incluso qualsiasi tip - Fasi
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69<br />
Progres. DESCRIZIONE<br />
2583<br />
2584<br />
2585<br />
2586<br />
2587<br />
2588<br />
2589<br />
Chirurgia gengivale per arcata (<strong>incluso</strong> <strong>qualsiasi</strong> <strong>tip</strong>o di lembo -<br />
inclusa sutura)<br />
Chirurgia muco-gengivale o abbassamento di fornice, per arcata<br />
(<strong>incluso</strong> <strong>qualsiasi</strong> <strong>tip</strong>o di lembo - inclusa sutura)<br />
Chirurgia ossea (<strong>incluso</strong> <strong>qualsiasi</strong> <strong>tip</strong>o di lembo di accesso -<br />
inclusa sutura) trattamento completo per emiarcata<br />
Gengivectomia come unica prestazione - per emiarcata<br />
Inserimento di materiale biocompatibile (<strong>incluso</strong> <strong>qualsiasi</strong> <strong>tip</strong>o<br />
di lembo) - per emiarcata<br />
Levigatura radicolare e courettage gengivale (per emiarcata)<br />
Splintaggio interdentale (per emiarcata, <strong>qualsiasi</strong> materiale impiegato)<br />
Tariffa<br />
Euro<br />
160,00<br />
243,00<br />
269,00<br />
72,00<br />
103,00<br />
20,00<br />
67,00<br />
LIMITI<br />
temporali<br />
amministrativi<br />
PRESTAZIONI ODONTOSTOMATOLOGICHE<br />
Rimborso non ripetibile<br />
prima di 5 anni<br />
Rimborso non ripetibile<br />
prima di 5 anni<br />
Rimborso non ripetibile<br />
prima di 5 anni<br />
Rimborso non ripetibile<br />
prima di 5 anni<br />
Rimborso non ripetibile<br />
prima di 5 anni<br />
Rimborso non ripetibile<br />
prima di 2 anni<br />
Rimborso non ripetibile<br />
prima di 5 anni<br />
OBBLIGHI<br />
Premesse generali<br />
Per prestazioni chirurgiche in sala operatoria, in regime di ricovero notturno o day surgery, fare riferimento al Tariffario ed. 1.1.2006 Generale ed alle "Avvertenze"<br />
specifiche relative alla chirurgia ed alla degenza.<br />
Tali prestazioni saranno rimborsabili solo se eseguite in strutture sanitarie autorizzate dalla Regione o dal Comune o dalla AUSL e non saranno soggette alla preventiva<br />
presentazione del Piano di Cure delle prestazioni odontoiatriche. Non sono rimborsabili la visita odontoiatrica, l'ablazione del tartaro, la riparazione di protesi<br />
rimovibile (<strong>qualsiasi</strong> <strong>tip</strong>o), le terapie odontoiatriche con finalità estetiche, le radiografie endorali e le fotografie, salvo quelle descritte. E' compresa in <strong>qualsiasi</strong><br />
prestazione, ove necessaria, l'anestesia locale.<br />
Parodontologia<br />
Premesse specifiche di sottobranca<br />
Le prestazioni di chirurgia in parodontologia non sono sovrapponibili sugli stessi elementi dentari.
