionalità sanitarie<br />
• il profilo epidemiologico della popolazione<br />
• la sociologia della salute<br />
• i vecchi e nuovi bisogni socio sanitari<br />
in<strong>di</strong>viduali, comunitari e collettivi<br />
• la continua evoluzione della domanda<br />
e dell’offerta <strong>di</strong> servizi<br />
• la trasformazione dei parametri <strong>di</strong> valutazione<br />
della qualità<br />
• i cambiamenti nella <strong>di</strong>sponibilità ad<br />
impegnare risorse in<strong>di</strong>viduali.<br />
La loro complessità esige pertanto una<br />
revisione multi<strong>di</strong>mensionale continua dei<br />
problemi (tecnici, assistenziali, organizzativi;<br />
semplici, complicati, complessi) (Tabella<br />
1) in grado <strong>di</strong> garantire, quando necessario,<br />
un adeguato approccio <strong>di</strong> tipo analitico o<br />
Tabella 1 - Tipologia e caratteristiche dei problemi: semplici, complicati, complessi (Da 2, mo<strong>di</strong>ficato)<br />
Tipologia dei problemi<br />
Caratteristiche Semplice Complicato Complesso<br />
Variabili Poche, definite Molte, definite per specifico<br />
ambito<br />
Moltissime, anche indefinite<br />
Relazioni Poche, lineari Molte, per lo più lineari Moltissime, <strong>di</strong>rette ed in<strong>di</strong>rette,<br />
non lineari<br />
Regole Definite Definite per ambito Autodefinite dal sistema<br />
Esperienza Non strettamente necessaria<br />
Esito Preve<strong>di</strong>bile con elevata<br />
probabilità<br />
Necessaria negli specifici ambiti Utile quella <strong>di</strong> sistema, ma non<br />
sufficiente<br />
Preve<strong>di</strong>bile per ambito, soprattutto<br />
nei punti critici<br />
Poco preve<strong>di</strong>bile sia per <strong>di</strong>namiche<br />
che per risultato<br />
Discrezionalità Praticamente assente Marginale Alta<br />
Contesto Lineare Articolato ed intricato Adattativo
Complessità e percorsi assistenziali<br />
Tabella 2 - Strumenti gestionali per l’approccio ai problemi (Da 2, mo<strong>di</strong>ficato)<br />
sistemico ed in particolare l’applicazione<br />
appropriata <strong>di</strong> strumenti valutativi basati su<br />
nuovi para<strong>di</strong>gmi (Tabella 2).<br />
La <strong>Sanità</strong> e l’assistenza socio sanitaria<br />
oggi<br />
Volendo definire i principali determinanti<br />
che delineano oggi il profilo dell’assistenza<br />
socio sanitaria occorre preliminarmente<br />
considerarne la consequenzialità e l’inter<strong>di</strong>pendenza.<br />
Essi infatti fanno parte <strong>di</strong> un sistema<br />
complesso altamente relazionale e adattativo<br />
in cui ogni determinante interferisce con<br />
ognuno degli altri così da creare una vera<br />
e propria maglia in cui azioni e retroazioni<br />
reciproche causano un continuo adattamento<br />
del sistema alle minime mo<strong>di</strong>ficazioni <strong>di</strong><br />
ogni elemento.<br />
Il primo determinante del sistema è il<br />
forte grado <strong>di</strong> autonomia dei componenti<br />
dello stesso (unità organizzative e singoli<br />
professionisti).<br />
Su <strong>di</strong> esso <strong>di</strong>versi elementi sono in grado<br />
<strong>di</strong> interferire caratterizzandone il profilo<br />
quali-quantitativo: i livelli <strong>di</strong> competenza,<br />
il grado <strong>di</strong> responsabilità sulla gestione dei<br />
problemi, il possesso o meno delle tecnologie<br />
(<strong>di</strong>sponibilità e capacità <strong>di</strong> utilizzo), la<br />
quantità <strong>di</strong> risorse assegnate (finanziarie,<br />
Tipologia dei problemi<br />
Strumenti <strong>di</strong> gestione Semplice Complicato Complesso<br />
Visione uni<strong>di</strong>rezionale, mono<strong>di</strong>mensionale<br />
multi<strong>di</strong>rezionale multi<strong>di</strong>mensionale<br />
Sapere specifico <strong>di</strong>versi, specifici e coor<strong>di</strong>nati con<strong>di</strong>viso<br />
Responsabilità accentrata <strong>di</strong>stribuita e specifica <strong>di</strong>stribuita, coor<strong>di</strong>nata<br />
e con<strong>di</strong>visa<br />
Approccio analitico mirato analitico integrato sistemico<br />
197<br />
umane, strutturali... ), i modelli organizzativi<br />
del lavoro (tecnici, professionali, misti), i<br />
modelli organizzativi delle reti (integrazione,<br />
<strong>di</strong>sponibilità dei <strong>di</strong>versi moduli, trasversalità<br />
<strong>di</strong> funzioni) ed i conseguenti modelli<br />
<strong>di</strong> percorsi assistenziali, infine i profili e la<br />
struttura dei percorsi formativi/educativi <strong>di</strong><br />
base, specialistici e permanenti.<br />
Fortemente con<strong>di</strong>zionato dal primo, il<br />
secondo determinante – la liberta <strong>di</strong> azione e<br />
l’inter<strong>di</strong>pendenza dei componenti – esprime<br />
in modo perfetto il principio <strong>di</strong>alogico della<br />
complessità: la dualità è in seno all’unità, in<br />
essa si associano due termini complementari<br />
ed insieme antagonisti e necessari.<br />
È infatti un apparente paradosso che alla<br />
libertà <strong>di</strong> azione si associ un pari livello <strong>di</strong><br />
inter<strong>di</strong>pendenza dei <strong>di</strong>versi elementi del sistema<br />
che non si esauriscono a livello delle<br />
unità organizzative ma che riguardano anche<br />
i comportamenti dei singoli professionisti: il<br />
terzo determinante.<br />
Libertà <strong>di</strong> azione ed inter<strong>di</strong>pendenza<br />
trovano elementi <strong>di</strong> definizione nelle caratteristiche<br />
proprie dell’approccio sistemico<br />
nei sistemi complessi: sviluppo <strong>di</strong> un sapere<br />
con<strong>di</strong>viso (consapevolezza reciproca dei<br />
<strong>di</strong>versi punti <strong>di</strong> vista sullo stesso problema),<br />
elevato livello <strong>di</strong> specializzazione con<br />
conseguenti aree <strong>di</strong> contiguità e necessità<br />
<strong>di</strong> coor<strong>di</strong>namento tra esse, processo volto<br />
alla gestione dei problemi nelle logiche<br />
della multi<strong>di</strong>mensionalità, della multi<strong>di</strong>sci-
198 G. Romano et al.<br />
plinarietà e della interprofessionalità. Sul<br />
determinante relativo al comportamento dei<br />
singoli professionisti interferiscono fattori<br />
assai <strong>di</strong>versi, non solo <strong>di</strong> tipo professionale,<br />
ma anche fortemente legati ai <strong>di</strong>versi contesti<br />
sociali: le esperienze in<strong>di</strong>viduali del professionista<br />
vissute nei percorsi <strong>di</strong> formazione<br />
<strong>di</strong> base e continua ma anche (soprattutto?)<br />
sul campo, le caratteristiche intrinseche<br />
della persona, la professione e le <strong>di</strong>mensioni<br />
della professionalità (tecnica, scientifica,<br />
organizzativa).<br />
Un determinante <strong>di</strong> fondamentale rilievo è<br />
rappresentato dall’evoluzione (qualità/quantità)<br />
dei bisogni assistenziali in tutte le loro<br />
forme (privati, pubblici, meritori <strong>di</strong> tutela,<br />
in<strong>di</strong>viduali, collettivi) e nelle loro <strong>di</strong>verse<br />
tipologie (sociali, sanitari, psicologici, ambientali,<br />
impliciti, espliciti).<br />
Variabilità ed incertezza, sono infine gli<br />
ultimi determinanti che, in <strong>di</strong>pendenza degli<br />
altri, interagendo tra loro definiscono l’elevata<br />
adattatività del Sistema Sanitario. La<br />
prima corrisponde alla possibilità <strong>di</strong> più soluzioni,<br />
percorsi e comportamenti professionali<br />
<strong>di</strong> fronte ad uno stesso problema, paziente,<br />
o patologia (con conseguenti <strong>di</strong>versi effetti);<br />
la variabilità è a sua volta relativa allo scenario<br />
(<strong>di</strong>fferenti sistemi sanitari), ai contesti<br />
(sociali, epidemiologici, professionali etc),<br />
alle patologie ed ai bisogni assistenziali, al<br />
paziente, alla domanda generata dall’interagire<br />
dei bisogni e del paziente, alle risorse<br />
<strong>di</strong>sponibili in ogni loro forma, agli strumenti<br />
<strong>di</strong> comunicazione e ad altro ancora.<br />
La seconda, l’incertezza, nonostante lo<br />
sviluppo delle conoscenze e degli strumenti<br />
<strong>di</strong> valutazione riguarda ancora numerosi e<br />
non irrilevanti ambiti biologici, clinici ed<br />
assistenziali; essa riguarda le alternative<br />
possibili nelle scelte <strong>di</strong> soluzioni, i risultati,<br />
i costi, i benefici, l’utilità, il rapporto<br />
