Archivio 2/07 link - Istituto ortopedico Gaetano Pini

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Introduzione
L’incidenza delle fratture dell’estremo
prossimale di omero è
attualmente in crescita, in quanto
sono in aumento gli incidenti
sportivi e da traffico da un lato, e
dall’altro si sta progressivamente
alzando l’età media della popolazione;
con l’invecchiamento si
verificano problemi di equilibrio
e difficoltà di deambulazione,
l’osso è frequentemente affetto
da osteoporosi, condizione che
ne riduce la resistenza meccanica
ai traumi minori e aumenta il
rischio di frattura.
In passato il trattamento chirurgico
delle fratture dell’epifisi
prossimale di omero avveniva
raramente per la scarsa disponibilità
di sistemi di fissazione specifici
per tali fratture. Per questo
motivo, quando si decideva per
l’intervento chirurgico, spesso lo
si eseguiva con tecnica percutanea,
previa esecuzione di manovre
riduttive di trazione lungo
l’asse del braccio e di elevazione
dell’arto stesso. L’osteosintesi si
eseguiva molto spesso solo con
fili di Kirschner. L’inefficacia
della riduzione attraverso manovre
indirette e l’instabilità della
sintesi eseguita attraverso i fili di
Kirschner ha portato, in alcuni
casi, a risultati deludenti. Per
questo motivo, negli anni, le
nostre indicazioni al trattamento
si sono sempre più spostate
verso la riduzione a cielo aperto
e le aziende hanno studiato
mezzi di sintesi dedicati.
L’80% circa delle fratture dell’omero
prossimale è solo modicamente
scomposto [1,2] e consente
pertanto al paziente, dopo
una adeguata immobilizzazione
e conseguente riabilitazione, di
raggiungere un risultato funzionale
più che soddisfacente con
un trattamento incruento [3,4].
Nel rimanente 20% dei casi le
fratture dell’omero prossimale
presentano una scomposizione
tale da imporre il trattamento
chirurgico ai fini di limitare il
danno residuo funzionale dell’articolazione
gleno-omerale.
Questo è il problema principale
cui deve oggi far fronte lo specialista
ortopedico: restituire al
paziente una spalla dotata di una
buona funzionalità residua in
assenza di dolore. Tale obiettivo
è ancora oggi difficilmente raggiungibile
nella sua totalità, sia
per la frequente presenza di una
importante frammentazione
della frattura, che comporta una
maggior difficoltà nella ricostruzione
anatomica, sia per la scarsa
qualità del tessuto osseo, che
rende difficile una buona stabilizzazione.
Ciò implica la necessità
di prolungare il periodo di
immobilizzazione per scongiurare
il rischio di una scomposizione
secondaria del focolaio.
Classificazione delle fratture
dell’epifisi prossimale
di omero
La classificazione delle fratture
dell’estremo prossimale di
omero può essere fatta su base
morfologica (classificazione di
Neer: tipo e numero di frammenti)
oppure su base biologica
(classificazione AO/ASIF: vascolarizzazione
residua) o ancora su
base descrittiva (classificazione
descrittiva di Hertel, detta “sistema
Lego”).
Secondo la classificazione proposta
da Neer nel 1970 [5] le
linee di frattura si localizzano tra
le quattro componenti anatomiche
della porzione prossimale
dell’omero (testa omerale, piccola
tuberosità, grande tuberosità,
diafisi). In base a tale osservazione
sono state individuate fratture
a due, tre e quattro frammenti,
mentre in un gruppo a parte
venivano raggruppate le fratture
in cui era presente la lussazione
della testa omerale.
