La pratica della contenzione in geriatria - Associazione Geriatri ...

La pratica della contenzione in
geriatria
Dott. Raffaele Conforti

Premessa
L’argomento della contenzione delle
persone assistite soprattutto in ambito
geriatrico e psichiatrico è argomento assai
dibattuto e di non semplice soluzione.
L’impiego di mezzi contenitivi può anche
avvenire in unità operative ospedaliere di
medicina, chirurgia, di Pronto Soccorso.

Definizione
Per contenzione si intende l’uso di mezzi
– fisici
– farmacologici
– ambientali
Che limitano la capacità di movimento
volontario della persona assistita

Diffusione della pratica
In Italia si stima che il ricorso ai mezzi di
contenzione nei settori geriatrico e
psichiatrico vada dal 20 al 50% dei casi.

Principali motivazioni
Prevenire i traumi da caduta
Fornire un supporto per una corretta postura
Prevenire i traumi da comportamento agitato o
violento in patologie neurodegenerative
(demenza ecc.)
Rendere possibile un esame diagnostico, una
terapia o garantire la sicurezza di un trasporto

Riferimento di Legge
Art. 60 Regio Decreto n. 615 del 1909
“Nei manicomi debbono essere aboliti o ridotti
ai casi assolutamente eccezionali i mezzi di
coercizione degli infermi e non possono
essere usati se non con l’autorizzazione
scritta del Direttore o di un medico
dell’istituto. Tale autorizzazione deve
indicare la natura del mezzo di coercizione.”

Consenso informato
Deve essere:
– Personale
– Esplicito
– Consapevole
– Documentato
richiesto direttamente all’interessato capace di intendere e volere.
NB:
- Non ha alcuna validità il consenso espresso dai familiari
- I soggetti incapaci di intendere e volere devono essere interdetti secondo l’Art.
414 del CC e il loro trattamento richiede il preliminare consenso del
rappresentante legale nominato dal Giudice tutelare.

Consenso informato
L’obbligo di acquisire un consenso informato è
sancito anche dagli Art. 30-35 del Codice di
Deontologia Medica e la sua violazione è
considerata una negligenza colposa (sentenza n.
384 del 15/01/1997 della Cassazione Civile, sez. III)

Ammissibilità
La contenzione fisica della persona assistita,
che si configura come atto coercitivo e quindi
in contrasto con la libertà della persona, è
ammessa solo nei casi nei quali essa possa
configurarsi come provvedimento di:
– vigilanza,
– custodia,
– prevenzione,
– cura.

Il Codice Penale
Prevede situazioni nelle quali la contenzione
è:
– giustificata (stato di necessità, Art. 54 c.p.), o
– dovuta (omicidio colposo, Art. 589 c.p.)

Reati per contenzione ingiustificata e
danni alla persona
Contenzione ingiustificata
dovuta a motivazioni di carattere
disciplinare o per sopperire a
carenze di personale o per
convenienza, si possono
configurare i reati di:
– Sequestro di persona (Art.605)
– Violenza privata (Art. 610)
– Maltrattamento (Art. 572 cp)
Qualora per l’uso di mezzi di
contenzione si verificassero danni
alla persona (lesioni traumatiche,
asfissia ecc.) si potrebbero
configurare altre ipotesi di reato,
come:
– Responsabilità colposa (Art.589)
– Omicidio colposo (Art.590)
– Lesioni personali colpose per
violazione dell’Art.586 c.p. (morte
o lesioni come conseguenza di
altro delitto)

Contenzione: scelta condivisibile o
inaccettabile
La contenzione è:
Condivisibile quando
– Vi si configuri l’interesse della persona
Inaccettabile quando
– Sia un’implicita risposta alle necessità istituzionali

Adozione di Linee Guida
Le Linee Guida rappresentano uno strumento
indispensabile per definire con chiarezza i criteri per:
1. Analizzare i casi clinici in cui si ritiene utile ed appropriata la
pratica della contenzione;
2. Scegliere il metodo di contenzione più adeguato;
3. Garantire un’omogeneità di comportamento nell’applicazione
e nel monitoraggio della contenzione.