rischio-efficacia, l’accessibilità/fruibilità/<br />
coerenza al contesto delle <strong>di</strong>verse alternative<br />
ed infine la loro “riproducibilità” nello<br />
specifico scenario e nei <strong>di</strong>versi contesti <strong>di</strong><br />
esso. Tutti i determinanti fin qui analizzati,<br />
nel loro <strong>di</strong>verso interagire, collocano le<br />
problematiche assistenziali socio sanitarie<br />
nell’area della complessità se analizzate con<br />
lo strumento della matrice accordo-certezza<br />
<strong>di</strong> Stacey (2); in particolare, la variabilità e<br />
l’incertezza, correlandosi in misura e con<br />
rapporti assai mutevoli fra loro, definiscono<br />
livelli anche molto <strong>di</strong>versi <strong>di</strong> complessità<br />
che richiedono approcci gestionali altrettanto<br />
<strong>di</strong>versificati.<br />
L’appropriatezza: come scegliere nei<br />
sistemi semplici, complicati e complessi<br />
Siamo dunque <strong>di</strong> fronte da un lato a tre<br />
<strong>di</strong>versi modelli <strong>di</strong> problemi (casi, situazioni,<br />
…) che si possono presentare, anche tra<br />
loro articolati, nei sistemi sanitari: semplici,<br />
complicati, complessi; d’altra parte negli<br />
stessi sistemi, autonomia, libertà <strong>di</strong> azione/<br />
inter<strong>di</strong>pendenza, comportamenti, evoluzione<br />
dei bisogni, variabilità ed incertezza rappresentano<br />
l’insieme dei fattori che interferiscono<br />
con i tre modelli facendo sì che nei<br />
processi adattativi ciò che è semplice possa<br />
<strong>di</strong>ventare complesso (e viceversa) e ciò che<br />
è complicato possa tendere agli altri due<br />
modelli. Interfacciando modelli e fattori si<br />
ottengono i tre profili <strong>di</strong> sistema sanitario<br />
riportati nelle figure 1, 2 e 3. Sistemi in<br />
cui la prevalenza dei modelli <strong>di</strong> problemi<br />
e <strong>di</strong> organizzazioni tende alla semplicità si<br />
stabilizzano su una con<strong>di</strong>zione <strong>di</strong> relativa<br />
semplicità organizzativa (poche componenti,<br />
<strong>di</strong>fferenziate con poche relazioni,<br />
per lo più lineari, ma con alto livello <strong>di</strong><br />
integrazione) che ricordano assai da vicino<br />
i vecchi sistemi sanitari pre riforma (ante L.<br />
833/78); sistemi che tendono alla complessità<br />
ma ancora prevalentemente dominati<br />
da modelli ed organizzazioni complicati si<br />
orientano tendenzialmente su con<strong>di</strong>zioni <strong>di</strong><br />
semplicità caotica in cui la <strong>di</strong>fferenziazione<br />
dei componenti cresce ma è esposta a forze
Complessità e percorsi assistenziali<br />
Fig. 1 - Relazione tra tipologia prevalente <strong>di</strong> modelli e sistema che li esprime: semplicità organizzativa.<br />
Fig. 2 - Relazione tra tipologia prevalente <strong>di</strong> modelli e sistema che li esprime: semplicità caotica e complessità caotica.<br />
Fig. 3. Relazione tra tipologia prevalente <strong>di</strong> modelli e sistema che li esprime: complessità organizzativa.<br />
199
200 G. Romano et al.<br />
che ne limitano o con<strong>di</strong>zionano l’evoluzione<br />
verso la complessità organizzativa (implicita<br />
ai sistemi complessi: molte componenti,<br />
altamente <strong>di</strong>fferenziate, con molte relazioni,<br />
prevalentemente non lineari, e con<br />
alto livello <strong>di</strong> integrazione) con il rischio,<br />
invece, <strong>di</strong> una tendenza incoerente verso la<br />
complessità caotica (più componenti, altamente<br />
<strong>di</strong>fferenziate con <strong>di</strong>verse relazioni,<br />
per lo più lineari, ma con basso livello <strong>di</strong><br />
integrazione). Un percorso che richiama la<br />
transizione attraverso il periodo tra i primi<br />
anni del rior<strong>di</strong>no del Sistema Sanitario e<br />
fino ai più recenti aggiustamenti (per molti<br />
versi ancora in atto) che finalmente (ma<br />
con alcuni ostacoli) sembrano portare verso<br />
l’approdo ad un Servizio Sanitario coerente<br />
con il modello della complessità che ne sta<br />
alla base.<br />
In tale scenario <strong>di</strong> elevata complessità<br />
in cui contesti <strong>di</strong>versi e <strong>di</strong>fferenti ambiti<br />
assistenziali si confrontano con bisogni<br />
sempre maggiori e multi<strong>di</strong>mensionali, due<br />
strumenti gestionali ed organizzativi sembrano<br />
particolarmente coerenti ed efficaci:<br />
l’ appropriatezza e le reti dell’assistenza<br />
integrata, soprattutto nelle loro più compiuta<br />
applicazione ai percorsi assistenziali integrati.<br />
Entrambi rispecchiano in modo perfetto<br />
il modello della complessità e rispondono<br />
in modo assoluto ai suoi principi: <strong>di</strong>alogico,<br />
ricorsivo, ologrammatico. L’appropriatezza<br />
non è una <strong>di</strong>mensione della qualità in <strong>Sanità</strong>,<br />
essa, soprattutto nella sua accezione<br />
più completa <strong>di</strong> appropriatezza clinica ed<br />
organizzativa è la qualità: ricomprende le <strong>di</strong>mensioni<br />
dell’efficacia, dell’efficienza, della<br />
sicurezza, della tempestività, della accessibilità,<br />
della fruibilità ed utilità. È la risposta<br />
multi<strong>di</strong>mensionale alla gestione dei sistemi<br />
complessi sanitari e vede in ogni momento la<br />
centralità della persona (citta<strong>di</strong>no, paziente,<br />
operatore, …). Si pone come baricentro tra<br />
bisogni, domanda ed offerta ma anche fra<br />
tecnologie, professioni ed organizzazione ed<br />
infine è l’elemento <strong>di</strong> controllo intorno a cui<br />
ruotano variabilità, <strong>di</strong>screzionalità (libertà<br />
d’azione) ed incertezza.<br />
Il principio <strong>di</strong>alogico è perfettamente<br />
applicabile alla natura dell’appropriatezza<br />
vista come vincolo-opportunità; ovvero<br />
l’appropriatezza come <strong>di</strong>fficoltà semplificante.<br />
Pensiamo alla variabilità delle scelte<br />
possibili <strong>di</strong> approccio alla gestione <strong>di</strong> un’organizzazione,<br />
ad un problema assistenziale<br />
o più semplicemente ad una procedura: la<br />
consapevolezza del dubbio e dell’incertezza<br />
dei loro effetti su tutte le <strong>di</strong>mensioni<br />
della qualità da parte degli operatori può<br />
generare insicurezza e rappresentare così<br />
un vincolo nelle attività. Una visione in<br />
negativo dell’appropriatezza può indurre<br />
timori, ostacoli al cambiamento, rigi<strong>di</strong>tà o<br />
minimalizzazione degli approcci, fino alla<br />
deroga alla gestione dei problemi o loro<br />
delega incoerente. Ma se l’approccio è positivo<br />
e proattivo, alla ricerca della massima<br />
certezza ed al massimo potenziale <strong>di</strong> accordo,<br />
la variabilità e l’appropriatezza non<br />
saranno più un vincolo ma l’opportunità <strong>di</strong><br />
migliorare la qualità del servizio in quanto<br />
verranno attentamente valutate e gestite,<br />
creando le basi per la realizzazione <strong>di</strong> un<br />
processo <strong>di</strong> analisi integrata, con l’apporto<br />
corale <strong>di</strong> saperi <strong>di</strong>fferenziati ma armonici ed<br />
una visione multi<strong>di</strong>mensionale, nell’ottica<br />
della con<strong>di</strong>visione delle scelte su tre piani:<br />
sociale, ossia dei valori, strategico (il pensiero)<br />
ed organizzativo, che si realizza nella<br />
gestione del gruppo e delle reti.<br />
Anche il principio <strong>di</strong> ricorso <strong>di</strong> organizzazione<br />
può essere agevolmente e<br />
concretamente contestualizzato all’ambito<br />
sanitario e gli esempi potrebbero essere<br />
tanti ma, restando nel campo dell’appropriatezza,<br />
si pensi alle relazioni tra bisogni,<br />
domanda ed offerta: le reciproche relazioni<br />
<strong>di</strong> causa-effetto che regolano i rapporti fra<br />
i tre elementi base della programmazione<br />
in <strong>Sanità</strong> si inseguono in cicliche ed<br />
adattative <strong>di</strong>namiche in cui non è sempre<br />
facile stabilire connessioni chiare (mai,
Complessità e percorsi assistenziali<br />
comunque, lineari); così, può essere assolutamente<br />
incoerente pretendere <strong>di</strong> gestire<br />
il complesso sistema della qualità dell’assistenza<br />
valutando l’appropriatezza (clinica<br />
od organizzativa) dell’offerta rispetto alla<br />
domanda se prima non si è approfon<strong>di</strong>to<br />
