Urgenze in Ginecologia
Urgenze in Ginecologia
Urgenze in Ginecologia
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Malattia<br />
Infiammatoria Pelvica:<br />
trattamento medico o<br />
chirurgico?<br />
Michele Vignali, MD<br />
Università degli Studi di Milano<br />
Istituto di Cl<strong>in</strong>ica Ostetrica G<strong>in</strong>ecologica I<br />
P.O. Macedonio Melloni<br />
michele.vignali@unimi.it
“…cl<strong>in</strong>ical syndrome def<strong>in</strong>ed by the<br />
Centers for Disease Control and<br />
Prevention (CDC) as a spectrum of<br />
upper genital tract <strong>in</strong>fections that<br />
<strong>in</strong>cludes any comb<strong>in</strong>ation of<br />
endometritis, salp<strong>in</strong>gitis, pyosalp<strong>in</strong>x,<br />
tubo-ovarian abscess (TOA) and<br />
pelvic peritonitis…”<br />
michele.vignali@unimi.it
La Malattia Infiammatoria<br />
Pelvica (MIP) è la causa<br />
più frequente di patologia<br />
tubarica, e <strong>in</strong> più del 50%<br />
dei casi può comportare<br />
un danno tubarico con<br />
localizzazioni multiple<br />
michele.vignali@unimi.it<br />
Honore GM et al. Fertil Steril 1999; 71:785-95<br />
Grant A. Fertil Steril 1971; 2:496-503
E’ l’<strong>in</strong>fezione più frequente dell’età<br />
riproduttiva. Negli USA colpisce l’8%<br />
delle donne <strong>in</strong> età riproduttiva (11%<br />
Afroamericane), circa un milione di<br />
nuovi casi ogni anno<br />
E’ causa di circa il 30% delle sterilità, di circa il<br />
50% delle gravidanze ectopiche ed é uno dei<br />
fattori più comuni di dolore pelvico cronico.<br />
michele.vignali@unimi.it<br />
Aral SO, JAMA 1991; 266:2570–2573
Uno studio svedese su 1300<br />
donne desiderose di prole<br />
dopo diagnosi laparoscopica<br />
di MIP acuta, Westrom ha<br />
documentato un tasso di<br />
sterilità del 16% rispetto al<br />
2.7% di un gruppo controllo<br />
ed un aumento dell’<strong>in</strong>cidenza<br />
di GEU (9.1%) rispetto al<br />
gruppo controllo (1.4%).<br />
michele.vignali@unimi.it<br />
Il rischio di gravidanza<br />
ectopica e di sterilità<br />
aumenta dopo un<br />
episodio (OR 6), ma dopo<br />
due si osserva un<br />
<strong>in</strong>cremento più severo<br />
(OR 12). Dopo tre il tasso<br />
di sterilità è prossimo al<br />
75%.<br />
Westrom L, Sex Transm Dis 1992;19:185–92<br />
Westrom L. Sex Transm Dis 1994;21:S32-7
Rates of tubal factor <strong>in</strong>fertility<br />
(TFI) are related to severity of<br />
disease at diagnosis. Reported<br />
rates of TFI range from 10 to<br />
21% for mild PID, 35 to 45% for<br />
moderate disease, and 40 to<br />
67% for severe PID<br />
michele.vignali@unimi.it<br />
Westrom LV. Sex Transm Dis 1994; 21:S32–S37<br />
Gerber B et al. Arch Gynecol Obstet 1996; 258:193–200<br />
He<strong>in</strong>onen PK et al. Arch Gynecol Obstet 2003; 268:284–288
Negli Stati Uniti ogni anno vengono<br />
spesi tra i 700 milioni e i due<br />
miliardi di dollari per il trattamento<br />
della malattia <strong>in</strong>fiammatoria pelvica<br />
acuta. Se poi si considera un costo<br />
aggiuntivo legato alle possibili<br />
gravidanze extrauter<strong>in</strong>e ed alla<br />
conseguente sterilità, il costo totale<br />
si aggira <strong>in</strong>torno ai 4.2 miliardi di<br />
dollari.<br />
michele.vignali@unimi.it<br />
Re<strong>in</strong> DB et al. Obstet Gynecol 2000;95:397-402<br />
Wash<strong>in</strong>gton AE, JAMA 1991;266:2565–2569
Eziologia<br />
