azioni

La natura del difetto
motorio nella PCI
Adriano Ferrari

PARALISI CEREBRALE INFANTILE
• aspetti motori
• aspetti percettivi
• aspetti intenzionali

• Primo livello motorio o dei moduli (mezzi)
• Secondo livello motorio o delle prassie (modi)
• Terzo livello motorio o delle azioni (scopi)

• Primo livello motorio (moduli) = grammatica
• Secondo livello motorio (prassie) = sintassi
• Terzo livello motorio (azioni) = semantica

Primo livello motorio (moduli)
1. Repertorio dei moduli (lettere dell’alfabeto)
2. Vincoli combinatori (lettera h, lettera q)
3. Interazione competitiva (maiuscole-minuscole)
4. Posture e gesti (vocali e consonanti)
5. Schemi patologici (lettere di un altro alfabeto)
6. Utilizzo funzionale del repertorio motorio
residuo
7. Accesso interno ed accesso esterno al
repertorio motorio residuo

1. Repertorio dei moduli motori

moduli (lettere dell’alfabeto)
singoli elementi motori preformati di cui si
compone l’alfabeto della motricità

1. Analisi del repertorio dei moduli motori
• Aspetto quantitativo (entità della produzione
motoria)
es. forme spastiche/ forme discinetiche
• Aspetto qualitativo (variabilità e forma del
movimento)
es. movimenti prognosticamente negativi/positivi
(libertà di scelta)

• Riflesso
• Indotto
NEGATIVO
• Generalizzato
(globale, diffuso)
• Stereotipo
MOVIMENTO PROGNOSTICAMENTE
• Ripetitivo ed
immutabile
• Poco adattabile
•Volontario
•Spontaneo
POSITIVO
•Isolato (segmentario)
•Specializzato
•Differenziato (modificabile
con l’esperienza)
•Adattabile
progressivamente

2. Vincoli combinatori dei moduli motori
• Rigidità dei vincoli combinatori nella PCI vs
libertà di scelta e ridondanza

Libertà di scelta
Misura della possibilità di associare tra loro
moduli diversi, ovvero grado di indipendenza da
schemi primitivi e patologici, da riflessi, da
reazioni, da automatismi motori primari, ecc.

Ridondanza
Ricchezza di soluzioni alternative in grado di
risolvere uno stesso compito motorio a parità di
risultato raggiunto

3. Interazione competitiva
Meccanismo con cui un modulo motorio riesce a
svolgere il suo ruolo organizzatore nel movimento
funzionale
(Milani Comparetti)

In alcune forme di PCI è possibile riconoscere una
diarchia (lotta fra due tiranni) nell’interazione
competitiva tra due moduli motori organizzatori
dell’attività considerata
• Reaching-avoiding
• Grasping-releasing
• Reazione di sostegno-reazione di fuga
• Riflesso tonico asimmetrico del collo dx/sn
• Schema estensorio-flessorio
• Reazione propulsiva-reazione di startle

4. Posture e gesti
Pattern motorio (configurazione spazio-temporale
del movimento)
• Combinazioni= associazione spaziale di moduli
motori
• Sequenze= associazione temporale di moduli
motori

• Combinazioni: hanno a che vedere con le POSTURE
• Sequenze: hanno a che vedere con i GESTI

• Nelle sindromi spastiche la POSTURA domina
sul GESTO
• Nelle sindromi discinetiche il GESTO domina
sulla POSTURA
(PCI ancora definita come turba della postura e
del movimento)

5. Schemi patologici rappresentano il vero
elemento connotativo della PCI

6. Utilizzo funzionale del repertorio motorio
residuo
Quale e quanta parte del repertorio conservato
risulta accessibile “dall’interno” e può essere
impiegato per scopi funzionali
Quando il repertorio motorio posseduto ed
l’utilizzo funzionale risultano molto distanti tra
loro, il potenziamento del repertorio motorio
attraverso la fisioterapia finisce per aggravare
la paralisi

7. Accesso interno e accesso esterno al repertorio
motorio
La possibilità di accedere dall’esterno
(fisioterapia) al repertorio dei movimenti
posseduti dal paziente non implica che il
movimento sia altrettanto facilmente
accessibile dall’interno al paziente stesso
Accesso interno come confine della rieducazione
motoria
Consegna degli strumenti alla famiglia: va
rapportata all’accesso interno

• Primo livello motorio o dei moduli (mezzi)
• Secondo livello motorio o delle prassie (modi)
• Terzo livello motorio o delle azioni (scopi)

Secondo livello motorio (prassie)
1. Insieme di movimenti coordinati in
funzione di un determinato scopo
2. Formule

Secondo livello motorio (prassie)
Disprassia = disturbo del movimento volontario
che non può essere attribuito ad una paralisi,
ad un disturbo sensitivo, ad un disturbo
cerebellare o ad un deficit intellettivo
Aprassia ideativa (il soggetto non sa cosa fare)
Aprassia ideomotoria (il soggetto non sa come
fare)
(Sabbadini et al. 1995)

