Profilassi gen.mal.inf.pdf - Universita degli studi di Ferrara
Profilassi gen.mal.inf.pdf - Universita degli studi di Ferrara
Profilassi gen.mal.inf.pdf - Universita degli studi di Ferrara
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Profilassi</strong> <strong>gen</strong>erale<br />
delle <strong>mal</strong>attie<br />
<strong>inf</strong>ettive<br />
PROFILASSI GENERALE DELLE<br />
MALATTIE INFETTIVE<br />
La profilassi consiste nel prevenire l’insor<strong>gen</strong>za e la<br />
<strong>di</strong>ffusione delle <strong>mal</strong>attie <strong>inf</strong>ettive<br />
PROFILASSI DIRETTA <br />
PROFILASSI INDIRETTA <br />
Norme e mezzi volti<br />
a combattere gli<br />
a<strong>gen</strong>ti etiologici o a<br />
bloccarne l’azione<br />
Risanamento<br />
dell’ambiente <strong>di</strong> vita<br />
ed aumento delle<br />
<strong>di</strong>fese dell’in<strong>di</strong>viduo<br />
1
La profilassi <strong>gen</strong>erale delle <strong>mal</strong>attie <strong>inf</strong>ettive<br />
comprende i seguenti interventi :<br />
1. Denuncia o notifica<br />
2. Accertamento <strong>di</strong>agnostico<br />
DIRETTA 3. Isolamento<br />
4. Dis<strong>inf</strong>ezione e <strong>di</strong>s<strong>inf</strong>estazione<br />
INDIRETTA 5. <strong>Profilassi</strong> specifica<br />
(chemio ed immunoprofilassi)<br />
DENUNCIA O NOTIFICA<br />
– È l’atto con cui il me<strong>di</strong>co notifica all’Autorità<br />
Sanitaria il verificarsi <strong>di</strong> ogni caso <strong>di</strong> <strong>mal</strong>attie<br />
<strong>inf</strong>ettive.<br />
– Per tutte le <strong>mal</strong>attie sottoposte a denuncia<br />
obbligatoria, la notifica va fatta anche in caso <strong>di</strong><br />
semplice sospetto.<br />
– Il sistema <strong>di</strong> notifica è stato rivisto nel 1990<br />
2
Il decreto del Ministero della sanità 15.12.1990 ha previsto<br />
l’obbligo per il me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> segnalare qualunque caso effettivo o<br />
sospetto <strong>di</strong> <strong>mal</strong>attia <strong>inf</strong>ettiva e <strong>di</strong>ffusiva e la sud<strong>di</strong>visione delle<br />
<strong>mal</strong>attie <strong>inf</strong>ettive in cinque classi :<br />
Classe I : <strong>mal</strong>attie per le<br />
quali si richiede segnalazione<br />
imme<strong>di</strong>ata o perché soggette<br />
al regolamento sanitario<br />
internazionale o perché<br />
rivestono particolare<br />
interesse:<br />
febbre gialla, colera, febbre<br />
ricorrente epidemica, febbri<br />
emorragiche virali, peste,<br />
poliomelite, tifo esantematico,<br />
botulismo, <strong>di</strong>fterite, <strong>inf</strong>luenza con<br />
isolamento virale, rabbia, tetano,<br />
trichinosi.<br />
Classe II : <strong>mal</strong>attie rilevanti<br />
perché ad elevata frequenza e/o<br />
passibili <strong>di</strong> controllo:<br />
blenorraggia, brucellosi, <strong>di</strong>arree<br />
<strong>inf</strong>ettive non da salmonella, epatiti<br />
acute da virus, febbre tifoide,<br />
legionellosi, leishmaniosi,<br />
leptospirosi, listeriosi, meningite ed<br />
encefalite acuta virale, meningite<br />
meningococcica, morbillo, parotite,<br />
pertosse, rickettsiosi, rosolia,<br />
salmonellosi non tifoidee,<br />
scarlattina, sifilide, tularemia,<br />
varicella.<br />
Il decreto del Ministero della sanità 15.12.1990 ha previsto l’obbligo<br />
per il me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> segnalare qualunque caso effettivo o sospetto <strong>di</strong><br />
<strong>mal</strong>attia <strong>inf</strong>ettiva e <strong>di</strong>ffusiva e la sud<strong>di</strong>visione delle <strong>mal</strong>attie<br />
<strong>inf</strong>ettive in cinque classi :<br />
Classe III : <strong>mal</strong>attie<br />
per le quali sono richieste<br />
particolari documentazioni:<br />
AIDS,<br />
lebbra,<br />
<strong>mal</strong>aria,<br />
micobatteriosi non<br />
tubercolari,<br />
tubercolosi.<br />
Classe V : <strong>mal</strong>attie<br />
<strong>inf</strong>ettive e <strong>di</strong>ffusive<br />
notificate all’unità sanitaria<br />
locale e non comprese nelle<br />
classi precedenti, zoonosi<br />
in<strong>di</strong>cate nel regolamento <strong>di</strong><br />
polizia veterinaria<br />
Classe IV : <strong>mal</strong>attie per le<br />
quali alla segnalazione del<br />
singolo caso da parte del<br />
me<strong>di</strong>co deve seguire la<br />
segnalazione dell’Unità<br />
Sanitaria Locale solo quando<br />
si verificano focolai<br />
epidemici:<br />
dermatofitosi,<br />
<strong>inf</strong>ezioni, toss<strong>inf</strong>ezioni ed<br />
<strong>inf</strong>estazioni <strong>di</strong> origine<br />
alimentare,<br />
pe<strong>di</strong>culosi,<br />
scabbia.<br />
3
ACCERTAMENTO DIAGNOSTICO<br />
Serve a confermare la <strong>di</strong>agnosi o il<br />
sospetto clinico.<br />
