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Ambliopia e Strabismo
Francesco Sala
Docente di Optometria e Contattologia Istituto B. Zaccagnini - Bologna - Optometrista S.Opt.I
Introduzione
Con il termine ambliopia definiamo una diminuzione
dell’acuità visiva monolaterale o bilaterale, dove
non è possibile riscontrare durante l’esame del
fondo oculare alcuna situazione riconducibile a
una patologia.
Esistono differenti aspetti che causano l’ambliopia:
strabismo; difetti rifrattivi non corretti, come accade
ad esempio nell’anisoametropia; opacità dei
mezzi diottrici e tutte quelle situazioni che implicano
la deprivazione visiva.
Complessivamente secondo Noorden 1 sono molti i
fattori che concorrono nell’eziologia dell’ambliopia,
ma è possibile riassumerli in due forme essenziali:
1. lo sviluppo anomalo della visione binoculare;
2. la deprivazione visiva che non permette alla
fovea di sviluppare una funzione normale; questi
due aspetti possono interagire tra loro, e “sommandosi”
complicare maggiormente la situazione.
L’età dove il sistema visivo è più sensibile alla formazione
dell’ambliopia coincide con i primi 2 anni
di vita, tale sensibilità è fortemente legata alla pla-

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sticità del sistema, progressivamente con la crescita
si riduce fino alla completa maturità che si attesta
attorno ai 6 o 7 anni.
Dopo questo delicato periodo le vie retinocorticali
e i centri visivi superiori diventano più forti e difficilmente
“attaccabili” dall’ambliopia.
Tuttavia alcune forme di ambliopia di minore entità
possono interessare il sistema dopo il periodo di
maturazione, prevalentemente nei casi di deprivazione
visiva (ad esempio per opacità dei mezzi diottrici),
ma rimossa la causa la condizione è reversibile
velocemente mediante il trattamento dell’occlusione.
Anche altri adattamenti sensoriali quali la soppressione
e la corrispondenza retinica anomala (CRA)
possono formarsi durante l’età plastica del sistema
visivo, ricordando che sono “meccanismi” binoculari
che influenzano la formazione e il grado profondità
dell’ambliopia.
Tra le condizioni principali che sono alla base dell’ambliopia:
strabismo monolaterale; deprivazione
visiva e anisoametropia, esistono differenze sostanziali
quando si considerano alcuni aspetti fondamentali,
quali: il trattamento riabilitativo e il grado
di reversibilità della condizione.
In questo articolo ci concentreremo prevalentemente
sull’ambliopia monolaterale presente in caso
strabismo, indicandone gli aspetti salienti e le
metodiche di trattamento principali.
Quando si pensa alla reversibilità dell’ambliopia, si
considera la capacità del sistema visivo di recuperare
inizialmente l’acuità dell’occhio interessato, e
successivamente di integrare le informazioni ricevute
amplificando le funzioni binoculari.
Tali capacità debbono ristabilire le condizioni neurofisiologiche;
anatomiche e neurochimiche della
visione, compromesse da stimoli anomali o degradati
ricevuti nei primi anni di vita.
Noorden1 sostiene che le possibilità di recupero
sono legate al grado di maturità del sistema, nel
momento in cui ha inizio l’esperienza visiva anomala.
Altri fattori che incidono sulla reversibilità della
condizione sono: il tempo di durata della stimolazione
anomala e l’età di inizio del trattamento
riabilitativo.
Quando la condizione visiva è interessata dall’ambliopia
monolaterale, spesso non vengono considerate
le problematiche che possono influenzare le
OFTALMOLOGIA
20
attività quotidiane; ma teniamo presente che nel
1991 Bloch e Wick 2 sostengono che le abilità visive
dell’occhio migliore non sono paragonabili, in
quanto inferiori, a quelle monoculari in caso di
visione binoculare normale.
L’ambliopia rappresenta un rischio che non deve
essere sottovalutato, perché se viene compromessa
irreparabilmente la funzione dell’occhio migliore,
la persona si troverebbe di fronte a una grave condizione
di menomazione visiva.
Secondo lo studio condotto da Vereecken e
Brabant 3 , il miglioramento dell’acuità visiva in soggetti
adulti nell’occhio ambliope in seguito alla
perdita dell’occhio migliore ha interessato solo il
28.5% dei 203 casi considerati.
