Nicola Buompane pdf - Sipps
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Azienda Ospedaliera di Rilievo<br />
Nazionale<br />
SANTOBONO PAUSILIPON<br />
Dipartimento di Scienze Chirurgiche<br />
STRUTTURA COMPLESSA<br />
ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA<br />
direttore f. f. dott. Pasquale GUIDA
La displasia e la lussazione<br />
congenita dell’anca dell anca nei primi mesi<br />
di vita<br />
DIAGNOSI PRECOCE:<br />
COSA COSA FARE, FARE, QUANDO ? ?<br />
<strong>Nicola</strong> <strong>Nicola</strong> <strong>Buompane</strong>
La lussazione congenita dell’anca dell anca<br />
è,insieme ,insieme al piede torto congenito, congenito,<br />
la patologia ortopedica più pi<br />
frequente nel primo anno di vita
Prevalenza nel sesso femminile da<br />
4:1 sino a 6:1 in aree endemiche
L’incidenza incidenza varia dal 4-5% 4 5%0<br />
dell’Emilia dell Emilia Romagna<br />
allo 0,1% della Sicilia<br />
0,1%0 0
La maggiore prevalenza nelle femmine 6:1 rispetto<br />
ai maschi viene messa in relazione alla maggiore<br />
sensibilità sensibilit agli estrogeni materni e alla relaxina.<br />
Entrambi gli ormoni determinano un maggiore<br />
rilasciamento della capsula articolare e dei<br />
legamenti che sostengono l’anca l anca della neonata
la patologia è più pi frequente:<br />
Viene più pi colpita la sinistra perché perch nella<br />
podalica vi sarebbe una maggiore pressione<br />
dell’anca dell anca contro il sacro in questa posizione<br />
sempre per la sproporzione tra il prodotto<br />
del concepimento e l’utero l utero pertanto il feto<br />
rimane intrappolato nell’utero nell utero<br />
Ha una alta incidenza in alcune popolazioni<br />
che hanno l’abitudine l abitudine di fasciare i bambini<br />
con i due arti inferiori serrati
Cause predisponenti<br />
SU UN TERRENO<br />
PREDISPONENTE<br />
(MARCATA LASSITA’ LASSITA<br />
LEGAMENTOSA<br />
CAPSULARE) SI<br />
ASSOCICIANO<br />
PARTICOLARI<br />
POSIZIONI DEL FETO<br />
(PODALICO), O UN<br />
LUNGO IMPEGNO<br />
NEL CANALE DEL<br />
PARTO CON ANCHE<br />
ADDOTTE E<br />
MERCATAMENTE<br />
FLESSE
la displasia è più pi frequente:<br />
Nel parto podalico (dal 30 al<br />
50% delle d c a hanno questa<br />
presentazione<br />
Può associarsi al torcicollo o ad<br />
altre patologie congenite (p.t.c ( p.t.c.: .:<br />
mielomenincocele; mielomenincocele;<br />
sindromi<br />
plurimlaformative)<br />
plurimlaformative)
La lussazione congenita dell’anca dell anca è<br />
una condizione morbosa<br />
caratterizzata da una dislocazione<br />
permanente<br />
PARZIALE PARZIALE ( (sublussazione)<br />
sublussazione)<br />
TOTALE TOTALE ( (lussazione) lussazione)<br />
della testa femorale rispetto al cotile
Si tratta di una<br />
articolazione<br />
NELL’ADULTO<br />
NELL ADULTO<br />
estremamente stabile<br />
oltretutto rinforzata<br />
da una robusta<br />
capsula e da solidi<br />
legamenti
Nel neonato situazione radicalmente<br />
differente<br />
Ciò soprattutto per la<br />
componente<br />
ACETABOLARE O<br />
COTILOIDEA<br />
Questa possiede infatti<br />
due elementi che<br />
rendono la articolazione<br />
instabile:<br />
1. La profondità profondit della<br />
cavità cavit è molto minore<br />
2. La cavità cavit è solo in parte<br />
ossea poiché poich possiede<br />
una componente<br />
cartilaginea e<br />
fibrocartilaginea
ambino<br />
adulto
La DISPLASIA è una condizione di<br />
imperfetta formazione del cotile o<br />
acetabolo<br />
Si noti come la<br />
testa divenga<br />
progressivamente<br />
più pi scoperta dal<br />
cotile
SUBLUSSAZIONE LUSSAZIONE<br />
Fino a perdere in<br />
maniera<br />
permanente<br />
quasi<br />
completamente o<br />
completamente<br />
il DOMICILIO<br />
ACETABOLARE
sublussazione<br />
lussazione
Affinché Affinch il cotile raggiunga la giusta profondità profondit sono<br />
necessari movimenti della coscia che in effetti<br />
consentono alla testa femorale di scavare<br />
progressivamente l’alloggio l alloggio<br />
Questa continua influenza della testa nel cotile<br />
può essere paragonata all’azione all azione della punta di<br />
un trapano<br />
Difatti la displasia è più pi frequente:<br />
Nell’oligoidramnios Nell oligoidramnios dove la scarsezza del<br />
liquido amniotico riduce al massimo i<br />
movimenti del piccolo
Obiettivo della diagnosi precoce<br />
Displasia<br />
Non Non<br />
lussazione
di DISPLASIA<br />
di LUSSAZIONE<br />
diagnosi
DIAGNOSI<br />
RELATIVAMENT SEMPLICE<br />
PER LA LUSSAZIONE<br />
RELATIVAMENTE<br />
DIFFICILE PER LA<br />
DISPLASIA
COSA FARE<br />
QUANDO ?