Si può ricercare <strong>di</strong>rettamente (ad es.<br />
isolamento microbiologico) l’a<strong>gen</strong>te<br />
pato<strong>gen</strong>o o in<strong>di</strong>rettamente i segni<br />
dell'avvenuto contatto con lo stesso<br />
(indagini sierologiche).<br />
INCHIESTA EPIDEMIOLOGICA<br />
Viene svolta, in <strong>gen</strong>ere, solo nelle situazioni <strong>di</strong><br />
sospetto inizio <strong>di</strong> una epidemia.<br />
L’inchiesta ha come obiettivi:<br />
– in<strong>di</strong>viduare la sor<strong>gen</strong>te e i veicoli <strong>di</strong> <strong>inf</strong>ezione<br />
– identificare altri casi collegati alla segnalazione<br />
– identificare tempestivamente i conviventi e contatti<br />
– definire la popolazione esposta a rischio allo scopo <strong>di</strong><br />
guidare le misure <strong>di</strong> sorveglianza e prevenzione da<br />
attuare<br />
4
ISOLAMENTO<br />
Rappresenta l’insieme dei provve<strong>di</strong>menti attuati per<br />
impe<strong>di</strong>re la trasmissione <strong>degli</strong> a<strong>gen</strong>ti pato<strong>gen</strong>i dai <strong>mal</strong>ati<br />
ai sani.<br />
Domiciliare (o fiduciario)<br />
ISOLAMENTO Ospedaliero<br />
Piantonamento<br />
L’efficacia dell’isolamento è in relazione alla precocità ed<br />
al rigore con cui viene attuato.<br />
L’isolamento deve essere precoce e <strong>di</strong> durata<br />
sufficientemente lunga.<br />
Domiciliare:<br />
ISOLAMENTO<br />
fiduciario (in pratica<br />
coincide con la<br />
contumacia)<br />
assistenziale (il<br />
<strong>mal</strong>ato riceve a casa<br />
l’assistenza sanitaria)<br />
con piantonamento (il<br />
<strong>mal</strong>ato é sorvegliato a<br />
domicilio)<br />
Ospedaliero:<br />
si applica in caso <strong>di</strong><br />
a<strong>gen</strong>ti altamente<br />
<strong>inf</strong>ettivi o molto<br />
virulenti che possono<br />
essere trasmessi per<br />
via aerea o per<br />
contatto <strong>di</strong>retto<br />
5
CONTUMACIA<br />
E’ una procedura <strong>di</strong> isolamento o restrizione dei<br />
movimenti, per la durata pari al periodo <strong>di</strong><br />
incubazione, dei “contatti” sani <strong>di</strong> un soggetto<br />
<strong>mal</strong>ato.<br />
“Contatto” (in senso lato): è una persona (o<br />
ani<strong>mal</strong>e) che in seguito a vicinanza con una<br />
persona (o un ani<strong>mal</strong>e) <strong>inf</strong>etto, abbia avuto la<br />
possibilità <strong>di</strong> acquisire l'<strong>inf</strong>ezione.<br />
“Contatti stretti”: soggetti che frequentano<br />
"regolarmente“ (quoti<strong>di</strong>anamente) il domicilio del<br />
paziente, partners sessuali, compagni <strong>di</strong> classe,<br />
colleghi <strong>di</strong> lavoro che con<strong>di</strong>vidano la stessa<br />
stanza, operatori sanitari esposti.<br />
SORVEGLIANZA SANITARIA<br />
E’ una procedura <strong>di</strong> sicurezza e protezione della<br />
popolazione, e riguarda eventuali contatti<br />
occasionali a basso rischio <strong>di</strong> contagio.<br />
Prevede l’obbligo <strong>di</strong> sottoporsi a controlli da<br />
parte dell'Autorità sanitaria, senza restrizione<br />
dei movimenti.<br />
Questo obbligo permane per un periodo <strong>di</strong> tempo<br />
pari a quello massimo <strong>di</strong> incubazione della<br />
<strong>mal</strong>attia.<br />
6
DISINFEZIONE<br />
La <strong>di</strong>s<strong>inf</strong>ezione mira a <strong>di</strong>struggere i microrganismi a<strong>gen</strong>ti <strong>di</strong><br />
<strong>mal</strong>attie <strong>inf</strong>ettive. La sterilizzazione ha lo scopo <strong>di</strong><br />
<strong>di</strong>struggere ogni forma vivente.<br />
Abbiamo vari tipi <strong>di</strong> <strong>di</strong>s<strong>inf</strong>ezione:<br />
– continua: si svolge durante la <strong>mal</strong>attia, e riguarda oggetti<br />
(lenzuola, posate etc.) toccati dal <strong>mal</strong>ato, oltre ai suoi<br />
escreti (feci, urine etc.);<br />
– terminale: si svolge dopo la fine della <strong>mal</strong>attia, e riguarda<br />
anche l’ambiente (mobili, <strong>inf</strong>issi etc.);<br />
– perio<strong>di</strong>ca: va fatta, per legge, almeno una volta l’anno in<br />
scuole, asili etc;<br />
– occasionale: si pratica quando in un locale ha soggiornato un<br />
eliminatore <strong>di</strong> germi.<br />
DISINFESTAZIONE<br />
La <strong>di</strong>s<strong>inf</strong>estazione é la lotta contro i macroparassiti (insetti,<br />
ro<strong>di</strong>tori ed altri piccoli ani<strong>mal</strong>i nocivi).<br />
Abbiamo vari tipi <strong>di</strong> <strong>di</strong>s<strong>inf</strong>estazione:<br />
– integrale: si svolge con a<strong>gen</strong>ti potentissimi, che uccidono<br />
ogni organismo vivente, e si fa in casi particolari (es.: stive<br />
delle navi);<br />
– <strong>di</strong>sinsettazione: si pratica con insettici<strong>di</strong>, <strong>gen</strong>erici o<br />
