la gestione della nutrizione del neonato pretermine ... - fimp piemonte

LA GESTIONE DELLA NUTRIZIONE
DEL NEONATO PRETERMINE O DI
BASSO PESO ALLA NASCITA
ATTRAVERSO IL PRIMO ANNO DI
VITA
NELL’ NELL AMBULATORIO DEL
PEDIATRA DI LIBERA SCELTA.
AUTORE LAURA MENZIO
PEDIATRA DI FAMIGLIA

PERCENTUALI NASCITE PRETERMINE
In ITALIA sul totale dei NEONATI :
PESO < 1500 gr. 0,9 %
PESO > 1500 < 2499 gr. 5,8 %
Sul totale dei NATI a TERMINE :
PESO < 2500 gr. 2 %
Nei PAESI INDUSTRIALIZZATI :
Più Pi 20 % NATI PREMATURI in 10 ANNI
NATI PRETERMINE in ITALIA (prima della 38° 38 settimana) :
Circa 50.000 l’anno l anno – (1000 di peso< 1kg /5000 di peso

A. A. Fanaroff et al. The NICHD Neonatal Research Network: Changes in Practice and
Outcomes During the First 15 Years. Seminars in Perinatology. 27:281-287. 2003

FABBISOGNI NUTRIZIONALI DEL
LBWI
IL COMITATO PER LA NUTRIZIONE DELL’ACCADEMIA
AMERICANA DI PEDIATRIA HA DEFINITO COME DIETA
OTTIMALE PER IL NEONATO DI BASSO PESO QUELLA
CHE DETERMINA UNA CRESCITA SIMILE A QUELLA DEL
FETO DURANTE IL TERZO TRIMESTRE DI VITA
INTRAUTERINA, SENZA SOTTOPORRE A STRESS
I SISTEMI METABOLICI ED ESCRETORI.
American Accademy of Pediatrics: Comitee on Nutrition. Nutritional needs of low-birth-weight
infants Pediatrics 1985;75:976-986

ADATTAMENTO POST-NATALE
Nel periodo di adattamento post-natale gli
apporti idrici e calorici debbono tenere conto
della progressiva maturazione di organi ed
apparati. Tale periodo indicativamente può
essere distinto in tre fasi:
Fase di transizione
Fase di stabilizzazione
Fase di crescita

FASI NUTRIZIONALI
NEL I MESE DI VITA
FASE DI TRANSIZIONE
(nei primi 3-5/7 3 5/7 giorni di vita)
CALO PONDERALE (4°-5° (4 giorno)
ALIMENTAZIONE PARENTERALE E/O MINIMAL ENTERAL
FEEDING (L.M. O F.PRE.)
FASE DI STABILIZZAZIONE
(5/7-14/20 (5/7 14/20 giorni di vita)
PESO STABILE E INCREMENTO PONDERALE
PASSAGGIO DALL’ALIMENTAZIONE DALL ALIMENTAZIONE PARENTERALE A
QUELLA ENTERALE (L.M. O F.PRE.)
FASE DI CRESCITA
(dopo i 14/20 giorni di vita)
INCREMENTO PONDERALE E AVVIO DEL PERIODO
COSIDETTO DI “CROCIERA
CROCIERA”
ALIMENTAZIONE ENTERALE (L.M. CON INTEGRATORE O F. PRE .)

FABBISOGNO ENERGETICO
IUGR =Ritardo di crescita intrauterina
BDP = Displasia Broncopolmonare

FABBISOGNO LIPIDICO
A.A.P.
50 % calorie totali
LIPIDI :PRINCIPALE FONTE DI ENERGIA
ESPGAN
FUNZIONE STRUTTURALE E METABOLICA : LC PUFA
FABBISOGNO PROTEICO
A.A.P. ESPGAN
2,5-4,0 2,5 4,0 gr/kg/die 2,9-4,0 2,9 4,0 gr/kg/die
Sieroproteine/caseina
60/80
Aminogramma simile al L.M.
4,0 /7,0 gr/kg/die
> sieroproteine
aminoacidi< al L.M.