L’associazione svizzera AO/ASIF
ha proposto, all’inizio degli anni
Ottanta, una revisione della classificazione
di Neer. Tale nuova
classificazione AO [6] ha lo
scopo di valutare la probabilità
di una vascolarizzazione residua
della testa omerale. In tal modo
vengono fornite indicazioni sulla
prognosi, con particolare riferimento
al rischio di sviluppare
una necrosi avascolare. La classificazione
AO riconosce tre gruppi
principali:
- A: frattura extra-articolare unifocale
- B: frattura extra-articolare bifocale
con parziale estensione alla
porzione intra-articolare
- B: frattura intra-articolare che
archivio di
Ortopedia
e Reumatologia
Criteri di scelta delle osteosintesi nelle fratture complesse dell’omero prossimale
F. Odella1 ,R.Leo1 , S. Odella2 , B. Boniforti3 1II Divisione, Centro di Chirurgia della Spalla e del Gomito, Istituto Ortopedico G. Pini, Milano; 2Centro per la Chirurgia della Mano, Istituto Ortopedico G. Pini, Milano;
3Divisione di Ortopedia Fondazione Istituto San Raffaele “G. Giglio”, Cefalù DOI 10.1007/s10261-007-0188-0
ABSTRACT Decision making in osteosynthesis of complex fractures
of the proximal humerus
Only 20% of the fractures of the proximal humerus requires surgical treatment. In
this case it is essential to restore the normal anatomy of the proximal humeral epiphysis
by performing an accurate reduction.
Surgery is evaluated on the basis of the following criteria: amount of head-diaphysis
displacement, amount of rotation of the humeral head, amount of elevation of
the greater tuberosity.
Osteosynthesis devices will be chosen among K-wires, cannulated screws and fixedangle
plates, on the basis of bone quality.
può coinvolgere 2, 3 o 4 frammenti.
In quest’ultimo gruppo c’è un
rischio elevato di necrosi avascolare.
In ciascuno di questi tre gruppi
si riconoscono poi altrettanti
sottogruppi che indicano il
grado di scomposizione della
frattura: sottogruppo 1 = frattura
lievemente scomposta; sottogruppo
2 = frattura scomposta;
sottogruppo 3 = frattura scomposta
con fattori addizionali
(lussazione, frammentazione).
Le fratture a quattro frammenti
individuate nel 1970 da Neer,
per esempio, secondo la moderna
classificazione AO fanno
parte del gruppo C2 e C3.
Più recentemente Hertel ha proposto
un interessante sistema
descrittivo di classificazione
delle fratture detto “sistema
Lego” [7]. Esso si basa sulla individuazione
dei 5 possibili piani
in cui possono essere separate le
componenti ossee. Tali piani si
trovano:
- tra la grande tuberosità e la
testa
- tra la grande tuberosità e la
diafisi
- tra la piccola tuberosità e la
testa
- tra la piccola tuberosità e la
diafisi
- tra la grande e la piccola tuberosità.
Questi 5 piani producono 12
quadri fratturativi diversi, ben
rappresentati graficamente dalla
reciproca disposizione di 4 mattoncini
“Lego”.
Criteri di scelta del
trattamento
Il chirurgo ortopedico che
affronta una frattura di omero
prossimale deve innanzitutto
decidere quando è necessario un
trattamento chirurgico. I criteri
di scelta del trattamento si basano
sullo studio accurato del tipo
di frattura, nella quale si valutano
i seguenti parametri:
- entità dello spostamento testadiafisi
(Fig. 1): si tratta di
valutare l’integrità della cosiddetta
cerniera mediale [7]
Fig. 1. Spostamento “testa-diafisi”
- grado di rotazione della testa
omerale (Fig. 2): viene individuato
da un angolo compreso
tra una linea parallela al terreno
e una linea tangente il
margine laterale e il margine
mediale del frammento di
testa omerale
a
b
Fig. 2. Angolo di rotazione della testa omerale
illustrato schematicamente (a) mediante Rx (b)
- entità di risalita del trochite
(Fig. 3). Va sottolineato come
tale risalita possa essere assoluta
o relativa: si parlerà di
risalita assoluta in caso di frattura
isolata della grande tuberosità
(2 frammenti) e conseguente
trazione del sovraspinoso,
mentre si parlerà di risalita
relativa quando, in caso di
frattura a 4 frammenti, il trochite
appare risalito soprattutto
in seguito alla rotazione e
all’ingranamento in valgo della
testa omerale.