Chlamydia trachomatis<br />
Neisseria gonorrhoeae<br />
Mycoplasma genitalis<br />
Flora vag<strong>in</strong>ale endogena<br />
(Vag<strong>in</strong>osi batteriche)<br />
Streptococco Beta emolitico<br />
Mycobacterium tuberculosis<br />
Sweet R. Microbial etiology of pelvic <strong>in</strong>flammatory disease. In: Landers D, Sweet R, eds. Pelvic <strong>in</strong>flammatory disease. New York: Spr<strong>in</strong>ger-Verlag, 1996<br />
michele.vignali@unimi.it
Eziologia<br />
La Chlamydia t. rappresenta<br />
l’agente patogeno pr<strong>in</strong>cipale<br />
della MIP, con una prevalenza<br />
tra il 14 ed il 65%. Si calcola<br />
che circa il 10-40% delle<br />
donne con un’<strong>in</strong>fezione da<br />
Chlamydia t. svilupperà una<br />
MIP.<br />
michele.vignali@unimi.it<br />
Hillis ha dimostrato che un<br />
ritardo nel trattamento di<br />
un’<strong>in</strong>fezione da Chlamydia t.<br />
si associa ad un rischio di MIP<br />
e di sterilità tre volte<br />
superiore alla popolazione<br />
generale.<br />
Stamm W, N Engl J Med 1984;310:545-9<br />
Hillis S, Am J Obstet Gynecol 1993;168:1503-9
The number of chlamydia notifications for<br />
women has <strong>in</strong>creased more than fourfold <strong>in</strong><br />
Australia over the past decade, ris<strong>in</strong>g from<br />
5513 <strong>in</strong> 1996 to 23306 cases <strong>in</strong> 2005.14<br />
Communicable Diseases Network Australia. National Notifiable Diseases Surveillance System. Canberra:<br />
Australian Department of Health and Age<strong>in</strong>g, Communicable Diseases Branch, 2005<br />
michele.vignali@unimi.it
MIP primitive<br />
MIP secondarie<br />
michele.vignali@unimi.it<br />
ESOGENE: veneree e iatrogene<br />
Presenza di I.U.D, variazioni del muco<br />
cervicale durante il ciclo mestruale,<br />
mestruazioni retrograde<br />
ENDOGENE: virulentazione della flora saprofita<br />
vag<strong>in</strong>ale o gastroenterica (> diabetiche, immunodepresse)<br />
Diffusione ematica/l<strong>in</strong>fatica o per contiguità, da<br />
focolai extragenitali (post-appendicectomia)<br />
Westrom L, Am J Obstet Gynecol 1980; 138:880-892
Fattori di rischio per MST e MIP<br />
Basso stato socioeconomico<br />
Razza nera<br />
Uso di alcool e droghe<br />
Stato civile (nubili e divorziate)<br />
Età compresa tra 15 e 25 anni<br />
Utilizzo di I.U.D.<br />
Comportamento sessuale<br />
pregresse <strong>in</strong>fezioni cervicali<br />
Fumo di sigaretta<br />
Utilizzo frequente di lavande vag<strong>in</strong>ali<br />
Infezione da H.I.V.<br />
Procedure mediche <strong>in</strong>vasive a livello cervicale (aborto)<br />
michele.vignali@unimi.it<br />
Età del primo rapporto<br />
Numero di partners<br />
Assenza di precauzioni<br />
Wash<strong>in</strong>gton A, JAMA 1991;266:2581-6
Criteri M<strong>in</strong>ori<br />
Dolore annessiale e/o uter<strong>in</strong>o<br />
Dolore alla lateralizzazione della cervice<br />
Criteri Aggiuntivi (h specificità)<br />
Temperatura orale > 38.3 °C<br />
Secrezioni vag<strong>in</strong>ali o cervicali atipiche<br />
Leucociti nel secreto vag<strong>in</strong>ale<br />
h VES<br />
h PCR<br />
Tamp. Cervicale + Neisseria G.<br />
o Chlamydia T.<br />
Criteri Def<strong>in</strong>itivi<br />
Biopsia endometriale positiva<br />
Ecografia TV/RM : ispessimento tubarico con raccolta liquida<br />
tubarica con/senza versamento nel Douglas o massa tubo-ovarica<br />
Anomalie da MIP alla LPS<br />
