La soggettività e il dolore in ambito previdenziale ... - INCA Lombardia
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Quaderni<br />
di Medic<strong>in</strong>a Legale del <strong>La</strong>voro<br />
Supplemento<br />
al Notiziario Inca<br />
N. 4-5/2007<br />
<strong>La</strong> <strong>soggettività</strong><br />
e <strong>il</strong> <strong>dolore</strong><br />
<strong>in</strong> <strong>ambito</strong> <strong>previdenziale</strong><br />
e della sicurezza sociale
Supplemento<br />
al Notiziario Inca<br />
N. 4-5/2007<br />
direttore responsab<strong>il</strong>e<br />
Enrico Card<strong>il</strong>e<br />
redazione<br />
Sonia Cappelli<br />
Via G. Paisiello 43<br />
00198 Roma<br />
Tel. (06) 855631<br />
Fax (06) 85352749<br />
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<strong>in</strong>testato a Ediesse srl<br />
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<strong>in</strong>dicando la causale<br />
di versamento «Notiziario Inca»<br />
Spedizione <strong>in</strong> abbonamento<br />
postale 45% comma 20/b art. 2,<br />
legge 662/1996 F<strong>il</strong>iale di Roma<br />
iscritto al n. 363/83 del Registro<br />
delle pubblicazioni periodiche<br />
del Tribunale di Roma<br />
<strong>il</strong> 22.12.1983<br />
Progetto grafico: Antonella Lupi<br />
Stampa: Tipografia O.GRA.RO. srl<br />
Vicolo dei Tabacchi, 1 - Roma<br />
CHIUSO IN TIPOGRAFIA<br />
OTTOBRE 2007<br />
Questo Quaderno è stato curato da:<br />
Cristiana Bramb<strong>il</strong>la, Ferd<strong>in</strong>ando Brandi,<br />
Gianpiero Cass<strong>in</strong>a, Lelia Della Torre,<br />
Adalberto Ferioli, Mariaclara Guerreri<br />
del Coord<strong>in</strong>amento medico legale<br />
dell’Inca Cg<strong>il</strong> <strong>Lombardia</strong><br />
e da Maria Mangiarac<strong>in</strong>a<br />
dell’Inca Cg<strong>il</strong> <strong>Lombardia</strong>.<br />
http://www.<strong>in</strong>ca.lombardia.it/consulenza/<strong>in</strong>dicemedico.htm<br />
e per l’Ufficio Stampa Inca Cg<strong>il</strong> nazionale da:<br />
Sonia Cappelli
Quaderni<br />
di Medic<strong>in</strong>a Legale del <strong>La</strong>voro<br />
◗ Presentazione 5<br />
di Lelia Della Torre<br />
▼ Relazioni<br />
◗ Dolore e medic<strong>in</strong>a: orientamenti attuali di valutazione e terapia 7<br />
di Mauro Mar<strong>in</strong>ari<br />
◗ <strong>La</strong> proposta valutativa sulle cefalee del Gruppo 13<br />
di lavoro della Regione <strong>Lombardia</strong> per l’<strong>in</strong>validità civ<strong>il</strong>e<br />
di Paolo Pelizza<br />
◗ Approccio olistico alla <strong>soggettività</strong> e al <strong>dolore</strong> 27<br />
nell’<strong>in</strong>validità e <strong>in</strong>ab<strong>il</strong>ità INPS<br />
di Nadja Polimeni<br />
◗ <strong>La</strong> valutazione della <strong>soggettività</strong> e del <strong>dolore</strong> <strong>in</strong> <strong>ambito</strong> Ina<strong>il</strong> 51<br />
di Patrizio Rossi<br />
◗ <strong>La</strong> <strong>soggettività</strong> e <strong>il</strong> <strong>dolore</strong> <strong>in</strong> <strong>ambito</strong> <strong>previdenziale</strong>. 59<br />
Riflessioni su alcuni casi <strong>INCA</strong><br />
di Adalberto Ferioli e Mariaclara Guerreri<br />
▼ Approfondimenti 71<br />
◗ Parere medico-legale sul mancato riconoscimento 73<br />
di una ipoacusia professionale<br />
di Lelia Della Torre<br />
◗ Relazione di consulenza tecnica specialistica 77<br />
◗ Sentenza del Tribunale di Lecco n. 103/07 81<br />
3<br />
Sommario
Quaderni<br />
di Medic<strong>in</strong>a Legale del <strong>La</strong>voro<br />
Presentazione<br />
di Lelia Della Torre*<br />
<strong>La</strong> medic<strong>in</strong>a legale nel valutare <strong>il</strong> danno cerca di mettere <strong>in</strong>sieme, assegnando<br />
giudizi e percentuali, le varie parti del corpo che i medici<br />
specialisti studiano e curano dividendoli <strong>in</strong> organi ed apparati.<br />
Ma questa valutazione risulta complessa di fronte al <strong>dolore</strong> che sfugge a misurazioni<br />
obiettive data l’estrema variab<strong>il</strong>ità da soggetto a soggetto della sofferenza<br />
conseguente ad una stessa patologia, <strong>in</strong>fermità, danno. Il <strong>dolore</strong> è relativo<br />
al modo di essere di quella specifica persona, di per sé unica e irripetib<strong>il</strong>e<br />
anche nel suo modo di esistere. <strong>La</strong> cognizione del <strong>dolore</strong> è un problema<br />
culturale: <strong>il</strong> prof. Antonio Marigliano (1) <strong>in</strong>dica la necessità di una relazione<br />
empatica tra medico e <strong>in</strong>terlocutore per «imparare da lui, dal suo l<strong>in</strong>guaggio<br />
verbale, da quello del corpo, dalla mimica, dal tono della voce, dagli<br />
sguardi, <strong>il</strong> suo modo di soffrire per decodificarlo ed <strong>in</strong>terpretarlo».<br />
Ma può ritenersi misurab<strong>il</strong>e e quantificab<strong>il</strong>e <strong>il</strong> <strong>dolore</strong> <strong>in</strong> sé? Mentre <strong>il</strong> <strong>dolore</strong><br />
acuto è ragionevolmente considerab<strong>il</strong>e come <strong>il</strong> s<strong>in</strong>tomo di malattia o esito<br />
di un trauma, <strong>il</strong> <strong>dolore</strong> cronico ricorrente è uno specifico problema medico,<br />
una malattia vera e propria che va studiato e <strong>in</strong>terpretato.<br />
Il problema valutativo si pone <strong>in</strong> particolare per le limitazioni funzionale su<br />
base antalgica, conseguenti ad esiti di <strong>in</strong>fortunio e malattia professionale,<br />
che sotto sforzo possono limitare <strong>in</strong> modo significativo la capacità lavorativa<br />
di un soggetto come nei casi di una tend<strong>in</strong>ite o di una lombalgia: di norma<br />
la valutazione è effettuata a riposo con conseguente sottostima del danno.<br />
Diffic<strong>il</strong>e risulta anche fare valutazioni di danno e di capacità lavorativa<br />
nei casi <strong>in</strong> cui vi sia una evidente sproporzione tra i postumi «organici» ed i<br />
riflessi di <strong>dolore</strong>-sofferenza riferiti dal soggetto: è possib<strong>il</strong>e avvalersi di scale<br />
di valutazione del <strong>dolore</strong> somm<strong>in</strong>istrate da strutture specialistiche come i<br />
* Coord<strong>in</strong>atrice medico legale <strong>INCA</strong> CGIL <strong>Lombardia</strong><br />
(1) A. Marigliano, «Gli aspetti psichiatrici e psichiatrici-forensi», <strong>in</strong> Il <strong>dolore</strong> nella valutazione del medico<br />
legale, a cura di Marcello Vald<strong>in</strong>i, Giuffrè Editore, 2007.<br />
5<br />
Presentazione
Soggettività e <strong>dolore</strong><br />
6<br />
centri di terapia del <strong>dolore</strong>? Questo corso di aggiornamento, promosso dalla<br />
Scuola Italiana di Formazione e Ricerca <strong>in</strong> Medic<strong>in</strong>a di Famiglia (società di formazione<br />
promossa dalla Federazione dei Medici di Medic<strong>in</strong>a Generale, con la<br />
quale l’<strong>INCA</strong> nazionale ha stipulato un protocollo d’<strong>in</strong>tesa per favorire<br />
l’emersione del fenomeno delle malattie professionali) e <strong>in</strong> collaborazione con <strong>il</strong><br />
Coord<strong>in</strong>amento Medico Legale dell’<strong>INCA</strong> <strong>Lombardia</strong> e rivolto ai medici consulenti<br />
di Patronati, medici del lavoro delle ASL, medici competenti, medici legali,<br />
medici previdenziali, medici di medic<strong>in</strong>a generale che operano sul territorio<br />
e negli enti pubblici vuole rappresentare un momento di <strong>in</strong>contro e di discussione<br />
su questi aspetti della medic<strong>in</strong>a legale <strong>previdenziale</strong> rimasti f<strong>in</strong>o ad<br />
oggi un po’ nell’ombra.
Quaderni<br />
di Medic<strong>in</strong>a Legale del <strong>La</strong>voro<br />
Dolore e medic<strong>in</strong>a: orientamenti attuali<br />
di valutazione e terapia<br />
di Mauro Mar<strong>in</strong>ari *<br />
Chi volesse descrivere, <strong>in</strong> estrema s<strong>in</strong>tesi, la moderna medic<strong>in</strong>a occidentale ut<strong>il</strong>izzando<br />
espressioni che ne <strong>in</strong>dividu<strong>in</strong>o le caratteristiche fondamentali, probab<strong>il</strong>mente<br />
ne sottol<strong>in</strong>eerebbe l’elevata tecnologia, l’alto grado di specializzazione, la parcellizzazione<br />
delle conoscenze e delle competenze, <strong>il</strong> collegamento <strong>in</strong>dissolub<strong>il</strong>e col<br />
metodo scientifico e, qu<strong>in</strong>di, la sua trasformazione da arte a scienza evidence based.<br />
In realtà, a partire dal secolo scorso si è assistito allo sv<strong>il</strong>uppo, per molti versi <strong>in</strong>credib<strong>il</strong>e,<br />
di una medic<strong>in</strong>a che, imboccata con decisione la via del metodo scientifico,<br />
ha acquisito una quantità enorme di conoscenze di base e, adottando appieno<br />
le potenzialità offerte dalla tecnologia, si è totalmente trasformata. I successi<br />
legati a questa metamorfosi sono sotto gli occhi di tutti e sono <strong>in</strong>contestab<strong>il</strong>i:<br />
malattie per secoli considerate <strong>in</strong>guarib<strong>il</strong>i sono state sconfitte o sono addirittura<br />
scomparse, molte altre sono divenute controllab<strong>il</strong>i. Il limite alle possib<strong>il</strong>ità<br />
d’<strong>in</strong>tervento sembra non più legato a conoscenze <strong>in</strong>adeguate o a carenza di strumenti<br />
idonei ma, piuttosto, alla disponib<strong>il</strong>ità di fondi. Il quadro generale è quello<br />
di una scienza v<strong>in</strong>cente per la quale non esistono frontiere a priori <strong>in</strong>valicab<strong>il</strong>i.<br />
Le battaglie non ancora v<strong>in</strong>te lo saranno non appena sforzi e <strong>in</strong>vestimenti avranno<br />
raggiunto livelli adeguati.<br />
Eppure, nel bel mezzo di questa crescita mai sperimentata prima, proprio mentre i<br />
successi si moltiplicavano e gli ostacoli erano superati di slancio, sono comparsi anche<br />
i segni delle contraddizioni e delle difficoltà <strong>in</strong>siti <strong>in</strong> questo modello di sv<strong>il</strong>uppo.<br />
Qualcuno, verso la metà del secolo scorso, ha avvertito che la nuova medic<strong>in</strong>a<br />
scientifica, tecnologica, specialistica aveva senza accorgersene, progressivamente ma<br />
<strong>in</strong>eluttab<strong>il</strong>mente, cambiato non solo <strong>il</strong> suo metodo di lavoro ma anche l’oggetto<br />
della sua azione.<br />
* Già Presidente Società Italiana Cure Palliative e Direttore Hospice.<br />
7<br />
Relazioni
Soggettività e <strong>dolore</strong><br />
8<br />
Lo specifico della medic<strong>in</strong>a non era più l’uomo malato ma la malattia, l’organo, la cellula,<br />
la molecola malata. Almeno <strong>in</strong> apparenza, questo poteva essere un problema secondario,<br />
per così dire un effetto collaterale, non desiderato ma accettab<strong>il</strong>e, considerati i<br />
grandi vantaggi che venivano comunque raggiunti. In realtà questo distacco, questa<br />
estraniazione della medic<strong>in</strong>a dal suo oggetto naturale portava <strong>in</strong> sé <strong>il</strong> seme di una grave<br />
disumanizzazione della medic<strong>in</strong>a stessa. <strong>La</strong> separazione tra l’obiettivo di perseguire <strong>il</strong> bene<br />
complessivo del paziente e l’obiettivo della guarigione dalla malattia che, quando le<br />
possib<strong>il</strong>ità tecniche della medic<strong>in</strong>a erano limitate, non era quasi percettib<strong>il</strong>e, con<br />
l’aumentare dell’efficacia e delle potenzialità di queste ha portato ad una dicotomia sempre<br />
più grande e manifesta.<br />
Paradossalmente si verifica che la ricerca della sconfitta o del controllo della malattia non<br />
solo non co<strong>in</strong>cida con <strong>il</strong> meglio per la persona malata, ma addirittura costituisca un attacco<br />
alla sua dignità e alla sua autonomia.<br />
Negli anni successivi al secondo conflitto mondiale, un’<strong>in</strong>fermiera <strong>in</strong>glese, Cicely Saunders,<br />
si rese conto, assistendo un giovane reduce dai campi di prigionia affetto da un tumore<br />
«oltre i limiti di curab<strong>il</strong>ità», che la medic<strong>in</strong>a quando non era più <strong>in</strong> grado di v<strong>in</strong>cere<br />
la malattia, non solo era <strong>in</strong>erme e disorientata, ma semplicemente si ritirava, abbandonava<br />
<strong>il</strong> campo: non aveva più niente da fare. <strong>La</strong> sua grande <strong>in</strong>tuizione fu che, al contrario,<br />
proprio <strong>in</strong> quella fase, per quel malato, c’era tantissimo da fare: alleviare i numerosi<br />
s<strong>in</strong>tomi fisici che la malattia avanzata causava, combattere l’isolamento e l’angoscia, offrire<br />
cure attente non solo al suo corpo piagato ma anche alla sua mente e al suo cuore.<br />
Da quella esperienza la Saunders capì la necessità che la medic<strong>in</strong>a ritrovasse <strong>il</strong> vero obiettivo<br />
del suo agire e dei suoi sforzi: l’uomo nella sua <strong>in</strong>terezza di corpo e psiche, nella sua<br />
<strong>in</strong>dividualità di persona, dotata di una storia, di una cultura, di legami affettivi e sociali,<br />
di valori, di autonomia e dignità da difendere f<strong>in</strong>o all’ultimo istante. Questa prospettiva,<br />
nuova per la medic<strong>in</strong>a moderna e scientifica ma, <strong>in</strong> realtà, propria della medic<strong>in</strong>a<br />
umanistica, modificava radicalmente <strong>il</strong> valore del «s<strong>in</strong>tomo»: non più un epifenomeno,<br />
un segno da ut<strong>il</strong>izzare per la diagnosi e la cura della malattia ma <strong>il</strong> nemico da debellare<br />
<strong>in</strong> quanto vero responsab<strong>il</strong>e dell’<strong>in</strong>accettab<strong>il</strong>e qualità di vita del malato. <strong>La</strong> cura del s<strong>in</strong>tomo,<br />
nella nuova prospettiva, non deriva dalla possib<strong>il</strong>ità di curare la causa che lo provoca<br />
né, tanto meno, dalla sua importanza oggettiva, ma diventa <strong>in</strong>dipendente e prioritaria:<br />
<strong>il</strong> s<strong>in</strong>tomo va elim<strong>in</strong>ato per <strong>il</strong> suo valore soggettivo, per l’<strong>in</strong>cidenza che esso ha sull’esperienza<br />
di malattia, per la sofferenza che produce.<br />
<strong>La</strong> lotta al <strong>dolore</strong> è <strong>il</strong> primo frutto di questo nuovo approccio. Il <strong>dolore</strong> fisico non è più<br />
considerato <strong>il</strong> prezzo da pagare, <strong>il</strong> segno e <strong>il</strong> compagno <strong>in</strong>evitab<strong>il</strong>e della malattia. Il <strong>dolore</strong><br />
può e deve essere combattuto, elim<strong>in</strong>ato o, almeno, attenuato ut<strong>il</strong>izzando tutti i<br />
mezzi disponib<strong>il</strong>i. Questo nuovo atteggiamento ha contribuito a notevole sv<strong>il</strong>uppo della<br />
ricerca <strong>in</strong> <strong>ambito</strong> algologico e al diffondersi di tecniche e di medicazioni antalgiche che<br />
ha caratterizzato la seconda metà del Novecento.
Se <strong>il</strong> <strong>dolore</strong> non è più solo un campanello d’allarme, un segno fastidioso ma ut<strong>il</strong>e della<br />
malattia che lo provoca, ma è <strong>in</strong>vece considerato esso stesso malattia, ne consegue che richiede<br />
un trattamento specifico.<br />
Il <strong>dolore</strong> «s<strong>in</strong>tomo» viene solitamente classificato, <strong>in</strong> base alle sue caratteristiche temporali,<br />
<strong>in</strong> <strong>dolore</strong> acuto o <strong>dolore</strong> cronico e, a seconda della sua orig<strong>in</strong>e, <strong>in</strong> <strong>dolore</strong> benigno o<br />
<strong>dolore</strong> da cancro o correlato al cancro.<br />
Queste dist<strong>in</strong>zioni sono spesso assolutamente <strong>in</strong>adeguate a descrivere le caratteristiche del<br />
<strong>dolore</strong> e la sua gravità e altrettanto spesso sono alla base di gravi carenze terapeutiche.<br />
Il cosiddetto <strong>dolore</strong> cronico benigno costituisce un problema sanitario e sociale assai più<br />
vasto e grave di quanto comunemente si creda: ha una valenza economica r<strong>il</strong>evante e <strong>in</strong>cide<br />
profondamente sulla qualità della vita. È <strong>in</strong>oltre un problema <strong>in</strong> costante aumento<br />
a causa dell’<strong>in</strong>vecchiamento della popolazione ed è una importante causa di disab<strong>il</strong>ità e<br />
di perdita di autonomia.<br />
Il <strong>dolore</strong> cronico benigno <strong>in</strong>oltre è sottodiagnosticato, sottovalutato nella sua entità e, di<br />
conseguenza, trattato <strong>in</strong> maniera <strong>in</strong>adeguata e, soprattutto, mal trattato. Nella gran parte<br />
dei casi non viene raccolta un’anamnesi specifica, non viene fatta una diagnosi di tipo di<br />
<strong>dolore</strong> (nocicettivo, somatico, viscerale, neurogeno, misto...), non si ut<strong>il</strong>izzano i test diagnostici<br />
disponib<strong>il</strong>i, non viene eseguita una valutazione quantitativa e qualitativa del <strong>dolore</strong><br />
e, <strong>in</strong>f<strong>in</strong>e, non si ut<strong>il</strong>izzano le terapie disponib<strong>il</strong>i che non sono solo farmacologiche.<br />
<strong>La</strong> valutazione del <strong>dolore</strong> passa attraverso la identificazione delle sue caratteristiche temporali<br />
(è cont<strong>in</strong>uo, <strong>in</strong>termittente, episodico, diurno, notturno...), della ricerca dei fattori<br />
che lo provocano o lo accentuano e di quelli che lo attenuano, della sua localizzazione<br />
spaziale e delle aree di irradiazione, delle sue caratteristiche (urente, trafittivo, sordo,<br />
pungente, spasmodico,...) e della sua <strong>in</strong>tensità come viene percepita dal paziente.<br />
<strong>La</strong> misurazione della <strong>in</strong>tensità può essere effettuata con metodiche unidimensionali o<br />
multidimensionali.<br />
Le prime valutano solo una dimensione e vengono effettuate ut<strong>il</strong>izzando scale o <strong>in</strong>dici:<br />
le scale numeriche (1-10 o 1-100), le scale analogiche visive, le scale verbali a 4 o 5 items.<br />
Le metodiche multidimensionali ut<strong>il</strong>izzano questionari strutturati (p. es. Mc G<strong>il</strong>l Pa<strong>in</strong><br />
Questionnaire) o semi strutturati. Nessuno dei metodi di valutazione del <strong>dolore</strong> è pienamente<br />
soddisfacente ed è <strong>in</strong> grado di dare una valutazione realistica del s<strong>in</strong>tomo che essendo<br />
soprattutto una complessa esperienza <strong>in</strong>dividuale sfugge ai tentativi di semplificazione<br />
cl<strong>in</strong>ica. Tuttavia la misurazione/valutazione del <strong>dolore</strong> è una guida <strong>in</strong>dispensab<strong>il</strong>e<br />
alla diagnosi e al trattamento.<br />
Il <strong>dolore</strong> oncologico è <strong>il</strong> paradigma del «<strong>dolore</strong> totale» multifattoriale: è una devastante<br />
esperienza di sofferenza che vede variamente sommarsi componenti fisiche (nocicettive),<br />
psicoemozionali, sociali e spirituali. È stato a lungo considerato un <strong>dolore</strong> <strong>in</strong>trattab<strong>il</strong>e o<br />
che richiedeva <strong>in</strong>terventi terapeutici <strong>in</strong>vasivi, eseguib<strong>il</strong>i <strong>in</strong> centri altamente specializzati.<br />
Un passo decisivo per la lotta al <strong>dolore</strong> oncologico è costituito dal documento Cancer<br />
9<br />
Relazioni
Soggettività e <strong>dolore</strong><br />
10<br />
Pa<strong>in</strong> Relief pubblicato da un gruppo <strong>in</strong>ternazionale di esperti per conto dell’OMS-<br />
WHO. In questo documento si identificava <strong>il</strong> controllo del <strong>dolore</strong> da cancro come obbiettivo<br />
prioritario delle politiche sanitarie dei governi, si <strong>in</strong>dicavano le l<strong>in</strong>ee guida per <strong>il</strong><br />
controllo farmacologico del <strong>dolore</strong> ut<strong>il</strong>izzando schemi terapeutici semplici e perciò applicab<strong>il</strong>i<br />
ovunque senza la necessità di strutture complesse o costose apparecchiature. Ma<br />
questo documento è importante anche perché <strong>in</strong>quadra <strong>il</strong> controllo del <strong>dolore</strong> da cancro<br />
<strong>in</strong> un approccio più ampio di controllo dei s<strong>in</strong>tomi fisici ma anche degli aspetti sociali,<br />
relazionali e spirituali della sofferenza <strong>in</strong>dotta dalla malattia.<br />
Le l<strong>in</strong>ee guida dell’OMS-WHO <strong>in</strong>dividuano nella «scala analgesica» a tre grad<strong>in</strong>i la corretta<br />
progressione nella scelta dei farmaci analgesici: FANS, oppioidi deboli e oppioidi<br />
forti. Inoltre danno regole precise per le modalità di somm<strong>in</strong>istrazione dei farmaci e, <strong>in</strong>f<strong>in</strong>e,<br />
<strong>in</strong>dividuano nella Morf<strong>in</strong>a <strong>il</strong> farmaco pr<strong>in</strong>cipe per <strong>il</strong> trattamento del <strong>dolore</strong> da moderato<br />
a severo.<br />
A distanza di oltre venti anni dalla pubblicazione delle l<strong>in</strong>ee guida <strong>il</strong> nostro paese è ancora<br />
agli ultimi posti nel mondo nell’ut<strong>il</strong>izzo terapeutico della morf<strong>in</strong>a. I miti relativi alla<br />
pericolosità dell’uso degli oppioidi sono duri da elim<strong>in</strong>are nonostante una ormai vastissima<br />
esperienza acquisita sul campo.<br />
Ma anche nel campo del controllo del <strong>dolore</strong> acuto non necessario molta strada resta ancora<br />
da percorrere nonostante da anni si sia lanciata, anche per legge, una campagna per<br />
«l’ospedale senza <strong>dolore</strong>».<br />
Siamo molto lontani dall’attuazione di un sistematico controllo del <strong>dolore</strong> post-operatorio,<br />
come se <strong>il</strong> sentire <strong>dolore</strong> dopo un <strong>in</strong>tervento chirurgico sia uno scotto <strong>in</strong>evitab<strong>il</strong>e da<br />
pagare.<br />
Parimenti l’analgesia durante le manovre diagnostiche <strong>in</strong>vasive è praticata <strong>in</strong> una piccola<br />
parte dei centri, forse <strong>in</strong> nome o a vantaggio di una supposta maggiore velocità di esecuzione<br />
o di m<strong>in</strong>ori costi.<br />
Il parto <strong>in</strong><strong>dolore</strong> è anch’esso praticato <strong>in</strong> ancora pochi centri e <strong>in</strong> un numero per lo più<br />
limitato di casi.<br />
Anche per <strong>il</strong> <strong>dolore</strong> acuto vale la considerazione della <strong>in</strong>sufficiente metodologia diagnostica<br />
ut<strong>il</strong>izzata. <strong>La</strong> stessa misurazione del <strong>dolore</strong> non viene sistematicamente attuata come<br />
<strong>in</strong>vece si cont<strong>in</strong>ua a fare per la misurazione della temperatura o della pressione arteriosa.<br />
Gli strumenti ut<strong>il</strong>izzati, già di per sé poco precisi, diventano del tutto <strong>in</strong>affidab<strong>il</strong>i<br />
se non somm<strong>in</strong>istrati <strong>in</strong> modo corretto e da personale adeguatamente addestrato.<br />
Come si vede nonostante gli <strong>in</strong>dubitab<strong>il</strong>i e cont<strong>in</strong>ui progressi che si sono verificati nella<br />
conoscenza del <strong>dolore</strong> e dei suoi meccanismi fisiopatologici, nonostante la disponib<strong>il</strong>ità<br />
ampia di sistemi multimodali di diagnosi e di cura, <strong>il</strong> problema del controllo del <strong>dolore</strong><br />
sia acuto che cronico è ancora irrisolto, <strong>in</strong> particolare nel nostro paese.
▼ Bibliografia<br />
1. Foley K.M., Arbit E., «Management of Cancer Pa<strong>in</strong>», <strong>in</strong> De Vita V. Jr et al., ed. Cancer<br />
Pr<strong>in</strong>ciples and Practice of Oncology, 3rd ed., Ph<strong>il</strong>adelphia, Lipp<strong>in</strong>cott, 1989, pp.<br />
2064-2087.<br />
2. The Use of Essential Drugs: Sixth Report of the WHO Expert Committee, Geneva,<br />
World Health Organization, 1995 (WHO Technical Report Series, N. 850).<br />
3. WHO Expert Committee on Drug Dependence: Twenty-eighth Report, Geneva, World<br />
Health Organization, 1993 (WHO Technical Report Series, N. 836).<br />
4. Inturrisi C.E., «Management of Cancer Pa<strong>in</strong>: Pharmacology and Pr<strong>in</strong>ciples of Management»,<br />
Cancer, n. 63, 1989, pp. 2308-2320.<br />
5. Twycross R.G., Therapeutics <strong>in</strong> Term<strong>in</strong>al Cancer, 3rd ed., Oxford, Radcliffe Medical<br />
Press, 1995.<br />
6. Cancer Pa<strong>in</strong> Relief and Palliative Care: Report of a WHO Expert Committee, Geneva,<br />
World Health Organization, 1990 (WHO Technical Report Series, N. 804).<br />
11<br />
Relazioni
Quaderni<br />
di Medic<strong>in</strong>a Legale del <strong>La</strong>voro<br />
<strong>La</strong> proposta valutativa sulle cefalee<br />
del Gruppo di <strong>La</strong>voro della Regione <strong>Lombardia</strong><br />
per l’<strong>in</strong>validità civ<strong>il</strong>e 1<br />
di Paolo Pelizza*<br />
▼ Introduzione: le motivazioni<br />
<strong>La</strong> Direzione Generale Famiglia e Solidarietà Sociale della Regione <strong>Lombardia</strong> ha,<br />
tra gli altri compiti, quello di fornire <strong>in</strong>dicazioni e direttive alle ASL lombarde <strong>in</strong><br />
<strong>ambito</strong> di <strong>in</strong>validità civ<strong>il</strong>e, per garantire prestazioni secondo criteri di appropriatezza,<br />
efficienza ed efficacia. Anche a tal f<strong>in</strong>e ha costanti contatti sia con i Servizi di<br />
Medic<strong>in</strong>a Legale che con le Associazioni di Categoria od i s<strong>in</strong>goli cittad<strong>in</strong>i al f<strong>in</strong>e<br />
di monitorare la presenza di criticità organizzative.<br />
Come esempio, all’atto di entrata <strong>in</strong> vigore del DPCM 13/01/2000 (atto di <strong>in</strong>dirizzo<br />
e di coord<strong>in</strong>amento per <strong>il</strong> collocamento mirato) si rese necessario istituire un tavolo<br />
di lavoro per avviare <strong>in</strong> modo omogeneo su tutto <strong>il</strong> territorio regionale la nuova<br />
tipologia di accertamenti <strong>in</strong>trodotti dalla legge 68/99 2 . Concluso tale piano di lavoro,<br />
si rese nuovamente necessario istituire un gruppo di lavoro f<strong>in</strong>alizzato a dare<br />
risposta a diversi problemi emergenti, sia tecnici che procedurali. Pertanto, con decreto<br />
della Direzione Generale Famiglia e Solidarietà Sociale n. 3469 del 28.3.2006,<br />
veniva nom<strong>in</strong>ato un nuovo Gruppo di <strong>La</strong>voro 3 con componenti misti (rappresentanti<br />
della Regione, rappresentanti di area delle ASL e docenti universitari).<br />
* Responsab<strong>il</strong>e UO Invalidi Civ<strong>il</strong>i, Handicap e prestazioni correlate - Servizio Medic<strong>in</strong>a Legale ASL<br />
Brescia, Componente del Gruppo di lavoro della Regione <strong>Lombardia</strong> «Riqualificazione delle attività<br />
delle Commissioni Sanitarie per l’accertamento dell’<strong>in</strong>validità civ<strong>il</strong>e, della cecità civ<strong>il</strong>e, del sordomutismo,<br />
dell’Handicap, della disab<strong>il</strong>ità»<br />
1 Son Circ. r. 14 dicembre 2006, n. 30 «Indicazioni operative per la valutazione delle cefalee nell’<strong>ambito</strong><br />
dell’<strong>in</strong>validità civ<strong>il</strong>e». BUR <strong>Lombardia</strong> SO n. 3, 15 gennaio 2007.<br />
2 DG Famiglia e Solidarietà Sociale: decreto n. 2878 del 09/02/2001 «Nom<strong>in</strong>a di una Commissione<br />
di Studio per la def<strong>in</strong>izione di l<strong>in</strong>ee guida per la valutazione delle potenzialità lavorative dei disab<strong>il</strong>i ai<br />
sensi della L. 68/99 e del DPCM 13 gennaio 2000».<br />
3 DG Famiglia e Solidarietà sociale: decreto n. 3469 del 28/03/2006 «Riqualificazione delle attività<br />
13<br />
Relazioni
Soggettività e <strong>dolore</strong><br />
14<br />
Una delle prime, pressanti, richieste di <strong>in</strong>tervento, proveniva dalla Associazione Italiana<br />
per la lotta contro le Cefalee che rappresentava alla Regione la necessità di una migliore<br />
considerazione dei pazienti affetti da forme di cefalea, malattia a forte <strong>in</strong>cidenza sulla popolazione<br />
soprattutto <strong>in</strong> età lavorativa, per i quali i comportamenti delle diverse commissioni<br />
lombarde evidenziavano significative discrepanze/discrezionalità valutative.<br />
A tutti gli operatori dell’<strong>in</strong>validità è noto come lo strumento guida per le valutazioni medico-legali<br />
<strong>in</strong> <strong>in</strong>validità civ<strong>il</strong>e, costituito dalle tabelle di cui al Decreto del M<strong>in</strong>istero della<br />
Sanità del 5 febbraio 1992, è, per necessità, alquanto essenziale, ma soprattutto, pur<br />
cont<strong>in</strong>uando a costituire un impresc<strong>in</strong>dib<strong>il</strong>e riferimento normativo, <strong>in</strong> considerazione<br />
degli avanzamenti diagnostici e terapeutici della medic<strong>in</strong>a cl<strong>in</strong>ica, appare oggigiorno superato<br />
<strong>in</strong> molti aspetti nosografici e valutativi.<br />
Con riferimento al tema delle s<strong>in</strong>dromi cefalalgiche, e alla valutazione delle algie <strong>in</strong> generale,<br />
nelle tabelle m<strong>in</strong>isteriali non esistono effettivamente riferimenti ut<strong>il</strong>izzab<strong>il</strong>i, neppure<br />
<strong>in</strong> via analogica; conseguentemente <strong>in</strong> assenza di <strong>in</strong>dicazioni si possono verificare (e<br />
di fatto si verificano) discrezionalità valutative da parte delle Commissioni.<br />
Si è ritenuto pertanto opportuno avviare l’attività del Gruppo di <strong>La</strong>voro affrontando <strong>il</strong><br />
tema della valutazione dei pazienti affetti da cefalea. A tale scopo si è proceduto ad un<br />
primo confronto con specialisti neurologi, esperti <strong>in</strong> cefalee, per acquisire dati epidemiologici,<br />
nosografici, diagnostici e di stima della gravità del quadro cl<strong>in</strong>ico 4 .<br />
▼ Dati cl<strong>in</strong>ici<br />
❚ Inquadramento nosografico delle cefalee<br />
<strong>La</strong> «cefalea» è una forma morbosa di grande difficoltà diagnostica obiettiva, che richiede<br />
estrema competenza specialistica per una precisa collocazione nosografica. Parlare genericamente<br />
di «cefalea» è impreciso giacché diverse sono le «forme di cefalee» e diverse so-<br />
delle Commissioni Sanitarie per l’accertamento dell’<strong>in</strong>validità civ<strong>il</strong>e, della cecità civ<strong>il</strong>e, del sordomutismo,<br />
dell’handicap, della disab<strong>il</strong>ità».<br />
Il gruppo di lavoro era così composto: coord<strong>in</strong>atore, d.ssa Rosella Petrali (Dirigente Unità Organizzativa Sistema<br />
Socio-assistenziale della DG Famiglia e solidarietà sociale); componenti: prof. Fabio Buzzi (direttore<br />
Istituto di Medic<strong>in</strong>a Legale dell’Università degli studi di Pavia e consulente scientifico); dr. Umberto Genovese<br />
(ricercatore Istituto di Medic<strong>in</strong>a legale Università degli Studi di M<strong>il</strong>ano); dr. Gian Franco Bertani (funzionario<br />
DG Sanità); Dr. Alberto Germani (medico Legale ASL della Città di M<strong>il</strong>ano); dr. Paolo Pelizza (medico<br />
legale ASL della Prov<strong>in</strong>cia di Brescia); d.ssa Amneris Magella (medico legale ASL della Prov<strong>in</strong>cia di Como);<br />
segreteria, d.ssa Lia Bott<strong>in</strong>i Funzionario Unità Organizzativa Sistema Socio-assistenziale della DG Famiglia<br />
e solidarietà sociale.<br />
4 Vennero pertanto co<strong>in</strong>volti, <strong>in</strong> veste di specialisti: G. Sances dell’UO Centro Regionale Diagnosi e Cura<br />
delle Cefalee, IRCCS Fondazione Istituto Neurologico C. Mond<strong>in</strong>o, Pavia; G. Sandr<strong>in</strong>i e C. Tassorelli del<br />
Centro Interuniversitario Cefalee e Disord<strong>in</strong>i Adattativi (UCADH), Sezione di Pavia; G. Bussone dell’Istituto<br />
neurologico nazionale Carlo Besta di M<strong>il</strong>ano; M. Quarti dell’Ospedale San Carlo Borromeo di M<strong>il</strong>ano<br />
e F. Freudiani del Policl<strong>in</strong>ico Ponte San Pietro (Bg).