Una volta deciso il trattamento
chirurgico, appare oggi imprescindibile
poter prevedere, con
la migliore accuratezza possibile,
il rischio di insorgenza di una
necrosi avascolare al fine di effettuare
una scelta chirurgica ragionata,
osteosintesi o protesi, e, nel
contempo, di fornire una corretta
informazione al paziente circa
i rischi cui andrà incontro,
anche a distanza dall’intervento,
e che potrebbero compromettere
la qualità del risultato raggiunto.
Per questo motivo numerosi
lavori hanno focalizzato, da una
parte, l’anatomia normale della
vascolarizzazione dell’epifisi
omerale prossimale [8,9], e dall’altra
hanno cercato di individuare
i fattori di rischio associati
allo sviluppo di una necrosi
avascolare.
a
b
c
Fig. 3. Risalita del trochite illustrata schematicamente
(a) e mediante Rx (b, c)
Tale argomento è stato studiato,
tra gli altri, in maniera dettagliata
nel 2004 da Hertel [7] il quale
ha studiato la vascolarizzazione
residua della testa omerale individuando,
mediante misurazioni
dirette in vivo, alcuni parametri
che sono buoni predittori di
ischemia e altri che sono moderati
o scarsi predittori di ischemia.
I buoni predittori di ischemia
includono:
- lunghezza della porzione di
testa omerale che si prolunga
nella regione metafisaria (calcar)
prima di incontrare la
linea di frattura (Figg. 4, 5).
Tale lunghezza è direttamente
proporzionale alla probabilità
che la testa omerale continui a
rimanere perfusa. Nel lavoro
di Hertel [7] tale lunghezza
era mediamente pari a 13 mm
nelle teste con perfusione residua
e a 2 mm nelle teste ischemiche
- integrità residua relativa della
cerniera mediale (si tratta della
continuità dell’arco naturale
individuato dalla zona metafisaria
e dalla testa omerale).
Tale parametro si misura attraverso
l’entità della scomposizione
tra la testa e la diafisi.
Dal lavoro di Hertel [7] si

a
b
Fig. 4. Scarsa lunghezza del “calcar” illustrata
schematicamente (a) e mediante Rx (b)
a
b
Fig. 5. Buona lunghezza del “calcar” illustrata
schematicamente (a) e mediante Rx (b)
evince che tale distanza era
pari a 4 mm nelle teste con
perfusione residua e a 13 mm
nelle teste ischemiche.
Tra i moderati o scarsi predittori
di ischemia citiamo:
- rotazione del frammento di
testa omerale in direzione di
valgismo o varismo
- scomposizione del trochite
superiore a 8-10 mm rispetto
al margine supero-laterale del
collo anatomico
- associazione con una lussazione
gleno-omerale
- separazione della testa omerale
(“head split fracture”)
- numero di frammenti della
frattura.
Una volta in possesso delle
informazioni che indicano l’intervento
chirurgico per una
determinata frattura e di quelle
che consentono di predire l’insorgenza
di una necrosi avascolare,
il chirurgo deve effettuare la
scelta finale: osteosintesi o protesi.
La sostituzione protesica è una
scelta sempre molto delicata, che
oggi viene presa in considerazio-
ne meno spesso rispetto al passato
e che non può prescindere
dalla valutazione dell’età biologica
del soggetto, e conseguentemente
dalle sue naturali richieste
funzionali, dalla valutazione
della qualità dell’osso su cui eseguire
l’eventuale osteosintesi e
infine dal grado di comminuzione
della frattura. Non vanno
altresì trascurati il livello medio
di attività del paziente e il potenziale
riabilitativo stimato del
paziente stesso.
Appare a tale proposito interessante
notare come, in passato,
McLaughlin [10] affermasse che
il ripristino di una anatomia normale
non fosse strettamente
essenziale per la normale funzionalità
della spalla.