Diventa essenziale sottolineare che l’aumento dell’acuità
ha interessato spontaneamente il 17.4%,
mentre una percentuale non trascurabile pari al
11.1% ha potuto migliorare la capacità risolutiva
dell’occhio ambliope dopo il trattamento pleottico.
Ambliopia e strabismo
La possibilità di manifestare l’ambliopia in caso di
strabismo è maggiore quando la condizione è
monolaterale; a differenza dello strabismo alternante
dove lo spostamento della fissazione da un
occhio all’altro permette ai due occhi di partecipare
alla visione, anche se singolarmente.
Possiamo definire l’ambliopia strabica come una
condizione monolaterale dove l’occhio è deviato
costantemente, e il risultato della privazione nelle
vie retinocorticali dello stimolo visivo comporta la
diminuzione della capacità visiva dell’occhio.
Questa forma di ambliopia ha molti aspetti in
comune con il fenomeno della soppressione, a differenza
però che quest’ultima è un “meccanismo”
di adattamento binoculare.
Pertanto in alcune situazioni dove è presente la
soppressione, per esempio nello strabismo alternante,
è possibile che l’acuità visiva rilevata singolarmente
rimane normale.
L’ambliopia invece può verificarsi con forme
monoculari e binoculari; in caso di strabismo
monolaterale il fenomeno della soppressione
instaura nell’occhio deviato una ridotta capacità
visiva, a questo punto è possibile definirla ambliopia
da soppressione.
Un aspetto molto interessate mette a confronto
l’età di insorgenza e il tempo di durata dello stra

ismo: secondo Noorden 4 e Costembader 5 l’ambliopia
è strettamente legata alla durata della deviazione
oculare, mentre dipende in grado minore dall’età
di insorgenza dello strabismo.
In fatti secondo gli autori è possibile, rimossa la
causa, riportare l’acuità visiva a valori superiori
rispetto a quelli presenti all’origine dello strabismo
monolaterale e dei conseguenti fenomeni di adattamento.
Al contrario di quello che si possa pensare non è
stata individuata una relazione tra la profondità dell’ambliopia
e l’entità dell’angolo di deviazione; probabilmente
il fattore tempo diventa essenziale per
l’insorgenza e la profondità dell’ambliopia 6 .
Altra condizione importante per definire l’ambliopia
strabica è la “confusione”: è il risultato dell’incompatibilità
delle immagini fornite dall’area foveolare
dei due occhi ai centri superiori (figura 1).
La confusione deriva dalla percezione di due immagini
completamente diverse e sovrapposte, questa
situazione attiva i fenomeni di soppressione a livello
corticale per ristabilire durante l’acquisizione
dell’informazione visiva una condizione accettabile
(figura 2).
Caratteristiche principali
L’aspetto peculiare che definisce l’ambliopia è la
diminuzione della percezione foveale, quindi eventuali
differenze di acuità visiva tra i due occhi definiscono
ambliope quello con la capacità risolutiva
minore.
È altresì importante ricordare che una leggera differenza
di acuità tra i due occhi è una condizione
frequente da riscontrare durante la propria attività
Fig. 1 - Principio della confusione e della diplopia visiva, indotta in
caso di esotropia destra.
OFTALMOLOGIA
21
clinica, senza però attribuire la definizione di
occhio ambliope a quello che mostra la prestazione
inferiore.
Un metodo semplice per definire la presenza dell’ambliopia
è quando la differenza di acuità tra i
due occhi supera le due linee dell’ottotipo, la valutazione
richiede necessariamente di verificare
prima con attenzione la rifrazione monoculare e il
fondo oculare.
Un dato interessante si verifica confrontando la
misura dell’acuità visiva quando le mire vengono
presentate contemporaneamente, con quella ottenuta
proiettando una mira per volta: molte persone
dimostrano con l’occhio ambliope di possedere una
capacità risolutiva maggiore quando sono presentate
singolarmente.
Questa risposta dimostra la forte difficoltà dell’occhio
in questione di discriminare lettere o simboli
quando sono molto vicini tra loro; come accade in
una normale sequenza di una tavola dell’ottotipo.
Il diverso comportamento a seconda di come vengono
presentate le mire è definito dal “fenomeno
di affollamento” 7 .