no le s<strong>in</strong>tomatologie che le caratterizzano per tipologia e gravità. Il cosiddetto «mal di testa»<br />
è un «s<strong>in</strong>tomo» di svariati disord<strong>in</strong>i neuro-biologici, tra i quali alcuni sono piuttosto<br />
comuni e ubiquitari.<br />
L’OMS nel marzo del 2000 5 diffondeva <strong>in</strong>dicazioni elaborate al term<strong>in</strong>e di una Consensus<br />
Conference con medici e rappresentanti di organizzazioni non governative, provenienti<br />
da 27 paesi, nelle quali si poneva <strong>in</strong> evidenza <strong>il</strong> «peso» disab<strong>il</strong>itante dei disturbi cefalalgici,<br />
che colpiscono una popolazione giovane e produttiva (generalmente tra i 25 ed<br />
i 50 anni anche se alcune forme possono <strong>in</strong>teressare bamb<strong>in</strong>i ed adolescenti). Tuttavia i<br />
dati epidemiologici riescono solo parzialmente a documentare la loro reale <strong>in</strong>cidenza: per<br />
esempio, l’emicrania è <strong>il</strong> «mal di testa» più ampiamente studiato, mentre la più comune<br />
cefalea di tipo tensivo, la più disab<strong>il</strong>itante cefalea a grappolo e i sottotipi di cefalee croniche<br />
giornaliere sono meno analizzati 6 .<br />
I dati riportati dagli specialisti tendono ad evidenziare che le cefalee primarie rappresentano<br />
una delle patologie di più comune riscontro sia negli ambulatori di medic<strong>in</strong>a generale<br />
che di neurologia, e sono causa molto frequente di accesso a strutture di emergenza.<br />
L’epidemiologia e l’impatto sulla sfera personale, fam<strong>il</strong>iare, lavorativa e sociale delle «s<strong>in</strong>dromi<br />
cefalalgiche» meriterebbero di far rientrare tali patologie tra i pr<strong>in</strong>cipali problemi della<br />
salute pubblica, ma, a causa della mancanza di consapevolezza, sia a livello sociale che a livello<br />
sanitario, sono di fatto sottostimate e non adeguatamente trattate dal punto di vista<br />
medico. A livello scientifico <strong>in</strong>ternazionale solo da pochi anni si è <strong>in</strong>iziato a considerare<br />
l’impatto <strong>in</strong>dividuale e sociale di queste patologie; oltre a focalizzare l’attenzione sull’aspetto<br />
dei «costi economici diretti ed <strong>in</strong>diretti» (spesa <strong>in</strong>generata dal consumo cronico di farmaci,<br />
perdita di giornate lavorative) l’<strong>in</strong>quadramento della dimensione «socio-sanitaria» andrebbe<br />
condotto analizzando i parametri forniti dall’OMS dei Disab<strong>il</strong>ity Adjusted Life Years<br />
(DALYs) 7 secondo i quali l’emicrania risulterebbe essere tra le pr<strong>in</strong>cipali patologie <strong>in</strong>validanti<br />
<strong>in</strong> term<strong>in</strong>i di anni di vita persi per disab<strong>il</strong>ità (YLDs) 8, 9 .<br />
❚ <strong>La</strong> classificazione Internazionale delle Cefalee (ICHD-II)<br />
Tra le cause della scarsa disponib<strong>il</strong>ità di dati epidemiologici e, conseguentemente, anche<br />
della scarsa considerazione cl<strong>in</strong>ica dei disturbi cefalalgici è anche l’eterogeneità classifica-<br />
5 Headache Disorders and Public Health - Meet<strong>in</strong>g on Headache and Related Disorders, WHO Geneva,<br />
13-14 marzo 2000.<br />
6 WHO Headache disorders Fact sheet n. 277, marzo 2004.<br />
7 DALYs (Disab<strong>il</strong>ity Adjusted Life Years) è un <strong>in</strong>dice di mancanza di salute che estende <strong>il</strong> concetto di anni<br />
potenziali di vita persi per morte prematura (YLL) per <strong>in</strong>cludere gli equivalenti anni di vita «sana» persi a<br />
causa di uno stato di scarsa salute o disab<strong>il</strong>ità (YLD). Comb<strong>in</strong>a <strong>in</strong> un’unica misura <strong>il</strong> tempo vissuto con disab<strong>il</strong>ità<br />
e <strong>il</strong> tempo perso per morte prematura.<br />
8 The World Health Report, 2001, Mental Health, New Understand<strong>in</strong>g, New Hope.<br />
9 M. Leonardi, C. Mathers, Global Burden of Migra<strong>in</strong>e <strong>in</strong> the Year 2000: Summary of Methods and Data<br />
Sources. Consultab<strong>il</strong>e all’<strong>in</strong>dirizzo www.who.<strong>in</strong>t/health<strong>in</strong>fo/statistics/bod_migra<strong>in</strong>e.pdf.<br />
15<br />
Relazioni
Soggettività e <strong>dolore</strong><br />
16<br />
tiva dei «dolori al capo». Proprio per def<strong>in</strong>ire rigorosamente, anche dal punto di vista diagnostico,<br />
un problema di così grande impatto sociale, nel 1988 veniva pubblicata, dopo<br />
circa tre anni di lavoro di una Commissione «ad hoc» istituita dalla International Headache<br />
Society (IHS), una prima Classificazione Internazionale delle Cefalee da ut<strong>il</strong>izzare<br />
<strong>in</strong> campo cl<strong>in</strong>ico e di ricerca. A distanza di 15 anni tale classificazione è stata modificata<br />
con una seconda edizione di cui è oggi disponib<strong>il</strong>e una prima revisione 10 .<br />
L’ut<strong>il</strong>izzo di tale strumento, di evidente ut<strong>il</strong>ità <strong>in</strong> campo medico, ha tuttavia faticato a<br />
diffondersi all’<strong>in</strong>fuori dei settori specialistici.<br />
<strong>La</strong> classificazione è basata esclusivamente sulle caratteristiche cl<strong>in</strong>iche dei dolori cranio-facciali<br />
e <strong>in</strong>dividua, unitamente alle categorie nosologiche, i criteri diagnostici per<br />
ciascun disord<strong>in</strong>e cefalalgico allo scopo di fornire, sia al medico di base che allo specialista,<br />
un valido strumento per la def<strong>in</strong>izione del quadro cl<strong>in</strong>ico. Diventa pertanto<br />
uno strumento di lavoro <strong>in</strong>dispensab<strong>il</strong>e, considerando anche che gli studi nosografici<br />
<strong>in</strong> grado di permettere una classificazione <strong>in</strong>teramente basata sulla letteratura non sono<br />
tuttora sufficienti.<br />
<strong>La</strong> classificazione è strutturata gerarchicamente secondo un codice numerico a quattro<br />
livelli, che permette di fare diagnosi via via più sofisticate: <strong>il</strong> primo e secondo livello sono<br />
di solito sufficienti nella pratica cl<strong>in</strong>ica, mentre <strong>il</strong> terzo e quarto livello sono «riservati»<br />
allo specialista o a f<strong>in</strong>i di ricerca.<br />
Tali primi r<strong>il</strong>ievi, unitamente alla constatazione che l’ultima revisione della Classificazione<br />
Internazionale delle Cefalee (ICHD-II) dist<strong>in</strong>gue oltre duecento forme di cefalee primarie<br />
e nevralgie, hanno reso necessario, da parte del Gruppo di lavoro, l’<strong>in</strong>dividuazione<br />
delle forme pr<strong>in</strong>cipali di cefalea primaria e di parametri ut<strong>il</strong>i ad un <strong>in</strong>quadramento f<strong>in</strong>alizzato<br />
alla valutazione medico-legale dell’<strong>in</strong>validità. A tale f<strong>in</strong>e si sono ritenuti r<strong>il</strong>evanti,<br />
oltre alle caratteristiche del <strong>dolore</strong> peculiari di ogni forma cefalalgica, i dati relativi a frequenza,<br />
durata ed <strong>in</strong>tensità degli attacchi ed efficacia della terapia. Sulla base di tali necessari<br />
elementi cl<strong>in</strong>ici, è stata qu<strong>in</strong>di elaborata una griglia valutativa per queste condizioni<br />
morbose.<br />
❚ I parametri diagnostici<br />
Le forme di cefalee primarie (CP) classificate nel primo livello dell’ICHD-II sono:<br />
1. Emicrania<br />
2. Cefalea di tipo tensivo (TTH Acronimo derivato dall’<strong>in</strong>glese Tension-Type Headache)<br />
3. Cefalea a grappolo e altre cefalalgie autonomico-trigem<strong>in</strong>ali<br />
4. Altre cefalee primarie.<br />
10 The International Classification of Headache Disorders, 2nd edition, Cephalalgia, 2004; 24 suppl. 1, pp.<br />
1-160, reperib<strong>il</strong>e anche <strong>in</strong> Internet al sito: www.ihs-klassifikation.de/it/.
Emicrania<br />
L’Emicrania è <strong>il</strong> tipo di cefalea primaria più frequentemente studiata, con una prevalenza<br />
11 media nella popolazione generale compresa tra l’8 e <strong>il</strong> 15%; <strong>in</strong>sorge spesso nell’<strong>in</strong>fanzia<br />
o nei primi anni dell’adolescenza, con percentuali più alte nelle donne, ma i picchi<br />
di prevalenza si situano, per entrambi i sessi, nelle fasce di età giovan<strong>il</strong>e-adulta, <strong>in</strong>torno<br />
alla terza-quarta decade di vita 12 . Viene annoverata dall’Organizzazione Mondiale<br />
della Sanità al 19° posto nella graduatoria delle patologie disab<strong>il</strong>itanti (YLDs = anni di<br />
vita persi per disab<strong>il</strong>ità) 13 .<br />
L’emicrania è dist<strong>in</strong>ta <strong>in</strong> due sottotipi maggiori:<br />
1.1 Emicrania senza aura, s<strong>in</strong>drome cl<strong>in</strong>ica caratterizzata da cefalea con aspetti peculiari<br />
e s<strong>in</strong>tomi associati, e<br />
1.2 Emicrania con aura, caratterizzata da s<strong>in</strong>tomi neurologici focali che generalmente<br />
precedono, ma talora accompagnano la fase algica.<br />
Alcuni pazienti presentano, <strong>in</strong>oltre, una fase premonitoria, che si verifica ore o addirittura<br />
giorni prima della comparsa del <strong>dolore</strong>, e una fase di risoluzione. I s<strong>in</strong>tomi tipici della<br />
fase premonitoria e di risoluzione sono rappresentati da iperattività, ipoattività, depressione<br />
dell’umore, ricerca di cibi particolari, sbadigli ripetuti; ma altri tipi di s<strong>in</strong>tomi sono<br />
stati riferiti da alcuni soggetti.<br />
L’impatto negativo dipende dal fatto che gli attacchi emicranici sono caratterizzati da <strong>dolore</strong><br />
di <strong>in</strong>tensità media o severa (tale da <strong>in</strong>terferire con le attività quotidiane), che tende<br />
a peggiorare con i movimenti e l’attività fisica (es. salire le scale, sollevare un peso, correre).<br />
Al <strong>dolore</strong> si associano tipici fenomeni come nausea, ipersensib<strong>il</strong>ità a luci, rumori. Nei<br />
casi più gravi sono presenti <strong>in</strong>tolleranza sensoriale a tutti gli stimoli, vomito ripetuto,<br />
diarrea, offuscamento della vista, marcata astenia.<br />
Nelle forme non trattate (o trattate senza successo) gli attacchi durano da 4 a 72 ore.<br />
Sono disponib<strong>il</strong>i varie terapie di tipo s<strong>in</strong>tomatico (analgesici o triptani da assumere al<br />
momento dell’attacco o del riacutizzarsi di cefalee croniche) e di tipo preventivo (farmaci<br />
di prof<strong>il</strong>assi, da assumere per cicli di mesi per ridurre la frequenza/<strong>in</strong>tensità del <strong>dolore</strong>).<br />
Da segnalare che non tutti i pazienti rispondono <strong>in</strong> modo soddisfacente ai farmaci.<br />
Cefalea di tipo tensivo (TTH)<br />
È la forma più frequente di cefalea che, nei paesi sv<strong>il</strong>uppati, <strong>in</strong>teressa due terzi dei maschi<br />
adulti e oltre l’80% delle femm<strong>in</strong>e (s<strong>in</strong>onimi, ut<strong>il</strong>izzati <strong>in</strong> passato erano: cefalea ten-<br />
11 <strong>La</strong> prevalenza misura la proporzione di <strong>in</strong>dividui di una data popolazione affetti da una certa malattia durante<br />
un determ<strong>in</strong>ato <strong>in</strong>tervallo di tempo.<br />
12 G. Bussone, D. D’Amico, «Cefalee: dati epidemiologici e <strong>in</strong>cidenza <strong>in</strong>validante sulla attività quotidiana/lavorativa».<br />
Relazione all’<strong>in</strong>terno del Gruppo di <strong>La</strong>voro Regione <strong>Lombardia</strong> «Riqualificazione delle attività<br />
delle Commissioni Sanitarie per l’accertamento dell’<strong>in</strong>validità civ<strong>il</strong>e, della cecità civ<strong>il</strong>e, del sordomutismo,<br />
dell’handicap, della disab<strong>il</strong>ità».<br />
13 WHO Headache Disorders Fact. sheet n. 277, marzo 2004.<br />
17<br />
Relazioni
Soggettività e <strong>dolore</strong><br />
18<br />
siva, cefalea muscolo-tensiva, cefalea psicomiogena, cefalea da stress, cefalea comune, cefalea<br />
essenziale, cefalea idiopatica e cefalea psicogena). Nello stesso tempo è la cefalea primaria<br />
meno studiata, nonostante produca l’impatto socio-economico più elevato.<br />
Mentre <strong>in</strong> passato questa forma di cefalea veniva considerata di natura prevalentemente<br />
psicogena, un certo numero di studi apparsi dopo la prima edizione della Classificazione<br />
Internazionale delle Cefalee suggerisce fortemente l’esistenza di una base neurobiologica,<br />
perlomeno per i sottotipi più gravi.<br />
Il <strong>dolore</strong> è tipicamente b<strong>il</strong>aterale, di qualità gravativo-costrittivo, di <strong>in</strong>tensità da lieve a<br />
media e non risulta aggravato dall’attività fisica di rout<strong>in</strong>e. <strong>La</strong> nausea è assente (può comparire<br />
nella forma cronica), ma possono essere presenti fotofobia o fonofobia.<br />
Nella attuale classificazione si dist<strong>in</strong>guono:<br />
◗ una forma sporadica (meno di un episodio di cefalea al mese di durata variab<strong>il</strong>e da<br />
m<strong>in</strong>uti a giorni.) che ha un impatto m<strong>in</strong>imo sugli <strong>in</strong>dividui e non merita molta attenzione<br />
da parte del medico;<br />
◗ una forma frequente (frequenti episodi di cefalea di durata variab<strong>il</strong>e da m<strong>in</strong>uti a giorni)<br />
che può andare <strong>in</strong>contro a una considerevole disab<strong>il</strong>ità, che talvolta richiede l’uso<br />
di farmaci costosi e trattamenti di prof<strong>il</strong>assi;<br />
◗ ed una forma cronica (evolve da una cefalea di tipo tensivo episodica, con episodi di<br />
cefalea quotidiani o molto frequenti, comunque ≥15 giorni al mese da >3 mesi e di<br />
durata variab<strong>il</strong>e da m<strong>in</strong>uti a giorni), disab<strong>il</strong>itante con costi elevati, sia sul piano personale<br />
che su quello socio-economico<br />
Cefalee a grappolo<br />
<strong>La</strong> cefalea a grappolo rientra nelle cefalalgie «autonomico-trigem<strong>in</strong>ali» caratterizzate da<br />
episodi di cefalea associata a s<strong>in</strong>tomi che derivano dall’<strong>in</strong>teressamento del sistema parasimpatico<br />
cranico. Indag<strong>in</strong>i neuroradiologiche condotte nell’animale e nell’uomo suggeriscono<br />
che, <strong>in</strong> queste s<strong>in</strong>dromi, si verifichi l’attivazione di un riflesso trigem<strong>in</strong>o-parasimpatico<br />
fisiologico, mentre i segni determ<strong>in</strong>ati da un deficit del sistema simpatico sarebbero<br />
fenomeni secondari.<br />
In passato era <strong>in</strong>dicata come Nevralgia c<strong>il</strong>iare, eritromelalgia del capo, eritroprosopalgia<br />
di B<strong>in</strong>g, emicrania angioparalitica, emicrania nevralgiforme cronica, cefalalgia istam<strong>in</strong>ica,<br />
cefalea di Horton, malattia di Harris-Horton, nevralgia emicranica (di Harris), nevralgia<br />
petrosa (di Gardner).<br />
Gli attacchi sono caratterizzati da <strong>dolore</strong> <strong>in</strong>tenso, strettamente un<strong>il</strong>aterale, orbitario, sovraorbitario,<br />
temporale, o <strong>in</strong> varie comb<strong>in</strong>azioni di tali sedi, della durata di 15-180 m<strong>in</strong>uti,<br />
che si manifestano con una frequenza variab<strong>il</strong>e da una volta ogni due giorni a 8 volte<br />
al giorno. Gli attacchi si manifestano <strong>in</strong> periodi attivi, denom<strong>in</strong>ati «grappoli», della durata<br />
di settimane o mesi e sono <strong>in</strong>tervallati da fasi di remissione della durata di mesi o anni.<br />
Il 10-15% dei soggetti presenta un andamento cronico senza periodi di remissione.
Gli attacchi si associano a uno o più dei seguenti segni omolaterali al <strong>dolore</strong>: <strong>in</strong>iezione congiuntivale,<br />
lacrimazione, congestione nasale, r<strong>in</strong>orrea, sudorazione della fronte e del volto,<br />
miosi, ptosi, edema palpebrale. Molti pazienti sono irrequieti o agitati durante l’attacco.<br />
Negli attacchi più <strong>in</strong>tensi <strong>il</strong> <strong>dolore</strong> diventa pressoché <strong>in</strong>sopportab<strong>il</strong>e. Il paziente di solito<br />
non riesce a mantenere la posizione cl<strong>in</strong>ostatica e tipicamente camm<strong>in</strong>a avanti e <strong>in</strong>dietro.<br />
L’età all’esordio si colloca tra 20 e 40 anni. Per motivi ancora sconosciuti la prevalenza<br />
è 3-4 volte maggiore negli uom<strong>in</strong>i rispetto alle donne.<br />
Hemicrania parossistica<br />
Altra forma di cefalalgia «autonomico-trigem<strong>in</strong>ale» con attacchi sim<strong>il</strong>i alla cefalea a grappolo<br />
per quel che riguarda <strong>il</strong> <strong>dolore</strong> (<strong>dolore</strong> un<strong>il</strong>aterale, di forte <strong>in</strong>tensità, <strong>in</strong> sede orbitaria,<br />
sovraorbitaria e/o temporale) e i s<strong>in</strong>tomi associati, ma che presentano una m<strong>in</strong>ore<br />
durata (2-30 m<strong>in</strong>uti) e una maggiore frequenza delle crisi (superiore a 5 al giorno per più<br />
della metà del tempo, anche se possono presentarsi periodi con una frequenza <strong>in</strong>feriore).<br />
Questa cefalea è più frequente nel sesso femm<strong>in</strong><strong>il</strong>e e presenta una risposta completa all’<strong>in</strong>dometac<strong>in</strong>a.<br />
SUNCT (Short-last<strong>in</strong>g un<strong>il</strong>ateral neuralgiform headache attacks with conjunctival<br />
<strong>in</strong>jection and tear<strong>in</strong>g) - Cefalea un<strong>il</strong>aterale di tipo nevralgico di breve durata con<br />
<strong>in</strong>iezione congiuntivale e lacrimazione<br />
Questa s<strong>in</strong>drome è caratterizzata da attacchi di <strong>dolore</strong> un<strong>il</strong>aterale, <strong>in</strong> sede orbitaria, sovraorbitaria<br />
o temporale, trafittivo o pulsante, di durata nettamente <strong>in</strong>feriore a quanto<br />
osservato <strong>in</strong> qualsiasi altra cefalea autonomico-trigem<strong>in</strong>ale (da 5 a 240 secondi). <strong>La</strong> frequenza<br />
degli attacchi è compresa tra 3 e 200 al giorno. Nella maggior parte dei casi si associano<br />
lacrimazione <strong>in</strong>tensa e iperemia congiuntivale omolaterali. Le SUNCT sono rare<br />
e le forme descritte sono <strong>in</strong> prevalenza croniche.<br />
Hemicrania cont<strong>in</strong>ua<br />
L’hemicrania cont<strong>in</strong>ua è una forma di cefalea caratterizzata da <strong>dolore</strong> un<strong>il</strong>aterale, senza<br />
alternanza di lato, frequenza quotidiana e cont<strong>in</strong>ua, senza periodi di remissione ed <strong>in</strong>tensità<br />
di grado medio, ma con esacerbazioni di <strong>dolore</strong> forte. È anche considerata una forma<br />
particolare di cefalalgia autonomico-trigem<strong>in</strong>ale <strong>in</strong> quanto la componente vegetativa<br />
cranica è presente <strong>in</strong> maniera <strong>in</strong>costante. Strettamente un<strong>il</strong>aterale, trae beneficio dal trattamento<br />
con <strong>in</strong>dometac<strong>in</strong>a (remissione completa). Non è ancora noto se esistano dei sottotipi<br />
di questa forma <strong>in</strong> base alla persistenza dei s<strong>in</strong>tomi e alla durata del disturbo.<br />
Cefalea quotidiana persistente «ab <strong>in</strong>itio» (New Da<strong>il</strong>y - Persistent Headache - NDPH)<br />
In precedenza <strong>in</strong>dicata come Cefalea cronica de novo, cefalea cronica con esordio acuto.<br />
<strong>La</strong> cefalea è quotidiana e senza remissioni s<strong>in</strong> dall’esordio, o lo diviene entro 3 giorni.<br />
19<br />
Relazioni
Soggettività e <strong>dolore</strong><br />
20<br />
Il <strong>dolore</strong> è tipicamente b<strong>il</strong>aterale, gravativo o costrittivo, di <strong>in</strong>tensità lieve-media. Possono<br />
associarsi fotofobia, fonofobia o nausea lieve. Benché esistano notevoli somiglianze<br />
con la TTH, la NDPH è caratterizzata da un andamento quotidiano s<strong>in</strong> dall’esordio,<br />
o quasi, e dal fatto che solitamente si manifesta <strong>in</strong> soggetti con anamnesi negativa<br />
per cefalea. Per porre la diagnosi è <strong>in</strong>dispensab<strong>il</strong>e che <strong>il</strong> soggetto affetto sia <strong>in</strong> grado di<br />
ricordare con sicurezza un tale tipo di esordio della cefalea. <strong>La</strong> NDPH può presentare<br />
caratteristiche cl<strong>in</strong>iche sia di tipo emicranico che tensivo. È sempre opportuno escludere,<br />
mediante l’esecuzione di <strong>in</strong>dag<strong>in</strong>i appropriate, forme secondarie a ipotensione o<br />
ipertensione liquorale, una cefalea post-traumatica e una cefalea attribuita a <strong>in</strong>fezioni<br />
(virali <strong>in</strong> particolare). Ne esiste un sottotipo, autolimitantesi, che si risolve senza trattamento<br />
nell’arco di alcuni mesi, e un sottotipo refrattario, che resiste ai trattamenti farmacologici,<br />
anche aggressivi.<br />
Nevralgia del trigem<strong>in</strong>o classica e altre nevralgie del capo<br />
Il <strong>dolore</strong> craniofacciale è mediato, per la gran parte del territorio e nella maggioranza dei<br />
pazienti, dal sistema trigem<strong>in</strong>ale, dai nervi <strong>in</strong>termedio, glossofar<strong>in</strong>geo e vago e dalle radici<br />
cervicali superiori attraverso i nervi occipitali. <strong>La</strong> stimolazione di questi nervi mediante<br />
compressione, distorsione, esposizione al freddo e altri stimoli irritativi, oppure una lesione<br />
delle vie centrali, può causare <strong>dolore</strong> lanc<strong>in</strong>ante o costante nell’area di distribuzione.<br />
<strong>La</strong> nevralgia del trigem<strong>in</strong>o è un disturbo un<strong>il</strong>aterale caratterizzato da dolori di breve durata,<br />
a tipo scossa elettrica; <strong>il</strong> <strong>dolore</strong> – tipicamente – <strong>in</strong>izia e term<strong>in</strong>a <strong>in</strong> modo brusco ed<br />
è limitato al territorio di distribuzione di una o più branche trigem<strong>in</strong>ali. Il <strong>dolore</strong> è spesso<br />
<strong>in</strong>nescato da stimoli (fattori scatenanti) <strong>in</strong>nocui e comuni, quali lavarsi <strong>il</strong> volto o i denti,<br />
radersi, fumare, parlare, ma spesso si presenta anche spontaneamente. Piccole aree del<br />
solco naso-labiale e/o del mento sono particolarmente suscettib<strong>il</strong>i allo scatenamento del<br />
<strong>dolore</strong> («zone gr<strong>il</strong>letto» o trigger). Il decorso presenta solitamente fasi di remissione di<br />
durata variab<strong>il</strong>e. In alcuni casi, la causa può essere ovvia, come nell’<strong>in</strong>fezione da herpes<br />
zoster o <strong>in</strong> presenza di un’anomalia strutturale evidenziata alle <strong>in</strong>dag<strong>in</strong>i neuroradiologiche,<br />
ma <strong>in</strong> alcuni casi non è possib<strong>il</strong>e identificare alcuna causa apparente.<br />
<strong>La</strong> nevralgia trigem<strong>in</strong>ale classica di solito <strong>in</strong>izia a livello della seconda o terza branca, <strong>in</strong>teressando<br />
più frequentemente la guancia o <strong>il</strong> mento. In meno del 5% dei casi <strong>in</strong>teressa<br />
la prima branca. Il <strong>dolore</strong> non si estende mai controlateralmente (se si presenta b<strong>il</strong>ateralmente<br />
è probab<strong>il</strong>mente una forma s<strong>in</strong>tomatica, più frequentemente associata a sclerosi<br />
multipla). Fra un attacco e l’altro <strong>il</strong> paziente solitamente non presenta s<strong>in</strong>tomi, anche se<br />
dopo molti anni di malattia può manifestarsi un <strong>dolore</strong> sordo più persistente. Gli attacchi<br />
dolorosi sono solitamente seguiti da un breve periodo refrattario durante <strong>il</strong> quale <strong>il</strong><br />
<strong>dolore</strong> non può essere scatenato. In alcuni casi, l’attacco può essere scatenato da stimoli<br />
somatosensoriali extratrigem<strong>in</strong>ali, per esempio localizzati a un arto, o da altre stimolazioni<br />
sensoriali, come luce, rumore o sapori, di elevata <strong>in</strong>tensità. Il <strong>dolore</strong> spesso evoca con-
trazioni della muscolatura facciale del lato affetto (da cui, <strong>il</strong> term<strong>in</strong>e di tic douloureux).<br />
L’esplorazione chirurgica della fossa cranica posteriore e la risonanza magnetica (RM), effettuate<br />
sempre più frequentemente, hanno dimostrato che molti, forse tutti i pazienti<br />
affetti da questa condizione, presentano compressione della radice trigem<strong>in</strong>ale da parte<br />
di vasi aberranti o tortuosi.<br />
<strong>La</strong> nevralgia trigem<strong>in</strong>ale classica solitamente risponde, almeno <strong>in</strong>izialmente, alla terapia<br />
farmacologica.<br />
▼ Valutazione del grado di <strong>in</strong>validità e graduazione<br />
percentuale<br />
Di tali forme, <strong>in</strong>dividuate con <strong>il</strong> confronto con gli specialisti, sono state analizzate e rappresentate<br />
le caratteristiche di frequenza, durata e <strong>in</strong>tensità, formulando, sulla scorta di<br />
tali presupposti, una tabella nella quale le pr<strong>in</strong>cipali forme cl<strong>in</strong>iche sono state dist<strong>in</strong>te <strong>in</strong><br />
base, appunto, alla frequenza degli attacchi (bassa, media, alta e cronicizzazione) e alla risposta<br />
alla terapia.<br />
In base alla frequenza sono state <strong>in</strong>dividuate le seguenti tre fasce:<br />
frequenza medio-bassa<br />
◗ per emicrania e cefalea di tipo tensivo: f<strong>in</strong>o a 3 attacchi/mens<strong>il</strong>i,<br />
◗ per la cefalea a grappolo: f<strong>in</strong>o a 1 attacco nelle 24 ore per periodi attivi di durata ≤1<br />
mese,<br />
◗ per hemicrania parossistica e nevralgia del trigem<strong>in</strong>o: f<strong>in</strong>o al 10% della giornata con<br />
<strong>dolore</strong> per ≤1 mese all’anno;<br />
frequenza medio-alta<br />
◗ per emicrania e cefalea di tipo tensivo: 3 attacchi/mens<strong>il</strong>i,<br />
◗ per la cefalea a grappolo: 1 attacco nelle 24 ore con periodi attivi di durata > 1 mese,<br />
◗ per hemicrania parossistica e nevralgia del trigem<strong>in</strong>o: oltre al 10% e f<strong>in</strong>o al 30% della<br />
giornata con <strong>dolore</strong> per > 1 mese all’anno;<br />
cronicità<br />
◗ per emicrania e cefalea di tipo tensivo: ≥ 15 giorni al mese da almeno 3 mesi,<br />
◗ per cefalea a grappolo ed hemicrania parossistica cronica: attacchi da almeno 1 anno<br />
con remissioni di durata < 1 mese,<br />
◗ per nevralgia del trigem<strong>in</strong>o: attacchi da almeno 1 anno, senza remissioni di durata superiore<br />
ad 1 mese.<br />
Nota: l’hemicrania cont<strong>in</strong>ua e la NDPH sono croniche per def<strong>in</strong>izione<br />
21<br />
Relazioni
Soggettività e <strong>dolore</strong><br />
22<br />
In base alla risposta ai trattamenti si è dist<strong>in</strong>to:<br />
Soddisfacente: la cefalea si riduce di almeno <strong>il</strong> 50% con <strong>il</strong> trattamento di prof<strong>il</strong>assi e/o<br />
la risposta ai s<strong>in</strong>tomatici è completa (riduzione significativa della s<strong>in</strong>tomatologia o sua<br />
scomparsa entro due ore dall’assunzione).<br />
Scarsa: la cefalea si riduce di < 50% dopo almeno 4 trattamenti con farmaci di prof<strong>il</strong>assi<br />
di comprovata efficacia, assunti con dosaggio e durata adeguati. <strong>La</strong> risposta ai s<strong>in</strong>tomatici<br />
è parziale.<br />
Refrattaria: nessun beneficio a 4 trattamenti con farmaci di prof<strong>il</strong>assi di comprovata efficacia,<br />
assunti con dosaggio e durata adeguati.<br />
Comorb<strong>il</strong>ità: nella quantificazione dell’<strong>in</strong>validità occorre tenere conto, ovviamente,<br />
della possib<strong>il</strong>e presenza di comorb<strong>il</strong>ità, che nel caso di emicrania possono essere: ipertensione,<br />
depressione e ansia; nel caso di cefalea di tipo tensivo: depressione, ansia,<br />
stress psicosociale.<br />
Nella classificazione non sono state considerate le forme secondarie di cefalea, rimandando,<br />
<strong>in</strong> tal caso, ai criteri vigenti per la patologia organica di base.<br />
▼ Documentazione sanitaria<br />
Il problema valutativo che assume un’importanza cruciale quando l’attenzione su tali patologie<br />
si sposta dal versante cl<strong>in</strong>ico al versante medico-legale, risiede nel fatto che la diagnosi<br />
non si fonda su elementi obiettivi (esami strumentali, imag<strong>in</strong>g) e qu<strong>in</strong>di fac<strong>il</strong>mente<br />
riproducib<strong>il</strong>i e «verificab<strong>il</strong>i», ma si basa sulla osservazione cl<strong>in</strong>ica, sulla visita, sul colloquio,<br />
sul diario e su questionari appositamente costruiti. È chiaro qu<strong>in</strong>di che la diagnosi<br />
di cefalea è fortemente dipendente dalla s<strong>in</strong>tomatologia soggettiva riferita dal paziente<br />
e dalla accortezza/capacità del cl<strong>in</strong>ico.<br />
Allo stato attuale delle conoscenze, nessuna <strong>in</strong>dag<strong>in</strong>e ha valore di test diagnostico: quasi<br />
sempre <strong>in</strong>fatti la diagnosi è cl<strong>in</strong>ica e basata su una accurata raccolta anamnestica ed un<br />
adeguato periodo di osservazione e trattamento. L’ut<strong>il</strong>izzo di questionari diagnostici<br />
(quali <strong>il</strong> MIDAS, l’HIT6, lo SF36) appositamente costruiti per precisare lo stato di disagio,<br />
la perturbazione delle abitud<strong>in</strong>i ed <strong>il</strong> peggioramento della qualità di vita, sono<br />
di comprovato e comune ut<strong>il</strong>izzo <strong>in</strong> cl<strong>in</strong>ica. Tuttavia essendo basati su percezioni soggettive<br />
del paziente sul proprio stato di salute, sono di limitato uso per f<strong>in</strong>alità medico-legali.<br />
<strong>La</strong> condizione psicologica di un paziente può <strong>in</strong>fatti essere <strong>in</strong>fluenzata dai<br />
s<strong>in</strong>tomi e, allo stesso tempo, essa può <strong>in</strong>fluenzare la percezione dei s<strong>in</strong>tomi. Inoltre<br />
nella valutazione psicologica, <strong>il</strong> <strong>dolore</strong> può <strong>in</strong>fluenzare i risultati di un questionario, di<br />
modo che bisognerebbe tenere conto dello stato del paziente al momento della valu-
tazione 14 . Oltre a ciò, se somm<strong>in</strong>istrati nel contesto di un accertamento f<strong>in</strong>alizzato ad<br />