Al contrario, oggi sempre più si
sostiene che, nel caso in cui si
scelga la strada della osteosintesi,
è essenziale eseguire il massimo
sforzo al fine di ottenere una
riduzione quanto più anatomica
possibile, perché questo è il presupposto
principale per garantire
alla spalla la miglior funzionalità
residua possibile dopo il
trauma. Inoltre, nell’ipotesi in
cui si dovesse manifestare una
necrosi avascolare secondaria
della testa omerale, le possibilità
di successo di un intervento di
protesi di spalla saranno maggiori
grazie al corretto posizionamento
delle 2 tuberosità, con
conseguente mantenimento del
corretto asse di trazione dei
rispettivi “tiranti” muscolari.
Osteosintesi: scelta del tipo
di impianto
Negli anni sono stati proposti
innumerevoli mezzi di sintesi e
diverse tecniche chirurgiche
L’obiettivo comune di qualsiasi
“riduzione e osteosintesi a cielo
aperto” (ORIF = Open Reduction
and Internal Fixation) è quello di
stabilizzare meccanicamente la
frattura mantenendo la riduzione
ottenuta e promuovendo la naturale
evoluzione dei processi di
consolidazione dell’osso.
La scelta del mezzo di sintesi in
questo tipo di fratture non può
prescindere dallo studio della
qualità dell’osso. A parte lo studio
delle normali radiografie,
che può fornire solo un approccio
indiretto empirico del grado
di osteoporosi, esistono metodi
quantitativi per la misurazione
del grado di osteoporosi basandosi
solamente sugli esami
radiografici. A tal proposito
Tingart, nel 2003 [11] ha studiato
come misurare la qualità dell’osso
dell’omero prossimale
basandosi sui semplici radiogrammi.
Si esegue la misurazione
dello spessore medio dell’osso
corticale, sia mediale sia laterale,
della diafisi omerale prossimale
a 2 livelli distanti 20 mm
l’uno dall’altro: il più craniale di
questi è stato individuato come
il punto più prossimale della
diafisi in cui il bordo endostale
della corticale mediale e il bordo
endostale della corticale laterale
archivio di
Ortopedia
e Reumatologia
risultano paralleli tra loro. È
stato dimostrato come la media
dei valori dello spessore corticale
nei 4 punti precedentemente
descritti sia altamente correlata
alla densità ossea media dell’omero
prossimale.
La scelta del mezzo di sintesi,
dunque, dovendo essere mirata
all’ottenimento di una fissazione
stabile, non può prescindere
dalla valutazione accurata della
densità ossea del paziente, ricordando
che la tenuta delle viti
sarà affidata soprattutto alla sottile
corticale esterna piuttosto
che alla struttura trabecolare
della testa omerale.
Essenzialmente oggi utilizziamo:
- fili di Kirschner, che possono
essere applicati con tecnica
percutanea oppure a cielo
aperto. Si tratta di un sistema
di fissazione assai pratico e
poco costoso che trova l’impiego
principale nelle fratture
a 2 e a 3 frammenti in presenza
di buona massa ossea. Tale
sistema di fissazione trova i
suoi limiti nei casi di impiego
su terreno osteoporotico, a
causa del rischio elevato di
una perdita di tenuta e conseguente
possibile migrazione
del filo. L’utilizzo dei fili di
Kirschner con tecnica percutanea,
e in particolare il loro
inserimento in direzione latero-mediale,
deve sempre essere
eseguito ricordando la presenza
del nervo circonflesso,
la cui distanza dal margine
laterale dell’acromion è mediamente
pari a 57 mm (minimo
35 mm e massimo 70 mm)
[12]. Un altro studio anatomico
ha rilevato la distanza minima
del nervo addirittura pari a
31 mm [13];
- in casi di fratture a tre frammenti
o a quattro frammenti
impattate in valgo, se la riduzione
è anatomica e la cuffia
dei rotatori e l’incastro osseo
esercitano di per sé un’azione
stabilizzante, la sintesi può
essere eseguita con viti cannulate
da 4 mm (Fig. 6);
- placca a stabilità angolare tipo
“Phylos” o “PH-LCP” (Fig. 7).