il livello <strong>di</strong> appropriatezza della domanda<br />
rispetto al bisogno. Di fatto riconducendo<br />
opportunamente al bisogno la natura <strong>di</strong><br />
oggetto dell’offerta. Pensiamo, ancora, alla<br />
variabilità ed all’appropriatezza nell’ambito<br />
del rapporto fra tecnologie, professioni<br />
ed organizzazione: qui è talmente forte e<br />
significativo il ruolo della ricorsività delle<br />
relazioni <strong>di</strong> causa ed effetto che è, alla fine,<br />
possibile agire sulle une o sull’altra per favorire<br />
il cambiamento <strong>di</strong> tutte. Una mo<strong>di</strong>fica<br />
delle tecnologie porterà necessariamente ad<br />
un processo adattativo (<strong>di</strong> autoappren<strong>di</strong>mento<br />
organizzativo) delle professioni e, quin<strong>di</strong>,<br />
dell’organizzazione. Si può agire, invece,<br />
sull’organizzazione per rendere necessaria<br />
ed inevitabile la deriva del cambiamento dei<br />
professionisti e da questo delle tecnologie.<br />
Infine, anche le professioni che evolvono<br />
chiederanno nuovi modelli organizzativi e<br />
tecnologici. Ciò che sarà in grado <strong>di</strong> definire<br />
uno o più <strong>di</strong> tali percorsi sarà il contesto.<br />
Dove però il principio <strong>di</strong> ricorso <strong>di</strong> organizzazione<br />
rivela una straor<strong>di</strong>naria potenza<br />
è nel rapporto variabilità, <strong>di</strong>screzionalità<br />
ed accordo/certezza: l’appropriatezza ne<br />
rappresenta infatti il baricentro ed il motore.<br />
La variabilità sottende l’aumento dei<br />
gra<strong>di</strong> <strong>di</strong> <strong>di</strong>screzionalità e questa definisce<br />
la complessità degli equilibri tra accordo e<br />
certezza, mentre a loro volta questi ultimi,<br />
se coerentemente bilanciati, possono con<strong>di</strong>zionare<br />
e delimitare la variabilità entro<br />
i limiti accettabili <strong>di</strong> certezze con<strong>di</strong>vise.<br />
Solo la ricerca della massima appropriatezza<br />
possibile può favorire un corretto<br />
approccio valutativo alla variabilità, una<br />
adeguata analisi delle alternative decisionali<br />
potenzialmente adottabili ed in<strong>di</strong>care una<br />
via con pochi elementi <strong>di</strong> <strong>di</strong>screzionalità<br />
201<br />
probabilmente efficace, efficiente, sicura,<br />
tempestiva, <strong>di</strong> livello assistenziale coerente<br />
con la natura dei bisogni.<br />
Anche il principio ologrammatico, che<br />
nelle organizzazioni sottende il concetto<br />
gestionale della con<strong>di</strong>visione, può essere<br />
spiegato in modo assai concreto nell’ambito<br />
dei rapporti fra organizzazione, variabilità<br />
ed appropriatezza e quello che segue è il<br />
percorso logico:<br />
• la qualità dell’organizzazione si valuta<br />
sulla capacità <strong>di</strong> prevedere, misurare e controllare<br />
la variabilità<br />
• la variabilità che si materializza sotto<br />
forma <strong>di</strong> incertezza è l’immagine ologrammatica<br />
<strong>di</strong> tale capacità e quin<strong>di</strong> dell’organizzazione<br />
• l’impegno nell’analizzare il rapporto<br />
tra certezza ed accordo (matrice <strong>di</strong> Stacey)<br />
e tra preve<strong>di</strong>bilità del risultato e numero <strong>di</strong><br />
alternative (matrice <strong>di</strong> Olson) per migliorare<br />
l’approccio alle scelte (appropriatezza) è la<br />
proiezione della cultura dell’organizzazione<br />
• l’organizzazione è la sua cultura<br />
• l’organizzazione è il suo approccio<br />
all’appropriatezza<br />
• l’organizzazione è il suo approccio alla<br />
variabilità.<br />
L’integrazione dell’assistenza, ancora<br />
spesso minimalisticamente definita come<br />
processo <strong>di</strong> progressiva deospedalizzazione,<br />
è in realtà la definizione <strong>di</strong> servizi<br />
assistenziali complementari, alternativi e<br />
capaci <strong>di</strong> orientare l’offerta in rapporto ai<br />
bisogni effettivi dell’assistito ed in grado<br />
<strong>di</strong> organizzare le proprie funzioni in relazione<br />
al variare della domanda (1, 2, 3, 4).<br />
La rete dei servizi dell’Assistenza integrata,<br />
pur nell’ambito <strong>di</strong> una certa variabilità<br />
propria dei <strong>di</strong>versi contesti regionali, è<br />
caratterizzata da alcuni no<strong>di</strong> fondamentali:<br />
l’Ospedale per acuti, ad elevata complessità<br />
assistenziale, <strong>di</strong> base, specialistico, <strong>di</strong> Comunità;<br />
le Residenze Sanitarie Assistenziali<br />
(RSA), ad alta, me<strong>di</strong>a e bassa intensità delle
202 G. Romano et al.<br />
cure; gli Ospedali per la riabilitazione polifunzionale;<br />
l’Hospice; le Case <strong>di</strong> riposo;<br />
i Poliambulatori, gli Ambulatori integrati<br />
(AMID) ed il Day Service, le strutture<br />
<strong>di</strong> assistenza e consulenza territoriali;<br />
l’Assistenza Domiciliare Integrata (ADI),<br />
riabilitativa, infermieristica, programmata,<br />
con o senza intervento sociale; l’Assistenza<br />
ospedaliera a domicilio e la riabilitazione<br />
intensiva domiciliare; la Me<strong>di</strong>cina generale<br />
e le UTAP; la Specialistica esterna. Gli<br />
Attori <strong>di</strong> tale sistema sono tanti quante le<br />
competenze richieste dalla sua complessità:<br />
i Me<strong>di</strong>ci <strong>di</strong> famiglia e specialisti esterni,<br />
la Collettività, le Professioni sanitarie nei<br />
<strong>di</strong>versi moduli assistenziali, i Comuni, i<br />
Sistemi <strong>di</strong> continuità delle cure, il Volontariato,<br />
le Aziende collaboranti, le Conferenze<br />
<strong>di</strong> servizio, i Dipartimenti inter-aziendali,<br />
i Consorzi pubblico-privato. Numerosi,<br />
seppure <strong>di</strong>versamente sviluppati, i contesti<br />
applicativi: materno-infantile, età evolutiva;<br />
anziani; emergenza-urgenza; salute mentale-psichiatria;<br />
<strong>di</strong>sabilità-han<strong>di</strong>cap; oncologia,<br />
cure palliative; tossico<strong>di</strong>pendenze,<br />
alcoolismo; patologie croniche. All’interno<br />
della rete <strong>di</strong> servizi, i percorsi assistenziali<br />
sono definiti con strumenti <strong>di</strong> valutazione<br />
multi<strong>di</strong>mensionale del profilo e dei bisogni<br />
della persona: schede per l’analisi multifattoriale<br />
ed Unità <strong>di</strong> valutazione multi<strong>di</strong>sciplinare,<br />
generalmente in ambito <strong>di</strong>strettuale,<br />
“leggono” in modo integrato e perio<strong>di</strong>co le<br />
necessità assistenziali in<strong>di</strong>viduali contestualizzandole<br />
anche alla Comunità cui la<br />
persona appartiene. Adeguati strumenti <strong>di</strong><br />
valutazione dell’appropriatezza delle prestazioni,<br />
specificamente creati per ogni <strong>di</strong>verso<br />
modulo assistenziale, attraverso l’uso<br />
<strong>di</strong> modelli teorici ed applicativi comparano<br />
la risposta assistenziale reale con quella<br />
teoricamente più efficace, efficiente ed<br />
adeguata, allo scopo <strong>di</strong> orientare il servizio<br />
alla migliore relazione possibile tra bisogni<br />
ed offerta. Opportunamente <strong>di</strong>mensionata<br />
ed organizzata in modo coerente a bisogni e<br />
risorse, la rete dell’Assistenza integrata è in<br />
grado: <strong>di</strong> contribuire significativamente alla<br />
riduzione dei ricoveri impropri, con conseguente<br />
miglioramento dell’efficienza globale<br />
del sistema; <strong>di</strong> favorire l’accessibilità, la<br />
fruibilità e l’adeguatezza delle prestazioni,<br />
<strong>di</strong>stribuendo in modo appropriato i servizi<br />
nel territorio; <strong>di</strong> razionalizzare l’utilizzo<br />
delle risorse umane, creando sod<strong>di</strong>sfazione<br />
degli operatori; <strong>di</strong> valorizzare l’analisi dei<br />
bisogni, con conseguente potenziamento<br />
della sod<strong>di</strong>sfazione degli utenti (Fig. 4).<br />
A fronte <strong>di</strong> tali opportunità, non mancano<br />
tuttavia importanti vincoli organizzativi<br />
e gestionali. Si impone cioè, <strong>di</strong> fronte ad<br />
un sistema <strong>di</strong> strumenti assistenziali <strong>di</strong>stribuiti<br />
ed articolati, un approccio che sia<br />
prevalentemente orientato alla complessità,<br />
Fig. 4 - Attori, principi, effetti e strumenti delle reti dell’assistenza integrata (Da 1, mo<strong>di</strong>ficato).
