La soggettività e il dolore in ambito previdenziale ... - INCA Lombardia

Soggettività e dolore
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medico che più facilmente etichetta il paziente come nevrotico o il dolore come psicogeno.
Inoltre spesso questi pazienti esprimono sentimenti di rabbia e di rivalsa, estesi nei
confronti di tutta la categoria medica, che considerano responsabile della loro sofferenza,
e assumono atteggiamenti che suscitano insofferenza nell’esaminatore.
In effetti, quante volte ho ascoltato, distratta, pazienti che accusavano dolore persistente
in sede di toracotomia, o di sternotomia, o al cavo ascellare dopo linfoadenectomia, o al
ginocchio operato! Raramente, se non in occasione di dolore all’arto fantasma, ho dato
credito alle lamentele del paziente.
A tutti noi medici è capitato di ascoltare soggetti operati di by-pass aorto-coronarico che
lamentavano persistenza di dolore toracico in regione precordiale, pur avendo test ergometrici
che documentavano l’elevata tolleranza allo sforzo e coronarografie che confermavano
l’ottimale rivascolarizzazione miocardica. In tali circostanze l’attenzione si concentra
solitamente sulla negatività strumentale per segni di ischemia residua, trascurando
quella quota di dolore riferita, non documentabile strumentalmente, non anginosa,
ma, in realtà del tutto plausibile e statisticamente accertata in oltre il 70% dei pazienti
sottoposti ad intervento cardiochirurgico, come conseguenza del prelievo dell’arteria
mammaria sinistra con sezione dei nervi intercostali.
(È opportuno, tuttavia, tener conto che in alcuni casi la sensazione dolorosa che residua
ad un intervento chirurgico non riconosce una causa neurologica ma è conseguente all’intrappolamento
di tessuto all’interno della cicatrice chirurgica per cui si vengono a determinare
stenosi e aderenze – è il caso del dolore addominale successivo a chirurgia intestinale
o del linfedema doloroso al braccio dopo mastectomia – e in questo caso il dolore
può essere risolto mediante correzione chirurgica.)
Altre sindromi dolorose croniche, in assenza di dimostrato substrato organico, sono
quelle che interessano le parti molli e possono essere localizzate ad una regione (il capo,
il collo, la schiena…) o diffuse ai muscoli di tutto il corpo. La diagnosi spesso sfugge perché
i sintomi sono comuni a diverse malattie. Quando un dolore continuo in un’area
muscolo-scheletrica, che appare rigida, viene esacerbato in seguito alla pressione su un ristretto
punto specifico, e non si riscontrano deficit neurologici, né modificazioni ematochimiche,
né alterazioni strumentali, e sono associati sensazione soggettiva di debolezza
muscolare, dolore ai movimenti e lieve riduzione della loro ampiezza, sintomi psicologici
quali ansia, depressione e rabbia, comportamenti maladattativi come insonnia, anoressia,
apatia, è possibile orientare la diagnosi verso i disturbi primari della percezione del
dolore: il dolore miofasciale e la fibromialgia.
Il Dolore miofasciale (DMF) è la causa più frequente di dolore regionale persistente
(responsabile del 55% dei casi di dolore al capo e al collo e dell’85% del dolore alla
schiena; del 30% delle cause generali di dolore), mentre la fibromialgia (FM) è una tra
quelle più comuni di dolore diffuso a tutto il corpo (statistiche diverse riportano prevalenze
nella popolazione generale del 3,7-20%, e il 75% di pazienti con FM sono donne
di 30-60 anni).