ottenere benefici «non terapeutici», risultano non attendib<strong>il</strong>i. Peraltro, le Commissioni<br />
medico-legali delle ASL necessitano di fondare le loro valutazioni su elementi obiettivab<strong>il</strong>i<br />
e misurab<strong>il</strong>i, anche per permettere successivi controlli da parte delle Commissioni<br />
m<strong>in</strong>isteriali di verifica.<br />
L’esigenza di def<strong>in</strong>ire rigorosamente dal punto di vista diagnostico le diverse forme di patologia<br />
cefalalgica ha <strong>in</strong>dotto pertanto a prescrivere che le certificazioni prodotte alle<br />
Commissioni delle ASL provengano da Centri per le Cefalee di r<strong>il</strong>evanza nazionale. Successivamente<br />
al lavoro della Commissione sono stati riconosciuti dalla Regione <strong>Lombardia</strong><br />
tre centri di riferimento per le cefalee, che possono pertanto corrispondere a tali requisiti:<br />
i centri presso gli IRCCS Mond<strong>in</strong>o di Pavia e Besta di M<strong>il</strong>ano e <strong>il</strong> centro presso<br />
gli Spedali Civ<strong>il</strong>i di Brescia.<br />
<strong>La</strong> necessità di graduare l’impatto <strong>in</strong>validante della patologia, sulla base della frequenza,<br />
durata ed <strong>in</strong>tensità degli attacchi nonché della risposta terapeutica, impone che le certificazioni<br />
provenienti dai centri di riferimento riflettano un periodo di osservazione, del<br />
caso, della durata di almeno un anno.<br />
❚ Note <strong>in</strong> tema di codifica dell’<strong>in</strong>validità<br />
Un ultimo appunto riguarda la codificazione delle diagnosi a f<strong>in</strong>i statistici; è sentita da<br />
tempo anche <strong>in</strong> <strong>ambito</strong> medico-legale la necessità di ripensare alla modalità di stesura<br />
delle diagnosi nel campo delle disab<strong>il</strong>ità che tengano conto delle <strong>in</strong>dicazioni date dall’OMS<br />
<strong>in</strong> tema di Classificazioni Internazionali. In particolare se dal punto di vista cl<strong>in</strong>ico<br />
è largamente diffusa l’adozione e l’ut<strong>il</strong>izzo della codifica basata sul sistema ICD (International<br />
Classification of Disease) giunta già alla 10° revisione (sebbene sia correntemente<br />
ut<strong>il</strong>izzata ancora la 9 a ) ai f<strong>in</strong>i ad esempio dei sistemi DRG, <strong>in</strong> <strong>ambito</strong> socio-sanitario,<br />
e <strong>in</strong> particolare <strong>in</strong> <strong>ambito</strong> medico-legale, nessuna ufficiale adozione di un sistema<br />
standardizzato delle codifiche secondo l’ICF (International Classification of Function<strong>in</strong>g)<br />
è stata ancora discussa e condivisa. Un precedente per la verità è costituito proprio<br />
dalle tabelle m<strong>in</strong>isteriali del ‘92 che si rifacevano ai precursori dell’ICF (ICDH), ormai<br />
culturalmente superati.<br />
Un tentativo di codifica alle patologie <strong>in</strong> questione può essere proposto con riferimento<br />
alla diagnosi cl<strong>in</strong>ica delle cefalee (basata sull’ICD10) ed alla diagnosi funzionale (basata<br />
sull’ICF) dove <strong>il</strong> riferimento sarà costituito dalla componente «funzioni corporee» (b).<br />
Nello specifico la voce che meglio si adatta alle cefalee è quella relativa alla categoria «funzioni<br />
sensoriali e <strong>dolore</strong>», sottocategoria di II livello «<strong>dolore</strong>» (b280), sottocategoria di IV<br />
14 G. Bertolotti, G. Vidotto, E. Sanavio, F. Freudiani, «Psychological and Emotional Aspects and Pa<strong>in</strong>»,<br />
Neurological Sciences, n. 24 (2) maggio, 2003, pp. s71-s75.<br />
23<br />
Relazioni
Soggettività e <strong>dolore</strong><br />
24<br />
livello «<strong>dolore</strong> al capo o al collo (b28010) con <strong>il</strong> qualificatore previsto per <strong>in</strong>dicare<br />
l’estensione o la gravità della menomazione:<br />
0 Nessun problema 0-4 %<br />
1 Problema lieve 5-24 %<br />
2 Problema moderato 25-49 %<br />
3 Problema severo 50-95 %<br />
4 Problema completo 96-100 %<br />
8 non specificato<br />
9 non applicab<strong>il</strong>e
0-15% 16-30%<br />
31-46%<br />
A)<br />
FORME EPISODICHE A<br />
FREQUENZA DI ATTACCHI<br />
MEDIO-BASSA E SODDI-<br />
SFACENTE RISPOSTA AL<br />
TRATTAMENTO<br />
ICF = B28010.0<br />
1) EMICRANIA SENZA<br />
E CON AURA<br />
ICD10 = G43<br />
2) CEFALEA DI TIPO<br />
TENSIVO FREQUENTE<br />
ICD10 = G44.2<br />
3) CEFALEA A GRAPPOLO<br />
EPISODICA<br />
ICD10 = G44.01<br />
4) HEMICRANIA<br />
PAROSSISTICA EPISODICA<br />
ICD10 = G44.03<br />
8) NEVRALGIA DEL<br />
TRIGEMINO CLASSICA<br />
E ALTRE NEVRALGIE<br />
DEL CAPO<br />
ICD10 = G44.847<br />
B1)<br />
FORME EPISODICHE A<br />
FREQUENZA DI ATTACCHI<br />
MEDIO-ALTA E SCARSA<br />
RISPOSTA<br />
AL TRATTAMENTO<br />
ICF = B28010.1<br />
1) EMICRANIA SENZA<br />
E CON AURA<br />
ICD10 = G43<br />
2) CEFALEA DI TIPO<br />
TENSIVO<br />
ICD10 = G44.2<br />
3) CEFALEA A GRAPPOLO<br />
EPISODICA<br />
ICD10 = G44.01<br />
4) HEMICRANIA<br />
PAROSSISTICA EPISODICA<br />
ICD10 = G44.03<br />
8) NEVRALGIA DEL<br />
TRIGEMINO CLASSICA<br />
E ALTRE NEVRALGIE<br />
DEL CAPO<br />
ICD10 = G44.847<br />
B2)<br />
FORME CRONICHE<br />
CON RISPOSTA PARZIALE<br />
AL TRATTAMENTO<br />
ICF = B28010.2<br />
1) EMICRANIA CRONICA<br />
ICD10 = G43<br />
2) CEFALEA CRONICA<br />
QUOTIDIANA CON O<br />
SENZA USO ECCESSIVO<br />
DI ANALGESICI<br />
ICD10 = G44.2<br />
3) CEFALEA A GRAPPOLO<br />
CRONICA<br />
ICD10 = G44.02<br />
4) HEMICRANIA<br />
PAROSSISTICA CRONICA<br />
ICD10 = G44.03<br />
5) SUNCT (Short-last<strong>in</strong>g<br />
Un<strong>il</strong>ateral Neuralgia with<br />
Conjunctival <strong>in</strong>jection<br />
and Tear<strong>in</strong>g)<br />
ICD10 = G44.08<br />
6) HEMICRANIA<br />
CONTINUA<br />
ICD10 = G44.80<br />
7) NDPH (New Da<strong>il</strong>y Persistent<br />
Headache)<br />
ICD10= G44.2<br />
8) NEVRALGIA DEL<br />
TRIGEMINO CLASSICA<br />
E ALTRE NEVRALGIE<br />
DEL CAPO<br />
ICD10 = G44.847<br />
C)<br />
FORME CRONICHE<br />
REFRATTARIE AL<br />
TRATTAMENTO<br />
ICF = B28010.3<br />
1) EMICRANIA CRONICA<br />
ICD10 = G43<br />
2) CEFALEA CRONICA<br />
QUOTIDIANA CON O<br />
SENZA USO ECCESSIVO<br />
DI ANALGESICI<br />
ICD10 = G44.2<br />
3) CEFALEA A GRAPPOLO<br />
CRONICA<br />
ICD10 = G44.02<br />
4) HEMICRANIA<br />
PAROSSISTICA CRONICA<br />
ICD10 = G44.03<br />
5) SUNCT<br />
ICD10 = G44.08<br />
6) HEMICRANIA<br />
CONTINUA<br />
ICD10 = G44.80<br />
7) NDPH (New Da<strong>il</strong>y Persistent<br />
Headache)<br />
ICD10= G44.2<br />
8) NEVRALGIA DEL<br />
TRIGEMINO CLASSICA<br />
E ALTRE NEVRALGIE<br />
DEL CAPO<br />
ICD10 = G44.847<br />
(nella tabella, rispetto alla versione elaborata dal gruppo di lavoro, l’Autore ha aggiunto un suggerimento<br />
di codifiche secondo l’ICD e l’ICF).<br />
25<br />
Relazioni
Quaderni<br />
di Medic<strong>in</strong>a Legale del <strong>La</strong>voro<br />
Approccio olistico alla <strong>soggettività</strong> e al <strong>dolore</strong><br />
nell’<strong>in</strong>validità e <strong>in</strong>ab<strong>il</strong>ità INPS<br />
di Nadja Polimeni*<br />
▼ 1. Inquadramento del tema: la medic<strong>in</strong>a legale<br />
classica e la (ir)r<strong>il</strong>evanza del <strong>dolore</strong><br />
Soggettività e <strong>dolore</strong> sono term<strong>in</strong>i che stimolano diffidenza nel medico a formazione<br />
medico-legale.<br />
◗ Il <strong>dolore</strong> è un’esperienza soggettiva, non oggettivab<strong>il</strong>e, non misurab<strong>il</strong>e, non<br />
dimostrab<strong>il</strong>e, non univoca <strong>in</strong> quanto condizionata nella sua espressione dalla soglia<br />
<strong>in</strong>dividuale della nocicezione, e <strong>in</strong>fluenzata dal contesto fam<strong>il</strong>iare-socialeculturale-religioso.<br />
<strong>La</strong> <strong>soggettività</strong> è quel composito <strong>in</strong>sieme di sensazioni e stati d’animo, espressione<br />
dell’alterazione della cenestesi <strong>in</strong>dividuale, cioè quel complesso di percezioni<br />
che nascono dall’armonico funzionamento del corpo umano, e che si concreta<br />
<strong>in</strong> un senso di equ<strong>il</strong>ibrio che varca appena la soglia della coscienza. <strong>La</strong> <strong>soggettività</strong><br />
sfuma dal semplice turbamento psicologico, contornato da manifestazioni<br />
spiacevoli (astenia, fac<strong>il</strong>e affaticab<strong>il</strong>ità, sensazione di malessere generale…), al vero<br />
e proprio disturbo psico-patologico, e non è possib<strong>il</strong>e suffragarla con riscontri<br />
obiettivi f<strong>in</strong>o a quando non sfoci <strong>in</strong> manifestazioni di patologia psichica, constatab<strong>il</strong>e<br />
con i metodi di puntualizzazione semeiologica e di classificazione nosografia<br />
elaborati dal DSMIV.<br />
◗ In campo medico-legale r<strong>il</strong>evano <strong>in</strong>vece, quasi «per def<strong>in</strong>izione», l’obiettività<br />
e <strong>il</strong> dimostrab<strong>il</strong>e.<br />
<strong>La</strong> metodologia valutativa del medico legale si basa sul «rigorismo obiettivo», necessario<br />
per impedire speculazioni formulate su soggettivismi, per def<strong>in</strong>izione<br />
non comprovab<strong>il</strong>i con certezza, e non sempre autentici.<br />
* Dirigente Medico legale 2° livello INPS Monza<br />
27<br />
Relazioni
Soggettività e <strong>dolore</strong><br />
28<br />
Il medico legale valuta <strong>il</strong> danno o risolve quesiti legali, ut<strong>il</strong>izzando le proprie conoscenze<br />
medico-biologiche e rigorosi criteri scientifici, e, <strong>in</strong> questo compito, è alla costante ricerca<br />
di fatti concreti, dimostrab<strong>il</strong>i e comprovab<strong>il</strong>i, sforzandosi di acquisire quantomeno<br />
elementi di probab<strong>il</strong>ità, <strong>in</strong> quanto l’approccio medico-legale, per essere corretto, deve tener<br />
conto delle esigenze di prova.<br />
<strong>La</strong> Medic<strong>in</strong>a legale classica, sia per la propria formazione organicistica, che proviene dalla<br />
esperienza sul cadavere, sia per la consuetud<strong>in</strong>e di «parcellizzare» l’<strong>in</strong>dividuo nelle valutazioni<br />
risarcitorie, considera la persona solo <strong>in</strong> relazione al «danno» che ha subito <strong>in</strong><br />
capo a questo o quell’organo, e non nel suo <strong>in</strong>sieme.<br />
Il <strong>dolore</strong>, di conseguenza, di regola entra a far parte della valutazione medico-legale<br />
quando specificamente riguarda un s<strong>in</strong>golo organo leso o una particolare funzione menomata,<br />
oggetti di valutazione.<br />
Nella fase acuta della malattia, la quantificazione del <strong>dolore</strong> non crea problemi <strong>in</strong> quanto,<br />
essendo <strong>il</strong> <strong>dolore</strong> considerato come componente <strong>in</strong>tegrante della lesione, è già sotto<strong>in</strong>teso<br />
nella valutazione del pregiudizio.<br />
Il <strong>dolore</strong>, <strong>in</strong>fatti, nel comune conv<strong>in</strong>cimento, è una modalità sensoriale, di norma corollario<br />
della lesione, che rappresenta solo una sorta di campanello di allarme che mette<br />
<strong>in</strong> guardia l’<strong>in</strong>dividuo nei confronti di eventi nocivi: <strong>in</strong> altre parole, è solo un s<strong>in</strong>tomo<br />
della malattia.<br />
Nella fase cronica di affezioni universalmente riconosciute come dolorose <strong>il</strong> medico legale,<br />
nella sua valutazione, per lo più ignora <strong>il</strong> <strong>dolore</strong>, o, tutt’al più, lo considera come semplice<br />
coefficiente maggiorativo della percentuale del danno obiettivab<strong>il</strong>e per quella affezione.<br />
◗ A volte, tuttavia, <strong>in</strong> casi che di regola evolvono senza residui postumi dolorosi, <strong>il</strong> <strong>dolore</strong><br />
persiste anche quando la malattia si è conclusa, come entità a sé stante: <strong>in</strong> questi<br />
casi l’atteggiamento del medico legale è di perplessità e <strong>in</strong>credulità e al <strong>dolore</strong> di<br />
prassi non viene riconosciuta dignità di danno risarcib<strong>il</strong>e o <strong>in</strong>dennizzab<strong>il</strong>e.<br />
In realtà, questo <strong>dolore</strong> cronicizzato o ricorrente, che si prolunga oltre i tre mesi dall’evento<br />
lesivo o dall’<strong>in</strong>izio della malattia che lo ha <strong>in</strong>izialmente causato, ormai del tutto<br />
autonomo dal danno tessutale e verosim<strong>il</strong>mente sostenuto da un’alterazione dei sistemi<br />
di neurotrasmissione del <strong>dolore</strong>, configura una malattia a sé stante, un «<strong>dolore</strong><br />
malattia», cioè <strong>il</strong> <strong>dolore</strong> cronico o ricorrente. Si tratta di una entità nosologica autonoma,<br />
già da oltre vent’anni <strong>in</strong>quadrata dall’IASP (International Association for the Study<br />
of Pa<strong>in</strong>) e ormai accreditata dai moderni orientamenti, e che <strong>in</strong>veste l’<strong>in</strong>tera persona<br />
e si accompagna a cambiamenti di personalità, st<strong>il</strong>e di vita, calo delle performance.<br />
Anzi, attualmente <strong>il</strong> <strong>dolore</strong> cronico rappresenta uno dei più importanti problemi<br />
sanitari nel mondo occidentale, sia per le implicazioni sanitarie che per i risvolti economico-sociali<br />
(<strong>in</strong> Italia, 11 m<strong>il</strong>ioni di persone soffrono di <strong>dolore</strong> cronico).<br />
Tuttavia, <strong>in</strong> campo medico-legale, risultano problematici <strong>il</strong> riconoscimento e la quantificazione<br />
della «malattia <strong>dolore</strong>».
◗ Il medico legale si sforza di <strong>in</strong>dagare tutti i s<strong>in</strong>tomi denunciati nel tentativo di <strong>in</strong>dividuare<br />
dati obiettivi che possano rendere attendib<strong>il</strong>e quanto lamentato dal paziente e<br />
attribuib<strong>il</strong>e ad una precisa lesione organica. Può ut<strong>il</strong>izzare tutti gli strumenti di valutazione<br />
fisica e psicologica messi a disposizione dai centri per la cura del <strong>dolore</strong>, ma<br />
diffic<strong>il</strong>mente soddisfa la propria esigenza di prova, considerata la sostanziale <strong>in</strong>determ<strong>in</strong>atezza<br />
dei risultati.<br />
Per l’accertamento del <strong>dolore</strong> può ut<strong>il</strong>izzare i test <strong>in</strong>dividuati dalla cl<strong>in</strong>ica: radiografie,<br />
TC, RMN, sc<strong>in</strong>tigrafia, termografia, EMG, blocchi anestetici locali. Queste <strong>in</strong>dag<strong>in</strong>i,<br />
più che altro, tentano di identificare la presenza di patologia fisica che corrisponda al<br />
<strong>dolore</strong> riferito, che, tuttavia, nel caso di <strong>dolore</strong> cronico, spesso è assente.<br />
Al f<strong>in</strong>e di misurare <strong>il</strong> <strong>dolore</strong> può usare (...trascurando i metodi <strong>in</strong> uso un tempo nell’algesiometria,<br />
atti a riprodurre artificialmente <strong>il</strong> <strong>dolore</strong> attraverso stimolazioni nocicettive<br />
graduab<strong>il</strong>i, def<strong>in</strong>iti dal Moricca, uno dei pionieri dell’algologia italiana, «mezzi<br />
di tortura»!) le scale analogiche visive, le scale a categorie verbali, le scale di valutazione<br />
numerica e le scale multidimensionali con questionari (di questi ultimi <strong>il</strong> più<br />
frequentemente usato è <strong>il</strong> McG<strong>il</strong>l Pa<strong>in</strong> Questionnaire, MPQ, composto da tre parti<br />
che comprendono: una scala descrittiva dell’<strong>in</strong>tensità del <strong>dolore</strong> – lieve, fastidioso, angosciante,<br />
<strong>in</strong>tollerab<strong>il</strong>e, atroce –; <strong>il</strong> disegno della figura umana, ventrale e dorsale, su<br />
cui <strong>il</strong> paziente deve segnare la localizzazione del <strong>dolore</strong>; una selezione di aggettivi che<br />
rispecchiano le componenti sensitiva, affettiva e cognitiva del <strong>dolore</strong>).<br />
Per valutare la capacità di impegnarsi <strong>in</strong> attività funzionali vi sono, poi, test che <strong>in</strong>dagano<br />
un vasto spettro di attività fisiche e la gravità del <strong>dolore</strong> durante queste attività,<br />
– come salire le scale, sollevare pesi, eseguire attività della vita quotidiana… – (Roland-Morris<br />
Disab<strong>il</strong>ity Scale, Functional Status Index, Sickness Impact Prof<strong>il</strong>e…).<br />
Si tratta, tuttavia, <strong>in</strong> entrambi i casi, di strumenti basati sull’autovalutazione dei<br />
pazienti e con esclusive f<strong>in</strong>alità diagnostiche e terapeutiche: le valutazioni quantitative<br />
del <strong>dolore</strong> e gli <strong>in</strong>dici di disab<strong>il</strong>ità così ottenuti, di certo, non possono essere tradotte<br />
<strong>in</strong> percentuali di <strong>in</strong>validità.<br />
◗ <strong>La</strong> medic<strong>in</strong>a legale, sempre pronta a redigere tabelle e l<strong>in</strong>ee guida valutative nei vari<br />
ambiti, a lungo ha ignorato <strong>in</strong>vece <strong>il</strong> problema valutativo del <strong>dolore</strong>.<br />
D’altra parte, <strong>in</strong> molti paesi, tra i quali <strong>il</strong> nostro, anche <strong>il</strong> danno alla sfera psichica, per<br />
molto tempo non ha assunto dignità autonoma nelle valutazioni medico-legali, ritenuto<br />
a volte far parte del danno morale, altre volte considerato come pretestazione, simulazione<br />
o esagerazione. E <strong>in</strong> <strong>ambito</strong> civ<strong>il</strong>istico, se oggi <strong>il</strong> danno biologico di natura<br />
psichica viene valutato dal medico, grazie anche ai criteri diagnostici specifici <strong>in</strong>clusi nel<br />
DSM IV, che ne hanno permesso una sistematizzazione, <strong>in</strong>vece <strong>il</strong> <strong>dolore</strong>, non medicalmente<br />
apprezzab<strong>il</strong>e e quantificab<strong>il</strong>e, tutt’oggi, viene più fac<strong>il</strong>mente <strong>in</strong>serito nel novero del<br />
danno morale, e la sua monetizzazione, <strong>il</strong> cosiddetto «pretium doloris», delegata alla discrezionalità<br />
del giudice.<br />
29<br />
Relazioni
Soggettività e <strong>dolore</strong><br />
30<br />
D’altra parte – come si è già r<strong>il</strong>evato –, la presenza del <strong>dolore</strong> nel paziente, non essendo<br />
apprezzab<strong>il</strong>e dai sensi, può essere solo creduta. Ma <strong>il</strong> medico legale è sospettoso <strong>in</strong><br />
quanto conscio che <strong>il</strong> paziente può modulare la rappresentazione del <strong>dolore</strong> o la sua descrizione<br />
anamnestica, ad arte, derivandogli dal positivo apprezzamento un «beneficio»<br />
risarcitorio. Né, quand’anche sia conv<strong>in</strong>to dell’effettiva presenza del <strong>dolore</strong>, ritiene di<br />
poter fare affidamento su conoscenze o procedure adeguate ad una sua valutazione.<br />
◗ In realtà, è nozione comune che l’esistenza di per sé del <strong>dolore</strong> possa anche essere accettata,<br />
qualora la sofferenza teoricamente sia compatib<strong>il</strong>e con <strong>il</strong> quadro patologico:<br />
l’esperienza cl<strong>in</strong>ica <strong>in</strong>segna che molte malattie possono essere dolorose.<br />
Ma la stessa causa eziopatogenetica può produrre sensazioni dolorose diverse <strong>in</strong> senso<br />
quali-quantitativo <strong>in</strong> soggetti differenti. Infatti l’estr<strong>in</strong>secazione delle sensazioni varia<br />
da soggetto a soggetto <strong>in</strong> funzione della soglia <strong>in</strong>dividuale di tolleranza, della sensib<strong>il</strong>ità<br />
soggettiva, del background sociale e della storia personale. Pers<strong>in</strong>o la religione ha<br />
un ruolo nel modulare la risposta della persona al <strong>dolore</strong>.<br />
Inoltre lo stesso stimolo algogeno può generare anche nello stesso <strong>in</strong>dividuo <strong>in</strong> momenti<br />
differenti una diversa esperienza dolorosa.<br />
◗ Possiamo così enunciare una prima conclusione: mentre è fac<strong>il</strong>e accettare come genu<strong>in</strong>a<br />
l’esistenza di <strong>dolore</strong> (l’an), diversamente è più diffic<strong>il</strong>mente stimab<strong>il</strong>e l’entità<br />
della sofferenza (<strong>il</strong> quantum), soprattutto quando dalla sua quantificazione deriva al<br />
paziente un beneficio economico: essendo un s<strong>in</strong>tomo soggettivo, può essere volutamente<br />
amplificato, occultando la simulazione.<br />
▼ 2. I recenti tentativi di creare delle l<strong>in</strong>ee guida<br />
per la valutazione medico-legale del <strong>dolore</strong><br />
Difficoltà non significa, tuttavia, r<strong>in</strong>unciare ad una valutazione: se <strong>in</strong> Italia <strong>il</strong> problema<br />
della valutazione medico-legale del <strong>dolore</strong> non è ancora stato pragmatizzato, <strong>in</strong> altri<br />
paesi tentativi di <strong>in</strong>quadramento tabellare sono già disponib<strong>il</strong>i.<br />
Nella Guida alla valutazione dell’<strong>in</strong>validità permanente dell’American Medical Association,<br />
nella IV edizione del 1993, sono state <strong>in</strong>cluse le l<strong>in</strong>ee guida per la valutazione<br />
e la stima del danno permanente dovuto al <strong>dolore</strong>. <strong>La</strong> Guida dell’AMA affermava che<br />
«<strong>il</strong> <strong>dolore</strong> cronico ed <strong>il</strong> comportamento da <strong>dolore</strong> correlato non sono, per sé, danni, ma<br />
dovrebbero dare <strong>il</strong> via a valutazioni riguardanti la capacità di funzionare ed eseguire le attività<br />
quotidiane». Tale dichiarazione suggeriva che <strong>il</strong> <strong>dolore</strong> potrebbe essere una causa di<br />
disab<strong>il</strong>ità, sebbene non sia di per sé un danno.<br />
Tuttavia, criteri specifici per la valutazione del danno dovuto a <strong>dolore</strong> cronico, <strong>in</strong> assenza<br />
di una anormalità organica, vennero suggeriti solo nella V edizione della Guida, nell’anno<br />
2000. Nelle premesse del capitolo 18 è sottol<strong>in</strong>eato che «non esiste alcun termometro<br />
del <strong>dolore</strong>, cioè alcun parametro biologico strettamente correlato alla s<strong>in</strong>tomatologia do-
lorosa riferita da un <strong>in</strong>dividuo» ed è proposto un metodo di determ<strong>in</strong>azione del danno<br />
correlato al <strong>dolore</strong> attraverso valutazioni della gravità del <strong>dolore</strong>, della limitazione dell’attività<br />
e dell’effetto del <strong>dolore</strong> sul tono dell’umore (ricavati da dati anamnestico-cl<strong>in</strong>ici e<br />
con punteggi da 0 a 10), comb<strong>in</strong>ati con l’osservazione dei comportamenti legati al <strong>dolore</strong><br />
e una valutazione globale della credib<strong>il</strong>ità della persona. Dal calcolo del punteggio totale<br />
ricavato dagli elementi sopra descritti si perviene a determ<strong>in</strong>are la gravità del <strong>dolore</strong><br />
(<strong>in</strong> c<strong>in</strong>que classi di gravità), a cui corrispondono c<strong>in</strong>que categorie di <strong>in</strong>validità.<br />
◗ È evidente che <strong>il</strong> metodo di valutazione del danno correlato al <strong>dolore</strong> non ha<br />
quella base oggettiva che caratterizza le altre stime americane del danno: soggettivi<br />
sono gli elementi anamnestici sui quali si basano i primi parametri, soggettive sono<br />
le valutazioni dell’esam<strong>in</strong>atore relative agli ultimi parametri. In ultimo, la Guida segnala<br />
la non attendib<strong>il</strong>ità della valutazione nei casi <strong>in</strong> cui gli <strong>in</strong>dividui <strong>in</strong>dagati siano<br />
poco credib<strong>il</strong>i.<br />
Anche la Società di Medic<strong>in</strong>a Legale e di Crim<strong>in</strong>ologia di Francia ha elaborato una<br />
scala delle souffrances endurées, <strong>in</strong> sette livelli di gravità, impiegando, quali parametri di<br />
valutazione, la diagnosi di lesione, <strong>il</strong> tipo di trattamento e <strong>il</strong> periodo di astensione lavorativa.<br />
Le tabelle francesi, pertanto, misurano più <strong>il</strong> disagio che <strong>il</strong> <strong>dolore</strong>.<br />
In Italia, solo di recente, è stata proposta da Ronchi e Cucci (<strong>in</strong> Il <strong>dolore</strong> nella valutazione<br />
del medico legale, a cura di Vald<strong>in</strong>i, Giuffrè Editore, 2007, pp. 117-130) una griglia di<br />
quantificazione del grado di sofferenza.<br />
<strong>La</strong> griglia prevede c<strong>in</strong>que parametri (durata dell’iter cl<strong>in</strong>ico, tipo di terapia farmacologica<br />
impiegata per lenire <strong>il</strong> <strong>dolore</strong>, tipo di presidio ortopedico-chirurgico posizionato per<br />
curare la lesione, tipo di <strong>in</strong>tervento chirurgico, grado di r<strong>in</strong>uncia alle attività quotidiane)<br />
e per ciascun parametro c<strong>in</strong>que differenti steps per crescente gravità. Sommando i s<strong>in</strong>goli<br />
valori si ottiene uno score totale che, moltiplicato per cento, fornisce un valore <strong>in</strong> centesimi<br />
del quantum di sofferenza. In realtà, <strong>il</strong> Ronchi, con la griglia valutativa proposta,<br />
ha voluto <strong>in</strong>dicare una via di valutazione di quella quota del danno morale che può essere<br />
ricondotta alla percezione sensoriale dolorosa del sistema nervoso, e pertanto <strong>in</strong>timamente<br />
connessa alla lesione, al f<strong>in</strong>e di sganciarla dall’<strong>in</strong>iqua liquidazione del danno<br />
morale attraverso un automatismo, come è di prassi nella giurisprudenza.<br />
◗ In ultimo, nelle Tabelle del decreto legislativo 38/2000 <strong>in</strong> uso all’INAIL, <strong>il</strong> «<strong>dolore</strong>»<br />
viene <strong>in</strong>cluso, al solo f<strong>in</strong>e di graduare la percentuale prevista per specifiche voci, nella<br />
valutazione del danno biologico di poche accezioni, per lo più di natura osteoarticolare<br />
(la s. dello stretto toracico, le lesioni della caviglia, la patologia vertebrale, la pancreatite<br />
cronica), e la <strong>soggettività</strong> viene citata solo nella s<strong>in</strong>drome soggettiva del traumatizzato<br />
cranico, che viene valutata «f<strong>in</strong>o a 4».<br />
31<br />
Relazioni
Soggettività e <strong>dolore</strong><br />
32<br />
◗ Possiamo così affermare che <strong>in</strong> term<strong>in</strong>i generali, le difficoltà di valutazione medico-legale<br />
del <strong>dolore</strong> non hanno impedito la prospettazione di criteri o procedure per stimare<br />
<strong>il</strong> grado di sofferenza. Tecniche che, come vedremo possono valere, a maggior<br />
ragione, <strong>in</strong> <strong>ambito</strong> INPS.<br />
▼ 3. <strong>La</strong> r<strong>il</strong>evanza e la valutazione del <strong>dolore</strong> <strong>in</strong> <strong>ambito</strong> INPS:<br />
aspetti teorici<br />
È noto che per la valutazione delle prestazioni previdenziali INPS <strong>il</strong> legislatore ha fissato<br />
due livelli di rischio assicurativo, per i quali ha scelto una soglia volutamente non<br />
percentualistica (per <strong>in</strong>validità ed <strong>in</strong>ab<strong>il</strong>ità INPS vige la regola del tutto o niente), <strong>in</strong><br />
quanto un sistema tabellare sarebbe risultato troppo v<strong>in</strong>colante e avrebbe impedito la<br />
personalizzazione del giudizio.<br />
In <strong>ambito</strong> <strong>previdenziale</strong>, poi, <strong>il</strong> rischio assicurato non è <strong>il</strong> danno biologico, ma <strong>il</strong> danno<br />
alla capacità lavorativa (riferito alle occupazioni confacenti o a qualsiasi attività lavorativa)<br />
e pertanto <strong>il</strong> danno-conseguenza di natura patrimoniale. Ciò fa sì che all’esigenza<br />
di uniformità valutativa, tradotta dai barème, si contrapponga la flessib<strong>il</strong>ità valutativa che<br />
deriva dalla personalizzazione del giudizio INPS.<br />
Inoltre, nel procedimento valutativo INPS non è r<strong>il</strong>evante la causa della malattia né<br />
l’eziopatogenesi dell’<strong>in</strong>fermità che è causa della menomazione, e <strong>in</strong> particolare non va verificato<br />
<strong>il</strong> nesso di causa tra evento lesivo e <strong>in</strong>fermità.<br />
In ultimo, <strong>il</strong> medico valutatore INPS, diversamente dai colleghi che devono quantificare<br />
un danno biologico <strong>in</strong> <strong>ambito</strong> di responsab<strong>il</strong>ità civ<strong>il</strong>e o <strong>in</strong>fortunistica sociale, valuta<br />
la persona nella sua globalità, accertando contestualmente e reciprocamente <strong>in</strong>tegrando,<br />
<strong>il</strong> complesso patologico cl<strong>in</strong>ico-disfunzionale, i fattori soggettivi <strong>in</strong>tr<strong>in</strong>seci al lavoratore<br />
e le sue attitud<strong>in</strong>i lavorative.<br />
Proprio per <strong>il</strong> fatto che la valutazione medico-legale INPS non sia v<strong>in</strong>colata a rigidi valori<br />
tabellari, che presc<strong>in</strong>da dalla verifica del nesso di causa, che non sia relativa soltanto<br />
ad uno specifico organo leso ma riguardi l’<strong>in</strong>dividuo nella sua complessità e che <strong>il</strong> globale<br />
stato di <strong>in</strong>fermità vada <strong>in</strong>tegrato con le <strong>in</strong>dividuali potenzialità lavorative, l’approccio<br />
alla <strong>soggettività</strong> <strong>in</strong> <strong>ambito</strong> INPS è più semplice.<br />
Più agevole deve anche risultare, a mio giudizio, la <strong>in</strong>dividuazione e valutazione del <strong>dolore</strong><br />
cronico e la determ<strong>in</strong>azione della presenza o meno di <strong>in</strong>validità/<strong>in</strong>ab<strong>il</strong>ità riconducib<strong>il</strong>i<br />
al <strong>dolore</strong> <strong>in</strong> sé (e non solo o non tanto a patologie somatiche).<br />
Procedo <strong>in</strong> tale prospettiva ad esam<strong>in</strong>are le modalità secondo cui <strong>il</strong> medico INPS, nell’esercitare<br />
la sua discrezionalità tecnica, può, a mio avviso, tenuto conto della casistica<br />
più ricorrente, prendere <strong>in</strong> adeguata considerazione <strong>il</strong> <strong>dolore</strong> come specifica causa <strong>in</strong>cidente<br />
sulla capacità lavorativa.