specifici (es.: lotta alla zanzara tigre);<br />
– derattizzazione: viene svolta, in <strong>gen</strong>ere, con esche<br />
avvelenate o trappole.<br />
7
PROFILASSI INDIRETTA<br />
La profilassi in<strong>di</strong>retta si svolge me<strong>di</strong>ante interventi<br />
che non agiscono <strong>di</strong>rettamente sul contagio,<br />
sull’<strong>inf</strong>ezione o sulla <strong>mal</strong>attia, quali:<br />
– razionale s<strong>mal</strong>timento dei rifiuti soli<strong>di</strong> e<br />
liqui<strong>di</strong>;<br />
– approvvigionamento idrico con acque potabili;<br />
– controllo sugli alimenti dalla produzione alla<br />
ven<strong>di</strong>ta;<br />
– costruzione razionale delle abitazioni e dei<br />
luoghi <strong>di</strong> lavoro;<br />
– educazione sanitaria della popolazione.<br />
Interventi in grado <strong>di</strong> <strong>inf</strong>luenzare<br />
l’andamento delle <strong>mal</strong>attie <strong>inf</strong>ettive<br />
bonifica dell’ambiente: rimozione <strong>di</strong> fattori<br />
ambientali, fisici e sociali;<br />
bonifica delle palu<strong>di</strong> = profilassi <strong>mal</strong>aria;<br />
approvigionamento <strong>di</strong> acqua potabile;<br />
<strong>di</strong>stribuzione <strong>di</strong> siringhe = profilassi epatite B e C<br />
ed AIDS nei tossico<strong>di</strong>pendenti<br />
mo<strong>di</strong>ficazione dei comportamenti: induzione <strong>di</strong> stili<br />
<strong>di</strong> vita protettivi contro le <strong>inf</strong>ezioni, come il lavaggio<br />
delle mani prima <strong>di</strong> maneggiare cibo o mangiare =<br />
profilassi enteriti da Shigella<br />
9
Fattori in grado <strong>di</strong> <strong>inf</strong>luenzare<br />
l’andamento delle <strong>mal</strong>attie<br />
<strong>inf</strong>ettive<br />
<strong>Profilassi</strong> specifica:<br />
Immunizzazione<br />
1. attiva vaccinazioni<br />
2. passiva immunoglobuline<br />
Chemioprofilassi<br />
10
Un pò <strong>di</strong> storia<br />
La vaccinazione nasce come una scoperta<br />
empirica e legata alle tra<strong>di</strong>zioni popolari<br />
– Molti popoli osservarono come il vaiolo era<br />
prevenibile con l’inoculazione <strong>di</strong> materiale derivato<br />
dalle pustole vaiolose <strong>di</strong> soggetti <strong>mal</strong>ati<br />
1100 i Cinesi polverizzavano le pustole inalando l’essiccato<br />
(narice destra per le donne la sinistra per gli uomini)<br />
In In<strong>di</strong>a si pungevano con aghi sporchi <strong>di</strong> pus vaioloso<br />
In altre Regioni asiatiche e africane deglutivano le croste<br />
vaiolose<br />
Due momenti essenziali<br />
Jenner<br />
– empirico-pratico<br />
Pasteur<br />
– scientifico-sperimentale<br />
11
Edward Jenner<br />
Pietra miliare nella storia<br />
della vaccinazione fu la<br />
scoperta empirica<br />
effettuata da Jenner:<br />
– i mungitori <strong>inf</strong>ettati da una<br />
<strong>mal</strong>attia pustolosa che colpiva<br />
le mucche (cowpox) <strong>di</strong>venivano<br />
immuni al vaiolo (1798)<br />
Ulteriori passi…<br />
Il 14 maggio 1796 Jenner vaccina il<br />
piccolo James Phipps (8 anni) con il pus<br />
prelevato da una lattaia <strong>inf</strong>ettata da<br />
questa forma; alle successive<br />
somministrazioni con vaiolo umano il<br />
bambino non si am<strong>mal</strong>ò.<br />
Alla fine del settecento si <strong>di</strong>ffonde<br />
quin<strong>di</strong> la vaccinazione (inoculazione del<br />
vaiolo della vacca) molto meno pericolosi<br />
e con risultati esaltanti.<br />
In Italia <strong>di</strong>viene obbligatoria nel 1888<br />
fino al 1982<br />
12
Rivoluzione Pastoriana<br />
La storia racconta che la scoperta avvenne<br />
casualmente quando gli allievi <strong>di</strong> Pasteur<br />
lasciarono incautamente invecchiare delle culture<br />
<strong>di</strong> Pasturella multocida (colera dei polli). I polli<br />
successivamente inoculati non svilupparono la<br />
<strong>mal</strong>attia.<br />
Iniziarono così i successivi <strong>stu<strong>di</strong></strong> sperimentali che<br />
permisero <strong>di</strong> arrivare alle prime attenuazioni<br />
della virulenza dei germi<br />
Generalità sulle vaccinazioni<br />
La somministrazione me<strong>di</strong>ante vaccinazione <strong>di</strong> derivati<br />
microbici, sottoforma <strong>di</strong> proteine purificate o <strong>di</strong><br />
microrganismi vivi attenuati, porta all’acquisizione <strong>di</strong><br />
una immunità protettiva.<br />
Tale protezione viene ottenuta tramite:<br />
– produzione anticorpi specifici (immunità umorale)<br />
– attivazione l<strong>inf</strong>ociti T con attività citotossica<br />
(immunità cellulo-me<strong>di</strong>ata) nei confronti delle<br />
cellule <strong>inf</strong>ettate e che esprimono in superficie le<br />