ESAME OBIETTIVO<br />
FONDAMENTALE<br />
NELLA L.C.A.
ASIMMETRIA DELLE PLICHE
Accorciamento dell’arto dell arto inferiore a ginocchia<br />
flesse con conseguente sovrabbondanza delle<br />
pliche cutanee e asimmetria
ESAME CLINICO NELLA L . C . A.<br />
Limitazione della abduzione dell’anca dell anca
Diagnosi precoce<br />
Test dello scatto di ORTOLANI<br />
Con bambino rilasciato e<br />
tranquillo adagiato su di una<br />
superficie dura le anche e le<br />
ginocchia sono flesse a 90°. 90 . La<br />
coscia viene impugnata col dito<br />
medio sul gran trocantere.<br />
La coscia viene trazionata in alto<br />
e progressivamente divaricata
Diagnosi precoce<br />
Test dello scatto di<br />
ORTOLANI<br />
La coscia viene trazionata in<br />
alto e progressivamente<br />
divaricata : un CLICK o<br />
SCATTO segnala che la testa<br />
è rientrata nel domicilio<br />
acetabolare
RIDUZIONE DELLA<br />
LUSSAZIONE
ESAME ECOGRAFICO<br />
E/O<br />
ESAME RADIOGRAFICO
ALGORITMO DIAGNOSISTICO<br />
Alla nascita ORTOLANI POSITIVO<br />
ECOGRAFIA<br />
RADIOGRAFIA ( TEST DI ABDUZIONE)
ALGORITMO DIAGNOSISTICO<br />
ORTOLANI NEGATIVO<br />
ECOGRAFIA<br />
ES. RADIOGRAFICO ??<br />
ECOGRAFIA<br />
ES.<br />
QUANDO
ECOGRAFIA<br />
Alla nascita in presenza di fattori di rischio<br />
Oligoidramnios<br />
Sesso femminile<br />
Piede torto<br />
Torcicollo<br />
Presentazione di podice
A TUTTI I NEONATI<br />
???
Obiettivo della diagnosi precoce<br />
Displasia<br />
Non Non<br />
lussazione
screening<br />
Obiettivo è la riduzione se<br />
non l’azzeramento l azzeramento del<br />
numero di pazienti affetti da<br />
l.c.a. inveterata o displasia<br />
residua
screening<br />
abbattimento del numero<br />
di ricoveri e trattamenti<br />
chirurgici con costi elevati
screening<br />
il costo è di gran lunga<br />
inferiore,con un rapporto<br />
certamente favorevole per i<br />
benefici
screening<br />
Contribuisce a diminuire il<br />
contenzioso medico-legale<br />
medico legale<br />
oggi in notevole aumento
Metodica affidabile<br />
Ripetibile sino a completa maturazione<br />
dell’anca dell anca<br />
Test dinamico sempre<br />
Come esame complementare al clinico<br />
Da sottoporre allo specialista (falsi ( falsi positivi<br />
o negativi operatore dipendente)<br />
Correttamente eseguita
Trattamento sec.Petit sec.Petit-Morel<br />
Morel
QUANDO
Soggetti a rischio<br />
Alla Alla nascita<br />
A A 3 mesi
Soggetti non a rischio<br />
Non Non prima dei 3 mesi
Anche Anche fisiologicamente<br />
immature<br />
Anche Anche lussabili con quadri<br />
apparentemente normali (test<br />
dinamico positivo)<br />
Overtreatment<br />
Overtreatment
Epoca standard 3° 3 mese<br />
Parte ossea del tetto : Ciglio<br />
osseo<br />
Capsula articolare<br />
Fondo del cotile (osso iliaco)<br />
1<br />
2<br />
3
1<br />
2<br />
1. Parte ossea del tetto : Ciglio osseo<br />
2. Capsula articolare<br />
3. Fondo del cotile (osso iliaco)<br />
3
Differenti fasi di sviluppo alla stessa età<br />
et
CORRISPONDENZA TRA ANATOMIA E REPERTO<br />
ECOGRAFICO
Quadri ecografici di anche normali e decentrate
ANCA MATURA TIPO Ia
ANCA TIPO IIa ( di transizione)
ANCA TIPO IIc
ANCA TIPO III
ANCA TIPO IV
IN CASO DI LUSSAZIONE<br />
SI NOTA LA<br />
DECENTRA<br />
