La carrozzina : valutazione- scelta- addestramento all ... - Abilitare.org

La carrozzina :
valutazione- valutazione scelta- scelta addestramento
all’uso all uso
Lucia Sciuto

• Disabili Motori in Italia: ~ 1.100.000 di cui
circa 60.000 in carrozzina
Dati ISTAT 2004

Dati
USA

Da una presentazione
di A . Spagnolin

• CARROZZINE - 12.21
CLASSIFICAZIONE
• CARROZZINE A TELAIO RIGIDO
DELLE CARROZZINE
• Carrozzina a telaio rigido manovrabile dall'accompagnatore
• Carrozzina a telaio rigido reclinabile manovrata dall'accompagnatore
dall'accompagnatore
• Carrozzina a telaio rigido manovrabile dall'accompagnatore con regolazione regolazione
servoassistita
• Carrozzina a telaio rigido ad autospinta con mani sulle ruote posteriori
• Carrozzina a telaio rigido ad autospinta con mani sulle ruote anteriori
• CARROZZINA AD AUTOSPINTA UNILATERALE
• Carrozzina a tre ruote con trazione a manovella
• CARROZZINE MANUALI DA transito
• CARROZZINE AD AUTOSPINTA - 12.21.06 - 12.21.09
• CARROZZINE PIEGHEVOLI
• Carrozzine pieghevoli ad autospinta con due mani sulle ruote posteriori
• A prevalente uso interno
• Con telaio stabilizzante
• Di transito (manovrabile dall'accompagnatore)
• Carrozzina ad autospinta con due mani sulle ruote posteriori pieghevole o a telaio
rigido riducibile superleggera
• Carrozzina pieghevole ad autospinta con due mani sulle ruote anteriori
• CARROZZINE ELETTRICHE Carrozzina elettrica per uso interno/esterno
• Carrozzina elettrica per uso esterno

CARROZZINA DA TRANSITO
manovrabile da un accompagnatore
• Può avere 4 piccole ruote pivottanti
• Può avere 2 ruote post. medio-piccole
medio piccole e 2 ant.
pivottanti piccole
• Realizza un raggio di curvatura minimo
• Spesso autospinta con i piedi per piccole manovre
intra-moenia
intra moenia

Carrozzina da trasporto per esterni
Due ruote posteriori da 12”
(30 cm) di diametro e due
ruotine anteriori, possono
essere usate anche su terreni
non perfettamente regolari, e
superare ostacoli grazie alla
possibilità di essere impennate

Carrozzina tradizionale rigida
Rigida:
si riferisce al telaio, non si piega
Tradizionale:
significa con scarse possibilità di personalizzazione
di solito con sedile e schienale imbottito e rivestito in
similpelle
Sono impiegate quando le esigenze di mobilità in interni
sono limitate
ma presentano
molte
contro
indicazioni

CARROZZINE AD AUTOSPINTA
COMPONENTI: SISTEMA DI GUIDA:
• Una coppia di ruote di diametro medio-grande
medio grande (raggiungibile
dalle mani) dai 22 ai 26 pollici
• Una coppia di ruote di diametro inferiore (gomme piene o a
camera d’aria) d aria)
• Una o due mancorrenti/manovelle/leva
• Un paio di freni
TELAIO
• Pieghevole (ad 1 crociera o a doppia crociera) sul piano
orizzontale
• Rigido
SISTEMA DI POSTURA:Sedile,schienale,appoggiapiedi,
POSTURA: Sedile,schienale,appoggiapiedi,spondine spondine, ,
braccioli,cuscino,poggiatesta,spinte per il tronco,divaricatore etc.

Carrozzina da autospinta a ruote
grandi anteriori
Due ruote anteriori grandi di solito da 24” di diametro e
due ruotine posteriori, il paziente può spingersi da solo
più o meno facilmente a seconda della
menomazione, sono inadatte per esterni in quanto non
mantengono la traiettoria e non permettono si superare
gli ostacoli se non con molta difficoltà.

Carrozzina da autospinta a ruote
grandi posteriori standard
Due ruote posteriori grandi da 24” e due ruotine
anteriori, sono le più diffuse adatte anche all’esterno
su terreni sconnessi mantengono le traiettorie e
consentono di superare piccoli ostacoli

Carrozzine personalizzabili
(leggere e superleggere, basculanti)

Carrozzine personalizzabili
• Sono adatte a diverse persone grazie alla scelta di
misure e di componenti che consentono di
variarne l’assetto
• Possono essere a telaio pieghevole, a doppia
crocera o rigido, leggere o superleggere
• Utilizzate in modo attivo per molte ore al giorno,
percorrono molta strada, quindi devono avere
caratteristiche di comfort, leggerezza
manovrabilità e robustezza superiori alla norma.

