Modelli di trasmissione delle malattie genetiche - Genetica e ...
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- <strong>Modelli</strong> <strong>di</strong> <strong>trasmissione</strong> <strong>delle</strong> <strong>malattie</strong> <strong>genetiche</strong><br />
- Il Cariotipo<br />
- Le Trisomie<br />
- Sindrome <strong>di</strong> Turner<br />
- Sindrome <strong>di</strong> Klinefelter<br />
- Neurofibromatosi<br />
- Fibrosi cistica<br />
- Fenilchetonuria<br />
- Talassemie<br />
- Emofilia
<strong>Modelli</strong> <strong>di</strong> <strong>trasmissione</strong> <strong>delle</strong> <strong>malattie</strong> <strong>genetiche</strong><br />
Briuglia S, Comito D, Di Bella C, Procopio V, Amorini M, Grosso C, La Rosa M, Piraino B, Rigoli L<br />
La <strong>trasmissione</strong> ere<strong>di</strong>taria<br />
I caratteri ere<strong>di</strong>tari sono veicolati dal DNA (acido deossiribonucleico), che è contenuto nei<br />
cromosomi, nel nucleo <strong>delle</strong> cellule e nei mitocondri. Il gene è una struttura formata da regioni che<br />
co<strong>di</strong>ficano le proteine, gli esoni, e da segmenti che non sono tradotti, gli introni. Le <strong>malattie</strong><br />
ere<strong>di</strong>tarie sono dovute a mutazioni, cioè mo<strong>di</strong>fiche della sequenza del DNA e sono trasmesse nelle<br />
famiglie con <strong>di</strong>verse modalità. Molte <strong>malattie</strong> umane sono ere<strong>di</strong>tate come caratteri semplici e<br />
seguono le leggi <strong>di</strong> Mendel. Si tratta <strong>delle</strong> <strong>malattie</strong> monogeniche o mendeliane. I geni che occupano<br />
la stessa posizione su una coppia <strong>di</strong> cromosomi omologhi, quin<strong>di</strong> sul cromosoma materno e sul<br />
cromosoma paterno sono detti alleli e si separano durante la formazione dei gameti (meiosi) e si<br />
<strong>di</strong>stribuiscono in maniera in<strong>di</strong>pendente nelle cellule figlie. Le <strong>malattie</strong> monogeniche possono essere<br />
classificate in base al loro meccanismo <strong>di</strong> <strong>trasmissione</strong> ere<strong>di</strong>ataria in <strong>malattie</strong> autosomi che<br />
dominanti, autosomi che recessive e <strong>malattie</strong> legate all’X. Si <strong>di</strong>stingue inoltre la modalità <strong>di</strong><br />
<strong>trasmissione</strong> <strong>delle</strong> <strong>malattie</strong> mitocondriali.<br />
MALATTIE AUTOSOMICHE DOMINANTI<br />
Un carattere si definisce dominante quando si manifesta anche nell'eterozigote e viene in<strong>di</strong>acato con<br />
la lettera maiuscola A. Il fenotipo A dominante può essere determinato da due genotipi AA,<br />
omozigote, e Aa, eterozigote. Nel caso <strong>delle</strong> <strong>malattie</strong> umane il genotipo più comune del soggetto<br />
affetto è quello eterozigote. La malattia si trasmette in me<strong>di</strong>a al 50% dei figli in<strong>di</strong>pendentemente dal<br />
loro sesso. Il matrimonio più comune è tra un eterozigote affetto (Aa) ed un omozigote non affetto<br />
(aa). Le persone non affette hanno solo figli non affetti. La costruzione dell’albero genealogico<br />
mostra una segregazione in famiglia <strong>di</strong> tipo verticale, con soggetti affetti in tutte le generazioni, sia<br />
maschi che femmine. Una malattia autosomica dominante può anche originare da nuova mutazione.<br />
Questo si verifica nel caso <strong>di</strong> patologie che riducono l’idoneità biologica o fitness, che è la capacità<br />
<strong>di</strong> contribuire con i propri gameti alle generazioni future. La Fitness può essere ridotta nel caso in<br />
cui il soggetto muore prima <strong>di</strong> raggiungere l’età riproduttiva, o nel caso in cui la gravità della<br />
patologia compromette le capacità riproduttive. Se l’idoneità biologica è ridotta, ma è <strong>di</strong>versa da<br />
zero, una percentuale dei pazienti nasce da un genitore ammalato, ma la maggior parte origina per<br />
nuova mutazione, come si verifica ad esempio nel nano acondroplastico. Un fattore <strong>di</strong> rischio <strong>di</strong>
patologia da nuova mutazione è l’età paterna. La frequenza <strong>delle</strong> nuove mutazioni aumenta<br />
proporzionalmente con l’età del padre.<br />
Una caratteristica <strong>delle</strong> <strong>malattie</strong> autosomiche dominanti è quello <strong>di</strong> presentare una espressività<br />
variabile tra le persone affette, anche nella stessa famiglia. Alcune <strong>malattie</strong> autosomiche dominanti<br />
presentano il fenomeno della anticipazione, che consiste in un esor<strong>di</strong>o più precoce ed un<br />
aggravamento dei sintomi con il passare <strong>delle</strong> generazioni. Un’altra caratteristiche <strong>di</strong> alcune<br />
patologie autosomiche dominanti è la penetranza, che è la percentuale <strong>delle</strong> persone che esprimono<br />
il fenotipo <strong>di</strong> solito associato a una mutazione, sul numero complessivo <strong>delle</strong> persone che portano la<br />
mutazione. Altri geni o l’ambiente possono interferire con il manifestarsi <strong>di</strong> una patologia<br />
determinando un <strong>di</strong>fetto <strong>di</strong> penetranza. In questo caso il soggetto portatore della mutazione<br />
dominante non sarà affetto, ma trasmetterà la sua mutazione al 50% dei figli che potranno<br />
manifestarla in vario grado. Nell’albero genealogico tutto questo si manifesta con un salto <strong>di</strong><br />
generazione.<br />
MALATTIE AUTOSOMICHE RECESSIVE<br />
Si definisce recessivo il carattere che si manifesta solo nel soggetto omozigote (aa). Quin<strong>di</strong> il<br />
fenotipo aa avrà solo un genotipo associato aa. Il carattere recessivo si trasmette in duplice dose<br />
(omozigosi), in me<strong>di</strong>a al 25% dei figli in<strong>di</strong>pendentemente dal loro sesso. Nelle patologie umane<br />
ere<strong>di</strong>tate con modalità autosomica recessiva, il fenotipo patologico si manifesta nell’omozigote per<br />
l’allele mutato. Il matrimonio più frequente è quello tra eterozigoti per l’allele mutato, che sono<br />
soggetti portatori sani della patologia autosomica recessiva. I genitori eterozigoti avranno un rischio<br />
<strong>di</strong> figli affetti del 25% o ¼, avranno il 50% dei figli eterozigoti, quin<strong>di</strong> portatori sani ed il restante<br />
