Modulo Autocertificazione - Allegato A.pdf - ASL Varese

MODULO AUTOCERTIFICAZIONE
(in carta semplice)
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ALLEGATO A
Spett.le
A.S.L.della Provincia di Varese
Via Rossi n° 9
21100 VARESE
Il sottoscritto legale rappresentante ____________________________________________
per l’impresa _____________________________________________________________
con sede in ______________________________________________________________
con n. telefono ______________________________ Fax___________________________
con Codice Fiscale ______________________________________________________
con Partita IVA _________________________________________________________
con Codice attività ______________________________________________________
(da acquisire sul certificato di attribuzione partita IVA)
Ufficio Distrettuale II.DD. ___________________________________________________
(sede ed indirizzo completo)
Posizione INPS n. _________________________________________________________
Sede INPS competente _____________________________________________________
Posizione INAIL n. ________________________________________________________
Sede INAIL competente _____________________________________________________
concorrente in qualità di impresa (indicare la situazione che ricorre):
singola
capogruppo in RTI
capogruppo in consorzio
mandante in RTI
mandante in consorzio

DICHIARA
[Dichiarazione sostitutiva di certificazioni (richiesta ai sensi dell’art. 43 DPR 445/2000),
rilasciata ai sensi dell’art. 46 DPR citato e Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà
rilasciata ai sensi dell’art. 47 DPR citato]
1) di essere titolare dei poteri di rappresentanza legale dell’Impresa (o di procuratore
generale o speciale, curatore, tutore, ecc.), indicando di seguito gli estremi dell’atto con il
quale sono stati conferiti:
__________________________________________________________________________
2) di essere esente dalla cause di esclusione dalla partecipazione alle gare d’appalto previste
dall’art. 38 comma 1 lettere a) b) c) d) e) f) g) h) i) l) m) del D.Lgs. 163/2006;
3) di aver riportato le seguenti condanne penali per le quali beneficia della non menzione:
4) che l’impresa (se italiana): (indicare la situazione che ricorre)
non si è avvalsa dei piani individuali di emersione di cui alla L. n. 383/2001
si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla L. n. 383/2001 ma che il periodo di
emersione si è concluso.
5) che l’impresa (se italiana), in attuazione della L. 68 del 12.3.1999 – art. 17 - e delle
Circolari Ministero Lavoro nn. 4-36-41-79/2000: (indicare la situazione che ricorre)
non è assoggettabile alle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili
[Certificazione di ottemperanza di cui all’art 17 della L. 68/1999] in quanto:
- occupa meno di 15 dipendenti;
- per le seguenti motivazioni:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
non è assoggettabile alle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili
[Certificazione di ottemperanza di cui all’art 17] in quanto occupa da 15 a 35 dipendenti
e non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18.01.2000;
è assoggettabile alle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili in quanto
occupa tra 15 e 35 dipendenti e che ha ottemperato alla vigente normativa pur avendo
effettuato nuove assunzioni dopo il 18.01.2000;
è assoggettabile alle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili in quanto
occupa più di 35 dipendenti e che ha ottemperato a quanto previsto dalla Legge n. 68/99.
6) che (indicare la situazione che ricorre):
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per l’attività inerente all’appalto da eseguire il prestatore di servizio è iscritto nel “Registro
della Camera di commercio, industria, agricoltura e artigianato” o nel “Registro delle
commissioni provinciali per l'artigianato”, presso la C.C.I.A.A. (se chi esercita l’impresa è
italiano o cittadino di altro Stato CE residente in Italia)
l’impresa, in quanto costituente cooperativa (o consorzio tra cooperative) è iscritta
all’Albo delle Società Cooperative al n. ________________ (in caso di cooperative o
consorzio di cooperative)
per l’attività inerente all’appalto da eseguire il prestatore di servizio è iscritto secondo le
modalità vigenti nello Stato di residenza, in uno dei Registri professionali o commerciali
istituiti in tale paese (se chi esercita l’impresa è cittadino di altro Stato CE non residente
in Italia)
________________________________________________________________
7) che la società non si trova in una situazione di incapacità a contrattare con la Pubblica
Amministrazione secondo quanto previsto dal D. Lgs. 231/2001.
8) che la società non si trova in rapporto di controllo ai sensi dell’art. 2359 del codice civile
con altre imprese concorrenti alla medesima gara.
9) (nel caso di RTI/consorzi ordinari di concorrenti) che alla gara in oggetto non partecipano
in forma singola o in altra forma imprese facenti parte del medesimo RTI/consorzio
ordinario di concorrenti.
10) che l’impresa possiede la Certificazione del sistema di qualità conforme alle norme
europee della serie UNI CEI ISO 9000 :
si
no
11) di aver preso visione e di accettare incondizionatamente le disposizioni del bando di
gara, del regolamento di gara, del capitolato speciale e relativi allegati.
12) di conoscere il contenuto del Codice Etico dell’ASL, di cui ha preso visione sul sito
aziendale www.asl.varese.it - Area Comunicazione, e di impegnarsi ad adottare, nello
svolgimento della sua attività, comportamenti conformi alle previsioni in esso contenute.
13) di applicare ai propri dipendenti le condizioni previste nei contratti di lavoro vigenti,
nonché di adempiere agli obblighi in materia di sicurezza, di condizioni di lavoro, di
previdenza e di assistenza in vigore nel luogo dove deve essere eseguito il servizio, e di aver
tenuto conto di quanto predetto nella redazione della propria offerta.
14) che il periodo per il quale l’offerente è vincolato alla propria offerta è di 180 giorni dalla
data di scadenza del termine fissato per la presentazione della stessa.
