FUNZIONI DEL RENE • Formazione ed escrezione dell'urina ...

FUNZIONI DEL RENE 

• Formazione ed escrezione dell’urina 

• Regolazione del bilancio idro-elettroltico e dell’equilibrio acido-base 

• Eliminazione delle scorie metaboliche e dei composti tossici esogeni 

• Riassorbimento di molte sostanze filtrate riutilizzabili dall’organismo 

• Regolazione dell’eritropoiesi 

• Regolazione della pressione sanguigna (sistema renina-angiotensina) 

• Ricambio del calcio (1,25 diidrossicolecalciferolo)

COSTITUENTI DEL GLOMERULO 

• Cellule endoteliali fenestrate 

• Membrana basale glomerulare (MBG): 

strato centrale (lamina densa) 

due strati periferici (lamina rara interna ed esterna) 

collageno di tipo IV che forma una superstruttura a rete 

su cui si attaccano glicoproteine (laminina ed entactina) 

e proteoglicani dell’eparan solfato (perlecan) 

carica e permeabilità della MBG 

• Cellule epiteliali viscerali (podociti) 

processi digitiformi (pedicelli) separati da fessure di 

filtrazione sormontate da un sottile diaframma 

• Cellule mesangiali con matrice mesangiale

CELLULE MESANGIALI 

• Capacità contrattili 

recettori per trombossano, PGE2, citochine 

regolazione dell’afflusso ematico nel glomerulo 

formazione della preurina 

recettori per ADH e angiotensina II (ormoni vasocostrittori) 

• Fagocitosi (proteine, immunocomplessi) 

• Produzione di collageno (in risposta a TGF-b e PDGF) 

• Secrezione di diversi mediatori

FILTRAZIONE GLOMERULARE 

• Permeabilità all’acqua, ioni e piccoli soluti 

• Impermeabilità alle proteine: 

direttamente proporzionale alle loro dimensioni ed alla 

loro carica (la MBG è ricca di cariche anioniche dovute 

ai proteoglicani ed alle sialoproteine delle cellule epiteliali 

ed endoteliali) 

l’albumina è quasi completamente esclusa per il 

suo P.M. (70.000 kd) e per la sua carica anionica 

(pI ~ 4,5)

TUBULI 

• Tubulo prossimale 

Abbondanti e lunghi microvilli 

Numerosi mitocondri 

Estese interdigitazioni tra cellule 

Funzioni: assorbimento di 2/3 dell’acqua e del sodio filtrati 

del glucosio, potassio, fosfato, aminoacidi e proteine 

• Ansa di Henle 

Cellule piatte o basse con pochi microvilli 

Funzioni: assorbimento del 15-25% di NaCl filtrato. 

Moltiplicatore controcorrente

TUBULO CONTORTO PROSSIMALE 

TRASPORTO Na + ACCOPPIATO CON DIVERSE SOSTANZE: 

• GLUCOSIO 

• AMINOACIDI 

• FOSFATO 

SCAMBIATORE Na + /H + (NH3)

ROMK 

(RENAL OUTER 

MEDULLARY K + 

CHANNEL) 

RAMO ASCENDENTE GROSSO, ANSA DI HENLE 

TRASPORTO Na+ MEDIANTE IL COTRASPORTATORE 

Na + ,K + ,2Cl - (NKCC2) 

Na + /K + ATPase 

Cl channel = 

pore forming unit ClC-kb 

+ beta-subunit barttin

• Tubulo distale 

Numerosi mitocondri 

Invaginazioni basali 

No microvilli 

TUBULI 

Funzioni: piccolo assorbimento di NaCl, assorbimento di calcio 

• Dotto collettore 

Cellule chiare più numerose 

Celule scure 

Funzioni: riassorbe NaCl e secerne K + (aldosterone) 

secerne H + 

riassorbe acqua ed urea (ADH)

TUBULO CONTORTO DISTALE 

TRASPORTO Na+ MEDIANTE IL COTRASPORTATORE 

Na + ,Cl - (NCCT) 

WNK kinase 

Il Ca 2+ VIENE ASSORBITO MEDIANTE IL CANALE LUMINALE 

TRP5A E LO SCAMBIATORE BASOLATERALE Ca 2+ /Na + 

Na + /K + ATPase

ROMK 

(RENAL OUTER 

MEDULLARY K + 

CHANNEL) 

DOTTO COLLETTORE 

TRASPORTO Na+ MEDIANTE ENaC (EPITHELIAL Na CHANNEL) 

Na + /K + ATPase

APPARATO JUXTA-GLOMERULARE 

• Cellule juxta-glomerulari 

cellule simil-muscolo liscio nella media dell’arteriola 

afferente, granulose; producono renina 

• Macula densa 

Parte del tubulo distale in prossimità del polo vascolare 

del glomerulo in cui le cellule tubulari sono più addensate 

e basse 

• Cellule di connessione o cellule non granulose 

poste nello spazio tra arteriola afferente, macula densa e 

glomerulo, si continuano con cellule mesangiali

APPARATO JUXTA-GLOMERULARE

Capillari peritubulari fenestrati 

fibroblasti 

matrice (mucopolisaccaridi) 

INTERSTIZIO 

Malattie interstiziali acute: edema + infiltrazione di cellule della 

flogosi acuta 

Malattie interstiziali croniche: tessuto fibroso + infiltrazione delle 

cellule della flogosi cronica

Frazione circolatoria renale 


Portata circolatoria renale (ml/min): 1280 

____ = 24% 

Gittata cardiaca (ml/min): 5300


Clearance renale 

Volume di plasma che viene “depurato” di una data sostanza nella 

unità di tempo. 

Cl (ml/min) = U x V 

_____ 

P 

U= concentrazione della sostanza nell’urina (mg/ml) 

V= volume dell’urina (ml/min) 

P= concentrazione della sostanza nel plasma (mg/ml) 

Cl=1 quando una sostanza capace di filtrare liberamente dal glomerulo 

non viene né riassorbita né secreta dal tubulo. 

Inulina, un polisaccaride inerte a basso p.m. (polimero del fruttosio presente nei 

tuberi di molte piante), viene usato per lo studio della clearance glomerulare 

(125 ml/min). 

Nella pratica clinica si usa la creatinina (anidride della creatina), liberata 

dalle cellule muscolari.


Cl = 0 quando una sostanza filtrata viene completamente riassorbita a livello 

tubulare come l’emoglobina e il glucosio 

Cl < 1 quando la sostanza viene parzialmente riassorbita come nel caso di 

urea, acido urico, solfati 

Cl > 1 quando una sostanza viene secreta a livello dei tubuli come nel caso della 

penicillina e dell’acido p-aminoippurico (PAI). La clearance del PAI è 

eguale alla quantità di plasma che attraversa il rene, cioè 650 ml/min.


Frazione di filtrazione glomerulare (FGR) 

Velocità di filtrazione glomerulare 

(ml/min) (clearance inulina): 125 ___ = 20% 

Portata renale plasmatica effettiva 625 

(ml/min) (valore ematocrito, 

macromolecole):

CARATTERI FISICI DELL’URINA 

Peso specifico: normale 1015-1025 

diabete insipido: 1003 

diabete mellito: 1040 

Quantità: normale 1500 mL /24 ore 

poliuria > 2 L/24 ore 

oliguria < 500 mL/24 ore 

Aspetto: normale: limpida 

si intorbida se alcalina per precipitazione di fosfati o per la 

presenza di mucoproteine o di elementi corpuscolati (leucociti) 

Odore: sui generis dovuto al chetone ciclico, l’uronod 

acetonico nel digiuno prolungato dei bambini e nel diabete 

Colore: giallo per la presenza di pigmenti biliari derivati dall’uro- 

bilinogeno e dalla bilirubina (urocromo: urobilina+peptidi) 

color marsala: escrezione di bilirubina in corso di epatite o di 

ittero da ostruzione

CARATTERI CHIMICI E COMPONENTI NORMALI 

E PATOLOGICI DELL’URINA 

pH acido (4,5-7) dipende dal fosfato monobasico e acidi liberi 

Urea costituisce il 90% dell’azoto totale urinario 

Acido urico rappresenta il più abbondante prodotto terminale del 

metabolismo purinico 

Creatina e creatinina 

Aminoacidi (5-10 g) 