25% omozigoti per l’allele wild type, cioè non mutato, in<strong>di</strong>pendentemente dal sesso. Alla<br />
costruzione dell’albero genealogico, la malattia autosomica recessiva si trasmette in maniera<br />
orizzontale, in quanto la ricorrenza sarà tra i fratelli. Un classico esempio <strong>di</strong> malattia autsomica<br />
recessiva è la beta-talassemia. La consanguineità è il fattore <strong>di</strong> rischio più importante per
l’occorrenza o la ricorrenza <strong>di</strong> <strong>malattie</strong> autosomiche recessive. Se una malattia autosomica recessiva<br />
è rara, è tanto più probabile che origini dal matrimonio tra consanguinei.<br />
I cugini <strong>di</strong> primo grado (consanguinei <strong>di</strong> terzo grado) hanno un rischio riproduttivo doppio, cioè del<br />
6% rispetto alla popolazione generale, per la quale il rischio riproduttivo è del 3%, in assenza <strong>di</strong><br />
patologie ere<strong>di</strong>tarie in famiglia. I cugini <strong>di</strong> secondo grado hanno un rischio riproduttivo aggiuntivo<br />
del 1%. La consanguineità tra i genitori deve fare sospettare la natura autosomica recessiva <strong>di</strong> una<br />
patologia presente in un loro figlio.<br />
MALATTIE LEGATE AL CROMOSOMA X<br />
Il cromosoma X contiene alcune centinaia <strong>di</strong> geni. I maschi hanno un solo cromosoma X e perciò<br />
esprimono le mutazioni recessive presenti sul cromosoma e sono detti maschi emizigoti. Una donna<br />
è omozigote se gli alleli sull’X sono identici. In questo caso il carattere recessivo si esprime. Se gli<br />
alleli sono <strong>di</strong>versi, una donna è eterozigote, cioè portatrice sana. Il carattere recessivo può in rari<br />
casi manifestarsi nelle donne per il fenomeno della lyonizzazione, che è casuale e precoce: nelle<br />
cellule somatiche <strong>delle</strong> donne, uno dei due cromosomi X viene inattivato; per un meccanismo <strong>di</strong><br />
compenso biologico, per assicurare nei due sessi la stessa quantità <strong>di</strong> prodotti co<strong>di</strong>ficati dai geni<br />
presenti sul cromosoma X, in un epoca molto precoce della embriogenesi, attorno al 15°-16° giorno<br />
successivo al concepimento, quando l’embrione è composto da almeno 5000 cellule, un cromosoma<br />
X, materno o paterno, della cellula embrionale femminile viene inattivato in maniera casuale e così<br />
rimane in tutte le cellule figlie; in me<strong>di</strong>a metà <strong>delle</strong> cellule mantiene attivo l'X ere<strong>di</strong>tato dal padre e<br />
metà quello ere<strong>di</strong>tato dalla madre. In conseguenza <strong>di</strong> questo fenomeno l’attività dei prodotti dei<br />
geni che mappano sull’X è uguale nei maschi e nelle femmine. Le donne posseggono perciò due<br />
popolazioni cellulari funzionalmente <strong>di</strong>verse, quin<strong>di</strong> hanno un genotipo a mosaico. Nel caso della<br />
patologia umana, la <strong>malattie</strong> X-linked si manifestano nei maschi emizigoti e solo eccezionalmente<br />
nelle femmine eterozigoti. Il meccanismo più comune è la non casualità dell’inattivazione dell’X,<br />
con preferenziale inattivazione dell’X sano. In questi casi il fenotipo è in genere meno grave.
Le <strong>malattie</strong> recessive legate all’X sono trasmesse da geni-malattia che segregano in maniera<br />
recessiva presenti su questo cromosoma. Le conseguenze cliniche si manifestano nei maschi che<br />
portano solo l’allele mutato, per cui vengono detti emizigoti. Le femmine sono eterozigoti, non<br />
affette, che trasmettono il gene-malattia al 50% dei figli maschi. Il matrimonio tipo è tra una<br />
femmina eterozigote per l’allele mutato ed un maschio sano: in questo caso è attesa la segregazione<br />
del gene-malattia al 50% dei figli maschi, che saranno affetti, mentre il 50% dei maschi sarà sano; il<br />
50% <strong>delle</strong> figlie femmine ere<strong>di</strong>teranno l’allele mutato, quin<strong>di</strong> saranno eterozigoti come la madre.<br />
Nel caso invece del maschio emizigote affetto, tutte le figlie femmine saranno eterozigoti obbligate,<br />
quin<strong>di</strong> a rischio <strong>di</strong> trasmettere la mutazione ai propri figli; tutti i figli maschi saranno non affetti, in<br />
quanto non è possibile una <strong>trasmissione</strong> maschio-maschio. L’albero genealogico nel caso <strong>di</strong> una<br />
patologia X-linked mostra una <strong>trasmissione</strong> che non è verticale come nel caso <strong>delle</strong> patologia<br />
autosomi che dominanti, né orizzontale come nel caso <strong>delle</strong> patologie autosomi che recessive, e che<br />
viene definita a zig-zag o <strong>di</strong>agonale, con un numero <strong>di</strong> più o meno elevato <strong>di</strong> maschi affetti su<br />
generazioni <strong>di</strong>verse. Lo stu<strong>di</strong>o dell’albero genealogico permette <strong>di</strong> sospettare la <strong>trasmissione</strong><br />
recessiva legata all’X per i seguenti criteri: l’assenza della <strong>trasmissione</strong> maschio-maschio, in quanto<br />
ogni maschio trasmette ai propri figli maschi il cromosoma Y, la presenza in tutte le figlie dell’X<br />
paterno mutato, tutte le figlie del padre emizigote sono eterozigoti obbligate, i maschi non affetti<br />
non trasmettono la mutazione, ad eccezione <strong>di</strong> nuove mutazioni trasmesse alle figlie, le femmine<br />
eterozigoti trasmettono la mutazione in me<strong>di</strong>a al 50% dei figli maschi, emizigoti, ed al 50% <strong>delle</strong><br />
figlie femmine, eterozigoti.<br />
Un esempio <strong>di</strong> albero genealogico recessivo X-linked è quello dei <strong>di</strong>scendenti della regina Vittoria e<br />
<strong>delle</strong> sue sorelle che hanno trasmesso l’emofilia alle famiglie reali russa e spagnola, mentre il figlio<br />
della regina Vittoria, Edoardo VII non aveva ere<strong>di</strong>tato la mutazione ed ha interrotto la <strong>trasmissione</strong><br />
nell’attuale famiglia reale inglese. La <strong>trasmissione</strong> della malattia X-linked si interrompe nella linea<br />
maschile qualora si tratti <strong>di</strong> una patologia che non è compatibile con la sopravvivenza fino all’età<br />
riproduttiva: è il caso della <strong>di</strong>strofia muscolare <strong>di</strong> Duchenne, malattia muscolare severa che porta a<br />
morte intorno ai 20 anni.