Entrambi i mezzi di sintesi
sfruttano, in linea teorica, il
principio della fissazione
esterna, in quanto offrono la
possibilità di solidarizzare le
viti alla placca creando così
una struttura rigida esterna
alla frattura che stabilizza fra
loro i frammenti ossei a monte
e a valle della frattura stessa
(Fig. 8). La differenza fra le
placche “Phylos” e le placche
“PH-LCP” consiste nel numero
massimo teorico di viti previste
nella componente cefalica
– 6 nel sistema “Phylos” e 4
nel sistema “PH-LCP” – e nella
maggiore lunghezza massima
della placca del sistema
Phylos, che è stata progettata
per fratture che coinvolgono,
oltre alla testa omerale, anche
la diafisi;
- osteosutura. Se eseguita con
suture non riassorbibili numero
“2” può essere impiegata
a
b
c
Fig. 6. Esempio di osteosintesi con viti cannulate
Fig. 7. Esempio di placca a stabilità angolare
come mezzo di sintesi unico
oppure può essere associata ad
altri sistemi. Alcuni Autori
hanno impiegato tale metodo
di sintesi come l’unico per il
trattamento delle fratture a 2 e
3 parti [14] mentre altri lo
hanno utilizzato addirittura
per le fratture a 4 parti impattate
in valgo [15].
Nella nostra esperienza le osteosuture
rappresentano un mezzo
molto utile per incrementare la
stabilità meccanica di una frattura
già trattata con i metodi di
osteosintesi tradizionali precedentemente
descritti, ma non
crediamo che esse garantiscano
da sole una sufficiente stabilità ai
fini di evitare la scomposizione
secondaria della frattura.
Purtroppo, a volte, gli sforzi chirurgici
compiuti nella riparazione
della frattura conducono
comunque a un risultato insoddisfacente,
ossia a una spalla
a
b
Fig. 8. Esempio di osteosintesi con placca a stabilità
angolare
5
dolorosa e limitata dal punto di
vista funzionale.
Lo studio delle cause di insuccesso
è altrettanto importante
per potere, nei limiti del possibile,
limitare al minimo la percentuale
di pazienti insoddisfatti,
che è comunque presente nella
totalità delle casistiche presentate
dai vari Autori:
- fallimento della osteosintesi:
disaccoppiamento tra il montaggio
metallico che è stato
eseguito e l’osso che lo ospita,
con conseguente perdita della
riduzione della frattura. La
causa è quasi sempre l’osteoporosi,
che determina una
scarsa tenuta meccanica del
mezzo di sintesi. Una causa
secondaria può essere un’inappropriatezza
del posizionamento
dell’impianto, che
lavora in modo biomeccanicamente
scorretto. Infine, una
ulteriore causa di fallimento
dell’osteosintesi è data da una
scarsa compliance del paziente,
che non ha rispettato i
tempi minimi di immobilizzazione
indicati dal chirurgo
dopo l’intervento e ha eseguito
volontariamente una mobilizzazione
attiva della spalla
senza sufficiente tutela esterna;
- necrosi avascolare: la perdita
di vascolarizzazione dell’epifisi
prossimale dell’omero è
legata sia all’interruzione dell’apporto
vascolare da parte
dell’arteria circonflessa anteriore
e della sua diretta prosecuzione,
l’arteria arcuata, sia
alla mancata insorgenza di
perfusione retrograda per
opera del circolo anastomotico
con l’arteria circonflessa posteriore
dell’omero. Tale circolo
anastomotico è sostenuto da
piccoli vasi periostali presenti

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nella porzione postero-mediale
del collo anatomico che, se
ancora integri, riescono a
mantenere irrorata l’epifisi
prossimale omerale penetrando
nella testa attraverso le
inserzioni della capsula articolare.
La causa di tutto ciò è
solitamente da individuare nel
livello di frattura che, se si
trova anche solo pochi millimetri
al di sopra del collo anatomico,
può interrompere il
predetto circolo anastomotico,
che rappresenta l’unica fonte
di vascolarizzazione residua
dell’epifisi omerale prossimale
dopo la frattura [16, 17];
- difetto di consolidazione: la
perdita dell’anatomia normale
dell’omero prossimale con
consolidazione non ottimale
di una o di entrambe le tuberosità
o della testa omerale. La
causa può essere individuata
in una cattiva riduzione in
corso di intervento oppure in
una perdita della riduzione nei
primi giorni del post-operatorio,
legata a una mancanza di
tenuta nell’osso dei mezzi
metallici di sintesi;
- pseudoartrosi: è l’assenza di
consolidazione del focolaio di
frattura. La causa è solitamente
una osteosintesi instabile
che causa micromovimenti nel
focolaio di frattura, impedendo
di fatto lo sviluppo dei
naturali processi di consolidazione,
oppure una osteosintesi
eseguita dopo una cattiva
riduzione dei frammenti.