Proteine (100-300 mg) 

sindrome nefritica: ≤ 3 g/die 

sindrome nefrosica: > 3 g/die 

Corpi chetonici

Sedimento urinario 



Eritrociti: nel normale < 1000/min nelle urine delle 3 ore 

microematuria: > 2 milioni nelle 24 ore 

macroematuria: grande quantità di sangue 

Leucociti: si riscontrano normalmente 

aumentano in caso di ematuria 

Cellule di sfaldamento delle alte (ureteri e tubuli) o dalle basse vie urinarie (uretra 

e vescica)

Sedimento urinario 



Cilindri: gelificazione nei tubuli della glicoproteina di Tamm-Horsfall (mucoproteina) 

avviene nelle urine concentrate a pH acido (tubuli distali e collettori) 

è il segno più tipico di una nefropatia: sono lo stampo di un tubulo renale 

nel cui lume si sono accumulati materiali patologici 

- ialini: proteine gelificate (più frequenti) 

- granulosi: globuline filtrate 

- cerei: di natura lipoproteica (amiloidosi renale) 

- cellulari: elementi cellulari con matrice proteica 

epiteliali: natura degenerativa 

leucocitari: natura infiammatoria purulenta 

ematici: natura emorragica 

glomerulonefrite acuta

PATOLOGIA RENALE 

• Le malattie glomerulari sono per la maggior parte mediate immunologicamente 

• Le affezioni tubulari e interstiziali sono causate più spesso da agenti tossici e infettivi 

• Benché sia comodo distinguere le diverse malattie renali in base alle diverse componenti 

morfologiche (glomeruli, tubuli, interstizio e vasi sanguigni), alcuni agenti colpiscono più di 

una struttura e la interdipendenza anatomica implica che il danno ad una di esse si 

ripercuoterà secondariamente sulle altre 

• La riserva funzionale del rene è grande: l’insufficienza renale compare quando la FGR è tra 

il 20 e il 50% del normale

PATOLOGIA RENALE 

L’iperazotemia è un’anomalia biochimica rappresentata dall’aumento 

dell’azoto ematico e della creatininemia, correlabile ad una diminuzione 

del FGR. 

L’iperazotemia associata ad un insieme di segni e sintomi clinici e di 

anormalità biochimiche viene chiamata uremia. Nell’uremia si hanno 

anche alterazioni gastrointestinali, neuromuscolari (neuropatie 

periferiche) e cardiovascolari (pericardite fibrinosa).

MALATTIE GLOMERULARI 

• Poiché nella maggior parte dei casi sono su base infiammatoria 

si parla di glomerulonefriti (GN) 

• Si classificano in primarie e secondarie 

Sia le manifestazioni cliniche che le alterazioni istologiche glomerulari 

possono essere simili nelle glomerulopatie primitive e secondarie.


Glomerulopatie primarie 

GN acuta diffusa proliferativa 

Post-streptococcica 

Post-infettiva 

GN rapidamente progressiva (con semilune) 

GN membranosa 

Malattia a lesioni minime (Nefrosi lipoidea) 

Glomerulosclerosi focale e segmentale 

GN membrano-proliferativa 

Nefropatia a IgA 

GN focale proliferativa 

GN cronica 

Malattie sistemiche 

LES, diabete mellito, amiloidosi, sindrome di Goodpasture, poliarterite microscopica, 

granulomatosi di Wegener, porpora di Shonlein-Henoch, endocarditi batteriche 

Nefriti ereditarie 

Sindrome di Alport 

Malattia da membrane sottili

GLOMERULOPATIE 

Dal punto di vista clinico si distinguono cinque 

sindromi: 

Sindrome nefritica acuta Ematuria, iperazotemia, 

proteinuria di lieve entità, 

oliguria, edema ed ipertensione 

GN rapidamente progressiva Nefrite acuta, proteinuria e 

insufficienza renale acuta 

Sindrome nefrosica Proteinuria > 3,5 g, 

ipoprotidemia, iperlipidemia, 

lipiduria, edemi 

Insufficienza renale cronica Iperazotemia, uremia che 

progredisce con gli anni 

Ematuria o proteinuria 

asintomatica 

Ematuria glomerulare; 

proteinuria subnefrotica


FORME ACUTE 

- Essudative 

Presenza di essudato, ricco in leucociti, che coinvolge le anse glomerulari e proliferazione 

delle cellule endoteliali e dei podociti. Anse glomerulari dilatate e MBG ispessita. Cellule 

tubulari in rigonfiamento torbido. 

- Emorragiche 

Anse glomerulari ancora più dilatate e trombizzate, La capsula di Bowman è infarcita di 

eritrociti. 

- Proliferative 

Ispessimento della MBG più marcato e la proliferazione delle cellule endoteliali e 

mesanguali molto accentuato. 

- Membranose 

Notevole ispessimento della MBG e rigonfiamento dei podociti. Si nota la presenza di 

semilune, in conseguenza della eccessiva proliferazione delle cellule epiteliali. Le 

cellule, proliferando, dapprima comprimono e poi distruggono il glomerulo.


FORME SUBACUTE 

- Intracapillari 

Ispessimento della MBG, semilune di podociti che comprimono le anse. Comparsa di fibre 

connettivali nel contesto delle semilune. Ricco essudato leucocitario nell’interstizio, nelle 

cellule tubulari gocce ialine. 

- Extracapillari 

Riduzione del lume delle anse, per aumento dello spessore della MBG e per l’aumento 

di volume e di numero delle cellule endoteliali. 

FORME CRONICHE 

Rappresentano l’evoluzione delle due forme precedenti. Estese aree fibrotiche e massicci 

infiltrati infiammatori. Molti nefroni sono andati distrutti ed i glomeruli sono sostituiti da 

materiale ialino. Col progredire del processo anche i vasi vanno incontro ad alterazioni di 

tipo sclerotico.

GLOMERULONEFRITI 

ASPETTI ISTOLOGICI 

• Ipercellularità 

Proliferazione delle cellule mesangiali, endoteliali e, in alcuni casi, 

delle cellule epiteliali parietali 

Infiltrazione leucocitaria, costituita da neutrofili, monociti e, talvolta, 

da linfociti 

Formazione di semilune. Si tratta di accumuli cellulari composti da 

cellule epiteliali proliferate e da leucociti infiltrati nello spazio di 

Bowman. Ruolo della fiibrina 

• Ispessimento della membrana basale 

Deposizione di materiale amorfo elettrondenso rappresentante proteine 

plasmatiche disposte o sul versante endoteliale o su quello epiteliale o 

all’interno della GMB stessa. Nella gran parte dei casi è subepiteliale 

come nella GN membranosa. Si tratta di immunocomplessi, fibrina, 

amiloide, crioglobuline.



• Ialinizzazione e sclerosi 

Ialinizzazione o ialinosi: accumulo di materiale omogeneo ed eosinofilo 

nel glomerulo. Sono proteine plasmatiche o matrice mesangiale che 

alla fine comporta una perdita della normale struttura del ciuffo 

glomerulare (sclerosi). Denota un danno irreversibile. 

