La soggettività e il dolore in ambito previdenziale ... - INCA Lombardia

Alcuni nervi sono maggiormente esposti al rischio di insulto iatrogeno: il plesso brachiale (conseguentemente
al posizionamento errato dell’arto superiore durante l’anestesia generale o durante artroscopia
di spalla), il ramo cutaneo-palmare del nervo mediano (durante interventi endoscopici di decompressione
del tunnel carpale), ramo cutaneo infrapatellare del nervo safeno (durante interventi a cielo aperto
o in artroscopia sul ginocchio), nervi ileoinguinale, ileoipogastrico, genitofemorale e femorale (nel
corso di ernioplastica inguinale per via laparoscopica, la rettopessia addominale), i nervi toracico lungo,
intercostali e intercostobrachiale (dopo toracotomia e mastectomia).
La lesione nervosa può essere parziale e può interessare selettivamente i rami sensitivi e, di solito, prevalentemente
le piccole fibre. La lesione parziale del nervo è spesso correlata a dolore più intenso rispetto
alla sezione completa, e può essere localizzato in un’area anche distante dalla ferita chirurgica ma,
comunque, all’interno del territorio di distribuzione del nervo leso.
Quando la lesione deriva da un intrappolamento del nervo all’interno del tessuto cicatriziale esuberante
il dolore è sostenuto, in assenza di danno nervoso, dall’irritazione delle fibre nervose e dall’attivazione
dei nerva nervorum (dalle fibre nervose danneggiate vengono generati impulsi nocicettivo ectopici).
Il dolore può essere spontaneo o evocato da stimoli cutanei e, di frequente, è associato a iperfenomeni
sensitivi (allodinia ed iperalgesia).
In alcuni casi il dolore post-chirurgico non ha soluzione di continuità con il dolore acuto perioperatorio,
ma di solito la sua comparsa è ritardata, a volte anche di mesi.
NOTA 6)
Il dolore miofasciale è caratterizzato da una dolorabilità alla palpazione di trigger point, punti di ipersensibilità
localizzati nel contesto di uno o più muscoli, e da un dolore sordo continuo in una zona di
irradiazione su cui proiettano i trigger point.
I trigger point, ossia zona grilletto del DMF, consistono in una porzione circoscritta di muscolo o fascia
(banderella palpabile), del diametro di 2-5 mm, indurita e dolente alla palpazione, sovrastata da
cute più calda.
La digitopressione in corrispondenza del trigger point evoca dolore a distanza nella cosiddetta «target
area». L’area di irradiazione del dolore non segue, tipicamente, la regola dermatomerica o il decorso di
un nervo. I muscoli colpiti possono presentare aumentata faticabilità, rigidità, debolezza soggettiva, dolore
nei movimenti e lieve riduzione della loro ampiezza.
La fase acuta del dolore miofasciale, una volta che è insorto, dura da due settimane a due mesi. Quando
non viene diagnosticato, o non adeguatamente curato o non curato affatto si va verso la fase cronica
o la cronicizzazione vera e propria la cui durata non è prevedibile.
Quando si eseguono trattamenti idonei i trigger point vengono inattivati a lungo ed i pazienti possono
reagire ad eventuali riacutizzazioni dei sintomi senza necessità di ulteriori interventi terapeutici.
Nel caso di cronicizzazione della sindrome dolorosa miofasciale per abuso dei muscoli colpiti, per cattivo
uso dei farmaci o per inadeguata terapia locale è possibile che i trigger point divengano, una volta
sviluppati, ipersensibili e possano diventare maggiormente vulnerabili ad una successiva riattivazione.
Gli eventi che possono riattivare i trigger point sono le attività fisiche eccessive, l’inattività prolungata
o posture anomale del muscolo, stress particolarmente intensi, brusche modificazioni climatiche,
artriti, malattie generalizzate come un’infezione virale (ad esempio l’influenza).
Vari quadri clinici ad espressione locale o regionale possono presentare manifestazioni simili al DMF.
La raccolta anamnestica accurata e un attento esame obiettivo possono, comunque, sempre offrire
strumenti efficaci di differenziazione. Nella diagnosi differenziale deve essere preso in considerazione
il dolore di borsiti o tendiniti: è sempre abbastanza ben circoscritto, e anche laddove dà luogo a dolore
irradiato o riferito, questo non segue mai pattern definiti, a differenza di quello del DMF che è
47
Relazioni