Dipendenze da Nicotina - ASL Lodi

ASL DELLA PROVINCIA DI LODI
Dipendenza da Nicotina
e disassuefazione:
“il ruolo del Centro Antifumo”

Il fumo che si sprigiona dalla combustione delle sigarette, dei sigari e
dal tabacco da pipa, contiene sostanze sia allo stato di gas che in forma
di polveri.
Queste ultime sono molto fini: hanno un diametro medio di 0.22 micron
che consente loro di raggiungere i bronchioli e gli alveoli polmonari.
Fra le oltre 4000 sostanze presenti nel fumo di sigaretti (di cui circa la
metà si formano durante il processo di combustione), quattro gruppi
sono particolarmente dannosi per l’organismo:
NICOTINA
MONOSSIDO di CARBONIO
IRRITANTI e OSSIDANTI
CANCEROGENI

Il fumo di tabacco è una miscela eterogenea di sostanze gassose e
corpuscolate originate dal processo di combustione delle foglie
confezionate prevalentemente sotto forma di sigarette e sigari. Quando il
tabacco brucia, nella zona di combustione si raggiungono temperature tra
gli 800 e gli 880 °C
La forza con cui avviene l'aspirazione, variando la temperatura di
combustione, modifica la composizione del fumo, per cui la stessa
sigaretta può dare origine a sostanze diverse a seconda del modo in cui
viene fumata.

La composizione del fumo di sigaretta è stata
studiata mediante particolari macchine
fumatrici, che simulano il fumo dell'uomo. E'
stato pertanto calcolato che una sigaretta che
pesa 1 grammo viene mediamente consumata
dal fumatore, in quasi 12 minuti mediante 8-10
boccate di circa 2 secondi l'una per un volume
totale di 250 ml.
Il fumo aspirato attraverso la sigaretta corrisponde alla corrente
PRIMARIA, mentre la combustione spontanea all'aria tra due boccate
danno la corrente SECONDARIA

Quest'ultima corrente è particolarmente importante per quanto riguarda
l'inquinamento atmosferico ma soprattutto dei locali chiusi mal ventilati, sia
dal punto di vista qualitativo che quantitativo; infatti a causa della più bassa
temperatura di combustione della sigaretta fra una boccata e l'altra (500-
600 °C) la concentrazione di alcune sostanze è maggiore (nicotina,
benzopirene, monossido di carbonio, ammoniaca, etc.) che nella corrente
centrale; inoltre più dei due terzi dei di una sigaretta si vengono a trovare
nella corrente secondaria.

Il tabacco è avvolto nella carta (circa 15-16
cm 2 per sigaretta) per cui chi fuma 20
sigarette/die (pari a circa 70.000 l'anno)
inala e disperde nell'ambiente esterno
anche i prodotti di combustione di circa
110.000 cm 2 di carta, pari a 300 pagine di ...
un elenco telefonico (15 cm 2 x 20
sigarette/die x 365 giorni l'anno).

La nicotina è una sostanza alcaloide la cui percentuale media nel tabacco
di sigaretta è intorno all’1/2%, pertanto una normale sigaretta da 1 gr., che
contiene circa 10/20 mg. di nicotina con un passaggio nel fumo di circa il
10% conterrà 1/2 mg. di nicotina.
Una sigaretta cosiddetta leggera, contiene meni di 1 mg. di nicotina perché
confezionata con particolari tipi di tabacco.
La nicotina è un alcaloide il cui assorbimento da parte del fumatore cambia
a seconda che il fumo venga inalato o no.
Alcuni esperimenti con nicotina “marcata” con elementi radioattivi, hanno
dimostrato che un fumatore che inala, assorbe oltre il 95% della nicotina,
se non inala l’assorbimento è di circa la metà.

La nicotina assorbita facilmente dalla mucosa dei bronchi e degli alveoli
attraverso il sangue, in circa 8 secondi raggiunge i principali organi
bersaglio: cervello, ghiandole surrenali, fegato e di nuovo apparato
broncopolmonare e viene eliminata con le urine sotto forma di cotinina.
E’ interessante sapere che la velocità di diffusione della nicotina attraverso
la barriera ematoencefalica è doppia rispetto a quella dell’eroina.
La nicotina è un agente farmacologico molto potente che agisce a piccole
dosi ma che è mortale dopo somministrazione unica di 60 mg.