70<br />
Progres. DESCRIZIONE<br />
2590<br />
2591<br />
2592<br />
2593<br />
2594<br />
2595<br />
2596<br />
2597<br />
Anestesia generale<br />
Apicectomia (per radice) compresa otturazione retrograda e/o<br />
intervento per riposizionamento apicale<br />
Biopsie (<strong>qualsiasi</strong> numero di biopsie)<br />
Disinclusione denti ritenuti (per elemento) (comprensivo della<br />
prestazione dell’ortodontista per ancoraggio)<br />
Estrazione di dente o radice (semplice o complessa) - ad elemento<br />
Estrazione di dente o radice in inclusione ossea (parziale o totale)<br />
- ad elemento<br />
Estrazione di terzo molare in disodontiasi - ad elemento<br />
Interventi di chirurgia preprotesica (per emiarcata) in caso di<br />
edentulia parziale o totale<br />
Tariffa<br />
Euro<br />
258,00<br />
109,00<br />
103,00<br />
57,00<br />
36,00<br />
83,00<br />
67,00<br />
114,00<br />
LIMITI<br />
temporali<br />
amministrativi<br />
Rimborsabile unicamente<br />
se eseguita in<br />
Strutture Sanitarie regolarmente<br />
autorizzate<br />
dall’autorità competenti<br />
(Case di Cura, Day<br />
Surgery).<br />
Rimborso mai ripetibile<br />
sullo stesso elemento<br />
Rimborso non ripetibile<br />
nello stesso piano di<br />
cure, sullo stesso elemento<br />
Rimborso mai ripetibile<br />
sullo stesso elemento<br />
Rimborso mai ripetibile<br />
sullo stesso elemento<br />
Rimborso mai ripetibile<br />
sullo stesso elemento<br />
Rimborso non ripetibile<br />
prima di 5 anni<br />
OBBLIGHI<br />
Chirurgia Orale<br />
Premesse specifiche di sottobranca<br />
Sono compresi nelle relative prestazioni/cure i trattamenti di emorragia post-extractionem; le medicazioni chirurgiche. I codici 2600 e 2601 non sono compatibili<br />
sullo stesso elemento. L'anestesia generale è rimborsabile unicamente per gli interventi di chirurgia odontostomatologica descritti, previa presentazione della documentazione<br />
indicata negli "Obblighi".<br />
Relazione del Medico che dichiari<br />
le limitazioni funzionali che rendono<br />
necessaria la partecipazione<br />
all'intervento del medico anestesista<br />
e copia della Cartella Anestesiologica<br />
firmata.<br />
Copia referto Istologico
71<br />
Progres. DESCRIZIONE<br />
2598<br />
2645<br />
2599<br />
2600<br />
2601<br />
2602<br />
2603<br />
2604<br />
2605<br />
2606<br />
2607<br />
Interventi di piccola chirurgia orale (frenulotomia o frenulectomia),<br />
per arcata<br />
Interventi di piccola chirurgia orale (incisione di ascessi o<br />
asportazione cisti mucose o piccole neoplasie)<br />
Intervento per asportazione di epulide (con o senza resezione<br />
del bordo alveolare)<br />
Rizectomia e rizotomia (compreso lembo di accesso) - come<br />
unico intervento - per elemento<br />
Rizotomia (compreso lembo di accesso) - come unico intervento<br />
- per elemento<br />
Incappucciamento della polpa diretto-indiretto - ad elemento<br />
Intarsi in LP o ceramica - inlay o onlay compreso provvisorio -<br />
ad elemento<br />
Otturazione di cavità di 1^ classe - <strong>qualsiasi</strong> materiale - ad elemento<br />
Otturazione di cavità di 2^ classe - <strong>qualsiasi</strong> materiale - ad elemento<br />
Otturazione di cavità di 3^ classe - <strong>qualsiasi</strong> materiale - ad elemento<br />
Otturazione di cavità di 4^ classe - <strong>qualsiasi</strong> materiale - ad elemento<br />
Tariffa<br />
Euro<br />
83,00<br />
83,00<br />