In questo caso la malattia è trasmessa quasi esclusivamente dalle madri eterozigoti. La problematica<br />
più importante della valutazione del rischio riproduttivo nelle famiglie in cui segrega una malattia<br />
recessiva legata all’X è l’in<strong>di</strong>viduazione <strong>delle</strong> femmine eterozigoti.<br />
La maggior parte <strong>di</strong> queste donne è asintomatica, ma l’identificazione è importante in quanto hanno<br />
un rischio riproduttivo aumentato rispetto alle donne con genotipo selvatico.<br />
Le femmine eterozigoti possono essere in<strong>di</strong>viduate tramite:<br />
1. L’analisi dell’albero genealogico, che permette <strong>di</strong> in<strong>di</strong>viduare con certezza le eterozigoti<br />
obbligate, cioè le donne con fratello e figlio affetti (C), le figlie <strong>di</strong> un padre affetto (A), le<br />
donne con due figli maschi affetti (B).<br />
A B C<br />
2. L’analisi biochimica <strong>di</strong>retta, che può in<strong>di</strong>care un genotipo eterozigote tramite la<br />
<strong>di</strong>mostrazione dell’effetto dose dell’enzima co<strong>di</strong>ficato dal gene malattia, ad esempio nel<br />
deficit <strong>di</strong> G6PD le donne eterozigoti esprimono circa il 50% dell’attività enzimatica rispetto<br />
ai maschi affetti ed al donne normali.<br />
3. L’analisi biochimica in<strong>di</strong>retta, come il dosaggio del CPK nelle femmine eterozigoti per la<br />
mutazione del gene della <strong>di</strong>strofina, responsabile della <strong>di</strong>strofia muscolare. In questo caso il<br />
dosaggio biochimico riguarda un enzima che si libera dalle cellule muscolari che vanno<br />
incontro ad atrofia. Il 70% <strong>delle</strong> femmine eterozigoti presenta un aumento dei livelli serici<br />
<strong>di</strong> CPK.<br />
4. Le analisi cito<strong>genetiche</strong>, ad esempio è possibile <strong>di</strong>mostrare <strong>delle</strong> femmine eterozigoti per la<br />
<strong>di</strong>strofia muscolare <strong>di</strong> Duchenne una microdelezione della banda Xp21.2, dove mappa il<br />
gene della <strong>di</strong>strofina, oppure la presenza del sito fragile Xq27.3 nelle eterozigoti per la<br />
sindrome dell’X fragile.<br />
5. L’analisi molecolare sicuramente è la più efficace per definire il genotipo. Ad esempio il<br />
gene della <strong>di</strong>strofina.<br />
Infine è possibile calcolare la probabilità <strong>di</strong> essere eterozigote per ogni femmina della famiglia dove<br />
segrega una mutazione recessiva legata all’X in base ai principi della segregazione mendeliana ed<br />
all’algebra <strong>di</strong> Bayes. Il teorema <strong>di</strong> Bayes consente <strong>di</strong> calcolare la probabilità complessiva <strong>di</strong> un
evento partendo dalle probabilità iniziali o a priori integrate da informazioni successive che la<br />
mo<strong>di</strong>ficano, probabilità con<strong>di</strong>zionale.<br />
La probabilità finale o a posteriori si ottiene <strong>di</strong>videndo la probabilità congiunta, data dal prodotto tra<br />
la probabilità iniziale e la probabilità con<strong>di</strong>zionale, per la somma <strong>di</strong> tutte le probabilità congiunte.<br />
Un esempio <strong>di</strong> calcolo Bayesiano applicato all’ere<strong>di</strong>tà legata all’X è il caso <strong>di</strong> voler valutare il<br />
rischio riproduttivo <strong>di</strong> una donna che ha un fratello ed uno zio affetti e che ha tre figli maschi sani.<br />
Dall’albero genealogico si evinca che la madre della probanda è eterozigote obbligata, per cui la<br />
probabilità a priori che sia eterozigote o che non lo sia è <strong>di</strong> ½. Dato che ha avuto tre figli maschi<br />
sani la probabilità con<strong>di</strong>zionale è <strong>di</strong> 1/8, cioè ½ x 3, <strong>di</strong> essere eterozigote e <strong>di</strong> 1 <strong>di</strong> non esserlo. La<br />
probabilità congiunta che sia eterozigote è data dal prodotto <strong>di</strong> ½ x 1/8 quin<strong>di</strong> 1/16, mentre la<br />
probabilità <strong>di</strong> non esserlo è <strong>di</strong> 1/2 x 1 quin<strong>di</strong> ½. La probabilità finale <strong>di</strong> essere eterozigote è data da<br />
1/16/(1/16+1/2) quin<strong>di</strong> 1/9, mentre la probabilità <strong>di</strong> non esserlo è data da 1/2/(1/16+1/2) quin<strong>di</strong> 8/9.<br />
L’informazione relativa alla nascita <strong>di</strong> tre figli maschi non affetti riduce la probabilità <strong>di</strong> essere<br />
eterozigote da ½ a 1/9.<br />
Un malattia recessiva legata all’X può esprimersi clinicamente in una donna nell’evenienza che il<br />
suo genotipo sia omozigote, eterozigote o emizigote. Il caso <strong>di</strong> una femmina omozigote è un evento<br />
raro in quanto origina da un matrimonio tra un maschio emizigote ed una femmina eterozigote, per<br />
cui il 50% dei maschi sarà emizigote e 50% sano, mentre le femmine saranno 50% eterozigoti e<br />
50% omozigoti. Solo eccezionalmente l’espressione fenotipica è dovuta ad una con<strong>di</strong>zione <strong>di</strong><br />
omozigosi per la mutazione recessiva X-linked. Una importante eccezione è la cecità ai colori<br />
rosso-verde, che colpisce l’8% della popolazione maschile e 1:150 donne è omozigote per il gene<br />
malattia. Più comunemente l’espressione clinica si manifesta in una femmina eterozigote a causa<br />
della per<strong>di</strong>ta <strong>delle</strong> caratteristiche <strong>di</strong> casualità della inattivazione dell’X. Se la femmina eterozigote<br />
obbligata ha una inattivazione somatica <strong>di</strong>versa dall’atteso 50% materno e 50% paterno, l’elevata<br />
frequenza degli X mutati attivi determina un fenotipo simile a quello dei maschi emizigoti.<br />
Occasionalmente il fenotipo può manifestarsi in una femmina emizigote, cioè in una paziente con<br />
monosomia X, quando l’X è mutato. Un quadro analogo può insorgere nel caso <strong>di</strong> una traslocazione<br />
X/autosomica, se viene inattivato preferenzialmente l’X normale e la traslocazione rompe un gene<br />
malattia, verrà espresso l’X mutato traslocato. Un modello particolare è la sindrome dell’X-fragile,<br />
causa del 4-8% dei ritar<strong>di</strong> mentali nei maschi, colpisce 1:5000 maschi. Si tratta <strong>di</strong> una patologia<br />
caratterizzata da ritardo mentale me<strong>di</strong>o-grave, viso allungato, fronte alta, orecchie gran<strong>di</strong>,<br />
man<strong>di</strong>bola prominente e dopo la pubertà macrorchi<strong>di</strong>smo. Viene trasmessa come mutazione legata<br />
all’X e a livello citologico si manifesta con un sito fragile nella banda Xq27.3 (o Xq28). Le basi<br />
biologiche del <strong>di</strong>fetto consistono nella espansione <strong>di</strong> una tripletta CGG, che nelle persone non
affette presenta una ripetizione da 10 a 50 volte nel gene FMR1 e viene trasmessa in maniera<br />
stabile. L’espansione da 50 a 200, detta permutazione, rende la tripletta instabile.<br />
Il maschio con una premutazione è detto trasmettitore normale e tende a sviluppare nella vita adulta<br />
un fenotipo parkinsoniano. Le figlie eterozigoti sono a rischio <strong>di</strong> avere figli maschi con una<br />
ulteriore espansione della mutazione.<br />
Le espansioni oltre 200, dette mutazione completa, si associano nei maschi ad una sindrome<br />
conclamata. Un terzo <strong>delle</strong> femmine eterozigoti presenta un espressione variabile della sindrome,<br />
dalla debilità, al ritardo mentale ed infertilità da POF.<br />
EREDITA’ MULTIFATTORIALE<br />
Molti caratteri umani ere<strong>di</strong>tari si <strong>di</strong>stribuiscono nelle famiglie in proporzione <strong>di</strong>versa da quelle<br />
attese dai caratteri mendeliani. L’interazione tra geni e l’interazione tra geni e ambiente mo<strong>di</strong>ficano<br />
l’espressione <strong>di</strong> un fenotipo. Alcune patologie umane presentano una ere<strong>di</strong>tà poligenica e/o<br />
multifattoriale. In questi casi la <strong>trasmissione</strong> ere<strong>di</strong>taria non è facilmente riconoscibile dall’albero<br />