Osteosintesi: tecnica chirurgica
Le nuove tecniche chirurgiche
sono volte a limitare al minimo
l’invasività locale e la deperiostizzazione
dei tessuti attorno
alla frattura, nonché la quantità
di metallo, al fine di ridurre al
minimo il danno vascolare iatrogeno.
Posizionamento
Il posizionamento del paziente
sul tavolo operatorio deve prevedere
l’utilizzo dell’amplificatore
di brillanza e le manovre di riduzione.
Noi preferiamo il paziente
in decubito semi-seduto, con la
spalla il più possibile al di fuori
del lettino operatorio.
Via chirurgica
La via chirurgica che utilizziamo
è dedicata al tipo di frattura che
dobbiamo affrontare:
- via transdeltoidea nelle fratture
che coinvolgono soprattutto
la grande tuberosità. In questi
casi utilizziamo una incisione
a spallina con esposizione del
terzo antero-laterale deltoideo
e individuazione del rafe deltoideo
sito tra 1/3 anteriore e
1/3 medio del deltoide stesso.
Una volta individuato palpatoriamente
il margine acromiale
antero-laterale, procediamo
disinserendo il deltoide dall’acromion
sino in prossimità
della articolazione acromionclaveare.
La divaricazione deltoidea
procede per via transdeltoidea
pura, sviluppando
per circa 4-5 cm il rafe deltoideo
in direzione distale, sempre
ricordando che a circa 5
cm dal margine laterale dell’acromion
possiamo incontrare
le fibre del nervo circonflesso
che si sfioccano sul deltoide
proprio nella regione laterale
dello stesso. Nel contempo si
scolla, per via sottoperiostea,
la porzione deltoidea ancora
inserita al massiccio acromiale,
al fine di liberare circa 1 cm
di bordo osseo acromiale per
poi procedere, successivamente,
alla acromionplastica. Tale
via ha il vantaggio di permettere
un’ottima visibilità della
grande tuberosità e una conseguente
buona possibilità di
manovra per poi procedere a
una accurata riduzione;
- via deltoideo-pettorale: nelle
fratture a 4 frammenti, in
quelle a 3 frammenti che coinvolgono
la piccola tuberosità e
nelle fratture che coinvolgono
il collo chirurgico omerale.
Individuiamo in questo caso il
solco-deltoideo pettorale e la
vena cefalica. Tale individuazione,
a volte non immediata,
viene guidata dalla divergenza
della direzione delle fibre del
deltoide rispetto alle fibre del
gran pettorale e dalla presenza
di un segmento costituito da
tessuto adiposo, disposto nella
direzione principale delle fibre
muscolari, al di sotto del quale
generalmente è collocata la
vena cefalica. Se la situazione
locale lo consente, tendiamo a
salvare la vena cefalica, che
divarichiamo lateralmente
prima di sviluppare accuratamente
il solco-deltoideo pettorale
prossimalmente dall’apice
della coracoide e distalmente
sino all’inserzione del gran
pettorale. A questo punto si
isola il margine laterale del
tendine congiunto, che viene
divaricato lateralmente per la
durata dell’intervento. Una
volta individuato il capo lungo
del bicipite riconosciamo le 2
tuberosità.
Riduzione e osteosintesi
Alla base del risultato, infatti, c’è
la ricostruzione anatomica della
frattura. Una volta ottenuta la
riduzione migliore possibile, un
impegno altrettanto arduo è affidato
all’impianto di sintesi che
andremo a posizionare e che ha
il difficile compito di mantenere
tutti i frammenti in situ sino a
che il processo di naturale consolidamento
dell’osso sarà avanzato.