ZIONE<br />
DELLA<br />
TESTA<br />
RISPETTO<br />
ALL’ALA ALL ALA<br />
ILIACA
ESAME RADIOGRAFICO<br />
STANDARD
SCHEMA DI UN BACINO NORMALE IN PERFETTA<br />
PROIEZIONE A-P<br />
A
LO SPOSTAMENTO DEL BACINO INTORNO AGLI ASSI<br />
TRASVERSALI ( A e B) E VERTICALE (C) COMPORTA UNA<br />
VARIAZIONE DELL’IMMAGINE DELL IMMAGINE COTILOIDEA
ESAME RADIOGRAFICO
Con la radiografia è possibile evidenziare<br />
la classica triade di Putti<br />
1. Allontanamento<br />
2. Risalita<br />
3. Ridotte dimensioni<br />
del nucleo cefalico
LINEE DI TRATTAMENTO<br />
Verificare se l’anca l anca è riducibile e cioè cio se la testa<br />
rientra nell’alloggio nell alloggio
Linee di trattamento<br />
Verificare se l’anca l anca è riducibile e cioè cio se la testa<br />
rientra nell’alloggio nell alloggio attraverso il TEST DI<br />
ABDUZIONE
IN CASO AFFERMATIVO<br />
Si tutela la riduzione o in gesso o con apparecchi<br />
correttivi<br />
CUSCINO DIVARICATORE
IN CASO AFFERMATIVO<br />
Tutela della riduzione con cuscino di Freika
IN CASO AFFERMATIVO<br />
DIVARICATORI<br />
MILGRAM O SIMILARI
QUADRO ECOGRAFICO<br />
L.C.A. BILATERALE
LUSSAZIONE BILATERALE RIDUCIBILE AL<br />
TEST IN ABDUZIONE
CONTENIMENTO IN<br />
DIVARICATORE
esiste anche un divaricatore che può essere usato<br />
per riportare la testa nel cotile,comportandosi<br />
quindi come riduttore della lussazione<br />
DIVARICATORE DI PAVLIK
Esso compie lentamente la manovra di Ortolani
Progressivamente abduce l’anca l anca flessa<br />
DIVARICATORE DI PAVLIK
In caso di insuccesso per irriducibilità<br />
irriducibilit<br />
documentata dalla artrografia<br />
Il mancato rientro della testa è legato a diversi<br />
ostacoli : il labbro invertito, la capsula, il l.<br />
rotondo
ESAME ARTOGRAFICO
Tra gli altri ostacoli vi è il tendine dello psoas<br />
che strozza la capsula articolare deformandola<br />
a clessidra
STUDIO CON T.C 3D PER LA<br />
COPERTURA DELLA TESTA FEMORALE
In caso di insuccesso<br />
con le metodiche<br />
descritte
LETTINO SPECIALE PER LA RIDUZIONE GRADUALE<br />
DELLA LUSSAZIONE
Si noti come i due femori scendano<br />
progressivamente al di sotto della<br />
congiungente la linea bi ipsilonica<br />
Essa viene detta asse di riduzione
RIDUZIONE GRADUALE SU LETTINO DI TRAZIONE DI MOREL
CONTENIMENTO IN<br />
APPARECCHIO GESSATO
L.C.A BILATERALE
APPARECCHIO GESSATO
ANCA INSTABILE:TRATTAMENTO CON<br />
APPARECCHIO GESSATO E SUCCESSIVO<br />
MANTENIMENTO IN MILGRAM
QUADRO ECOGRAFICO
Nella l.c.a. inveterata<br />
Riduzione cruenta<br />
Osteotomia di bacino<br />
Osteotomia di femore<br />
Osteotomie di femore e bacino
conclusioni<br />
Nella displasia contenere la articolazione per<br />
favorirne la guarigione<br />
Nella sublussazione e nella lussazione tentativo<br />
di riduzione incruenta<br />
In caso di fallimento riduzione cruenta
Alla nascita l’anca l anca non è così cos stabile come<br />
nell’adulto nell adulto<br />
Ciò soprattutto per la componente<br />
ACETABOLARE O COTILOIDEA<br />
Questa possiede infatti due elementi che<br />
rendono la articolazione instabile:<br />
1. La profondità profondit della cavità cavit è molto minore<br />
2. La cavità cavit è solo in parte ossea poiché poich possiede<br />
una componente cartilaginea e fibrocartilaginea