genealogico. I caratteri multifattoriali possono essere continui, quin<strong>di</strong> misurabili come il peso,<br />
l’altezza, la pressione arteriosa, oppure <strong>di</strong>scontinui, ad esempio car<strong>di</strong>opatie congenite, piede torto,<br />
<strong>di</strong>abete, osteoporosi, <strong>malattie</strong> car<strong>di</strong>ovascolari. Molte caratteristiche umane sono ere<strong>di</strong>tate con un<br />
meccanismo multifattoriale continuo, come ad esempio l’altezza, il peso, la pressione sanguigna,<br />
l’intelligenza. Nella popolazione generale hanno una <strong>di</strong>stribuzione gaussiana secondo una curva a<br />
campana. Nella <strong>di</strong>stribuzione a campana le code rappresentano i fenotipi estremi (es:<br />
ipotensione/ipertensione) mentre la parte centrale della curva è occupata dai fenotipi più comuni<br />
che si raccolgono attorno alla me<strong>di</strong>a. Molti <strong>di</strong>fetti congeniti e molte <strong>malattie</strong> comuni dell'adulto<br />
vengono ere<strong>di</strong>tate come caratteri multifattoriali <strong>di</strong>scontinui. Esempi sono la labio-palatoschisi, le<br />
car<strong>di</strong>opatie congenite, i <strong>di</strong>fetti del tubo neurale, le <strong>malattie</strong> car<strong>di</strong>ovascolari, il <strong>di</strong>abete, l’artrite<br />
reumatoide, l’osteoporosi e le <strong>malattie</strong> psichiatriche. I fattori <strong>di</strong> suscettibilità ad un fenotipo<br />
multifattoriale <strong>di</strong>scontinuo si <strong>di</strong>stribuiscono nella popolazione secondo una curva normale, che<br />
pre<strong>di</strong>ce che solo pochi soggetti hanno un numero piccolo o, rispettivamente, elevato <strong>di</strong> fattori <strong>di</strong><br />
suscettibilità (code della curva della <strong>di</strong>stribuzione), mentre la maggior parte ha un numero me<strong>di</strong>o<br />
<strong>di</strong> fattori. Il fenotipo <strong>di</strong>scontinuo si manifesta solo quando il numero dei fattori <strong>di</strong> suscettibilità<br />
supera un valore soglia empiricamente definito. Alla estrinsecazione del fenotipo concorrono fattori<br />
genetici ed ambientali. Le persone che cadono oltre la soglia definiscono la prevalenza <strong>di</strong> quella<br />
patologia nella popolazione generale. I consanguinei, che con<strong>di</strong>vidono con le persone affette un<br />
numero <strong>di</strong> fattori <strong>di</strong> suscettibilità genetica che è proporzionale al grado <strong>di</strong> consanguineità, hanno un<br />
rischio relativamente maggiore <strong>di</strong> sviluppare lo stesso fenotipo. Pertanto la loro curva <strong>di</strong>
suscettibilità è spostata verso destra rispetto alla popolazione generale. La valutazione del rischio <strong>di</strong><br />
ricorrenza è più complesso rispetto alle <strong>malattie</strong> mendeliane.<br />
Diversi fattori influiscono, come il numero <strong>delle</strong> persone affette nella famiglia e la gravità del<br />
fenotipo. Questo si verifica perché in<strong>di</strong>cano un numero relativamente alto <strong>di</strong> fattori <strong>di</strong> suscettibilità<br />
nella famiglia. Ad esempio il rischio <strong>di</strong> labio-palatoschisi è da 30 a 40 volte superiore a quello della<br />
popolazione nei consanguinei <strong>di</strong> primo grado <strong>di</strong> un paziente, ma è aumentato solo 7 volte nei<br />
consanguinei <strong>di</strong> secondo grado e 3 volte in quelli <strong>di</strong> terzo grado.<br />
Alcune patologie multifattoriali hanno una particolare pre<strong>di</strong>sposizione per un sesso. Nei maschi<br />
sono più frequenti la stenosi del piloro ed il piede torto, nelle femmine la lussazione congenita<br />
dell'anca. Questo fenomeno è spiegato dalla presenza <strong>di</strong> due soglie la più a destra <strong>delle</strong> quali<br />
riguarda il sesso meno frequentemente colpito. I pazienti che appartengono al sesso meno colpito e<br />
che quin<strong>di</strong> necessitano <strong>di</strong> un numero me<strong>di</strong>o <strong>di</strong> fattori <strong>di</strong> pre<strong>di</strong>sposizione più elevato, hanno un<br />
rischio più elevato <strong>di</strong> avere figli ammalati.<br />
EREDITA’ MITOCONDRIALE<br />
Le <strong>malattie</strong> mitocondriali sono dovute alla <strong>trasmissione</strong> <strong>di</strong> caratteri co<strong>di</strong>ficati dal DNA<br />
mitocondriale. Le <strong>malattie</strong> mitocondriali sono state identificate negli anni novanta. I <strong>di</strong>fetti nel<br />
DNA mitocondriale mostrano un’ere<strong>di</strong>tarietà materna o <strong>di</strong>aginica, in quanto i mitocondri vengono<br />
trasmessi alla prole dalla cellula uovo. L’assenza <strong>di</strong> segregazione controllata genera ad ogni mitosi<br />
cellule con proporzioni variabili <strong>di</strong> mitocondri con DNA normale o mutante.<br />
Il tasso <strong>di</strong> mutazione del mtDNA è 10 volte maggiore <strong>di</strong> quello nucleare. Infatti Il mtDNA è<br />
co<strong>di</strong>ficante per il 93%, il nucleare 1,6%, i ROS causano danni ossidativi al mtDNA, non protetto da<br />
istoni, va incontro a più round <strong>di</strong> replicazione ed i sistemi <strong>di</strong> riparo poco efficienti.<br />
Caratteristiche <strong>delle</strong> <strong>malattie</strong> mitocondriali sono penetranza incompleta, espressività variabile e<br />
pleiotropia. L’espressione del fenotipo dei <strong>di</strong>sor<strong>di</strong>ni mitocondriali <strong>di</strong>pende dalla proporzione tra
mtDNA normali e mutati presenti nelle cellule dei vari tessuti. La compromissione d’organo e la<br />
sua gravità <strong>di</strong>pendono dalla percentuale <strong>di</strong> mitocondri mutati, che è variabile nei <strong>di</strong>versi tessuti.<br />
I mitocondri sono <strong>di</strong>stribuiti nelle cellule <strong>di</strong> tutto l’organismo e per questo sono responsabili <strong>di</strong><br />
patologie con compromissione <strong>di</strong> <strong>di</strong>versi organi ed apparati. A carico del sistema nervoso, possiamo<br />
riscontrare encefalopatia, episo<strong>di</strong> stroke-like, psicosi, demenza, atassia, emicrania; a carico<br />
dell’occhio, atrofia ottica, retinopatia, cataratta, ptosi, oftalmoplegia esterna; a carico del cuore,<br />
car<strong>di</strong>omiopatia; sor<strong>di</strong>tà neurosensoriale; a carico dell’apparato gastroenterico, quadri ostruttivi,<br />
stipsi, epatopatia; <strong>di</strong>abete, ipogona<strong>di</strong>smo, ipoparatiroi<strong>di</strong>smo, ipotiroi<strong>di</strong>smo; neuropatia periferica,<br />
miopatia.<br />
Omoplasmia e eteroplasmia: Ciascuna cellula contiene migliaia <strong>di</strong> molecole <strong>di</strong> mtDNA, Una<br />
mutazione nel mtDNA viene trasmessa ai mitocondri in maniera casuale, Una cellula può ricevere<br />
dalla cellula madre una popolazione <strong>di</strong> mtDNA omogenea, sana o mutante (omoplasmia),<br />
Alternativamente può ricevere una popolazione mista <strong>di</strong> molecole normali e mutate (eteroplasmia).<br />
L’eteroplasmia ha effetto a collo <strong>di</strong> bottiglia durante l’oogenesi, madri con una percentuale<br />
maggiore <strong>di</strong> molecole mutate hanno una probabilità maggiore <strong>di</strong> aver figli affetti.<br />
Esempi <strong>di</strong> <strong>malattie</strong> mitocondriali sono:<br />
• Sindrome <strong>di</strong> Leber: neuropatia ottica con progressiva per<strong>di</strong>ta <strong>di</strong> visione associata con aritmia<br />
car<strong>di</strong>aca; mutazione in un componente del complesso I (subunità ND1)<br />
• MELAS: miopatia, encefalopatia, acidosi lattica, e infarto; mutazione del tRNA leu<br />
Bibliografia<br />
mitocondriale<br />
Ere<strong>di</strong>tà mitocondriale in linea materna<br />
1. Dallapiccola B e Novelli A. <strong>Genetica</strong> me<strong>di</strong>ca Essenziale. II E<strong>di</strong>zione gennaio 2006. Ed Il<br />
Minotauro srl. Capitolo 7, pag 103.