Aprassia come disturbo nascosto nella PCI
(Sabbadini et al. 1995)
Occorre separare nella PCI i problemi del
repertorio (primo livello) da quelli del suo
utilizzo funzionale (secondo livello)
Rinuncia ad utilizzare moduli motori come
strategia di sviluppo in alcuni soggetti con
PCI (congelamento della postura,
semplificazione del gesto)

Il bambino aprassico ha una ridotta capacità di
di “rappresentarsi” l’oggetto su cui agire,
l’intera azione e le sequenze che la
compongono; ha difficoltà ad ordinare in serie
ed a coordinare i relativi movimenti elementari
in vista di uno scopo (programmazione), ad
avviare i relativi programmi, a prevedere (in
senso anticipatorio) un certo risultato, a
controllare ciascuna sequenza e l’intera
attività nel corso dell’azione (feed-back), a
verificare il risultato ottenuto come
corrispondente a quello previsto ed atteso
(Sabbadini et al. 1995)

Nella disprassia la fisioterapia deve
suggerire i modelli operativi da seguire
piuttosto che evocare i moduli motori
assenti
Il bambino impara a fare determinate cose in
maniera povera e stereotipa, cioè con
scarse alternative (mancanza di
ridondanza) e con ridotta capacità di
rappresentarsi l’intera azione; questo può
ostacolare il passaggio dall’apprendimento
alla acquisizione

Il movimento (postura e gesto) deriva
dall’assemblamento di moduli motori
elementari secondo una logica (prassia =
pianificazione)
La prassia è l’insieme di istruzioni necessarie per
passare dal progetto al prodotto
L’esperienza seleziona i movimenti più adatti allo
scopo e le strategie più efficaci al risultato e
riduce gradualmente la variabilità esecutiva
(passaggio dall’attività all’abilità)

Formula
L’insieme delle regole e dei principi seguiti nella
organizzazione di una determinata
prestazione motoria

•Primo livello motorio o dei moduli (mezzi)
•Secondo livello motorio o delle prassie (modi)
•Terzo livello motorio o delle azioni (scopi)

Terzo livello motorio (azioni)
1. Movimenti organizzati cognitivamente per uno
scopo
2. Sinergie e strategie
3. Competenza: attività, abilità, passione
4. Contestualità
5. Consonanza

Terzo livello motorio o delle azioni (scopi)
Azione come movimento organizzato
cognitivamente per conseguire uno scopo
Nella PCI è presente prima di tutto un
disordine concettuale dell’organizzazione
cognitiva, emotiva e relazionale cioè un
problema di azione e solo secondariamente un
disturbo della pianificazione (prassia) e
dell’esecuzione del movimento (prestazione
motoria)

Azione
Marey: “…troviamo all’inizio l’atto della volontà,
atto fisico, poi la trasmissione di questa
volontà, atto nervoso, poi la contrazione
muscolare, atto muscolare, ed infine il
movimento dell’organo, atto meccanico” …

Azione
Anokhin … “la risposta motoria è il prodotto di
una sintesi che prende in considerazione gli
aspetti motori, cognitivi, emozionali del
problema” …

Azione
Piaget … “l’azione rappresenta una
trasformazione della realtà poiché è attraverso
essa che l’organismo umano interagisce con
l’ambiente esterno modificandolo. L’azione
consente anche una trasformazione interna,
poiché l’individuo, riflettendo sulla propria
azione, modifica le proprie strutture cognitive”

Azione
Bruner… “l’azione è un modo di farsi una
rappresentazione, una codifica del reale. La
prima rappresentazione è esecutiva e si basa
sull’azione reale, successivamente essa si
modifica per essere sostituita da una
rappresentazione iconica, cioè dalla forma
oggettivizzata di un’immagine, fino a giungere
alla rappresentazione simbolica” …

Azione
Bain… “pensare è trattenersi dall’agire” …

Azione
Vecchie idee: il controllo posturale ed il
controllo sui movimenti singoli erano visti come i
mattoni per costruire l’azione
Nuove idee: l’azione è l’elemento formativo, il
controllo della postura e dei movimenti singoli
sono il risultati
Conclusione: l’analisi deve essere fatta
sull’azione
Crenna 1998

Azione
Ogni azione è caratterizzata dalla presenza
di uno scopo
Gli stessi movimenti possono essere eseguiti
con fini diversi
Non il movimento bensì l’azione è l’elemento
fondamentale che sta alla base del sistema
motorio (Umiltà)

Azione e motivazione
Azione: movimento organizzato cognitivamente
per conseguire uno scopo
Motivazione = consapevolezza di un bisogno o di
un desiderio realizzabile e determinazione a
trovare una soluzione operativa in grado di
soddisfarlo

Prerequisito fondamentale alla terapia è la volontà
di cambiare vs paralisi intenzionale (rifiuto esterno
e rinuncia interna)