michele.vignali@unimi.it<br />
Marcata iperemia della<br />
superficie tubarica<br />
Edema della parete tubarica<br />
Essudato corpuscolato sulla<br />
superficie e dalle fimbrie<br />
Tutti e 3 i criteri devono<br />
essere presenti<br />
Centers for Disease Control and Prevention.Guidel<strong>in</strong>es 2002. MMWR 2002; 51 (RR06):73-80
michele.vignali@unimi.it<br />
Diagnosi differenziale
Diagnosi - Imag<strong>in</strong>g<br />
La diagnostica per immag<strong>in</strong>i, ecografia e RM,<br />
hanno un ruolo molto variabile nella diagnosi di<br />
Malattia Infiammatoria Pelvica. Alcuni autori<br />
attribuiscono all’ecografia transvag<strong>in</strong>ale una<br />
sensibilità del 78-93%, ed alla RM una sensibilità<br />
del 95%.<br />
michele.vignali@unimi.it<br />
Tukeva TA, Radiology 1999; 210: 209–216<br />
Patten RM, J Ultrasound Med 1990; 9:681–689
Malattia Infiammatoria Pelvica - Diagnosi<br />
Esami di laboratorio<br />
Velocità di eritrosedimentazione (VES) > 15 mm/h<br />
la specificità è di circa l’80%, mentre la sensibilità<br />
varia dal 25 al 68%.<br />
Globuli bianchi Solo il 44% delle pazienti con MIP<br />
ha leucociti elevati (> 10.000)<br />
Prote<strong>in</strong>a C reattiva (PCR) Se si utilizza un valore<br />
limite di 6mg/L la PCR ha un valore predittivo<br />
positivo e negativo del 98%. I livelli plasmatici sono<br />
<strong>in</strong> grado di predire la gravità dell’<strong>in</strong>fezione stessa.<br />
michele.vignali@unimi.it
La diagnosi cl<strong>in</strong>ica viene confermata alla LPS nel 30-40% dei casi<br />
michele.vignali@unimi.it<br />
Munday PE. Journal of Infection 2000; 40:31-41
michele.vignali@unimi.it<br />
Sellors J, Am J Obstet Gynecol 1991; 164:113-120
La laparoscopia è la metodica<br />
d’elezione per porre diagnosi<br />
di MIP?<br />
Ispezione della cavità addom<strong>in</strong>ale<br />
Diagnosi corretta<br />
Prelievo microbiologico mirato di campioni<br />
tissutali o di liquido peritoneale<br />
Valutazione del danno tubarico<br />
Drenaggio precoce di ascessi e piosalp<strong>in</strong>gi<br />
michele.vignali@unimi.it
Laparoscopia diagnostica/operativa<br />
(drenaggio dell’ascesso, adesiolisi)<br />
+<br />
Second look Laparoscopico<br />
(fimbrioplastica, neosalp<strong>in</strong>gostomia)<br />
da 2 a 6 mesi dopo l’<strong>in</strong>tervento (40-<br />
68% pazienti presentano residui<br />
<strong>in</strong>fiammatori nel liquido peritoneale<br />
e nelle aderenze pelviche)<br />
michele.vignali@unimi.it<br />
Pazienti nullipare<br />
Desiderio di prole<br />
Chlamydia T.<br />
BRIHMER C. Eur. J. Obstet Gynecol Reprod Biol 1989; 30: 263-274<br />
BRUNHAM RC. Am J. Obstet Gynecol 1984; 148: 235-240<br />
POULY JL, J Gynecol Obstet Biol Reprod 1985; 66: 377-383
Distal tubal disease represents<br />
approximately 85% of all cases<br />
of tubal <strong>in</strong>fertility.<br />
The overall pregnancy rate<br />
after salp<strong>in</strong>gostomy is only 30%<br />
with one quarter of these be<strong>in</strong>g<br />
ectopic <strong>in</strong> nature<br />
Increased term pregnancy and<br />
decreased ectopic rates with<br />
microscopic compared with<br />
macroscopic salp<strong>in</strong>gostomy.<br />
michele.vignali@unimi.it<br />
Stenchever MA et al. Comprehensive Gynecology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2001<br />
Schlaff WD et al. Fertil Steril 1990;54:984-90<br />
Benadiva CA et al. Fertil Steril 1995;64:1051-61<br />