Il “fumo passivo” (passive smoke o second hand smoke) è di due tipi:
CENTRALE (in inglese chiamato main stream smoke) che
rappresenta il fumo attivo ed è prodotto dall’aspirazione del
fumatore in gran parte inalato (corrente primaria) e solo in parte
espirato (corrente terziaria)
LATERALE (in inglese chiamato side stream smoke) che
rappresenta il fumo passivo ed è prodotto prevalentemente dalla
combustione lenta della sigaretta lasciata bruciare passivamente
nel portacenere o in mano fra un “tiro” e l’altro (corrente
secondaria) e dal fumo espirato dal fumatore attivo (corrente
terziaria).

RISCHIO RELATIVO K POLMONE 22.4
( ossia la possibilità di contrarre un KA
Polmonare è 22 volte maggiore nei fumatori
RISCHIO ATTRIBUIBILE K POLMONE
87 % significa che solo il 13% dei tumori
polmonari non è dovuto al fumo

Fumare è un fenomeno complesso nel quale sono implicati tre ordini di
fenomeni:
DIPENDENZA FISIOLOGICA DALLA NICOTINA
SITUAZIONI PSICOLOGICHE PERSONALI
FATTORI SOCIO-CULTURALI

Il Piano Sanitario Nazionale indica tra gli obiettivi
prioritari di salute il controllo del fumo attivo e
passivo di tabacco
La nicotina viene oggi riconosciuta tra le
sostanze psicoattive capaci di indurre dipendenza
fisica e psichica al pari di:
• alcol
• cocaina
• allucinogeni
• oppiacei

Considera l’assunzione abituale di nicotina una
dipendenza ed ogni operatore sanitario dovrebbe
occuparsi di cessazione tabagica.
Gli operatori sanitari dovrebbero motivare a non
iniziare chi non ha mai fumato, adoperarsi a far
sviluppare la motivazione alla cessazione in chi
fuma ed incoraggiare chi ha smesso a non
riprendere.
Disordine mentale e comportamentale
- I.C.D. 10 - F.17.2 (sindromi e disturbi psichici e comportamentali
associati all’uso del tabacco)

•Un paziente fumatore chiede sempre se il medico fuma
• Le stesse leggi risultano piu’ incisive se supportate dal
carisma, cultura e dall’esempio deontologico dei medici e
del personale sanitario
• I fumatori si recano almeno 4 volte l’anno in ambulatorio
per problemi di salute, e basterebbero 10 minuti per
quadruplicare il tasso di cessazione nei pazienti motivati

Il counselling breve, l’approccio delle “5 A”
1. ASK
(Chiedere)
2. ADVICE
(Consigliare)
3. ASSESS
(Valutare)
4. ASSIST
(Assistere)
5. ARRANGE
(Organizzare)
Chiedere ad ogni paziente se fuma. Strutturare un modello
organizzativo (per esempio nella cartella clinica) in cui sia prevista
la domanda sulle sue abitudini rispetto al tabacco
Consigliare a tutti i fumatori di smettere. Tale intervento deve
essere metodico, effettuato con modalità opportune anche da un
punto di vista relazionale, deciso.
Verificare se il paziente ha preso in considerazione l’idea di porre in
atto un tentativo, almeno nei successivi 30 giorni. Cercare di capire
in che fase del percorso di cambiamento il paziente si trova.
Assistere i pazienti che hanno deciso di smettere, fornendo loro la
propria consulenza, il supporto psicologico, raccomandando
eventualmente un trattamento farmacologico efficace e fornendo
materiale supplementare.
Programmare dei contatti o dei colloqui - sia di persona che per
telefono - entro la prima settimana del percorso di cessazione e
almeno nel primo mese dalla cessazione.

Considerazioni neurochimiche e comportamentali,
collocano il tabagismo nell’ambito delle
dipendenze da sostanze psicotrope.
DSM IV Tolleranza
Astinenza
Craving

STAGE:
SOCIAL USE
Fenomeni di neuroplasticità
transitori,
della durata di
alcune ore, essenzialmente
a livello
molecolare, indotti
dalle droghe: reversibili,
se l’uso delle
stesse cessa.
STAGE:
REGULATED
RELAPSE
Fenomeni di neuroplasticità
transitori,
ma di durata
variabile da settimane
a mesi che,
continuando l’uso di
sostanze sostengono
lo switch verso
modificazioni neuroplastiche
stabili.
Indurre una condizione stabile di astinenza
Prevenire/curare situazioni di co-morbilità
Promuovere e mantenere uno stato di salute globale soddisfacente
STAGE:
COMPULSIVE
RELAPSE
Fenomeni di neuroplasticità
stabili
della connettività
sinaptica che
sostengono craving,
drug-seeking e drug
intake, controllabili
ma solo parzialmente
reversibili
con la terapia.