Complessità e percorsi assistenziali<br />
all’inter<strong>di</strong>sciplinarietà, alla completezza ed<br />
all’auto-organizzazione del sistema, alla<br />
oggettiva <strong>di</strong>fficoltà <strong>di</strong> pianificare, agli strumenti<br />
<strong>di</strong> integrazione. La rete dell’Assistenza<br />
integrata è destinata a fallire se non è garantita<br />
la completa e coor<strong>di</strong>nata funzionalità <strong>di</strong><br />
tutti i moduli assistenziali: l’assenza o la non<br />
corretta gestione <strong>di</strong> uno solo <strong>di</strong> essi può non<br />
solo compromettere l’efficacia e l’efficienza<br />
del sistema, ma anche trasferire ambiti <strong>di</strong><br />
inappropriatezza da un modulo all’altro con<br />
situazioni <strong>di</strong> crisi <strong>di</strong>fficilmente governabili.<br />
Grande attenzione deve essere posta alla<br />
comunicazione tra moduli e con i citta<strong>di</strong>ni,<br />
potenziali utenti: in tale ottica appaiono <strong>di</strong><br />
sostanziale utilità strumenti quali la cartella<br />
clinica unificata (per la comunicazione interna)<br />
e la carta dei servizi (per la comunicazione<br />
esterna). Infine la formazione permanente<br />
del personale ad ogni livello, finalizzata sia<br />
all’aggiornamento degli aspetti tecnicoorganizzativi<br />
che alla con<strong>di</strong>visione degli<br />
obiettivi, delle metodologie <strong>di</strong> valutazione<br />
e delle strategie <strong>di</strong> approccio ai problemi<br />
assistenziali.<br />
Come l’appropriatezza, anche il modello<br />
organizzativo dell’assistenza integrata si<br />
rispecchia perfettamente nella complessità<br />
e ne assume tutte le caratteristiche: moltissime<br />
variabili, assai <strong>di</strong>verse tra loro, reciprocamente<br />
interferenti con relazioni non<br />
lineari e fortemente legate da meccanismi<br />
<strong>di</strong> azione e retroazione che ne determinano<br />
un considerevole livello <strong>di</strong> auto adattatività,<br />
ma soprattutto caratterizzate da una struttura<br />
<strong>di</strong> reti (2).<br />
L’assistenza integrata rappresenta, in<br />
sostanza, un microcosmo <strong>di</strong> Servizi per il<br />
sod<strong>di</strong>sfacimento dei bisogni socio sanitari<br />
della popolazione ed allo stesso tempo uno<br />
strumento che rende più agevole e rapido il<br />
“viaggio” verso l’appropriatezza clinica e<br />
(soprattutto) organizzativa. Ma l’appropriatezza<br />
è a sua volta in<strong>di</strong>spensabile presupposto<br />
per l’avvio dei percorsi assistenziali<br />
integrati, come la “Stella polare” che in<strong>di</strong>ca<br />
203<br />
un punto senza cui è più <strong>di</strong>fficile segnare<br />
una rotta.<br />
Complessità e modelli <strong>di</strong> valutazione della<br />
gestione del rischio: il caso delle Infezioni<br />
Correlate a Pratiche Assistenziali (ICPA)<br />
Le infezioni correlate a pratiche (o processi)<br />
assistenziali (ICPA) rappresentano<br />
un perfetto modello <strong>di</strong> problema complesso<br />
all’interno del quale “convivono” parti<br />
semplici e complicate. Come anche più in<br />
generale il rischio in sanità e la sicurezza<br />
del paziente – <strong>di</strong> cui le ICPA costituiscono<br />
una frazione rilevante ed un immagine rappresentativa<br />
– il rischio infettivo correlato ai<br />
processi assistenziali risponde pienamente ai<br />
principi ed alle caratteristiche della complessità:<br />
è un vincolo ma anche un’opportunità<br />
(principio <strong>di</strong>alogico); l’approccio ad esso ed<br />
agli eventi avversi che ne possono conseguire<br />
è funzione del clima organizzativo e della<br />
cultura della sicurezza che a loro volta sono<br />
con<strong>di</strong>zionati dalla <strong>di</strong>sponibilità <strong>di</strong> gestire in<br />
modo appropriato il rischio stesso (principio<br />
<strong>di</strong> ricorsività <strong>di</strong> organizzazione); le organizzazioni<br />
sanitarie si rispecchiano nel clima<br />
organizzativo e relativo alla sicurezza, questi<br />
a loro volta sono l’immagine della cultura del<br />
rischio e della sicurezza, che, infine, sono il<br />
riflesso dell’insieme degli stili <strong>di</strong> <strong>di</strong>rezione<br />
e leadership delle organizzazioni (principio<br />
ologrammatico) (2).<br />
L’analisi approfon<strong>di</strong>ta delle caratteristiche<br />
che compongono il modello delle ICPA<br />
evidenzia una miriade <strong>di</strong> fattori assai <strong>di</strong>versificati,<br />
continuamente interferenti, legati<br />
da relazioni prevalentemente non lineari, in<br />
una rete multi<strong>di</strong>mensionale <strong>di</strong> no<strong>di</strong> (pazienti,<br />
operatori, altri stakeholders, unità operative,<br />
sottosistemi economici, organizzativi, me<strong>di</strong>atici,<br />
solo per fare alcuni esempi); nelle<br />
maglie <strong>di</strong> tale sistema nuovi no<strong>di</strong> si auto<br />
generano in relazione alla sua adattatività e<br />
alcuni <strong>di</strong> essi <strong>di</strong>ventano “iperconnessi” assu-
204 G. Romano et al.<br />
Fig. 5 - Le reti dell’assistenza integrata ed i modelli correlati alle ICPA<br />
mendo relazioni più intense e complesse <strong>di</strong><br />
altri: come nel caso del ruolo e delle funzioni<br />
delle <strong>di</strong>rezioni me<strong>di</strong>che e, più in generale,<br />
dell’Igienista nei <strong>di</strong>versi livelli gestionali<br />
delle organizzazioni sanitarie.<br />
I modelli <strong>di</strong> valutazione e gestione del rischio,<br />
come nel caso particolare delle ICPA,<br />
assumono tuttavia <strong>di</strong>stinte e significative<br />
peculiarità specifiche dell’ambito e dei contesti<br />
propri dei <strong>di</strong>versi moduli assistenziali<br />
(Fig. 5).<br />
Se si considerano le significative <strong>di</strong>fferenze<br />
organizzative, strutturali, tecnologiche<br />
ma anche professionali e procedurali che<br />
contrad<strong>di</strong>stinguono i 5 principali moduli<br />
delle reti dell’assistenza integrata (ospedale<br />
per acuti, RSA, case <strong>di</strong> riposo, hospice e assistenza<br />
domiciliare integrata) appare evidente<br />
come i modelli organizzativi assistenziali,<br />
interagendo con i modelli professionali e <strong>di</strong><br />
processo, sottendano profili epidemiologici<br />
anche molto <strong>di</strong>versi <strong>di</strong> ICPA nei <strong>di</strong>fferenti<br />
moduli assistenziali soprattutto se si considerano<br />
le relazioni non lineari con la variabilità<br />
del rischio in<strong>di</strong>viduale legata alle caratteristiche<br />
dei pazienti e degli ambienti in cui essi<br />
sono inseriti nei percorsi <strong>di</strong> <strong>di</strong>agnosi, cura<br />
e riabilitazione. È interessante notare come<br />
la Ricerca applicata si stia recentemente<br />
orientando all’approfon<strong>di</strong>mento epidemiologico<br />
<strong>di</strong> tali modelli, utilizzando anche<br />
strumenti caratteristici dell’analisi reattiva<br />
e proattiva del rischio e degli eventi avversi,<br />
più specificamente proprie della metodologia<br />
<strong>di</strong> gestione della sicurezza del paziente (5).<br />
La precisa definizione dei <strong>di</strong>versi modelli<br />
epidemiologici è la base essenziale per la<br />
definizione <strong>di</strong> adeguati e coerenti processi<br />
<strong>di</strong> sorveglianza e controllo e più in generale<br />
<strong>di</strong> gestione delle ICPA nei <strong>di</strong>versi moduli<br />
assistenziali che, pur ispirandosi a principi<br />
comuni, devono necessariamente tener conto<br />
delle specificità dei contesti per una più<br />
sicura garanzia <strong>di</strong> successo.
Complessità e percorsi assistenziali<br />
Alcune considerazioni<br />
La variabilità in Me<strong>di</strong>cina ed il suo manifestarsi<br />
attraverso una sempre maggiore<br />
complessità dell’approccio ai bisogni assistenziali,<br />
richiede strumenti efficaci e<br />
coerenti per la gestione della <strong>di</strong>screzionalità<br />
delle scelte e dell’incertezza sul piano<br />
qualitativo.<br />
L’appropriatezza, clinica ed organizzativa,<br />
sembra essere lo strumento metodologico<br />
più adeguato a tal fine, mentre le Reti<br />
dell’assistenza integrata Ospedale-Territorio-Domicilio<br />
rappresentano lo strumento<br />
operativo più aderente a tale esigenza gestionale.<br />
Per il loro successo è tuttavia necessario<br />
conoscere ed applicare le regole fondamentali<br />
dell’approccio sistemico alle Organizzazioni<br />
complesse: multi<strong>di</strong>mensionalità,<br />
flessibilità, adattatività, comunicazione,<br />
con<strong>di</strong>visione, inter<strong>di</strong>sciplinarietà.…e su<br />
queste investire oggi in formazione per avere<br />
domani un probabile risultato: la fretta è<br />
cattiva consigliera.<br />
La complessità degli scenari e dei <strong>di</strong>versi<br />
contesti, che sottendono le specificità dei<br />
vari moduli assistenziali, rendono in<strong>di</strong>spensabile<br />
l’analisi degli elementi determinanti<br />
dei <strong>di</strong>fferenti modelli epidemiologici e <strong>di</strong><br />
rischio, per la valutazione, per la gestione,<br />
per la formazione dei professionisti.<br />
Riassunto<br />
205<br />
La gestione dei sistemi sanitari complessi e dei processi<br />
assistenziali richiede un approccio sistemico coerente ed adeguato<br />
alla loro natura. Allo stesso modo la complessità degli<br />
scenari, dei contesti, degli attori e dei ruoli che definiscono il<br />
