Modulo Autocertificazione - Allegato A.pdf - ASL Varese
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MODULO AUTOCERTIFICAZIONE<br />
(in carta semplice)<br />
1<br />
ALLEGATO A<br />
Spett.le<br />
A.S.L.della Provincia di <strong>Varese</strong><br />
Via Rossi n° 9<br />
21100 VARESE<br />
Il sottoscritto legale rappresentante ____________________________________________<br />
per l’impresa _____________________________________________________________<br />
con sede in ______________________________________________________________<br />
con n. telefono ______________________________ Fax___________________________<br />
con Codice Fiscale ______________________________________________________<br />
con Partita IVA _________________________________________________________<br />
con Codice attività ______________________________________________________<br />
(da acquisire sul certificato di attribuzione partita IVA)<br />
Ufficio Distrettuale II.DD. ___________________________________________________<br />
(sede ed indirizzo completo)<br />
Posizione INPS n. _________________________________________________________<br />
Sede INPS competente _____________________________________________________<br />
Posizione INAIL n. ________________________________________________________<br />
Sede INAIL competente _____________________________________________________<br />
concorrente in qualità di impresa (indicare la situazione che ricorre):<br />
singola<br />
capogruppo in RTI<br />
capogruppo in consorzio<br />
mandante in RTI<br />
mandante in consorzio
DICHIARA<br />
[Dichiarazione sostitutiva di certificazioni (richiesta ai sensi dell’art. 43 DPR 445/2000),<br />
rilasciata ai sensi dell’art. 46 DPR citato e Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà<br />
rilasciata ai sensi dell’art. 47 DPR citato]<br />
1) di essere titolare dei poteri di rappresentanza legale dell’Impresa (o di procuratore<br />
generale o speciale, curatore, tutore, ecc.), indicando di seguito gli estremi dell’atto con il<br />
quale sono stati conferiti:<br />
__________________________________________________________________________<br />
2) di essere esente dalla cause di esclusione dalla partecipazione alle gare d’appalto previste<br />
dall’art. 38 comma 1 lettere a) b) c) d) e) f) g) h) i) l) m) del D.Lgs. 163/2006;<br />
3) di aver riportato le seguenti condanne penali per le quali beneficia della non menzione:<br />
4) che l’impresa (se italiana): (indicare la situazione che ricorre)<br />
non si è avvalsa dei piani individuali di emersione di cui alla L. n. 383/2001<br />
si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla L. n. 383/2001 ma che il periodo di<br />
emersione si è concluso.<br />
5) che l’impresa (se italiana), in attuazione della L. 68 del 12.3.1999 – art. 17 - e delle<br />
Circolari Ministero Lavoro nn. 4-36-41-79/2000: (indicare la situazione che ricorre)<br />
non è assoggettabile alle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili<br />
[Certificazione di ottemperanza di cui all’art 17 della L. 68/1999] in quanto:<br />
- occupa meno di 15 dipendenti;<br />
- per le seguenti motivazioni:<br />
__________________________________________________________________________<br />
__________________________________________________________________________<br />
non è assoggettabile alle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili<br />
[Certificazione di ottemperanza di cui all’art 17] in quanto occupa da 15 a 35 dipendenti<br />
e non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18.01.2000;<br />
è assoggettabile alle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili in quanto<br />
occupa tra 15 e 35 dipendenti e che ha ottemperato alla vigente normativa pur avendo<br />
effettuato nuove assunzioni dopo il 18.01.2000;<br />
è assoggettabile alle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili in quanto<br />
occupa più di 35 dipendenti e che ha ottemperato a quanto previsto dalla Legge n. 68/99.<br />
6) che (indicare la situazione che ricorre):<br />
2
per l’attività inerente all’appalto da eseguire il prestatore di servizio è iscritto nel “Registro<br />
della Camera di commercio, industria, agricoltura e artigianato” o nel “Registro delle<br />
commissioni provinciali per l'artigianato”, presso la C.C.I.A.A. (se chi esercita l’impresa è<br />
italiano o cittadino di altro Stato CE residente in Italia)<br />