L’Amministratore di sostegno
Legge 9 Gennaio 2004, n. 6
Art.1: “La presente Legge ha la finalità di
tutelare, con la minore limitazione possibile
della capacità di agire, le persone prive in
tutto o in parte di autonomia
nell’espletamento delle funzioni della vita
quotidiana, mediante interventi di sostegno
temporaneo o permanente”

L’Amministratore di sostegno
Possono chiedere la nomina dell’A. di S.:
1. Il potenziale beneficiario, anche se minore ma tra il 17° e il 18° anno di età;
2. Il coniuge
3. La persona stabilmente convivente
4. I parenti entro il 4° grado
5. Gli affini entro il 2° grado
6. Il tutore
7. Il curatore
8. Il Pubblico Ministero
9. I responsabili dei servizi sanitari e sociali (novità!)

L’Amministratore di sostegno
E’ nominato dal Giudice tutelare presso il tribunale dove
l’interessato ha residenza e domicilio.
I soggetti aventi titolo possono presentare domanda
presso la cancelleria del magistrato addetto.
E’ utile allegare agli atti una certificazione medica che
attesti il tipo di patologia e l’incidenza sulle capacità e
autonomia del soggetto.

Presidi di contenzione fisica
Spondine da letto
Bracciali di immobilizzazione
Fascia per carrozzina
Fascia pelvica
Tavolino per carrozzina
Fasce di sicurezza per il letto

Spondine da letto
Ne esistono di vari tipi, possono essere a
scatto e già applicate al letto di degenza o
essere asportabili dal personale; Non vanno
mai utilizzate se esiste la possibilità, da parte
del paziente, di scavalcarle.

Bracciali di immobilizzazione
Sono solitamente in gomma schiuma o in
poliuretano, rivestiti in materiali morbidi e
traspiranti come il vello. Possono essere
regolati tramite chiusure in velcro e robuste
cinghie i fissaggio con fibbie. Possono
essere anche utilizzati in situazioni di
emergenza nel caso di auto-eterolesionismo.

Fascia per carrozzina
E’ costituita da un cuscinetto morbido
comunemente rivestito di materiale
traspirante; è dotato di cinghie d’ancoraggio
che ne permettono il fissaggio alla poltrona e
alla carrozzina. Per questione di sicurezza è
da evitare l’uso sulle normali sedie, data la
loro leggerezza, non impediscono alla persona
di alzarsi e trascinare con sé la sedia.

Fascia pelvica
E’ costituta da una mutandina in cotone o in
materiale sintetico con cinghie di ancoraggio e
fibbie di chiusura per applicazione a sedie o a
carrozzine. La fascia previene anche la postura
scorretta, evitando lo scivolamento in avanti del
bacino. Le varianti alla fascia pelvica possono
essere costituite da: divaricatore inguinale,
fasce antiscivolamento, corsetto con bretelle,
corsetto con cintura pelvica.

Tavolino per carrozzina
E’ di facile applicazione e fissaggio tramite
rotaia scorrevole e viti poste sotto i braccioli
della carrozzina. Impedisce di sporgersi
davanti e permette l’utilizzo del piano
d’appoggio per eventuali attività.

Fasce di sicurezza per il letto
Sono solitamente costituite da una fascia
imbottita applicata alla vita del paziente e
fissata al letto mediante cinghie di
ancoraggio. Consentono libertà di
movimento permettendo la postura laterale e
seduta.

Danni da mezzi di contenzione
Traumi meccanici
– Strangolamento
– Asfissia da
compressione
delle gabbia
toracica
– Lesione dei
tessuti molli
superficiali
Malattie funzionali e
organiche
– Decondizionamento
psicofisico
– Incontinenza
– Lesioni da decubito
– Infezioni
– Diminuzione della
massa, tono e forza
muscolare
– Aumento
dell’osteoporosi
Sindromi della sfera
psicosociale
– Stress
– Umiliazione
– Depressione
– Paura e sconforto

Contenzione farmacologica
Rappresenta la strategia alla quale si ricorre nei
pazienti con disturbi della sfera cognitivacomportamentale:
– Demenza;
– Parkinson-demenza
– Stato confusionale acuto o delirium
NB: vanno sempre escluse cause metaboliche o iatrogene mediante
un’attenta anamnesei, un esame obiettivo neurologico, un esame
completo di laboratorio e la somministrazione di scale di
valutazione psicocognitive: MMSE, CAM, DRS.