Watson A et al. Cochrane Database Syst Rev 2003; 3:CD000221
Terapia chirurgica: Conseguenze sulla Fertilità<br />
35 Pzt sottoposte a drenaggio<br />
di ascesso pelvico (LPS)<br />
2 nd Look LPS + adesiolisi a 3-6 mesi<br />
Salp<strong>in</strong>goplastica distale <strong>in</strong> 17 pzt<br />
FIVET <strong>in</strong> 7 pzt<br />
12 gravidanze spontanee (63%) su<br />
19 pzt desiderose di prole<br />
michele.vignali@unimi.it<br />
Raiga J et al. Fertil Steril 1996;5:712-7
Terapia Medica: Conseguenze sulla Fertilità<br />
39 Pzt sottoposte a LPS diagnostica,<br />
biopsia endometriale<br />
DOXICICLINA (Bassado) 100 mg e.v. x 2/die<br />
+ METRONIDAZOLO (Deflamon) 500 mg<br />
e.v. per 3/die per 2 gg<br />
DOXICICLINA (Bassado) 150 mg per os/die<br />
+ METRONIDAZOLO (Flagyl) 400 mg per os<br />
per 3/die per 14 gg<br />
25 gravidanze spontanee (89%) su<br />
28 pzt desiderose di prole (F-Up 10 anni)<br />
michele.vignali@unimi.it<br />
He<strong>in</strong>onen PK et al. Arch Gynecol Obstet 2003;268:284–8
Office management o Hospitalization?<br />
Negli Stati Uniti, di circa un<br />
milione di donne che ogni<br />
anno si presentano <strong>in</strong><br />
ospedale con un episodio<br />
acuto di MIP, soltanto il 20-<br />
30% vengono sottoposte a<br />
ricovero ospedaliero.<br />
michele.vignali@unimi.it<br />
Sweet RL. Infect Dis Cl<strong>in</strong> N Am 1987; 1:199–215<br />
Blount JH. MMWR 1983; 32:27SS–34SS<br />
Rolfs RT. Am J Obstet Gynecol 1992; 166:983–990
Indicazione al ricovero<br />
Diagnosi <strong>in</strong>certa (D.D. con altre emergenze chirurgiche)<br />
Gravidanza<br />
Mancata risposta alla terapia antibiotica orale<br />
Malattia debilitante (Iperpiressia, vomito, etc.)<br />
Ascesso tubo-ovarico<br />
Incapacità di seguire un regime terapeutico domiciliare<br />
Centers for Disease Control and Prevention: Sexually Trasmitted Disease Treatment Guidel<strong>in</strong>es 2002. MMWR 2002; 51 (RR06):73-80<br />
michele.vignali@unimi.it
Studio PEACH<br />
PID Evaluation And Cl<strong>in</strong>ical Health<br />
831 pazienti con MIP, randomizzate tra<br />
trattamento ambulatoriale e ricovero ospedaliero,<br />
non ha evidenziato, ad un follow-up di 35 mesi,<br />
differenze statisticamente significative tra i due<br />
trattamenti <strong>in</strong> term<strong>in</strong>i di recidive, <strong>in</strong>cidenza di<br />
gravidanza ectopica, dolore pelvico cronico e esito<br />
riproduttivo.<br />
michele.vignali@unimi.it<br />
Ness RB. Am J Obstet Gynecol 2002;186:929-37
michele.vignali@unimi.it<br />
Ness RB et al. Obstet Gynecol 2005;106:573–580
michele.vignali@unimi.it<br />
Office Management<br />
Donne giovani con <strong>in</strong>fezione lieve-moderata<br />
Terapia di scelta per Chlamydia e Neisseria<br />
(Rocef<strong>in</strong>)<br />
(Levoxac<strong>in</strong>, Tavanic)<br />
(Ofloc<strong>in</strong>, Flobac<strong>in</strong>)<br />
(Flagyl)<br />
(Mefox<strong>in</strong>)<br />
(Bassado, Miracl<strong>in</strong>)<br />
(Claforam,<br />
Eposer<strong>in</strong>)
SCHEMA ALTERNATIVO<br />
CLINDAMICINA (Dalac<strong>in</strong>-C) 900 mg e.v. x 3/die +<br />
GENTAMICINA (Gentalyn) 2 (attacco) - 1,5 mg/kg e.v./i.m. x 3/die<br />
alla dimissione:<br />
michele.vignali@unimi.it<br />
Hospitalization<br />
DOXICICLINA 100 mg per os 2 volte al giorno per 14 gg<br />
(Levoxac<strong>in</strong>, Tavanic)<br />
(Ofloc<strong>in</strong>, Flobac<strong>in</strong>)<br />
(Deflamon)<br />
