La soggettività e il dolore in ambito previdenziale ... - INCA Lombardia

Soggettività e dolore
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Nei soggetti con lesioni da ictus cerebri può svilupparsi, anche se solo nel 2-8% dei casi,
un «dolore centrale», monolaterale ad un emisoma, costante o intermittente, urente,
associato ad allodinia al tocco lieve e al freddo, iperalgesia, iperpatia, iperestesia (2).
Di consueto, la valutazione di casi di lesione ischemica del SNC privilegia la stima del
difetto motorio. Quando la compromissione funzionale non è sufficiente per raggiungere
la soglia invalidante o nel caso in cui l’emiparesi sia regredita è opportuno dare il necessario
rilievo all’incidenza del dolore centrale sulla validità del soggetto.
Certamente è più facile valutare, da un punto di vista medico-legale, quelle patologie
neurologiche dove il sintomo «dolore» è frequente, e, anzi, molte volte, prevalente.
È il caso della S. di Guillain-Barré, o delle neuropatie periferiche (metaboliche, tossiche,
carenziali, autoimmuni, virali, da compressione e da intrappolamento), nelle quali
il dolore è costante, sia pure nelle sue diverse modalità di espressione: spontaneo (indipendente
dallo stimolo) o indotto (da iperalgesia quando la risposta ad uno stimolo normalmente
doloroso è esagerata, o da allodinia quando la sensazione dolorosa è indotta
da uno stimolo che normalmente non provoca dolore) (3).
◗ Accade di dover valutare soggetti con storie di importante patologia dolorosa cronica,
localizzata ad una area del corpo, senza evidenza di altra apparente patologia.
In questi casi idiopatici in cui la componente dolorosa assume una connotazione autonoma
e rilevante, sganciata da substrati organici dimostrabili, la nostra attenzione,
di medici legali, deve essere rivolta alla valorizzazione di quei dati che possano dare
consistenza e credibilità all’anamnesi. Di solito si evidenziano storie cliniche che si
protraggono da svariati anni, caratterizzate da molteplici accessi presso diverse strutture
sanitarie e vari specialisti medici, e terapie di ogni tipo che, nonostante la loro adeguatezza,
risultano, comunque, sempre inefficaci. Questi pazienti esibiscono copiosa
documentazione medica, comprensiva di accertamenti strumentali anche dolorosi.
Frequentemente hanno già subito interventi chirurgici senza ricavarne beneficio.
In questi casi è corretto procedere ad una valutazione autonoma del dolore nella sue ripercussioni
sulla capacità lavorativa ai fini del riconoscimento dello stato di invalidità.
Ricordiamo che, come ha affermato uno studioso di terapia del dolore, «la valutazione
del dolore è la valutazione del paziente che riferisce dolore e non della mera patologia organica
causa del dolore» (Dennis C. Turk, Akiko OKifuji, Trattamento clinico del dolore
- Dolore cronico, CIC Edizioni Internazionali, Roma 2000, 5, p. 74).
Nei casi in cui le doglianze, pur manifestate enfaticamente, risultano invece non supportate
dal substrato organico, non documentate, non compatibili con l’obiettività, in contraddizione
con i pain behaviors, e il soggetto nell’esposizione anamnestica si dimostri
non affidabile, si deve sospettare la simulazione o l’esagerazione.
◗ Come ho detto in precedenza, ben nell’80% dei casi di affezioni cronicamente dolorose
non è individuabile una causa organica.