Il Cariotipo<br />
Civa R, Giuffrida A, Cutrupi MC, Barone C, Loddo I, Meduri S, Grosso C, Talenti A, Briuglia S<br />
Nelle cellule sono presenti 46 cromosomi, <strong>di</strong>stribuiti in 23 coppie omologhe, che formano il corredo<br />
normale o <strong>di</strong>ploide (2n). I cromosomi sono strutture filamentose che veicolano il DNA. Ventidue<br />
<strong>delle</strong> 23 coppie cromosomiche formano gli autosomi o cromosomi non-sessuali. L'altra coppia è<br />
costituita dai cromosomi sessuali, che sono uguali nelle femmine (XX) e <strong>di</strong>versi nei maschi (XY).<br />
I cromosomi sono ere<strong>di</strong>tati in parti uguali dai genitori, me<strong>di</strong>ante i gameti, e perciò i cromosomi<br />
omologhi <strong>di</strong> ogni coppia sono trasmessi, rispettivamente, dalla madre e dal padre (Fig.1).<br />
Fig.1 Cariotipo maschile e femminile<br />
L'analisi cromosomica viene <strong>di</strong> solito eseguita su colture <strong>di</strong> linfociti prelevati dal sangue periferico.<br />
Ogni popolazione cellulare che si <strong>di</strong>vide può essere utilizzata per indagini particolari: i linfociti e i<br />
fibroblasti, per la definizione del cariotipo costituzionale; gli amniociti e il trofoblasto (villi coriali),<br />
per la <strong>di</strong>agnosi prenatale; le cellule del midollo osseo, per caratterizzare il corredo cromosomico<br />
nelle leucemie; le cellule tumorali, per caratterizzare le neoplasie. I cromosomi vengono analizzati<br />
nella fase <strong>di</strong> <strong>di</strong>visione mitotica definita metafase ed or<strong>di</strong>nati nel cariotipo.<br />
I cromosomi sono classificati in base alla posizione <strong>delle</strong> costrizioni primarie o centromeri:<br />
metacentrici i cromosomi con centromero me<strong>di</strong>ano e braccia simmetriche<br />
submetacentrici quelli con centromero <strong>di</strong>slocato in una posizione interme<strong>di</strong>a tra la metà e<br />
un’estremità del cromosoma<br />
acrocentrici quelli con centromero in prossimità <strong>di</strong> una estremità.<br />
Altre costrizioni possono essere presenti lungo le braccia cromosomiche, come i siti fragili.<br />
Si tratta <strong>di</strong> regioni che possono andare incontro a rottura, spontanea o in presenza <strong>di</strong> agenti induttori<br />
nel terreno <strong>di</strong> coltura.
Il braccio corto del cromosoma viene definito con la lettera p ed il braccio lungo con q.<br />
I cromosomi vengono colorati con le tecniche <strong>di</strong> bandeggiamento che visualizzano lungo le braccia<br />
cromosomiche regioni a <strong>di</strong>versa intensità <strong>di</strong> colorazione.<br />
Le principali tecniche <strong>di</strong> colorazione dei cromosomi comprendono:<br />
BANDE Q: evidenziate dalla chinacrina (Quinacrine),<br />
BANDE G: evidenziate con pretrattamento e colorazione con Giemsa,<br />
BANDE R: bandeggiamento complementare (Reverse) a quello Q/G,<br />
BANDE C: colorano l’eterocromatina costitutiva (constitutive heterocromatin) cioè le regioni<br />
in<strong>di</strong>vidualmente variabili (regioni eteromorfe) attorno ai centromeri e sulla parte <strong>di</strong>stale del braccio<br />
lungo del cromosoma Y.<br />
Le regioni corrispondenti alle bande G contengono pochi geni, sono ricche <strong>di</strong> basi A+T e sono<br />
colorate anche dal bandeggio Q.<br />
Le regioni colorate dal bandeggio R corrispondono alla eucromatina.<br />
I cromosomi bandeggiati sono classificati secondo una nomenclatura standar<strong>di</strong>zzata, in base alla<br />
quale ogni elemento identificato con le tecniche <strong>di</strong> bandeggiamento è definito con il numero del<br />
cromosoma, il simbolo del braccio, la regione cromosomica coinvolta in un riarrangiamento, la<br />
banda e la sottobanda interessata. Il cariotipo viene descritto con simboli standar<strong>di</strong>zzati, che<br />
in<strong>di</strong>cano, in successione: Il numero totale dei cromosomi, la formula dei cromosomi sessuali,<br />
eventuali anomalie. Ad esempio: 46, XX in<strong>di</strong>ca il cariotipo <strong>di</strong> una femmina normale. Un cariotipo<br />
refertato come segue Xp22.1 in<strong>di</strong>ca: il cromosoma X, il braccio corto, la regione 2, la banda 2, la<br />
sottobanda 1. Il cariotipo standard su metafasi evidenzia inme<strong>di</strong>a 320 bande.<br />
Con le tecniche ad alta risoluzione i cromosomi sono analizzati in profase o all'inizio della<br />
metafase, quando la cromatina è meno condensata. In questo modo è possibile ottenere un’ulteriore<br />
sud<strong>di</strong>visione <strong>delle</strong> bande cromosomiche e aumentare il loro numero me<strong>di</strong>o per corredo aploide,<br />
dalle circa 320 dei preparati metafasici, fino a circa 1000.<br />
Le aberrazioni cromosomiche interessano alla nascita una persona ogni 150. Si <strong>di</strong>stinguono le<br />
anomalie <strong>di</strong> numero e <strong>di</strong> struttura. I corre<strong>di</strong> euploi<strong>di</strong> hanno un numero <strong>di</strong> cromosomi che è un<br />
multiplo esatto del corredo aploide. I corre<strong>di</strong> cromosomici poliploi<strong>di</strong> possiedono un numero <strong>di</strong><br />
cromosomi <strong>di</strong>verso da quello <strong>di</strong>ploide 2n. Al concepimento hanno una frequenza superiore a 1%,<br />
ma si tratta <strong>di</strong> con<strong>di</strong>zioni letali, incompatibili con la vita. Circa 2/3 <strong>delle</strong> triploi<strong>di</strong>e origina da<br />
<strong>di</strong>andria, cioè da un doppio contributo paterno.<br />
I corre<strong>di</strong> aneuploi<strong>di</strong> hanno un numero <strong>di</strong> cromosomi che non è un multiplo del corredo aploide.<br />
Originano da due meccanismi: la non-<strong>di</strong>sgiunzione, cioè mancata separazione dei cromosomi<br />
omologhi appaiati o dei cromati<strong>di</strong> fratelli o il lag anafasico, cioè ritardo <strong>di</strong> migrazione dei<br />
cromosomi nelle cellule figlie.