145,00<br />
103,00<br />
62,00<br />
32,00<br />
185,00<br />
36,00<br />
47,00<br />
41,00<br />
47,00<br />
LIMITI<br />
temporali<br />
amministrativi<br />
Rimborso mai ripetibile<br />
sulla stessa arcata<br />
Rimborso mai ripetibile<br />
Rimborso mai ripetibile<br />
sullo stesso elemento<br />
Rimborso mai ripetibile<br />
sullo stesso elemento<br />
Rimborso non ripetibile<br />
prima di 3 anni<br />
Rimborso non ripetibile<br />
prima di 5 anni<br />
Rimborso non ripetibile<br />
prima di 3 anni<br />
Rimborso non ripetibile<br />
prima di 3 anni<br />
Rimborso non ripetibile<br />
prima di 3 anni<br />
Rimborso non ripetibile<br />
prima di 3 anni<br />
OBBLIGHI<br />
Copia referto istologico in caso di<br />
cisti mucose o piccole neoplasie<br />
Copia referto istologico<br />
Conservativa<br />
Premesse specifiche di sottobranca<br />
E' rimborsabile solo un'otturazione per dente. Sono comprese nelle relative prestazioni/cure: il posizionamento della diga; il riattacco di frammento; il trattamento<br />
chimico per l'ipersensibilità dentale; le otturazioni, <strong>qualsiasi</strong> <strong>tip</strong>o, su denti devitalizzati.<br />
Comprovato da copia certificazione<br />
del laboratorio odontotecnico
72<br />
Progres. DESCRIZIONE<br />
2608<br />
2609<br />
2610<br />
2611<br />
2612<br />
2613<br />
2614<br />
Otturazione di cavità di 5^ classe - <strong>qualsiasi</strong> materiale - ad elemento<br />
Ricostruzione del dente con ancoraggio a vite o a perno - ad<br />
elemento<br />
Cura canalare completa 1 canale (compresa <strong>qualsiasi</strong> <strong>tip</strong>o di<br />
otturazione) compresa ricostruzione coronale pre-endodontica<br />
- ad elemento - comprese RX endorali<br />
Cura canalare completa 2 canali (compresa <strong>qualsiasi</strong> <strong>tip</strong>o di<br />
otturazione) compresa ricostruzione coronale pre-endodontica<br />
- ad elemento - comprese RX endorali<br />
Cura canalare completa 3 o più canali (compresa <strong>qualsiasi</strong> <strong>tip</strong>o<br />
di otturazione) compresa ricostruzione coronale pre-endodontica<br />
- ad elemento - comprese RX endorali<br />
Pulpotomia e otturazione della camera pulpare per <strong>qualsiasi</strong><br />
numero di canali - ad elemento - comprese RX endorali<br />
Ritrattamento endodontico (per canale - compresa <strong>qualsiasi</strong> <strong>tip</strong>o<br />
di otturazione)<br />
Tariffa<br />
Euro<br />
36,00<br />
57,00<br />
85,00<br />
105,00<br />
130,00<br />
52,00<br />
52,00<br />
LIMITI<br />
temporali<br />
amministrativi<br />
Rimborso non ripetibile<br />
prima di 3 anni<br />
Rimborso non ripetibile<br />
prima di 3 anni<br />
Rimborso mai ripetibile<br />
sullo stesso elemento<br />
Rimborso mai ripetibile<br />
sullo stesso elemento<br />
Rimborso mai ripetibile<br />
sullo stesso elemento<br />
Rimborso mai ripetibile<br />
sullo stesso elemento<br />
Rimborso mai ripetibile<br />
sullo stesso elemento<br />
OBBLIGHI<br />
Endodonzia<br />
Premesse specifiche di sottobranca<br />
Sono comprese nelle relative prestazioni/cure: il posizionamento della diga; il trattamento perforazioni con comunicazioni endodonto-parodontali; le otturazioni,<br />
<strong>qualsiasi</strong> <strong>tip</strong>o, su denti devitalizzati; la ricostruzione coronale pre-endodontica. Non sono rimborsabili i trattamenti di apecificazione e le medicazioni di pronto soccorso<br />
endodontico.