▼ 4. Approccio al <strong>dolore</strong> cronico <strong>in</strong> <strong>ambito</strong> INPS<br />
Negli ambulatori INPS, dal colloquio col paziente, emerge molto frequentemente <strong>il</strong> racconto<br />
di esperienze dolorose.<br />
Di consueto l’approccio medico consiste nel ricercare riscontri fisici obiettivi e dati strumentali<br />
che comprov<strong>in</strong>o la presenza di una patologia somatica.<br />
<strong>La</strong> conoscenza della storia cl<strong>in</strong>ica è una parte importante dell’esame di un paziente affetto<br />
da una patologia dolorosa persistente e può aiutare ad <strong>in</strong>dividuare <strong>il</strong> tipo di patologia<br />
dolorosa e suggerire alcune implicazioni che contribuiscono ai meccanismi di risposta del<br />
paziente al <strong>dolore</strong> e alla terapia.<br />
È necessario raccogliere i dati relativi alla storia personale: livello culturale (maggiore è <strong>il</strong><br />
grado di cultura, più probab<strong>il</strong>e è <strong>il</strong> beneficio derivante dalla terapia); attuale lavoro (statisticamente<br />
i lavoratori a tempo pieno traggono maggiori benefici dalla terapia rispetto<br />
a coloro i quali sono a riposo per malattia o disoccupati); ambiente fam<strong>il</strong>iare (per possib<strong>il</strong>ità<br />
di un condizionamento verso la cronicizzazione).<br />
Bisogna poi determ<strong>in</strong>are le caratteristiche del <strong>dolore</strong>: <strong>in</strong>tensità, qualità, irradiazione, momento<br />
della comparsa (<strong>in</strong>dicativi sia per la diagnosi che per la terapia), la localizzazione<br />
(aiuta a stab<strong>il</strong>ire se patologia centrale o periferica), la durata (se i s<strong>in</strong>tomi dolorosi durano<br />
da più di due anni è improbab<strong>il</strong>e che rispondano ai trattamenti), la causa di comparsa<br />
del <strong>dolore</strong> (se si è manifestato <strong>in</strong> seguito a <strong>in</strong>fortunio lavorativo o <strong>in</strong>tervento chirurgico<br />
o <strong>in</strong>cidente stradale la risposta alla terapia sarà <strong>in</strong>feriore), la risposta del <strong>dolore</strong> alle attività<br />
(quali attività lo alleviano e quali lo aggravano: può fac<strong>il</strong>itare l’<strong>in</strong>dividuazione delle<br />
cause e della terapia più adatta), la presenza di s<strong>in</strong>tomi associati (torpore, parestesie,<br />
debolezza, alterazioni della temperatura, aumento della sudorazione, cianosi, edema, dolorab<strong>il</strong>ità,<br />
iperestesia o iperalgesia, affaticab<strong>il</strong>ità, compromissione della concentrazione,<br />
turbe del sonno, ansia, depressione (i pazienti affetti da <strong>dolore</strong> raramente hanno una lamentela<br />
predom<strong>in</strong>ante: di solito sono presenti diversi s<strong>in</strong>tomi associati).<br />
È importante conoscere i trattamenti medici e chirurgici attuati per <strong>il</strong> controllo della s<strong>in</strong>tomatologia<br />
dolorosa e la loro efficacia e l’eventuale uso o abuso di alcool e fumo (l’alcool<br />
può essere assunto per alleviare <strong>il</strong> <strong>dolore</strong> e ogni abuso ostacola <strong>il</strong> successo della terapia;<br />
alcune patologie vasospastiche possono essere aggravate dal tabacco).<br />
Ut<strong>il</strong>e poi raccogliere notizie sulle attività sociali, ricreative e sessuali del paziente (<strong>il</strong> <strong>dolore</strong><br />
ha effetto pluridimensionale sul paziente che si riflette <strong>in</strong> cambiamenti delle sue attività),<br />
sulle limitazioni funzionali (necessità di sdraiarsi per lunghi periodi di tempo) e<br />
sui comportamenti messi <strong>in</strong> atto per ridurre <strong>il</strong> <strong>dolore</strong> (assumere farmaci, ut<strong>il</strong>izzare <strong>il</strong> sistema<br />
di assistenza sanitaria).<br />
Inoltre, occorre fare attenzione al comportamento emotivo dell’esam<strong>in</strong>ando durante <strong>il</strong><br />
colloquio anamnestico, <strong>in</strong> particolare <strong>il</strong> trasporto con <strong>il</strong> quale viene descritta la storia cl<strong>in</strong>ica,<br />
e come <strong>il</strong> paziente collabora.<br />
33<br />
Relazioni
Soggettività e <strong>dolore</strong><br />
34<br />
Qu<strong>in</strong>di si procede all’esame fisico nelle diverse posizioni (seduto, <strong>in</strong> posizione cl<strong>in</strong>ostatica,<br />
ortostatica e <strong>in</strong>f<strong>in</strong>e osservando la deambulazione) <strong>in</strong> modo da pervenire, <strong>in</strong>tegrando<br />
i dati anamnestici ed obiettivi, a stab<strong>il</strong>ire la possib<strong>il</strong>e fisiopatologia.<br />
Vanno evidenziati comportamenti dolorosi esagerati (spesso la m<strong>in</strong>ima palpazione provoca<br />
un allontanamento della parte palpata con marcate torsioni del corpo, per effettivo timore<br />
che <strong>il</strong> <strong>dolore</strong> venga avvertito maggiormente o per volontaria accentuazione, messa <strong>in</strong> atto<br />
allo scopo di conv<strong>in</strong>cere l’esam<strong>in</strong>atore che <strong>il</strong> <strong>dolore</strong> è reale) e la mancata collaborazione.<br />
Per ultimo si procede all’esame psichico, alla ricerca di turbe della personalità, dell’umore,<br />
deficit cognitivi e disturbi psichiatrici, sia per la differenziazione tra <strong>dolore</strong> psicogeno<br />
e <strong>dolore</strong> reale, sia per la ricerca di quei fattori psicoaffettivi che possono aumentare<br />
l’<strong>in</strong>stab<strong>il</strong>ità emotiva e contribuire al <strong>dolore</strong>.<br />
Circa <strong>il</strong> 50% delle persone con s<strong>in</strong>dromi da <strong>dolore</strong> cronico soffre di depressione. <strong>La</strong> causa<br />
è da rapportare ad un senso di perdita: la perdita della mob<strong>il</strong>ità fisica, la perdita dei<br />
ruoli occupazionale e sociale, la perdita dei contatti sociali e della frequenza di attività<br />
piacevoli e la perdita dell’autostima. Sempre presenti sono l’ansia, dovuta alla percezione<br />
di un danno fisico progressivo, la collera verso la causa percepita del problema doloroso<br />
e la frustrazione per l’<strong>in</strong>capacità di impegnarsi <strong>in</strong> attività che vengono considerate importanti<br />
(lavoro, sport).<br />
Importante <strong>in</strong>oltre è <strong>il</strong> riscontro di quelle manifestazioni comportamentali tipiche tramite<br />
le quali i pazienti comunicano agli altri la propria sofferenza. I pa<strong>in</strong> behaviors comprendono<br />
espressioni verbali, espressioni paral<strong>in</strong>guistiche (sospiri, lamenti) espressioni facciali<br />
(smorfie, sussulti) posture e gesti (zoppicare, massaggiare una parte del corpo dolente).<br />
Questi atteggiamenti possono essere perpetuati dai r<strong>in</strong>forzi cont<strong>in</strong>genti piuttosto che dal<br />
<strong>dolore</strong> (per esempio se lo zoppicare attira l’attenzione dei fam<strong>il</strong>iari si può stab<strong>il</strong>ire un r<strong>in</strong>forzo<br />
positivo e <strong>il</strong> <strong>dolore</strong> può non essere più necessario a mantenere la zoppia).<br />
◗ Come abbiamo già ripetutamente sottol<strong>in</strong>eato, non esistono <strong>in</strong>dag<strong>in</strong>i che possano<br />
<strong>in</strong>equivocab<strong>il</strong>mente dimostrare e oggettivare <strong>il</strong> <strong>dolore</strong>, ma solo possib<strong>il</strong>i <strong>in</strong>dizi, validi<br />
per un numero ridotto di casi.<br />
Di solito si effettuano accertamenti su fenomeni che <strong>in</strong> qualche modo sono correlati<br />
al <strong>dolore</strong> e la cui presenza potrebbe identificare la causa o la sede di orig<strong>in</strong>e o <strong>il</strong> meccanismo<br />
responsab<strong>il</strong>e del <strong>dolore</strong>.<br />
I test diagnostici comunemente usati nella diagnosi del <strong>dolore</strong> sono studi di imag<strong>in</strong>g,<br />
l’elettromiografia e l’elettrofisiologia, e i blocchi diagnostici.<br />
Le immag<strong>in</strong>i ottenute con Rx, Tc, RMN, ecografia, mielografia, termografia sc<strong>in</strong>tigrafia<br />
ossea, SPECT non danno <strong>in</strong>formazioni ut<strong>il</strong>i alla diagnosi della causa del <strong>dolore</strong>,<br />
ma, tutt’al più, permettono di r<strong>il</strong>evare patologie di organi o segmenti corporei<br />
che potrebbero risultare dolorose, ma che spesso sono presenti anche <strong>in</strong> soggetti del<br />
tutto as<strong>in</strong>tomatici.
Gli studi di conduzione nervosa vengono ut<strong>il</strong>izzati per identificare la presenza e la natura<br />
della neuropatia, alla quale correlare <strong>il</strong> <strong>dolore</strong>, mentre mancano di specificità nel <strong>dolore</strong><br />
radicolare.<br />
I blocchi diagnostici vengono ut<strong>il</strong>izzati per stab<strong>il</strong>ire la sede di orig<strong>in</strong>e del <strong>dolore</strong> neuropatico<br />
e viscerale.<br />
Tuttavia, per l’<strong>in</strong>dividuazione delle cause di <strong>dolore</strong>, solitamente, piuttosto che gli esami<br />
strumentali, risulta ut<strong>il</strong>e un accurato esame cl<strong>in</strong>ico.<br />
Non sempre, con tutto ciò, i r<strong>il</strong>ievi obiettivi e strumentali supportano l’esistenza di una<br />
patologia organica.<br />
▼ 5. R<strong>il</strong>evanza della malattia con <strong>dolore</strong><br />
e del <strong>dolore</strong>-malattia ai f<strong>in</strong>i valutativi INPS<br />
Una causa somatica def<strong>in</strong>ita del <strong>dolore</strong> può essere <strong>in</strong>dividuata solo nel 10-20% dei<br />
casi, nei casi restanti <strong>il</strong> <strong>dolore</strong> è «aspecifico», e, al riguardo, è frequente attribuire al s<strong>in</strong>tomo<br />
«<strong>dolore</strong>» un’orig<strong>in</strong>e emotiva, psicogena. A volte la causa è misconosciuta perché si<br />
tratta di patologie che non sono conosciute come dolorose.<br />
◗ In quella quota di casi <strong>in</strong> cui la genesi organica del <strong>dolore</strong> è dimostrab<strong>il</strong>e, gli apparati<br />
co<strong>in</strong>volti sono i più disparati: <strong>il</strong> sistema nervoso, l’apparato osteoarticolare, i visceri,<br />
la psiche.<br />
Al primo posto tra le cause del <strong>dolore</strong> cronico ci sono le neoplasie, la seconda causa è<br />
rappresentata dalle patologie degenerative <strong>in</strong> generale, seguono le lesioni conseguenti<br />
alla chirurgia, e al quarto posto i postumi di traumi.<br />
◗ <strong>La</strong> malattia tumorale è, come ho detto, la più frequente causa di <strong>dolore</strong> cronico. Gli<br />
studiosi ritengono che circa la metà dei pazienti affetti da neoplasia maligna sia afflitta<br />
da s<strong>in</strong>tomatologia dolorosa e un terzo da <strong>dolore</strong> implacab<strong>il</strong>e.<br />
Il <strong>dolore</strong> oncologico è un’ulteriore sofferenza che si somma alla componente affettiva,<br />
reattiva alla consapevolezza di essere affetto da patologia grave.<br />
Il <strong>dolore</strong> nel soggetto affetto da tumore riconosce vari meccanismi patogenetici: può<br />
derivare dal diretto <strong>in</strong>teressamento da parte del tumore dei tessuti molli, dell’osso, delle<br />
strutture nervose (60-80% dei casi) o dal danno causato dalla terapia antiblastica,<br />
chirurgica, chemioterapica e radioterapica (20-25% dei pazienti), o, non correlato al<br />
tumore, può coesistere, determ<strong>in</strong>ato da patologia pregressa (3-10% di frequenza).<br />
Il <strong>dolore</strong> provocato direttamente dalla massa neoformata può derivare dalla compressione<br />
o <strong>in</strong>vasione di radici, tronchi o plessi nervosi (i carc<strong>in</strong>omi del lobo superiore del<br />
polmone possono provocare una grave plessopatia brachiale, i tumori della pelvi possono<br />
<strong>in</strong>f<strong>il</strong>trare <strong>il</strong> plesso femorale, localmente possono <strong>in</strong>teressare piccole diramazioni<br />
nervose orig<strong>in</strong>ando neuropatie periferiche); o dall’<strong>in</strong>f<strong>il</strong>trazione dei vasi sanguigni, con<br />
conseguente congestione venosa o ischemia locale; o dall’ostruzione, con conseguen-<br />
35<br />
Relazioni
Soggettività e <strong>dolore</strong><br />
36<br />
te distensione, di un viscere cavo; o dall’<strong>in</strong>fiammazione, edema, o necrosi dei tessuti<br />
<strong>in</strong>vasi; o dall’aumento della pressione <strong>in</strong>tracranica.<br />
Il <strong>dolore</strong> somatico, causato da metastasi ossee o dall’attivazione dei nocicettori posizionati<br />
nei tessuti profondi o cutanei, è costante, ben localizzato, tormentoso e a volte<br />
lanc<strong>in</strong>ante.<br />
Se sono co<strong>in</strong>volti i tessuti viscerali, come nel tumore del pancreas e del fegato, <strong>il</strong> <strong>dolore</strong><br />
è profondo, oppressivo e scarsamente localizzato.<br />
Quando orig<strong>in</strong>a dalle strutture nervose assume le caratteristiche urenti e poco localizzate<br />
del tipico <strong>dolore</strong> neuropatico da deafferentazione.<br />
I pazienti affetti da tumore di frequente presentano <strong>dolore</strong> f<strong>in</strong> dalla comparsa della<br />
malattia, altre volte solo con la progressione di essa.<br />
I progressi scientifici degli ultimi decenni hanno permesso di ottenere notevoli miglioramenti<br />
della sopravvivenza dei pazienti oncologici, con la diretta conseguenza che<br />
maggiore importanza hanno assunto quei fattori che condizionano la qualità di vita:<br />
tra questi <strong>il</strong> trattamento del <strong>dolore</strong> oncologico.<br />
Attualmente i malati che hanno subito un trattamento terapeutico per tumore, <strong>in</strong><br />
molti casi, possono tornare al lavoro e condurre una vita attiva, purché sia sotto controllo<br />
<strong>il</strong> s<strong>in</strong>tomo <strong>dolore</strong>. Gli specialisti hanno fornito al malato validi presidi terapeutici<br />
antidolorifici: farmaci analgesici somm<strong>in</strong>istrati per via orale o parenterale, narcotici<br />
per <strong>in</strong>fusione <strong>in</strong>tratecale e <strong>in</strong>trasp<strong>in</strong>ale, neurolitici, trattamenti di radioterapia,<br />
chemioterapia e terapia ormonale palliative.<br />
In alcuni casi, tuttavia, la stessa terapia è foriera di s<strong>in</strong>tomatologia dolorosa, che, però,<br />
di solito, regredisce al cessare della somm<strong>in</strong>istrazione.<br />
I pazienti neoplastici che vengono visitati presso gli ambulatori dell’INPS, avendo presentato<br />
domanda di <strong>in</strong>validità o <strong>in</strong>ab<strong>il</strong>ità, vengono di prassi valutati <strong>in</strong> funzione della<br />
patologia di base. Obbiettivamente, la stima della gravità della malattia assume r<strong>il</strong>ievo<br />
prioritario, rispetto alla riferita, e plausib<strong>il</strong>e, s<strong>in</strong>tomatologia dolorosa connessa.<br />
Questo non vuol dire che venga sistematicamente ignorata. Nel caso <strong>in</strong> cui la neoplasia<br />
non abbia, già di per sé, una prognosi sfavorevole (le neoplasie e l’AIDS sono le<br />
uniche patologie per le quali <strong>il</strong> medico INPS effettua una valutazione prognostica e<br />
non esclusivamente funzionale), come sempre, <strong>il</strong> medico INPS effettua una valutazione<br />
globale della persona. Il <strong>dolore</strong> oncologico, i disturbi dell’affettività, le complicanze<br />
somatiche e funzionali del tumore e della sua terapia, vengono sempre <strong>in</strong>dividualmente<br />
valutati. Non assume r<strong>il</strong>ievo, <strong>in</strong>vece, di consueto, <strong>il</strong> fatto che sia <strong>in</strong> corso la terapia<br />
antiblastica. In sé, <strong>il</strong> sottoporsi a cicli di terapie, anche se queste causano un importante<br />
stato di malessere, non comporta una «<strong>in</strong>fermità» né determ<strong>in</strong>a una permanente<br />
<strong>in</strong>capacità lavorativa. Tutt’al più si tratta di uno stato di «<strong>in</strong>ab<strong>il</strong>ità temporanea»,<br />
e, <strong>in</strong> tal caso, <strong>il</strong> malato può usufruire, tra le prestazioni previdenziali, della <strong>in</strong>dennità<br />
economica di malattia.
◗ Quando <strong>il</strong> paziente che richiede una prestazione <strong>previdenziale</strong> non lamenta <strong>dolore</strong> di<br />
orig<strong>in</strong>e oncologica, di norma, <strong>il</strong> primo dato che si prende <strong>in</strong> considerazione durante<br />
la visita medica è la sede del <strong>dolore</strong>, <strong>in</strong> quanto considerando la localizzazione è possib<strong>il</strong>e<br />
<strong>in</strong>dirizzare l’<strong>in</strong>dag<strong>in</strong>e diagnostica.<br />
Un <strong>dolore</strong> toracico cronico per lo più è <strong>in</strong> rapporto con patologie cardiache di natura<br />
ischemica, di cui rappresenta <strong>il</strong> s<strong>in</strong>tomo maggiormente eclatante, o conseguente a <strong>in</strong>terventi<br />
cardiochirurgici, o causato da reflusso gastroesofageo, o di orig<strong>in</strong>e muscoloscheletrica<br />
(frattura patologica o chirurgica sternale, <strong>dolore</strong> al manubrio sternale nel contesto di<br />
una artrite psoriasica, condrod<strong>in</strong>ia costo-sternale dopo chirurgia toracica, nevralgia <strong>in</strong>tercostale<br />
o post-erpetica, <strong>dolore</strong> miofasciale). In questi casi la valutazione medico-legale del<br />
<strong>dolore</strong> è sott<strong>in</strong>tesa nella stima della patologia di base della quale è s<strong>in</strong>tomo pr<strong>in</strong>cipale.<br />
Un <strong>dolore</strong> cronico localizzato all’addome può essere causato da <strong>in</strong>fiammazioni locali,<br />
da malattie sistemiche, da formazioni tumorali dei visceri addom<strong>in</strong>ali, o avere orig<strong>in</strong>e <strong>in</strong><br />
strutture vascolari o muscolo-scheletrico-articolari, o essere di natura neuropatica, psicologica<br />
o funzionale.<br />
I dolori viscerali sono mal localizzati e si accompagnano a risposte autonomiche ed emotive,<br />
frequentemente <strong>il</strong> <strong>dolore</strong> è <strong>il</strong> s<strong>in</strong>tomo prem<strong>in</strong>ente, spesso associato a disturbi del<br />
transito <strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale e dell’alvo. Gli esami di laboratorio e i test di imag<strong>in</strong>g sono generalmente<br />
chiarificanti la causa eziopatogenetica, ad eccezione delle forme funzionali, che<br />
vengono diagnosticate per esclusione.<br />
In campo <strong>previdenziale</strong> la valutazione si riferirà alla patologia di base, ma la presenza e<br />
l’entità del <strong>dolore</strong> cronico addom<strong>in</strong>ale, evidenziato all’anamnesi, potrà essere determ<strong>in</strong>ante<br />
per la valutazione dell’<strong>in</strong>validità, soprattutto <strong>in</strong> alcune patologie: per esempio nella<br />
colite ulcerosa e nel Morbo di Crohn<br />
Un <strong>dolore</strong> cronico della regione pelvica viene lamentato dal 12-15% delle donne. Di<br />
solito la sua <strong>in</strong>tensità è maggiore rispetto a quella che la patologia potrebbe comportare,<br />
per l’<strong>in</strong>fluenza di fattori psicologici.<br />
<strong>La</strong> sovrapposizione dell’<strong>in</strong>nervazione tra i sistemi riproduttivo, genitour<strong>in</strong>ario e gastro<strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale<br />
e la comune <strong>in</strong>nervazione della parete addom<strong>in</strong>ale <strong>in</strong>feriore e regione lombare<br />
con gli organi pelvici fanno sì che <strong>il</strong> <strong>dolore</strong> sia proiettato alla parete addom<strong>in</strong>ale e sia diffic<strong>il</strong>mente<br />
<strong>in</strong>dividuab<strong>il</strong>e la sua orig<strong>in</strong>e.<br />
È frequentemente <strong>in</strong>dotto da aderenze post-chirurgiche, endometriosi, <strong>dolore</strong> miofasciale<br />
e affezioni g<strong>in</strong>ecologiche. Non di rado, tuttavia, non ne è evidenziab<strong>il</strong>e l’eziologia.<br />
Queste pazienti frequentemente presentano disturbi di personalità e dell’umore e somatizzazioni<br />
e tra loro sono comuni storie di abusi sessuali e di problemi relazionali. Di frequente<br />
<strong>il</strong> trattamento è <strong>in</strong>efficace con le modalità terapeutiche tradizionali e non è raro<br />
che le pazienti vengano anche sottoposte a ripetuti <strong>in</strong>terventi chirurgici, per lo più con<br />
limitato successo.<br />
37<br />
Relazioni
Soggettività e <strong>dolore</strong><br />
38<br />
<strong>La</strong> valutazione medico-legale è diffic<strong>il</strong>e, <strong>in</strong> quanto, essendo sconosciuta nella maggioranza<br />
dei casi l’eziologia, la stima deve tener conto del solo dato soggettivo.<br />
In uno studio americano è riportata una riduzione della produttività di queste pazienti<br />
pari al 45% e un aumento del 15% dell’assenteismo nelle donne con <strong>dolore</strong> pelvico cronico<br />
(Mathias et al., «Chronic Pelvic Pa<strong>in</strong>: Prevalence, Health-Related Quality of Life,<br />
and Economic Correlates», Obstet Gynecol., n. 87, 1996, pp. 321-327).<br />
Indubbiamente, pur <strong>in</strong> assenza di una patologia organica dimostrata, <strong>il</strong> complesso doloroso<br />
associato al disturbo distimico realizza una r<strong>il</strong>evante <strong>in</strong>fluenza dannosa sull’<strong>in</strong>tera<br />
persona e <strong>in</strong>tegra una condizione di ridotta capacità lavorativa, che, comunque, deve essere<br />
opportunamente graduata <strong>in</strong> funzione del contesto lavorativo ove opera.<br />
Il <strong>dolore</strong> localizzato al collo, alla schiena e agli arti è per lo più conseguente a malattie<br />
sistemiche o traumatiche e pertanto la valutazione medico-legale conseguirà alla stima<br />
della malattia di base e alla compromissione funzionale articolare.<br />
<strong>La</strong> cervicoalgia e la cervicobrachialgia croniche sono disturbi frequenti (prevalenza annuale<br />
del 14%, aumenta con l’età e nel sesso femm<strong>in</strong><strong>il</strong>e) sostenuti pr<strong>in</strong>cipalmente da<br />
traumi distorsivi della colonna cervicale, e <strong>in</strong> m<strong>in</strong>ore frequenza da patologie croniche come<br />
l’artrite reumatoide, la spond<strong>il</strong>ite anch<strong>il</strong>osante, le discopatie e l’artrosi e, nei casi più<br />
gravi, da tumori, aneurismi dissecanti, ematomi sp<strong>in</strong>ali.<br />
<strong>La</strong> lombalgia cronica consiste nel mal di schiena che dura da almeno 3 mesi <strong>in</strong> modo<br />
cont<strong>in</strong>uo o ricorrente. <strong>La</strong> prevalenza annuale è del 16%. È conseguente a patologia discale,<br />
con conseguente compressione radicolare, nel 40% dei casi, negli altri casi orig<strong>in</strong>a<br />
dalle altre strutture dell’articolazione vertebrale o dall’articolazione sacro<strong>il</strong>iaca. Rappresenta<br />
la causa più comune ed economicamente più gravosa di disab<strong>il</strong>ità cronica nei giovani<br />
adulti (impegna l’80% delle risorse sanitarie).<br />
L’artralgia cronica riferita alle articolazioni di spalla, anca, g<strong>in</strong>occhio, e alle piccole articolazioni<br />
è un s<strong>in</strong>tomo di malattie reumatiche su base immunitaria, <strong>in</strong>fettiva, <strong>in</strong>fiammatorio-degenerativa<br />
e di osteoartrosi e osteoporosi.<br />
◗ Quando, ai f<strong>in</strong>i di un giudizio di <strong>in</strong>validità, si valutano patologie nosologicamente<br />
ben <strong>in</strong>quadrab<strong>il</strong>i, di solito si stima la compromissione funzionale e <strong>il</strong> conseguente<br />
grado di <strong>in</strong>validità attenendosi ai protocolli diagnostico-valutativi, se già disponib<strong>il</strong>i,<br />
o, secondo la propria esperienza, sulla scorta di un ragionamento medico-legale<br />
che tenga conto di tutti i dati cl<strong>in</strong>ici riscontrati, <strong>in</strong>tegrati con quelli desumib<strong>il</strong>i dagli<br />
accertamenti. Per le patologie ben def<strong>in</strong>ite le conclusioni valutative fanno riferimento<br />
a quei parametri tipici delle specifiche patologie.<br />
◗ Se nel complesso s<strong>in</strong>tomatologico, di norma, <strong>il</strong> <strong>dolore</strong> non ricopre importante significatività,<br />
si <strong>in</strong>corre nel rischio di non considerare affatto la sua <strong>in</strong>cidenza <strong>in</strong>validante,<br />
sottostimando <strong>il</strong> pregiudizio effettivo.
Per esempio, è op<strong>in</strong>ione diffusa che nelle patologie neurologiche la prevalenza del <strong>dolore</strong><br />
cronico sia irr<strong>il</strong>evante. In realtà <strong>il</strong> <strong>dolore</strong> <strong>in</strong> tutto lo spettro dei disord<strong>in</strong>i neurologici è<br />
comune, e può presentarsi come neuropatico (derivante direttamente dagli effetti della<br />
malattia sui neuroni somatosensitivi periferici o centrali – per esempio <strong>il</strong> <strong>dolore</strong> urente<br />
degli arti nella sir<strong>in</strong>gomielia o la nevralgia posterpetica –), o nocicettivo (derivante dagli<br />
effetti motori della malattia sul sistema locomotore, con attivazione del sistema nocicettivo<br />
– per esempio lo spasmo muscolare doloroso degli arti <strong>in</strong>feriori nella sclerosi multipla,<br />
la spalla congelata dopo l’ictus –).<br />
Però, mentre <strong>in</strong> una malattia somatica <strong>il</strong> s<strong>in</strong>tomo <strong>dolore</strong> <strong>in</strong>dica <strong>il</strong> funzionamento normale<br />
dell’apparato della somestesi, sollecitato da stimoli anormali, <strong>in</strong>vece, <strong>il</strong> <strong>dolore</strong> neurologico<br />
è la risposta anormale di un sistema nervoso alterato ad eccitamenti afferenti<br />
d’ord<strong>in</strong>e fisiologico.<br />
Più precisamente, <strong>il</strong> <strong>dolore</strong>-malattia è la conseguenza dello squ<strong>il</strong>ibrio nelle <strong>in</strong>terazioni tra<br />
sistema lemniscale e sistema extralemniscale, <strong>in</strong> cui <strong>il</strong> primo (apparato conoscitivo e mezzo<br />
d’esplorazione ed azione) esercita normalmente una funzione <strong>in</strong>ibitoria sul secondo,<br />
e <strong>il</strong> sistema extralemniscale (apparato d’allarme <strong>in</strong>caricato di proteggere l’organismo)<br />
esplica normalmente un eccitamento sul primo.<br />
Pertanto, nel caso di malattie neurologiche, <strong>il</strong> <strong>dolore</strong> rappresenta non solo un s<strong>in</strong>tomo di<br />
danno tessutale, più o meno cronicizzato, ma può essere lui stesso parte della patologia.<br />
Nella sclerosi multipla, per esempio, è descritto un <strong>dolore</strong> urente mielopatico agli arti <strong>in</strong>feriori<br />
(da demiel<strong>in</strong>izzazione), un <strong>dolore</strong> cronico di schiena di orig<strong>in</strong>e muscolo-scheletrica<br />
nocicettivo (connesso alla spasticità muscolare, agli effetti meccanici dei muscoli spastici<br />
sulle strutture adiacenti e all’immob<strong>il</strong>ità), e un <strong>dolore</strong> parossistico (la nevralgia del trigem<strong>in</strong>o).<br />
Tuttavia, nel caso <strong>in</strong> cui si debba valutare, ai f<strong>in</strong>i dell’<strong>in</strong>validità pensionab<strong>il</strong>e, un<br />
soggetto affetto da SM, è più fac<strong>il</strong>e che, riferendosi alle l<strong>in</strong>ee guida, si ponga attenzione<br />
alla classificazione EDSS, al numero delle poussées <strong>in</strong>corse, alla difficoltà della marcia, ai<br />
disturbi oculari, sf<strong>in</strong>terici, cerebellari, psichiatrici, ma c’è <strong>il</strong> rischio che <strong>il</strong> <strong>dolore</strong>, anche se<br />
denunciato con enfasi, non venga preso <strong>in</strong> considerazione (1).<br />
Così pure avviene nel caso del Park<strong>in</strong>son, di solito descritto solo tramite la triade «bradic<strong>in</strong>esia<br />
- rigidità - tremore». Eppure, a volte, addirittura, <strong>il</strong> <strong>dolore</strong> precede ogni effetto<br />
motorio cl<strong>in</strong>icamente evidente della malattia, e nei pazienti park<strong>in</strong>soniani con risposta<br />
on-off alla L-dopa, un <strong>dolore</strong> agli arti, di orig<strong>in</strong>e muscolo-tend<strong>in</strong>ea (nocicettivo), può essere<br />
associato con disord<strong>in</strong>i sia iper che ipoc<strong>in</strong>etici: di tipo crampiforme nella fase off e<br />
da «stiramento muscolare» nella fase on. E <strong>in</strong>oltre, questi malati possono lamentare un<br />
<strong>dolore</strong> urente orale e genitale, sia pure meno frequente, di tipo centrale, correlato alla terapia<br />
con L-dopa.<br />
Anche <strong>in</strong> questo caso <strong>il</strong> soggetto va considerato nella sua globalità ed è necessario un sereno<br />
apprezzamento del dato soggettivo, del tutto plausib<strong>il</strong>e, che deve essere tenuto <strong>in</strong><br />
conto oltre alle classiche menomazioni della patologia per la opportuna valutazione.<br />
39<br />
Relazioni
Soggettività e <strong>dolore</strong><br />
40<br />
Nei soggetti con lesioni da ictus cerebri può sv<strong>il</strong>upparsi, anche se solo nel 2-8% dei casi,<br />
un «<strong>dolore</strong> centrale», monolaterale ad un emisoma, costante o <strong>in</strong>termittente, urente,<br />
associato ad allod<strong>in</strong>ia al tocco lieve e al freddo, iperalgesia, iperpatia, iperestesia (2).<br />
Di consueto, la valutazione di casi di lesione ischemica del SNC priv<strong>il</strong>egia la stima del<br />
difetto motorio. Quando la compromissione funzionale non è sufficiente per raggiungere<br />
la soglia <strong>in</strong>validante o nel caso <strong>in</strong> cui l’emiparesi sia regredita è opportuno dare <strong>il</strong> necessario<br />
r<strong>il</strong>ievo all’<strong>in</strong>cidenza del <strong>dolore</strong> centrale sulla validità del soggetto.<br />
Certamente è più fac<strong>il</strong>e valutare, da un punto di vista medico-legale, quelle patologie<br />
neurologiche dove <strong>il</strong> s<strong>in</strong>tomo «<strong>dolore</strong>» è frequente, e, anzi, molte volte, prevalente.<br />
È <strong>il</strong> caso della S. di Gu<strong>il</strong>la<strong>in</strong>-Barré, o delle neuropatie periferiche (metaboliche, tossiche,<br />
carenziali, autoimmuni, virali, da compressione e da <strong>in</strong>trappolamento), nelle quali<br />
<strong>il</strong> <strong>dolore</strong> è costante, sia pure nelle sue diverse modalità di espressione: spontaneo (<strong>in</strong>dipendente<br />
dallo stimolo) o <strong>in</strong>dotto (da iperalgesia quando la risposta ad uno stimolo normalmente<br />
doloroso è esagerata, o da allod<strong>in</strong>ia quando la sensazione dolorosa è <strong>in</strong>dotta<br />
da uno stimolo che normalmente non provoca <strong>dolore</strong>) (3).<br />
◗ Accade di dover valutare soggetti con storie di importante patologia dolorosa cronica,<br />
localizzata ad una area del corpo, senza evidenza di altra apparente patologia.<br />
In questi casi idiopatici <strong>in</strong> cui la componente dolorosa assume una connotazione autonoma<br />
e r<strong>il</strong>evante, sganciata da substrati organici dimostrab<strong>il</strong>i, la nostra attenzione,<br />
di medici legali, deve essere rivolta alla valorizzazione di quei dati che possano dare<br />
consistenza e credib<strong>il</strong>ità all’anamnesi. Di solito si evidenziano storie cl<strong>in</strong>iche che si<br />
protraggono da svariati anni, caratterizzate da molteplici accessi presso diverse strutture<br />
sanitarie e vari specialisti medici, e terapie di ogni tipo che, nonostante la loro adeguatezza,<br />
risultano, comunque, sempre <strong>in</strong>efficaci. Questi pazienti esibiscono copiosa<br />
documentazione medica, comprensiva di accertamenti strumentali anche dolorosi.<br />
Frequentemente hanno già subito <strong>in</strong>terventi chirurgici senza ricavarne beneficio.<br />
In questi casi è corretto procedere ad una valutazione autonoma del <strong>dolore</strong> nella sue ripercussioni<br />
sulla capacità lavorativa ai f<strong>in</strong>i del riconoscimento dello stato di <strong>in</strong>validità.<br />
Ricordiamo che, come ha affermato uno studioso di terapia del <strong>dolore</strong>, «la valutazione<br />
del <strong>dolore</strong> è la valutazione del paziente che riferisce <strong>dolore</strong> e non della mera patologia organica<br />
causa del <strong>dolore</strong>» (Dennis C. Turk, Akiko OKifuji, Trattamento cl<strong>in</strong>ico del <strong>dolore</strong><br />
- Dolore cronico, CIC Edizioni Internazionali, Roma 2000, 5, p. 74).<br />
Nei casi <strong>in</strong> cui le doglianze, pur manifestate enfaticamente, risultano <strong>in</strong>vece non supportate<br />
dal substrato organico, non documentate, non compatib<strong>il</strong>i con l’obiettività, <strong>in</strong> contraddizione<br />
con i pa<strong>in</strong> behaviors, e <strong>il</strong> soggetto nell’esposizione anamnestica si dimostri<br />
non affidab<strong>il</strong>e, si deve sospettare la simulazione o l’esagerazione.<br />
◗ Come ho detto <strong>in</strong> precedenza, ben nell’80% dei casi di affezioni cronicamente dolorose<br />
non è <strong>in</strong>dividuab<strong>il</strong>e una causa organica.