proteine dell’a<strong>gen</strong>te <strong>inf</strong>ettante.<br />
13
Immunità umorale<br />
Essa ha un ruolo fondamentale nelle <strong>inf</strong>ezioni da<br />
microrganismi extracellulari.<br />
Gli anticorpi, una volta riconosciuti gli anti<strong>gen</strong>i<br />
presenti sulla superficie cellulare (opsonizzazione)<br />
inducono l’attivazione<br />
– del complemento<br />
– della fagocitosi<br />
– della citotossicità anticorpo <strong>di</strong>pendente<br />
L’eliminazione del microrganismo avviene pertanto<br />
attraverso l’intervento dei granulociti<br />
polimorfonucleati che fagocitano e uccidono il<br />
germe opsonizzato.<br />
Immunità cellulome<strong>di</strong>ata<br />
Nella <strong>di</strong>fesa dei microrganismi intracellulari il<br />
sistema immune ricorre all’ immunità<br />
cellulome<strong>di</strong>ata<br />
Funzione esercitata dai l<strong>inf</strong>ociti T citotossici che<br />
possiedono dei recettori <strong>di</strong> membrana in grado <strong>di</strong><br />
riconoscere gli anti<strong>gen</strong>i del microrganismo<br />
espressi sulla superficie della cellula <strong>inf</strong>ettata,<br />
associati a molecole “self” (MHC I)<br />
14
Fasi principali della risposta<br />
immunitaria<br />
La risposta immunologica indotta da<br />
un vaccino si svolge attraverso tre<br />
fasi principali<br />
– riconoscimento dell’anti<strong>gen</strong>e<br />
– attivazione e induzione dell’immunità<br />
umorale (primaria e secondaria)<br />
cellulare<br />
– acquisizione della memoria immunologica<br />
CONGENITA o<br />
REFRATTARIETA’<br />
Di specie<br />
Di in<strong>di</strong>viduo<br />
IMMUNITA’ ANTI-<br />
INFETTIVA<br />
NATURALE<br />
ARTIFICIALE<br />
ACQUISITA<br />
passiva (connatale)<br />
attiva (per <strong>inf</strong>ezioni<br />
pregresse)<br />
passiva (g globuline)<br />
attiva (vaccini)<br />
15
Immunità ATTIVA<br />
PROFILASSI IMMUNITARIA<br />
Ha lo scopo <strong>di</strong> aumentare la resistenza dei soggetti<br />
sani verso gli a<strong>gen</strong>ti pato<strong>gen</strong>i me<strong>di</strong>ante il<br />
conferimento <strong>di</strong> una protezione immunitaria. Si basa<br />
su :<br />
VACCINOPROFILASSI<br />
fa produrre al<br />
soggetto anticorpi<br />
contro il pato<strong>gen</strong>o.<br />
Occorre un tempo<br />
lungo per averla (2-6<br />
mesi)<br />
Ha una durata <strong>di</strong> 3-5<br />
anni<br />
Immunità artificiale:<br />
i vaccini<br />
SIEROPROFILASSI<br />
fornisce al soggetto<br />
anticorpi contro il<br />
pato<strong>gen</strong>o.<br />
Occorre un tempo<br />
breve per averla (è<br />
imme<strong>di</strong>ata)<br />
Ha una durata <strong>di</strong> 1-3<br />
settimane<br />
I componenti del vaccino interagiscono con il<br />
sistema immunitario producendo una risposta<br />
umorale specifica (anticorpi).<br />
Non espongono il soggetto alla patologia e alle sue<br />
potenziali complicanze.<br />
Inducono un’immunità e una memoria immunologica<br />
simili a quelle dell’<strong>inf</strong>ezione naturale ma senza il<br />
rischio <strong>di</strong> <strong>mal</strong>attia.<br />
16
I Vaccini:<br />
Obiettivi e strategie<br />
delle vaccinazioni<br />
• strumento <strong>di</strong> prevenzione ad elevata<br />
potenzialità;<br />
• garanzia <strong>di</strong> risultati <strong>di</strong> grande rilievo nei<br />
confronti delle <strong>mal</strong>attie <strong>inf</strong>ettive.<br />
Obiettivi e strategie<br />
delle vaccinazioni<br />
Lo sviluppo <strong>di</strong> un vaccino sicuro, efficace ed a basso<br />
costo è solo il primo passo verso il controllo <strong>di</strong> una<br />
<strong>mal</strong>attia <strong>inf</strong>ettiva in seno alla collettività.<br />
Successivamente occorre porsi <strong>degli</strong> obiettivi e<br />
pianificare una strategia <strong>di</strong> intervento tale da<br />
raggiungere una copertura vaccinale appropriata agli<br />
obiettivi stessi.<br />
Questi ultimi possono essere:<br />
era<strong>di</strong>cazione<br />
eliminazione<br />
contenimento<br />
17
ERADICAZIONE<br />
Situazione in cui la <strong>mal</strong>attia ed il suo a<strong>gen</strong>te causale<br />
sono stati completamente e definitivamente eliminati<br />
ELIMINAZIONE<br />
Con<strong>di</strong>zione <strong>di</strong> scomparsa della <strong>mal</strong>attia a seguito<br />
della rilevante riduzione della circolazione<br />
dell'a<strong>gen</strong>te causale.<br />
CONTENIMENTO<br />
Con<strong>di</strong>zione in cui il controllo giunge al punto che la<br />
<strong>mal</strong>attia non costituisce più un pericolo <strong>di</strong> Sanità<br />
Pubblica.<br />
NUOVI VACCINI<br />
E NUOVE VACCINAZIONI<br />
Un nuovo vaccino può essere adottato sulla base della<br />
migliore accettabilità rispetto al vaccino già in uso,<br />
perché:<br />
– più efficace<br />
– meno reatto<strong>gen</strong>o<br />
– più pratico<br />