FABBISOGNO IDRICO
sino a 180 ml/kg/die se latte
materno
Comunque tra 150 e
200 ml /kg /die

…Fe Fe…
Il neonato pretermine presenta
generalmente depositi di ferro più pi
scarsi rispetto ad un neonato a termine, per
il fatto che questo si
accumula tra la 24a e la 36a settimana di
gestazione.
Intorno al secondo mese di vita, per l’alto l alto
tasso di crescita di questo
periodo, i depositi si esauriscono, con la
diminuzione del tasso di
Hb, e vanno quindi iniziate le
somministrazioni esogene.
Dall’8a Dall 8a settimana di vita il fabbisogno sarà sar
di circa 1.5-2mg/100kcal
1.5 2mg/100kcal

ASPETTI FISIOLOGICI E METABOLICI CHE
OSTACOLANO L’ALIMENTAZIONE DI QUESTI
NEONATI
Basse riserve energetiche
• Elevata attività attivit metabolica
• Maggior turn-over turn over proteico
• Maggior fabbisogno glucidico e lipidico
• Inadeguatezza dei riflessi di suzione e di deglutizione
• Ridotta capacità capacit gastrica
• Limitata produzione di enzimi digestivi e di fattori di
crescita
• Ridotta attività attivit peristaltica intestinale
•Alta Alta incidenza di condizioni stressanti ( ipossiemia,
sepsi,ecc)

Trasformazione
del concetto di
nutrizione ….che va….
…dall dall’intervento intervento sulla inadeguatezza
selettiva di
specifici nutrienti (proteine, ferro, EFA..)
allo studio dell’impatto dell impatto sulla “prognosi prognosi”
(health health outcome) outcome
relativa alla qualità qualit dello sviluppo
(crescita, intelligenza)
e alle patologie cronico-degenerative
cronico degenerative
(aterosclerosi, diabete, tumori)

PROGRAMMING
Influenza della nutrizione sull’espressione del
patrimonio genetico in periodi critici dello
sviluppo con conseguenze a medio e lungo
termine sull’organismo (metabolismo di lipidi
e carboidrati, pressione arteriosa, quoziente
intellettivo…..)
INTRAUTERINO EXTRAUTERINO

PROGRAMMING
Fase intrauterina
La malnutrizione in utero causa adattamenti
in grado di favorire
un rischio di futuro sviluppo di
obesità, diabete e malattia cardiovascolare
(“Fetal Fetal Origin” Origin hypothesis)
ovvero….Ipotesi Ipotesi di Barker
Fase extrauterina
Il Tasso di Crescita dalle prime due settimane a tutto il primo anno
di vita modulerebbe la Predisposizione a sviluppare Patologie nel nel
corso delle successive epoche della vita.
“early early acceleration rate Hypothesis”.
Hypothesis

“Fenotipo Fenotipo parsimonioso o
frugale
frugale”
I soggetti con questo fenotipo
indipendentemente dalla
causa del ritardo di accrescimento intrauterino,
dopo la
nascita, se iperalimentati, presentano un
maggiore
rischio di sviluppare una sindrome X, rispetto ai
neonati
di peso appropriato per l’età gestazionale
Diabetologia, 35:595-601.1992 Hales Cn, Bakker DJP

“Fenotipo frugale”
1) Ritardo di accrescimento intrauterino con
conseguente reprogramming metabolico.
2) L’insulina insulina fetale, fetale modulata geneticamente in
risposta
alla malnutrizione intrauterina, e la conseguente
insulino resistenza legata a fattori genetici associati
a quelli ambientali specialmente all’ipernutrizione,
obesità
sono i fondamenti della futura obesit
3) Alterazione simultanea della sensibilità all’insulina
e
della secrezione della stessa che determinano
l’insorgenza del diabete di tipo 2.

EFFETTI
DELL’ALIMENTAZIONE
POSTNASCITA
Crescita ed evoluzione delle
varianti antropometriche
Sviluppo psicointellettivo
Patterns biochimici e/o metabolici
Resistenza e/o maggiore
suscettibilità insulinica

DIMISSIONI PRECOCI
Crescita dei prematuri dopo la dimissione
I nati AGA e dimessi AGA (tipo I): normale pattern
di crescita dopo la dimissione
I nati AGA e dimessi SGA (tipo II): 80% dei VLBW
recupera fino a 2-3 anni di età
I nati SGA e dimessi SGA o AGA (tipo III e IV):
elevato rischio di deficit della crescita a lungo
termine.
Il periodo critico per la crescita della circonferenza
cranica è relativo al primo anno di vita .
Il tempo di recupero della crescita staturo-ponderale
si estende fino ai primi 3 anni di vita.

PER IL PEDIATRA DI FAMIGLIA:
QUALE APPROCCIO ?
QUALI
STRUMENTI ?