La manovra base della riduzione
è la rotazione del frammento
della testa omerale. Essa avviene
mediante manovre delicate
aventi lo scopo di ricreare un
rapporto ottimale tra la testa
omerale e la glenoide, annullando
quella rotazione in varo o in
valgo che spesso è caratteristica
archivio di
Ortopedia
e Reumatologia
di questo tipo di fratture. Dopo
che tale rotazione ha avuto
luogo, generalmente le due
tuberosità ritrovano spontaneamente
la loro posizione anatomica
al di sotto del frammento di
testa omerale (Fig. 9). A questo
punto, e solamente ora, si può
eseguire una fissazione temporanea
con fili di Kirschner.
L’ottenimento di una riduzione
quanto più vicina possibile a
quella anatomica è un elemento
chiave per garantire che le forze
si scarichino in modo omogeneo
sui frammenti ossei, limitando
così il carico che dovrà sostenere
l’impianto metallico di sintesi
[18]; questa ridistribuzione delle
forze scaricate sull’impianto
riduce il rischio di una scomposizione
secondaria della frattura
legata a un cedimento della
tenuta dell’impianto stesso.
Alcuni Autori hanno studiato in
dettaglio la distribuzione della
densità ossea all’interno dell’epifisi
omerale prossimale per
orientare le viti in una regione a
maggior densità ossea relativa,
aumentandone conseguentemente
la tenuta meccanica. Tale
a
b
c
d
Fig. 9. a-d Disegno schematico della sequenza
ideale di riduzione
regione è stata individuata sul
piano frontale, nella porzione
più craniale della testa omerale,
vicino alla superficie articolare;
sul piano trasversale, invece,
essa corrisponde alla porzione
più posteriore e mediale della
testa omerale.
Infatti Saitoh e coll., nel 1994
[19], attraverso studi fisici strumentali
specifici hanno dimostrato
come l’area dotata della
maggiore densità ossea (Bone
Mass Density) è localizzata nella
porzione superiore della testa
omerale vicino alla cartilagine
articolare.
Attraverso altri sistemi strumentali,
anche Hepp e coll., nel
2003 [20], hanno dimostrato
come la più alta densità trabecolare
all’interno dell’epifisi omerale
prossimale si trovi nella porzione
craniale della testa omerale.
D’altra parte questi Autori
hanno anche trovato che lo spessore
delle trabecole ossee è maggiore
nelle regioni posteriori e
mediali della testa omerale.
Infine Tingart e coll., nel 2003
[21], hanno riscontrato che la
densità ossea trabecolare è più
alta nella porzione più craniale
dell’omero e, in questo ambito,
essa è massima a livello della
porzione articolare posteriore.
Discussione e conclusioni
Gli studi pubblicati sulle fratture
dell’estremo prossimale dell’omero
sono numerosi, ma non
sono omogenei per quanto
riguarda il tipo di classificazione
adottata, il tipo di frattura esaminato,
il tipo di impianto eseguito,
e non ultimo la qualità dell’osso
del paziente pur a parità di
età anagrafica.
La mancanza di omogeneità
nella raccolta dei dati nei lavori
esaminati rende impossibile il
confronto dei risultati ottenuti
dai vari Autori nelle diverse casistiche,
sia per quanto riguarda la
scelta del tipo di sintesi sia per la
scelta tra un trattamento di tipo
conservativo o chirurgico in caso
di fratture a 4 frammenti impattate
in valgo; non siamo a conoscenza
di studi pubblicati in letteratura
che confrontino i due
diversi trattamenti per questo
particolare tipo di frattura.
Björkenheim e coll. [2] hanno
valutato 72 pazienti affetti da
una frattura a 4 parti dell’estremo
prossimale dell’omero e trattati
con placca a stabilità angolare
tipo “Phylos”. Il follow-up è
stato di 1 anno. Mediante la
valutazione proposta da
Constant essi hanno trovato in
36 casi buoni risultati, in 31
discreti e in 5 cattivi. È stata
osservata la presenza di necrosi
avascolare in 3 pazienti (4,16%
dei casi).