Ulteriori alterazioni sono rappresentate da: 

depositi di fibrina o di materiale abnorme (amiloide, lipidi)



• Focale 

Solo alcuni glomeruli presentano la lesione 

• Diffuso 

La maggior parte dei glomeruli (>75%) presentano la lesione 

• Segmentale 

Solo parte del glomerulo è interessato (la maggior parte delle lesioni 

focali sono anche segmentali)


PATOGENESI DEL DANNO 

Nella maggior parte dei casi i meccanismi immuni sottendono sia 

le forme primitive che quelle secondarie 

I. Danno anticorpo-mediato 

A. Deposizione di immunocomplessi in situ 

1. Antigeni tissutali fissi intrinseci 

a. Antigene di Goodpasture (Nefrite anti-MBG) 

b. Antigene di Heymann (GN membranosa) 

c. Antigeni mesangiali 

2. Antigeni impiantati 

a. Esogeni (farmaci, lectine, agenti infettivi) 

b. Endogeni (DNA, immunoglobuline, immunocomplessi) 

B. Deposizione di immunocomplessi circolanti 

1. Antigeni endogeni (es. DNA, antigeni tumorali) 

2. Antigeni esogeni (es. prodotti infettivi) 

C. Anticorpi citotossici 

II. Danno cellulo-mediato 

III. Attivazione della via alternativa del complemento

Nefrite anti-MBG 

DEPOSIZIONE DI IMMUNOCOMPLESSI IN SITU 

L’antigene della membrana basale responsabile della nefrite è un componente 

del dominio non-collageno (NC1) della catena a3 del collageno tipo IV 

Dà luogo ad un deposito omogeneo diffuso lineare all’immunofluorescenza 

Spesso gli anticorpi anti-MBG reagiscono crociatamente con altre membrane basali, 

soprattutto quelle degli alveoli polmonari (sindrome di Goodpasture) 

Rappresenta < 5% di tutte le GN umane ed è caratterizzata da grave danno 

glomerulare con sviluppo di insufficienza renale rapidamente progressiva

Nefrite di Heymann 


L’antigene della membrana epiteliale è localizzato nelle tasche interpedicellari delle 

cellule viscerali ed è un complesso proteico formato dalla megalina (330 kd), 

omologa ad un recettore per le lipoproteine a bassa densità, e dalla proteina 

recettore associata (RAP, 44 kd). 

Il fissarsi degli anticorpi alla membrana cellulare è seguito dall’attivazione del 

complemento e quindi dalla desquamazione degli aggregati immuni che lasciano 

la superficie cellulare per formare i caratteristici depositi sottoepiteliali. 

All’immunofluorescenza il deposito appare granulare e interrotto 

Il corrispondente clinco della nefrite di Heymann è la GN membranosa


Anticorpi contro antigeni impiantati 

E’ dovuta ad antigeni circolanti che possono localizzarsi nei reni interagendo 

con le diverse componenti intrinseche del glomerulo 

• DNA, che presenta affinità per i componenti della membrana basale 

• prodotti batterici, virali, parassitari, iatrogeni 

Depositi di immunoglobuline di aspetto granulare.

NEFRITE DA IMMUNOCOMPLESSI CIRCOLANTI 

(Tipo III delle reazioni di ipersensibilità) 

Antigeni causali: 

• Endogeni: LES 

• Esogeni: Streptococco b emolitico, HBsAg, Virus Epatite C, Treponema 

pallidum, Plasmodium falciparum 

Gli immunocomplessi si depositano o nel mesangio o tra cellule endoteliali e la 

MBG (sottoendoteliali) o tra la MBG e i podociti (sottoepiteliali). 

Se l’antigene è anionico, gli immunocomplessi si localizzeranno sul versante 

Endoteliale. 

Se l’antigene è cationico, si localizzeranno sul versante epiteliale (“humps”) 

Se l’antigene è neutro, si localizzeranno nel mesangio.

NEFRITE DA IMMUNOCOMPLESSI CIRCOLANTI 

(Tipo III delle reazioni di ipersensibilità) 

All’immunofluorescenza si osservano come depositi granulari sulla membrana 

basale o nel mesangio o in entrambe le sedi 

Se l’esposizione all’antigene causale è limitata si ha fagocitosi degli i.c. da parte 

dei macrofagi e delle cellule mesangiali con risoluzione (GN poststreptococcica) 

In presenza di una continua esposizione ad antigeni, con ripetuti cicli di formazione 

e deposito di i.c. come nel LES e nelle epatiti B e C si ha GN cronica (GN membrano 

proliferativa)

ATTIVAZIONE DEL COMPLEMENTO E 

RIMOZIONE DEGLI IMMUNOCOMPLESSI 

Gli immunocomplessi che non sono rimossi tendono a depositare 

nelle membrane basali dei piccoli vasi sanguigni, in particolare in 

quelli dei glomeruli renali. 

Gli immunocomplessi che passano la membrana basale del glomerulo 

legano il recettore Fc sui podociti renali, che giacciono sotto la 

membrana basale. 

Le lesioni conseguenti sono infiltrazione leucocitaria e proliferazione 

mesangiale e delle cellule endoteliali. 

Possono svolgere un ruolo in alcune malattie autoimmuni, come il 

lupus eritematoso sistemico. Eccessivi livelli di i.c. circolanti 

causano un enorme deposito di antigeni, anticorpi e complemento sui 

podociti -> danno glomerulare.

ANTICORPI ANTI-CELLULE GLOMERULARI 

Anticorpi diretti contro antigeni mesangiali possono causare 

mesangiolisi, seguita da proliferazione mesangiale. 

Anticorpi contro cellule endoteliali provocano lesioni endoteliali 

e trombosi intravascolari. 

Anticorpi contro le cellule epiteliali viscerali provocano 

proteinuria.

• Immunità cellulo-mediata nelle glomerulefriti 

Vi sono prove sperimentali che inducono a ritenere che cellule T nefritogene 

sensibilizzate contribuiscano al danno glomerular: 

- infiltrazione di macrofagi e cellule T 

- riduzione del danno glomerulare a seguito di deplezione linfocitaria 

- lesione glomerulare dopo trasferimento di cellule T 

• Attivazione della via alternativa del complemento 

Interviene certamente nella glomerulonefrite membrano-proliferativa, talora in 

modo indipendente dalla deposizione di immunocomplessi.

DANNO DELLE CELLULE EPITELIALI 

Può essere determinato da: 

- Anticorpi 

- Tossine 

- Citochine 

E’ caratterizzato da: 

-perdita dei pedicelli 

- vacuolizzazione 

- retrazione e distacco dalla MBG 

- proteinuria (dal punto di vista funzionale)

Cellule 

MEDIATORI DEL DANNO GLOMERULARE 

• Neutrofili. Richiamati da agenti chemiotattici (soprattutto C5a). 

Liberano proteasi (degradazione della MBG), radicali liberi derivati dall’ossigeno 

(danno cellulare), metaboliti dell’acido arachidonico (riduzione del flusso 

glomerulare) 

• Monociti e linfociti. Infiltrano il glomerulo nelle reazioni anticorpo- e 

cellulo-mediate e liberano citochine (adesione leucocitaria) e proteasi (danno della 

MBG e cellulare) 

• Piastrine. Si aggregano nel glomerulo liberando metaboliti dell’acido 

arachidonico e fattori di crescita 

• Cellule mesangiali. Possono produrre numerosi mediatori flogistici tra i 

quali radicali liberi dell’ossigeno, citochine, fattori di crescita, eicosanoidi, 

ossido nitrico ed endoteline

Mediatori solubili 

MEDIATORI DEL DANNO GLOMERULARE 

• Componenti chemiotattici del complemento. Determinano l’afflusso 

dei leucociti. Il C5b-C9 causa lisi delle cellule e stimola le cellule mesangiali 

a produrre ossidanti, proteasi. 

• Eicosanoidi (metaboliti dell’AA: trombossano A 2 e PGF 2a; leucotrieni: 

12 HETE, LTB 4), ossido nitrico ed endoteline. Alterazioni emodinamiche. 

• Citochine. IL-1 e TNF-a inducono adesione leucocitaria 

• Chemochine. Proteina 1 chemiotattica per i monociti (MCP1) e RANTES 

promuovono influsso di linfociti e monociti 

• Fattori di crescita. Il PDGF è coinvolto nella proliferazione delle cellule 

mesangiali; il TGF-b è coinvolto nella deposizione di ECM e nella ialinizzazione 

che porta alla glomerulosclerosi propria del danno cronico 

• Sistema della coagulazione. La fibrina si deposita nei glomeruli in seguito 

a stimolazione dell’attività procoagulante dei macrofagi. Il fibrinogeno può 

comparire nello spazio di Bowman costituendo uno stimolo per la 

proliferazione cellulare. Il PAI-1 sembra svolgere un ruolo nella trombosi e nella 

fibrosi.