Una nuova vaccinazione può essere introdotta sulla base<br />
<strong>di</strong> una o più delle seguenti motivazioni:<br />
1. motivazioni epidemiologiche<br />
2. motivazioni economiche<br />
3. il comune sentimento nei riguar<strong>di</strong> della <strong>mal</strong>attia<br />
18
1. LE MOTIVAZIONI<br />
EPIDEMIOLOGICHE<br />
Conoscenze relative alla <strong>mal</strong>attia<br />
Frequenza della <strong>mal</strong>attia<br />
Durata dell’<strong>inf</strong>ermità<br />
Letalità<br />
Esiti invalidanti<br />
Effetti <strong>di</strong> <strong>di</strong>versi livelli <strong>di</strong> immunizzazione<br />
sull’epidemiologia e sulla storia naturale della<br />
<strong>mal</strong>attia: la strategia vaccinale<br />
Elementi essenziali per stabilire la<br />
strategia vaccinale<br />
• Gravità della <strong>mal</strong>attia<br />
• Età tipica d’insor<strong>gen</strong>za<br />
• Possibilità <strong>di</strong><br />
trattamento<br />
• Complicanze<br />
• Immunità determinata<br />
dal superamento della<br />
<strong>mal</strong>attia naturale<br />
• Trasmissione e durata<br />
dell’immunità passiva<br />
• Durata dell’immunità<br />
conferita dal vaccino<br />
• Variabilità spontanea<br />
dell’a<strong>gen</strong>te pato<strong>gen</strong>o<br />
• Variabilità dell’a<strong>gen</strong>te<br />
pato<strong>gen</strong>o sotto<br />
pressione immunologica<br />
• Tipo <strong>di</strong> vaccino<br />
<strong>di</strong>sponibile<br />
• Efficacia del vaccino<br />
• Effetti collaterali in<br />
rapporto anche all’età<br />
19
2. LE MOTIVAZIONI<br />
ECONOMICHE<br />
Il risultato delle analisi sui<br />
costi e benefici della vaccinazione,<br />
costi ed efficacia,<br />
costi ed utilità,<br />
può servire per decidere se<br />
introdurre una nuova vaccinazione,<br />
dare priorità ad una vaccinazione,<br />
piuttosto che ad un’altra.<br />
Costo stimato della varicella in Italia<br />
Da 53.000.000 a 72.000.000 <strong>di</strong> € l’anno<br />
Costi <strong>di</strong>retti<br />
Ospedalizzazioni: 0,2-0,6% dei casi con costi da<br />
2.050 a 4.800 €<br />
Numero <strong>di</strong> visite per paziente: 1,2-1,3, con costi<br />
<strong>di</strong> 20-24 €<br />
Farmaci: antistaminici nel 50% dei casi e<br />
acyclovir nel 20%, con costi <strong>di</strong> 8-14 €<br />
Costi in<strong>di</strong>retti<br />
Per i giorni <strong>di</strong> lavoro persi dai <strong>gen</strong>itori, costi <strong>di</strong><br />
81-188 €<br />
20
3. IL COMUNE SENTIMENTO NEI<br />
RIGUARDI DELLA MALATTIA<br />
In<strong>di</strong>pendentemente dalla <strong>di</strong>ffusibilità e dalla<br />
gravità del decorso clinico, una <strong>mal</strong>attia può<br />
essere considerata accettabile o<br />
inaccettabile secondo il comune modo <strong>di</strong><br />
sentire della popolazione.<br />
Il comune modo <strong>di</strong> sentire può cambiare da una<br />
popolazione ad un’altra e, nella stessa<br />
popolazione, da un momento storico ad un<br />
altro.<br />
Percezione dell’<strong>inf</strong>luenza<br />
Molto <strong>di</strong>ffusa.<br />
Molto conosciuta sotto l’aspetto clinico.<br />
Poco conosciuta sotto l’aspetto<br />
epidemiologico.<br />
Percezione del rischio basso.<br />
Prevenibile con vaccino.<br />
21
Percezione della meningite<br />
Poco <strong>di</strong>ffusa<br />
Poco conosciuta sotto l’aspetto<br />
epidemiologico<br />
Percezione del rischio elevato<br />
Non sufficientemente <strong>di</strong>ffuse le attuali<br />
possibilità <strong>di</strong> prevenzione<br />
– pre-esposizione (Hib-PCV-Men C)<br />
– post-esposizione<br />
Classificazione dei vaccini<br />
Costituiti da:<br />
1. a<strong>gen</strong>ti <strong>inf</strong>ettivi vivi attenuati<br />
2. a<strong>gen</strong>ti <strong>inf</strong>ettivi interi inattivati<br />
3. frazioni del microrganismo<br />
4. sostanze sintetizzate dal<br />
germe<br />
22
Allestimento <strong>di</strong> vaccini<br />
Me<strong>di</strong>ante microrganismi vivi attenuati<br />
selezionati o <strong>gen</strong>eticamente mo<strong>di</strong>ficati in modo da<br />
assicurare l’assenza o riduzione dell’effetto pato<strong>gen</strong>o,<br />
conservando la capacità immuno<strong>gen</strong>a.<br />
Me<strong>di</strong>ante microrganismi uccisi o<br />
inattivati presentano caratteristiche<br />
predeterminate in vitro.<br />
Me<strong>di</strong>ante tossine inattivate o tossoi<strong>di</strong>.<br />
Vaccini vivi attenuati:<br />
vantaggi<br />
La replicazione in vivo in grado <strong>di</strong> stimolare il<br />
sistema immunitario dell’ospite.<br />
Presenza <strong>di</strong> numerosi siti immuno<strong>gen</strong>ici.<br />
Raggiungimento dei siti più appropriati per<br />
l’induzione <strong>di</strong> una risposta immuno<strong>gen</strong>ica<br />
protettiva.<br />
Espressione in vivo <strong>di</strong> anti<strong>gen</strong>i non prodotti<br />