73<br />
Progres. DESCRIZIONE<br />
2615<br />
2616<br />
Premesse specifiche di sottobranca<br />
La dima prechirurgica è compresa nelle relative prestazioni/cure.<br />
Impianti osteo-integrati (ricoperti in ceramica, carbon-vitreous,<br />
idrossiapatite, titanio puro) - per elemento - come unica prestazione<br />
Intervento di rialzo del seno mascellare o ampliamento orizzontale<br />
e/o verticale di cresta alveolare (<strong>qualsiasi</strong> tecnica, trattamento<br />
completo) con prelievo di osso autologo intraorale ed<br />
innesto e/o inserimento di <strong>qualsiasi</strong> materiale da innesto - Intervento<br />
ambulatoriale - per emiarcata<br />
Tariffa<br />
Euro<br />
460,00<br />
568,00<br />
LIMITI<br />
temporali<br />
amministrativi<br />
Implantologia<br />
Rimborso mai ripetibile<br />
sullo stesso elemento<br />
Rimborso mai ripetibile<br />
sulla stessa emiarcata.<br />
L'intervento controlaterale<br />
eseguito in un unico<br />
tempo chirurgico<br />
verrà rimborsato al 50%<br />
OBBLIGHI<br />
PRE-TRATTAMENTO: OPT o Rx Obbligo di trasmissione<br />
endorale periapicale (max 1 OPT preventiva del Piano di<br />
l’anno o max 3 Rx endorali peria- Cure completo<br />
picali l'anno.<br />
POST-TERAPIA: OPT o RX endorale<br />
periapicale (max 1 OPT l'anno<br />
o max 3 Rx endorali periapicali<br />
l'anno). Devono essere visibili gli<br />
elementi dentari contigui agli impianti.<br />
OPT, Rx endorali, devono riportare<br />
nome, cognome e data di<br />
esecuzione.<br />
N.B. nel caso in cui l'odontoiatra (o<br />
l'assistito FASI) non ritenga di eseguire<br />
l'OPT o Rx endorale è necessaria<br />
una dichiarazione su carta<br />
intestata dell'odontoiatra con<br />
motivazioni.<br />
OPT: pre e post trattamento. Copia<br />
diario clinico<br />
Obbligo di trasmissione<br />
preventiva del Piano di<br />
Cure completo
74<br />
Progres. DESCRIZIONE<br />
2617<br />
Tariffa<br />
Euro<br />
LIMITI<br />
temporali<br />
amministrativi<br />
Corona a giacca in resina (per elemento definitivo) 180,00 Rimborso non ripetibile<br />
prima di 5 anni<br />
OBBLIGHI<br />
Protesi<br />
Premesse specifiche di sottobranca<br />
Qualsiasi prestazione di protesi non è rimborsabile sullo stesso elemento dentale naturale prima dei 5 anni dalla data di fatturazione della protesi eseguita. Nel caso<br />
di protesi totali su arcate edentule nessun rimborso potrà essere erogato prima dei 5 anni sulla stessa arcata anche in presenza di nuovi sistemi terapeutici innovativi.<br />
Le voci protesi parziale rimovibile, protesi scheletrata, protesi totale, non sono fra loro compatibili sulla stessa arcata. Non sono previste altre possibilità.<br />
Sono comprese/i nelle prestazioni/cure: l'eventuale ceratura diagnostica; l'eventuale struttura di Maryland Bridge; la mesostruttura di ricostruzione su impianti; le<br />
corone doppie <strong>tip</strong>o Amsterdam: la cementazione di protesi preesistente; eventuali fresaggi/controfresaggi in LP. Le corone provvisorie 2621 e 2646 non sono tra loro<br />
compatibili sullo stesso elemento.<br />
Protesi fisse<br />
PRE-TRATTAMENTO: OPT o Rx<br />
endorale periapicale oppure in al- Obbligo di trasmissione<br />
ternativa: foto o immagine video in- preventiva del Piano di<br />