l’impresa, in quanto costituente cooperativa (o consorzio tra cooperative) è iscritta<br />
all’Albo delle Società Cooperative al n. ________________ (in caso di cooperative o<br />
consorzio di cooperative)<br />
per l’attività inerente all’appalto da eseguire il prestatore di servizio è iscritto secondo le<br />
modalità vigenti nello Stato di residenza, in uno dei Registri professionali o commerciali<br />
istituiti in tale paese (se chi esercita l’impresa è cittadino di altro Stato CE non residente<br />
in Italia)<br />
________________________________________________________________<br />
7) che la società non si trova in una situazione di incapacità a contrattare con la Pubblica<br />
Amministrazione secondo quanto previsto dal D. Lgs. 231/2001.<br />
8) che la società non si trova in rapporto di controllo ai sensi dell’art. 2359 del codice civile<br />
con altre imprese concorrenti alla medesima gara.<br />
9) (nel caso di RTI/consorzi ordinari di concorrenti) che alla gara in oggetto non partecipano<br />
in forma singola o in altra forma imprese facenti parte del medesimo RTI/consorzio<br />
ordinario di concorrenti.<br />
10) che l’impresa possiede la Certificazione del sistema di qualità conforme alle norme<br />
europee della serie UNI CEI ISO 9000 :<br />
si<br />
no<br />
11) di aver preso visione e di accettare incondizionatamente le disposizioni del bando di<br />
gara, del regolamento di gara, del capitolato speciale e relativi allegati.<br />
12) di conoscere il contenuto del Codice Etico dell’<strong>ASL</strong>, di cui ha preso visione sul sito<br />
aziendale www.asl.varese.it - Area Comunicazione, e di impegnarsi ad adottare, nello<br />
svolgimento della sua attività, comportamenti conformi alle previsioni in esso contenute.<br />
13) di applicare ai propri dipendenti le condizioni previste nei contratti di lavoro vigenti,<br />
nonché di adempiere agli obblighi in materia di sicurezza, di condizioni di lavoro, di<br />
previdenza e di assistenza in vigore nel luogo dove deve essere eseguito il servizio, e di aver<br />
tenuto conto di quanto predetto nella redazione della propria offerta.<br />
14) che il periodo per il quale l’offerente è vincolato alla propria offerta è di 180 giorni dalla<br />
data di scadenza del termine fissato per la presentazione della stessa.<br />
15) requisiti di capacità economica e finanziaria (art. 41 D. Lgs. 163/2006)<br />
3
il fatturato globale realizzato dall’impresa nel triennio 2005-2006-2007 è stato di<br />
__________________________________________________________________________<br />
determinato come segue:<br />
Anno 2005 ____________________________<br />
Anno 2006 ____________________________<br />
Anno 2007 ____________________________<br />
(per l’ammissione alla gara è richiesto un fatturato globale nel triennio 2005-2006-<br />
2007, pari ad almeno Euro 1.000.000= )<br />
16) (compilare solo in caso di “avvalimento” ex art. 49 D.Lgs. 163/06. Si rammenta che il<br />
concorrente può avvalersi di una sola impresa ausiliaria per ciascun requisito e che non è<br />
consentito, a pena di esclusione, che della stessa impresa ausiliaria si avvalga più di un<br />
concorrente e che partecipino alla gara sia l’impresa ausiliaria che quella che si avvale dei<br />
requisiti) che l’impresa concorrente in forma ___________________________ (indicare se<br />
singola, consorziata o raggruppata) possiede i requisiti di capacità economico finanziaria<br />
mediante “avvalimento”:<br />
con l’impresa “ausiliaria” ___________________________________<br />
e di (indicare e compilare il caso ricorrente)<br />
aver stipulato il contratto/i di “avvalimento” con l’impresa/e __<br />
_____________________________________________________________________________<br />
nel rispetto di quanto previsto dall’art. 49, c. 2, lett. f), del D.Lgs. 163/06 (allegare<br />
originale o copia autentica del contratto);<br />
trovarsi nella condizione di cui all’art. 49, c. 2, lett. g), del D.Lgs. 163/06 (indicare il<br />
legame giuridico ed economico esistente nel gruppo di appartenenza) _________________<br />
__________________________________________________________________________<br />
__________________________________________________________________________<br />
__________________________________________________________________________<br />
__________________________________________________________________________<br />
__________________________________________________________________________<br />
(l’impresa/e ausiliaria/e dovrà/anno presentare il presente modulo di autocertificazione,<br />