15) requisiti di capacità economica e finanziaria (art. 41 D. Lgs. 163/2006)
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il fatturato globale realizzato dall’impresa nel triennio 2005-2006-2007 è stato di
__________________________________________________________________________
determinato come segue:
Anno 2005 ____________________________
Anno 2006 ____________________________
Anno 2007 ____________________________
(per l’ammissione alla gara è richiesto un fatturato globale nel triennio 2005-2006-
2007, pari ad almeno Euro 1.000.000= )
16) (compilare solo in caso di “avvalimento” ex art. 49 D.Lgs. 163/06. Si rammenta che il
concorrente può avvalersi di una sola impresa ausiliaria per ciascun requisito e che non è
consentito, a pena di esclusione, che della stessa impresa ausiliaria si avvalga più di un
concorrente e che partecipino alla gara sia l’impresa ausiliaria che quella che si avvale dei
requisiti) che l’impresa concorrente in forma ___________________________ (indicare se
singola, consorziata o raggruppata) possiede i requisiti di capacità economico finanziaria
mediante “avvalimento”:
con l’impresa “ausiliaria” ___________________________________
e di (indicare e compilare il caso ricorrente)
aver stipulato il contratto/i di “avvalimento” con l’impresa/e __
_____________________________________________________________________________
nel rispetto di quanto previsto dall’art. 49, c. 2, lett. f), del D.Lgs. 163/06 (allegare
originale o copia autentica del contratto);
trovarsi nella condizione di cui all’art. 49, c. 2, lett. g), del D.Lgs. 163/06 (indicare il
legame giuridico ed economico esistente nel gruppo di appartenenza) _________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(l’impresa/e ausiliaria/e dovrà/anno presentare il presente modulo di autocertificazione,
compilato dal punto 1) al punto 14) incluso, integrato dalle dichiarazioni di cui all’art. 49
comma 2, lett. d) - e) del D.Lgs. 163/2006)
17) di voler subappaltare una parte del servizio, pari al _________ % (max 30%)
dell’importo complessivo contrattuale ________________________________; detta parte
subappaltata consisterà nelle seguenti prestazioni:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Il sottoscrittore della presente dichiarazione è a conoscenza delle sanzioni penali previste
dall'articolo 76 del DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci
ivi indicate.
Il sottoscrittore della presente dichiarazione consente al trattamento dei dati personali nel
presente procedimento e nella fase successiva della esecuzione del contratto, ai sensi e per
gli effetti del D. Lgs. 196/2003.
Il firmatario si impegna altresì, in caso risultasse aggiudicatario della procedura a cui
partecipa, a verificare, presso il Servizio Sicurezza e Qualità dell’Asl Varese, le corrette
modalità per l’accesso alla sede aziendale, ai sensi della legge 626/1994.
Luogo,_____________________ data,_______________ firma______________________
(sottoscrizione non autenticata del legale rappresentante o del soggetto dichiarante di cui al
punto 1 del presente modulo con allegata copia fotostatica di documento di identità del
dichiarante, anch’essa firmata)
INFORMATIVA AI SENSI DEL D. LGS. N.196/2003 e s.m.i.:
Si informa che:
- I dati dichiarati saranno utilizzati dagli uffici esclusivamente per l’istruttoria della istanza formulata e per le
finalità strettamente connesse;
- Il trattamento viene effettuato sia con strumenti cartacei sia con elaborati elettronici a disposizione degli
uffici;
- I dati possono essere comunicati a:
personale interno dell’Amministrazione implicato nel procedimento,
concorrenti che partecipano alla seduta pubblica di gara,
ogni altro soggetto che abbia interesse ai sensi della Legge n. 241/1990,
ai soggetti destinatari delle comunicazioni e della pubblicità previste dalla normativa in materia di
appalti;
- Il conferimento dei dati ha natura facoltativa e si configura più esattamente come onere, nel senso che il
concorrente, se intende partecipare alla gara o aggiudicarsi un appalto, deve rendere la documentazione
richiesta dalla Amministrazione in base alla vigente normativa;
- La conseguenza nel caso di mancato conferimento dei dati è la seguente: NON AMMISSIONE ALLA
GARA D’APPALTO O DECADENZA DALL’AGGIUDICAZIONE;
- Il Responsabile del trattamento è il Responsabile ad interim del Servizio Gestione Approvvigionamenti
dell’A.S.L. di Varese mentre soggetto attivo della raccolta dei dati è l’Amministrazione aggiudicatrice;
- Può essere in ogni momento esercitato il diritto di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione,
cancellazione dei dati come previsti dall’art.7 del D. Lgs. n.196/2003 e s.m.i..
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Ai sensi del D. Lgs. n.196/2003 e s.m.i., ferme restando le esenzioni dagli obblighi di notifica e di acquisizione del
consenso, il sottoscritto
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AUTORIZZA
- l’utilizzazione dei dati di cui alla presente dichiarazione ai soli fini della partecipazione alla gara d’appalto
per la quale la dichiarazione è presentata per gli eventuali procedimenti amministrativi e giurisdizionali
conseguenti;
- la comunicazione esclusivamente ai funzionari e incaricati della stazione appaltante e ai controinteressati ai
predetti procedimenti, fermo restando quanto previsto dal Capo IV, n.2) lettera c) del provvedimento del
Garante della tutela dei dati personali in data 10.05.1999, pubblicato sulla G.U. n.111 del 14.05.1999.
(firma del dichiarante)
.…………………….........………
(sottoscrizione non autenticata del legale rappresentante o del soggetto dichiarante di cui al punto 1 del presente modulo
con allegata copia fotostatica firmata di documento di identità del dichiarante).