efficacemente dalla replicazione in vitro.<br />
23
Vaccini vivi attenuati:<br />
controin<strong>di</strong>cazioni<br />
Immunodeficienze primitive<br />
Infezione da HIV<br />
Leucemie, l<strong>inf</strong>omi o neoplasie<br />
sistemiche<br />
Terapie immunosoppressive croniche<br />
Stati <strong>di</strong> defedamento o <strong>mal</strong>nutrizione<br />
Vaccini uccisi o inattivati<br />
Tempi <strong>di</strong> latenza più lunghi prima<br />
dell’instaurarsi dell’immunità.<br />
Necessità <strong>di</strong> somministrare<br />
un’elevata carica anti<strong>gen</strong>ica.<br />
Durata <strong>inf</strong>eriore della<br />
protezione.<br />
Necessità <strong>di</strong> somministrazioni<br />
multiple.<br />
24
Vaccini uccisi o inattivati<br />
Tuttavia, questi vaccini hanno dato luogo<br />
ad una nuova <strong>gen</strong>erazione <strong>di</strong> vaccini<br />
basati su tecniche <strong>di</strong>:<br />
DNA ricombinante,<br />
integrazione <strong>di</strong> <strong>gen</strong>i co<strong>di</strong>ficanti uno o<br />
più anti<strong>gen</strong>i in virus-carriers,<br />
allestimento <strong>di</strong> anticorpi anti-i<strong>di</strong>otipo.<br />
I VEICOLI DEI VACCINI<br />
I vaccini vanno iniettati <strong>di</strong>sciolti in un “veicolo”:<br />
Idrovaccini: sciolti in acqua. Somministrazione<br />
agevole, ma assorbimento scadente (breve durata nel<br />
punto <strong>di</strong> iniezione).<br />
Lipovaccini: sciolti in olio. Somministrazione dolorosa<br />
e rischio <strong>di</strong> <strong>inf</strong>ezioni ma ottimo assorbimento (lunga<br />
durata).<br />
Vaccini adsorbiti: sciolti in acqua ma legati ad<br />
idrossido <strong>di</strong> alluminio. Hanno i vantaggi <strong>di</strong> entrambi i<br />
precedenti.<br />
25
RISPOSTA AI VACCINI<br />
La risposta del soggetto alla vaccinazione si<br />
manifesta in due fasi.<br />
Risposta primaria:<br />
dopo la prima dose <strong>di</strong><br />
vaccino si ha la produzione<br />
<strong>di</strong> anticorpi igm (meno<br />
efficaci) con durata breve<br />
(1-4 settimane).<br />
La vaccinazione NON<br />
PROTEGGE ancora contro<br />
la <strong>mal</strong>attia!<br />
Risposta secondaria:<br />
dopo una successiva dose <strong>di</strong><br />
vaccino si ha la produzione <strong>di</strong><br />
anticorpi igg (piú efficaci) con<br />
durata da alcuni mesi ad alcuni<br />
anni.<br />
La vaccinazione è<br />
PROTETTIVA per un tempo<br />
variabile.<br />
Il numero <strong>di</strong> dosi per avere una<br />
buona risposta secondaria ed il<br />
tempo <strong>di</strong> vaccinazione cambia<br />
da vaccino a vaccino.<br />
REAZIONI AI VACCINI<br />
Sono possibili alcuni tipi <strong>di</strong> reazioni indesiderate ai<br />
vaccini:<br />
Dolore al punto <strong>di</strong> iniezione: 10% dei casi, comparsa<br />
imme<strong>di</strong>ata, durata alcune ore.<br />
Crisi anafilattica: rari casi, comparsa imme<strong>di</strong>ata.<br />
Febbre e cefalea: variabile da vaccino a vaccino,<br />
comparsa entro 24 ore, durata 1-2 giorni.<br />
Esantema: 2-5% morbillo, 5-10% rosolia, comparsa<br />
fino a 12 giorni dopo, durata 2-3 giorni.<br />
Dolori articolari: 5-10% rosolia, comparsa entro 24<br />
ore, durata 1-2 giorni.<br />
26
Norme che regolano le<br />
vaccinazioni<br />
In Italia sono previste vaccinazioni:<br />
Obbligatorie per tutti i nuovi nati.<br />
Obbligatorie per particolari<br />
categorie.<br />
Consigliate.<br />
Vaccinazioni obbligatorie<br />
per tutti i nuovi nati<br />
Età<br />
3° mese<br />
5° mese<br />
11° mese<br />
3° anno<br />
6° anno<br />
12° anno<br />
> 30 gg.<br />
> 6 mesi<br />
Polio<br />
Polio<br />
Polio<br />
Polio<br />
Difterite<br />
Per chi non è stato vaccinato in precedenza<br />
Epatite B<br />
Epatite B<br />
Epatite B<br />
Vaccinazione contro<br />
Epatite B<br />
Epatite B<br />
Epatite B<br />
Tetano<br />
Difterite<br />
Difterite<br />
Difterite<br />
Tetano<br />
Tetano<br />
Tetano<br />
27
Razionale dell’obbligatorietà<br />
per tutti i nuovi nati<br />
Obiettivo creazione <strong>di</strong> una<br />
popolazione immune (“herd immunity”)<br />
non recettiva ad un a<strong>gen</strong>te <strong>inf</strong>ettante<br />
Riduzione della sua circolazione<br />
Estinzione dell’a<strong>gen</strong>te <strong>inf</strong>ettante<br />
Razionale dell’obbligatorietà<br />
per tutti i nuovi nati<br />
Il regime <strong>di</strong> obbligatorietà per certe<br />
vaccinazioni è una scelta <strong>di</strong> politica sociosanitaria<br />
basata su:<br />
Aspetti clinici della <strong>mal</strong>attia (letalità, gravità,<br />
cronicizzazione, curabilità, esiti) ;<br />
Aspetti economici (periodo <strong>di</strong> inabilità, costi dei<br />
trattamenti) ;<br />
Caratteristiche del vaccino <strong>di</strong>sponibile<br />
(innocuità, immuno<strong>gen</strong>icità, durata dell’immunità,<br />
