Calcolosi delle ghiandole salivari. Caso clinico e ... - Dott. Mandelli

ANNO 27 • NUMERO 3 • LUGLIO-SETTEMBRE 2011
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Raffaele Vinci*, Federico Mandelli*, Giuliana Cremaschini*, Gabriele Gori*,
Enrico F. Gherlone*
Calcolosi delle ghiandole
salivari. Caso clinico
e revisione della Letteratura
abstract
La calcolosi delle ghiandole salivari è una patologia
descritta in Letteratura a partire dalla fine
dell’ottocento. Sebbene la comprensione esatta
della patogenesi dei calcoli salivari resti ancora
sconosciuta, diversi Autori concordano sul fatto
che intervengano alterazioni a carico della
composizione della saliva, della funzionalità
delle ghiandole salivari o dei dotti escretori. Gli
esami diagnostici per l’individuazione dei calcoli
sono rappresentati da radiografie convenzionali,
esami tomografici computerizzati, risonanze
magnetiche ed ecografie. Si presenta alla nostra
osservazione un paziente di 55 anni lamentando
sensazione di ingombro a livello del pavimento
orale. L’esame radiografico evidenzia due aree
radiopache con margini definiti. Si rimuovono
chirurgicamente due calcoli a livello del dotto
escretore della ghiandola sottomandibolare
destra.
Parole chiave: Ghiandole salivari, Calcoli, Parologia
orale, Trattamento.
IntroduzIone
I primi dati letterari delle patologie
ostruttive delle ghiandole salivari risalgono
al 1896 con il lavoro di Küttner1 che descrive
pazienti affetti da un gonfiore cronico
a livello delle logge sottomandibolari inquadrato
erroneamente come segno di
neoplasia maligna. L’Autore ipotizzò che il
gonfiore fosse causato da un’infiammazione
cronica associata a fibrosi: la diagnosi venne
confermata dal ritrovamento di un calcolo
all’interno del parenchima ghiandolare. Nel
corso del secolo seguente le ricerche di diversi
Autori vennero focalizzate sulla comprensione
dell’eziologia e della patogenesi.
La fisiopatologia della sciaoadenite e della
scialolitiasi progredisce dall’infiammazione
all’atrofia e fibrosi tissutale. Alcuni Autori2,3 ,
in uno studio su cadavere, repertarono la
presenza di scialomicroliti con segni di scialoadeniti
ostruttive focali a livello di tutte
le ghiandole sottomandibolari analizzate.
Scialomicroliti si definiscono concrezioni,
quasi sempre calcificate, intraparenchimali,
che possono essere rilevabili con un esame
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Quintessenza
* IRCCS Ospedale San Raffaele, Università Vita Salute, Clinica Odontoiatrica,
Direttore Prof. Enrico F. Gherlone.
Indirizzo per la corrispondenza:
Federico Mandelli
Via Leonardo da Vinci, 31
20063 Cernusco sul Naviglio (MI)
Tel. 3389391414
E-mail: federico.mandelli@gmail.com
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microscopico, mentre per scialoliti si inten-
dono formazioni visibili a occhio nudo 4,5 :
presentano un nucleo di sostanze organiche
e inorganiche come tappi mucosi, colonie
batteriche, cellule epiteliali esfoliate, corpi
estranei6 circondato da strati di fosfati di
calcio7,8 . Studi con raggi x e analisi al diffrattometro
hanno evidenziato come siano 4 i
fosfati di calcio maggiormente rappresentati:
idrossiapatite [Ca (PO ) (OH) ], bruscite
10 4 6 2
[CaHPO -2H O], whitlokite [beta-Ca (PO ) ],
4 2 3 4 2
ottacalcio fosfato [Ca H (PO )6-5H O] 8 2 4 2 9,10 .
Sebbene la comprensione esatta della
formazione dei calcoli salivari sia tutt’ora
sconosciuta11-14 , le cause identificate per lo
sviluppo di scialoadeniti ostruttive croniche
e scialolitiasi possono essere suddivise
schematicamente in quattro gruppi (Fig. 1):
1. Ostruzione causata da infiammazione:
l’inattività secretoria di una ghiandola
normale porta all’accumulo di scialomicroliti
e alla possibile risalita di microbi
lungo il dotto escretore della ghiandola
stessa. L’accumulo dei calcoli porta a
un’atrofia ostruttiva focale e facilita la
proliferazione batterica che causa infiammazione.
Si determina una progres-
siva ostruzione e dilatazione del dotto
con ristagno di materiale ricco di calcio
che può precipitare e formare un calcolo.
Anche un malfunzionamento dei muscoli
che circondano i dotti secretori della parotide
e della ghiandola sottomandibolare
può portare ad un ristagno di fluidi
che facilita lo svilupparsi di un’infezione
retrograda. Raramente si trovano calcoli
a livello delle ghiandole salivari minori.