Fa parte delle s<strong>in</strong>dromi dolorose essenziali la nevralgia del trigem<strong>in</strong>o idiopatica, quando<br />
non sia evidenziab<strong>il</strong>e una lesione del nervo lungo <strong>il</strong> suo decorso per processi patologici<br />
ben def<strong>in</strong>iti. <strong>La</strong> nevralgia del trigem<strong>in</strong>o è una condizione molto dolorosa, diffic<strong>il</strong>mente<br />
trattab<strong>il</strong>e, e, <strong>in</strong> alcuni casi, nonostante i tentativi farmacologici e chirurgici, si assiste<br />
ad una <strong>in</strong>esorab<strong>il</strong>e progressione. Durante i periodi dolorosi gli accessi possono essere<br />
pluriquotidiani e di tale gravità da <strong>in</strong>durre pensieri autolesivi. L’esame obiettivo è sempre<br />
normale, come pure gli esami strumentali. <strong>La</strong> sottostima di questa patologia, non dimostrab<strong>il</strong>e<br />
strumentalmente, è la norma (4).<br />
Quando <strong>il</strong> <strong>dolore</strong> è associato ad allod<strong>in</strong>ia e iperalgesia, alterazioni vasomotorie, sudomotorie<br />
e trofiche, e all’anamnesi è possib<strong>il</strong>e <strong>in</strong>dividuare pregressi eventi traumatici, è lecito<br />
pensare a quelle s<strong>in</strong>dromi che sono note come «s<strong>in</strong>dromi dolorose regionali complesse»<br />
(CRPS) I e II (5).<br />
Nell’<strong>ambito</strong> della «s<strong>in</strong>drome dolorosa regionale complessa di tipo I» rientrano i casi di<br />
nevralgia iatrogena. Si tratta di «<strong>dolore</strong> cronico post-chirurgico» che <strong>in</strong>sorge dopo una<br />
procedura chirurgica tecnicamente riuscita (6).<br />
In questi casi di <strong>dolore</strong> cronico descritto come formicolio urente, puntura di sp<strong>il</strong>li, crampi,<br />
bruciore, che <strong>in</strong>sorge, spontaneamente o evocato da stimoli cutanei non dolorosi o<br />
dal semplice movimento, nella regione <strong>in</strong>teressata da una pregressa procedura chirurgica,<br />
<strong>il</strong> nostro approccio deve consistere, anzitutto, nel cercare di evidenziare oggettivamente<br />
la lesione nervosa. Quando all’<strong>in</strong>terno del territorio d’<strong>in</strong>nervazione dei nervi situati<br />
lungo <strong>il</strong> percorso chirurgico è dimostrab<strong>il</strong>e una paralisi muscolare e una perdita sensitiva,<br />
sia cl<strong>in</strong>icamente che strumentalmente tramite eletromiografia, studi di conduzione<br />
nervosa e test sensitivo quantitativo (confrontato con <strong>il</strong> nervo controlaterale), la diagnosi<br />
è <strong>in</strong>contestab<strong>il</strong>e.<br />
Tuttavia, più frequentemente <strong>il</strong> danno nervoso è conseguenza della lesione di piccole fibre<br />
sensitive e pertanto non sono r<strong>il</strong>evab<strong>il</strong>i disturbi motori e l’esame neurologico convenzionale<br />
e gli studi neurofisiologici non sono <strong>in</strong> grado di evidenziare alcunché; e ancora più<br />
diffic<strong>il</strong>e è l’accertamento della nevralgia jatrogena quando sono co<strong>in</strong>volti nervi profondi<br />
che <strong>in</strong>nervano visceri, ossa e segmenti articolari, <strong>in</strong> quanto, a fronte di significativo <strong>dolore</strong>,<br />
non sussiste debolezza muscolare o perdita sensitiva, e di conseguenza l’esame neurologico<br />
convenzionale e i test non riescono a supportare la diagnosi.<br />
Questi pazienti sono, <strong>in</strong>oltre, diffic<strong>il</strong>mente trattab<strong>il</strong>i, e possono presentare una importante<br />
risposta psicologica alla loro situazione.<br />
In alcuni casi, le manifestazioni dolorose, pur localizzate, accompagnate da importanti<br />
problemi psicologici, esercitano una r<strong>il</strong>evante <strong>in</strong>fluenza dannosa sull’<strong>in</strong>tera persona, e, nonostante<br />
la mancanza di criteri diagnostici universalmente accettati, possono giungere a<br />
creare i presupposti per <strong>il</strong> riconoscimento del diritto alla prestazione <strong>previdenziale</strong>.<br />
Invero, è frequente raccogliere la lagnanza dei pazienti che riferiscono sequele dolorose di<br />
<strong>in</strong>terventi chirurgici, e, <strong>in</strong> s<strong>in</strong>cerità, è altrettanto consueta l’<strong>in</strong>comprensione da parte del<br />
41<br />
Relazioni
Soggettività e <strong>dolore</strong><br />
42<br />
medico che più fac<strong>il</strong>mente etichetta <strong>il</strong> paziente come nevrotico o <strong>il</strong> <strong>dolore</strong> come psicogeno.<br />
Inoltre spesso questi pazienti esprimono sentimenti di rabbia e di rivalsa, estesi nei<br />
confronti di tutta la categoria medica, che considerano responsab<strong>il</strong>e della loro sofferenza,<br />
e assumono atteggiamenti che suscitano <strong>in</strong>sofferenza nell’esam<strong>in</strong>atore.<br />
In effetti, quante volte ho ascoltato, distratta, pazienti che accusavano <strong>dolore</strong> persistente<br />
<strong>in</strong> sede di toracotomia, o di sternotomia, o al cavo ascellare dopo l<strong>in</strong>foadenectomia, o al<br />
g<strong>in</strong>occhio operato! Raramente, se non <strong>in</strong> occasione di <strong>dolore</strong> all’arto fantasma, ho dato<br />
credito alle lamentele del paziente.<br />
A tutti noi medici è capitato di ascoltare soggetti operati di by-pass aorto-coronarico che<br />
lamentavano persistenza di <strong>dolore</strong> toracico <strong>in</strong> regione precordiale, pur avendo test ergometrici<br />
che documentavano l’elevata tolleranza allo sforzo e coronarografie che confermavano<br />
l’ottimale rivascolarizzazione miocardica. In tali circostanze l’attenzione si concentra<br />
solitamente sulla negatività strumentale per segni di ischemia residua, trascurando<br />
quella quota di <strong>dolore</strong> riferita, non documentab<strong>il</strong>e strumentalmente, non ang<strong>in</strong>osa,<br />
ma, <strong>in</strong> realtà del tutto plausib<strong>il</strong>e e statisticamente accertata <strong>in</strong> oltre <strong>il</strong> 70% dei pazienti<br />
sottoposti ad <strong>in</strong>tervento cardiochirurgico, come conseguenza del prelievo dell’arteria<br />
mammaria s<strong>in</strong>istra con sezione dei nervi <strong>in</strong>tercostali.<br />
(È opportuno, tuttavia, tener conto che <strong>in</strong> alcuni casi la sensazione dolorosa che residua<br />
ad un <strong>in</strong>tervento chirurgico non riconosce una causa neurologica ma è conseguente all’<strong>in</strong>trappolamento<br />
di tessuto all’<strong>in</strong>terno della cicatrice chirurgica per cui si vengono a determ<strong>in</strong>are<br />
stenosi e aderenze – è <strong>il</strong> caso del <strong>dolore</strong> addom<strong>in</strong>ale successivo a chirurgia <strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale<br />
o del l<strong>in</strong>fedema doloroso al braccio dopo mastectomia – e <strong>in</strong> questo caso <strong>il</strong> <strong>dolore</strong><br />
può essere risolto mediante correzione chirurgica.)<br />
Altre s<strong>in</strong>dromi dolorose croniche, <strong>in</strong> assenza di dimostrato substrato organico, sono<br />
quelle che <strong>in</strong>teressano le parti molli e possono essere localizzate ad una regione (<strong>il</strong> capo,<br />
<strong>il</strong> collo, la schiena…) o diffuse ai muscoli di tutto <strong>il</strong> corpo. <strong>La</strong> diagnosi spesso sfugge perché<br />
i s<strong>in</strong>tomi sono comuni a diverse malattie. Quando un <strong>dolore</strong> cont<strong>in</strong>uo <strong>in</strong> un’area<br />
muscolo-scheletrica, che appare rigida, viene esacerbato <strong>in</strong> seguito alla pressione su un ristretto<br />
punto specifico, e non si riscontrano deficit neurologici, né modificazioni ematochimiche,<br />
né alterazioni strumentali, e sono associati sensazione soggettiva di debolezza<br />
muscolare, <strong>dolore</strong> ai movimenti e lieve riduzione della loro ampiezza, s<strong>in</strong>tomi psicologici<br />
quali ansia, depressione e rabbia, comportamenti maladattativi come <strong>in</strong>sonnia, anoressia,<br />
apatia, è possib<strong>il</strong>e orientare la diagnosi verso i disturbi primari della percezione del<br />
<strong>dolore</strong>: <strong>il</strong> <strong>dolore</strong> miofasciale e la fibromialgia.<br />
Il Dolore miofasciale (DMF) è la causa più frequente di <strong>dolore</strong> regionale persistente<br />
(responsab<strong>il</strong>e del 55% dei casi di <strong>dolore</strong> al capo e al collo e dell’85% del <strong>dolore</strong> alla<br />
schiena; del 30% delle cause generali di <strong>dolore</strong>), mentre la fibromialgia (FM) è una tra<br />
quelle più comuni di <strong>dolore</strong> diffuso a tutto <strong>il</strong> corpo (statistiche diverse riportano prevalenze<br />
nella popolazione generale del 3,7-20%, e <strong>il</strong> 75% di pazienti con FM sono donne<br />
di 30-60 anni).
Tuttavia spesso la diagnosi di DMF e di FM viene ritardata <strong>in</strong> quanto mancano reperti<br />
obiettivi e strumentali patognomonici (gli studi di imag<strong>in</strong>g e l’EMG non r<strong>il</strong>evano alcuna<br />
alterazione a carico del muscolo o del tessuto connettivo, né alcuna alterazione o particolarità<br />
istologica significativa può essere evidenziata sulle biopsie effettuate nelle sedi muscolari)<br />
e spesso queste malattie sono associate ad altre patologie con analoghe caratteristiche<br />
(artropatie, patologie discali, <strong>in</strong>fezioni virali, AR, LES, sclerodermia) e presentano<br />
problemi comportamentali e psicosociali, come tutte le condizioni dolorose croniche.<br />
Nella storia cl<strong>in</strong>ica di questi malati, <strong>in</strong>fatti, è consueto r<strong>il</strong>evare che abbiano consultato più<br />
medici e si siano rivolti a diverse strutture sanitarie, e che abbiano ricevuto varie tipologie<br />
di trattamenti farmacologici e fisioriab<strong>il</strong>itativi con scarso beneficio. Tuttavia, ormai, pazienti<br />
di questo tipo vengono <strong>in</strong>dirizzati sempre più frequentemente a reparti ospedalieri<br />
di terapia del <strong>dolore</strong>, dove viene posta la diagnosi corretta e <strong>in</strong>staurata idonea terapia.<br />
<strong>La</strong> prognosi nella FM è peggiore rispetto a quella del DMF: solo <strong>il</strong> 5% dei pazienti portatori<br />
di FM ha remissioni durature dopo <strong>il</strong> trattamento.<br />
Pertanto nella stima dell’<strong>in</strong>validità di pazienti che lamentano <strong>dolore</strong> muscolare localizzato,<br />
<strong>in</strong> assenza di significative limitazioni articolari e alterazioni agli esami di imag<strong>in</strong>g e sieronegativi<br />
per malattie immunitarie, che non abbiano una diagnosi formulata da struttura<br />
specialistica, deve essere presa <strong>in</strong> considerazione la possib<strong>il</strong>ità che siano affetti da<br />
DMF, ed è opportuno <strong>in</strong>dirizzarli alle strutture specialistiche competenti per un corretto<br />
<strong>in</strong>quadramento cl<strong>in</strong>ico. Ma anche nel caso <strong>in</strong> cui già sia stata <strong>in</strong>dividuata la patologia,<br />
si deve considerare che la maggior parte dei pazienti può cont<strong>in</strong>uare ad esercitare <strong>il</strong> proprio<br />
ruolo professionale seguendo una idonea terapia.<br />
Analogamente, nel caso di <strong>dolore</strong> muscolare diffuso, bisogna sempre prendere <strong>in</strong> considerazione<br />
la possib<strong>il</strong>ità che si tratti di FM. Ma, diversamente dal DMF, nel caso di FM<br />
accertata, la validità del soggetto è frequentemente compromessa <strong>in</strong> quanto questa entità<br />
patologica è più grave, la terapia non sempre ha successo e consiste comunque <strong>in</strong> complessi<br />
trattamenti terapeutici a lungo term<strong>in</strong>e e <strong>in</strong>tensi programmi riab<strong>il</strong>itativi e psicoterapici<br />
che polarizzano tutte le energie della persona. È già capitato, nella mia esperienza<br />
professionale all’INPS, di dover valutare soggetti con FM accertata e certificata da Divisioni<br />
ospedaliere di Medic<strong>in</strong>a del <strong>dolore</strong>, e <strong>in</strong> quei casi, dopo sofferta e ragionata valutazione,<br />
ho riconosciuto <strong>il</strong> diritto all’<strong>in</strong>validità e <strong>in</strong> un caso anche all’<strong>in</strong>ab<strong>il</strong>ità.<br />
Il rischio paventato da alcuni, di simulazione, è fac<strong>il</strong>mente evitab<strong>il</strong>e <strong>in</strong> quanto i simulatori<br />
(come pure nel caso di reumoartropatia psicogena) riferiscono dolorab<strong>il</strong>ità su quasi<br />
ogni area esam<strong>in</strong>ata con palpazione o digitopressione, e, spesso, manifestano una distribuzione<br />
delle aree dolorab<strong>il</strong>i che differisce sensib<strong>il</strong>mente da un’osservazione all’altra.<br />
◗ In ultimo è necessario, quantomeno, ricordare <strong>il</strong> <strong>dolore</strong> psicogeno, forma di sofferenza<br />
cronica elaborata, <strong>in</strong>volontariamente, e senza alcun beneficio, dalla mente.<br />
Nel term<strong>in</strong>e «psicogeno» è <strong>in</strong>sita una caratteristica di m<strong>in</strong>or concretezza del <strong>dolore</strong> rispetto<br />
a quello da causa fisica.<br />
43<br />
Relazioni
Soggettività e <strong>dolore</strong><br />
44<br />
Quando c’è sproporzione tra <strong>il</strong> <strong>dolore</strong> riferito e <strong>il</strong> globale stato di salute riscontrato può<br />
essere presa <strong>in</strong> considerazione la possib<strong>il</strong>ità che la componente psicologica rivesta un ruolo<br />
di primo piano nella genesi e nel mantenimento del s<strong>in</strong>tomo <strong>dolore</strong>, cioè che alla base<br />
del <strong>dolore</strong> ci sia un disturbo psico-patologico. In questi casi <strong>il</strong> soggetto per mascherare<br />
la propria sofferenza psichica «somatizza», cioè riferisce la propria sofferenza psicologica<br />
ad affezioni <strong>in</strong>esistenti o amplifica l’entità del <strong>dolore</strong> somatico.<br />
Nel DSM-IV sono classificati, nell’<strong>ambito</strong> dei disturbi somatoformi, <strong>il</strong> disturbo di somatizzazione,<br />
<strong>il</strong> disturbo somatoforme <strong>in</strong>differenziato e <strong>il</strong> disturbo algido, entità che<br />
possono sostenere la condizione dolorosa cronica purché vengano assolti i criteri <strong>in</strong>dicati<br />
nel manuale.<br />
Il <strong>dolore</strong> somatoforme è descritto <strong>in</strong> modo teatrale e con estrema partecipazione nella rievocazione<br />
della storia cl<strong>in</strong>ica. A differenza del <strong>dolore</strong> somatico, che di regola è costante nelle<br />
sue manifestazioni, assume di volta <strong>in</strong> volta differenti caratteristiche: e, a volte, ricalca le<br />
modalità di espressione di un’evenienza dolorosa pregressa o analoga a quella di fam<strong>il</strong>iari.<br />
Né può essere tralasciato quel <strong>dolore</strong> che non è semplicemente un s<strong>in</strong>tomo passivo della<br />
malattia, ma una malattia aggressiva per se stessa: <strong>il</strong> vero e proprio <strong>dolore</strong> psichico che<br />
si identifica con <strong>il</strong> disturbo depressivo, la cui diagnosi e stima è, però, di esclusiva competenza<br />
psichiatrica.<br />
▼ 6. S<strong>in</strong>tesi e prospettive<br />
Il fatto che <strong>il</strong> <strong>dolore</strong> sia una patologia <strong>in</strong>validante <strong>in</strong> sé, da isolare e valutare a presc<strong>in</strong>dere<br />
dalla patologia organica che può averlo occasionato od <strong>in</strong> cui si colloca, è ormai un<br />
dato di comune consenso.<br />
Altrettanto <strong>il</strong> fatto che sia meglio una stima, ancorché approssimativa, piuttosto che nessuna<br />
stima, anche se ciò implica, almeno <strong>in</strong> casi limite, una r<strong>in</strong>uncia ai tradizionali criteri<br />
di rigore e obiettività della medic<strong>in</strong>a legale: prevarranno prove <strong>in</strong>dirette o <strong>in</strong>diziarie,<br />
presunzioni semplici (o hom<strong>in</strong>is) – ossia elementi tendenzialmente <strong>in</strong>compatib<strong>il</strong>i con<br />
l’assenza di <strong>dolore</strong> –, rispetto a prove dirette.<br />
Scopo del medico legale deve essere, tramite un aff<strong>in</strong>amento delle tecniche, da un lato<br />
ridurre o elim<strong>in</strong>are le ipotesi <strong>in</strong> cui <strong>il</strong> <strong>dolore</strong>, pur esistendo, non viene valutato <strong>in</strong> quanto<br />
manca ogni relativa prova, diretta o <strong>in</strong>diretta; dall’altro, elim<strong>in</strong>are i casi <strong>in</strong> cui vengono<br />
accolte come situazioni <strong>in</strong>validanti mere simulazioni o accentuazioni.<br />
F<strong>in</strong>alità che, <strong>in</strong> <strong>ambito</strong> INPS, date le caratteristiche della relativa classificazione (graduata<br />
<strong>in</strong> <strong>in</strong>ab<strong>il</strong>ità, <strong>in</strong>validità e non <strong>in</strong>validità, riferite alla capacità lavorativa), possono essere<br />
raggiunte <strong>in</strong> maniera più apprezzab<strong>il</strong>e rispetto al generale <strong>ambito</strong> del danno biologico a<br />
r<strong>il</strong>evanza medico-legale.<br />
A tal f<strong>in</strong>e, <strong>in</strong> l<strong>in</strong>ea col titolo della relazione assegnatami, per un miglioramento delle tecniche<br />
di <strong>in</strong>dag<strong>in</strong>e da parte del valutatore, parrebbe <strong>in</strong> ogni caso essenziale (anche al di
fuori del campo INPS) un suo approccio globale alla situazione dell’assicurato, una<br />
anamnesi che ripercorra le modifiche non temporanee nei suoi comportamenti, nel suo<br />
umore, nella sua <strong>in</strong>terazione con la famiglia e con l’ambiente di lavoro e di svago, nella<br />
sua percezione della «qualità della vita».<br />
Compiti, questi, e <strong>in</strong>dag<strong>in</strong>i che, <strong>in</strong> quanto tendono ad esulare dalle normali capacità del<br />
medico INPS, si possono realizzare anzitutto curando la preparazione e la sensib<strong>il</strong>ità a livello<br />
di specialistica e creando un f<strong>il</strong>o diretto, anche con sistemi <strong>in</strong>formatici, per una consultazione<br />
dello specialista ove <strong>il</strong> <strong>dolore</strong> si evidenzi come specifico fattore <strong>in</strong>validante, e<br />
non come normale (nell’an e nel quantum) esito di altre patologie.<br />
NOTA 1<br />
Sono stati condotti numerosi studi per verificare l’impatto della sclerosi multipla sulla vita dei pazienti<br />
e delle loro famiglie; sono stati elaborati vari <strong>in</strong>dici che def<strong>in</strong>iscono una misura numerica della qualità<br />
della vita, ut<strong>il</strong>e per valutare e confrontare situazioni diverse, progressi o peggioramenti.<br />
Con quelli attualmente <strong>in</strong> uso si misura lo stato di <strong>in</strong>validità (Expanded Disab<strong>il</strong>ity Status Scale,<br />
EDSS), la funzione cognitiva (M<strong>in</strong>i Mentale State Exam<strong>in</strong>ation, MMSE), <strong>il</strong> livello di depressione<br />
(Ham<strong>il</strong>ton Rat<strong>in</strong>g Scale for Depression, HRSD), la fatica (Fatigue Severity Scale, FSS), la qualità della<br />
vita (Helth-Releated Quality Of Life, HRQOL).<br />
Il valore f<strong>in</strong>ale scaturisce da questionari a punteggio.<br />
In base a questi <strong>in</strong>dici è stato dimostrato che la fatica e la difficoltà di movimento <strong>in</strong>terferiscono pesantemente<br />
nelle attività quotidiane, come mangiare, bere, camm<strong>in</strong>are, guidare.<br />
A livello lavorativo le conseguenze sono <strong>in</strong>discutib<strong>il</strong>i: <strong>in</strong> molti casi diventa necessario cambiare lavoro<br />
o comunque tipo di attività; spesso, purtroppo, subentrano fattori di disagio, di imbarazzo: barriere<br />
architettoniche e umane che sp<strong>in</strong>gono <strong>il</strong> malato ad abbandonare<br />
NOTA 2<br />
Il <strong>dolore</strong> centrale può orig<strong>in</strong>are oltre che da accidenti cerebrovascolari dell’encefalo, anche da lesioni,<br />
per lo più traumatiche, del midollo sp<strong>in</strong>ale. Nelle forme <strong>in</strong> cui la lesione encefalica è reversib<strong>il</strong>e, si otterrà<br />
anche la remissione del <strong>dolore</strong> centrale, ma questo processo può necessitare anni; e, analogamente,<br />
se la lesione parenchimale peggiora anche <strong>il</strong> <strong>dolore</strong> si acuisce.<br />
Il meccanismo patogenetico all’orig<strong>in</strong>e del <strong>dolore</strong> centrale consiste <strong>in</strong> processi riorganizzativi anomali<br />
delle vie sensitive afferenti con formazione patologica di nuovi contatti s<strong>in</strong>aptici, nella sede della lesione<br />
ischemica. Questi meccanismi riorganizzativi richiedono molto tempo per sv<strong>il</strong>upparsi, e ciò spiega<br />
<strong>il</strong> ritardo nell’<strong>in</strong>sorgenza del <strong>dolore</strong> dal momento della lesione.<br />
NOTA 3<br />
<strong>La</strong> nevralgia del trigem<strong>in</strong>o è caratterizzata da improvvisi <strong>in</strong>tensi parossismi dolorosi, trafittivi o a scossa<br />
elettrica, a salve, di breve durata, localizzati al territorio di distribuzione di uno o di più rami del<br />
V nervo cranico. Di regola <strong>il</strong> <strong>dolore</strong> è monolaterale (<strong>in</strong> 3-4% dei casi può essere b<strong>il</strong>aterale ma con accesi<br />
non contemporanei), scatenato da uno sfioramento superficiale sulla trigger zone (a volte <strong>in</strong>dotto<br />
dalla semplice parola, la masticazione, un soffio d’aria). Le crisi raramente compaiono durante <strong>il</strong> sonno,<br />
e vi è alternanza di periodi dolorosi e fasi di remissione, anche prolungate. Il <strong>dolore</strong> trigem<strong>in</strong>ale è<br />
considerato una forma di <strong>dolore</strong> neuropatico causato dal contatto tra la radice sensitiva del nervo, <strong>in</strong><br />
vic<strong>in</strong>anza del Ganglio di Gasser nel suo punto di <strong>in</strong>gresso nel ponte, con vasi sanguigni anormalmente<br />
s<strong>in</strong>uosi o ateromasici o con la stessa carotide <strong>in</strong>terna alla sua emergenza dalla rocca petrosa.<br />
45<br />
Relazioni
Soggettività e <strong>dolore</strong><br />
46<br />
L’aggressione meccanica, sia pur discreta, del contatto determ<strong>in</strong>a la perdita della gua<strong>in</strong>a miel<strong>in</strong>ica e la<br />
conseguente disorganizzazione del messaggio afferente con conseguente ipereccitab<strong>il</strong>ità neuronale e produzione<br />
di potenziali di azione ectopici che sfociano <strong>in</strong> scariche degli <strong>in</strong>terneuroni del nucleo trigem<strong>in</strong>ale<br />
e nell’attivazione dei neuroni trigem<strong>in</strong>o-talamici con conseguente <strong>dolore</strong>. L’esame obiettivo è sempre<br />
normale, come pure gli esami strumentali, ad eccezione della RMN e angiorisonanza magnetica<br />
che possono mettere <strong>in</strong> r<strong>il</strong>ievo <strong>il</strong> contatto neurovascolare.<br />
<strong>La</strong> nevralgia del trigem<strong>in</strong>o può essere anche secondaria a processi patologici che ledono <strong>il</strong> nervo lungo<br />
<strong>il</strong> suo decorso: lesioni espansive (colesteatoma, men<strong>in</strong>gioma o neur<strong>in</strong>oma dell’angolo ponto-cerebellare,<br />
tumori del tronco cerebrale, processi leucemici), malformazioni vascolari (aneurisma del tronco bas<strong>il</strong>are<br />
o della carotide), patologie ischemiche o degenerative cerebrali (s<strong>in</strong>drome di Wallenberg, sclerosi<br />
multipla, sir<strong>in</strong>gobulbia).<br />
NOTA 4<br />
Nella CRPS I, nota anche come distrofia simpatica riflessa, RSD, la lesione nervosa non è dimostrab<strong>il</strong>e:<br />
forse si tratta di lesioni attribuib<strong>il</strong>i a microtraumi o a un eccessivo uso. Nella storia cl<strong>in</strong>ica risultano<br />
pregresse distorsioni, stiramenti, fratture, ustioni, <strong>in</strong>terventi chirurgici, o eventi che comport<strong>in</strong>o<br />
un danno tessutale come IMA e ictus.<br />
Nella CRPD II, detta anche causalgia, la causa del danno nervoso è una lesione parziale del tronco di<br />
un nervo maggiore, più frequentemente <strong>il</strong> nervo mediano e lo sciatico, forse a causa della maggiore<br />
componente di fibre sensitive e simpatiche <strong>in</strong> questi nervi rispetto ad altri nervi. Quest’ultima s<strong>in</strong>drome<br />
dolorosa è stata evidenziata dopo le guerre mondiali e caratterizzata da riscontro anamnestico di<br />
traumi di ogni tipo.<br />
I soggetti lamentano <strong>dolore</strong> di solito urente, lanc<strong>in</strong>ante, a volte <strong>in</strong>vece sordo, e con <strong>in</strong>tensità che osc<strong>il</strong>la<br />
spontaneamente o che è esacerbato a da esposizione al freddo, dall’esercizio fisico, da situazioni di ansia<br />
o di stress. A volte, anche una leggera pressione sulla parte colpita scatena sensazioni dolorose: nell’area<br />
del danno tessutale c’è una zona di iperalgesia primaria dovuta alla sensib<strong>il</strong>izzazione dei nocicettori<br />
meccanotermosensib<strong>il</strong>i, e nell’area adiacente a quella danneggiata c’è una zona di iperalgesia secondaria<br />
dovuta alla sensib<strong>il</strong>izzazione centrale conseguente alla rigenerazione di fibre miel<strong>in</strong>iche che<br />
sostengono una attivazione persistente. Nella CRPS I <strong>il</strong> <strong>dolore</strong> e l’iperalgesia sono localizzati oltre <strong>il</strong> territorio<br />
di un s<strong>in</strong>golo nervo periferico, nella CRPS II sono limitati a livello di un’articolazione o dell’area<br />
colpita, e, <strong>in</strong> entrambe la loro <strong>in</strong>tensità è sproporzionata rispetto all’evento <strong>in</strong>iziale.<br />
A livello cutaneo si possono r<strong>il</strong>evare modificazioni della temperatura e rossore, produzione aumentata<br />
o ridotta di sudore, alterazioni trofiche della cute e degli annessi, e movimenti <strong>in</strong>volontari e clonie.<br />
Il meccanismo patogenetico è ancora sconosciuto, ma la costante associazione a s<strong>in</strong>tomi di disregolazione<br />
autonomica (vasomotori e sudomotori) ha fatto ipotizzare una responsab<strong>il</strong>ità del sistema nervoso<br />
simpatico nella genesi della s<strong>in</strong>drome, per questo def<strong>in</strong>ita distrofia simpatica riflessa, cioè conseguente<br />
ad un sistema simpatico disfunzionale.<br />
Completano la s<strong>in</strong>drome chiazze di dem<strong>in</strong>eralizzazione ossea (atrofia di Sudek) soprattutto periarticolari<br />
che sono r<strong>il</strong>evab<strong>il</strong>i alla radiografia.<br />
Una psicopatologia presistente può predisporre alla cronicità e <strong>il</strong> <strong>dolore</strong>, a sua volta, può slatentizzare<br />
disturbi dell’umore e disturbi di personalità premorbosi. Consiste <strong>in</strong> stati dolorosi particolarmente associati<br />
a sternotomia mediana, toracotomia laterale, mastectomia, colecistectomia, resezione rettale,<br />
amputazione di un arto, correzione dell’ernia <strong>in</strong>gu<strong>in</strong>ale.<br />
NOTA 5<br />
Alla base del <strong>dolore</strong> post-chirurgico c’è una lesione jatrogena dei nervi, acuta (sezione o ischemia) o tardiva<br />
(aderenze e <strong>in</strong>trappolamento del nervo da parte del tessuto cicatriziale).