Contenzione farmacologica
I farmaci che possono essere impiegati per una
efficace contenzione sono:
– Aloperidolo e.v.
Agisce rapidamente, ha minori effetti collaterali anticolinergici, pochi
metaboliti attivi e bassa probabilità di dare sedazione ed ipotensione.
Attenzione alla temibile sia pur rara sindrome maligna da
neurolettici che comporta rigidità, aumento delle CPK, febbre,
leucocitosi.
– Olanzapina, quietapina, risperidone (antipsicotici atipici) hanno
mostrato una buona efficacia e minor incidenza di effetti collaterali.
NB: Vanno tutti utilizzati alla dose minima efficace e per il tempo
necessario al ripristino dello stato clinico.

Contenzione ambientale
E’ la strategia alla quale si ricorre per quei pazienti
affetti da patologie neurodegenerative (demenza,
ecc.) la cui sintomatologia prevalente è il
vagabondaggio afinalistico.
Bisogna impiegare spazi dedicati, ampi, ben
illuminati, sorvegliati e arredati in modo da non
recare danno al paziente.
Il disagio maggiormente ricorrente per il paziente è
una sensazione di paura, umiliazione, punizione,
sconforto, decondizionamento psichico.

Esempio di disposizioni operative per
la tutela e protezione degli ospiti
I pazienti che sono portatori di patologie a rischio di caduta
(sindrome vertiginosa, M. di parkinson, demenza, pat.
Iatrogene ecc.) devono essere tutelati, in primis, attraverso una
valutazione clinica globale nel tentativo di identificare la causa
del rischio e successivamente attraverso un adeguato
programma terapeutico e di riabilitazione. Tale programma va
concordato con il team della fisiokinesiterapia.
La necessità dell’impiego di presidi protettivi viene valutata dal
dirigente scientifico che provvede ad informarne il paziente e i
familiari per identificare e concordare le strategie più idonee e
validarle con la firma di entrambe le parti.

Esempio di protocollo operativo
essenziale
1. Mobilizzare ogni due ore il paziente con deambulazione assistita di 10’;
2. Valutare ogni 3-4 ore l’eventuale insorgenza di effetti dannosi direttamente
attribuibili agli ausili di tutela quali: abrasioni, ulcere, edemi, ematomi ecc.;
3. Accompagnare il paziente al bagno per stimolarne le funzioni fisiologiche e
tentare di ripristinare la fisiologica funzionalità e/o provvedere all’igiene
intima;
4. Frizionare con apposite creme le zone a rischio per lesioni da decubito;
5. Rassicurare il paziente, incoraggiarlo a considerare l’impiego degli ausili
come temporaneo;
6. Per ogni paziente deve essere identificata la strategia più idonea;
7. La tutela del paziente deve essere attuata con i criteri di confort e sicurezza;
8. Rivalutare periodicamente la decisione di sospendere i presidi protettivi;

Conclusioni
Il personale medico, infermieristico, fisioterapico e di assistenza
deve adoperarsi affinché il ricorso alla contenzione sia evento
straordinario e motivato, e non metodica abituale di
accudimento.
Si deve considerare la contenzione una scelta condivisibile
quando vi si configuri l’interesse della persona e inaccettabile
quando sia implicita risposta alle necessità istituzionali.
E’ auspicabile l’adozione di Linee Guida chiare e illuminanti
che diano certezza agli operatori del settore in un campo di non
facile interpretazione giuridica e deontologica.
Non bisogna mai dimenticare, infine, che molti disturbi
dell’anziano possono essere “contenuti” dedicando loro
attenzione, professionalità, rassicurazione e amore !

Grazie per l’attenzione