La nicotina, responsabile della nicotino-dipendenza può essere definita una
sostanza psicoattiva la cui azione consiste principalmente in una
attivazione di due centri cerebrali:
Il Sistema Mesolimbico Dopaminergico, che è considerato come il
centro cerebrale del piacere e della gratificazione, la sua
stimolazione è responsabile della farmacodipendenza in quanto il
soggetto cerca di ritrovare l’effetto euforizzante del prodotto
(CRAVING).
Il Locus Ceruleus, che è responsabile dello stato di veglia e vigilanza;
la sua stimolazione da parte della nicotina migliora le funzioni
cognitive, la capacità di concentrazione, le performance intellettuali e
riduce nel contempo le reazioni da stress procurando così
un’impressione di sicurezza e rilassamento nelle situazioni critiche.

Craving e caduta
del tono dell’umore
Sistema
mesolimbico
Locus
coeruleus
Attivazione recettori
cerebrali
Variazione livelli
dopamina e noradrenalina

Nasce come disagio
intrapsichico
La dipendenza da fumo
Si struttura come
risposta funzionale
Si mantiene grazie
ad un meccanismo
neurochimico

Criteri del DSM-IV per la dipendenza da nicotina
A. Uso giornaliero di nicotina per almeno alcune settimane
B. Brusca cessazione dell’uso di nicotina o riduzione della quantità di nicotina
usata, seguita entro 24 ore da quattro o più dei seguenti segni:
• Umore disforico o depresso
• Insonnia
• Irritabilità, frustrazione o rabbia
•Ansia
• Difficoltà di concentrazione
• Irrequietezza
• Diminuzione della frequenza cardiaca
• Aumento dell’appetito o del peso
C. I sintomi del criterio B provocano disagio clinicamente significativo o
menomazione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti.
D. I sintomi non sono dovuti a una condizione medica generale, e non sono meglio
spiegati con un altro disturbo mentale.

ASPETTI ORGANIZZATIVI
E GESTIONALI
In Italia sono sorti a partire dalla fine degli anni
‘80.
Attualmente i Centri Antifumo si possono definire
come strutture in grado di offrire ai pazienti un
approccio diagnostico pluridisciplinare ed
integrato in cui sia disponibile sia il supporto
sanitario che psicologico.

SCOPO DELL’AMBULATORIO
Avviare un programma di disassuefazione dal
fumo volto ad ottenere una completa e definitiva
cessazione tabagica.
Riservato ai fumatori
Aperto al pubblico
Gestito da un équipe
multidisciplinare

OBETTIVO GENERALE
Prevenzione delle malattie cronico-degenerative
dovute al fumo con conseguente:
Riduzione della morbosità
Riduzione della mortalità correlata
Incremento del numero di coloro che smettono di fumare

INDICATORI QUALITATIVI CONDIVISI A
LIVELLO NAZIONALE

• Dati anagrafici
• Dati inerenti alle abitudini tabagiche
• Anamnesi completa
• Visita Medica
• Esecuzione della misurazione del CO espirato, ed
eventualmente, altri esami
• Somministrazione del Test di Fagerstrom

VARENICLINA
Uso e dosaggio
E’ indicata per smettere di fumare, in alternativa al bupropione
e ai cerotti utilizzati nella terapia di rimpiazzo della nicotina. È in
commercio in compresse da 0.5 mg and 1 mg. Il dosaggio
standard è di 1 mg in due somministrazioni giornaliere. L'uso è
stato approvato per un periodo di dodici settimane e, nel caso
in cui il paziente smetta di fumare, può essere somministrato
per ulteriori dodici settimane. Il farmaco non è stato ancora
sperimentato nei pazienti minorenni o nelle donne in
gravidanza, ragion per cui per questo tipo di pazienti ne è
sconsigliato l'utilizzo; il farmaco è sconsigliato anche per le
donne che allattano in quanto il prodotto può passare nel latte
materno e causare al bambino effetti di portata ignota.
Meccanismo di azione
E’ un agonista parziale del recettore α4β2 per l’acetilcolina
nicotinica, agendo secondariamente anche sul sottotipo α3β4 e
parzialmente sui sottotipi α3β2 e α6. È inoltre agonista totale
dei sottotipi recettoriali α7.

MODALITA’ DI ACCESSO
ALL’AMBULATORIO
ACCESSO
DIRETTO

AURICOLOTERAPIA

Cessato
59%
Cessato 55 Pz.
Ridotto 22 Pz.
Drop-Out 06 Pz.
In Trattamento 11 Pz.
Ridotto
23%
Drop-Out
6%
In Trattamento
12%
Solo 10 Pz. Trattati
Farmacologicamente

IPNOSITERAPIA