(Unasyn, Loric<strong>in</strong>)<br />
La terapia e.v. dovrebbe proseguire per almeno 48 ore dopo la risoluzione del quadro cl<strong>in</strong>ico
In uno studio randomizzato condotto nel 1996,<br />
l’<strong>in</strong>cidenza della MIP si era ridotta dal 18 per<br />
10,000 donne/mesi all’8 per 10,000 donna-mesi<br />
quando le donne dai 18 ai 34 anni a rischio di<br />
MIP erano screenate per <strong>in</strong>fezione genitale da<br />
Chlamydia<br />
michele.vignali@unimi.it<br />
Prevenzione<br />
Scholes D et al. N Engl J Med 1996;334:1362-6
michele.vignali@unimi.it<br />
Conclusioni<br />
• La MIP è una patologia <strong>in</strong><br />
costante aumento <strong>in</strong> grado di<br />
compromettere la fertilità futura<br />
• In pazienti <strong>in</strong> età fertile e<br />
desiderose di prole occorre<br />
<strong>in</strong>tervenire tempestivamente.<br />
Alla luce dei dati presenti <strong>in</strong><br />
letteratura la terapia chirurgica<br />
(se non <strong>in</strong> presenza di ascessi<br />
annessiali) non sembra offrire un<br />
vantaggio <strong>in</strong> term<strong>in</strong>i di fertilità e<br />
numero di recidive rispetto alla<br />
terapia medica, così come il<br />
trattamento ospedaliero rispetto<br />
all’ ambulatoriale
michele.vignali@unimi.it<br />
S.D.G 38 anni, G2P2<br />
Ricovero per algie pelviche sx,<br />
ricorrenti. Mai IUD.<br />
Vag<strong>in</strong>iti ricorrenti.<br />
VG: massa retrouter<strong>in</strong>a<br />
dolente che si cont<strong>in</strong>ua <strong>in</strong><br />
regione annessiale sx.<br />
WBC: 7.000<br />
Apirettica.<br />
Eco TV: formazione<br />
ipoecogena retrouter<strong>in</strong>a e<br />
paraovarica sx, corpuscolata<br />
10x 3 cm, a pareti spesse e<br />
plurisettata, riferibile a<br />
sactosalp<strong>in</strong>ge.<br />
LPS: Salp<strong>in</strong>gectomia sx,<br />
Adesiolisi per sactosalp<strong>in</strong>ge<br />
sx.<br />
EI: salp<strong>in</strong>gite cronica<br />
ascessualizzata.
michele.vignali@unimi.it<br />
S.D.G 38 anni, G2P2<br />
Ricovero per algie pelviche sx,<br />
ricorrenti.<br />
VG: massa retrouter<strong>in</strong>a<br />
dolente che si cont<strong>in</strong>ua <strong>in</strong><br />
regione annessiale sx.<br />
WBC: 7.000<br />
Apirettica.<br />
Eco TV: formazione<br />
ipoecogena retrouter<strong>in</strong>a e<br />
paraovarica sx, corpuscolata<br />
10x 3 cm, a pareti spesse e<br />
plurisettata, riferibile a<br />
sactosalp<strong>in</strong>ge.<br />
Mai IUD.<br />
Vag<strong>in</strong>iti ricorrenti.<br />
LPS: Salp<strong>in</strong>gectomia sx,<br />
Adesiolisi per sactosalp<strong>in</strong>ge<br />
sx.<br />
EI: salp<strong>in</strong>gite cronica<br />
ascessualizzata.
michele.vignali@unimi.it<br />
S.D.G 38 anni, G2P2<br />
Ricovero per algie pelviche sx,<br />
ricorrenti.<br />
VG: massa retrouter<strong>in</strong>a<br />
dolente che si cont<strong>in</strong>ua <strong>in</strong><br />
regione annessiale sx.<br />
WBC: 7.000<br />
Apirettica.<br />
Eco TV: formazione<br />
ipoecogena retrouter<strong>in</strong>a e<br />
paraovarica sx, corpuscolata<br />
10x 3 cm, a pareti spesse e<br />
plurisettata, riferibile a<br />
sactosalp<strong>in</strong>ge.<br />
Mai IUD.<br />
Vag<strong>in</strong>iti ricorrenti.<br />
LPS: Salp<strong>in</strong>gectomia sx,<br />
Adesiolisi per sactosalp<strong>in</strong>ge<br />
sx.<br />
EI: salp<strong>in</strong>gite cronica<br />
ascessualizzata.