compilato dal punto 1) al punto 14) incluso, integrato dalle dichiarazioni di cui all’art. 49<br />
comma 2, lett. d) - e) del D.Lgs. 163/2006)<br />
17) di voler subappaltare una parte del servizio, pari al _________ % (max 30%)<br />
dell’importo complessivo contrattuale ________________________________; detta parte<br />
subappaltata consisterà nelle seguenti prestazioni:<br />
_________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________<br />
4
_________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________<br />
Il sottoscrittore della presente dichiarazione è a conoscenza delle sanzioni penali previste<br />
dall'articolo 76 del DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci<br />
ivi indicate.<br />
Il sottoscrittore della presente dichiarazione consente al trattamento dei dati personali nel<br />
presente procedimento e nella fase successiva della esecuzione del contratto, ai sensi e per<br />
gli effetti del D. Lgs. 196/2003.<br />
Il firmatario si impegna altresì, in caso risultasse aggiudicatario della procedura a cui<br />
partecipa, a verificare, presso il Servizio Sicurezza e Qualità dell’Asl <strong>Varese</strong>, le corrette<br />
modalità per l’accesso alla sede aziendale, ai sensi della legge 626/1994.<br />
Luogo,_____________________ data,_______________ firma______________________<br />
(sottoscrizione non autenticata del legale rappresentante o del soggetto dichiarante di cui al<br />
punto 1 del presente modulo con allegata copia fotostatica di documento di identità del<br />
dichiarante, anch’essa firmata)<br />
INFORMATIVA AI SENSI DEL D. LGS. N.196/2003 e s.m.i.:<br />
Si informa che:<br />
- I dati dichiarati saranno utilizzati dagli uffici esclusivamente per l’istruttoria della istanza formulata e per le<br />
finalità strettamente connesse;<br />
- Il trattamento viene effettuato sia con strumenti cartacei sia con elaborati elettronici a disposizione degli<br />
uffici;<br />
- I dati possono essere comunicati a:<br />
personale interno dell’Amministrazione implicato nel procedimento,<br />
concorrenti che partecipano alla seduta pubblica di gara,<br />
ogni altro soggetto che abbia interesse ai sensi della Legge n. 241/1990,<br />
ai soggetti destinatari delle comunicazioni e della pubblicità previste dalla normativa in materia di<br />
appalti;<br />
- Il conferimento dei dati ha natura facoltativa e si configura più esattamente come onere, nel senso che il<br />
concorrente, se intende partecipare alla gara o aggiudicarsi un appalto, deve rendere la documentazione<br />
richiesta dalla Amministrazione in base alla vigente normativa;<br />
- La conseguenza nel caso di mancato conferimento dei dati è la seguente: NON AMMISSIONE ALLA<br />
GARA D’APPALTO O DECADENZA DALL’AGGIUDICAZIONE;<br />
- Il Responsabile del trattamento è il Responsabile ad interim del Servizio Gestione Approvvigionamenti<br />
dell’A.S.L. di <strong>Varese</strong> mentre soggetto attivo della raccolta dei dati è l’Amministrazione aggiudicatrice;<br />
- Può essere in ogni momento esercitato il diritto di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione,<br />
cancellazione dei dati come previsti dall’art.7 del D. Lgs. n.196/2003 e s.m.i..<br />
5
Ai sensi del D. Lgs. n.196/2003 e s.m.i., ferme restando le esenzioni dagli obblighi di notifica e di acquisizione del<br />
consenso, il sottoscritto<br />
6<br />
AUTORIZZA<br />
- l’utilizzazione dei dati di cui alla presente dichiarazione ai soli fini della partecipazione alla gara d’appalto<br />
per la quale la dichiarazione è presentata per gli eventuali procedimenti amministrativi e giurisdizionali<br />
conseguenti;<br />
- la comunicazione esclusivamente ai funzionari e incaricati della stazione appaltante e ai controinteressati ai<br />
predetti procedimenti, fermo restando quanto previsto dal Capo IV, n.2) lettera c) del provvedimento del<br />
Garante della tutela dei dati personali in data 10.05.1999, pubblicato sulla G.U. n.111 del 14.05.1999.<br />
(firma del dichiarante)<br />
.…………………….........………<br />
(sottoscrizione non autenticata del legale rappresentante o del soggetto dichiarante di cui al punto 1 del presente modulo<br />
con allegata copia fotostatica firmata di documento di identità del dichiarante).