Alcuni nervi sono maggiormente esposti al rischio di <strong>in</strong>sulto iatrogeno: <strong>il</strong> plesso brachiale (conseguentemente<br />
al posizionamento errato dell’arto superiore durante l’anestesia generale o durante artroscopia<br />
di spalla), <strong>il</strong> ramo cutaneo-palmare del nervo mediano (durante <strong>in</strong>terventi endoscopici di decompressione<br />
del tunnel carpale), ramo cutaneo <strong>in</strong>frapatellare del nervo safeno (durante <strong>in</strong>terventi a cielo aperto<br />
o <strong>in</strong> artroscopia sul g<strong>in</strong>occhio), nervi <strong>il</strong>eo<strong>in</strong>gu<strong>in</strong>ale, <strong>il</strong>eoipogastrico, genitofemorale e femorale (nel<br />
corso di ernioplastica <strong>in</strong>gu<strong>in</strong>ale per via laparoscopica, la rettopessia addom<strong>in</strong>ale), i nervi toracico lungo,<br />
<strong>in</strong>tercostali e <strong>in</strong>tercostobrachiale (dopo toracotomia e mastectomia).<br />
<strong>La</strong> lesione nervosa può essere parziale e può <strong>in</strong>teressare selettivamente i rami sensitivi e, di solito, prevalentemente<br />
le piccole fibre. <strong>La</strong> lesione parziale del nervo è spesso correlata a <strong>dolore</strong> più <strong>in</strong>tenso rispetto<br />
alla sezione completa, e può essere localizzato <strong>in</strong> un’area anche distante dalla ferita chirurgica ma,<br />
comunque, all’<strong>in</strong>terno del territorio di distribuzione del nervo leso.<br />
Quando la lesione deriva da un <strong>in</strong>trappolamento del nervo all’<strong>in</strong>terno del tessuto cicatriziale esuberante<br />
<strong>il</strong> <strong>dolore</strong> è sostenuto, <strong>in</strong> assenza di danno nervoso, dall’irritazione delle fibre nervose e dall’attivazione<br />
dei nerva nervorum (dalle fibre nervose danneggiate vengono generati impulsi nocicettivo ectopici).<br />
Il <strong>dolore</strong> può essere spontaneo o evocato da stimoli cutanei e, di frequente, è associato a iperfenomeni<br />
sensitivi (allod<strong>in</strong>ia ed iperalgesia).<br />
In alcuni casi <strong>il</strong> <strong>dolore</strong> post-chirurgico non ha soluzione di cont<strong>in</strong>uità con <strong>il</strong> <strong>dolore</strong> acuto perioperatorio,<br />
ma di solito la sua comparsa è ritardata, a volte anche di mesi.<br />
NOTA 6)<br />
Il <strong>dolore</strong> miofasciale è caratterizzato da una dolorab<strong>il</strong>ità alla palpazione di trigger po<strong>in</strong>t, punti di ipersensib<strong>il</strong>ità<br />
localizzati nel contesto di uno o più muscoli, e da un <strong>dolore</strong> sordo cont<strong>in</strong>uo <strong>in</strong> una zona di<br />
irradiazione su cui proiettano i trigger po<strong>in</strong>t.<br />
I trigger po<strong>in</strong>t, ossia zona gr<strong>il</strong>letto del DMF, consistono <strong>in</strong> una porzione circoscritta di muscolo o fascia<br />
(banderella palpab<strong>il</strong>e), del diametro di 2-5 mm, <strong>in</strong>durita e dolente alla palpazione, sovrastata da<br />
cute più calda.<br />
<strong>La</strong> digitopressione <strong>in</strong> corrispondenza del trigger po<strong>in</strong>t evoca <strong>dolore</strong> a distanza nella cosiddetta «target<br />
area». L’area di irradiazione del <strong>dolore</strong> non segue, tipicamente, la regola dermatomerica o <strong>il</strong> decorso di<br />
un nervo. I muscoli colpiti possono presentare aumentata faticab<strong>il</strong>ità, rigidità, debolezza soggettiva, <strong>dolore</strong><br />
nei movimenti e lieve riduzione della loro ampiezza.<br />
<strong>La</strong> fase acuta del <strong>dolore</strong> miofasciale, una volta che è <strong>in</strong>sorto, dura da due settimane a due mesi. Quando<br />
non viene diagnosticato, o non adeguatamente curato o non curato affatto si va verso la fase cronica<br />
o la cronicizzazione vera e propria la cui durata non è prevedib<strong>il</strong>e.<br />
Quando si eseguono trattamenti idonei i trigger po<strong>in</strong>t vengono <strong>in</strong>attivati a lungo ed i pazienti possono<br />
reagire ad eventuali riacutizzazioni dei s<strong>in</strong>tomi senza necessità di ulteriori <strong>in</strong>terventi terapeutici.<br />
Nel caso di cronicizzazione della s<strong>in</strong>drome dolorosa miofasciale per abuso dei muscoli colpiti, per cattivo<br />
uso dei farmaci o per <strong>in</strong>adeguata terapia locale è possib<strong>il</strong>e che i trigger po<strong>in</strong>t divengano, una volta<br />
sv<strong>il</strong>uppati, ipersensib<strong>il</strong>i e possano diventare maggiormente vulnerab<strong>il</strong>i ad una successiva riattivazione.<br />
Gli eventi che possono riattivare i trigger po<strong>in</strong>t sono le attività fisiche eccessive, l’<strong>in</strong>attività prolungata<br />
o posture anomale del muscolo, stress particolarmente <strong>in</strong>tensi, brusche modificazioni climatiche,<br />
artriti, malattie generalizzate come un’<strong>in</strong>fezione virale (ad esempio l’<strong>in</strong>fluenza).<br />
Vari quadri cl<strong>in</strong>ici ad espressione locale o regionale possono presentare manifestazioni sim<strong>il</strong>i al DMF.<br />
<strong>La</strong> raccolta anamnestica accurata e un attento esame obiettivo possono, comunque, sempre offrire<br />
strumenti efficaci di differenziazione. Nella diagnosi differenziale deve essere preso <strong>in</strong> considerazione<br />
<strong>il</strong> <strong>dolore</strong> di borsiti o tend<strong>in</strong>iti: è sempre abbastanza ben circoscritto, e anche laddove dà luogo a <strong>dolore</strong><br />
irradiato o riferito, questo non segue mai pattern def<strong>in</strong>iti, a differenza di quello del DMF che è<br />
47<br />
Relazioni
Soggettività e <strong>dolore</strong><br />
48<br />
più sordo, non ben delimitab<strong>il</strong>e, e profondo, e che spesso si estende ad aree di <strong>dolore</strong> riferito ben codificate.<br />
Anche la polimialgia reumatica determ<strong>in</strong>a, specie <strong>in</strong> pazienti anziani, dolori al c<strong>in</strong>golo scapolare<br />
o pelvico analoghi al DMF. Dirimente è la presenza di valori molto elevati di VES, e una risposta<br />
eccezionalmente positiva alla somm<strong>in</strong>istrazione di basse dosi di corticosteroidi, completamente<br />
<strong>in</strong>efficaci nel DMF.<br />
Nello sv<strong>il</strong>uppo del DMF <strong>in</strong>tervengono meccanismi neuropatologici periferici e centrali. L’<strong>in</strong>dividuo,<br />
soggetto a stress fisici ed emotivi, può reagire con meccanismi fisiologici di difesa: aumento di tono e<br />
contrattura di difesa dei muscoli, modificazioni vasomotorie, iperattività simpatica. Uno specifico<br />
punto più sensib<strong>il</strong>e di un muscolo o di una fascia ipertonici e stressati si affatica e segnala la sua condizione<br />
sfavorevole al sistema nervoso centrale. <strong>La</strong> risposta più fac<strong>il</strong>mente prevedib<strong>il</strong>e co<strong>in</strong>volge i riflessi<br />
motori: diversi muscoli associati al punto trigger diventano contratti e com<strong>in</strong>ciano a stancarsi.<br />
Le risposte simpatiche <strong>in</strong>ducono modificazioni vasomotorie nel contesto dell’area gr<strong>il</strong>letto e attorno ad<br />
essa. Si produce allora ischemia locale, che provoca alterazioni nell’ambiente extracellulare delle cellule<br />
affette, con liberazione di mediatori algogeni (istam<strong>in</strong>a, ch<strong>in</strong><strong>in</strong>e, prostagland<strong>in</strong>e), modificazioni<br />
osmotiche e del pH, che <strong>in</strong>sieme <strong>in</strong>crementano la sensib<strong>il</strong>ità dei nocicettori di quella zona. L’attività<br />
simpatica può anche provocare la contrazione della muscolatura liscia prossima ai nocicettori stessi,<br />
eccitandone <strong>in</strong> tal modo l’attività. L’aumento del flusso di impulsi <strong>in</strong> partenza dai nocicettori concorre<br />
al perpetuarsi del circolo vizioso, poiché accresce l’attività motoria e simpatica, che a sua volta<br />
<strong>in</strong>crementa <strong>il</strong> <strong>dolore</strong>. Quando la contrazione <strong>in</strong>com<strong>in</strong>cia ad affaticare i muscoli, <strong>in</strong> una situazione<br />
di stimolazione simpatica e di alterazioni biochimiche locali, anche i punti trigger di tali muscoli com<strong>in</strong>ciano<br />
ad attivarsi, sommandosi al circuito di feedback positivo ed allargando <strong>il</strong> <strong>dolore</strong> ai muscoli<br />
contigui. Alla f<strong>in</strong>e lo stress dovuto al <strong>dolore</strong> e alla fatica, sommato all’aumento della tensione muscolare<br />
e del tono simpatico <strong>in</strong> tutto l’organismo, si traduce nell’attivazione di zone gr<strong>il</strong>letto <strong>in</strong> muscoli<br />
situati a distanza dall’<strong>in</strong>iziale area del <strong>dolore</strong>.<br />
Tender po<strong>in</strong>t nella fibromialgia
<strong>La</strong> fibromialgia consiste nella dolorab<strong>il</strong>ità elettiva <strong>in</strong> 18 siti anatomici specifici, i tender<br />
po<strong>in</strong>t (occipite, cervicale <strong>in</strong>feriore, trapezio, sovrasp<strong>in</strong>ato, 2 a costa, epicond<strong>il</strong>o laterale,<br />
gluteo, grande trocantere, g<strong>in</strong>occhio) e <strong>dolore</strong> diffuso costante preciso che <strong>in</strong>teressa una<br />
vasta superficie corporea (presente nella parte destra e s<strong>in</strong>istra del corpo al di sopra e al<br />
di sotto della vita) ed è più <strong>in</strong>tenso che nel DMF.<br />
I tender po<strong>in</strong>t della FM, riprodotti nella figura allegata, richiedono una palpazione digitale<br />
standardizzata (una forza di 4 kg) e una risposta positiva <strong>in</strong> almeno 11 dei 18 punti,<br />
al f<strong>in</strong>e della diagnosi. <strong>La</strong> maggior parte dei tender po<strong>in</strong>t co<strong>in</strong>cidono con trigger po<strong>in</strong>t<br />
noti, confermando l’ipotesi di una analoga base fisiopatogenetica. All’orig<strong>in</strong>e di entrambe<br />
le condizioni dolorose <strong>in</strong>tervengono meccanismi neuropatologici periferici e centrali,<br />
con prevalenza di quelli periferici nel DMF e con ruolo più importante di quelli centrali<br />
nella FM. Mentre <strong>il</strong> meccanismo patogenetico del DMF è di frequente riconoscib<strong>il</strong>e<br />
<strong>in</strong> un danno della struttura muscolare (traumatico o conseguente a posture e abitud<strong>in</strong>i a<br />
tenere i muscoli <strong>in</strong> tensione), sulla genesi della FM <strong>in</strong>fluiscono i fattori che modulano <strong>il</strong><br />
sistema nervoso centrale: stress, disturbi del sonno, depressione.<br />
I s<strong>in</strong>tomi delle forme diffuse possono essere <strong>in</strong>dist<strong>in</strong>guib<strong>il</strong>i dalle manifestazioni precoci<br />
di altre condizioni reumatologiche (ad es: artrite reumatoide, connettivopatie, spond<strong>il</strong>oartropatie<br />
sieronegative) o di alcune patologie neurologiche (ad es: sclerosi multipla,<br />
morbo di Park<strong>in</strong>son), oppure essere causati da disturbi metabolici (come l’ipotiroidismo,<br />
l’ipoparatiroidismo, l’osteoporosi).<br />
(da: Il <strong>dolore</strong> miofasciale, di A. De Nicola, Salus.it)<br />
Diagnosi differenziale tra fibromialgia e <strong>dolore</strong> miofasciale<br />
Elemento Fibromialgia Dolore miofasciale<br />
sesso specie femm<strong>in</strong><strong>il</strong>e nessuna prevalenza<br />
frequenza poco frequente molto comune<br />
<strong>dolore</strong> provocato 12-13 tender po<strong>in</strong>ts trigger po<strong>in</strong>ts miofasciali<br />
ben <strong>in</strong>dividuati e def<strong>in</strong>iti <strong>in</strong> numero variab<strong>il</strong>e e<br />
reperib<strong>il</strong>i <strong>in</strong> un qualsiasi muscolo<br />
tipo di <strong>dolore</strong> diffuso e cronico dipendente <strong>in</strong> qualità ed<br />
da oltre 3 mesi estensione dalla posizione<br />
del TP. Non curato cronicizza<br />
e genera altri TPs.<br />
<strong>in</strong>terferenza con <strong>il</strong> sonno tipiche non comune<br />
<strong>in</strong>fluenza delle variazioni frequente comune<br />
meteorologiche<br />
rigidità generalizzata conf<strong>in</strong>ata ai muscoli <strong>in</strong>teressati<br />
debolezza muscolare comune rara<br />
limitazione funzionale dubbia frequente e relativa ai muscoli colpiti<br />
risposta localizzata dubbia frequente;<br />
<strong>in</strong> contrazione del muscolo segno patognomonico se presente<br />
cura polispecialistica disattivazione dei trigger po<strong>in</strong>ts<br />
49<br />
Relazioni
Soggettività e <strong>dolore</strong><br />
50<br />
▼ Bibliografia<br />
Abram S.E., Il <strong>dolore</strong>. Manuale cl<strong>in</strong>ico, Ed. It. A. Menar<strong>in</strong>i, 1991.<br />
Buzzi F., «Critica pragmatica agli <strong>in</strong>tenti di quantificare <strong>il</strong> danno da <strong>dolore</strong>», <strong>in</strong> Il <strong>dolore</strong><br />
nella valutazione medico legale, Ed. Giuffrè, 2007, pp. 103-115.<br />
Buzzi F., Van<strong>in</strong>i M., Il danno biologico di natura psichica. Def<strong>in</strong>izione e valutazione medico<br />
legale, Ed. Cedam, 2001.<br />
Cambier J., Masson M., Neurologia, Ed Utet Masson.<br />
De Nicola A., Il <strong>dolore</strong> miofasciale, da Salus.it.<br />
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INPS», <strong>in</strong> Rassegna di Medic<strong>in</strong>a legale <strong>previdenziale</strong>, n. 4, 2001, pp. 3-21.<br />
Farneti A., «Critica metodologica», <strong>in</strong> Il <strong>dolore</strong> nella valutazione medico legale, Ed. Giuffrè,<br />
2007, pp. 95-101.<br />
Jensen T.S., W<strong>il</strong>son P.R., Rice A.S.C., Trattamento cl<strong>in</strong>ico del <strong>dolore</strong>. Dolore cronico, Ed.<br />
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Marigliano A., «Gli aspetti psichiatrici e psichiatrico-forensi», <strong>in</strong> Il <strong>dolore</strong> nella valutazione<br />
medico legale, Ed. Giuffrè, 2007, pp. 47-92.<br />
Micheli F., «Gli aspetti algologici», <strong>in</strong> Il <strong>dolore</strong> nella valutazione medico legale, Ed. Giuffrè,<br />
2007, pp. 27-46.<br />
Ronchi E., Cucci M., «Proposte valutative», <strong>in</strong> Il <strong>dolore</strong> nella valutazione medico legale,<br />
Ed. Giuffrè, 2007, pp. 117-130.<br />
Vald<strong>in</strong>i M., «Il problema <strong>dolore</strong> nella prassi medico legale», <strong>in</strong> Il <strong>dolore</strong> nella valutazione<br />
medico legale, Ed. Giuffrè, 2007, pp. 1-4.
Quaderni<br />
di Medic<strong>in</strong>a Legale del <strong>La</strong>voro<br />
<strong>La</strong> valutazione della <strong>soggettività</strong> e del <strong>dolore</strong><br />
<strong>in</strong> <strong>ambito</strong> INAIL<br />
di Patrizio Rossi *<br />
▼ Premessa<br />
Il sistema di tutela delle conseguenze degli <strong>in</strong>fortuni e delle malattie professionali è<br />
stato sostanzialmente riformato dal decreto legislativo n. 38/2000 che ha <strong>in</strong>trodotto<br />
l’<strong>in</strong>dennizzo del danno biologico, figura giuridica e medico-legale già consolidata<br />
<strong>in</strong> <strong>ambito</strong> di responsab<strong>il</strong>ità civ<strong>il</strong>e.<br />
Pertanto, mentre <strong>in</strong> precedenza, ai f<strong>in</strong>i della valutazione percentuale del danno, <strong>il</strong><br />
riferimento era all’astratto ed anacronistico concetto di capacità lavorativa generica,<br />
oggi detta valutazione viene effettuata sulla base del risentimento biologico-relazionale<br />
effettivamente patito dalla persona.<br />
Il sistema <strong>in</strong>novato dal decreto citato, accanto all’<strong>in</strong>dennizzo del danno biologico,<br />
discipl<strong>in</strong>a e prevede, <strong>in</strong>oltre, l’<strong>in</strong>dennizzo per le conseguenze patrimoniali determ<strong>in</strong>ate<br />
dalla menomazione dell’<strong>in</strong>tegrità psico-fisica, vale a dire <strong>il</strong> danno all’attività lavorativa<br />
svolta dal leso.<br />
Gli strumenti attraverso <strong>il</strong> quale <strong>il</strong> Legislatore ha regolamentato le due forme<br />
d’<strong>in</strong>dennizzo (danno biologico e danno patrimoniale) sono stati promulgati con<br />
decreto m<strong>in</strong>isteriale 12 luglio 2000 e prevedono una «tabella delle menomazioni»<br />
per la stima percentuale della menomazione biologica, una «tabella dei coefficienti»<br />
per la stima del danno alla capacità di svolgere l’attività lavorativa, una «tabella<br />
dell’<strong>in</strong>dennizzo» per la traduzione economica della percentuale di menomazione,<br />
già valutata con la prima delle tre tabelle.<br />
▼ Pr<strong>in</strong>cipi e modalità d’uso della «tabella<br />
delle menomazioni» e di quella dei coefficienti<br />
Ogni sistema di valutazione del pregiudizio alla salute della persona sconta i limiti<br />
di dover ricomprendere all’<strong>in</strong>terno di tabellazioni medico-legali e/o statisti-<br />
* Sovr<strong>in</strong>tendenza Medica Nazionale INAIL<br />
51<br />
Relazioni
Soggettività e <strong>dolore</strong><br />
52<br />
co-attuariali le <strong>in</strong>f<strong>in</strong>ite variab<strong>il</strong>i che la <strong>soggettività</strong> biologica e la multiforme espressività<br />
sociale-relazionale dell’<strong>in</strong>dividuo riesce ad esprimere. Se a tale palese limitazione,<br />
propria di ogni sistema fondato su <strong>in</strong>dicazioni tabellari orientative, si aggiunge <strong>il</strong> carattere<br />
ancora più restrittivo di una tabellazione vigente a norma di legge, come nel<br />
caso del d.lgs. n. 38/2000, ben si comprende la capacità di condizionare e di restr<strong>in</strong>gere<br />
l’<strong>ambito</strong> di stima, d’apprezzamento e di ristoro della menomazione biologica da<br />
parte del medico valutatore.<br />
<strong>La</strong> consapevolezza di ciò ha <strong>in</strong>dotto <strong>il</strong> legislatore a costruire un sistema tabellare che limitasse<br />
<strong>in</strong> concreto le imposizioni e facesse valere l’esigenza medico-legale di attribuire<br />
una stima percentuale e/o un coefficiente di patrimonialità quanto più rispondente<br />
alla s<strong>in</strong>gola obiettività ed alla specifica menomazione, consentendo <strong>in</strong> effetti di superare<br />
molti dei condizionamenti prima accennati.<br />
È per queste ragioni che la tabella delle menomazioni, al di là di alcune <strong>in</strong>evitab<strong>il</strong>i previsioni<br />
percentuali tassative consente sempre e comunque:<br />
◗ di adeguare la stima percentuale alla realtà cl<strong>in</strong>ica del leso (vedasi al riguardo la metodologia<br />
applicativa <strong>in</strong> ord<strong>in</strong>e al danno composto, al sistema della stadiazione aperta,<br />
ecc.);<br />
◗ di personalizzare e tipizzare <strong>il</strong> danno (vedasi al riguardo <strong>il</strong> sistema del «f<strong>in</strong>o a»);<br />
◗ di valorizzare le conseguenze patrimoniali della menomazione (vedasi al riguardo <strong>il</strong><br />
sistema di attribuzione del coefficiente).<br />
In def<strong>in</strong>itiva, la lettura d’<strong>in</strong>sieme del sistema di tutela, <strong>in</strong>novato con <strong>il</strong> d.lgs. n.<br />
38/2000, applicato mediante la tabella delle menomazioni e quella dei coefficienti, ci<br />
fornisce un quadro generale diverso da quello temuto. Esso, <strong>in</strong>fatti, sotto <strong>il</strong> prof<strong>il</strong>o valutativo<br />
consente di realizzare un’ut<strong>il</strong>e connessione di elementi, anche <strong>in</strong>terdipendenti<br />
tra loro, tra i quali la s<strong>in</strong>drome dolorosa assume particolare r<strong>il</strong>evanza.<br />
In altri term<strong>in</strong>i, la realtà anamnestico-personale e cl<strong>in</strong>ico-strumentale emersa all’accertamento<br />
trova nelle regole che governano le tabelle gli strumenti per far aderire quanto<br />
più possib<strong>il</strong>e l’attribuzione «numerica» al caso concreto, superando tassatività e convenzioni<br />
numeriche <strong>in</strong>adeguate ed improprie per la s<strong>in</strong>gola fattispecie.<br />
Al contempo, la necessità di motivare medico-legalmente rende contezza anche al lettore<br />
non medico dell’iter logico e concettuale che ha guidato l’attribuzione <strong>in</strong> questione,<br />
consentendo per un verso la valorizzazione di quadri soggettivi e dolorosi congrui<br />
e correlab<strong>il</strong>i con le evidenze lesive e la loro evoluzione, per l’altro la più agevole condivisione<br />
o confutazione del parere <strong>in</strong> sede collegiale o di giudizio.<br />
I risultati al 2007 del sistema di monitoraggio del danno biologico, attivato dall’istituto<br />
s<strong>in</strong> dalla vigenza della novella legislativa, hanno sostanzialmente confermato gli auspici<br />
di elasticità e congruenza dell’impianto di riforma di cui all’art. 13 del d.lgs. n.<br />
38/2000.
▼ <strong>La</strong> valutazione della <strong>soggettività</strong><br />
e del <strong>dolore</strong> <strong>in</strong> <strong>ambito</strong> INAIL<br />
Gli <strong>in</strong>terventi preord<strong>in</strong>ati dagli organizzatori hanno affrontato con puntualità e completezza<br />
di argomentazioni gli orientamenti attuali <strong>in</strong> tema di valutazione e di terapia delle s<strong>in</strong>dromi<br />
soggettive, così pure hanno proposto una esaustiva attualizzazione dell’algodisfunzionalità<br />
della patologia muscolo-scheletrica e osteoarticolare (settore di maggiore ricorrenza<br />
valutativa) così pure i riflessi <strong>in</strong>validanti <strong>in</strong> <strong>ambito</strong> <strong>previdenziale</strong> e dell’assistenza sociale.<br />
Le problematiche restano, pertanto, circoscritte agli aspetti meramente valutativi ed alle<br />
modalità di percentualizzazione nel presente <strong>ambito</strong>.<br />
In tal senso, le questioni <strong>in</strong>erenti alla valutazione della <strong>soggettività</strong> e del <strong>dolore</strong> <strong>in</strong> <strong>ambito</strong><br />
assicurativo sociale INAIL non sono, <strong>in</strong>vero, assai dissim<strong>il</strong>i da quanto rappresentab<strong>il</strong>e<br />
per le <strong>in</strong>validità INPS, ricomprendendo <strong>in</strong> queste anche quelle del sistema dell’<strong>in</strong>validità<br />
civ<strong>il</strong>e, ricadenti oggi nella specifica competenza dell’istituto di previdenza.<br />
<strong>La</strong> stima del danno biologico permanente e quella dei riflessi dislavorativi specifici effettuata<br />
dall’INAIL per tutti gli eventi post 24 luglio 2000 annoverano a pieno titolo le<br />
componenti menomative derivanti al leso dalla <strong>soggettività</strong> e dal <strong>dolore</strong> patito. Tale impostazione<br />
trova le sue ragioni:<br />
1) nell’evidenza cl<strong>in</strong>ica che <strong>il</strong> riflesso doloroso (o s<strong>in</strong>tomatologico diverso) comporta,<br />
2) nelle necessità terapeutiche che lo stesso impone.<br />
Va premesso che <strong>il</strong> sistema valutativo della tabella delle menomazioni, derivante dall’applicazione<br />
dei criteri d’uso e dall’<strong>in</strong>terpretazione delle descrizioni nosografiche delle voci,<br />
non giustifica riserve e/o approssimazione alcuna <strong>in</strong> tema di accoglimento di quadri<br />
dolorosi e/o di quelli soggettivi diversi. Al riguardo si richiama quanto già rappresentato<br />
<strong>in</strong> altre occasioni e s<strong>in</strong>tetizzato nel paragrafo precedente, vale a dire che la realtà anamnestico-personale<br />
e cl<strong>in</strong>ico-strumentale emersa all’accertamento trova nelle regole che governano<br />
le tabelle gli strumenti per far aderire quanto più possib<strong>il</strong>e l’attribuzione «numerica» al<br />
caso concreto, superando tassatività e convenzioni numeriche <strong>in</strong>adeguate ed improprie per la<br />
s<strong>in</strong>gola fattispecie.<br />
D’altronde, se la tabella delle menomazioni ha voluto costituire, nell’<strong>ambito</strong> delle procedure<br />
di accertamento di ogni complesso menomativo, un momento di rivalutazione<br />
della componente anche solo «anatomica», ne deriva evidente che componenti <strong>in</strong>validanti<br />
correlate alla sofferenza soggettiva, ancorché non disfunzionale, devono trovare<br />
sempre adeguata percentualizzazione. In estrema ipotesi, <strong>in</strong>fatti, va r<strong>il</strong>evato come <strong>il</strong> <strong>dolore</strong><br />
possa assumere i caratteri di una malattia che però, del s<strong>in</strong>tomo, mantiene tutta la<br />
<strong>soggettività</strong>. Il punto critico riposa, <strong>in</strong>vece, nella circostanza che, per quanto esistano<br />
scale efficaci ed universalmente riconosciute per misurare, <strong>il</strong> <strong>dolore</strong> resta molto diffic<strong>il</strong>e<br />
classificarlo <strong>in</strong> maniera standardizzata. Basti pensare alla tipica <strong>soggettività</strong> dell’espressione<br />
stessa del <strong>dolore</strong>: stimoli di identica <strong>in</strong>tensità che producono anche speri-<br />
53<br />
Relazioni
Soggettività e <strong>dolore</strong><br />
54<br />
mentalmente risposte completamente differenti. Se poi si aggiunge che, a sua volta, a<br />
parità di stimolo, una quantità di analgesico produce effetti completamente differenti<br />
<strong>in</strong> un soggetto piuttosto che un altro, è possib<strong>il</strong>e capire come <strong>il</strong> fenomeno <strong>dolore</strong> sia<br />
soggettivo non solo nell’espressione, ma anche nella risposta alla terapia. Ad ogni buon<br />
conto restano capitoli di particolare r<strong>il</strong>evanza quelli del <strong>dolore</strong> nei pazienti neoplastici<br />
ed <strong>in</strong> specifiche s<strong>in</strong>dromi neurologiche, condizioni patologiche <strong>in</strong> grado di riverberarsi<br />
severamente sulla qualità delle vita. Tutte queste osservazioni ci riconducono alla tecnica<br />
ed alle f<strong>in</strong>alità dell’accertamento medico-legale, forse idoneo, più di ogni altro videat<br />
cl<strong>in</strong>ico, a circoscrivere ed a tradurre <strong>il</strong> pregiudizio alla validità biologica, alle attività gestionali<br />
ed a quelle relazionali derivanti dalla sofferenza dolorosa.<br />
Allo stesso modo può dirsi dei quadri soggettivi diversi. Al riguardo non appare superfluo<br />
richiamare quanto previsto nell’allegato 1 <strong>in</strong> tema di acufeni, ovvero le previsioni tabellari<br />
di altre menomazioni strumentalmente non oggettivab<strong>il</strong>i a tipo ipo/anosmia e crisi<br />
asmatiche senza deficit respiratorio.<br />
Le s<strong>in</strong>dromi dolorose che complicano le lesioni osteoarticolari se per un verso possono<br />
avere <strong>in</strong>quadramento nel contesto di quadri algo-distrofici più agevoli da apprezzare e<br />
stimare percentualmente, per l’altro, laddove correlati alla sola componente menomativa<br />
anatomica e privi di una evidenza cl<strong>in</strong>ico-strumentale <strong>in</strong>equivoca, possono restare al<br />
di fuori del complesso dannoso <strong>in</strong>dennizzato. Basti pensare, <strong>in</strong> via esemplificativa, alle<br />
s<strong>in</strong>dromi dolorose correlate a condropatia per la quale a fronte anche di degenerazione<br />
cart<strong>il</strong>ag<strong>in</strong>ea non severa può sussistere un risentimento algico loco-regionale importante.<br />
In tal senso, è procedura medico-legale congrua con la professionalità dell’esam<strong>in</strong>atore<br />
ed adeguata anche con ruolo di medico <strong>previdenziale</strong> studiare sistematicamente tutte le<br />
componenti menomative attese, ammettendo ad <strong>in</strong>dennizzo, senza remore e senza r<strong>in</strong>vio<br />
ad accertamenti diversi e successivi (giudiziari ad esempio) tutte le s<strong>in</strong>dromi soggettive<br />
e/o dolorose meritevoli di accoglimento. Né appare procedura <strong>in</strong>dicata quella di sv<strong>il</strong>ire<br />
l’attribuzione percentuale per la «menomazione soggettiva» <strong>in</strong> cambio di un’ammissione<br />
a tutela del pregiudizio solo plausib<strong>il</strong>e.<br />
Un discorso a parte meritano poi gli esiti dei traumatismi cranici per i quali l’<strong>in</strong>costante<br />
r<strong>il</strong>ievo di disturbi soggettivi non testab<strong>il</strong>i può <strong>in</strong>durre ad una sottostima o misconoscimento<br />
di sequele anche importanti. Tenuto presente ciò vanno <strong>in</strong>dagati nel contesto di<br />
una approfondita <strong>in</strong>dag<strong>in</strong>e anamnestica cefalea ed altri s<strong>in</strong>tomi di <strong>in</strong>stab<strong>il</strong>ità nervosa<br />
post-traumatica post-commotiva. Il presente contributo non costituisce occasione per<br />
dettagliare questa come altre s<strong>in</strong>dromi soggettive, giova <strong>in</strong>vece ribadire la loro r<strong>il</strong>evanza<br />
menomativa unitamente alla necessità di un accertamento del danno approfondito, puntuale<br />
e scientificamente fondato. L’attribuzione della percentuale deve, pertanto, conseguire<br />
ad una procedura tesa a scotomizzare ogni approssimazione e/o semplificazione.<br />
Nell’<strong>ambito</strong> di una pratica medico-legale così fondata, con specifico riferimento alle<br />
s<strong>in</strong>dromi <strong>in</strong> discussione, non potrà, poi, non attribuirsi <strong>il</strong> corretto significato ai fatto-
i preesistenti (pregiudizio anteriore), contestuali (co-azione lesiva) o sopravvenuti<br />
(complicazioni), idonei a modificare, anche <strong>in</strong> misura significativa, la natura e l’entità<br />
di disturbo soggettivo.<br />
Sotto <strong>il</strong> prof<strong>il</strong>o strettamente tecnico, a tenore di criteri e tabella INAIL, la valutazione<br />
delle s<strong>in</strong>dromi soggettive può prevedere <strong>il</strong> ricorrere e l’apprezzamento di una componente<br />
menomativa specifica, tra le quali quelle sopra richiamate, più spesso e correttamente<br />
può prevedere l’evidenza cronicizzata del s<strong>in</strong>tomo all’<strong>in</strong>terno di un complesso menomativo<br />
variegato. Ebbene è proprio per queste fattispecie che <strong>il</strong> medico valutatore dovrà verificare<br />
se la <strong>soggettività</strong> riscontrata, per entità e frequenza, si staglia al di sopra del naturale<br />
risentimento atteso, realizzando con un processo di autonomizzazione menomativa<br />
<strong>il</strong> postumo al quale attribuire dist<strong>in</strong>ta e specifica percentuale.<br />
Le ragioni sopra esposte per la valutazione del danno biologico permanente sono sostanzialmente<br />
ripetib<strong>il</strong>i anche per l’<strong>in</strong>dividuazione dei riflessi dislavorativi che presuntivamente<br />
la tabella dei coefficienti statuisce per le menomazioni dal 16% al 100%. <strong>La</strong> previsione<br />
normativa relativa alla facoltà di attribuzione di coefficiente diverso da quello di<br />
fascia è riservata a tutte quelle condizioni per le quali ricorrono eccezionalità del postumo,<br />
peculiarità dell’attività di lavoro svolta, <strong>in</strong>efficacia dei presidi riab<strong>il</strong>ititivi e di re<strong>in</strong>serimento.<br />
Ebbene a tale riguardo va rappresentato come, al momento della valutazione<br />
del postumo oltre la soglia di rendita, procedura spesso precoce, la <strong>soggettività</strong> dolorosa<br />
possa costituire la componente menomativa <strong>in</strong> grado di giustificare, proprio nella prima<br />
fase di ripresa lavorativa, quella maggiore limitazione lavorativa che <strong>il</strong> coefficiente di fascia<br />
superiore meglio <strong>in</strong>terpreta. Ovviamente dovrà essere altrettanto tempestiva e precoce<br />
la verifica della sussistenza della condizione che ha dato luogo al diritto.<br />
Sgomberato <strong>il</strong> campo dalla riaffermazione, <strong>in</strong> tema di valutazione del danno biologico<br />
permanente, della r<strong>il</strong>evanza della componente <strong>soggettività</strong> e <strong>dolore</strong>, va segnalato come la<br />
stessa sottenda ad un momento propedeutico costituito dall’iter logico di asseverazione<br />
del disturbo. In tal senso, <strong>il</strong> primo momento è costituito dalla verifica di congruità e correlazione<br />
del quadro s<strong>in</strong>dromico soggettivo/doloroso rispetto alle lesioni diagnosticate ed<br />
alla loro evoluzione, così come riscontrab<strong>il</strong>e s<strong>in</strong>o al momento della valutazione dei postumi.<br />
Anche gli istituti particolari <strong>in</strong>trodotti dal decreto legislativo n. 38 del 2000, nello<br />
specifico quello dell’accertamento provvisorio, sono dest<strong>in</strong>ati a consentire un apprezzamento<br />
medico-legale a postumi sostanzialmente consolidati, allorquando la persistenza<br />
di un risentimento soggettivo importante potrà a ragione costituire componente menomativa<br />
percentualizzab<strong>il</strong>e.<br />