profilo dei servizi per l’assistenza sociale sanitaria sottende<br />
la necessità <strong>di</strong> strumenti e metodologie <strong>di</strong> organizzazione,<br />
valutazione e governo che rispondano ai principi <strong>di</strong> multi<strong>di</strong>mensionalità,<br />
multi<strong>di</strong>sciplinarietà ed interprofessionalità.<br />
In relazione a ciò due elementi appaiono particolarmente<br />
significativi nell’ottica <strong>di</strong> un approccio sistemico ai percorsi<br />
ed ai processi assistenziali in un sistema sanitario fortemente<br />
caratterizzato da variabilità, <strong>di</strong>screzionalità ed incertezza: le<br />
reti dell’assistenza integrata (ospedale, territorio, domicilio)<br />
e l’appropriatezza clinica ed organizzativa. Partendo da tali<br />
presupposti la relazione sviluppa il tema della valutazione e<br />
gestione della complessità nei percorsi assistenziali integrati<br />
con particolare riferimento al caso delle ICPA (infezioni<br />
correlate alla pratica assistenziale).<br />
Bibliografia<br />
1. Borin R, Gazzola B, Romano G, Tar<strong>di</strong>vo S. La rete<br />
dei servizi territoriali: un sistema complesso? Dedalo<br />
2003; 3: 25-7.<br />
2. Romano G, Tar<strong>di</strong>vo S, Pascu D, Locatelli C. Il<br />
modello della complessità applicato alla gestione<br />
dei cantieri ospedalieri. Semplice, complicato, complesso.<br />
Ann Ig 2007; 19 (Suppl 1): 125-49.<br />
3. Romano G. L’ approccio sistemico dell’ assistenza<br />
integrata. Dedalo 2003; 2: 3-6.<br />
4. Tar<strong>di</strong>vo S, Torri E, Superbi P, Romano G. La continuità<br />
assistenziale e la complessità in <strong>Sanità</strong>: problematiche<br />
e prospettive. Dedalo 2005; 3 (1): 45-59.<br />
5. Vincent CA. Patient Safety. La Sicurezza del Paziente.<br />
Ed. italiana a cura <strong>di</strong> Bellan<strong>di</strong> T, Pascu D, Romano<br />
G, Tartaglia R. Roma: Esse E<strong>di</strong>trice, 2007.<br />
Corrispondenza: Prof. Gabriele Romano, Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina e <strong>Sanità</strong> <strong>Pubblica</strong>, Sezione <strong>di</strong> <strong>Igiene</strong> MPAO, Strada Le<br />
Grazie, 8 (Istituti Biologici 2), 37134 Verona<br />
e-mail: gabriele.romano@univr.it
Infezioni correlate all’assistenza sanitaria<br />
* Dipartimento <strong>di</strong> Patologia e Me<strong>di</strong>cina Sperimentale e Clinica, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> U<strong>di</strong>ne<br />
** Azienda per i Servizi Sanitari N.4 “Me<strong>di</strong>o Friuli”<br />
Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 207-213 207<br />
Le infezioni correlate all’assistenza sanitaria: le residenze<br />
sanitarie assistenziali<br />
S. Brusaferro*, L. Regattin**<br />
Parole chiave: Residenze Sanitarie Assistite (RSA), Residenze Protette (RP), controllo infezioni, sorveglianza<br />
Key words: Long Term Care Facilities (LTCF), nursing homes, infection control, surveillance<br />
Summary<br />
The healthcare infections: the Long Term Care Facilities (LTCF)<br />
Long term care facilities (LTCFs) may be defined as institutions that provide health care to people who are unable<br />
to manage in<strong>di</strong>pendently in the community. This care can be chronic care management or short term rehabilitative<br />
services. LTCF residents have an important risk to develop healthcare associated infections. Frequencies of healthcare<br />
associated infection in these settings are similar to acute care hospitals (global incidence 1.8 a 13.5 infections<br />
per 1000 patient/days). LTCFs and acute care hospital <strong>di</strong>ffer with regard to resident population, to availability of<br />
<strong>di</strong>agnostic services, to nurse-patient ratio. So LTCFs need specific infection control standards, specific infection<br />
definition and surveillance programs.<br />
Quadro demografico<br />
L’evoluzione demografica, caratterizzata<br />
da un invecchiamento globale della popolazione,<br />
si accompagna ad una altrettanto<br />
evidente trasformazione della domanda assistenziale,<br />
sempre più correlata a patologie<br />
croniche e, conseguentemente, ad esigenze<br />
<strong>di</strong> evoluzione e sviluppo dei sistemi sanitari.<br />
Questi mutamenti delineano a tratti netti<br />
la necessità <strong>di</strong> una stretta integrazione tra<br />
ospedali per acuti e forme <strong>di</strong> assistenza e<br />
cura extraospedaliere, siano esse <strong>di</strong> tipo domiciliare<br />
o <strong>di</strong>strettuale (3, 4, 10).<br />
Questo è vero negli Stati Uniti dove la<br />
popolazione compresa tra 65 e 85 anni sta<br />
progressivamente aumentando con proiezioni<br />
che, nel 2030, vedono raddoppiata la<br />
popolazione ultraottantenne (1). È altrettanto<br />
vero a livello mon<strong>di</strong>ale dove agli inizi del<br />
‘900 gli over 65 rappresentavano solamente<br />
l’1% della popolazione mon<strong>di</strong>ale, mentre nel<br />
1990 questa fetta <strong>di</strong> popolazione è salita al<br />
6% e, secondo alcune proiezioni, nel 2050<br />
rappresenterà il 20% dell’intera popolazione<br />
mon<strong>di</strong>ale. Gli stessi trend caratterizzano la<br />
realtà italiana dove, nella più recente relazione<br />
sullo stato sanitario del paese, emerge<br />
come nel 2000 gli ultrasessantacinquenni
208 S. Brusaferro et al.<br />
rappresentavano me<strong>di</strong>amente il 18,7% della<br />
popolazione con dei picchi che raggiungevano<br />
il 20% nelle regioni del Nord Italia fino<br />
ad arrivare al 25,6% in Liguria (13). Negli<br />
ultimi anni, inoltre, l’in<strong>di</strong>ce <strong>di</strong> vecchiaia a<br />
livello nazionale è passato da 131,4 nel 2001<br />
a 141,7 nel 2006, a testimonianza <strong>di</strong> un processo<br />
in rapida evoluzione (9).<br />
Oltre ai dati demografici è importante<br />
considerare anche quelli relativi all’ospedalizzazione.<br />
Secondo i dati OECD, in Italia i<br />
posti letto per acuti sono passati dal 7,9 per<br />
1000 abitanti nel 1980 a 3,9 per 1000 abitanti<br />
nel 2003. Contemporaneamente vi è stato un<br />
significativo aumento dei posti letto de<strong>di</strong>cati<br />
a strutture residenziali e semiresidenziali<br />
(13) (Tabella 1).<br />
Questa evoluzione punta a caratterizzare<br />
l’assistenza ospedaliera come strettamente<br />
riservata a problemi per acuti, trasferendo a<br />
livelli <strong>di</strong>versi, più appropriati e meno onerosi,<br />
le altre risposte. Si crea così un insieme<br />
<strong>di</strong> livelli, tra loro strettamente integrati, dove<br />
ognuno può influenzare l’altro e dove il paziente,<br />
per affrontare uno stesso problema,<br />
può fruire <strong>di</strong> più livelli consecutivamente.<br />
Definizione <strong>di</strong> Residenze Sanitarie<br />
Assistenziali<br />
Il termine più <strong>di</strong>ffuso nel mondo per definire<br />
le residenze sanitarie assistenziali è<br />
quello <strong>di</strong> Long Term Care Facilities (LTCF),<br />
ovvero istituzioni che provvedono alla cura<br />
<strong>di</strong> pazienti non autosufficienti e sono finalizzate<br />
a cure riabilitative nel breve-me<strong>di</strong>o<br />
periodo o a degenze residenziali per persone<br />
non più riabilitabili (2).<br />
Nel panorama italiano le residenze sanitarie<br />
assistenziali sono inserite nel sistema delle<br />
cure interme<strong>di</strong>e e fanno capo all’assistenza<br />
<strong>di</strong>strettuale. Sono risposte organizzative<br />
“multi<strong>di</strong>sciplinari” in cui l’assistenza non<br />
si limita esclusivamente al piano sanitarioassistenziale,<br />
ma molto spesso si confonde<br />
con elementi più tipicamente “sociali”.<br />
In realtà, è <strong>di</strong>fficile darne una definizione<br />
uniforme in ambito nazionale in quanto vengono<br />
fortemente caratterizzate dalle scelte<br />
dei governi regionali. Si passa, infatti, da<br />
strutture deputate alla riabilitazione funzionale<br />
dei pazienti a strutture <strong>di</strong> degenza<br />
cronica per soggetti non autosufficienti.<br />
Sulla base della normativa vigente (7, 11)<br />
potremmo identificare due macrocategorie:<br />
quelle a prevalente componente sociale,<br />
ovvero strutture protette, case <strong>di</strong> riposo, comunità<br />
alloggio, case albergo, centri <strong>di</strong>urni,<br />
e quelle a prevalente componente sanitaria,<br />
ovvero le residenze sanitarie assistenziali.<br />
Tra queste poi vi sono ulteriori sottoclassificazioni,<br />
normate a livello regionale, che<br />
declinano alcune caratteristiche specifiche<br />
quali tipologia <strong>di</strong> degenza, livelli minimi <strong>di</strong><br />
assistenza me<strong>di</strong>ca ed infermieristica, tipologia<br />
<strong>di</strong> utenza.<br />
Per identificare in modo omogeneo quest’ultima<br />
tipologia <strong>di</strong> struttura si può utilizzare<br />
la definizione elaborata dalla <strong>Società</strong><br />
<strong>Italiana</strong> <strong>di</strong> Gerontologia e Geriatria (SIGG)<br />
Tabella 1 - Andamento negli anni 2001-04 dei posti letto (p.l.) nelle strutture residenziali e semiresidenziali in Italia (13)<br />
Anno P.l. strutture residenziali P.l. strutture semiresidenziali<br />
2001 125.860 23.720<br />
2002 134.107 25.615<br />
2003 147.328 29.541<br />
2004 154.585 31.067
Infezioni correlate all’assistenza sanitaria<br />
secondo la quale la RSA, in accordo con la<br />
normativa nazionale, è una struttura del territorio<br />
destinata ad accogliere ricoveri temporanei<br />
o a tempo indeterminato per gli anziani<br />