traorale (max 1 OPT l’anno o max 3 Cure completo<br />
rx endorali periapicali l'anno o max<br />
3 foto intraorale l’anno o max 3 immagine<br />
video intraorale l’anno).<br />
POST-TERAPIA: OPT o RX endorale<br />
periapicale o in alternativa: foto<br />
o immagine video intraorale<br />
(max 1 OPT l'anno o max 3 Rx<br />
endorali periapicali l'anno o max 3<br />
foto intraorale l'anno o max 3 immagine<br />
video intraorale l'anno).<br />
Devono essere visibili gli elementi<br />
dentari contigui. OPT, Rx endorali,<br />
foto, devono riportare nome, cognome<br />
e data di esecuzione.<br />
N.B. nel caso in cui l'odontoiatra<br />
non ritenga di eseguire l'OPT o Rx<br />
endorale (o l'assistito FASI) necessaria:<br />
dichiarazione su carta<br />
intestata dell'odontoiatra con motivazioni,<br />
fermo restando l'obbligo<br />
dell'invio delle foto intraorali.<br />
PRE-TRATTAMENTO: OPT o Rx
75<br />
Progres. DESCRIZIONE<br />
2618<br />
2619<br />
Corona fusa LP o LP e faccetta in resina o LP e faccetta in resina<br />
fresata (per elemento)<br />
Corona LNP o LP e ceramica o ceramica fresata o ceramicaallumina<br />
o vetroresina (per elemento)<br />
Tariffa<br />
Euro<br />
258,00<br />
300,00<br />
LIMITI<br />
temporali<br />
amministrativi<br />
Rimborso non ripetibile<br />
prima di 5 anni<br />
Rimborso non ripetibile<br />
prima di 5 anni<br />
OBBLIGHI<br />
endorale periapicale oppure in al- Obbligo di trasmissione<br />
ternativa: foto o immagine video preventiva del Piano di<br />
intraorale (max 1 OPT l’anno o Cure completo<br />
max 3 rx endorali periapicali l'anno<br />
o max 3 foto intraorale l’anno o<br />
max 3 immagine video intraorale<br />
l’anno).<br />
POST-TERAPIA: OPT o RX endorale<br />
periapicale o in alternativa: foto<br />
o immagine video intraorale<br />
(max 1 OPT l'anno o max 3 Rx<br />
endorali periapicali l'anno o max 3<br />
foto intraorale l'anno o max 3 immagine<br />
video intraorale l'anno).<br />
Devono essere visibili gli elementi<br />
dentari contigui. OPT, Rx endorali,<br />
foto, devono riportare nome, cognome<br />
e data di esecuzione.<br />
N.B. nel caso in cui l'odontoiatra<br />
non ritenga di eseguire l'OPT o Rx<br />
endorale (o l'assistito FASI) necessaria:<br />
dichiarazione su carta<br />
intestata dell'odontoiatra con motivazioni,<br />
fermo restando l'obbligo<br />
dell'invio delle foto intraorali.<br />
PRE-TRATTAMENTO: OPT o Rx<br />
endorale periapicale oppure in al- Obbligo di trasmissione<br />
ternativa: foto o immagine video preventiva del Piano di<br />
intraorale (max 1 OPT l’anno o Cure completo<br />
max 3 rx endorali periapicali l'anno<br />
o max 3 foto intraorale l’anno o<br />
max 3 immagine video intraorale<br />
l’anno).<br />
POST-TERAPIA: OPT o RX endorale<br />
periapicale o in alternativa: foto<br />
o immagine video intraorale<br />
(max 1 OPT l'anno o max 3 Rx
76<br />
Progres. DESCRIZIONE<br />
2620<br />
2621<br />
2646<br />
2622<br />
Corona provvisoria armata (LNP o LP - per elemento)<br />
Corona provvisoria in resina - indiretta (per elemento)<br />
Corona provvisoria in resina - diretta (per elemento)<br />
Perno moncone fuso in LNP o LP o ceramici (per elemento)<br />
Tariffa<br />
Euro<br />
40,00<br />