L’APPROCCIO DEVE
ESSERE DI TIPO :
PSICOLOGICO
PREVENTIVO

La psicologia della
madre dei bambini
prematuri
(riassunto da “Loredana Loredana Petrone-psicoterapeuta Petrone psicoterapeuta MOIGE”)
MOIGE

Avremo davanti a noi…….
• La vulnerabilità psicologica di una madre che
partorisce un bimbo prematuro
•Lo shok psicologico delle madri dei bimbi
prematuri
•I meccanismi psicologici dei genitori
di figli prematuri

•La La negazione: negazione è una fase tipica che
caratterizza il recupero da una situazione critica.
Equivale a nascondere temporaneamente la
realtà e si può manifestare in modi diversi.
•La La colpevolizzazione: colpevolizzazione si presenta
come un senso di amarezza generalizzata
verso un destino avverso.
•La La rabbia
Osserveremo…………
Osserveremo…………..
..
•Il Il patteggiamento: patteggiamento Quando non si può fare
nulla di razionale per modificare gli eventi, spesso
si cerca rifugio nell’irrazionale.

Elaborazione della nascita prematura:
L’Accettazione.
Il trauma, il rifiuto, la rabbia e il patteggiamento pur
essendo, in definitiva, dei modi improduttivi per
affrontare la situazione, hanno, se non diventano,
l’unico meccanismo di risoluzione del trauma, una
funzione temporanea utile. Essi danno all’individuo il
tempo per assorbire l’evento traumatico in piccole dosi,
più facilmente gestibili. Sono delle reazioni a cui
ricorrono molte persone nel corso di una crisi, prima di
accettare la situazione e di adattarvisi con un
atteggiamento costruttivo.
Prima si arriverà all’accettazione della situazione e
meglio sarà per tutta la famiglia, a cominciare dal
bambino.

• Consigli per i genitori: genitori
-Create un legame prima possibile.
- Fate sentire al bambino la vostra voce.
- Fategli sapere che, tra tutti, quel tocco
costante e amorevole è il vostro.
- Date al bambino il vostro latte. E’ un
contributo che nessun altro può dare.
- Si usa dire che si impara dai figli. Questi
bambini sono più forti di quanto si
immagini: hanno una voglia innata di
vivere e possono insegnarci cos’è il
coraggio.
-accettate l’aiuto e imparate a gestire le emozioni.

GLI STRUMENTI DELLA GESTIONE
NUTRIZIONALE
E DELLA PREVENZIONE
DELLE MALATTIE
METABOLICHE E CARDIOVASCOLARI
PER IL PEDIATRA DI FAMIGLIA :
• VISITA CLINICA /PARAMETRI BIOCHIMICI
• LATTE e/o LATTI
• INTEGRATORI
• SVEZZAMENTO (cosa- (cosa quando – come )
• GRIGLIE e CURVE di CRESCITA

LA VALUTAZIONE NUTRIZIONALE
NEL NEONATO PRETERMINE
LA NOSTRA VISITA
• - valutare l'adeguatezza dell'apporto fornito
• (per identificare quelle carenze che possono essere
• tempestivamente corrette da un adeguato intervento)
• - valutazione della crescita
• - esame clinico
• - monitoraggio biochimico
• (eventualmente)
Emoglobina, Ematocrito, Conta reticolociti
Elettroliti sierici, Calcio, Fosforo, Fosfatasi alcalina
Albumina, Urea
ATTENTA VALUTAZIONE DELLO SVILUPPO NEUROCOMPORTAMENTALE
E DELLA CIRCONFERENZA CRANICA.

TIMING DEI CONTROLLI
7 giorni dalla dimissione
1 - 2 - 3 - 6 - 9 - 12 mesi di età
Ogni 6 mesi fino a 3 anni
1 volta l’anno fino a 6 anni
Secondo A.Arco – TIN – Università Universit di Messina.