2. Ostruzione non causata da infiammazione: si
riscontra in presenza di anse e invaginazioni
duttali, polipi duttali e altre anomalie strutturali.
In alcuni casi è stata riscontrata un’ostruzione
dovuta all’ipertono dei muscoli scheletrici
adiacenti ai dotti escretori 15,16 .
3. Autoimmunità: sono rare, ma possibili,
le scialoadeniti e scialolitiasi dovute a
malattie autoimmuni correlate a IgG4.
4. Correlazione con altre patologie: i pazienti
affetti da scialolitiasi soffrono più frequentemente
di calcoli renali rispetto al resto della
popolazione e i pazienti affetti da iperparatiroidismo
soffrono più frequentemente
di scialolitiasi. Questo riscontro indica che
l’ipercalcemia può essere un fattore predisponente
allo sviluppo di calcoli salivari.
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Fig. 1
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esami diagnostici
Calcolosi delle ghiandole salivari. Caso clinico e revisione della Letteratura
I segni e i sintomi delle calcolosi posso-
no variare. Se il calcolo, anche di grandi di-
mensioni, non occlude completamente il
dotto escretore della ghiandola coinvolta,
il paziente spesso non manifesta sintomatologia
algica. Può riscontrare tumefazione
intermittente ai pasti per l’aumentata
produzione di saliva con deflusso rallentato
oppure una sensazione di ingombro
quando il calcolo è voluminoso. Se il dotto
intra- o extra parenchimale è ostruito
completamente di frequente si verifica un
quadro algico (colica salivare): talvolta è
esacerbato dall’assunzione di cibi mentre
talvolta persiste anche lontano dai pasti.
Le scialografie convenzionali sono state
descritte fin dal 1904 e, anche se i materiali
e i fluidi di contrasto sono cambiati da allora,
la tecnica in sè è rimasta grossomodo
invariata: si identifica l’orifizio duttale che
viene successivamente dilatato e incannulato.
L’infusione di liquido di contrasto
prevede una fase duttale e una acinare:
generalmente per una parotide vengono
iniettati circa 1-2 mL di liquido mentre per
una ghiandola sottomandibolare si iniettano
3-5 mL. Tale pratica ad oggi è pressoché
scomparsa a causa dell’introduzione
di mezzi diagnostici più sensibili e meno
invasivi (possibilità di reazioni allergiche
al mezzo di contrasto). L’introduzione di
scansioni assiali ha permesso una miglior
definizione delle immagini diagnostiche.
L’individuazione di calcoli è più frequente
a livello del dotto di Warthon perché la
saliva della ghiandola sottomandibolare ha
un pH più elevato, una maggiore concentrazione
di calcio, fosfati e mucine. L’anatomia
e il decorso del dotto di Warthon
rende ragione del fatto che la zona più
colpita sia quella del lobo profondo della
sottomandibolare. È infatti presente una
curva a circa 90° del dotto che favorisce
la stasi salivare. Una tomografia computerizzata
fornisce dati più precisi riguardo le
dimensioni dei calcoli ed è uno degli esami
di prima scelta per la valutazione del pa-
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renchima ghiandolare. Ostruzioni dovute
a calcoli sono evidenziabili come masse
iperdense che presentano una densità
in unità Hounsfield simile a quella delle
strutture ossee. È frequente osservare una
dilatazione del dotto associata.
L’introduzione della risonanza magnetica
nei primi anni ’80 ha migliorato la capacità
diagnostica dei disordini delle ghiandole
salivari perché fornisce un contrasto
migliore dei tessuti e un’eccellente discriminazione
tra le strutture parenchimali e
duttali; è possibile ottenere una scialografia
non invasiva utilizzando sequenze pulsate
sensibili ai fluidi. L’esame dirimente
per la diagnosi di scialolitiasi è rappresentato
dall’ecografia. Gli ultrasuoni forniscono
una diagnosi immediata permettendo
di distinguere tra patologia infiammatoria
acuta e cronica delle ghiandole salivari
ed è possibile individuare scialoliti fino a
0,4 mm di diametro. È inoltre un esame
semplice, non invasivo e ben tollerato, anche
dai bambini.
L’attuale incidenza annua della scialolitiasi
è di circa il 12% 7,8 . Di questi casi l’80-
95% sono a carico delle ghiandole sottomandibolari,
il 5-20% a carico delle parotidi
e raramente (1-2%) vengono coinvolte
le ghiandole salivari minori17 . I pazienti più
colpiti risultano essere di sesso maschile
tra la terza e la sesta decade di età. I
pazienti in età pediatrica sono raramente
colpiti da questa patologia perché è probabile
che l’elevato flusso salivare tenda a
dislocare calcoli in formazione18 . Grases19 ha dimostrato come, nei pazienti affetti da
calcolosi, la concentrazione di calcio nella
saliva fosse significativamente maggiore
rispetto ai valori dei pazienti sani. Sebbene
non siano state proposte classificazioni
sistematiche, alcuni Autori affermano che
mediamente vengano repertati scialoliti
di 5-10 mm, misura oltre la quale si può
parlare di dimensioni non comuni. Ad oggi
solo 16 casi in Letteratura riguardano formazioni
di oltre 35 mm, tutte in pazienti di
sesso maschile20,21 .