Se l’errore è meiotico, gli zigoti che originano da questi gameti, che possono essere ipoaploi<strong>di</strong>, con<br />
un cromosoma in meno o iperaploi<strong>di</strong>, con un cromosoma in più, presentaranno rispettivamente una<br />
monosomia o una trisomia. Un esempio è la sindrome <strong>di</strong> Down o trisomia del cromosoma 21 che<br />
origina da una non <strong>di</strong>sgiunzione nella meiosi materna. Le cause della non-<strong>di</strong>sgiunzione meiotica<br />
non sono conosciute. È noto che la frequenza <strong>di</strong> questo errore nella <strong>di</strong>visione cellulare aumenta<br />
proporzionalmente con l’età materna. Infatti il rischio <strong>di</strong> sindrome <strong>di</strong> Down è per la madre <strong>di</strong> 18<br />
anni <strong>di</strong> 1/1631, mentre per la madre <strong>di</strong> 40 anni e <strong>di</strong> 1/76. Se la non-<strong>di</strong>sgiunzione avviene-durante la<br />
<strong>di</strong>visione mitotica, origina un mosaicismo, cioè la coesistenza nella stesso in<strong>di</strong>viduo <strong>di</strong> due o più<br />
popolazioni cellulari a corredo cromosomico <strong>di</strong>verso (Fig.2).<br />
Fig.2<br />
Le aberrazioni <strong>di</strong> struttura originano da un alterato ricongiungimento <strong>delle</strong> regioni cromosomiche<br />
rotte (Fig.3)<br />
Fig.3
La delezione (del) è la per<strong>di</strong>ta <strong>di</strong> un segmento <strong>di</strong> cromosoma e può essere terminale o interstiziale.<br />
Nella maggior parte dei casi si tratta <strong>di</strong> per<strong>di</strong>te <strong>di</strong> tratti intercalari <strong>di</strong> cromosoma, secondarie a due<br />
rotture sullo stesso braccio e ricongiungimento <strong>delle</strong> estremità rotte. Questo meccanismo consente<br />
al cromosoma <strong>di</strong> mantenere il telomero, la struttura terminale che conferisce stabilità al cromosoma.<br />
Gli eterozigoti per una delezione hanno un quadro fenotipo patologico. Un esempio è la sindrome <strong>di</strong><br />
Wolf che è causata da una delezione a livello del braccio corto del cromosoma 4, per cui il cariotipo<br />
sarà 46,XX o XY,del4p, ed è caratterizzata da <strong>di</strong>morfismi faciali, coloboma oculare, anomalie<br />
viscerali, grave ritardo <strong>di</strong> crescita e psicomotorio.<br />
L’inversione cromosomica (inv) origina da due rotture: su braccia <strong>di</strong>verse l’inversione è detta<br />
pericentrica; sullo stesso braccio l’inversione è detta paracentrica. La rottura è seguita dalla<br />
rotazione <strong>di</strong> 180° del tratto compreso tra i due punti <strong>di</strong> rottura e successiva integrazione. Di solito<br />
questa anomalia non comporta anomalie cliniche nel soggetto portatore. Il rischio è a livello<br />
riproduttivo, in quanto si possono formare alla meiosi gameti sbilanciati: nel caso <strong>di</strong> una inversione<br />
pericentrica con regioni <strong>di</strong> cromosoma duplicate o deficienti, nel caso <strong>di</strong> una inversione paracentrica<br />
con cromosomi <strong>di</strong>centrici (con due centromeri) o acentrici. L'inversione pericentrica della regione<br />
eterocromatica del cromosoma 9 è la più comune anomalia <strong>di</strong> struttura del cariotipo umano: oltre<br />
1% <strong>delle</strong> persone ma non comporta nessuna conseguenza.<br />
La traslocazione (t), consiste nel trasferimento <strong>di</strong> cromosomi o parti <strong>di</strong> cromosoma tra cromosomi<br />
<strong>di</strong>versi. Interessa una persona ogni 500. Se non vi è per<strong>di</strong>ta <strong>di</strong> materiale genetico, la traslocazione è<br />
detta bilanciata e non comporta conseguenze patologiche per il portatore. Il rischio è riproduttivo in<br />
quanto vi è il rischio <strong>di</strong> produrre gameti sbilanciati. Alla meiosi i cromosomi traslocati si appaiano<br />
“a croce” (Fig.4) e la <strong>di</strong>sgiunzione è <strong>di</strong> tipo 2:2. La segregazione può avvenire in maniera alternata<br />
con la produzione <strong>di</strong> gameti normali o bilanciati. Se la segregazione è a<strong>di</strong>acente avremo la<br />
formazione <strong>di</strong> gameti sbilanciati. Lo stesso succederà se la <strong>di</strong>sgiunzione sarà 3:1 oppure 4:0.<br />
Fig.4 Appaiamento a croce
La traslocazione robertsoniana o fusione centrica è una rottura a livello del centromero e<br />
traslocazione tra cromosomi acrocentrici. Gli eterozigoti per queste traslocazioni possiedono 45<br />
cromosomi. La frequenza è <strong>di</strong> una persona su 1000. Una traslocazione Robertsoniana è presente in<br />
oltre la metà dei genitori dei pazienti con sindrome <strong>di</strong> Down da traslocazione. Alla meiosi gli<br />
eterozigoti formano, durante l’appaiamento, un trivalente (Fig.5). La segregazione alternata<br />
produrrà gamenti normali o bilanciati. La segregazione a<strong>di</strong>acente formerà gameti sbilanciati.<br />
Fig.5 Trivalente<br />
La duplicazione (dup) consiste nella presenza <strong>di</strong> una o più copie in eccesso <strong>di</strong> un segmento <strong>di</strong><br />
cromosoma. I meccanismi che possono determinare una duplicazione cromosomica sono la<br />
malsegregazione <strong>di</strong> una traslocazione o un’inversione pericentrica oppure il crossing-over ineguale<br />
alla meiosi. Il prodotto reciproco è la delezione. Le duplicazioni sono più comuni <strong>delle</strong> deficienze e<br />
comportano <strong>delle</strong> conseguenze fenotipiche meno severe.<br />
L’isocromosoma (Fig.6) è un particolare tipo <strong>di</strong> duplicazione/deficienza, che consiste in un<br />
cromosoma formato da braccia uguali e simmetriche (delezione <strong>di</strong> un braccio e duplicazione<br />
dell'altro).<br />
Bibliografia<br />
Fig.6 Isocromosoma<br />
1. Dallapiccola B e Novelli A. <strong>Genetica</strong> me<strong>di</strong>ca Essenziale. II E<strong>di</strong>zione gennaio 2006. Ed Il<br />
Minotauro srl. Capitolo 7, pag 103.