EPITELIALI 

ENDOTELIALI 

MESANGIALI 

DEPOSIZIONE DI ANTICORPI 

A LIVELLO GLOMERULARE 

ATTIVAZIONE DEL 

COMPLEMENTO 

C5b-9 

C5a 

PROTEINURIA 

NEUTROFILI 

PIASTRINE 

REAZIONE IMMUNITARIA 

CELLULO-MEDIATA 

MACROFAGI 

LINFOCITI T 

CELLULE NK 

CELLULE 

MESANGIALI 

OSSIDANTI PROTEASI FATTORI DI CRESCITA 

EICOSANOIDI OSSIDO NITRICO 

SCLEROSI GLOMERULARE FIBROSI INTERSTIZIALE 

INSUFFICIENZA RENALE

MECCANISMI DI PROGRESSIONE 

DEL DANNO GLOMERULARE 

Il danno glomerulare si arresta o progredisce a seconda della: 

• gravità del danno glomerulare iniziale 

• natura e persistenza degli antigeni 

• stato immunitario dell’ospite 

Comunque, quando la FGR si riduce a 30-50% del normale, la progressione 

del danno procede in maniera costante indipendentemente dallo persistere 

dello stimolo e dall’attività della malattia causale. 

Due i meccanismi responsabili di progressione: 

1) Glomerulosclerosi focale e segmentaria 

2) Fibrosi tubulo-interstiziale

Glomerulosclerosi focale e segmentaria 



E’ provocata da alterazioni di adattamento che insorgono nei glomeruli non 

interessati dalla malattia: 

• Ipertrofia glomerulare 

• Aumento della FGR dei singoli nefroni, del flusso ematico glomerulare 

e della pressione transcapillare (ipertensione capillare) 

• Ipertensione sistemica 

Le conseguenze sono: 

• danno epiteliale ed endoteliale proteinuria 

• iperplasia delle cellule mesangiali e deposito di ECM 

• coagulazione intraglomerulare glomerulosclerosi 

Ciò comporta una ulteriore riduzione della massa nefronica e l’instaurarsi di un 

circolo vizioso.

Danno tubulo-interstiziale 



Può complicare il quadro istologico di molte GN acute e croniche e di glomerulopatie 

non immuno-mediate come la nefropatia diabetica. 

Il peggiorare della funzionalità renale correla meglio con il danno tubulo-interstiziale 

che con la severità del danno glomerulare. 

E’ causato da: 

• ischemia dei segmenti a valle dei glomeruli sclerotici 

• reazioni immuni verso antigeni filtrati 

• ritenzione di ammonio e di fosfati che conducono a fibrosi interstiziale 

• la proteinuria causa danno ed attivazione delle cellule tubulari

Filtrato 

glomerulare 



Proteine 

Fe-transferrina 

Lipoproteine 

Immunoglobuline 

Citochine 

ET-1 

Chemochine 

Molecole di adesione 

Citochine proinfiammatorie 

Danno tubulo-interstiziale 

Macrofagi 

PDGF 

TGF-b1 

ET-1 

Cellule 

tubulari 

PDGF 

TGF-b1 

ET-1 

Fibroblasti 

Accumulo 

di matrice

SINDROME NEFRITICA 

• Quando la compromissione della funzione interessa pochi glomeruli (a focolaio) 

si osserva per lo più una lieve ematuria microscopica. 

• Nelle forme diffuse, si ha riduzione della filtrazione glomerulare con oliguria 

ed ematuria, che diventa macroscopica. La proteinuria è inizialmente selettiva, 

cioè inizialmente costituita da proteine a più basso peso molecolare come 

l’albumina e la transferrina, ma, aggravandosi il danno glomerulare, diventa 

non selettiva con il passaggio nel filtrato di proteine a più elevato peso molecolare. 

Inoltre si instaura danno tubulare da sovraccarico proteico nel filtrato glomerulare. 

• Come conseguenza della diminuita filtrazione si ha ridotta “clearance” e accumulo 

di cataboliti: 

• Iperazotemia 

• Diminuisce l’escrezione di Na + , con conseguente ritenzione idrica 

ipervolemia e conseguente ipertensione arteriosa e formazione di edemi 

per aumento della pressione idrostatica nei capillari, evidente soprattutto 

nei tessuti lassi quali le palpebre.

GLOMERULONEFRITE ACUTA 

Alterazioni flogistiche del glomerulo + sindrome nefritica acuta 

• Ematuria, cilindri ematici 

• Iperazotemia 

• Oliguria 

• Ipertensione lieve/moderata 

• Proteinuria, edemi 

Glomerulonefrite proliferativa acuta 

post-streptococcica 

non streptococcica 

secondaria (LES) 

Glomerulonefrite con semilune (rapidamente progressiva) (GNRP)

GLOMERULONEFRITE PROLIFERATIVA ACUTA 

E’ caratterizzata da iperplasia diffusa delle cellule glomerulari in 

associazione all’afflusso di leucociti. 

E’ causata tipicamente da immunocomplessi. 

L’antigene può essere esogeno come nella GN post-infettiva o 

endogeno come nella nefrite lupica.

GLOMERULONEFRITE 

POST-STREPTOCOCCICA 

• Compare 1-4 settimane dopo un’infezione streptococcica della faringe o della cute. 

• Bambini di 6-10 anni ma anche adulti presentano oliguria, ematuria (urine color 

cioccolato), edema periorbitale e lieve ipertensione. 

• Streptococci betaemolitici di gruppo A (tipi 1, 4 e 12). 

• Gli antigeni implicati sono molto probabilmente uno citoplasmatico chiamato 

endostreptosina e numerosi antigeni cationici che comprendono una proteasi correlata 

alla tossina eritrogenica degli streptococchi. 

• Gli antigeni possono impiantarsi come tali o come immunocomplessi. 

• La MBG e le immunoglobuline possono essere alterate dagli antigeni e fungere essi 

stessi da antigeni.



MORFOLOGIA 

Alterazioni diffuse (tutti i lobuli di tutti i glomeruli) 

• Ipercellularità dei glomeruli 

• proliferazione endoteliale e mesangiale 

• infiltrazione leucocitaria 

• Edema ed infiammazione interstiziale 

• Cilindri di emazie nei tubuli 

• L’immunofluorescenza dimostra depositi granulari di IgG, IgM, C3 

nel mesangio e lungo la MBG. 

• Al m.e. sono presenti i caratteristici depositi elettrondensi sul versante 

epiteliale della MBG con l’aspetto di gobbe (“humps”), dovuti a i.c. 

intrappolati sulla superficie delle cellule epiteliali.



SEGNI DI LABORATORIO E DECORSO CLINICO 

Aumento dei titoli di anticorpi anti-streptococcici (proteasi e Dnasi B) 

Diminuzione nel siero di C3 del complemento 

Presenza di crioglobuline 

Tende alla guarigione spontanea. 

In < 1% diventa ingravescente e sviluppa un GN rapidamente 

progressiva; l’1-2% sviluppano una GN cronica

GLOMERULONEFRITE CON SEMILUNE 

(RAPIDAMENTE PROGRESSIVA) (GNRP) 

E’ una sindrome anatomoclinica (e non una forma ad eziologia 

specifica), in cui vi è rapido e progressivo declino della funzione 

renale, che esita in insufficienza renale irreversibile nel giro di 

settimane o mesi. 

Indipendentemente dalla causa, è caratterizzata dalla presenza di 

semilune nella maggior parte dei glomeruli, dovute alla proliferazione 

di cellule parietali e viscerali epiteliali ed anche in parte ad infiltrazione 

monocitaria.



Classificazione su base immunologica: 

GNRP tipo I 

idiopatica 

sindrome di Goodpasture 

GNRP tipo II (da immunocomplessi) 

idiopatica 

post-infettiva 

LES 

porpora di Schoenlein-Henoch 

GNRP tipo III (ANCA associata) 

idiopatica 

granulomatosi di Wegener 

poliarterite nodosa 

Le forme idiopatiche rappresentano il 50% dei casi.



GNRP tipo I 

Nella sindrome di Goodpasture si ha nefrite anti-MBG associata ad emorragia polmonare. 

Immunofluorescenza: depositi lineari di IgG e di C3 localizzati lungo le membrane 

basali alveolari e glomerulari. 

In molti casi non si conosce l’antigene scatenante: di volta in volta sono stati 

invocati l’esposizione a virus o a solventi idrocarburici (nelle vernici e coloranti) o 

a farmaci. 

Recentemente, la studio della struttura cristallina ha rivelato che l’epitopo NC1 è 

nascosto all’interno del protomero. Si pensa che fattori ambientali, come il fumo 

del tabacco, possano adiuvare nell’esporre l’epitopo criptico al sistema immune e 

che ossidanti endogeni possano essere gli agenti effettori. 