Maxwell e coll. [14] hanno valutato
28 spalle affette da fratture a
2 e 3 frammenti trattate esclusivamente
con osteosutura. I risultati
sono stati eccellenti nel 78%
dei casi, soddisfacenti nell’11%
dei casi e scarsi nel restante 11%
dei casi. Non c’è stato alcun caso
di necrosi avascolare in questa
casistica. È stato altresì osservato
che, in tutti i casi in cui i pazienti
erano insoddisfatti, essi non
erano stati in grado di aderire al
protocollo di rieducazione assistita
a causa della sintomatologia
dolorosa.
Le fratture a 4 frammenti impattate
in valgo con cuffia integra
raramente vanno incontro a
necrosi avascolare; infatti l’assenza
di una scomposizione laterale
della testa omerale rispetto
alla diafisi preserva la capsula e il
periostio mediale e il circolo
anastomotico integro garantisce
una perfusione retrograda della
testa omerale, aumentandone
conseguentemente le probabilità
di sopravvivenza.
L’incidenza di necrosi avascolare
in questo tipo di fratture è stato
studiato nel 1991 da Jakob [22],
che ha trovato un’incidenza di
necrosi avascolare pari al 26% su
18 casi.
Resch [17], Autore di una tecnica
personale di riduzione percutanea,
segnalava nel 1995 una
incidenza di necrosi avascolare
pari al 9%.
Una delle complicazioni più frequenti
in questo particolare tipo
di fratture è la perdita di sostanza
ossea. Robinson e coll. [23],
nel 2003, hanno presentato una
casistica di 25 pazienti affetti da
questo tipo di frattura trattati
chirurgicamente mediante
osteosintesi con viti cannulate o
con placche di sostegno. Il difetto
di sostanza ossea è stato colmato
con un sostituto dell’osso:
il “Norian Skeletal Repair
System”. Al controllo dopo uno
e due anni nessun paziente ha
mostrato segni di osteonecrosi.
La percentuale dei pazienti soddisfatti
senza dolore residuo è
stata pari all’84% dei casi, in 3
casi su 25 (12%) è stata riferita la
presenza di lieve dolorabilità
residua. Un caso solo ha riferito
dolore moderato (4%).
Non tutte le necrosi dell’epifisi
prossimale dell’omero sono
dolorose. Ciò è dovuto al fatto
che la necrosi può essere focale,
ossia può interessare solo una
porzione della testa omerale; in
caso di interessamento completo
della testa omerale il paziente
può creare meccanismi di compenso
biomeccanico e fisiologico
tali per cui non accusa dolore
durante il movimento. Gerber,
nel 1998 [24], ha osservato che i
risultati clinici dei pazienti in cui
si è sviluppata una necrosi avascolare
in presenza di buon posizionamento
delle tuberosità
sono sovrapponibili a quelli
ottenuti dai pazienti trattati con
endoprotesi. In un altro studio
di Wijgman del 2002 [25] si evidenzia
come in una casistica di
60 pazienti affetti da fratture a 3
o 4 frammenti trattate chirurgicamente
con fissazione interna,

la percentuale di osteonecrosi sia
stata pari al 37%, ossia 22 casi
su 60. Di questi 22 casi, 15
hanno avuto una necrosi solo
focale e 7 hanno subito un collasso
completo della testa da
necrosi avascolare completa. Se
poi si esaminano i 22 casi di
necrosi avascolare si osserva che
17 pazienti su 22 hanno comunque
un “Constant score” buono
o eccellente e solo 5 su 22 lo
hanno basso (23% del totale
delle necrosi). Tali studi dimostrano
come la necrosi non sempre
comporti un risultato funzionale
negativo.
A oggi il trattamento delle fratture
dell’epifisi prossimale dell’omero
non è stato standardizzato,
ma nuova attenzione è stata
rivolta alla riduzione anatomica
della frattura e all’importanza
della vascolarizzazione, che sono
i due elementi che maggiormente
influenzano i risultati nel
post-operatorio.
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