Le Trisomie<br />
Civa R, Giuffrida A, Cutrupi MC, Barone C, Comito D, Grosso C, Ferro E, Vicchio P, Talenti A,<br />
Briuglia S<br />
Le trisomie sono, insieme alle monosomie, le principali aneuploi<strong>di</strong>e, che vengono definite dalla<br />
presenza in una cellula <strong>di</strong> un numero <strong>di</strong> cromosomi <strong>di</strong>verso da un multiplo esatto del corredo<br />
aploide. Le trisomie sono caratterizzate dalla presenza <strong>di</strong> un cromosoma soprannumerario in una<br />
coppia <strong>di</strong> cromosomi omologhi. La maggior parte dei concepimenti con corredo cromosomico<br />
aneuploide finisce in aborto spontaneo. Le anomalie cromosomiche, soprattutto le trisomie, sono<br />
un evento abbastanza frequente che interessa circa il 9% <strong>di</strong> tutti i concepimenti; alla nascita però<br />
solo lo 0,6% dei nati presenta un'anomalia cromosomica, a causa dell'elevatissima quota <strong>di</strong><br />
embrioni che va incontro ad aborto spontaneo. Le aneuploi<strong>di</strong>e originano <strong>di</strong> solito da una non-<br />
<strong>di</strong>sgiunzione o mancata separazione dei cromosomi appaiati o dei cromati<strong>di</strong> fratelli. Si può<br />
verificare durante l’anafase della prima o della seconda <strong>di</strong>visione meiotica. Si verrà a formare un<br />
gamete iperaploide, che fecondato <strong>di</strong>venterà uno zigote trisomico, ed un gamete ipoaploide, con<br />
conseguente monosomia dello zigote. Un altro meccanismo è quello del lag-anafasico, cioè<br />
mancata inclusione nella cellula figlia <strong>di</strong> un cromosoma che era andato incontro ad una normale<br />
<strong>di</strong>sgiunzione. La conseguenza è la formazione <strong>di</strong> un gamete aploide e <strong>di</strong> un gamete ipoaploide. La<br />
non-<strong>di</strong>sgiunzione può verificarsi anche durante la <strong>di</strong>visione mitotica, con conseguente mosaicismo.<br />
Solo poche aneuploi<strong>di</strong>e cromosomiche non in mosaico sono compatibili con la vita postnatale: la<br />
trisomia 21 o sindrome <strong>di</strong> Down, la trisomia 18 o sindrome <strong>di</strong> Edwards, la trisomia 13 o sindrome<br />
<strong>di</strong> Patau.
Trisomia 21 - Sindrome <strong>di</strong> Down<br />
La sindrome <strong>di</strong> Down è una trisomia del cromosoma 21, causata dalla presenza in triplice copia<br />
dell’intero cromosoma 21 o <strong>di</strong> una porzione <strong>di</strong> esso, detta regione critica (21q22.2). Nota fin dal<br />
XVI secolo ha avuto il suo inquadramento nosologico solo nel 1866 ad opera <strong>di</strong> John Longdong<br />
Down, l’illustre me<strong>di</strong>co inglese da cui prende il nome. La Sindrome <strong>di</strong> Down si presenta infatti<br />
con un’incidenza valutata intorno ad 1/600 – 1/1000 nati. Uno dei fattori <strong>di</strong> rischio è ormai<br />
accertato essere l’età avanzata della madre (>35 anni).<br />
Da un punto <strong>di</strong> vista genotipico esistono tre tipi <strong>di</strong> anomalie cromosomiche nella Sindrome <strong>di</strong><br />
Down:<br />
- Trisomia 21 libera (95% dei casi): in tutte le cellule dell'organismo vi sono tre cromosomi<br />
21 invece <strong>di</strong> due; la causa è la non <strong>di</strong>sgiunzione della coppia <strong>di</strong> omologhi 21, nel 90% dei<br />
casi durante la meiosi della cellula uovo e nel 10% durante la meiosi degli spermatozoi.<br />
- Trisomia 21 libera in mosaicismo (2% dei casi): presenza sia <strong>di</strong> cellule normali con 46<br />
cromosomi che <strong>di</strong> cellule con 47 cromosomi (la non <strong>di</strong>sgiunzione della coppia 21 in questo<br />
caso si è verificata alle prime <strong>di</strong>visioni mitotiche dello zigote)<br />
- Trisomia 21 da traslocazione (3% dei casi): traslocazione <strong>di</strong> parte del cromosoma 21 su un<br />
altro cromosoma acrocentrico (il 14 o il 21 in genere).<br />
Questo è il meccanismo implicato nelle forme familiari <strong>di</strong> sindrome <strong>di</strong> Down.<br />
Trisomia 21 libera<br />
Solo nello 0,2% dei casi si riscontrano trisomie parziali, in cui la parte cromosomica in eccesso è<br />
solo una frazione del cromosoma 21 (DCR1), che è tuttavia in grado <strong>di</strong> determinare le alterazioni<br />
caratteristiche della Sindrome <strong>di</strong> Down e chiamata Critical Region, (21q22.2).<br />
Il rischio <strong>di</strong> occorrenza per una coppia <strong>di</strong>pende dall’età della madre (età a rischio >35 anni).<br />
Il rischio <strong>di</strong> ricorrenza in caso <strong>di</strong> madre con età al <strong>di</strong> sopra dei 35 anni il rischio rimane<br />
sostanzialmente quello legato all’età materna, mentre al <strong>di</strong> sotto <strong>di</strong> tale età è dell’1% in più rispetto<br />
alle altre coppie. Per una coppia che abbia avuto un precedente figlio Down da traslocazione è
necessario sottoporre entrambi i genitori ad analisi cromosomica, perché potrebbero essere portatori<br />
sani <strong>di</strong> una traslocazione robertsoniana bilanciata. Il rischio varia comunque in base al tipo <strong>di</strong><br />
traslocazione: nella traslocazione t(14;21), che è la più comune (circa il 40%), il rischio si<br />
<strong>di</strong>fferenzia a seconda se il portatore sia la madre (rischio <strong>di</strong> ricorrenza circa del 10%) o il padre<br />
(rischio del 2%), nella traslocazione t(21;21) vi è un rischio del 100%. La <strong>di</strong>agnosi prenatale si può<br />
effettuare attraverso i test <strong>di</strong> screening biochimici, la villocentesi (I trimestre <strong>di</strong> gravidanza) e<br />
l’amniocentesi (II trimestre). I test <strong>di</strong> screening biochimici utilizzano marcatori sierici materni<br />
(doppio, triplo, quadruplo test), che si mo<strong>di</strong>ficano significativamente nel II trimestre <strong>di</strong> gravidanza<br />
se il feto è affetto da trisomia 21, combinati tra loro o con la misurazione ultrasonografica della<br />
translucenza nucale. L’amniocentesi rimane il più comune metodo <strong>di</strong> <strong>di</strong>agnosi prenatale. È un<br />
esame consigliato in donne <strong>di</strong> età superiore ai 35 anni o con precedenti gravidanze con feti Down.<br />
La villocentesi può essere effettuata anche alla X-XII settimana <strong>di</strong> gestazione. Inoltre un ruolo<br />
importante è rivestito dall’ecografia, che può rilevare anomalie del feto compatibili con la<br />
sindrome, tali da consigliare un ulteriore approfon<strong>di</strong>mento <strong>di</strong>agnostico. I markers ecografici <strong>di</strong><br />
anomalie cromosomiche o soft markers (SM) sono alterazioni della morfologia fetale, rilevate<br />
ecograficamente nel II trimestre <strong>di</strong> gravidanza, che possono essere transitorie e che, <strong>di</strong> per sè, non<br />
hanno significato patologico, ma sono più frequentemente associate ad anomalie del cariotipo. Le<br />