GNRP tipo II 

Da immunocomplessi. 

Può insorgere come complicanza di altre GN (come la post-infettiva) 

GNRP tipo III 

Chiamata anche paucimmune. 

Assenza di anticorpi anti-MBG e di immunocomplessi all’immunofluorescenza. 

Presenza di anticorpi sierici contro antigeni citoplasmatici dei neutrofili (ANCA), 

i quali sono coinvolti nella patogenesi delle vasculiti.



MORFOLOGIA 

Semilune che comprimono il ciuffo glomerulare e si formano per proliferazione 

delle cellule parietali e migrazione di macrofagi nello spazio di Bowman. 

Strie di fibrina tra gli strati cellulari delle semilune. 

Si pensa che sia la fuoriuscita di fibrina nello spazio di Bowman a stimolare 

la formazione della semiluna. 

Distruzioni focali della membrana basale al m.e. 

Sclerosi delle semilune 

DECORSO CLINICO 

Nel giro di qualche settimana la sintomatologia culmina in una severa oliguria 

con compromissione della funzione renale che richiede plasmaferesi fino alla 

dialisi cronica o il trapianto. 

Titoli elevati di anticorpi anti-MBG, ANCA.

SINDROME NEFROSICA 

La SN è caratterizzata da: 

• proteinuria, con perdita giornaliera di > 3,5 g di proteine 

• ipoalbuminemia, con livelli di albuminemia < 3 g/dl 

• iperlipidemia e lipiduria 

• infezioni 

• complicanze tromboemboliche 

Il danno glomerulare è responsabile della marcata proteinuria e quindi degli edemi 

(fino all’ascite e ai versamenti pleurici) e della ipovolemia. 

Si osserva talvolta anche perdita di globuline ad alto peso molecolare. 

Viene stimolata la liberazione di ADH dalla neuroipofisi, il quale stimola la 

liberazione di renina dall’apparato juxtaglomerulare. La renina, attraverso la 

produzione di angiotensina, incrementa la produzione di aldosterone dal surrene, il 

quale favorisce la ritenzione di sodio e quindi di acqua.


L’aumento di colesterolo, trigliceridi e lipoproteine in circolo è dovuto: 

- alla riduzione del volume plasmatico 

- ad un’aumentata sintesi epatica 

- ad una ridotta capacità di formazione del legame con le apoproteine. 

La lipiduria è dovuta alle lipoproteine che passano la parete capillare glomerulare. 

I lipidi compaiono nelle urine come grassi liberi oppure come corpi adiposi 

ovali, che rappresentano lipoproteine riassorbite dall’epitelio tubulare e poi 

desquamate insieme alle cellule in degenerazione.


L’accentuata propensione alle infezioni (da stafilococchi e pneumococchi) 

è dovuta alla perdita con il filtrato di immunoglobuline e componenti a basso 

peso molecolare del complemento (es. il fattore B). 

Le complicanze tromboemboliche sono dovute alla perdita di fattori anti- 

coagulanti (antitrombina III) e dell’attività antiplasminica. 

La trombosi della vena renale, che prima si pensava fosse una causa della SN, 

è una conseguenza di questo stato di ipercoagulabilità.


Nei bambini di età inferiore ai 15 anni, nel 95% dei casi la SN è causata da una lesione 

primitiva del rene, mentre negli adulti è più spesso associata ad una malattia sistemica 

(LES, diabete, amiloidosi). 

Malattie glomerulari primitive 

Incidenza (%) 

Bambini Adulti 

GN membranosa 5 30 

Nefrosi lipoidea 65 10 

Glomerulosclerosi focale segmentale 10 35 

GN membranoproliferativa 10 10 

Altre GN proliferative 10 15

GN MEMBRANOSA 

Nell’85% dei casi è idiopatica. 

Nei restanti casi è secondaria a: 

• Farmaci (artrite reumatoide trattata con penicillamina e oro, 

captopril, FANS) 

• Tumori maligni (ca del polmone e del colon) 

• LES 

• Infezioni: epatite cronica B e C, sifilide, malaria 

• Alterazioni metaboliche (diabete mellito, tiroiditi)

EZIOPATOGENESI 

GN MEMBRANOSA 

• E’ da ricondurre ad un deposito cronico di immunocomplessi 

sul versante epiteliale (subepiteliale) della MBG 

• Gli antigeni possono essere endogeni (tireoglobuline) o esogeni 

(epatite B, Treponema, insulina) 

• Le lesioni assomigliano strettamente a quelle della nefrite di 

Heymann, provocate da un antigene correlato alla megalina. 

• Suscettibilità legata al locus HLA: malattia autoimmune

GN MEMBRANOSA 

• In assenza di infiltrato leucocitario, il danno è provocato dalla 

fissazione di C5b-C9 alle cellule epiteliali e mesangiali, le quali 

vengono attivate liberando proteasi ed ossidanti in grado di ledere 

la parete capillare glomerulare.

GN MEMBRANOSA 

MORFOLOGIA 

• Al m. o. ispessimeno della parete dei capillari glomerulari 

• Tipici depositi granulari all’immunofluorescenza 

• Al m.e. si osservano i depositi densi tra MBG e cellule epiteliali. 

Tra i depositi si forma materiale simil-MBG che protrude sulla MBG 

(“spikes”). Col tempo le “spikes”possono racchiudere i complessi 

immuni determinando la formazione di una membrana abnormemente 

ispessita. 

• A lungo termine, si osserva ialinizzazione del mesangio (sclerosi).

GN MEMBRANOSA 


Sindrome nefrosica ad esordio insidioso, talvolta con proteinuria 

senza sindrome nefrosica 

Contrariamente alla malattia a lesioni minime, la proteinuria è di 

Tipo non selettivo e spesso non risponde bene ai corticosteroidi. 

Solo il 10% muore o va incontro a scompenso renale entro 10 anni; 

non più del 40% sviluppa una insufficienza renale cronica

CAUSE DI SINDROME NEFROSICA NELL’INFANZIA 

DISORDINI GENETICI 

SINDROME NEFROSICA CONGENITA A LESIONI MINIME DI TIPO FINLANDESE 

GLOMERULOSCELROSI FOCALE SEGMENTALE 

SINDROME NEFROSICA IDIOPATICA (più frequente) 

MALATTIA A LESIONI MINIME 

GLOMERULOSCLEROSI FOCALE SEGMENTALE 

GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSA (rara nell’infanzia) 

SECONDARIA 

INFEZIONI (HBV, HCV, HIV-1) 

FARMACI 

MALATTIE IMMUNOLOGICHE O ALLERGICHE 

ASSOCIATA A LINFOMA/LEUCEMIA

PROTEINE DEI PODOCITI MUTATE NELLA 


1 = proteine del diaframma interpedicellare (nefrina) 

2 = proteine di membrana (podocina) 

3 = citoscheletro (a-actinina-4, CD2-associated protein) 

4 = molecole di adesione (integrine b4) 

5 = proteine di superficie anioniche sialilate 

6 = proteine nucleari (WT-1, LMX1B, SMARCAL1) 

7 = proteine della MBG (catena a5 del collagene IV)

PATOGENESI DELLA SINDROME NEFROSICA IDIOPATICA 

• Un fattore plasmatico potrebbe alterare la permeabilità 

glomerulare interferendo con la espressione, funzione, o entrambe, 

delle proteine dei prodociti 

• Studi su pazienti trapiantati: 

1) la SN scompare quando un rene con malattia a lesioni minime 

è trapiantato in un paziente senza SN; 

2) la glomerulosclerosi focale segmentale (GFS) può riaversi quando 

un rene normale è trapiantato in un paziente con insufficienza renale 

dovuta a FGS

GN A LESIONI MINIME 

(NEFROSI LIPOIDEA) 

E’ la più comune causa di SN nell’infanzia con un picco tra 2 e 6 anni. 

Di solito segue una infezione respiratoria o una immunizzazione 

profilattica di routine. 

Il suo aspetto più caratteristico è la risposta ai corticosteroidi.