35,00<br />
31,00<br />
80,00<br />
LIMITI<br />
temporali<br />
amministrativi<br />
Rimborsabile solo 1<br />
volta per la protesizzazione<br />
dello stesso elemento;<br />
rimborso non ripetibile<br />
prima di 5 anni<br />
Rimborsabile solo 1<br />
volta per la protesizzazione<br />
dello stesso elemento;<br />
rimborso non ripetibile<br />
prima di 5 anni<br />
Rimborsabile solo 1<br />
volta per la protesizzazione<br />
dello stesso elemento;<br />
rimborso non ripetibile<br />
prima di 5 anni<br />
Rimborso non ripetibile<br />
prima di 5 anni<br />
OBBLIGHI<br />
endorali periapicali l'anno o max 3<br />
foto intraorale l'anno o max 3 immagine<br />
video intraorale l'anno).<br />
Devono essere visibili gli elementi<br />
dentari contigui. OPT, Rx endorali,<br />
foto, devono riportare nome, cognome<br />
e data di esecuzione.<br />
N.B. nel caso in cui l'odontoiatra<br />
non ritenga di eseguire l'OPT o Rx<br />
endorale (o l'assistito FASI) necessaria:<br />
dichiarazione su carta<br />
intestata dell'odontoiatra con motivazioni,<br />
fermo restando l'obbligo<br />
dell'invio delle foto intraorali.<br />
Comprovato da copia certificazione<br />
del laboratorio odontotecnico<br />
Comprovato da copia certificazione<br />
del laboratorio odontotecnico o certificazione<br />
dell'odontoiatra se in fibra<br />
di carbonio o ceramica vetrosa<br />
Obbligo di trasmissione<br />
preventiva del Piano di<br />
Cure completo<br />
Obbligo di trasmissione<br />
preventiva del Piano di<br />
Cure completo<br />
Obbligo di trasmissione<br />
preventiva del Piano di<br />
Cure completo<br />
Obbligo di trasmissione<br />
preventiva del Piano di<br />
Cure completo
77<br />
Progres. DESCRIZIONE<br />
2623<br />
2624<br />
2625<br />
2626<br />
2627<br />
2628<br />
2629<br />
2630<br />
Ricostruzione moncone in materiale composito, cvi, amalgama<br />
(per elemento)<br />
Rimozione di corone o perni endocanalari (per singolo pilastro<br />
o per singolo perno). Non applicabile agli elementi intermedi di<br />
ponte<br />
Riparazione di faccette in resina o ceramica<br />
Protesi rimovibili<br />
Apparecchio scheletrato (struttura LNP o LP, comprensivo di<br />
elementi - per arcata)<br />
Protesi parziale definitiva rimovibile (per emiarcata - compresi<br />
vo di ganci ed elementi)<br />
Protesi parziale rimovibile provvisoria, comprensivo di ganci ed<br />
elementi (per emiarcata)<br />
Protesi totale con denti in resina o ceramica (per arcata)<br />
Protesi totale immediata (per arcata)<br />
Tariffa<br />
Euro<br />
70,00<br />
20,00<br />
50,00<br />
610,00<br />
330,00<br />
120,00<br />
740,00<br />
270,00<br />
LIMITI<br />
temporali<br />
amministrativi<br />
Rimborso non ripetibile<br />
prima di 5 anni<br />
Rimborso non ripetibile<br />
prima di 5 anni<br />
Rimborso non ripetibile<br />
prima di 2 anni<br />
Rimborso non ripetibile<br />
prima di 5 anni<br />
Rimborso non ripetibile<br />
prima di 5 anni<br />
Rimborsabile solo 1 volta<br />
per la protesizzazione<br />
della stessa emiarcata.<br />
Rimborso non ripetibile<br />
prima di 5 anni<br />
Rimborso non ripetibile<br />
prima di 5 anni<br />
Rimborsabile solo 1 volta<br />
per la protesizzazione<br />
della stessa arcata.<br />
Rimborso non ripetibile<br />