Carrozzine basculanti

Carrozzina a doppio mancorrente

Carrozzine a monoleva

Carrozzina ribassata a monoguida

SEDILE E SCHIENALE
STRUTTURA FLESSIBILE comporta:
appoggio non uniforme-cifosi lombare-bacino in
retroversione-effetto punta su coccige e tub.ischiatiche
il manifestarsi della sinergia estensoria
flessione del tronco superiore
mancanza di stabilità/obliquità del bacino
STRUTTURA RIGIDA permette:
Stabilità-base d’appoggio per cuscino personalizzato
mantenimento lordosi fisiologica-inserimento di
spinte o contenimentialleggerimento
delle pressioni

SEDILE
Se troppo largo:
aumentano le dimensioni complessive
aumenta la difficoltà di guida
il bacino e il rachide si scompongono
si può realizzare la posizione a “colpo di vento”
delle cosce e favorire la lussazione delle anche
Se troppo profondo:
il bacino scivola in avanti
il rachide cifotizza
viene favorita l’iperestensione degli arti inferiori

SCHIENALE
LARGHEZZA:
identica a quella del sedile (?)- inserimento ev.
unità posturale tronco- differenza di genere
masch-/femm.
sufficiente per l’inserimento di supporti
ALTEZZA:
dimensionata al tronco del paziente
proporzionata al livello di controllo del tronco
misurata alla capacità di autospinta
e alla necessità di flesso-estensione del
tronco adeguata allo stile di vita
scelta in base alla trasportabilità

Angolo schienale/seduta
preferibile a 5°/15°di inclinazione dello
schienale (comfort e sicurezza)
troppo diritta provoca lo spostamento ant. del
tronco e conseguente ricerca continua di
raddrizzamento
troppo ampia devia lo sguardo in alto, ostacola la
spinta e fa scivolare il bacino
va verificata in modo sperimentale
in caso di necessità conviene BASCULARE tutto
il sistema di seduta

LE MISURE
LARGHEZZA DEL SEDILE:
proiezione del bacino sulla sedutatra
le spondine e i trocanteri un ditoè
bene utilizzare uno strumento di misurazione rigido
PROFONDITA’ DEL SEDILE:
inferiore di due dita della lunghezza della coscia
attenzione alle dismetrie (reali o posturali)
la coscia deve poggiare su un’ampia area onde evitare
decubiti e deviazione
ALTEZZA:
adeguata alla lunghezza della gamba
permette i passaggi posturali
tiene conto dell’avvicinamento ai mobili
tiene conto dello stile di guida (ribassata se lo spostamento
avviene con 1/2 piedi)

POGGIAPIEDI
Altezza: uguale o di poco inferiore alla lunghezza della gamba (dal
sedile alla pedana)
Altezza: non inferiore a cm.5( dalla pedana a terra)
Profondità: direttamente proporzionale all’assetto delle ginocchia
(attenzione a lussazioni patellari, retrazioni,blocchi articolari,
accorciamento ischio-crurali)
Inclinazione:l’ideale si avvicina ai 90° sia per l’assetto posturale sia
per l’ingombro
BRACCIOLI
Separati, rimovibili, ad altezza variabile (per l’accesso ai tavoli o
in caso di utilizzo di cuscini)
Misurati allo stile di guida
Contenitivi se necessario (a cucchiaio o sagomati per i gravi
ipotonici o per il bloccaggio degli arti sup. per i gravi discinetici
durante la guida della c.e. o al computer)

metodo
• Nel caso di utenti che ricevono assistenza è
doveroso interpellare i caregivers, familiari,
conoscenti o operatori che siano:.
“La carrozzina che abbiamo non è stabile durante le
manovre di trasferimento…” “lui scivola sempre e
tende a cadere in avanti: sono costretto a
legarlo…”
”Faccio fatica a spingerla, è dura e pesante, le
prese sono molto basse e mi viene mal di schiena”
“Mettere la carrozzina in auto è un disastro…”
• Perciò è necessaria la presenza di tutte le persone
interessate alla scelta della nuova carrozzina.