EZIOPATOGENESI 

Sebbene non si rscontrino i.c. nei glomeruli la patogenesi è 

verosimilmente immunologica: 

• associazione clinica con le immunizzazioni 

• risposta ai corticosteroidi e alla terapia immunosoppressiva 

• associazione con altre malattie atopiche (es. eczema, rinite) 

• aumentata associazione con alcuni aplotipi HLA 

• aumentata incidenza in pz con malattia di Hodgkin



• La disfunzione immunitaria porterebbe all’elaborazione di una sostanza 

circolante citochino-simile che agisce sulle cellule epiteliali viscerali, 

con perdita dei polianioni glomerulari e della barriera carica-dipendente 

e conseguente proteinuria. 

• Anche il distacco delle cellule epiteliali dalla MBG può contribuire alla 

perdita proteica. 

• E’ stata recentemente identificata una proteina di adesione, la nefrina, 

mutata in forme congenite di tipo finlandese.

GN A LESIONI MINIME (MCD) 


MORFOLOGIA 

Assenza di alterazioni macroscopiche dei glomeruli 

Al m.e. si osserva perdita dei pedicelli delle cellule epiteliali viscerali, 

vacuoli e rigonfiamento cellulare. 

Il termine nefrosi lipoidea fu introdotto per la presenza di lipidi nei 

tubuli e di corpi adiposi nelle urine -> riflette la fuoriuscita di lipidi 

dal glomerulo e il riassorbimento a livello tubulare 


Proteinuria altamente selettiva ma senza ipertensione ed ematuria. 

La prognosi è benigna, in quanto rispondono alla terapia 

corticosteroidea.

GLOMERULOSCLEROSI 

FOCALE SEGMENTALE 

Non è ancora chiaro se sia una malattia distinta o una fase evolutiva 

della Malattia a Lesioni Minime (o nefrosi lipoidea). 

Si riscontra nelle seguenti condizioni: 

• in associazione con l’infezione da HIV e l’assunzione di eroina, 

nell’anemia falciforme e nell’obesità massiva 

• come evento secondario di altre GN (es. nefropatia da IgA) 

• come componente adattativa all’ablazione glomerulare negli stadi 

avanzati di altre affezioni renali 

• in certe forme ereditarie di SN, legate a mutazioni di geni che 

codificano per nefrina, podocina, etc. 

• come forma idiopatica



MORFOLOGIA 

Interessamento di un piccolo numero di glomeruli (focale) e solo di 

una parte del ciuffo glomerulare (segmentale) 

• Ialinosi lungo la parete dei capillari, con goccioline lipidiche, sclerosi 

• Al m.e. distacco delle cellule epiteliali dalla MBG 

• All’immunofluorescenza depositi di IgM e C3 nell’ambito della 

sclerosi (depositi aspecifici)



PATOGENESI 

Si tratta della progressione del danno alle cellule epiteliali viscerali 

che si riscontra nella MDC. 

La ialinosi e la sclerosi sono dovute alla cattura di proteine 

plasmatiche in focolai di iperpermeabilità estrema e al contempo alla 

reazione mesangiale a questo deposito di proteine. 

Come nella malattia a lesioni minime, una citochina può essere la 

Causa del danno epiteliale. 

La proteinuria recidiva entro le prime 24 ore dal trapianto.




Maggiore incidenza di ematuria, ridotto FGR e ipertensione 

rispetto alla malattia a lesioni minime 

Proteinuria spesso non selettiva 

Scarsa o nessuna risposta alla terapia cortcosteroidea. 

Molti pz progrediscono verso la GN cronica.

GN MEMBRANO-PROLIFERATIVA (GNMP) 

E’ caratterizzata da alterazioni della membrana basale, proliferazione 

delle cellule glomerulari e infiltrazione leucocitaria. 

Poiché la proliferazione è a carico prevalentemente del medangio, 

si parla anche di GN mesangiocapillare. 

Può essere secondaria a malattie sistemiche o primitiva. 

La GNMP secondaria si ha in corso di: 

• LES, infezioni da epatite B, epatite C 

• deficit ereditari del complemento 

Sulla base degli aspetti ultrastrutturali la forma primitva si distingue in 

tipo I e tipo II.


MORFOLOGIA 

Al m.o. ipercellularità mesangiale. I glomeruli hanno aspetto lobulare 

per la proliferazione e la deposizione di matrice mesangiale. La MBG è 

ispessita, aspetto “a rotaia di tram” dovuto allo slaminamento determinato 

dall’inclusione al suo interno di processi cellulari (interposizione 

mesangiale e monocitaria). 

Al m.e. nel tipo I (2/3 dei casi) si osservano depositi densi 

subendoteliali. 

All’immunofluorescenza depositi granulari di IgG e C3, C1q e C4 

(componenti precoci del complemento). 

Al m.e. nel tipo II deposizione di materiale denso nella MBG. 

Deposizione di C3 ai lati della MBG e nel mesangio in forma di 

caratteristici aggregati circolari mentre le IgG e le componenti precoci 

del complemento sono assenti.


PATOGENESI 

Tipo I: deposito di immunocomplessi nel glomerulo e attivazione 

sia della via classica che di quella alternativa del complemento. 

Gli antigeni coinvolti sono sconosciuti. 

Probabilmente agenti infettivi come i virus dell’epatite B e C che 

si comportano da antigeni “impiantati” o da immunocomplessi 

preformati.


Tipo II: attivazione primaria della via alternativa del complemento. 

Questi pz presentano un diminuito livello di C3 ma C1 e C4 normali, 

diminuiti livelli di fattore B e properdina. 

Vi è una continua attivazione del C3 che porta ad ipocomplementemia 

grazie alla presenza di C3NeF, fattore nefritico C3, il quale stabilizza 

la C3 convertasi proteggendola dalla degradazione enzimatica. 

Non si sa però come il C3NeF sia correlato al danno glomerulare e 

quale sia la natura dei depositi densi.



Sindrome nefrosica che compare nella tarda infanzia o nelle 

prime fasi della vita adulta. 

Può instaurarsi una GN rapidamente progressiva (con semilune). 

Circa il 50% va incontro a insufficienza renale cronica.

NEFROPATIA DA IgA 

(MALATTIA DI BERGER) 

E’ una causa molto frequente di ematuria ricorrente macro o 

microscopica e rappresenta una delle più frequenti forme di 

glomerulonefrite. 

Può esservi lieve proteinuria o una SN conclamata. 

Può essere primitiva o secondaria: 

porpora di Schonlein-Henoch 

malattie epatiche (difetto clearance epatobiliare di IgA polimeriche 

malattie intestinali, come nella enteropatia da glutine.



PATOGENESI 

Normalmente le IgA si trovano a bassi livelli nel siero e in forma 

monomerica, poiché le forme polimeriche sono catabolizzate nel 

fegato. Nel siero di questi pz sono aumentate le IgA polimeriche del 

siero e si trovano immunocomplessi circolanti di IgA. 

Alterazione genetica o acquisita che predispone ad un aumento di 

sintesi delle IgA a livello delle mucose respiratoria o gastrointestinale 

in risposta a virus, batteri e proteine alimentari. 

Le IgA e i complessi IgA sono intrappolati nel mesangio dove attivano 

la via alternativa del complemento.



PATOGENESI 

A supporto di questa ipotesi, la nefropatia da IgA si verifica 

con frequenza più alta nei pazienti con enteropatia da glutine 

(malattia celiaca) e nelle malattie epatiche da deficit della clearance 

epatobiliare di IgA (nefropatia secondaria da IgA)



MORFOLOGIA 

Può esservi una proliferazione mesangiale segmentale o focale o diffusa (mesangio- 

proliferativa). 

All’immunofluorescenza depositi mesangiali di IgA spesso associati con C3 e properdina 


La malattia colpisce bambini e giovani adulti. 

Normale funzione renale per decadi e lenta progressione verso l’insufficienza renale nel 

20-50% dei pz.

• Sindrome di Alport 

• Malattia a membrane basali sottili 

NEFRITI EREDITARIE: 

SINDROME DI ALPORT

DISTRIBUZIONE DEL COLLAGENE DI TIPO IV 

Il network a1, a1, a2(IV)-a1, a1, a2(IV) è un componente di tutte le 

membrane basali. 