modalità <strong>di</strong> vaccinazione, costi) .<br />
28
Vaccinazioni obbligatorie solo<br />
per certe categorie: tubercolosi<br />
soggetti da 5 a 15 aa cutinegativi, viventi<br />
in aree depresse con in<strong>di</strong>ce tubercolinico<br />
superiore al 5%;<br />
sogg. cutinegativi figli del personale <strong>di</strong><br />
assistenza <strong>di</strong> ospedali sanatoriali;<br />
sogg. cutinegativi addetti ad ospedali,<br />
cliniche ed ospedali psichiatrici;<br />
studenti <strong>di</strong> me<strong>di</strong>cina cutinegativi<br />
all’iscrizione;<br />
Militari <strong>di</strong> leva cutinegativi<br />
Vaccinazioni obbligatorie solo per<br />
certe categorie: febbre tifoide<br />
Soggetti addetti alle pulizie o al<br />
trasporto <strong>di</strong> pazienti <strong>di</strong> ospedali,<br />
cliniche ed ospedali psichiatrici;<br />
soggetti addetti<br />
all’approvvigionamento idrico, alla<br />
raccolta e/o ven<strong>di</strong>ta <strong>di</strong> latte;<br />
militari.<br />
29
Vaccinazioni obbligatorie solo per<br />
certe categorie: tetano<br />
Soggetti addetti all’agricoltura,<br />
pastorizia, allevamento;<br />
soggetti addetti alla cura delle strade,<br />
ferrovieri;<br />
operai e<strong>di</strong>li, metalmeccanici,<br />
sportivi all’atto <strong>di</strong> affiliazione al CONI,<br />
militari.<br />
Vaccinazioni obbligatorie solo per<br />
certe categorie: meningite<br />
meningococcica<br />
Militari.<br />
30
età<br />
3° mese<br />
5° mese<br />
11° mese<br />
15° mese<br />
3° anno<br />
6° anno<br />
12° anno<br />
Vaccinazioni consigliate<br />
(Circolare n° 13 Min. San. 6 Giugno 1995)<br />
Raccomandabili per tutti:<br />
Antimorbillo-parotite-rosolia<br />
Antipertosse<br />
In<strong>di</strong>cate per particolari categorie:<br />
Antipneumococcica<br />
Anti<strong>inf</strong>luenzale<br />
Anti epatite A<br />
Antivaricella-zoster<br />
Antiamarillica<br />
Probabile futuro calendario<br />
delle vaccinazioni<br />
Polio<br />
Polio<br />
Polio<br />
Morbillo<br />
Polio<br />
Difterite<br />
Per coloro che non sono stati vaccinati in precedenza:<br />
Epatite B<br />
Epatite B<br />
Epatite B<br />
Epatite B<br />
Parotite<br />
Tetano<br />
MPR<br />
Vaccinazione contro<br />
Difterite<br />
Difterite<br />
Difterite<br />
Rosolia<br />
Pertosse<br />
Tetano<br />
Tetano<br />
Tetano<br />
MPR<br />
Pertosse<br />
Pertosse<br />
Pertosse<br />
31
Vaccinazioni specifiche<br />
Vaccinazione<br />
antipoliomielitica<br />
Obbligatoria per tutti i nuovi nati.<br />
Copertura immunitaria>85%.<br />
Effetti indesiderati: <strong>mal</strong>attia<br />
paralitica 1:2,4 milioni <strong>di</strong> dosi dovuta<br />
ad una retromutazione del poliovirus.<br />
Si propone <strong>di</strong> utilizzare IPV per la<br />
prima vaccinazione ed OPV per i<br />
richiami.<br />
32
Vaccino Sabin<br />
(OPV)<br />
Vaccinazione<br />
antipoliomielitica<br />
0,1 mL contengono:<br />
1 milione TCID 50<br />
tipo I<br />
100.000 TCID 50<br />
tipo II<br />
300.000 TCID 50<br />
tipo III<br />
Vaccino Salk (IPV)<br />
Ogni dose contiene:<br />
40 U anti<strong>gen</strong>e D<br />
tipo I<br />
8 U anti<strong>gen</strong>e D<br />
tipo II<br />
32 U anti<strong>gen</strong>e D<br />
tipo III<br />
Vaccinazione<br />
antipoliomielitica<br />
Controin<strong>di</strong>cazioni:<br />
Leucemie, l<strong>inf</strong>omi, neoplasie sistemiche.<br />
Deficit immunologici con<strong>gen</strong>iti o<br />
acquisiti.<br />
Patologie del SNC.<br />
Conviventi con soggetti HIV+.<br />
Stati febbrili acuti.<br />
Gravidanza.<br />
33
Vaccinazione anti-epatite B<br />
Obbligatoria dal 1991 per tutti i<br />
nuovi nati, adolescenti >12 aa dopo il<br />
16 giugno 1991.<br />
Vaccino costituito dal HbsAg<br />
ottenuto me<strong>di</strong>ante DNA<br />
ricombinante.<br />
Effetti indesiderati: eritema nel<br />
punto <strong>di</strong> inoculo.<br />
Vaccinazione anti-epatite B<br />
Raccomandata per:<br />
Personale sanitario e <strong>di</strong> assistenza.<br />
Emofilici, <strong>di</strong>alizzati, politrasfusi, can<strong>di</strong>dati<br />
a trapianto e loro familiari.<br />
Partner <strong>di</strong> soggetti HbsAg-positivi.<br />
Tossico<strong>di</strong>pendenti, prostitute,<br />
omosessuali.<br />
Addetti a raccolta e s<strong>mal</strong>timento rifiuti.<br />
Addetti alla lavorazione <strong>di</strong> emoderivati<br />
34
Vaccinazione anti-epatite B<br />
Controin<strong>di</strong>cazioni:<br />
Epatite in evoluzione.<br />
Ipersensibilità a componenti del<br />
vaccino.<br />
Diabete insulino-<strong>di</strong>pendente.<br />
Infezioni febbrili moderate o gravi.<br />
Vaccino trivalente MPR<br />
Vaccino a virus vivi attenuati.<br />
Epoca <strong>di</strong> vaccinazione: 15 mesi <strong>di</strong><br />
vita, richiamo al 5-6° anno <strong>di</strong> età.<br />
Una dose contiene: 1000 DICT 50 +<br />