Analisi oggettiva
Diagnosi: come evolverà la condizione? Quali
capacità funzionali e problemi ci possiamo grosso
modo aspettare adesso e in futuro?
Condizione ortopedica: ci sono deformità? Lussazioni
o rischi di lussazioni? Retrazioni? Blocchi articolari?
Scoliosi?
Interventi chirurgici: sono prevedibili interventi
chirurgici che possono interessare la stazione
seduta? Interventi per dare più mobilità alle
articolazioni degli arti inferiori, stabilizzazioni
vertebrali...
Uso di ortesi: ortesi usa ortesi, soprattutto ortesi di tronco o
arti inferiori, indossate da seduto ?

Ci sono problemi di comportamento che possono
incidere sulla sicurezza? Dobbiamo prevedere
protezioni? Impedire dei tentativi di
automutilazione?
Crisi epilettiche: soffre di crisi che possono causare
cadute dalla carrozzina se non viene prontamente
reclinato?

• Problemi respiratori: se ce ne sono, come sono
influenzati dalla postura? Usa un respiratore
24/h/die? Il livello di energia è compatibile con la
mobilità manuale?
• Problemi circolatori: se ce ne sono, come sono
influenzati dalla posizione seduta?
• Problemi digestivi o di deglutizione: se ce ne sono,
come sono influenzati?
• Vista: ha limitazioni visive che sono compensate da
determinate posizioni del capo?
• Udito: ha limitazioni uditive che sono compensate
da determinate posizioni del capo?

Cammino: usa ortesi? Le indossa sempre? Come si alza? Ha
bisogno di appoggiarsi ai braccioli? Deve spostare i piedi
indietro per alzarsi?
Trasferimenti: in autonomia? Come sfrutta parti della
carrozzina per trasferirsi? L’altezza del sedile è
compatibile? Il caregiver ha delle limitazioni fisiche?
Autospinta: Siautospinge? Come? si scompone? Com’è
l’assetto per la spinta?
Vestirsi: si veste in carrozzina? Come? Ha bisogno di uno
schienale sul cui bordo appoggiarsi se si inarca per
sollevare i calzoni?
Lavarsi: si lava in carrozzina? Come? Riesce ad avvicinarsi al
lavabo?
Gestire la vescica: porta un catetere esterno? L’impianto
riesce a drenare o il sedile è troppo inclinato? Usa il
pappagallo? Come deve essere il sedile per usarlo? Si
cateterizza da solo? Quali caratteristiche deve avere la
carrozzina per consentirglielo? (A. Spagnolin)

Alimentarsi: mangia in carrozzina? Da solo? Che posture di
capo, collo e tronco sono ottimali per assumere il cibo,
masticare, deglutire?
Comunicare: come comunica? Parla? usa il linguaggio
gestuale? Usa ausili per la comunicazione? Ha bisogno di
supporti specifici per appoggiare qualche ausilio per
comunicazione?
Lavorare al tavolo: Che attività compie in carrozzina? Che
posture adotta e che movimenti fa? Come si stabilizza?
Altre attività: Esploriamole, possibilmente nel contesto in cui
si svolgono.

Se il nostro utente è un bimbo…
bimbo
• Cammina da solo con o senza ortesi?
Osserviamo l’andatura
• Cammina con appoggi (tetrapodi o altro) o
sostenuto da altri?Osserviamo la dinamica
• Si siede al tavolo insieme a noi. Osserviamo le
fasi del passaggio e la postura assunta da
seduto

Osserviamo……………
Osserviamo……………..
..
E’ seduto su un passeggino od una carrozzina?
Osserviamo la postura e l’ausilio
E’ sospinto o si sposta da solo? Osserviamo le
modalità
Guida una carrozzina elettrica? Osserviamo le
strategie.

Il passeggino
Valutata l’età del paziente, chiediamo ai care givers se
codesto è l’unico mezzo di spostamento, da quanto
tempo è utilizzato, quali sono gli aspetti positivi e
negativi, se si nutrono aspettative di miglioramento
e quali.
Passiamo all’osservazione: il bimbo riesce a
corrispondere al nostro saluto (sguardo-capo)? Ha
un atteggiamento “attivo”? Il fatto che egli sia molto
più in basso di tutti noi, anche se seduti, ci induce a
parlare con lui oppure siamo portati a parlare di lui?