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Mentre il 20-30% dei calcoli di picco-
le dimensioni può essere radiotrasparente22
, gli scialoliti di grandi dimensioni sono
quasi sempre radiopachi perché il lungo
periodo di formazione ne permette la calcificazione
completa: è per questo motivo
che degli esami radiografici di primo livello
come l’ortopantomografia sono quasi
sempre sufficienti per diagnosticare tale
patologia7,23 . Solo in rari casi in cui abbiano
una morfologia particolare, come riportato
da Boffano9 , possono essere inizialmente
misdiagnosticati come elementi dentari
inclusi. La calcolosi delle ghiandole salivari
minori viene spesso misdiagnosticata:
quando non è possibile porre diagnosi tramite
un esame tomografico o ecografico,
è indicata l’escissione chirurgica per poi
eseguire una diagnosi24 . Questa patologia
deve essere inclusa nella diagnosi differenziale
tutte le volte che si nota un gonfiore
dei tessuti orali.
Fig. 2 Ortopantomografia iniziale: ben visibile un’area
radiopaca a livello del corpo mandibolare destro.
Fig. 4 Incisione del pavimento orale ed isolamento
del calcolo.
report di un caso
Un paziente di 55 anni si presentava alla
nostra attenzione per una visita di controllo
odontoiatrica generica.
L’esame radiografico ortopantomografico
mostrava un’area radiopaca ben definita
localizzata all’emiarcata inferiore di
destra, parzialmente sovrapposta al profilo
del corpo mandibolare (Fig. 2). La formazione
sembrava composta da due segmenti
adiacenti. Indagando alla ricerca di dati
anamnestici di rilievo, riferiva di avvertire
una “sensazione di ingombro sotto la lingua”
e di non avere sintomatologia algica.
All’esame obiettivo il colore della mucosa
del pavimento orale appariva fisiologico e
lievemente rilevato a livello del decorso
del dotto escretore destro (Fig. 3).
Diagnosticata la presenza di un calcolo
a carico del dotto di Warthon, con il
consenso del paziente, si decideva di procedere
con la rimozione chirurgica della
Fig. 3 Visione intraorale preoperatoria.
Fig. 5 Enucleazione del frammento superficiale.
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Calcolosi delle ghiandole salivari. Caso clinico e revisione della Letteratura
formazione. Dopo infiltrazione plessica
di una soluzione anestetica (articaina 4%
vc 1:100000) si eseguiva un’incisione della
mucosa a livello del pavimento orale
sovrastante la “neoformazione”. In prossimità
dello sbocco del dotto di Warthon
il calcolo risultava molto superficiale e di
facile isolamento; per ottenere un migliore
accesso alla neoformazione veniva ampliato
l’accesso con forbice smussa in direzione
postero-caudale (Figg. 4, 5). Si rimuoveva
un primo frammento di dimensioni
maggiori e, successivamente, un secondo
frammento più piccolo (Figg. 6, 7). Verifi-
Fig. 6 Visione del secondo frammento.
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cata la pervietà del dotto, questo veniva
suturato con punti staccati, mantenendo
la porzione anteriore aperta per permettere
il deflusso salivare (Fig. 9). L’esame
macroscopico clinico evidenziava un rapporto
simile ad una pseudo artrosi tra le
due componenti del calcolo che misurava
30 mm circa di asse maggiore (Fig. 8).
Al paziente veniva prescritta una terapia
antalgica (Naprossene sodico 550mg
due volte al giorno) e antibiotica.
A distanza di 7 giorni dall’intervento, il
paziente non riferiva alcun tipo di fastidio
né segni o sintomi di xerostomia (Fig. 10).
Fig. 7 Enucleazione del secondo frammento.
Fig. 8 Visione d’insieme del calcolo. Fig. 9 Sutura con filo riassorbibile Vicryl 4/0.
Fig. 10 Guarigione della ferita a 15 giorni dall’intervento.
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Quintessenza
Salivary glands sialolithiasis is a pathology described
in literature since the last years of 1800.
Although an exact pathogenesis comprehension
of salivary calculi is still unknown, at present a
common agreement between authors exists on
main factors such as saliva composition, salivary
glands or secretory ducts function. Main diagnostic
procedures to work out a glandular or
ductal calculus are plane x-rays, tomographic
images, ultrasounds and MRI sonography. A 55
years old man, was seen in our outpatient clinic,
complaining of an unpainful mouth floor swelling.
Radiographic plane x-rays showed two well
defined radiopaque lesions. Two calculi were
surgically removed from the right submandibular
salivary gland’s duct.
Key Words: Salivary glands, Calculi, Oral pathology,
Treatment.