Un ultimo cenno va riservato alla r<strong>il</strong>evanza della <strong>soggettività</strong> e del <strong>dolore</strong> <strong>in</strong> tema di <strong>in</strong>validità<br />
temporanea e qu<strong>in</strong>di di <strong>in</strong>capacità a svolgere la propria attività di lavoro, solo<br />
pregiudizio quest’ultimo per <strong>il</strong> quale l’INAIL eroga una prestazione economica.<br />
Ebbene, a tale riguardo va s<strong>in</strong>teticamente ribadito come la valutazione medico-legale <strong>in</strong> ord<strong>in</strong>e<br />
alla temporanea assoluta <strong>in</strong>ab<strong>il</strong>ità vada espressa, appunto, con riferimento alla possibi-<br />
55<br />
Relazioni
Soggettività e <strong>dolore</strong><br />
56<br />
lità per <strong>il</strong> lavoratore <strong>in</strong>fortunato di attendere al proprio mestiere e non ad una qualsiasi attività<br />
proficua. In altre parole, si tratta di un’astensione effettiva, concreta dalla sua attività specifica.<br />
In tal senso, l’impedimento che sostanzia, normativamente, la condizione di malattia,<br />
dalla quale derivi una <strong>in</strong>ab<strong>il</strong>ità temporanea assoluta, prevede oltre alla impossib<strong>il</strong>ità fisica o<br />
psichica all’espletamento della specifica attività lavorativa, anche l’<strong>in</strong>compatib<strong>il</strong>ità di quest’ultima<br />
con esigenze terapeutiche, imposte dalle lesioni patite: l’impedimento è altresì ravvisab<strong>il</strong>e<br />
quando concrete esigenze di prevenzione di un danno alla salute consigl<strong>in</strong>o un periodo<br />
di riposo, o meglio l’<strong>in</strong>terruzione dell’esposizione lavorativa.<br />
È più spesso al riguardo di tali ultime notazioni che assumono r<strong>il</strong>evanza le s<strong>in</strong>dromi soggettive,<br />
complicative o riesacerbanti uno stato anteriore pregiudicato. In ogni caso,<br />
l’azione tra i due fattori, che s<strong>in</strong>ergicamente conclamano un’<strong>in</strong>ab<strong>il</strong>ità lavorativa, non vede<br />
pregiudicata la tutela dell’evento ricorrendo un’efficace azione lesiva. Da ultimo, nella<br />
def<strong>in</strong>izione di temporanea <strong>in</strong>ab<strong>il</strong>ità INAIL, è stato omesso <strong>il</strong> limite def<strong>in</strong>itorio di tale<br />
<strong>in</strong>tervallo, non ponendo alcuna determ<strong>in</strong>azione esplicita al di fuori di quella che può essere<br />
estrapolata dallo stesso aggettivo «temporanea». Per questo è possib<strong>il</strong>e esprimere un<br />
giudizio di conclusione dell’<strong>in</strong>ab<strong>il</strong>ità, improntato ai criteri medico-legali, nel momento<br />
<strong>in</strong> cui si osservi nell’<strong>in</strong>fortunato che la lesione abbia raggiunto lo stadio di «stab<strong>il</strong>izzazione»,<br />
<strong>in</strong> modo che non si possa prevedere un ulteriore miglioramento con cure complementari.<br />
In tema di <strong>soggettività</strong> e <strong>dolore</strong>, laddove ricorra uno stato anteriore patologico,<br />
l’evoluzione delle s<strong>in</strong>dromi conduce spesso ad un prolungamento notevole del periodo<br />
di temporanea con difficoltà ad <strong>in</strong>dividuarne <strong>il</strong> term<strong>in</strong>e. Ebbene, <strong>in</strong> tal fatta, è possib<strong>il</strong>e<br />
ritenere che la temporanea si sia esaurita nel momento <strong>in</strong> cui, sostanzialmente ristab<strong>il</strong>ito<br />
lo stato anteriore, si proceda alla soppressione del trattamento <strong>in</strong>trapreso dopo<br />
l’<strong>in</strong>fortunio (ormai qualificab<strong>il</strong>e come <strong>in</strong>efficace) e sia possib<strong>il</strong>e la ripresa di un lavoro<br />
produttivo, senza che questo nuoccia all’<strong>in</strong>fortunato.<br />
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Gazzetta Ufficiale n. 47 del 26.2.1992.<br />
57<br />
Relazioni
Quaderni<br />
di Medic<strong>in</strong>a Legale del <strong>La</strong>voro<br />
<strong>La</strong> <strong>soggettività</strong> e <strong>il</strong> <strong>dolore</strong> <strong>in</strong> <strong>ambito</strong> <strong>previdenziale</strong>.<br />
Riflessioni su alcuni casi <strong>INCA</strong><br />
di Adalberto Ferioli* e Mariaclara Guerreri**<br />
▼ Premessa<br />
Oltre certi livelli di <strong>in</strong>tensità <strong>il</strong> <strong>dolore</strong> non è più <strong>il</strong> s<strong>in</strong>tomo di una malattia, ma malattia<br />
esso stesso e può rappresentare di per sé <strong>il</strong> fattore maggiormente <strong>in</strong>validante.<br />
Come ripreso nel titolo che si è voluto dare al corso, <strong>il</strong> s<strong>in</strong>tomo <strong>dolore</strong> è «anche»<br />
espressione della <strong>soggettività</strong> dell’<strong>in</strong>dividuo, da alcuni chiamata «soglia <strong>in</strong>dividuale<br />
del <strong>dolore</strong>», <strong>in</strong> rapporto alla quale differenti soggetti possono percepire <strong>in</strong> modo più<br />
o meno <strong>in</strong>tenso uno stesso stimolo doloroso.<br />
Fattori anatomici, fisiologici e culturali (questi ultimi <strong>in</strong>tesi <strong>in</strong> una accezione molto<br />
ampia) <strong>in</strong>teragiscono nel def<strong>in</strong>ire la soglia <strong>in</strong>dividuale di percezione del <strong>dolore</strong>.<br />
Nell’<strong>ambito</strong> della medic<strong>in</strong>a legale <strong>il</strong> <strong>dolore</strong> non è oggettivab<strong>il</strong>e: non esistono attualmente<br />
apparecchiature di uso comune che ne consentano la quantificazione, non<br />
rappresenta un «danno» per <strong>il</strong> quale esistano tabelle risarcitorie: a causa di questi limiti<br />
metodologici, spesso viene sottostimato.<br />
Esistono varie scale di valutazione della percezione dolorosa che, prevalentemente tramite<br />
la somm<strong>in</strong>istrazione di questionari standardizzati, consentono una stima della<br />
sofferenza. In alcune s<strong>in</strong>dromi (come ad esempio nel caso dell’algodistrofia) accertamenti<br />
strumentali e dati cl<strong>in</strong>ici possono coadiuvare nella formulazione diagnostica.<br />
<strong>La</strong> stima dell’<strong>in</strong>tensità del <strong>dolore</strong> sofferto è pertanto una «operazione» complessa;<br />
l’alta professionalità riscontrata <strong>in</strong> varie UO Ospedaliere per la Terapia del Dolore<br />
rende queste strutture un importante punto di riferimento.<br />
I casi che verranno <strong>il</strong>lustrati sono esempi di come <strong>il</strong> <strong>dolore</strong> possa rappresentare esso<br />
stesso una vera e propria disab<strong>il</strong>ità e di come attraverso l’osservazione cl<strong>in</strong>ica,<br />
l’attenta analisi anamnestica e, <strong>in</strong> alcuni casi, con <strong>il</strong> contributo delle strutture operative<br />
ospedaliere citate, si possa arrivare ad una più precisa stima del danno conse-<br />
* Consulente medico <strong>INCA</strong> Legnano e Varese.<br />
** Coord<strong>in</strong>atore medico <strong>INCA</strong> M<strong>il</strong>ano.<br />
59<br />
Relazioni
Soggettività e <strong>dolore</strong><br />
60<br />
guente. Per ogni caso <strong>il</strong>lustrato sono riportati gli elementi salienti contenuti nella perizia<br />
di parte e, nelle conclusioni del CTU e l’esito della sentenza.<br />
▼ Casi cl<strong>in</strong>ici<br />
1. Operaio ed<strong>il</strong>e: <strong>dolore</strong> cronico conseguente ad <strong>in</strong>tervento per ernia <strong>in</strong>gu<strong>in</strong>ale destra.<br />
Causa nei confronti dell’INPS per la mancata concessione dell’assegno di <strong>in</strong>validità<br />
a) Dalla perizia di parte (6 gennaio 2002)<br />
Dal 1997 è titolare di una rendita concessa dalla Assicurazione Federale per l’Invalidità<br />
(Svizzera) <strong>in</strong> quanto gli è stato riconosciuto un grado di <strong>in</strong>validità del 75%. Tale rendita<br />
è stata confermata <strong>in</strong> sede di revisione effettuata nel 2000.<br />
Nel 1998 ha presentato domanda per l’assegno di <strong>in</strong>validità all’INPS, resp<strong>in</strong>ta <strong>in</strong> tutti i gradi<br />
di ricorso medico-amm<strong>in</strong>istrativo ivi compreso <strong>il</strong> cosiddetto precontenzioso, svoltosi nel<br />
maggio 2001 tra INPS e consulente medico del Patronato <strong>INCA</strong> (conclusione discorde).<br />
◗ ANAMNESI LAVORATIVA<br />
Ha <strong>in</strong>iziato a lavorare all’età di 15 anni, svolgendo per un breve periodo l’attività di meccanico.<br />
Poi per circa 32 anni ha svolto l’attività di operaio ed<strong>il</strong>e.<br />
Non lavora più dal 1996, a causa della patologia accusata.<br />
◗ ANAMNESI PATOLOGICA<br />
Nell’apr<strong>il</strong>e 1995, all’età di 47 anni, fu sottoposto ad <strong>in</strong>tervento di ernioplastica <strong>in</strong>gu<strong>in</strong>ale<br />
destra.<br />
Alcuni giorni dopo, comparsa di <strong>in</strong>tenso <strong>dolore</strong> ai quadranti addom<strong>in</strong>ali <strong>in</strong>feriori e <strong>in</strong> regione<br />
<strong>in</strong>gu<strong>in</strong>ale destra, con irradiazione all’arto <strong>in</strong>feriore omolaterale. Il <strong>dolore</strong> si accentuava<br />
al m<strong>in</strong>imo sforzo e limitava di molto la funzionalità dell’arto.<br />
Per tale motivo subì numerosi ricoveri nel periodo 96/97, f<strong>in</strong>o alla neurolisi dei nervi<br />
<strong>il</strong>eo-<strong>in</strong>gu<strong>in</strong>ale, genito-femorale e <strong>il</strong>eo ipogastrico destro, senza significative modificazioni<br />
del quadro cl<strong>in</strong>ico.<br />
A seguito di una valutazione neurologica del febbraio 2000, venne esclusa la possib<strong>il</strong>ità<br />
di ogni ulteriore <strong>in</strong>tervento <strong>in</strong> quanto «…una possib<strong>il</strong>e causa <strong>in</strong>iziale da tempo non (è)<br />
più identificab<strong>il</strong>e…»: veniva prescritta la consultazione presso un centro di terapia del<br />
<strong>dolore</strong> cronico.<br />
Le terapie <strong>in</strong>f<strong>il</strong>trative anestetiche eseguite da specialisti risultarono <strong>in</strong>efficaci nel controllo<br />
del <strong>dolore</strong>: fu pertanto sottoposto a trattamento analgesico mediante Contramal, Surmont<strong>il</strong><br />
ed ant<strong>in</strong>fiammatori non steroidei per via orale con scarso beneficio.<br />
Il quadro cl<strong>in</strong>ico rimaneva immodificato nel corso degli anni, sia per sede che per <strong>in</strong>tensità,<br />
e fu causa di sofferenza ed esaurib<strong>il</strong>ità con affaticamento cronici (<strong>dolore</strong> presente anche<br />
di notte, ostacolando fortemente <strong>il</strong> sonno). All’esame cl<strong>in</strong>ico, <strong>il</strong> paziente presentava
allentamento della marcia (<strong>in</strong>ibita dal <strong>dolore</strong>); poteva svolgere solo attività fisiche leggere,<br />
poiché l’<strong>in</strong>tensità della s<strong>in</strong>tomatologia dolorosa aumentava <strong>in</strong> modo <strong>in</strong>controllato ed<br />
<strong>in</strong>sopportab<strong>il</strong>e con lo sforzo.<br />
◗ CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE<br />
Come è noto, la legge 12 giugno 1984, n. 222, prevede la concessione dell’assegno ord<strong>in</strong>ario<br />
di <strong>in</strong>validità <strong>in</strong> presenza di una riduzione permanente della capacità lavorativa a<br />
meno di un terzo, <strong>in</strong> attività confacenti proprie attitud<strong>in</strong>i.<br />
Tenuto conto di quanto esposto nei paragrafi precedenti, appare evidente che la s<strong>in</strong>tomatologia<br />
dolorosa r<strong>il</strong>evata a carico dell’assistito ne determ<strong>in</strong>i l’impossib<strong>il</strong>ità a svolgere la<br />
propria attività di operaio ed<strong>il</strong>e. Analogamente, appare <strong>in</strong>discutib<strong>il</strong>e che la patologia «<strong>dolore</strong><br />
cronico» comporti anche una riduzione della capacità lavorativa a meno di un terzo<br />
<strong>in</strong> attività «confacenti».<br />
Infatti, come risulta dall’anamnesi lavorativa, l’assistito ha svolto per 32 anni attività di<br />
operaio ed<strong>il</strong>e, maturando la propria esperienza professionale solo <strong>in</strong> questo settore senza<br />
– peraltro – acquisire una peculiare specificità operativa: pertanto, le sue attitud<strong>in</strong>i lavorative<br />
rientrano unicamente nel settore ed<strong>il</strong>izia e le sue capacità lavorative sono quelle di<br />
un operaio con attività operaie generiche, manuali. Alla luce di tali osservazioni, tenuto<br />
conto del quadro cl<strong>in</strong>ico doloroso, risulta impossib<strong>il</strong>e per l’assistito svolgere a pieno titolo<br />
la propria attività nel settore dell’ed<strong>il</strong>izia. Infatti, a parere di chi scrive la «confacenza<br />
lavorativa» è determ<strong>in</strong>ata dall’esperienza lavorativa maturata e non dalla semplice qualifica<br />
professionale; pertanto la confacenza lavorativa nel caso <strong>in</strong> discussione è da ricercare<br />
nell’<strong>ambito</strong> dell’unico lavoro svolto nel corso della vita professionale.<br />
Alcuni considerano più ampi ambiti di confacenza suddividendo, schematicamente le tipologie<br />
di lavoro <strong>in</strong> generiche attività operaie, impiegatizie, ecc. In questo caso, qu<strong>in</strong>di,<br />
ambiti di confacenza potrebbero forse essere ricercati <strong>in</strong> altri settori, per esempio nell’<strong>in</strong>dustria,<br />
dove però la specificità lavorativa dell’assistito lo farebbe <strong>in</strong>dirizzare verso attività<br />
a basso livello di qualificazione e, pertanto, attività prevalentemente manuali con significativo<br />
impegno fisico.<br />
Il lavoro <strong>in</strong> fabbrica si è, <strong>in</strong>fatti, molto evoluto nel tempo e si assiste alla progressiva<br />
scomparsa degli operai generici (attività alla quale potrebbe essere eventualmente addetto)<br />
che vengono relegati ad attività di fatica, manuali, quali <strong>il</strong> fornire di materiali gli specializzati<br />
sulle l<strong>in</strong>ee di produzione. Alla luce delle limitazioni elencate <strong>in</strong> precedenza anche<br />
<strong>in</strong> questo caso, vista la realtà attuale del lavoro di fabbrica, sussisterebbero le condizioni<br />
per <strong>il</strong> riconoscimento di uno stato di <strong>in</strong>validità.<br />
b) Dalla Consulenza Tecnica d’Ufficio (11 febbraio 2003)<br />
◗ VALUTAZIONE MEDICO-LEGALE<br />
Il ricorrente risulta affetto da una s<strong>in</strong>drome nevralgica del nervo <strong>il</strong>eo-<strong>in</strong>gu<strong>in</strong>ale e genitofemorale<br />
di destra <strong>in</strong>sorta successivamente ad un <strong>in</strong>tervento di ernia <strong>in</strong>gu<strong>in</strong>ale destra. Ta-<br />
61<br />
Relazioni
Soggettività e <strong>dolore</strong><br />
62<br />
le situazione cl<strong>in</strong>ica è stata trattata chirurgicamente e successivamente mediante cure mediche<br />
ed <strong>in</strong>f<strong>il</strong>trazioni epidurali lombari senza alcun beneficio. A seguito di tale patologia<br />
è comparso anche un r<strong>il</strong>evante stato ansioso-depressivo reattivo per cui è tuttora <strong>in</strong> cura<br />
farmacologia.<br />
Tale complesso quadro patologico determ<strong>in</strong>a r<strong>il</strong>evanti difficoltà nella prolungata stazione<br />
eretta o protratta deambulazione, nelle flessioni del tronco e negli accosciamenti. Per<br />
tali motivi è da ritenere <strong>in</strong>valido nella misura superiore a due terzi <strong>in</strong> attività confacenti<br />
alle sue attitud<strong>in</strong>i. <strong>La</strong> decorrenza di tale condizione patologica risale al mese di apr<strong>il</strong>e<br />
1998, data della domanda di <strong>in</strong>validità.<br />
c) Sentenza (30 giugno 2003)<br />
…dichiara che la capacità lavorativa del ricorrente <strong>in</strong> occupazioni confacenti alle sue attitud<strong>in</strong>i<br />
è ridotta <strong>in</strong> modo permanente a meno di 1/3 a far tempo dal mese di apr<strong>il</strong>e 1998<br />
e, per effetto, condanna l’INPS a pagare <strong>in</strong> favore del ricorrente l’assegno ord<strong>in</strong>ario di <strong>in</strong>validità<br />
a decorrere dal 1° maggio 1998…<br />
2. Aus<strong>il</strong>iario ospedaliero: <strong>dolore</strong> cronico da plurimi <strong>in</strong>terventi a carico del rachide<br />
lombare. Causa nei confronti dell’INPS per la mancata concessione dell’assegno di<br />
<strong>in</strong>validità<br />
a) Dalla perizia di parte (9 febbraio 2004)<br />
Presentò all’INPS <strong>il</strong> 21/6/00 (all’età di 52 anni) domanda di pensione di <strong>in</strong>ab<strong>il</strong>ità che<br />
venne resp<strong>in</strong>ta <strong>il</strong> 24/10/00; anche la domanda di assegno di <strong>in</strong>validità presentata <strong>in</strong> via<br />
subord<strong>in</strong>ata non venne accolta.<br />
In data 10/3/01 l’INPS comunicò la resp<strong>in</strong>ta del ricorso per l’ottenimento dell’assegno<br />
di <strong>in</strong>validità e <strong>in</strong> data 24/2/03 al term<strong>in</strong>e della procedura di precontenzioso patroc<strong>in</strong>ata<br />
dal Patronato INAS confermò <strong>il</strong> giudizio cl<strong>in</strong>ico di non <strong>in</strong>validità.<br />
Si rivolse successivamente al patronato <strong>INCA</strong> CGIL che patroc<strong>in</strong>ò la causa per <strong>il</strong> riconoscimento<br />
dell’assegno di <strong>in</strong>validità.<br />
◗ ANAMNESI LAVORATIVA<br />
Dal 1974 aus<strong>il</strong>iario presso ospedale pubblico. Licenziato nell’apr<strong>il</strong>e 2000 per superamento<br />
del periodo di comporto.<br />
◗ ANAMNESI PATOLOGICA<br />
In seguito a lombosciatalgia destra <strong>in</strong>gravescente per ernia extraforam<strong>in</strong>ale del 4° disco<br />
con compressione della radice di L4 fu operato <strong>il</strong> 20/9/93 con asportazione per via extraforam<strong>in</strong>ale<br />
dell’ernia.
Dato <strong>il</strong> persistere di <strong>dolore</strong> lombare irradiato fu sottoposto <strong>il</strong> 24/12/93 a TAC lombare<br />
che evidenziò «…a livello di L4-L5 si sono osservati gli esiti di un pregresso <strong>in</strong>tervento<br />
con parziale lam<strong>in</strong>ectomia e faccettotomia L5 superiore dx. I corrispondenti tessuti parasp<strong>in</strong>ali<br />
risultano caratterizzati dalla presenza di una ganga cicatriziale che appare riconoscib<strong>il</strong>e<br />
s<strong>in</strong>o <strong>in</strong> corrispondenza della regione anatomica del forame di coniugazione dx.<br />
Il disco <strong>in</strong>tersomatico presenta segni degenerativi… protrusione che può essere compatib<strong>il</strong>e<br />
con una recidiva a carattere erniario. Fra tale componente discale e la cicatrice le<br />
strutture radicolari non sono più riconoscib<strong>il</strong>i con chiarezza…».<br />
Una successiva visita di controllo (11/1/94) evidenziò «Persistenza di lombalgia alla stazione<br />
eretta che impedisce le normali attività…».<br />
Il 5 apr<strong>il</strong>e 1994 fu sottoposto a RMN con somm<strong>in</strong>istrazione del mezzo di contrasto<br />
che evidenziò «…Si conferma la presenza di una grossolana componente cicatriziale <strong>in</strong><br />
sede extraforam<strong>in</strong>ale destra, <strong>in</strong> corrispondenza dello spazio <strong>in</strong>tersomatico L4-L5…<br />
presenza di microframmenti metallici <strong>in</strong> rapporto al pregresso <strong>in</strong>tervento chirurgico…<br />
Lo stesso disco L4-L5 presenta modesta protrusione sotto legamentosa mediana e paramediana<br />
s<strong>in</strong>istra…».<br />
Nel novembre 1994 fu ricoverato per <strong>il</strong> persistere della s<strong>in</strong>tomatologia dolorosa. Una<br />
RMN eseguita <strong>il</strong> 15/11/94 confermò nella sostanza <strong>il</strong> precedente accertamento; <strong>in</strong> particolare<br />
«…A livello L4-L5 sede del pregresso <strong>in</strong>tervento chirurgico, si notano, <strong>in</strong> sede<br />
<strong>in</strong>tra foram<strong>in</strong>ale e appena all’uscita del forame di coniugazione ds, fenomeni di tipo fibroaderenziale<br />
che <strong>in</strong>globano la radice di L4…». Fu sottoposto a ciclo di terapia <strong>in</strong>f<strong>il</strong>trativa<br />
con ricontrollo a 60 giorni.<br />
Nel febbraio 1995 fu sottoposto a discografia L3-L4 e L4-L5 per lombosciatalgia ribelle<br />
e successivamente, nel marzo 1995 a <strong>in</strong>tervento di stab<strong>il</strong>izzazione vertebrale L3-S2 con<br />
placca e viti e mediante <strong>in</strong>nesti autoplastici postero laterali.<br />
Dato <strong>il</strong> persistere di una importante s<strong>in</strong>tomatologia dolorosa fu ricoverato nel giugno<br />
1995 ed una Rx lombosacrale evidenziò «…appaiono parzialmente riassorbiti gli <strong>in</strong>nesti<br />
ossei… le viti di s<strong>in</strong>tesi più caudali appaiono parzialmente sf<strong>il</strong>ate…» e fu programmato<br />
un ricovero nel luglio 1995 per rimozione parziale mezzi di s<strong>in</strong>tesi.<br />
Nel novembre dello stesso anno subì un nuovo ricovero per cicli di fisioch<strong>in</strong>esi terapia e<br />
venne dimesso con diagnosi di «esiti di <strong>in</strong>tervento di artrodesi - radicolite lombo sacrale<br />
- lombalgia».<br />
Nel corso del 1996 non avvertì alcun miglioramento dei s<strong>in</strong>tomi e <strong>in</strong> seguito a controlli<br />
cl<strong>in</strong>ici non meglio precisati fu sottoposto nel luglio 1997 ad <strong>in</strong>tervento di rimozione<br />
dei mezzi di s<strong>in</strong>tesi.<br />
A novembre del 1997 fu nuovamente ricoverato per <strong>il</strong> persistere della s<strong>in</strong>tomatologia dolorosa<br />
e sottoposto a cicli di fisioch<strong>in</strong>esi terapia. Al momento del ricovero riferì» …<strong>in</strong>stab<strong>il</strong>ità<br />
durante la stazione eretta con necessità di appoggio… non tollera tale posizione per<br />
più di 5 m<strong>in</strong>uti a causa dell’<strong>in</strong>staurarsi di parestesia coscia destra antero laterale che si al-<br />
63<br />
Relazioni
Soggettività e <strong>dolore</strong><br />
64<br />
levia con la deambulazione; …limitazione funzionale della flessoestensione…». Fu dimesso<br />
con diagnosi di «Spond<strong>il</strong>olistesi, artrodesi, ricovero per trattamento riab<strong>il</strong>itativo».<br />
Analogo ricovero nel novembre 1998 e dimesso con diagnosi di «Lombosciatalgia <strong>in</strong> postumi<br />
atrodesi L3-S1».<br />
Una visita specialistica neurologia del novembre 1999 certificò «Paziente con storia tipica<br />
di s<strong>in</strong>drome cronica da plurimi <strong>in</strong>terventi nel rachide…I successivi <strong>in</strong>terventi sono<br />
stati motivati dalla situazione di cronica lombalgia, con re<strong>in</strong>terventi per emendare situazioni<br />
di <strong>in</strong>stab<strong>il</strong>ità (secondaria agli <strong>in</strong>terventi)… segni non gravi di sofferenza radicolare<br />
L3-L4 destra ed è <strong>in</strong>validato dal quadro di <strong>dolore</strong> cronico lombare che si è nel tempo <strong>in</strong>staurato<br />
riducendo obiettivamente la autonomia motoria e la performance lavorativa. Il<br />
quadro ora di <strong>dolore</strong> cronico si associa a depressione, turbe del sonno, tendenza a condotta<br />
di ripiego e di astensionismo, abuso di analgesici…».<br />
Una RM del settembre 2002 ha r<strong>il</strong>evato «…al secondo spazio… evoluzione di tipo sclerotico<br />
di fenomeni degenerativi… <strong>il</strong> diametro sagittale canalare appare un poco ridotto<br />
per concomitanza di fenomeni spond<strong>il</strong>oatrosici <strong>in</strong>terapofisari… presenza di fenomeni cicatriziali<br />
ipertrofici endocanalari… Il II disco risulta sfiancato circonferenzialmente… al<br />
penultimo spazio… presenti fenomeni fibrotici… <strong>il</strong> sacco durale risulta comunque un<br />
poco deformato verso tali sedi…».<br />
In seguito al persistere della s<strong>in</strong>tomatologia dolorosa ha <strong>in</strong>iziato nel 2003 terapie presso<br />
<strong>il</strong> Centro Terapia del Dolore e <strong>in</strong> seguito ai controlli e terapie eseguite nel periodo luglionovembre<br />
2003 è stata posta <strong>in</strong>dicazione (visita dell’11/11/03) per «terapia neuromodulatoria<br />
con metodiche <strong>in</strong>vasive di neurostimolazione midollare o di <strong>in</strong>fusione <strong>in</strong>tratecale<br />
di farmaci» per «Lombosciatalgia severa, <strong>in</strong> FBSS, <strong>in</strong>gravescente».<br />
Successivamente alla stesura della perizia veniva ricoverato <strong>in</strong> data 11/3/04 per<br />
l’impianto di un elettrostimolatore antalgico la cui efficacia sul controllo del <strong>dolore</strong> fu<br />
molto limitata nel tempo. Successivamente fu <strong>in</strong>staurata terapia con oppiacei, purtroppo<br />
mal tollerata.<br />
◗ CONSIDERAZIONI FINALI<br />
All’orig<strong>in</strong>e della causa c’è la conv<strong>in</strong>zione che la «s<strong>in</strong>drome dolorosa cronica» di cui soffre<br />
<strong>il</strong> nostro assistito <strong>in</strong> conseguenza delle lesioni anatomiche ben documentate determ<strong>in</strong>i<br />
una condizione psico-fisica che comporta una riduzione a meno di un terzo della sua capacità<br />
lavorativa <strong>in</strong> attività confacenti.<br />
<strong>La</strong> patologia pr<strong>in</strong>cipale è una s<strong>in</strong>drome dolorosa cronica, esito dei numerosi <strong>in</strong>terventi al<br />
rachide lombare – S<strong>in</strong>drome da chirurgia del rachide fallita (vedi visita specialistica del<br />
26/11/99) – che si caratterizza per la presenza di un <strong>in</strong>tenso <strong>dolore</strong> <strong>in</strong> regione lombare<br />
con irradiazione all’arto <strong>in</strong>feriore destro, sub-cont<strong>in</strong>uo, che si viene ad esacerbare col<br />
mantenimento di posizioni coatte e sotto sforzo, causa di frequenti episodi di blocco articolare<br />
antalgico e di difficoltà al camm<strong>in</strong>o. Tale <strong>dolore</strong>, <strong>in</strong>oltre, presenta frequenti esacerbazioni<br />
notturne che causano serie difficoltà del sonno.
È certo che «la misura del <strong>dolore</strong>», cioè la valutazione, nel nostro caso, se <strong>il</strong> <strong>dolore</strong> è di<br />
<strong>in</strong>tensità tale da potersi configurare come una malattia che ha causato una riduzione a<br />
meno di un terzo della capacità lavorativa dell’assistito <strong>in</strong> attività confacenti non risulti<br />
cosa agevole, mancando gli strumenti che possano oggettivare tale misura e, pertanto, <strong>il</strong><br />
giudizio <strong>il</strong> più delle volte si forma dall’analisi e valorizzazione di elementi <strong>in</strong>diretti.<br />
In primo elemento da considerare nella valutazione dell’<strong>in</strong>tensità del <strong>dolore</strong> sono le conseguenze<br />
che questo ha comportato sulla vita della persona. Nel caso <strong>in</strong> esame la s<strong>in</strong>drome<br />
dolorosa cronica è stata nella sostanza causa del suo licenziamento, dopo 26 anni di<br />
lavoro, per superamento del periodo di comporto.<br />
Inoltre, la s<strong>in</strong>tomatologia dolorosa si è progressivamente <strong>in</strong>tensificata a partire dall’<strong>in</strong>tervento<br />
subito nel 1993, f<strong>in</strong>o a divenire di <strong>in</strong>tensità tale da rendere necessari ripetuti<br />
ricoveri, <strong>in</strong>terventi chirurgici, terapie riab<strong>il</strong>itative ed accertamenti specialistici protrattisi<br />
dal 1993 f<strong>in</strong>o ai giorni nostri, quando – a seguito di visita specialistica dell’11/03 –<br />
fu prescritta terapia neuromodulatoria <strong>in</strong>vasiva, a scopo palliativo, per lombosciatalgia<br />
severa <strong>in</strong>gravescente<br />
Esemplificativa della condizione sofferta dal Sig. Alonge risulta essere la già citata relazione<br />
del novembre 1999.<br />
In conclusione <strong>il</strong> nostro assistito, disoccupato, ha svolto per 26 anni l’attività di aus<strong>il</strong>iario<br />
ospedaliero. In seguito a ripetuti <strong>in</strong>terventi al rachide lombare e alla grave s<strong>in</strong>drome<br />
dolorosa conseguente è stato licenziato per superamento del periodo di comporto.<br />
In base alle considerazioni sulla gravità del <strong>dolore</strong> sofferto che come tale non rappresenta<br />
più un s<strong>in</strong>tomo ma una vera e propria malattia e <strong>in</strong> considerazione degli stretti ambiti<br />
della sua confacenza lavorativa, così come nello spirito della legge 222/1984, si ritiene<br />
che sia da considerare <strong>in</strong>valido.<br />
b) Dalla Consulenza Tecnica d’Ufficio (17 gennaio 2005)<br />
◗ CONCLUSIONI<br />
Si conferma che fu sottoposto ad <strong>in</strong>tervento di asportazione di ernia discale L4-L5 nel<br />
settembre 1993 e successivamente a plurimi <strong>in</strong>terventi di fissazione vertebre lombari per<br />
listesi <strong>in</strong> cicatrice esuberante <strong>in</strong>terna.<br />
Per detta patologia e per l’<strong>in</strong>sorgenza di importantissima s<strong>in</strong>tomatologia dolorosa <strong>in</strong>validante,<br />
si sottopose a plurime terapie con scarso beneficio ed effetti collaterali devastanti.<br />
L’applicazione di neurostimolatore a scopo antalgico si rivelò fallimentare. Si segnala<br />
<strong>in</strong>oltre l’<strong>in</strong>sorgenza di s<strong>in</strong>drome depressiva reattiva alla malattia stessa ed al licenziamento<br />
dopo 25 anni di servizio <strong>in</strong> <strong>ambito</strong> sanitario. Si riconosce una <strong>in</strong>validità superiore ai<br />
2/3 ex legge 222/1984 con decorrenza 11/3/2004 [data del ricovero per l’impianto del<br />
neurostimolatore poi risultato <strong>in</strong>efficace].<br />
65<br />
Relazioni
Soggettività e <strong>dolore</strong><br />
66<br />
c) Sentenza (21 apr<strong>il</strong>e 2005)<br />
…dichiara che la capacità lavorativa del ricorrente <strong>in</strong> occupazioni confacenti alle sue attitud<strong>in</strong>i<br />
è ridotta <strong>in</strong> modo permanente a meno di 1/3 a far tempo dall’11 marzo 2004 e,<br />
per effetto, condanna l’INPS a pagare <strong>in</strong> favore del ricorrente l’assegno ord<strong>in</strong>ario di <strong>in</strong>validità<br />
a decorrere dal 1° apr<strong>il</strong>e 2004…<br />
3. Operaio metalmeccanico: s<strong>in</strong>drome algodistrofica e neuromi d’amputazione terzo<br />
dito mano destra. Causa nei confronti dell’INAIL sulla valutazione del grado di<br />
<strong>in</strong>ab<strong>il</strong>ità permanente (ex T.U.)<br />
a) Dalla perizia di parte (23 febbraio 2004)<br />
◗ STORIA DEL CASO<br />
Il lavoratore subiva <strong>in</strong> data 30 marzo 2000 un trauma da strappamento e schiacciamento<br />
al 3° dito della mano destra (soggetto destrimane) con estesa perdita di tessuti molli e<br />
detroncazione falange ungueale. Fu sottoposto <strong>in</strong> pari data a debridment della lesione e<br />
copertura cutanea con lembo di scivolamento (v. certificato INAIL del 22/8/00).<br />
Come riportato nello stesso certificato «…attualmente l’<strong>in</strong>fortunato presenta moncone<br />
doloroso di amputazione con <strong>in</strong>iziali segni di algodistrofia; ha effettuato g<strong>in</strong>nastica di<br />
mob<strong>il</strong>izzazione del dito e FKT di desensib<strong>il</strong>izzazione senza beneficio…».<br />
Per tale motivo fu sottoposto <strong>in</strong> data 25/9/00 ad <strong>in</strong>tervento di «pulizia chirurgica più<br />
asportazione neuromi dolenti all’apice del moncone».<br />
Successivamente, dato <strong>il</strong> persistere dei dolori a carico del moncone e la comparsa di secrezioni<br />
siero corpuscolate dal solco sottoungueale (certificato INAIL del 28/8/01 e certificato<br />
Ortopedia e Traumatologia Ospedale di Circolo di Varese dell’1/10/01) fu sottoposto<br />
l’11/1/02 ad onicectomia ed asportazione di neuromi per «Moncone doloroso falange<br />
distale III dito mano destra».<br />
Tale <strong>in</strong>tervento non modificò <strong>il</strong> quadro s<strong>in</strong>tomatologico tanto che <strong>il</strong> mese successivo fu<br />
visitato presso <strong>il</strong> Centro Terapia del Dolore dell’Ospedale di Circolo di Varese dove «…<strong>il</strong><br />
quadro algologico e la presenza di segni di attivazione simpatica depongono per diagnosi<br />
di algodistrofia al primo stadio. Si programma blocco del sistema regionale con <strong>in</strong>fusione<br />
retrograda endovenosa di guanetid<strong>in</strong>a… Prossima visita con blocco simpatico <strong>il</strong><br />
giorno 6 marzo 2002…».<br />
Il giorno 12 marzo fu sottoposto ad ulteriore «blocco tronculare nel neurone con <strong>in</strong>tegrazione<br />
blocco nervo mediano…».<br />
Il giorno 25 marzo 2002, vista l’<strong>in</strong>efficacia delle terapie rifiutò ulteriori <strong>in</strong>terventi. Data<br />
l’<strong>in</strong>tensità del <strong>dolore</strong>, nella primavera del 2003 fu sottoposto ad ulteriore blocco tronculare<br />
senza esiti di r<strong>il</strong>ievo.