Reazioni associate

Valutazione del gesto ripetibile

Osservazione………
Osservazione………..
..
• Per l’adulto è bene attenersi al bilancio
motorio oltre che ad un’analisi distrettuale;
inoltre conviene applicare un test di
autonomia, sempre che se ne ravvedano le
condizioni e basarsi sui risultati di questo per
proporre nuove strategie, in carenza di valide e
collaudate.

I problemi che più frequentemente i miei colleghi ed io
abbiamo incontrato nella nostra attività di consulenti
riguardano
la limitata resistenza allo sforzo dovuta ad un accesso
inidoneo alla guida o dovuto ad incongruenze della postura
rispetto al mezzo di spostamento ed alla modalità, al gesto
reiterato poco economico
la comparsa di disturbi in seguito all'applicazione prolungata
(il bilancio delle energie va fatto in relazione a tutte le energie
impiegate a svolgere il compito),
una resa inferiore alle possibilità dovuta a deficit sensoriali
o neuropsicologici sottovalutati

Valutazione della posizione seduta
• un esame articolare; non un esame
convenzionale e completo ma un esame ridotto
e mirato alla postura seduta, da compiere
sdraiato sul lettino
• una valutazione complessiva dell’equilibrio da
seduto
• una valutazione della postura seduta, più
precisamente dell’allineamento segmentario
da seduto.

Valutare la mobilità mobilit passiva
Scegliamo la posizione supina poichè la gravità viene
“neutralizzata” quindi flettiamo insieme le anche verso i 90 °,
a ginocchia flesse per eliminare un’eventuale interferenza
degli ischiocrurali;
quando il bacino comincia a spostarsi disallineandosi
(muoversi in retroversione, o mettersi obliquo, o ruotarsi)
abbiamo raggiunto il limite dell’ampiezza di flessione
dell’anca;
cominciamo ad estendere le ginocchia per determinare
quando gli ischiocrurali cominciano a influenzare
l’allineamento pelvico. Il limite di questo movimento indica
l’angolo a cui è possibile posizionare le ginocchia;
valutiamo gli altri movimenti dell’anca;
valutiamo la mobilità di caviglie e piedi.

Valutare l’equilibrio l equilibrio e il controllo
posturale da seduto
La persona ha un buon controllo della postura
seduta se riesce a usare le mani per attività
funzionali e sposta il carico
La persona ha un controllo discreto della postura
seduta se riesce a sedere da sola ma ha bisogno
di appoggiarsi sulle mani
La persona non ha un controllo autonomo della
postura seduta se non riesce a reggersi seduta
da sola.

Vediamo ad esempio le implicazioni dell’equilibrio
dell equilibrio
da seduto su un particolare del sistema
di postura e della carrozzina che vi è molto legato
lo schienale. schienale.
Nei primi due casi lo schienale potrà fermarsi all’altezza
dell’angolo inferiore della scapola, o anche un po’ sotto,
consentendo una buona mobilità al tronco, che se la può
permettere, anche per facilitare l’attività di autospinta.
Nel terzo caso lo schienale dovrà estendersi fino alla spina
della scapola, e se durante la valutazione abbiamo rilevato che
l’utente deve essere sorretto anche di lato è probabile che lo
schienale debba essere avvolgente o prevedere dei sostegni
laterali.

Caratteristiche della carrozzina
• Mirata alle esigenze soggettive ed oggettive
• Affidabile/sicura
• Facile all’uso all uso
• Compatibile con il bilancio costi/benefici
• Accettata dal contesto

• ..e le esigenze possono essere molto diverse fra loro
così come
Mirata alle esigenze soggettive ed
•le dimensioni antropometriche
oggettive
• ma l’osservazione diretta ci dice molte cose se le
sappiamo cogliere

Alcune note per la scelta di un sistema di spostamento e postura
Alcune note per la scelta di un sistema di spostamento e postura
L’ imperativo di chi si appresta a scegliere insieme all’utente un ausilio,
è rispettare funzionalità, comodità ed ergonomia della seduta da cui:
• autonomia nell’uso e nella gestione del dispositivo;
• massima sicurezza per l’utente nel transfert (sfregamenti e
contusioni) e nell’utilizzo;
• limitare le sollecitazioni che creano traumatismi secondari a
impatti;
• ricerca di posture corrette ma “comode e ben accette” portando il
soggetto al massimo delle capacità prestazionali
• distribuzione corretta delle pressioni e ricerca della simmetria
delle superfici d’appoggio (sistemi di postura);
• non limitare le funzioni vitali, se possibile facilitarle (respirazione,
deglutizione, digestione,…);
• favorire la gestione/controllo del tono muscolare;
• prevenire retrazioni e deviazioni secondarie a malposizionamento.
Tutto questo rispettando e favorendo il risparmio funzionale/energetico
e tenendo conto dell’opinione dell’utente, delle sue volontà, del suo stile
di vita, senza di che ogni sforzo dell’operatore risulta inutile.