ALIMENTAZIONE DEL NEONATO
PRETERMINE
Alla dimissione 5 possibilità:
possibilit
- Latte materno esclusivo
- Latte materno con integratore
- Latte formulato per
pretermine
- Latte PDF
- Latte formulato per neonati a
termine

LATTE MATERNO:
(maturo)
CONTENUTO
PROTEICO
1,1 gr/100 gr/dl
ACQUA 87,5 gr/dl
LIPIDI 4,0 (g/dl)
GLUCIDI 7,0 (gr/dl)
NEL
PRETERMINE….
PRETERMINE
MAGGIOR CONTENUTO
PROTEICO….E
PROTEICO .E
POSSIBILITA’ POSSIBILITA DI
ADATTAMENTO DEGLI
ALTRI NUTRIENTI….
NUTRIENTI

Benefici effetti nutrizionali
del latte materno nei neonati pretermine
• Migliore assorbimento di grassi, di ferro e di calcio
• Presenza di acido linoleico, linolenico e di acidi grassi a lunga lunga
catena
• Proteine del siero di alta qualità qualit
• Poche intolleranze metaboliche
• Presenza di fattori trofici utili per lo sviluppo dell’intestino dell intestino e la
crescita
(epidermal growth factor, gastrina, prostaglandine, ormoni,..) ormoni,. .)
• Basso carico renale di soluti
• Il latte di madri di nati pretermine ha nelle prime settimane,
un più pi elevato contenuto di proteine,minerali ed elettroliti.

Potenziali limiti nutrizionali del latte
umano nel neonato pretermine
• - Relativa carenza di Calcio, Fosforo, Sodio,
Vitamina D e K
• - Possibile carenza di proteine (soprattutto
nel pool di latte materno maturo)…
maturo)
a 15/20 giorni dalla nascita il LM è maturo e
non cambierà cambier più… più…
• - Carenza occasionale di zinco
• - Distruzione della lipasi e dell’amilasi dell amilasi con il
riscaldamento

MA SE IL LATTE MATERNO
NON C’E’… C ’….PERCHE PERCHE’ ???
Le cause sono o
possono essere le
stesse che in
precedenza furono
responsabili del
parto
prematuro………
prematuro………

Madre morta
Abbandoni…parto Abbandoni parto segreto..
Madre troppo giovane o troppo anziana
Parto gemellare o plurigemellare
Famiglia molto o troppo numerosa
Patologie gravi : HIV – anoressia –dipendenze
dipendenze
Tumori – malattie croniche……
croniche…….
Madre che necessita di interventi chirurgici
Traumi – violenza – deprivazioni
Condizioni economiche – sociali – ambientali
Madre single – madre senza aiuti in famiglia o fuori
Madre costretta a tornare al lavoro troppo presto….
presto

….E .E
Latte ???
ALLORA…..??
ALLORA ..??
Integratori………
Integratori……….
.
Banca del latte.?.?.?
latte latte o o latti latti ???? ????

IL FOLLOW UP NUTRIZIONALE DEL
NEONATO PREMATURO O LBWI
Alimentazione del pretermine critico (peso < 1500 g)
Latte materno (di singola mamma o di banca)
Supplementazione con fortificanti del latte
materno (HMF,“human
(HMF, human milk fortifiers”)
fortifiers
Raggiungimento di un adeguato
apporto di energia e di nutrienti
36
10

IL FOLLOW UP NUTRIZIONALE DEL
NEONATO PREMATURO O LBWI
Fortificanti del latte materno (HMF)
• Sieroproteine a ridotta allergenicità allergenicit per favorire la crescita
• Maltodestrine facilmente digeribili per fornire energia
senza aumentare eccessivamente l’osmolarit
l osmolarità
• Minerali, oligoelementi e vitamine per ridurre il rischio di
deficit
Valore
energetico
100 ml di latte
materno +
2 g di
integratore
100 ml di latte
materno +
5 g di
integratore
kcal 74 85
Proteine g 1.6 2.2
Lipidi g 3.8 3.8
Carboidrati g 8.3 10.3
Sodio mg 23 35
Potassio mg 72 97
Calcio mg 60 105
Fosforo mg 33 60
Magnesio mg 4.0 5.4
Ferro mg 0.58 1.4
37

IL FOLLOW UP NUTRIZIONALE DEL
NEONATO PREMATURO O LBWI
Latti formulati per pretermine
38
12

IL FOLLOW UP NUTRIZIONALE DEL
NEONATO PREMATURO O LBWI
Latti formulati per pretermine
Caratteristiche
• Elevata densità densit calorica
• Elevato apporto proteico
• Miscela lipidica con MCT e Lc-PUFA Lc PUFA omega 3 e 6
• Miscela glucidica con lattosio e maltodestrine
• Elevato contenuto di minerali, oligoelementi e vitamine
39
13