L’effetto dell’affollamento è riscontrabile anche in
occhi con acuità normale quindi non ambliopi8, se
per esempio vengono presentati in fila simboli
compresi tra 11/10 e 15/10 la possibilità d’errore
può raggiungere il 30%; mentre con gli stessi presentati
singolarmente la percentuale d’errore
diventa del 20%.
L’occhio ambliope presenta una maggiore sensibilità
verso il fenomeno dell’affollamento 9 , a conferma
della ridotta funzionalità visiva, mentre per occhi
normali la separazione tra le mire diventa critica
Fig. 2 - Percezione visiva che stimola l’adattamento sensoriale della
soppressione.
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Grafico 1. Relazione tra acuità visiva e fissazione eccentrica.
tra 3.3 e 6.6mm; l’occhio ambliope è in difficoltà
per distanze superiori comprese tra 14.6 e 40.5mm,
quando l’ottotipo è posto a 6 m.
L’accomodazione nell’ambliopia è caratterizzata da
una risposta insufficiente a confronto con lo stimolo
presentato, infatti Thomas e Spielmann 10 individuano
la possibilità di aumentare l’acuità visiva
prossimale mediante l’addizione di lenti positive.
Tuttavia non è ancora chiaro quali differenze ci
siano tra la visione per lontano e quella per vicino:
secondo alcuni autori 11 la capacità risolutiva è
migliore a distanza prossima rispetto a quella
remota; mentre per altri 12 considerando un gruppo
di 46 ambliopi non trovano differenze nel 43% dei
casi, nel 20% risulta migliore l’acuità per lontano e
solo nel 37% quella prossimale.
Thomas e Spielmann al contrario hanno individuato
una migliore acuità per lontano rispetto a quella
prossimale.
La percezione dei colori dipende sostanzialmente
dal grado di profondità dell’ambliopia 13 , maggiore è
la perdita della funzione foveale e più marcata
diventa l’alterazione della sensibilità cromatica.
Anche l’acuità visiva per tanto è strettamente correlata
al grado di alterazione della percezione
foveale e alla posizione della zona di fissazione
eccentrica (grafico 1).
Il fenomeno di adattamento sensoriale dell’amblio-
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22
pia prevede in molti casi la formazione
di una fissazione
eccentrica, in questo caso quando
l’occhio migliore è occluso
quello ambliope non assume
una fissazione centrale ma spostata,
rimanendo pertanto più o
meno deviato rispetto all’angolo
di strabismo presente quando
ambo gli occhi sono scoperti 14 .
L’importanza clinica della fissazione
eccentrica non è solo relativa
alla percentuale di incidenza
(grafico 2), ma soprattutto
dalle strategie di trattamento
che si sono potute apprendere
dalla conoscenza del fenomeno.
Uno dei metodi di classificazione
più conosciuti della fissazione
in caso di ambliopia è definito
da Bangerter: fissazione centrale;
fissazione eccentrica (al di fuori della fovea)
e mancanza di fissazione.
La fissazione eccentrica a sua volta può essere divisa
in: parafoveolare; paramaculare e periferica
(figura 3).
Per parafoveolare si intende quando la fissazione si
trova vicino alla fovea ma non esattamente sull’area
in questione; con il termine paramaculare la
fissazione si sposta fuori dalla fovea ma ancora
all’interno della macula, e periferica quando si
localizza al di fuori della macula.
Per individuare la fissazione eccentrica lo strumento
più conosciuto è l’oftalmoscopio: mediante la
proiezione della griglia di Linksz 15 (figura 4), l’operatore
posiziona sul piano retinico una stella a
quattro punte circondata da due anelli concentrici,
che sottendono un angolo di 3° per quello più vicino
e 5° per quello più lontano.
Mentre l’occhio migliore rimane occluso, con quello
ambliope la persona deve fissare la stella, in
questo modo si porta sulla retina la griglia, e come
una specie di mappa si osserva dove viene posizionata
la stella rispetto al riflesso foveolare.
Negli occhi ambliopi il riflesso di fissazione può
essere spostato in una posizione eccentrica, probabilmente
per la ridotta capacità risolutiva della
fovea provocata dalla soppressione; tale adattamento
è possibile durante il periodo di maturazio

Fig. 3. Classificazione della fissazione eccentrica secondo Bangerter.
ne del sistema visivo caratterizzato dalla massima
plasticità 16 .