non autosufficienti, cui deve offrire:<br />
1) una sistemazione residenziale (Residenza)<br />
con una connotazione il più possibile<br />
organizzata in modo da rispettare il bisogno<br />
in<strong>di</strong>viduale da riservatezza e <strong>di</strong> stimolare<br />
al tempo stesso la socializzazione tra ospiti<br />
anziani;<br />
2) tutti gli interventi me<strong>di</strong>ci, infermieristici<br />
e riabilitativi (Sanitaria) necessari a<br />
prevenire malattie croniche e loro riacutizzazioni;<br />
nonché gli interventi volti a recuperare<br />
l’autonomia dei degenti;<br />
3) un’assistenza in<strong>di</strong>vidualizzata (Assistenziale)<br />
orientata alla tutela ed al miglioramento<br />
dell’autonomia, al mantenimento<br />
degli interessi personali ed alla promozione<br />
del benessere (19).<br />
Il rischio infettivo<br />
Configurare la rete assistenziale attraverso<br />
livelli <strong>di</strong> assistenza modulati per intensità <strong>di</strong><br />
cure si accompagna ad un movimento dei pazienti<br />
che transitano rapidamente attraverso i<br />
vari no<strong>di</strong> e da un livello all’altro. Un esempio<br />
para<strong>di</strong>gmatico è il percorso dell’anziano con<br />
frattura <strong>di</strong> femore che trascorre la fase acuta<br />
in un ospedale, transita nella fase riabilitativa<br />
209<br />
per la residenza sanitaria assistenziale, per<br />
poi rientrare a domicilio od altra struttura;<br />
talora la riacutizzazione del suo stato determina<br />
una riammissione ospedaliera.<br />
È chiaramente intuibile come, accanto ai<br />
problemi logistici legati a questi movimenti,<br />
c’è anche un problema legato al rischio<br />
infettivo associato all’assistenza <strong>di</strong> questi<br />
pazienti.<br />
I dati epidemiologici relativi alle infezioni<br />
correlate a pratiche assistenziali nelle LTCF<br />
sono sovrapponibili o almeno confrontabili<br />
con quelli ospedalieri. Nelle LTCFs americane<br />
si verificano ogni anno da 1,6 a 3,8<br />
milioni <strong>di</strong> infezioni. Il tasso complessivo<br />
<strong>di</strong> infezione varia da 1,8 a 13,5 infezioni<br />
per 1000 giorni paziente (23). In tabella 2 è<br />
riportata la <strong>di</strong>mensione del rischio infettivo<br />
all’interno delle LTCF (18).<br />
Mentre possiamo parlare <strong>di</strong> incidenza<br />
endemica nel caso <strong>di</strong> infezioni delle vie urinarie<br />
e <strong>di</strong> infezioni delle basse vie respiratorie,<br />
le infezioni del tratto gastrointestinale<br />
e delle alte vie respiratorie si presentano<br />
più frequentemente in forma epidemica e/o<br />
<strong>di</strong> outbreak. I dati <strong>di</strong>sponibili in<strong>di</strong>cano tra<br />
gli agenti eziologici più frequentemente<br />
coinvolti E. coli, C. <strong>di</strong>fficile, Salmonella,<br />
Chlamy<strong>di</strong>a, Legionella e virus intestinali.<br />
Gli outbreak che interessano il tratto<br />
gastro-intestinale rappresentano spesso un<br />
serio problema in queste strutture dove<br />
l’incidenza <strong>di</strong> incontinenza fecale ed il<br />
Tabella 2 - Frequenza della principali infezioni correlate alla pratica assistenziale nelle LTCF (18)<br />
Sito <strong>di</strong> infezione prevalenza<br />
%<br />
incidenza/1000 gg<br />
paziente<br />
Stima numero casi/anno in USA<br />
Basse vie respiratorie 0,3-3,7 0,3-4,7 0,16-2,7 milioni/anno<br />
Vie urinarie 0,6-21,8 0,19-2,2 0,10-1,02 milioni/anno<br />
Cute e tessuti molli 1,0-8,8 0,1-2,1 0,05-1,15 milioni/anno<br />
Tratto gastro-enterico 0,1-2,5 0,05-1,37 milioni/anno<br />
Batteriemie 0,2-0,36 0,11-0,20milioni/anno<br />
Tutte le infezioni 2,4-32,7 1,8-13,5 0,98-7,38 milioni/anno
210 S. Brusaferro et al.<br />
Tabella 3 - Confronto tra alcune realtà territoriali italiane rispetto alla <strong>di</strong>mensione del rischio <strong>di</strong> infezioni correlate all’assistenza<br />
nelle Long Term Care Facilities<br />
Sito<br />
Bergamo<br />
Prevalenza (n=1498)<br />
(dati non pubblicati)<br />
N. (%)<br />
livello delle abilità cognitive rendono particolarmente<br />
<strong>di</strong>fficoltoso il controllo della<br />
trasmissione orofecale (16). Una <strong>di</strong>scussione<br />
a parte merita l’influenza, evento epidemico<br />
che tuttavia è fortemente controllato dalla<br />
alta compliance alle campagne specifiche <strong>di</strong><br />
vaccinazione. In questo senso è significativo<br />
il dato che fa emergere come, tra le azioni <strong>di</strong><br />
prevenzione e controllo del rischio infettivo,<br />
l’adesione alla vaccinazione antinfluenzale<br />
sia la pratica più frequente (89% dei pazienti)<br />
(14).<br />
In Italia i dati epidemiologici <strong>di</strong>sponibili<br />
sono meno consolidati e soprattutto sono limitati<br />
ad alcune aree geografiche (tabella 3).<br />
Emilia Romagna (24)<br />
Prevalenza (n=1926)<br />
N. (%)<br />
Friuli Veneziagiulia (20)<br />
Incidenza (n=859)<br />
N. (%)<br />
Vie urinarie 17 (1,1) 29 (1,5) 70 (8,1)<br />
Congiuntiva 18 (1,2) 34 (1,7) 25 (2,9)<br />
Basse vie respiratorie 37 (2,5) 56 (2,9) 54 (6,2)<br />
Alte vie respiratorie 22 (1,5) 29 (1,5) 0<br />
Cute 11 (0,7) 60 (3,1) 60 (6,9)<br />
Tratto GE 8 (0,5) 7 (0,4) 26 (3,1)<br />
Altre infezioni 7 (0,4) 4 (0,2) 19 (2,2)<br />
Totale 120 (8,0) 219 (11,3) 254 (29,5)<br />
Tabella 4 - Prevalenza <strong>di</strong> MRSA e VRE all’interno delle residenze per anziani USA (21)<br />
Questa eterogeneità impe<strong>di</strong>sce <strong>di</strong> dare<br />
una <strong>di</strong>mensione chiara al problema anche<br />
in relazione al fatto che le singole realtà<br />
regionali hanno quadri normativi <strong>di</strong>versi<br />
ed identificano categorie <strong>di</strong> residenze<br />
eterogenee tra loro e quin<strong>di</strong> <strong>di</strong>fficilmente<br />
confrontabili.<br />
Un altro tema importante, all’interno <strong>di</strong><br />
queste strutture, è sicuramente rappresentato<br />
dalla <strong>di</strong>ffusione <strong>di</strong> microrganismi multiresistenti<br />
quali, gli MRSA, i VRE, gli ESBL,<br />
sia per quanto riguarda le infezioni da questi<br />
sostenute sia per quanto riguarda il problema<br />
delle colonizzazioni e della trasmissione<br />
crociata (21) (Tabella 4).<br />
Facility Prevalenza MRSA Prevalenza VRE<br />
Veterans Administration 7,2% - 34% 9% - 22%<br />
Skilled Nursing Facilities 9,1% - 24% 3,5%<br />
Nursing home 1% - 27% 4,2%<br />
LTCF 4,5% - 53% 1,7%
Infezioni correlate all’assistenza sanitaria<br />
Non va <strong>di</strong>menticato che si tratta <strong>di</strong> pazienti<br />
fragili, spesso compromessi, in cui non vi<br />
è un buon controllo delle proprie attività e<br />
con alti livelli <strong>di</strong> assistenza quoti<strong>di</strong>ana per le<br />
funzioni <strong>di</strong> base. In molti casi gli spazi sono<br />
con<strong>di</strong>visi tra più residenti configurando così,<br />
anche grazie a comportamenti non corretti,<br />
con<strong>di</strong>zioni <strong>di</strong> rischio per la trasmissione<br />
crociata <strong>di</strong> patogeni.<br />
Il problema delle colonizzazioni apre un<br />
ampio <strong>di</strong>battito sul loro significato clinico;<br />
spesso, infatti, si creano delle <strong>di</strong>fficoltà <strong>di</strong><br />
interpretazione rispetto a risultati microbiologici<br />
positivi. Tale <strong>di</strong>fficoltà si estrinseca,<br />
in primis, sull’opportunità o meno <strong>di</strong> iniziare<br />
una terapia antibiotica davanti ad un<br />
referto microbiologico positivo, pur senza<br />
aver chiarezza clinica su segni e sintomi<br />
che definiscono un caso <strong>di</strong> infezione (es.<br />
contaminazione nelle urine o batteriuria<br />
asintomatica, tampone nasale).<br />
I dati <strong>di</strong> mortalità rispetto all’evento infezione<br />
mostrano tassi che variano da 0.04-a<br />
0.71 per 1000 giorni paziente. In realtà vista<br />
la tipologia <strong>di</strong> pazienti ed il loro livello <strong>di</strong><br />
compromissione clinica bisognerebbe stimare<br />
i dati <strong>di</strong> mortalità tenendo conto <strong>di</strong> tutte<br />
le patologie <strong>di</strong> base fortemente impattanti<br />
sull’esito degli eventi. Tuttavia, pur considerando<br />
questi aspetti, va sottolineato l’impatto<br />
<strong>di</strong> queste infezioni sulla qualità <strong>di</strong> vita <strong>di</strong><br />
questi pazienti, pensiamo alla necessità <strong>di</strong><br />
terapie antibiotiche, <strong>di</strong> manovre <strong>di</strong>agnostico<br />
terapeutiche invasive, <strong>di</strong> riammissioni<br />
all’ospedale (le infezioni rappresentano la<br />
causa più frequente <strong>di</strong> trasferimento in ospedali<br />
per acuti) (21).<br />
Fattori <strong>di</strong> rischio<br />
Non è possibile svincolare la riflessione<br />
sui fattori <strong>di</strong> rischio presenti in queste<br />
strutture dalla tipologia <strong>di</strong> pazienti accolti<br />
essendo questa molto eterogenea. Si tratta<br />
<strong>di</strong> pazienti ortope<strong>di</strong>ci, neurologici, bronco-<br />
211<br />
pneumopatici, car<strong>di</strong>ologici, in fase post-acuta,<br />
<strong>di</strong> pazienti dementi con <strong>di</strong>sturbi comportamentali,<br />
<strong>di</strong> pazienti cronico-degenerativi,<br />
<strong>di</strong> pazienti con prevalenti problemi sociali,<br />
<strong>di</strong> pazienti che necessitano <strong>di</strong> cure palliative,<br />
<strong>di</strong> pazienti etilisti (24).<br />