All’<strong>in</strong>izio del 2004 dopo una ulteriore visita presso l’Ambulatorio di Cl<strong>in</strong>ica Ortopedica<br />
e Traumatologia dell’Ospedale di Circolo di Varese fu valutato come «…Visto lo scarso risultato<br />
della terapia chirurgica non si ritiene opportuno re<strong>in</strong>tervenire chirurgicamente».<br />
◗ ESAME OBIETTIVO<br />
Riferisce <strong>in</strong>tensa dolorab<strong>il</strong>ità (ipersensib<strong>il</strong>ità dolorosa) al moncone quando sottoposto a<br />
sforzo e al tocco, con anche sensazione di scossa elettrica all’apice del moncone e alla superficie<br />
radiale dello stesso. Per esposizione a freddo, o per contatto con superfici fredde,<br />
riferisce alterazioni vascolari di r<strong>il</strong>ievo con moncone francamente cianotico e aumento<br />
della ipersensib<strong>il</strong>ità dolorosa. Riferisce <strong>in</strong>oltre significative difficoltà nell’uso della mano<br />
a causa del moncone doloroso, con un suo ut<strong>il</strong>izzo sempre più limitato e comparsa di fac<strong>il</strong>e<br />
stancab<strong>il</strong>ità a carico di tutta la mano, con frequenti crampi a livello del palmo. <strong>La</strong> situazione<br />
è tale che per lavorare deve spesso legare <strong>il</strong> moncone all’<strong>in</strong>dice.<br />
Attualmente si evidenzia a carico della mano una marcata ipotrofia delle em<strong>in</strong>enze tenar,<br />
ipotenar, <strong>in</strong>terossei palmari. Riduzione significativa della forza con p<strong>in</strong>ze ipovalide. Ipotrofia<br />
del moncone con alterazioni nella vascolarizzazione (cianosi di tutto <strong>il</strong> moncone).<br />
Anch<strong>il</strong>osi <strong>in</strong> estensione dell’<strong>in</strong>terfalangea distale. Intensa dolorab<strong>il</strong>ità alla digito pressione<br />
all’apice del moncone e lungo la sua superficie dorsale e radiale.<br />
◗ CONCLUSIONI<br />
Appare evidente dalla storia cl<strong>in</strong>ica e dall’obiettività attuale come l’assistito, <strong>in</strong> conseguenza<br />
dell’<strong>in</strong>fortunio del marzo 2000, presenti una significativa limitazione nell’uso<br />
della mano destra <strong>in</strong> conseguenza di un moncone doloroso (3° dito della mano), resistente<br />
a plurimi <strong>in</strong>terventi chirurgici e terapie antalgiche. Nell’ultima visita specialistica<br />
del gennaio 2004 viene di fatto abbandonata ogni possib<strong>il</strong>ità di soluzione chirurgica.<br />
L’INAIL con riferimento alle Tabelle del Testo Unico del 1965 (DPR 30 giugno 1965,<br />
n. 1124), ha riconosciuto al lavoratore postumi permanenti dell’8% per «Amputazione<br />
parziale falange distale 3° dito mano destra, rigidità <strong>in</strong> estensione dell’<strong>in</strong>terfalangea distale,<br />
lieve atrofia ossea».<br />
<strong>La</strong> valutazione dell’INAIL non appare congrua <strong>in</strong> quanto non considera, <strong>in</strong> aggiunta a<br />
quanto def<strong>in</strong>ito come postumi, l’importante s<strong>in</strong>tomatologia algodistrofica a carico del<br />
moncone che lo rende funzionalmente non ut<strong>il</strong>izzab<strong>il</strong>e e anzi responsab<strong>il</strong>e di una significativa<br />
limitazione nell’uso della mano destra.<br />
In considerazione di quanto esposto si chiede venga riconosciuto all’assistito un grado di<br />
<strong>in</strong>ab<strong>il</strong>ità permanente pari al 13%.<br />
b) Dalla Consulenza Tecnica d’Ufficio (10 marzo 2005)<br />
◗ ESAME OBIETTIVO<br />
Mano dx: aspetto ipotrofico, sudaticcio, ricoperta da cute con aspetto ipotrofico, lucida<br />
arrossata. Il terzo dito appare parzialmente amputato a livello della terza falange con con-<br />
67<br />
Relazioni
Soggettività e <strong>dolore</strong><br />
68<br />
servazione dell’articolazione <strong>in</strong>terfalangea distale. <strong>La</strong> conservazione dell’apparato tend<strong>in</strong>eo<br />
ne permette, anche se <strong>in</strong> misura limitata, la flesso estensione. Alterazione della sensib<strong>il</strong>ità<br />
(per quanto esplorab<strong>il</strong>e <strong>in</strong> quanto <strong>il</strong> contatto con <strong>il</strong> dito esam<strong>in</strong>ante provoca <strong>dolore</strong>)<br />
da neuroma d’amputazione sia sul lato radiale che su quello ulnare del dito. Il segno<br />
di T<strong>in</strong>el lungo <strong>il</strong> nervo mediano appare positivo f<strong>in</strong>o alla piega del polso. Obiettivab<strong>il</strong>e<br />
una difficoltà nello svolgere con <strong>il</strong> dito la funzione di p<strong>in</strong>za.<br />
◗ CONCLUSIONI CLINICHE<br />
Idoneo alla mansione di traf<strong>il</strong>atore, sua attuale occupazione, che riesce comunque a svolgere.<br />
Vi sono però da considerare le limitazioni causate sia dal <strong>dolore</strong> <strong>in</strong>dotto dal neuroma<br />
d’amputazione che da quello provocato dalla s<strong>in</strong>drome algodistrofica di cui <strong>il</strong> paziente<br />
è senza dubbio affetto e che non permettono una corretta ut<strong>il</strong>izzazione della mano dx<br />
<strong>in</strong> soggetto destrimane. Si ritiene qu<strong>in</strong>di di poter fare diagnosi di «Algodistrofia riflessa<br />
della mano dx <strong>in</strong> soggetto destrimane <strong>in</strong> esiti di detroncazione falange distale terzo dito.<br />
Neuromi d’amputazione multipli.<br />
◗ GIUDIZIO EPICRITICO<br />
Possiamo affermare che sono residuati postumi permanenti <strong>in</strong>dennizzab<strong>il</strong>i valutab<strong>il</strong>i<br />
sulla base del Testo Unico 1124/65 nella misura del dodici per cento (12%) della capacità<br />
lavorativa generica operaia. Questo <strong>in</strong> quanto anche se non siamo <strong>in</strong> presenza<br />
della perdita anatomica del terzo dito di fatto siamo di fronte alla sua perdita funzionale<br />
<strong>in</strong> quanto <strong>il</strong> <strong>dolore</strong> che da esso si orig<strong>in</strong>a con la s<strong>in</strong>drome algodistrofica <strong>in</strong>dotta<br />
arreca anche discreto nocumento alla funzione generica della mano considerata nella<br />
sua globalità.<br />
(In seguito a delle obiezioni poste dal CTP INAIL, dopo discussione delle parti di fronte<br />
al giudice, viene convocata una nuova CTU per <strong>in</strong>tegrazione)<br />
c) Dalla Integrazione alla Consulenza Tecnica d’Ufficio (21 novembre 2005)<br />
In particolare mi si è richiesto di <strong>in</strong>tegrare la mia precedente relazione anche <strong>in</strong> merito<br />
alla nota a marg<strong>in</strong>e della CTU presentata dal CTP INAIL.<br />
Nella citata nota si contesta la diagnosi di algodistrofia formulata dal CTU e si contesta<br />
<strong>il</strong> punteggio assegnato. Si sottol<strong>in</strong>ea <strong>in</strong>oltre che <strong>il</strong> ricorrente non ha mai fatto ricorso al<br />
medico aziendale e che nessun provvedimento restrittivo è stato preso a livello aziendale<br />
nei confronti del ricorrente.<br />
Il ricorrente ha ripetuto quanto affermato <strong>in</strong> precedenza e cioè di non poter usare la mano<br />
se non unendo <strong>il</strong> terzo dito al quarto con un elastico o un guanto pena dolori urenti e che<br />
<strong>il</strong> freddo acuisce la s<strong>in</strong>tomatologia provocandone la <strong>in</strong>sorgenza anche a completo riposo.<br />
Nel corso dell’esame si viene a conoscenza dallo stesso ricorrente che, a seguito di visita del medico<br />
di Fabbrica del 16 marzo 2005, è stato licenziato per giusta causa <strong>in</strong> data 23 marzo
2005 <strong>in</strong> quanto non idoneo, a causa dei postumi dell’<strong>in</strong>fortunio, alla attività <strong>in</strong> <strong>ambito</strong> produttivo<br />
presso i vari reparti dell’azienda per cui lavora.<br />
Obiettivamente si r<strong>il</strong>evano reperti cl<strong>in</strong>ici <strong>in</strong>variati, <strong>in</strong> particolare si verifica come <strong>il</strong> semplice<br />
sfioramento del terzo dito provochi dolori, la presenza del segno di T<strong>in</strong>el a livello<br />
del polso, la normalità della cute dei polpastrelli del I e II dito a fronte dell’aspetto lucido,<br />
ipotrofico e sudaticcio di quella del III, IV e, un poco meno, V dito.<br />
<strong>La</strong> p<strong>in</strong>za tra <strong>il</strong> primo e <strong>il</strong> terzo dito appare impossib<strong>il</strong>e mentre è possib<strong>il</strong>e quella tra primo<br />
e secondo.<br />
Ne deriva qu<strong>in</strong>di la conclusione di ritenere tuttora valide le conclusioni raggiunte <strong>in</strong> precedenza.<br />
Non è da presumere un miglioramento anche con <strong>in</strong>tervento chirurgici, di cui<br />
due già eseguiti senza esito, come spesso succede <strong>in</strong> questa patologia, affermazione che<br />
mi permetto di fare anche per l’esperienza maturata <strong>in</strong> oltre quaranta anni di attività chirurgica<br />
ospedaliera. (Vengono poi verbalizzate le conclusioni dei CTP)<br />
CTP INAIL: anche l’altra mano appare sudaticcia, vi è rappresentazione cutanea da uso,<br />
<strong>in</strong>teressante <strong>il</strong> primo e secondo dito e normo mob<strong>il</strong>ità delle articolazioni metacarpo falangea<br />
e <strong>in</strong>terfalangea prossimale del secondo dito, nonché normo mob<strong>il</strong>ità del quarto e<br />
qu<strong>in</strong>to dito che partecipano efficacemente alla formazione del pugno e nella efficienza<br />
prens<strong>il</strong>e della mano, <strong>in</strong>oltre non risultano eseguite <strong>in</strong>dag<strong>in</strong>i strumentali, <strong>il</strong> quadro riscontrato<br />
non permette di identificare s<strong>in</strong>drome algodistrofica.<br />
CT parte ricorrente: <strong>il</strong> quadro cl<strong>in</strong>ico risulta sovrapponib<strong>il</strong>e a quanto descritto <strong>in</strong> sede<br />
di precedente CTU, <strong>in</strong> particolare si r<strong>il</strong>eva ipersudorazione a dx rispetto alla controlaterale,<br />
assenza di callosità al palmo, l’articolarità r<strong>il</strong>evata non è rappresentativa della funzionalità<br />
dell’arto nelle comuni attività quotidiane e non può qu<strong>in</strong>di essere considerata<br />
dato di normalità.<br />
Ribadisce che la storia cl<strong>in</strong>ica riassunta <strong>in</strong> tre <strong>in</strong>terventi chirurgici, quattro blocchi del<br />
simpatico regionale con <strong>in</strong>iezioni di guanetid<strong>in</strong>a e due diagnosi di algodistrofia formulate<br />
da due enti differenti [INAIL e Centro di Terapia del Dolore] confermano nella forma<br />
e nella sostanza la diagnosi posta dal CTU.<br />
Il recente licenziamento per giusta causa, conferma, qualora ce ne fosse ulteriore necessità,<br />
le gravi limitazioni della mano durante <strong>il</strong> suo normale ut<strong>il</strong>izzo.<br />
d) Sentenza (4 maggio 2006)<br />
a) dichiara <strong>il</strong> diritto del ricorrente all’<strong>in</strong>dennizzo di grado pari al 12%;<br />
b) condanna l’INAIL al pagamento della relativa prestazione.<br />
L’Ente assicuratore ha <strong>in</strong>terposto appello con discussione della causa fissata per <strong>il</strong><br />
1°.4.2008.<br />
69<br />
Relazioni
Soggettività e <strong>dolore</strong><br />
70<br />
◗ CONCLUSIONI<br />
<strong>La</strong> valutazione di «quanto» può valere <strong>il</strong> <strong>dolore</strong>, è materia complessa, soprattutto se si<br />
persiste nel valutare <strong>il</strong> danno come sola espressione di deficit funzionali misurati <strong>in</strong> ambulatorio.<br />
I casi presentati sono, da un certo punto di vista, «casi fac<strong>il</strong>i» <strong>in</strong> quanto la storia<br />
<strong>in</strong>dividuale e l’ampia documentazione prodotta possono <strong>in</strong>dirizzare verso un giudizio<br />
equ<strong>il</strong>ibrato. Esistono però dec<strong>in</strong>e di altri casi per i quali <strong>il</strong> <strong>dolore</strong> è «solo» un s<strong>in</strong>tomo riferito<br />
e non esiste alcuna prova a supporto. È abbastanza frequente <strong>in</strong> queste situazioni<br />
leggere perizie <strong>in</strong> cui pur sottol<strong>in</strong>eando che, ad esempio, <strong>il</strong> soggetto non può sollevare<br />
pesi per un <strong>dolore</strong> articolare, la percentuale del danno viene valutata <strong>in</strong> base alla sola limitazione<br />
dell’escursione di quella data articolazione.<br />
Come nell’ultimo caso discusso, <strong>il</strong> consulente di parte INAIL fa una corretta disam<strong>in</strong>a<br />
delle articolarità dei s<strong>in</strong>goli segmenti, negando nella sostanza l’importanza del <strong>dolore</strong> sofferto<br />
nel limitare funzionalmente la mano nell’uso ad essa deputato e confermando la valutazione<br />
del danno quale espressione di una pura lesione anatomica. All’opposto questa<br />
stessa disab<strong>il</strong>ità è stata giudicata da un medico del lavoro causa di non idoneità all’espletamento<br />
di attività produttive <strong>in</strong> un settore metalmeccanico, provocando con questo giudizio<br />
<strong>il</strong> licenziamento del lavoratore per giusta causa. In sostanza <strong>il</strong> medico del lavoro ha<br />
valutato la funzionalità di questa mano gravemente compromessa a causa degli esiti<br />
«complessivi» dell’<strong>in</strong>fortunio subito dal lavoratore.<br />
Il <strong>dolore</strong>, come più volte ribadito, è anche espressione di una <strong>soggettività</strong> e pertanto sarebbe<br />
altresì sbagliato considerarlo sempre, <strong>in</strong> modo acritico, un fattore aggravante una<br />
determ<strong>in</strong>ata patologia o lesione anatomica. In alcune situazioni, pertanto, <strong>in</strong> assenza di<br />
validi elementi di supporto a quanto riferito, sarebbe opportuno avvalersi della consulenza<br />
degli specialisti che operano nelle UO Ospedaliere per la Terapia del Dolore.
Quaderni<br />
di Medic<strong>in</strong>a Legale del <strong>La</strong>voro<br />
Approfondimenti<br />
In questa sezione dei Quaderni di Medic<strong>in</strong>a Legale del <strong>La</strong>voro si vuole dedicare<br />
spazio ad alcuni temi che presentano importanti ricadute sul versante della tutela<br />
delle lavoratrici/lavoratori.<br />
Si riporta di seguito <strong>il</strong> parere medico-legale, la consulenza tecnica specialistica e la<br />
sentenza n. 103/2007 del Tribunale di Lecco sul riconoscimento di ipoacusia professionale<br />
<strong>in</strong> un lavoratore ed<strong>il</strong>e, che, dopo i primi anni di attività come apprendista<br />
e muratore, ha svolto prevalentemente f<strong>in</strong>o alla data di pensionamento<br />
l’attività di conduttore di automezzi e macch<strong>in</strong>e di spostamento terra. Si ritiene<br />
<strong>in</strong> particolare <strong>in</strong>teressante <strong>il</strong> dato riferito alla casistica personale del Consulente<br />
tecnico dott. Dario Br<strong>in</strong>i che conferma i risultati del gruppo di lavoro della Regione<br />
<strong>Lombardia</strong>.<br />
71<br />
Approfondimenti
Quaderni<br />
di Medic<strong>in</strong>a Legale del <strong>La</strong>voro<br />
Parere medico-legale sul mancato riconoscimento<br />
di una ipoacusia professionale<br />
di Lelia Della Torre*<br />
▼ Parere medico-legale sul mancato riconoscimento<br />
dell’ipoacusia professionale presentata<br />
dal sig. ………………………………………….……………………….<br />
Il Sig. ……………….. presenta una ipoacusia percettiva b<strong>il</strong>aterale neurosensoriale,<br />
come da esami audiometrici del 24.09.02 eseguito presso l’ambulatorio di Audiologia<br />
dell’Ospedale di Merate e dell’01.06.04 eseguito presso l’Ambulatorio di<br />
Audiologia Industriale della Cl<strong>in</strong>ica del <strong>La</strong>voro di M<strong>il</strong>ano, tracciati compatib<strong>il</strong>i con<br />
un quadro di ipoacusia professionale.<br />
L’INAIL non riconosce l’orig<strong>in</strong>e professionale dell’ipoacusia <strong>in</strong> quanto non sarebbe<br />
stata sufficientemente provata l’esposizione al rischio.<br />
❚ Anamnesi lavorativa<br />
Il Sig. ………………… ha lavorato:<br />
◗ per circa quattro anni, dal 1965 al 1969, come manovale <strong>in</strong> ed<strong>il</strong>izia<br />
◗ dal 1970 al 31.12.02 addetto alla guida di camion, ruspa, rullo compressore, ruspa<br />
con martellone per scavi <strong>in</strong> ed<strong>il</strong>izia prevalentemente civ<strong>il</strong>e (poca ed<strong>il</strong>izia stradale)<br />
per allacciamenti fognari, marciapiedi, ecc.<br />
Uso saltuario ma ripetuto di martello elettrico e/o pneumatico (poche ore alla settimana),<br />
senza disporre di otoprotettori, f<strong>in</strong>o ai primi anni ‘90, <strong>in</strong> attività di demolizioni<br />
<strong>in</strong> aiuto dei compagni di lavoro.<br />
Nell’ultimo decennio l’attività svolta è stata quasi esclusivamente quella di autista<br />
di camion.<br />
* Consulente medico legale <strong>INCA</strong> CGIL <strong>Lombardia</strong><br />
73<br />
Approfondimenti
Soggettività e <strong>dolore</strong><br />
74<br />
❚ Esposizione al rischio<br />
Non si è <strong>in</strong> possesso delle misurazioni fonometriche effettuate presso le diverse aziende<br />
ma è presumib<strong>il</strong>e che siano dello stesso ord<strong>in</strong>e di grandezza di quelle relative agli addetti<br />
alle varie lavorazioni ed<strong>il</strong>i (escavatore, pala, martello elettrico e pneumatico ecc.) riportate<br />
<strong>in</strong> letteratura con Lep, livello di esposizione personale a rumore, compreso tra 86 e<br />
95 dBA, come da:<br />
1. Valutazione effettuata dal Settore Fisico Ambientale, Presidio Multizonale di Prevenzione,<br />
USL 2, Piacenza, presentata al XXI Convegno Nazionale dell’Associazione Italiana<br />
di Acustica Padova 31 marzo - 2 apr<strong>il</strong>e 1993 (fotocopia <strong>in</strong> allegato) <strong>in</strong> cui si r<strong>il</strong>eva<br />
che <strong>in</strong> ed<strong>il</strong>izia «l’applicazione del D.L. 277/91 comporta notevoli difficoltà metodologiche.<br />
Un primo problema è sicuramente legato all’ambiente di lavoro che non è fisso,<br />
né ha caratteristiche specifiche ma si differenzia anche <strong>in</strong> misura notevole da caso a<br />
caso, <strong>in</strong> quanto ogni s<strong>in</strong>golo cantiere risulta <strong>in</strong> qualche misura diverso dagli altri ed<br />
<strong>in</strong>oltre subisce cont<strong>in</strong>ui mutamenti nel corso del tempo. Allo stesso modo l’attività<br />
svolta da un lavoratore ed<strong>il</strong>e può variare notevolmente da cantiere a cantiere ed anche<br />
all’<strong>in</strong>terno dello stesso cantiere <strong>in</strong> relazione all’avanzamento dei lavori… risulta che <strong>il</strong><br />
rischio rumore rappresenta uno dei pr<strong>in</strong>cipali fattori di nocività ambientale per <strong>il</strong> comparto<br />
ed<strong>il</strong>e e che tale comparto si colloca al 3° posto (dopo <strong>il</strong> settore metalmeccanico e<br />
chimico) per numero di denunce di ipoacusia professionale... nella Tabella 1 sono riportati<br />
i valori medi di rumorosità r<strong>il</strong>evati <strong>in</strong> postazione operatore che risultano pari a:<br />
94,1-102,2 durante l’uso del martello demolitore elettrico<br />
104,3-111,2 durante l’uso del martello demolitore pneumatico<br />
72,2 operatore alla guida di autocarro<br />
86,0 operatore autocarro comandi gru<br />
87,7-94,6 durante l’uso di pala escavatore».<br />
2. Stima dell’esposizione estrapolata dalle tabelle ISO/R 1999 a seguito dell’<strong>in</strong>dag<strong>in</strong>e<br />
audiologica svolta su 1.058 lavoratori di 97 imprese ed<strong>il</strong>i <strong>in</strong> «Le malattie da lavoro<br />
<strong>in</strong> ed<strong>il</strong>izia» di G. Mosconi e coll., Atti del Convegno tenutosi a Bergamo <strong>il</strong> 18 giugno<br />
1999 (fotocopie <strong>in</strong> allegato). I risultati dell’<strong>in</strong>dag<strong>in</strong>e audiologica documentano<br />
che circa <strong>il</strong> 50% degli <strong>in</strong>dagati presenta un deficit da rumore. Risultando molto diffic<strong>il</strong>e<br />
stimare, attraverso l’effettuazione di misure ambientali, l’esposizione a rumore<br />
dei lavoratori del settore <strong>in</strong> quanto è complesso def<strong>in</strong>ire i compiti ed i tempi delle<br />
attività svolte dagli operatori del cantiere, gli autori hanno stimato ut<strong>il</strong>izzando le<br />
tabelle ISO/R 1999 l’esposizione a rumore, che risulta superiore ai 90 dBA per muratori,<br />
carpentieri ed operai comuni e superiore agli 85 dBA per autisti, gruisti ed<br />
impiegati tecnici.
3. Valutazione, promossa dal Comitato Paritetico territoriale per la Prevenzione Infortuni,<br />
l’Igiene e l’Ambiente di <strong>La</strong>voro di Tor<strong>in</strong>o e Prov<strong>in</strong>cia f<strong>in</strong>anziata dalla CEE, che ha<br />
analizzato <strong>il</strong> livello di esposizione a rumore degli addetti <strong>in</strong> relazione ai vari tipi di cantiere,<br />
alle diverse fasi di lavorazione ed ai diversi macch<strong>in</strong>ari ut<strong>il</strong>izzati. Ne è scaturito<br />
un volum<strong>in</strong>oso studio (Prontuario dei r<strong>il</strong>ievi strumentali) da cui vengono tratte le <strong>in</strong>formazioni<br />
sulla esposizione al rischio rumore qui riportate (fotocopie delle schede di<br />
r<strong>il</strong>evazione <strong>in</strong> allegato):<br />
◗ l’uso di martello pneumatico espone l’addetto a valori medi di 101,4 dBA (foglio<br />
N12);<br />
◗ l’uso di martello elettrico demolitore espone l’addetto a livelli di 96,8-100,8 dBA<br />
(foglio 13);<br />
◗ l’autista di autocarro ha un Leq medio di 77,6 dBA (foglio N1);<br />
◗ l’operatore di pala ha un Leq medio di 89,7 dBA (foglio N1);<br />
◗ l’operatore di escavatore ha un Leq medio di 82,7- 88,1 dBA (foglio N1);<br />
◗ l’addetto al martello su escavatore ha un Leq di 95,7 dBA (foglio B.13).<br />
<strong>La</strong> lavorazione di «perforazione con martello pneumatico» è tabellata (lettera n voce 50<br />
DPR 336/94) presumib<strong>il</strong>mente per l’elevatissimo livello di rumorosità prodotto <strong>in</strong> tale<br />
lavorazione, ben noto <strong>in</strong> letteratura, per cui anche un ut<strong>il</strong>izzo discont<strong>in</strong>uo del martello<br />
pneumatico espone l’addetto a livelli otolesivi. Si consideri per esempio che l’operaio<br />
ut<strong>il</strong>izzi per sole 2 ore al giorno <strong>il</strong> martello pneumatico e che per le altre operazioni svolte<br />
sia esposto ad un livello di 84 dBA per 6 ore. Passando agli ant<strong>il</strong>ogaritmi (13,804 per<br />
101,4 e 0,2512 per 84 dBA) posso pesarli rispetto al tempo di esposizione:<br />
2 / 8 x 13,804 + 6 / 8 x 0,2512<br />
ottengo un valore 3,73940 che mi permette di valutare <strong>il</strong> Lep giornaliero cioè <strong>il</strong> livello<br />
di esposizione personale dell’addetto ritornando ai logaritmi: 95,75 dBA livello decisamente<br />
elevato e sicuramente otolesivo.<br />
4. In «<strong>La</strong> valutazione dell’esposizione professionale al rumore: procedure, errore di misura,<br />
criterio di decisione» (S. Atzeri, P.L. Cocco, Med. <strong>La</strong>v., 2004; 95, 3: 198 - 210)<br />
si evidenzia che «una esposizione parziale a 110 dBA per soli 5 m<strong>in</strong>uti è <strong>in</strong> grado di<br />
<strong>in</strong>crementare un’esposizione quotidiana da 84 dBA ad oltre 91 dBA... <strong>in</strong> presenza di<br />
spostamenti non regolari dell’operatore, <strong>in</strong>oltre, <strong>il</strong> tempo di esposizione nelle diverse<br />
aree può essere stimato solamente <strong>in</strong> term<strong>in</strong>i probab<strong>il</strong>istici, <strong>in</strong>troducendo un ulteriore<br />
elemento di <strong>in</strong>certezza nella ricostruzione dell’attività lavorativa come sovrapposizione<br />
di fasi elementari... <strong>in</strong> presenza di condizioni variab<strong>il</strong>i di esposizione, <strong>in</strong> conseguenza<br />
della variab<strong>il</strong>ità temporale del rumore e/o della mob<strong>il</strong>ità dell’operatore, se <strong>il</strong> fenomeno<br />
acustico non è misurato <strong>in</strong>tegralmente, la misura può risultare affetta da un<br />
errore non stimab<strong>il</strong>e, tale da rendere la determ<strong>in</strong>azione non attendib<strong>il</strong>e».<br />
75<br />
Approfondimenti
Soggettività e <strong>dolore</strong><br />
76<br />
▼ Considerazioni<br />
Il danno uditivo da rumore si manifesta a carico delle strutture nervose dell’orecchio <strong>in</strong>terno<br />
<strong>in</strong> maniera subdola ed <strong>in</strong> genere <strong>in</strong>avvertita. <strong>La</strong> gravità del danno è proporzionale<br />
alla quantità di energia sonora per rumori di tipo cont<strong>in</strong>uo di livello costante mentre le<br />
lesioni sono più marcate per rumori di tipo impulsivo, come quelli presenti <strong>in</strong> ed<strong>il</strong>izia, che<br />
sembra agiscano con meccanismo di tipo meccanico con distruzione delle cellule nervose.<br />
Anche l’età per processi di <strong>in</strong>vecchiamento riduce la capacità uditiva provocando la<br />
cosiddetta presbiacusia; rumore ed età sembrano agire <strong>in</strong> modo s<strong>in</strong>ergico nella patogenesi<br />
del danno con alterazioni vascolari, metaboliche e degenerative. In s<strong>in</strong>tesi <strong>il</strong> danno da<br />
rumore dipende dal livello di rumore, dal tipo di rumore (impulsivo o cont<strong>in</strong>uo), dalla durata<br />
dell’esposizione, dalla suscettib<strong>il</strong>ità <strong>in</strong>dividuale.<br />
Il danno da rumore si caratterizza per un tracciato audiometrico tipico (<strong>in</strong> cui all’<strong>in</strong>izio<br />
sono danneggiate le frequenze acute e solo <strong>in</strong> tempi successivi quelle medio basse) per<br />
cui nel caso di un soggetto portatore di un deficit con le caratteristiche dell’ipoacusia da<br />
rumore, dalla cui storia non emerge alcuna causa (terapie farmacologiche, diabete, ecc.)<br />
che possa essere responsab<strong>il</strong>e del danno uditivo, tranne l’aver lavorato per un certo numero<br />
di anni esposto a rumore, è corretto fare diagnosi di ipoacusia da rumore.<br />
Il Sig. ………………… ha lavorato per più di 30 anni <strong>in</strong> ed<strong>il</strong>izia con esposizione a rumore<br />
otolesivo, documentata <strong>in</strong> lavorazioni analoghe.<br />
Poiché non risultano altre esposizioni extra-professionali a traumi sonori cont<strong>in</strong>uati né<br />
altre patologie all’orig<strong>in</strong>e del danno e poiché <strong>il</strong> tracciato audiometrico presenta i caratteri<br />
dell’ipoacusia da rumore (danno b<strong>il</strong>aterale, simmetrico, percettivo, più grave per le alte<br />
frequenze) si ritiene che esistano tutti gli elementi per considerare che l’ipoacusia presentata<br />
dal Sig. …………….. sia di natura professionale, presumib<strong>il</strong>mente contratta nei<br />
primi decenni di esposizione al rischio quando non svolgeva solo la mansione di autista<br />
di camion ma anche le altre sopra riportate.<br />
Dott.ssa Lelia Della Torre<br />
Imbersago 24.08.2004
Quaderni<br />
di Medic<strong>in</strong>a Legale del <strong>La</strong>voro<br />
Relazione di consulenza tecnica specialistica<br />
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Approfondimenti
Soggettività e <strong>dolore</strong><br />
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Approfondimenti
Soggettività e <strong>dolore</strong><br />
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Quaderni<br />
di Medic<strong>in</strong>a Legale del <strong>La</strong>voro<br />
Sentenza del Tribunale di Lecco n. 103/07<br />
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Approfondimenti
Soggettività e <strong>dolore</strong><br />
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Approfondimenti
Soggettività e <strong>dolore</strong><br />
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Approfondimenti
Soggettività e <strong>dolore</strong><br />
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