michele.vignali@unimi.it<br />
S.D.G 38 anni, G2P2<br />
Ricovero per algie pelviche sx,<br />
ricorrenti. Mai IUD.<br />
Vag<strong>in</strong>iti ricorrenti.<br />
VG: massa retrouter<strong>in</strong>a<br />
dolente che si cont<strong>in</strong>ua <strong>in</strong><br />
regione annessiale sx.<br />
WBC: 7.000<br />
Apirettica.<br />
Eco TV: formazione<br />
ipoecogena retrouter<strong>in</strong>a e<br />
paraovarica sx, corpuscolata<br />
10x 3 cm, a pareti spesse e<br />
plurisettata, riferibile a<br />
sactosalp<strong>in</strong>ge.<br />
LPS: Salp<strong>in</strong>gectomia sx,<br />
Adesiolisi per sactosalp<strong>in</strong>ge<br />
sx.<br />
EI: salp<strong>in</strong>gite cronica<br />
ascessualizzata.
michele.vignali@unimi.it<br />
S.D.G 38 anni, G2P2<br />
Ricovero per algie pelviche sx,<br />
ricorrenti. Mai IUD.<br />
Vag<strong>in</strong>iti ricorrenti<br />
VG: massa retrouter<strong>in</strong>a<br />
dolente che si cont<strong>in</strong>ua <strong>in</strong><br />
regione annessiale sx.<br />
WBC: 7.000<br />
Apirettica.<br />
Eco TV: formazione<br />
ipoecogena retrouter<strong>in</strong>a e<br />
paraovarica sx, corpuscolata<br />
10x 3 cm, a pareti spesse e<br />
plurisettata, riferibile a<br />
sactosalp<strong>in</strong>ge.<br />
LPS: Salp<strong>in</strong>gectomia sx,<br />
Adesiolisi per sactosalp<strong>in</strong>ge<br />
sx.<br />
EI: salp<strong>in</strong>gite cronica<br />
ascessualizzata.
michele.vignali@unimi.it<br />
S.D.G 38 anni, G2P2<br />
Ricovero per algie pelviche sx,<br />
ricorrenti.<br />
VG: massa retrouter<strong>in</strong>a<br />
dolente che si cont<strong>in</strong>ua <strong>in</strong><br />
regione annessiale sx.<br />
WBC: 7.000<br />
Apirettica.<br />
Eco TV: formazione<br />
ipoecogena retrouter<strong>in</strong>a e<br />
paraovarica sx, corpuscolata<br />
10x 3 cm, a pareti spesse e<br />
plurisettata, riferibile a<br />
sactosalp<strong>in</strong>ge.<br />
Mai IUD.<br />
Vag<strong>in</strong>iti ricorrenti.<br />
LPS: Salp<strong>in</strong>gectomia sx,<br />
Adesiolisi per sactosalp<strong>in</strong>ge<br />
sx.<br />
EI: salp<strong>in</strong>gite cronica<br />
ascessualizzata.
michele.vignali@unimi.it<br />
S.N. 41 anni, G11P4<br />
Dopo 5 gg: LPS-LPT: LIAB+Adesiolisi<br />
Algie pelviche e iperpiressia<br />
+resezione omentale per ascesso<br />
In pz con IUD<br />
tubo- (38.8 TA; 39.1 TR)<br />
ovarico WBC sx. 28.000<br />
Avoc<strong>in</strong> Cefamez<strong>in</strong> 2g x3+Gentalyn 1 g x 380<br />
mgx3<br />
Decorso Eco pirettico TV: neof. e leucocitosi ipoecogena f<strong>in</strong>o a<br />
3 POD; con Canalizzazione area omogenea <strong>in</strong> 4 6x4 POD. cm<br />
Dimessa a dx <strong>in</strong> e 11 area POD. ipoecogena sepi-<br />
EI: Salp<strong>in</strong>go-ooforite mentata disomogenea cronica 6 x 6<br />
ascessualizzata<br />
cm a sx. Annessi<br />
sx con<br />
non<br />
peritonite<br />
visualizzati.<br />
fibr<strong>in</strong>o-purulenta consensuale,<br />
VG: massa pelvica <strong>in</strong>globan-<br />
salp<strong>in</strong>gite<br />
te l’utero<br />
cronica<br />
che<br />
dx,<br />
occupa<br />
Endometrite<br />
la pelvi<br />
acuta e si estende a 2 dita dall’OT.<br />
Panniculite cronica granulomatosa<br />
dell’omento
michele.vignali@unimi.it
michele.vignali@unimi.it