Conseguentemente l’assistenza erogata a<br />
livello <strong>di</strong> cure interme<strong>di</strong>e va dalla riabilitazione<br />
fisica e psico-fisica, all’assistenza <strong>di</strong><br />
pazienti affetti da polipatologie con definitiva<br />
compromissione dell’autosufficienza, al<br />
sostegno socio-ambientale temporaneo, alla<br />
continuità <strong>di</strong> cure in pazienti non stabilizzati,<br />
all’erogazione <strong>di</strong> cure palliative (6, 12, 20).<br />
Sicuramente rilevante è il dato relativo<br />
alle capacità cognitive <strong>di</strong> questi pazienti<br />
che, essendo spesso compromessa, rende<br />
insufficiente la loro abilità a rispondere ai<br />
bisogni <strong>di</strong> base, necessitando quin<strong>di</strong> <strong>di</strong> percorsi<br />
assistenziali intensivi in cui il contatto<br />
operatore/paziente <strong>di</strong>venta frequente nell’arco<br />
della giornata.<br />
Relativamente ai fattori <strong>di</strong> rischio specifici<br />
legati alla struttura è importante considerare<br />
che spesso si tratta <strong>di</strong> ambienti in cui è<br />
<strong>di</strong>fficile garantire l’isolamento dei pazienti,<br />
che trattasi <strong>di</strong> strutture in cui il problema<br />
dell’understaffing è importante ed è <strong>di</strong>fficile<br />
garantire le procedure <strong>di</strong> prevenzione e<br />
controllo del rischio infettivo rispetto agli<br />
standard <strong>di</strong> letteratura. Ci sono dati, per<br />
esempio, che in<strong>di</strong>cano come l’utilizzo dei<br />
guanti prima <strong>di</strong> assistere il paziente venga<br />
adottato solamente nel 26% dei casi (14).<br />
Infine, ma non per questo meno importante,<br />
il problema dei device. Pur essendo riconosciuto<br />
internazionalmente il ruolo dei device<br />
invasivi nel rischio infettivo, non ci sono molti<br />
dati che in<strong>di</strong>chino quale sia la loro <strong>di</strong>ffusione<br />
all’interno <strong>di</strong> queste strutture. Da uno stu<strong>di</strong>o<br />
fatto su 15000 LTCF americane emerge che<br />
il 42% dei pazienti ha una terapia infusiva, il<br />
22% ha una linea venosa periferica ed il 46%<br />
ha una nutrizione parenterale (17).<br />
Nel contesto epidemiologico italiano<br />
il device più rappresentato in termini <strong>di</strong>
212 S. Brusaferro et al.<br />
incidenza è sicuramente l’accesso venoso<br />
periferico (17,6%), seguito poi dal catetere<br />
vescicale (14,7%). Forse più interessante è<br />
leggere questi dati secondo un in<strong>di</strong>ce <strong>di</strong> utilizzo<br />
come il DUR (device utilization rate)<br />
che è rispettivamente 10%e 16% (5).<br />
Programmi <strong>di</strong> prevenzione e controllo<br />
Nonostante i dati epidemiologici confermino<br />
l’esistenza del problema del rischio,<br />
i contesti territoriali sono sicuramente più<br />
<strong>di</strong>fficilmente esplorabili rispetto a quelli<br />
ospedalieri. Questo ha ancora più significato<br />
nella realtà italiana in cui l’attenzione al<br />
problema è ancora in <strong>di</strong>venire.<br />
Nel contesto americano già a partire da<br />
1980 c’è stata una crescita significativa dei<br />
programmi <strong>di</strong> prevenzione e controllo, indotti<br />
da agenzie federali e governative (22). La<br />
sorveglianza condotta agli inizi degli anni ‘80<br />
ha evidenziato che all’interno delle LTCF non<br />
esistevano programmi <strong>di</strong> sorveglianza epidemiologica<br />
eseguiti sistematicamente, spesso<br />
non è previsto il ruolo dell’Infection Control<br />
Practitioner e, laddove è previsto, non ha la<br />
formazione specifica per ricoprire quel ruolo.<br />
Dati più recenti hanno evidenziato che nelle<br />
LTCF del New England il 98% avevano ICP<br />
che de<strong>di</strong>cavano dalle 9 alle 123 ore settimanali<br />
al problema del rischio infettivo (8).<br />
Sicuramente queste soluzioni nel contesto<br />
italiano sono ancora lontane dal poter essere<br />
realizzate, tuttavia è necessario in<strong>di</strong>viduare<br />
come priorità la presenza <strong>di</strong> un comitato per<br />
la prevenzione e controllo delle infezioni <strong>di</strong><br />
riferimento e quella <strong>di</strong> una figura infermieristica<br />
formata “ad hoc” da de<strong>di</strong>care al problema,<br />
anche a scavalco tra più strutture. Allo<br />
stesso tempo, pur tenendo conto delle criticità<br />
legate agli aspetti e<strong>di</strong>li impiantistici ed<br />
a quelli delle dotazioni quali-quantitative del<br />
personale, è necessario garantire: le attività<br />
<strong>di</strong> sorveglianza e <strong>di</strong> formazione specifica (a<br />
operatori, pazienti, care givers), le politiche<br />
<strong>di</strong> gestione del rischio infettivo, il monitoraggio<br />
dei processi <strong>di</strong> cura, il monitoraggio del<br />
consumo <strong>di</strong> antibiotici, l’implementazione<br />
delle procedure <strong>di</strong> isolamento, l’utilizzo<br />
delle precauzioni standard ed aggiuntive, il<br />
lavaggio delle mani, le politiche vaccinali, il<br />
controllo e gestione degli outbreak.<br />
Conclusioni<br />
Il rischio infettivo ha una reale <strong>di</strong>mensione<br />
all’interno dell’eterogeneo panorama<br />
delle residenze sanitarie assistenziali.<br />
Le conoscenze in merito alle soluzioni da<br />
attuare per controllarlo sono consolidate,<br />
tuttavia si scontrano con alcune criticità,<br />
prime tra tutte la ancora scarsa conoscenza e<br />
sensibilità al problema, almeno nel contesto<br />
italiano. In questo senso è anche importante<br />
capire meglio qual è il rischio incrementale<br />
<strong>di</strong> infezione associato al risiedere in una<br />
RSA e quali tra le infezioni sono realmente<br />
prevenibili in questo particolare tipo <strong>di</strong> popolazione<br />
anziana. A partire da questo potranno<br />
essere stimati gli impatti dei programmi <strong>di</strong><br />
prevenzione e controllo, anche in termini <strong>di</strong><br />
costo-efficacia.<br />
Riassunto<br />
La definizione <strong>di</strong> Residenza Sanitaria Assistenziale è ricompresa<br />
nella più ampia ed internazionalmente riconosciuta<br />
<strong>di</strong> Long Term Care Facilities, e si può riassumere come una<br />
struttura del territorio destinata ad accogliere gli anziani non<br />
autosufficienti con ricoveri temporanei o a tempo indeterminato.<br />
I residenti nelle RSA hanno un rischio <strong>di</strong> contrarre<br />
infezioni correlate alle pratiche assistenziali simile a quello<br />
presente negli ospedali per acuti con tasso <strong>di</strong> incidenza<br />
complessivo che varia da 1,8 a 13,5 infezioni per 1000 giorni<br />
paziente. Le RSA hanno delle specificità <strong>di</strong> contesto legate<br />
alle caratteristiche della popolazione residente, alla tipologia<br />
<strong>di</strong> supporti <strong>di</strong>agnostici presenti nelle strutture, alla dotazione<br />
quali-quantitativa <strong>di</strong> personale per singolo residente. Le RSA<br />
pertanto necessitano <strong>di</strong> un approccio specifico per mettere in<br />
atto programmi efficaci <strong>di</strong> sorveglianza e controllo <strong>di</strong> questo<br />
tipo <strong>di</strong> infezioni.
Infezioni correlate all’assistenza sanitaria<br />
Bibliografia<br />
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Roma: SEU, 2001.<br />
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Dis 2001; 7(2): 268-71.<br />
Corrispondenza: Prof. Silvio Brusaferro, Dipartimento <strong>di</strong> Patologia e Me<strong>di</strong>cina Sperimentale e Clinica, Università degli Stu<strong>di</strong><br />
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Introduzione - Materiali e meto<strong>di</strong> - Risultati - Discussione e conclusioni - Bibliografia.<br />
La prima pagina del lavoro deve contenere: il titolo (in lingua italiana ed inglese), il titolo abbreviato (“running title”) nella<br />
lingua dell’articolo, le parole chiave (in lingua italiana ed inglese) in numero da 3 a 5, il riassunto (in lingua italiana ed inglese).<br />
Questi ultimi, preferibilmente compresi tra 100 e 200 parole, devono sintetizzare gli scopi del lavoro, i risultati ottenuti<br />
e le principali conclusioni.<br />
Tutti i lavori devono pervenire anonimi. I nomi degli Autori, con le relative Istituzioni d’appartenenza, devono figurare<br />
soltanto su un file a parte. In particolare, su tale file, andrà anche specificato il nominativo dell’Autore cui la Redazione deve<br />
fare riferimento per ogni comunicazione attinente la pubblicazione, con relativo in<strong>di</strong>rizzo, numero telefonico, fax, e-mail.<br />
Tabelle e figure devono essere fornite su file a parte. In particolare, la base della tabella o della figura non deve superare i<br />
cm 15,7 poiché il formato della pagina (senza margini) è <strong>di</strong> cm 15,7 × 19,7.<br />
Le tabelle e le figure non devono <strong>di</strong> norma eccedere globalmente il numero <strong>di</strong> 5. Ogni tabella va redatta su un foglio separato,<br />
numerata consecutivamente secondo l’or<strong>di</strong>ne <strong>di</strong> citazione nel testo e corredata da titolo e/o <strong>di</strong>dascalia.<br />
Tabelle e figure, provenienti da lavori precedentemente pubblicati, devono essere accompagnate dal permesso scritto <strong>di</strong><br />
riproduzione da parte dell’Autore o dell’E<strong>di</strong>tore.<br />
I lavori non conformi alle norme, per ovvi motivi organizzativi, non potranno essere presi in considerazione, né rinviati<br />
agli Autori.