20.000 DCIT 50 + 1000 DICT 50 ceppo<br />
RA/27/3.<br />
Effetti indesiderati:<br />
meningoencefalite [ 4,2:1 milione <strong>di</strong><br />
dosi].<br />
35
Vaccino trivalente MPR<br />
Controin<strong>di</strong>cazioni:<br />
Allergia alle proteine dell’uovo e/o alla<br />
neomicina.<br />
Leucemie, l<strong>inf</strong>omi, neoplasie sistemiche.<br />
Deficit immunologici con<strong>gen</strong>iti o<br />
acquisiti.<br />
Patologie convulsivanti del SNC.<br />
Età < 12 mesi.<br />
Stati febbrili acuti.<br />
Gravidanza.<br />
Vaccinazione anti-pertosse<br />
Vaccino costituito<br />
da cellule<br />
batteriche uccise<br />
Effetti<br />
indesiderati:<br />
febbre > 39°,<br />
convulsioni, shock.<br />
Vaccino acellulare<br />
costituito da<br />
anti<strong>gen</strong>i adsorbiti<br />
su Al (OH) 3<br />
Effetti<br />
indesiderati:<br />
dolore nel punto<br />
<strong>di</strong> inoculo.<br />
36
Vaccinazione anti-pertosse<br />
Vaccino cellule<br />
batt. uccise<br />
Controin<strong>di</strong>cazioni:<br />
Epilessia,<br />
Asfissia<br />
neonatale,<br />
Ipoglicemia,<br />
Terapie immunosoppressive.<br />
Vaccino acellulare<br />
Controin<strong>di</strong>cazioni:<br />
Malattie acute<br />
febbrili.<br />
Vaccinazioni in soggetti defedati<br />
e/o immunodepressi<br />
Vaccinazione anti<strong>inf</strong>luenzale.<br />
Vaccinazione anti-Haemophilus<br />
<strong>inf</strong>luenzae.<br />
Vaccinazione antipneumococcica<br />
Vaccinazione anti-CMV.<br />
37
Vaccinazioni in corso <strong>di</strong><br />
<strong>inf</strong>ezione da HIV<br />
Nessun vaccino vivo attenuato, tranne<br />
quello anti-morbillo.<br />
Solo vaccino antipolio Salk.<br />
La vaccinazione antitubercolare è<br />
sempre controin<strong>di</strong>cata.<br />
Possono essere utilizzati: anti<strong>inf</strong>luenzale,<br />
anti-pneumococcico, antiepatite<br />
B, anti-haemophilus <strong>inf</strong>luenzae.<br />
Vaccinazioni in corso <strong>di</strong><br />
gravidanza<br />
Nessun vaccino vivo attenuato.<br />
Solo vaccino antipolio Salk ed antiamarillico.<br />
La vaccinazione antitubercolare è<br />
sempre controin<strong>di</strong>cata.<br />
Possono essere utilizzati: antipneumococcico,<br />
anti-epatite B.<br />
38
Immunoprofilassi passiva:<br />
le immunoglobuline.<br />
Ig umane non<br />
specifiche<br />
(standard) <br />
ottenute da<br />
frazionamento a<br />
freddo da più<br />
donazioni.<br />
Ig umane<br />
specifiche <br />
ottenute da plasma<br />
<strong>di</strong> soggetti<br />
convalescenti o<br />
immunizzati.<br />
In<strong>di</strong>cazioni all’uso delle<br />
immunoglobuline non specifiche<br />
Immunodeficienza con<strong>gen</strong>ita e<br />
ipogammaglobulinemia transitoria del<br />
neonato.<br />
Nati da madre HIV+.<br />
Terapia sintomatica delle piastrinopenie<br />
HIV-correlate.<br />
<strong>Profilassi</strong> post-esposizione in contatti <strong>di</strong><br />
pazienti con epatite A o C, rosolia,<br />
morbillo.<br />
39
In<strong>di</strong>cazioni all’uso delle<br />
immunoglobuline specifiche<br />
<strong>Profilassi</strong> del neonato da madre<br />
HBsAg+.<br />
Ferite lacero-contuse in sogg.non<br />
vaccinati.<br />
Gran<strong>di</strong> ustionati.<br />
<strong>Profilassi</strong> post-esposizione in<br />
contatti <strong>di</strong> ani<strong>mal</strong>i rabi<strong>di</strong>.<br />
RISCHI DELLA SIEROPROFILASSI<br />
L’introduzione <strong>di</strong> sieri immuni può presentare<br />
RISCHI DI REAZIONI ALLERGICHE<br />
Malattia da siero Shock anafilattico<br />
40
MALATTIA DA SIERO<br />
Si manifesta dopo 7 – 12 giorni dalla inoculazione, in<br />
soggetti mai precedentemente trattati con<br />
sieroprofilassi. Si hanno:<br />
Febbre.<br />
Dolori articolari.<br />
Orticaria (colorazione rossa intensa <strong>di</strong> cute e<br />
mucose).<br />
Edemi (gonfiore alle labbra, <strong>di</strong>ta, pie<strong>di</strong>).<br />
Adenopatie (rigonfiamento delle ghiandole al collo,<br />
ascelle ed inguine).<br />
SHOCK ANAFILATTICO<br />
Lo shock anafilattico è una rapida sequenza <strong>di</strong> eventi, per lo<br />
più scatenata dal contatto <strong>di</strong> anticorpi IgE con un<br />
aller<strong>gen</strong>e, che si sviluppa improvvisamente e che può<br />
mettere in pericolo la vita del paziente.<br />
Si può manifestare in soggetti sottoposti a precedenti<br />
inoculazioni o particolarmente sensibili, e compare da pochi<br />
minuti a un’ora dalla somministrazione.<br />
Sintomi:<br />
la pressione si abbassa,<br />
il respiro si fa <strong>di</strong>fficoltoso in quanto il polmone è preda <strong>di</strong><br />
un attacco asmatico grave;<br />
la pelle può presentare orticaria o angioedema.<br />
Se l’<strong>inf</strong>iammazione si estende al laringe e alle corde vocali<br />
(glottide), incombe il rischio <strong>di</strong> una ostruzione totale del<br />
passaggio del respiro.<br />
41