prima di 5 anni<br />
OBBLIGHI<br />
Comprovato da copia certificazione<br />
del laboratorio odontotecnico<br />
dettagliata<br />
Comprovato da copia certificazione<br />
del laboratorio odontotecnico<br />
dettagliata<br />
Comprovato da copia certificazione<br />
del laboratorio odontotecnico<br />
dettagliata<br />
Comprovato da copia certificazione<br />
del laboratorio odontotecnico<br />
dettagliata<br />
Comprovato da copia certificazione<br />
del laboratorio odontotecnico<br />
dettagliata<br />
Comprovato da copia certificazio-<br />
Obbligo di trasmissione<br />
preventiva del Piano di<br />
Cure completo<br />
Obbligo di trasmissione<br />
preventiva del Piano di<br />
Cure completo<br />
Obbligo di trasmissione<br />
preventiva del Piano di<br />
Cure completo<br />
Obbligo di trasmissione<br />
preventiva del Piano di<br />
Cure completo<br />
Obbligo di trasmissione<br />
preventiva del Piano di<br />
Cure completo<br />
Obbligo di trasmissione<br />
preventiva del Piano di<br />
Cure completo<br />
Obbligo di trasmissione<br />
preventiva del Piano di<br />
Cure completo<br />
Obbligo di trasmissione<br />
preventiva del Piano di<br />
Cure completo
78<br />
Progres. DESCRIZIONE<br />
2631<br />
2647<br />
2633<br />
2634<br />
2635<br />
2648<br />
Ribasamento di protesi rimovibile, per arcata - sistema indiretto<br />
Ribasamento di protesi rimovibile, per arcata - sistema diretto<br />
Singolo attacco di semiprecisione/precisione in LNP o LP fuso<br />
prefabbricato. Per elemento, <strong>qualsiasi</strong> <strong>tip</strong>o<br />
Molaggio selettivo parziale o totale, massimo 1 seduta<br />
Placca diagnostica o ortotico o bite - sistema indiretto<br />
Placca diagnostica o ortotico o bite - sistema diretto<br />
Tariffa<br />
Euro<br />
95,00<br />
80,00<br />
100,00<br />
41,00<br />
199,00<br />
150,00<br />
LIMITI<br />
temporali<br />
amministrativi<br />
Rimborso non ripetibile<br />
prima di 1 anno<br />
Rimborso non ripetibile<br />
prima di 1 anno<br />
Rimborso non ripetibile<br />
prima di 5 anni<br />
Rimborso non ripetibile<br />
prima di 1 anno<br />
Rimborso non ripetibile<br />
prima di 2 anni<br />
Rimborso non ripetibile<br />
prima di 2 anni<br />
OBBLIGHI<br />
ne del laboratorio odontotecnico<br />
dettagliata<br />
Comprovato da copia certificazione<br />
del laboratorio odontotecnico<br />
dettagliata<br />
Comprovato da copia certificazione<br />
del laboratorio odontotecnico<br />
dettagliata<br />
Comprovato da copia certificazione<br />
dell’odontoiatra se eseguito<br />
con metodica termostampata<br />
Obbligo di trasmissione<br />
preventiva del Piano di<br />
Cure completo<br />
Obbligo di trasmissione<br />
preventiva del Piano di<br />
Cure completo<br />
Obbligo di trasmissione<br />
preventiva del Piano di<br />
Cure completo<br />
Gnatologia<br />
Premesse specifiche di sottobranca<br />
Non sono rimborsabili l'eventuale registrazione dei rapporti intermascellari e studio del caso in articolatore; l'eventuale registrazione con apparecchiature elettroniche<br />
o elettromiografiche e studio del caso; riduzione manuale di lussazione della mandibola; riparazione placca diagnostica o bite. I codici 2635 e 2648 non sono<br />
tra loro compatibili.