Aspetti funzionali:
Effetto della posizione
sulla deglutizione
Cosa valutare

Altre esigenze

Allestire una c.m. di prova
•Se è la prima volta
dopo un trauma
midollare scegliamo
una c.m. con sistema
basculante onde poter
modificare
velocemente l’assetto
in caso di accesso
ipotensivo
• Se è un rinnovo
dopo aver valutato
la carrozzina in
uso allestiamo un
paio o più di c.m.
con caratteristiche
che corrispondano
alle esigenze
prioritarie
procurandoci più
componenti
alternative
• Richiedere
informazioni
sui luoghi ove
sarà impiegata
e i mezzi di
trasporto a
disposizione

Impatto visivo/estetico
Si deve
vedere
prima la
persona,
poi
l’ausilio

A volte si parte da qui….

…ma si può giungere a
cambiamenti significativi

La carrozzina in uso
Quando è autospinta
osserviamo, se in modo
simmetrico, con quale impegno,
se compaiono reazioni associate
per lo sforzo. Verifichiamo se i
mancorrenti sono lisci o ruvidi,
se le ruote sono gonfie al punto
giusto, se i mozzi sono puliti, se
la c. è in assetto, se è pieghevole
o a telaio rigido, se necessita di
antiribaltamento e copriraggi,
quanto pesa, se i braccioli sono
ad h variabile, se i freni sono
raggiungibili e le pedane
facilmente rimovibili.
Valutiamo
se i
passaggi
posturali
sono
favoriti
dalla
congruità
delle h
(seduta,
altezza
paziente)
e se
l’accosta
mento al
tavolo è
completo.

• Componenti speciali

Braccioli conformati e orientabili

Gravi e frequenti distonie?
CARROZZINE AMMORTIZZATE

Pedane dinamiche e orientabili-
cinture Bodypoint

Pedane ammortizzate

Whitmyer

Gravi e frequenti distonie?
CARROZZINE AMMORTIZZATE

Gravi deformità del
rachide in grave quadro
motorio
A volte non è sufficiente un buon sistema di postura ma si
ottengono i risultati aspettati se questo è inserito in una
scocca munita di
• Basculamento antero-posteriore (fra 20° e 30°- è dimostrato
dalla ricerca che con un angolo inferiore le pressioni su
ischio e coccige non diminuiscono significativamente)
• Basculamento laterale (ci guida l’allineamento dello sguardoprivilegiare
i segmenti a maggiore rilievo funzionale prima il capo,poi le spalle,poi il tronco,poi il
bacino-Dobbiamo fare attenzione ai nuovi punti di pressione)

Basculare

Osservazione e valutazione
della guida in c.m.

• Osservazione soggettiva ed oggettiva Tratto da S. Odelli Odelli, ,
Udine

Valutazione
Il consumo energetico in action si può valutare
applicando un pulsossimetro o con altri mezzi di
rilevazione delle energie “bruciate bruciate”
Si possono fare comparazioni a parità parit di
temperatura esterna, caratteristiche del terreno,
vestizione, distanze percorse

Ricerca sul divenuto adulto-Bottos
et al. /a.2000
Una ricerca condotta nel 2000 su 35
soggetti con P.C.I. divenuti adulti ha messo
in evidenza che una fra le prime cause di
perdita del cammino o di autonomia di
spostamento in c.m. è rappresentata dai
danni osteoligamentosi in particolare delle
spalle dovuti a sovraccarico funzionale
reiterato

Bibliografia
• G. Spagnolin –Dispense per Master “Bottos”
Bologna 2001
• G. Spagnolin- “La carrozzina” 1993 Ed.Ghedini
• S. Odelli- da Lezioni per Master in Assistive
Technology, Univ. Trieste 2004/05
• C. Spaggiari/L. Sciuto da Doc.di Presentazione
in Corso CRA 2004 –Bologna