IL FOLLOW UP NUTRIZIONALE DEL NEONATO
PREMATURO O LBWI
Gestione del neonato alla dimissione dall’ospedale
dall ospedale
Neonati
prematuri
Latte materno o, in
mancanza, formula
standard per lattanti
Peso alle dimissioni
AGA SGA
(ESPGHAN 2006)
Latte materno fortificato
o formula arricchita
40
14

IL FOLLOW UP NUTRIZIONALE DEL NEONATO PREMATURO
O LBWI
Formule per l’alimentazione post-discharge
Composizione delle formule standard, post-discharge
post discharge e
pretermine
Formula standard Formula PDF Formula pretermine
Proteine (g/100 ml) 1.4-1.5 1.4 1.5 1.8-1.9 1.8 1.9 2.2-2.3 2.2 2.3
Energia (kcal/100 ml) 67 72-74 72 74 80-90 80 90
Calcio (mg/100 ml) 35-54 35 54 70-80 70 80 100-108 100 108
Proteine (g/100 kcal) ±2.2 2.2 ±2.5 2.5 ±2.8 2.8
(ESPGHAN 2006)
15

IL FOLLOW UP NUTRIZIONALE DEL NEONATO
PREMATURO O LBWI
Obiettivi degli interventi nutrizionali
Esistono linee guida e parametri di riferimento per
definire la dieta più pi adeguata per il nato pretermine o
di basso peso.
Non bisogna però dimenticare un concetto chiave per
la nutrizione di questi lattanti.
PERSONALIZZAZIONE
DELLA
NUTRIZIONE
42
7

PERSONALIZZARE
L’ALIMENTAZIONE ALIMENTAZIONE VUOL DIRE
ANCHE TENERE SEMPRE SOTTO
CONTROLLO I PARAMETRI
AUXOLOGICI UTILIZZANDO LE
APPOSITE GRIGLIE CON I
PERCENTILI DI CRESCITA
ADATTATE ALL’ETA ALL ETA’
GESTAZIONALE.
DA www.dupi-italia.it
www.dupi italia.it ho raccolto le seguenti semplici GRIGLIE :

QUANDO COMINCIARE
IL DIVEZZAMENTO ?
??????
…MOLTI DUBBI!!
…POCHE CERTEZZE!!
Le attuali raccomandazioni sul
divezzamento non tengono conto delle
differenze nel fabbisogno nutrizionale tra
neonati a termine e pretermine
A 5 mesi corretti ?
A 5 mesi di età et cronologica ?
A 5 kg. di peso?
!!!!

Non esistono evidenze cliniche che vi siano vantaggi con uno
svezzamento precoce (comunque non oltre i 6 mesi…) mesi
Se allattati al seno conviene introdurre alimenti solidi finchè finch il latte
materno prosegue ; introdurre solidi mentra la mamma allatta puo’ ridurre
il rischio di patologie su base immune (diabete di tipo I, celiachia) ed ha
effetti positivi per la prevenzione dell’obesità e la promozione dello sviluppo
psicointellettivo ottimale.
In assenza di latte materno gli Autori suggeriscono di proseguire
proseguire
quanto più pi possibile con una formula per pretermine per
garantire una maggiore crescita.
• Latte materno anche durante il divezzamento
• Se il latte materno viene a mancare introdurre una formula
adeguata dal punto di vista nutrizionale e funzionale
• Schemi di introduzione di alimenti diversificati per allattati
al seno ed artificialmente :
(es. iniziare con la carne nell’allattato nell allattato al seno per l’apporto l apporto di
ferro e zinco, con i vegetali nell’allattato nell allattato artificialmente per
modulare l’assunzione l assunzione di proteine ed energia)
• Proseguire l’assunzione l assunzione di latti a ridotto contenuto proteico fino a 24 mesi.

“take take home a message” message
I soggetti VLBW, e soprattutto gli ELBW, hanno fabbisogni
nutrizionali peculiari, molto diversi dagli altri soggetti
prematuri
4 g di proteine / kg / die con un rapporto Proteine / Energia
non inferiore a 3g/100 Kcal costituiscono una nutrizione
ADEGUATA, non aggressiva
Quando vi è necessità necessit di una crescita di recupero (catch-up (catch up
growth) questi intake possono diventare insufficienti
Vi è l’esigenza esigenza di nuove, specifiche formule per prematuri,
oltre che di idonei fortificatori del latte umano
A proposito del divezzamento,va chiaramente
determinato un programma nutrizionale
differenziato a seconda del tipo di latte assunto,
della classe di rischio (AGA,SGA,IUGR) con o senza
patologie correlate