79<br />
Progres. DESCRIZIONE<br />
2636<br />
2649<br />
Trattamento di malocclusioni dentali e scheletriche di <strong>qualsiasi</strong><br />
classe con apparecchiature rimovibili e/o funzionali o fisse<br />
vestibolari o fisse linguali o apparecchiature di contenzione<br />
(<strong>qualsiasi</strong> tecnica - per arcata e per anno)<br />
Endorale periapicale (lastrina 4 x 3)<br />
Tariffa<br />
Euro<br />
500,00<br />
5,00<br />
LIMITI<br />
temporali<br />
amministrativi<br />
Rimborso per anno,<br />
per massimo 3 anni<br />
Rimborsabili al massimo<br />
tre Rx endorali<br />
l'anno pre e post terapia<br />
unicamente in riferimento<br />
ai codici 2615,<br />
2617, 2618, 2619.<br />
OBBLIGHI<br />
Ortodonzia<br />
Premesse specifiche di sottobranca<br />
Le terapie ortodontiche sono rimborsabili per un massimo di 3 anni, anche non consecutivi, indipendentemente dal numero delle arcate sottoposte a trattamento e<br />
comunque entro l'anno (1 gennaio - 31 dicembre) nel quale si compiono i 20 anni di età. Sono comprese nelle relative prestazioni/cure: l'esame diagnostico ortodontico<br />
(impronte e modelli da museo, fotografie, esame cefalometrico); non sono rimborsabili: il rifacimento apparecchio ortodontico; la riparazione apparecchio<br />
ortodontico; il set-up diagnostico ortodontico; i controlli durante tutto il periodo di trattamento/cura.<br />
PRE-TRATTAMENTO: telecranio<br />
ed esame cefalometrico o in alter- Obbligo di trasmissione<br />
nativa: foto del "morso/morso in- preventiva del Piano di<br />
verso" (max 1 telecranio l'anno, Cure completo<br />
max 3 foto l'anno). In caso di esecuzione<br />
di foto necessaria anche<br />
la certificazione dell'odontoiatra<br />
che descriva la malocclusione rilevata<br />
ed il trattamento correttivo da<br />
eseguire.<br />
POST TERAPIA: telecranio o in alternativa:<br />
foto dei modelli in occlusione<br />
(max 1 telecranio, max 3 foto<br />
l'anno). Copia della certificazione<br />
del laboratorio odontotecnico<br />
per le apparecchiature rimovibili<br />
e/o funzionali<br />
Radiologia odontoiatrica<br />
Premesse specifiche di sottobranca<br />
Non sono rimborsabili le radiografie endorali o radiografie occlusali, salvo quanto descritto. Non è rimborsabile il completo radiografico endorale (16/21).
80<br />
Progres. DESCRIZIONE<br />
2637<br />
2638<br />
2651<br />
2652<br />
2663<br />
2664<br />
Ortopantomografia delle due arcate<br />
Telecranio (<strong>qualsiasi</strong> numero di proiezioni)<br />
Fotografia o immagine video intraorale<br />
Fotografia del morso/morso inverso e/o fotografia dei modelli<br />
in occlusione<br />
Dentascan: 1 arcata<br />
Dentascan: 2 arcate<br />
Tariffa<br />
Euro<br />
28,00<br />
39,00<br />
5,00<br />
5,00<br />
127,00<br />
175,00<br />
LIMITI<br />
temporali<br />
amministrativi<br />
Rimborsabile al massimo<br />
2 volte l'anno<br />
Rimborsabile al massimo<br />
2 volte l'anno<br />
Rimborsabili massimo<br />
3 foto o immagine video<br />
pre-trattamento<br />
per anno e massimo 3<br />
foto o immagine video<br />
post terapia per anno,<br />
unicamente in riferimento<br />
ai codici ove richieste<br />
tra gli obblighi.<br />
Rimborsabili massimo<br />
3 foto pre-trattamento<br />
e massimo 3 foto post<br />
terapia, unicamente in<br />
riferimento al codice<br />
2636<br />
OBBLIGHI<br />
Deve riportare cognome, nome e<br />
data esecuzione mediante fototimbro<br />
o pennarello indelebile<br />
Deve riportare cognome, nome e<br />
data esecuzione mediante fototimbro<br />
o pennarello indelebile<br />
Deve riportare cognome, nome e<br />
data esecuzione mediante pennarello<br />
indelebile o con il computer<br />
Deve riportare cognome, nome e<br />
data esecuzione mediante fototimbro<br />
o pennarello indelebile o con il<br />
computer
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