Il network a3, a4, a5(IV)-a3, a4, a5(IV) e il network 

a1, a1, a2(IV)-a5, a5, a6(IV) presentano una distribuzione ristretta nei 

tessuti di mammifero: 

a3, a4, a5(IV)-a3, a4, a5(IV) è presente nel rene (BMG), polmone, testicoli, 

coclea e occhio 

a1, a1, a2(IV)-a5, a5, a6(IV) è presente nella pelle, muscolo liscio, esofago e 

rene (capsula di Bowman)


SINDROME DI ALPORT 

• Nefrite 

• Sordità nervosa 

• Disturbi oculari (dislocazioni del cristallino, cataratta posteriore, 

distrofia corneale) 

Maschi più frequentemente colpiti e più facilmente progrediscono 

verso l’insufficienza renale. 

Nella maggior parte dei casi è trasmessa come forma dominante 

legata al sesso.

Malattia Meccanismo Clinica 

Legata all’X (85%) Mutazioni missenso o varianti 

di splicing 

nel gene COL4A5 

Leiomiomatosi Delezioni nel gene COL4A5 e 

nel secondo esone del gene 

COL4A6, con perdita del 

network e tumori del muscolo 

liscio 

Recessiva Mutazioni nonsenso, 

missenso, piccole delezioni, e 

varianti di splicing nel gene 

COL4A3 o in COL4A4 in 

omozigosi o in eterozigosi 

composta 

Dominante Mutazioni missenso nel gene 

COL4A3 

Ematuria familiare benigna Mutazioni missenso nel gene 

COL4A3, producenti una 

subdola aberrazione del 

network 

Sindrome unghia-patella Mutazioni ereditate in maniera 

dominante nel fattore di 

trascizione LMX1B, che regola 

COL4A3, COL4A4, nefrina, 

podocina e CD2-associated 

protein 

Esordio tardivo della 

insufficienza renale (>30 y) 

con sordità di grado lieve o 

esordio precoce (5-20 y), con 

sordità franca 

Esordio precoce della 

insufficienza renale, disfunzioni 

esofagee, leiomiomi genitali e 

occasionale cataratta 

posteriore 

Esordio precoce della 

insufficienza renale (>30 y) in 

entrambi i sessi 

Insufficeinza renale di vario 

grado 

Lieve ematuria con BMG 

sottile, rara ipertensione o 

proteinuria non progressive; 

mancanza di patologia in 

biopsia renale 

Penetranza variabile, ma 

alcuni bambini presentano SN 

e displasia scheletriche e delle 

unghie



PATOGENESI 

Sintesi di MBG difettosa per mutazioni del gene che codifica 

per la catena a 5 (COL4A5) del collageno di tipo IV. 

Il difetto della struttura del collageno determina una minore quantità 

degli altri componenti, come la catena a 3 (antigene di Goodpasture) e 

la catena a 4 a causa della incorretta formazione dei protomeri. 

Persistenza del network a1, a1, a2(IV)-a1, a1, a2(IV). 

Questo network è più suscettibile a proteolisi che il network 

a3, a4, a5(IV)-a3, a4, a5(IV) -> nel tempo la MBG deteriora a 

causa di proteasi filtrate e si slamina



MORFOLOGIA 

Proliferazione e sclerosi mesangiale. Le cellule epiteliali glomerulari e 

tubulari presentano un aspetto schiumoso per accumulo di grassi e 

mucopolisaccaridi. 

Progredendo, aumenta la sclerosi glomerulare, il restringimento 

vascolare e l’atrofia tubulare. 

Non in tutti i pz al m.e. si osservano le tipiche lesioni della MBG: 

ispessimento irregolare e scompaginamento della lamina densa. 

L’immunoistochimica è utile nei casi con assenza di lesioni della MBG: 

assenza di reazione con anticorpi diretti contro le catene a 3, a 4 e a 5. 

Biopsia cutanea negativa per a 5.

Le frecce indicano lo scompaginamento della lamina densa 

della MBG.


MALATTIA DELLE MEMBRANE SOTTILI 

(Ematuria familiare benigna) 

Ematuria familiare asintomatica. 

Assottigliamento diffuso delle MBG. 

Può coesistere una lieve proteinuria. 

Viene scoperta da esami urinari di routine.


MALATTIA DELLE MEMBRANE SOTTILI 

(Ematuria familiare benigna) 

Va differenziata dalla nefropatia da IgA e dalla sindrome di Alport. 

Contrariamente a quest’ultima risultano assenti l’ipoacusia, le 

anomalie oculari e una storia familiare di insufficienza renale. 

Positività alla biopsia cutanea della catena a 5 del collageno di tipo IV. 

Mutazioni dei geni che codificano per le catene a 3 e a 4 del collageno 

di tipo IV

NEFROPATIE TUBULO-INTERSTIZIALI 

• Riassorbimento tubulare 

• Secrezione/escrezione tubulare 

Meccanismi di trasporto attraverso le cellule tubulari 

Meccanismo Modalità 

Diffusione semplice Molecole liposolubili e a basso p.m. 

Diffusione semplice facilitata Molecole idrosolubili trasportate 

attraverso un gradiente elettrochimico 

mediante proteine “carrier” 

Diffusione facilitata Due o più molecole 

contemporaneamente che si legano allo 

stesso “carrier” 

Trasporto attivo primario Le molecole si legano a proteine della 

membrana o si muovono contro 

gradiente, sfruttando l’energia 

proveniente dalla scissione dell’ATP 

Endocitosi a) pinocitosi (o endocitosi di fase 

fluida) 

b) endocitosi adsorbitiva

Riassorbimento tubulare 

• Il Na + entra con un meccansimo di diffusione facilitata nel 

citoplasma delle cellule tubulari, da dove viene trasferito contro 

gradiente nell’interstizio da una pompa situata nella membrana baso- 

laterale 

• Il Cl - e l’H 2O sono riassorbiti passivamente, uno per gradiente elettrico, 

l’H 2O per ragioni osmotiche. 

• Alcune molecole, come il glucosio, sono riassorbite per diffusione 

accoppiata facilitata: 

Riassorbimento tubulare massimo (Tm) 

In condizioni normali tutto il glucosio filtrato viene riassorbito 

(125 mg/min). Il Tm del glucosio è pari a 375 mg/min. 

• Perdita della pompa 

Retrodiffusione per gradiente verso il lume tubulare di sostanze 

immesse nel liquido interstiziale per trasporto attivo (ioni)

Secrezione/escrezione tubulare 

•Escrezione: le sostanze filtrate non vengono riassorbite e vengono 

quindi totalmente eliminate con le urine 

• Secrezione: passaggio di sostanze dal sangue nell’interstizio e quindi 

nel lume tubulare: 

ioni H + e K + ed alcuni anioni organici estranei come il p-aminoippurico 

e la penicillina 

La secrezione di K + è regolata a livello di tubulo distale dall’aldosterone, 

il quale determina il riassorbimento di Na + .

NEFROPATIE TUBULO-INTERSTIZIALI 

La maggior parte delle tubulopatie coinvolge anche l’interstizio. 

• Necrosi tubulare acuta (danno tubulare tossico o ischemico con 

evoluzione verso l’insufficienza renale acuta) 

• Nefrite tubulo-interstiziale (interessamento infiammatorio dei 

tubuli e dell’interstizio)

NECROSI TUBULARE ACUTA (NTA) 

E’ un’entità clinico-patologica caratterizzata da distruzione delle 

cellule epiteliali tubulari e clinicamente da soppressione acuta 

della funzionalità renale 

E’ la causa più comune di insufficienza renale acuta (IRA) (50% 

dei casi) 

E’ una lesione renale reversibile dovuta a: 

NTA ischemica: ipoperfusione associata ad ipotensione e shock 

NTA indotta da pigmenti: emoglobinuria e mioglobinuria 

NTA nefrotossica: 

farmaci (gentamicina, mezzi di contrasto) 

tossici (metalli pesanti come il mercurio) 

solventi organici (tetracloruro di carbonio)


PATOGENESI 

Gli eventi critici che inducono la NTA sia ischemica che tossica sono: 

1) Il danno tubulare 

2) Persistente e severo disturbo del flusso sanguigno 

Lesioni delle cellule tubulari 

Le cellule tubulari sono particolarmente sensibili all’ischemia e 

molti fattori predispongono a lesioni tossiche: 

• estesa superficie per il riassorbimento 

• sistema di trasporto attivo per ioni e acidi organici 

• Richiesta di ossigeno elevata 

• la capacità di concentrazione in maniera efficiente


PATOGENESI 

L’ischemia determina: 

• Lesioni reversibili: rigonfiamento cellulare, distacco cellulare 

• Lesioni irreversibili: necrosi e apoptosi 

Una conseguenza precoce dell’ischemia è la perdita della polarità cellulare dovuta 

alla redistribuzione delle proteine di membrana (es. Na/K ATPasi) dalla superficie 

basolaterale a quella apicale accresciuto flusso di sodio verso i tubuli distali 

feedback tubuloglomerulare secrezione di renina 

vasocostrizione 

Le cellule tubulari ischemiche esprimono citochine e molecole di adesione che 

richiamano leucociti che partecipano all’insorgenza del danno. 