NOTE BREVI<br />
Le note brevi non devono superare le 1000 parole. Tabelle e figure non devono eccedere globalmente il numero <strong>di</strong> tre. Per<br />
il resto valgono le stesse regole in<strong>di</strong>cate per i Lavori originali.<br />
LETTERE AL DIRETTORE<br />
Le lettere al Direttore debbono essere pertinenti a lavori precedentemente pubblicati sulla rivista e succinte. La Direzione<br />
si riserva <strong>di</strong> abbreviare quelle <strong>di</strong> lunghezza eccessiva senza alterarne i contenuti ed il senso.<br />
BIBLIOGRAFIA<br />
Le voci bibliografiche devono essere redatte secondo il Vancouver Style (ve<strong>di</strong>: Br Med J 1982; 284: 1766-70 – Br Med J,<br />
Ital ed 1988; 9: 61-70), elencate in or<strong>di</strong>ne alfabetico e numerate progressivamente. Vanno inoltre riportate tutte nel testo con i<br />
relativi numeri <strong>di</strong> riferimento tra parentesi tonde. Il titolo delle riviste deve essere abbreviato secondo lo stile usato dall’Index<br />
Me<strong>di</strong>cus. Es.: L’abbreviazione <strong>di</strong> questa Rivista, così come co<strong>di</strong>fica dall’Index Me<strong>di</strong>cus, è: Ann Ig.<br />
Esempi <strong>di</strong> alcune forme corrette <strong>di</strong> bibliografia sono dati <strong>di</strong> seguito.<br />
Riviste<br />
Articolo standard (elencare tutti gli autori se in numero <strong>di</strong> 6 o inferiore a 6: da 7 o più autori elencare solo i primi 3 e aggiungere<br />
et al.)<br />
Dawber TR, Meadors GF, Moore FE. Epidemiologic approach to heart <strong>di</strong>sease: the Framingham Study. Am J Public Health<br />
1951; 41: 279-86.<br />
Tridor TR, Gallup GF, Johnson FE et al. Preventive interventions in heart <strong>di</strong>sease: the Manahassen case. Eur J Epidemiol<br />
1995; 33: 251-99.<br />
Supplementi e Riviste<br />
Frumin AM, Nussbaum J, Esposito M. Functional asplenia: demostration of splenic activity by bone marrow scan (Abstract).<br />
Blood 1979; 54 (Suppl. 1): 26 a.<br />
Libri<br />
Autore singolo<br />
Eisen HN. Immunology: an introduction to molecular and cellular principles of the immune response. 5th ed. New York:<br />
Harper and Row, 1974: 406.<br />
Saggio da opera collettiva (Capitolo <strong>di</strong> un libro)<br />
Einstein L, Swartz MN. Pathogenic properties of inva<strong>di</strong>ng microorganism. In: Sodeman WA JR, Sodeman WA, Eds. Physiology:<br />
mechanisms of <strong>di</strong>sease. Philadelphia: WB Saunders, 1974: 457-72.<br />
* * * * *<br />
Richiesta <strong>di</strong> preventivi ed estratti:<br />
Compilare in tutte le sue parti il modulo che viene allegato alle prime bozze. I moduli non compilati integralmente non<br />
saranno ritenuti vali<strong>di</strong>.<br />
Per eventuali chiarimenti rivolgersi a:<br />
<strong>Società</strong> E<strong>di</strong>trice Universo, Via G.B. Morgagni 1, 00161 Roma<br />
tel. 06.44231171, 4402054, 0664503500, 44265105<br />
fax: 06.4402033<br />
e-mail: annali@seu-roma.it<br />
Tutta la corrispondenza inerente la Rivista deve essere inviata a:<br />
Dott.ssa Rosella Del Vecchio - Segreteria Annali <strong>di</strong> <strong>Igiene</strong>, Me<strong>di</strong>cina <strong>Preventiva</strong> e <strong>di</strong> Comunità - Sezione <strong>di</strong> <strong>Igiene</strong> "V.<br />
Puntoni" - Dipartimento <strong>di</strong> Scienze <strong>di</strong> <strong>Sanità</strong> <strong>Pubblica</strong> “G. Sanarelli” - Sapienza, Università <strong>di</strong> Roma - Piazzale Aldo Moro,<br />
5 - 00185 Roma<br />
tel.: 06.49914680 - 49914681<br />
fax: 06.4454845<br />
e-mail: rosella.delvecchio@uniroma1.it
The Journal is subject to International Printing Rules.<br />
AIMS OF THE MAGAZINE<br />
EDITORIAL REGULATIONS<br />
The Annali <strong>di</strong> <strong>Igiene</strong>, Me<strong>di</strong>cina <strong>Preventiva</strong> e <strong>di</strong> Comunità (Annals of Hygiene, Preventive and Community Me<strong>di</strong>cine) are<br />
a bi-monthly perio<strong>di</strong>cal and publish papers regar<strong>di</strong>ng the fields of Hygiene, Environmental Hygiene, Epidemiology, Public<br />
Health, Preventive Me<strong>di</strong>cine, Community Me<strong>di</strong>cine and also contributions from other <strong>di</strong>sciplines provided that they deal with<br />
the field of Hygiene.<br />
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The Journal publishes original manuscripts, short papers, letters to the E<strong>di</strong>tor and reviews.<br />
E<strong>di</strong>torials are only published on invitation by the Scientific Committee of the Journal, and suggestions of subjects to be<br />
dealt with are welcome. The publication of the Minutes of Congresses has to be agreed upon in advance with the E<strong>di</strong>tor of<br />
the Journal.<br />
The contributions are published in Italian or English. In either case, they should be accompanied by an abstract in English<br />
and a “riassunto” in Italian, written accor<strong>di</strong>ng to the rules outlined below.<br />
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if not published, will not be returned.<br />
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approved by the Author/s, must be sent by return of post. Otherwise, the proofs will be corrected by our e<strong>di</strong>torial staff. On the<br />
form that accompagnies the proofs, the Author/s must in<strong>di</strong>cate the desired number of copies, as well as his fiscal code, VAT<br />
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ORIGINAL MANUSCRIPTS<br />
Original manuscripts must be sent to the following e-mail: rosella.delvecchio@uniroma1.it. They should not exceed 3.000<br />
words and must be set out accor<strong>di</strong>ng to the following rules:<br />
Introduction – Materials an methods – Results – Discussion and conclusion – References<br />
The first page must contain: the title (in Italian and English), the running title in the language of the article, the key words<br />
in number 3 to 5 (in Italian and English), the summaries (in Italian and English). The latter, preferably between 100 and 200<br />
words, must contain the aims of the manuscript, the results obtained and the main conclusion.<br />
The names (Family name and First name) of the authors and their affiliation must be in<strong>di</strong>cated on a separate file. It is necessary<br />
to specify the name, address, telephone number, fax number and e-mail of the author to whom the E<strong>di</strong>tor should refer<br />
for any communication pertinent to the publication.<br />
As a rule, the tables and illustrations should not exceed the number of 5 overall. Tables and illustrations should be sent on<br />
a separate page and numbered consecutively in the order in which they are mentioned in the script, complete with title and/or<br />
caption.<br />
Tables and illustrations coming from papers that have been previously published must be accompanied by written permission<br />
of the author or the E<strong>di</strong>tor.<br />
SHORT PAPERS<br />
Short papers should not exceed 1.000 words. Tables and illustrations should not exceed 3 overall. Any other notes are to be<br />
written in compliance with the rules outlined for manuscripts.
LETTERS TO EDITOR<br />
Letters to the E<strong>di</strong>tor must be related to papers published previously in the journal and must be short and concise. The E<strong>di</strong>torial<br />
staff reserve the right to abbreviate letters of an excessive lenght without altering the sense and the contents.<br />
REFERENCES<br />
References must be numbered in the text (the number in brackets) and must be listed in the references in alphabetical order.<br />
The titles of Journals should be abbreviated accor<strong>di</strong>ng to the style used in the Index Me<strong>di</strong>cus. Bibliographical titles should be<br />
written in the Vancouver Style (Br Med J 1982; 284: 1766-70 – Br Med J, Ital ed 1988; 9: 61-70).<br />
Standard Articles<br />
List all the authors if they do not exceed 6; if 7 or more, list ony the first 3 and add: et al.<br />
Dawber TR, Meadors GF, Moore FE. Epidemiologic approach to hearth <strong>di</strong>sease. Am J Public Health 1951; 41: 279-86.<br />
Tridor TR, Gallup GF, Johnson FE et al. Preventive interventions in heart <strong>di</strong>sease: the Manahassen case. Eur J Epidemiology<br />
1995; 33: 251-99.<br />
Magazine Supplements<br />
Frumin AM, Naussbaum J, Esposito M. Functional asplenia: demonstartion of splenic actvity by bone marrow scan (Abstract).<br />
Blood 1979; 54 (suppl 1): 26a.<br />
Monographic works<br />
Single author<br />
Eisen HN. Immunology: an introduction to molecular and cellular principles of the immune response. 5th ed. New York:<br />
Harper and Row, 1974: 406.<br />
Essay from a collective work (Chapter of a book)<br />
Einstein L, Swartz MN. Pathogenic properties of inva<strong>di</strong>ng microorganism. In: Sodeman WA Jr, Sodeman WA, Eds. Pathology<br />
physiology: mechanisms of <strong>di</strong>sease. Philadelphia: WB Saunders, 1974: 457-72.<br />
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