La fovea perde il suo valore di centro retinomotorio
diventando una zona di fissazione eccentrica.
Per stabilire l’esatta posizione della fissazione è
necessario invitare il soggetto a fissare la mira,
mentre l’operatore si accerta dell’eventuale decentramento
della stella dalla fovea.
Nel caso in cui la stella si colloca sul riflesso della
Fig. 4. Griglia di Linksz.
fovea la fissazione è centrale; al contrario se viene
percepito lo spostamento della mira dall’area
foveolare è presente una fissazione eccentrica, e
OFTALMOLOGIA
23
mediante la griglia è possibile
valutare di quanti gradi è decentrata
la fissazione.
L’adattamento comporta uno
stretto legame tra la componente
motoria del riflesso di fissazione
e una zona di retina periferica
che, sostituendo la fovea guida
l’orientamento retinomotorio.
Nelle forme più evolute questo
spostamento è presente non solo
in visione monoculare, ma anche
in quella binoculare.
Questa ulteriore fase prevede la
formazione quasi certa della corrispondenza
retinica anomala
(CRA), e la sua coincidenza con
l’angolo della fissazione eccentrica
16,17,18 .
Le possibilità di recupero per
alcuni autori 16,17,18 sono strettamente
legate alla fissazione eccentrica: tanto più è
stabile lo spostamento della fissazione tanto più è
difficile riportala alla fovea e raggiungere valori di
acuità visiva elevati.
Al contrario, a seguito di più osservazioni, l’instabilità
della fissazione rende più semplice ripristinare
quella foveolare, ottenendo al termine del trattamento
una capacità visiva maggiore.
Trattamento dell’ambliopia
Le motivazioni per trattare l’ambliopia ed incrementare
l’acuità visiva sono legate prevalentemente
al rischio di danneggiare, ad esempio per un
trauma, irreparabilmente l’occhio migliore.
Come detto precedentemente è possibile il recupero
spontaneo della funzione visiva in età adulta dell’occhio
ambliope, ma è altrettanto vero che la certezza,
e soprattutto il grado con cui avvenga non è
assoluta.
Inoltre il recupero della visione binoculare è importante
per migliorare la qualità della vita e dell’attività
lavorativa della persona.
Metodo dell’occlusione
Questa fase del trattamento permette al solo occhio
ambliope di vedere e contemporaneamente quello
migliore è occluso, in questo modo si cerca di eli-
minare gli stimoli che durante la “visone normale” dossier

dossier
Grafico 2. Incidenza della fissazione eccentrica nella popolazione dell’ambliopia strabica.
hanno instaurato l’ambliopia.
Quando l’occlusione è applicata a bambini di età
non superiore a 5 o 6 anni, è importante tenere
controllata l’acuita dell’occhio migliore, in quanto
la deprivazione visiva può fare insorgere un’ambliopia
19,20,21 .
I controlli devono essere scrupolosi, perché è riportato
da alcuni autori 22 la possibilità che l’ambliopia
sviluppata dall’occhio occluso possa in alcuni casi
diventare irreversibile.
L’ambliopia da occlusione è legata alla sensibilità
del sistema verso la mancanza dell’informazione
visiva, conseguentemente i bambini che nei primi
anni di vita sono sottoposti al trattamento vengono
controllati con maggiore frequenza.
La strategia del trattamento prevede a seconda dell’età
l’alternanza dell’occlusione, passando la
benda dall’occhio migliore a quello ambliope.
Ad esempio, a un bambino di anno per tre giorni è
occluso l’occhio fissante e nel quarto la benda è
sistemata su quello ambliope, nel giorno successivo
l’occlusione è riportata nuovamente su quello
migliore.
La procedura può essere definita dal rapporto 3/1;
quando è applicata a bambini di età maggiore si
può prolungare il periodo nel quale l’occhio fissante
è coperto: a due anni 4/1; a tre anni 5/1, seguendo
sempre frequentemente la risposta visiva di
OFTALMOLOGIA
24
ambo gli occhi.
Il rapporto dell’occlusione è
modificato quando quello intrapreso
è poco efficace, conseguentemente
le modifiche
apportate aumentano il periodo
nel quale l’occhio migliore è
bendato.