Col tempo le cellule epiteliali desquamate causano occlusione tubulare, aumento della 

pressione tubulare e riduzione della FGR. I fluidi passano attraverso i tubuli danneggiati 

nell’interstizio e causano collasso tubulare.

Alterazioni del flusso renale 


PATOGENESI 

Vasocostrizione intrarenale: 

• da stimolazione della renina-angiotensina per feedback tubuloglomerulare 

• danno endoteliale subletale che induce rilascio del vasocostrittore endotelina e ridotta 

sintesi del vasodilatatore ossido nitrico e di PGI 2. 

La vasocostrizione determina sia la riduzione del flusso plasmatico renale che ridotto 

apporto di ossigeno ai tubuli della midollare.

ISCHEMIA 

VASOCOSTRIZIONE 

Renina-angiotensina 

Endotelina 

NO 

PGI2 

Perdita di 

polarità 

Flusso di sodio 

ai tubuli distali 

Feedback 

tubuloglomerulare 

LESIONI 

CELLULE TUBULARI 

Reversibile Irreversibile 

Distacco 

Ostruzione 

da cilindri 

Aumento 

pressione 

intratubulare 

Necrosi Apoptosi 

RIDOTTA FGR OLIGURIA 

Reflusso 

tubulare 

Diminuzione 

flusso tubulare


MORFOLOGIA 

La NTA ischemica è caratterizzata da: 

necrosi tubulare focale soprattutto distale 

rottura della membrana basale (tubuloressi) 

occlusione dei tubuli renali da cilindri ialini eosinofili 

(proteina di Tamm-Horsfall, glicoproteina specifica secreta dal tratto spesso ascendente dell’ansa di 

Henle, associata a emoglobina, mioglobina e altre proteine) 

segni di rigenerazione epiteliale (nuclei ipercromatici e figure 

mitotiche) 

La NTA tossica è caratterizzata da necrosi dei tubuli convoluti 

prossimali. 

Quadro istologico dipendente dall’agente tossico.



1) Fase iniziale: 

oliguria per diminuzione transitoria del flusso ematico renale 

2) Fase di mantenimento: 

oliguria marcata (40-400 ml/die) 

iperazotemia 

ipercaliemia 

acidosi metabolica 

3) Fase di guarigione: 

incremento del volume urinario con poliuria 

ipokaliemia (a causa della lesione tubulare) 

Ritorno alla norma dell’azotemia 

Nella NTA tossica ci si attende guarigione nel 95% dei casi. 

Negli shock dovuti a sepsi gravi o ustioni massive si può avere mortalità anche del 

50%.

INSUFFICIENZA RENALE 

E’ un quadro clinico che consiste nella perdita della capacità 

di adattamento funzionale dei reni alle esigenze dell’organismo 

I.R. acuta (IRA): complicanza di patologie sistemiche 

I.R. cronica (IRC): evoluzione di una malattia renale su base 

infiammatoria/degenerativa

INSUFFICIENZA RENALE ACUTA 

Accumulo di prodotti catabolici in seguito alla rapida (ore o 

giorni) riduzione della funzione renale 

Cause di IRA: 

Prerenale o funzionale 55% 

• Ipoperfusione del nefrone 

Intrinseca o organica 40% 

• Malattie dei vasi renali di grosso e 

medio calibro 

• Malattie delle arteriole e dei glomeruli 

• Danno tubulo-interstiziale acuto ischemico e/o da tossici 

• Malattie acute dell’interstizio renale 

Postrenale o meccanica 5% 

• Ostruzione del sistema escretore

IRA prerenale 

L’autoregolazione del flusso renale funziona fino ad una pressione 

di 80 mm Hg; al di sotto, si ha brusca caduta della FGR. 

•Riduzione improvvisa della volemia 

Emorragie, ustioni, diarrea profusa, ascite, edemi, etc. 

• Insufficienza circolatoria 

Infarto del miocardio, valvulopatie, etc. 

• Vasodilatazione sistemica 

Anestetici, anafilassi, shock settico 

Oliguria con urine iperosmotiche, a bassa natruria (il rene cerca di 

risparmiare acqua e sodio per ripristinare la volemia); iperazotemia. 

Ipotensione, tachicardia, secchezza della cute e delle mucose

Necrosi tubulare acuta 

IRA intrinseca 

Necrosi corticale bilaterale 

• Glomerulonefriti 

a) Primitive 

Postinfettiva 

Rapidamente progressiva 

b) Secondarie 

LES 

Porpora di Schonlein-Henoch 

• Nefrite interstiziale 

• Pielonefrite

Ostruzioni ureterali 

Intraluminali; calcoli 

Extraluminali: neoplasie 

IRA postrenale 

Ostruzioni del collo vescicale 

Intraluminali e intramurali: calcoli, neoplasie, vescica neurologica 

Extramurali: ipertrofia o neoplasia prostatica, neoplasie uterine 

Ostruzione uretrale 

La pressione a monte aumenta determinando una dilatazione delle 

vie escretrici fino alla pelvi e ai calici (idronefrosi). L’aumento di 

pressione nei tubuli provoca una riduzione del gradiente pressorio 

attraverso il glomerulo con conseguente riduzione del volume del 

filtrato.

INSUFFICIENA RENALE CRONICA 

Rappresenta in genere l’evoluzione di una patologia renale primitiva. 

La gravità dei sintomi dipende non solo dal numero di nefroni 

danneggiati, ma anche dal grado di compromissione dei restanti. 

Alterazioni del ricambio idrico 

Poliuria con urina a bassa densità (perdita di capacità di concentrazione) 

Vasocostrizione ischemia renale IRA 

(oliguria con ritenzione idrica, edemi ed ipertensione) 

Alterazioni del ricambio di Na + 

Perdita di sodio dovuta al mancato riassorbimento. 

L’aumentata increzione di aldosterone non è di solito sufficiente a ripristinare il 

bilancio del sodio


Alterazioni del ricambio del K + 

Iperkaliemia dovuta alla diminuzione di escrezione del K + da parte 

del tubulo distale. 

Inoltre l’aldosterone determina riassorbimento del K + . 

Alterazioni del ricambio del Ca ++ 

Riduzione della sintesi di 1,25-diidrossicolecalciferolo 

riduzione dell’assorbimento intestinale di calcio nell’intestino 

I tubuli danneggiati non rispondono al paratormone 

diminuisce il riassorbimento tubulare di Ca ++ 

L’ipocalcemia stimola le paratiroidi a secernere PTH 

osteomalacia per la mobilizzazione di Ca ++ dalle ossa


Alterazioni dell’equilibrio acido-base 

Acidosi metabolica dovuta alla regolare escrezione di H + ma alla 

mancanza di NH 3 nel lume, che normalmente tampona gli H + . 

Si raggiunge il pH limite delle urine si blocca l’escrezione 

di H + 

Ritenzione di scorie 

Ritenzione di urea, acido urico, derivati fenolici, urocromo) 

iperazotemia e sindrome uremica 

Iperlipidemia 

Aumentata sintesi epatica 

Ridotta attività di lipoproteinlipasi


Ipertensione 

Riduzione della pressione nelle arteriole efferenti e deplezione di 

sodio a livello di macula densa secrezione di renina 

angiotensina 

Anemia 

Normocromica normocitica da deficiente produzione di eritropoietina

FUNZIONI DEL RENE • Formazione ed escrezione dell'urina ...

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