La memoria permette di predire le
conseguenze di un’azione futura evocando
quelle di un’azione passata
(Berthoz)

Anticipazione
Esplorazione nel futuro delle conseguenze
probabili dell’azione che vogliamo compiere

La corteccia viene utilizzata all’inizio
dell’apprendimento e diventa progressivamente
più silenziosa poiché l’attività legata alla
ripetizione viene trasferita alle strutture
sottocorticali ed al cervelletto
Automatizzazione degli schemi motori in
seguito all’esercizio ed alla ripetizione di una
prestazione
(Simion e Valenza 1992)

Coordinazione è il processo che consente di
padroneggiare i gradi di libertà ridondanti
dell’organo in movimento, convertendolo in
un sistema controllabile… rappresenta la
stessa organizzazione del controllo
dell’apparato motorio
(Bernstein)

Sinergie motorie
Repertorio di movimenti e reazioni posturali
che coinvolgono gruppi di muscoli e di
segmenti corporei che lavorano insieme alla
costruzione di una data prestazione,
coordinati in modo che un unico comando
attivi la sequenza complessiva
(Bernstein)

Per migliorare il controllo del movimento il
cervello si serve di sinergie motorie:
• sinergie geneticamente determinate
• sinergie apprese
Le sinergie si organizzano in strategie

Strategia come selezione di una sinergia
particolarmente opportuna o di una
sequenza di sinergie in grado di costituire
un movimento complesso orientato ad uno
scopo cioè un atto motorio

Rappresentazioni corticali motorie cioè
organizzazione somatotopica dei movimenti
per la costruzione delle azioni
Il repertorio motorio è organizzato in atti e
non in movimenti elementari
(Rizzolatti)

Modelli interni delle proprietà dei segmenti
corporei e dell’effetto della gravità sui
nostri movimenti che permettono di
simulare e predire le conseguenze dei
movimenti
(Berthoz)

L’equivalenza motoria è una proprietà del
cervello che ci permette di compiere la
stessa prestazione utilizzando effettori
differenti
Alla base dell’equivalenza motoria vi è
l’engramma cioè la rappresentazione
centrale dell’atto motorio (Anokin 1968) che
rende la fisionomia dell’atto motorio
resistente alle variabili imposte dal mondo
fisico (Bernstein)

La progettazione dell’azione attinge ad un
vocabolario di movimenti potenziali (sinergie
motorie-Bernstein, idee motorie-Rizzolatti)
Le stesse strutture sono attivate
nell’esecuzione e nella immaginazione del
movimento

Il cervello è un simulatore inventivo in grado
di funzionare anche come un emulatore delle
realtà
(Berthoz)
Questa proprietà può essere sfruttata ai
fini dell’apprendimento:
•Allenamento mentale (motor imagery)
•Rieducazione (interiorizzazione ed
apprendimento dell’esperienza)
•Apprendimento per imitazione (neuroni
mirror e neuroni canonici)

Modello di interpretazione del controllo
motorio
• Programma
d’azione
• Pianificazione
esecutiva
• Realizzazione
• Consenso all’azione
• Anticipazione
percettiva
• Raccolta di
informazioni

Nella PCI gli errori possono riguardare i 3 livelli
motori (moduli, prassie, azioni) che costituiscono
le componenti centrali (top-down)
Vi sono le componenti periferiche (bottom-up)
(apparato locomotore) di cui il SNC deve tener
conto nella progettazione dell’azione; alcune di
queste sono la conseguenza degli errori
compiuti dal SNC (deformità secondarie), altre
sono espressione diretta della lesione cerebrale

• Competenza
• Contestualità
• Consonanza

Autorganizzazione della PCI
La logica seguita dal SNC nella costruzione
delle più importanti prestazioni motorie
Riconoscimento delle forme cliniche

Nel giudicare una prestazione motoria occorre
distinguere:
•Difetti (generati dalle componenti top-down o
bottom-up)
•Compensi interni (soluzioni che il SNC mette in
atto per contenere le conseguenze degli errori
che non può evitare di commettere)
•Supplenze (meccanismi sostitutivi di una
funzione di per sé non abbastanza efficace)

Nel giudicare una prestazione motoria occorre
distinguere:
• componenti immodificabili
• componenti modificabili:
- direttamente
- indirettamente

Errori caratteristici della PCI valutati a livello
della via finale sull’effettore
1. Paralisi=reclutamento motorio ridotto o
inefficace di unità motorie
2. Spasticità=anomalo reclutamento di unità
motorie, velocità dipendente, in rapporto allo
stiramento del muscolo
3. Cocontrazione=perdita del normale pattern di
inibizione reciproca
4. Retrazione= modificazione della stiffness
passiva del muscolo
5. Stabilità dell’errore

Stabilità dell’errore prerequisito per un
intervento terapeutico mirato
Es. soggetto spastico / soggetto discinetico

GRAZIE