L’obiettivo è quello di incrementare
e se possibile raggiungere
nell’occhio ambliope una capacità
risolutiva pari a quella dell’occhio
migliore; quando si
decide di interrompere la procedura
è necessario continuare ad
esercitare la visione dell’occhio
trattato, per consolidare il risultato
ottenuto.
Diventa molto difficile stabilire
prima la durata del trattamento,
comunque molto dipende dall’età
in cui si intraprende l’occlusione: più piccolo è il
bambino e più il tempo previsto è relativamente
breve 23,24 .
Una aspetto interessante lega la fissazione eccentrica
e l’occlusione: è risultata particolarmente efficace
l’occlusione dell’occhio migliore (occlusione
diretta) per “sradicare” la fissazione eccentrica 25,26 ,
con una particolare efficacia per bambini fino a 5
anni.
Metodo del prisma “inverso”
Al trattamento dell’ambliopia con fissazione eccentrica
può essere abbinato quello del prisma inverso
27 : la metodica prevede l’occlusione parziale (filtro
di Bangerter) dell’occhio fissante portandolo a
una risoluzione leggermente inferiore rispetto
all’altro.
All’occhio ambliope sono anteposti prismi (esempio
10-15 Δ ) a base interna per le esodeviazioni, e a base
esterna per le exodeviazioni: l’obiettivo è di spostare
sensibilmente l’immagine dalla zona di fissazione
in modo da togliere i “punti di riferimento”
al riflesso retinomotorio.
In questo modo si lascia che il sistema riprenda a
fissare con la fovea anatomica, area di maggiore
peso a livello corticale; i risultati ottenuti 27 sono
stati molto incoraggianti per il recupero della visione
binoculare ottenuto.

Pleottica
La pleottica consiste nella stimolazione
strumentale dell’occhio
ambliope per migliorare l’acuità
visiva ed eliminare la fissazione
eccentrica.
Bangerter 28 mediante un oftalmoscopio
modificato inizia a
trattare i pazienti abbagliando
l’area di fissazione eccentrica;
mentre l’area foveolare è protetta
dalla luce attraverso un disco
proiettato sul piano retinico.
Nel contempo l’area maculare è
stimolata da flashes luminosi
intermittenti; l’obiettivo è quello
di ridurre la dimensione dello
scotoma centrale e di enfatizzare
la fissazione foveolare.
Molti sono stati gli strumenti
prodotti per la pleottica, ma il
requisito necessario rimane quello della collaborazione
della persona alla quale è proposto il trattamento;
in caso di fissazione eccentrica più si è
distanti dall’età plastica del sistema visivo e maggiore
è l’impegno richiesto per ottenere risultati
soddisfacenti.
Oggi, anche se ancora con difficoltà, l’importanza
del controllo da parte dello specialista fin dai primi
mesi di vita ha acquisito una notevole importanza,
ogni trattamento ottiene una maggiore efficacia se
profuso nel periodo di maggiore plasticità del sistema
visivo.
Conclusioni
Un dato particolarmente interessante è legato alla
variazione dell’acuità visiva a lungo termine, finito
il trattamento riabilitativo 29 .
Considerando 22 bambini di età compresa tra 2 e 9
anni, con ambliopia strabica, trattati tra il 1983 e il
1993 mediante il metodo dell’occlusione, dopo
circa 1 anno possiedono in media un valore di
acuità visiva vicino a 4/10.
Dopo circa 9 anni dalla fine del trattamento è stata
rilevata una diminuzione dell’acuità visiva per 12
bambini (55%) di circa 1/10; mentre per 8 (36%) la
riduzione dell’acuità è risultata superiore a 1/10, e
per i rimanenti 2 bambini (9%) fortunatamente è
aumentata per valori superiori a 1/10.
Grafico 3. Modifica dell’acuità visiva in pazienti con ambliopia strabica dopo 9 anni dal trattamento.
OFTALMOLOGIA
25
In conclusione, secondo questi risultati, a lungo
termine è possibile aspettarsi una riduzione della
migliore acuità di circa 1/10, e più difficilmente un
miglioramento (grafico 3).
Preservare il risultato ottenuto terminato il trattamento
diventa un aspetto essenziale, quindi è
importante educare il paziente e la famiglia a mantenere
attivo il programma dei controlli, e se necessario
continuare la rieducazione per mantenere stabile
il risultato.
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