anomalie più frequenti sono: lo spessore della plica nucale, che risulta superiore <strong>di</strong> 6 mm tra la VIII<br />
e la XV settimana <strong>di</strong> gestazione, le anomalie <strong>delle</strong> ossa del massiccio facciale, la ridotta lunghezza<br />
dell’omero e del femore, le malformazioni car<strong>di</strong>ache ed intestinali. La <strong>di</strong>agnosi clinica della<br />
sindrome <strong>di</strong> Down può essere posta sulla base dei tratti <strong>di</strong>smorfici, che nel loro insieme<br />
caratterizzano il fenotipo Down: La facies ha forma rotondeggiante e paffuta, cranio<br />
microbrachicefalo con base appiattita, fronte bombée, naso piccolo con ra<strong>di</strong>ce appiattita e narici<br />
allargate; occhi con rima palpebrale sottile, obliqua verso l’esterno con epicanto completo nel lato<br />
me<strong>di</strong>ale; spesso ipertelorismo, iride con macchie biancastre (<strong>di</strong> Brushfield). Il 3% dei soggetti<br />
presenta una cataratta congenita, che deve essere rimossa precocemente ed altre anomalie corneali.<br />
La bocca piccola e la lingua appare voluminosa, spesso protrusa e <strong>di</strong> aspetto scrotale. Il palato è<br />
ogivale. Le orecchie sono impiantate più in basso, con pa<strong>di</strong>glione auricolare molto semplice e conca<br />
<strong>di</strong> forma irregolare. La nuca è larga e piatta. L’addome è voluminoso, ipotonico, con <strong>di</strong>astasi dei<br />
muscoli retti e frequente ernia ombelicale. Gli arti sono corti, con acromicria e modesto ritardo<br />
dell’ossificazione. La mano è piccola, larga, tozza con linea palmare unica, brachidattilia e<br />
clinodattilia del 5° <strong>di</strong>to. Le malformazioni car<strong>di</strong>ache si riscontrano in circa il 40% dei soggetti<br />
Down nati vivi e sono responsabili dell’alta mortalità entro il 1° anno <strong>di</strong> vita. Si tratta nella maggior<br />
parte <strong>di</strong> casi <strong>di</strong> shunts da sinistra a destra: canale atrioventricolare comune, per persistenza<br />
dell’ostium primum, pervietà alta del setto interventricolare e anomalie <strong>delle</strong> valvole mitrale e
tricuspide (circa il 35-40%); comunicazione interventricolare, persistenza del dotto <strong>di</strong> Botallo<br />
(10%); tetralogia <strong>di</strong> Fallot. Più rare le manifestazioni a carico degli altri organi: anomalie<br />
encefaliche, atresie intestinali (soprattutto del duodeno), pancreas anulare, ernie <strong>di</strong>aframmatiche<br />
(soprattutto <strong>di</strong> Bochdalek), malformazioni urogenitali, quali idronefrosi, megauretere,<br />
criptorchi<strong>di</strong>smo, labbro leporino con palatoschisi. Lo sviluppo psicomotorio appare ritardato,<br />
l’ipotonia è <strong>di</strong> grado notevole nel bambino della prima infanzia e aggrava le varie acquisizioni<br />
motorie che segnano lo sviluppo nei primi anni <strong>di</strong> vita. Altre caratteristiche comuni nei soggetti<br />
Down sono: la patologia tiroidea, la demenza presenile, i <strong>di</strong>sturbi <strong>di</strong>gestivi, la celiachia, l’aumentata<br />
suscettibilità ai processi infettivi e l’elevata frequenza <strong>di</strong> fenomeni autoimmuni e neoplasie.<br />
La <strong>di</strong>agnosi viene confermata dall’esame citogenetico (cariotipo).<br />
Il follow-up dei soggetti con Sindrome <strong>di</strong> Down è multi<strong>di</strong>sciplinare e tiene conto <strong>delle</strong> complicanze<br />
cui può andare incontro il soggetto con sindrome <strong>di</strong> Down nel corso della vita. Viene gestito<br />
secondo le in<strong>di</strong>cazioni sui controlli <strong>di</strong> salute, pubblicate nel febbraio 2001, dall’American<br />
Academy of Pe<strong>di</strong>atrics “Health Supervision for Children with Down Syndrome”. Le cure me<strong>di</strong>che,<br />
l’ambiente familiare, l’educazione e la terapia occupazionale possono con<strong>di</strong>zionare<br />
significativamente la qualità <strong>di</strong> vita dei bambini e degli adolescenti con Sindrome <strong>di</strong> Down e<br />
facilitare la loro transizione verso l’età adulta. Il follow up prevede una serie <strong>di</strong> perio<strong>di</strong>ci controlli<br />
clinici, laboratoristici e strumentali, regolati in base all’età del paziente, come si mostra nelle<br />
schede seguenti.<br />
Visita Prenatale<br />
analisi prenatali <strong>di</strong> laboratorio o le ecografie supportare la <strong>di</strong>agnosi<br />
consulenza con il genetista clinico caratteristiche dell'alterazione genetica e<br />
indagini supplementari:<br />
ECG, Ecocar<strong>di</strong>ogramma fetale, Ecografia<br />
l'eventuale rischio <strong>di</strong> ricorrenza per la famiglia,<br />
espressioni cliniche e variabilità in<strong>di</strong>viduale<br />
malformazioni car<strong>di</strong>ache e gastrointestinali<br />
Consulenza ostetrica sostegno per il parto e la gestione del neonato
Controlli <strong>di</strong> Salute dalla nascita ad 1 mese: Neonato<br />
CONSULENZE PROBLEMA<br />
<strong>Genetica</strong> Confermare la <strong>di</strong>agnosi, ricontrollare il cariotipo, esaminare il fenotipo<br />
NPI ipotonia, <strong>di</strong>fficoltà <strong>di</strong> suzione<br />
Oculistica Strabismo, cataratta e nistagmo alla nascita, oppure a partire dai sei<br />
mesi<br />
ORL Valutare i deficit u<strong>di</strong>tivi congeniti tramite tests obiettivi come i<br />
Controlli <strong>di</strong> Salute da 1 mese ad 1 anno: Infanzia<br />
CONSULENZE PROBLEMI<br />
NPI Ipotonia, <strong>di</strong>fficoltà suzione, sviluppo<br />
psicomotorio<br />
ORL e au<strong>di</strong>ometria (a 1anno) otite me<strong>di</strong>a sierosa (50% - 70%)<br />
Oculistica (a 6mesi) strabismo, cataratta e nistagmo<br />
Endocrinologia (ripetere test screening<br />
tiroideo a 6 e a 12 mesi, poi annualmente)<br />
potenziali evocati u<strong>di</strong>tivi e l'emissione otoacustica alla nascita oppure a<br />
partire dai tre mesi<br />
Infezioni <strong>delle</strong> vie respiratorie<br />
Car<strong>di</strong>ologica pe<strong>di</strong>atrica Valutare la funzionalità car<strong>di</strong>aca e l’eventuale presenza <strong>di</strong> <strong>di</strong>fetti<br />
Gastroenterologica e<br />
chirurgica pe<strong>di</strong>atrica<br />
congeniti (ECG e Ecocar<strong>di</strong>ogramma)<br />
Atresia duodenale.<br />
Stipsi con aumentato rischio <strong>di</strong> morbo <strong>di</strong> Hirschprung<br />
Ematologica Leucemia e reazione leucemoide, es. policitemia<br />
(emocromo completo)<br />
Endocrinologia Ipotiroi<strong>di</strong>smo congenito (rischio dell'1%)<br />
patologie tiroidee<br />
Immunologica Dosaggio Ig per IRR, tipizzazione HLA per<br />
celiachia
Controlli <strong>di</strong> Salute da 1 a 5 anni<br />
CONSULENZE PROBLEMI<br />
Anamnesi ed esame clinico Valutazione accrescimento e livello <strong>di</strong><br />
sviluppo [58]<br />
ORL e esame au<strong>di</strong>ometrico (6 mesi-3 anni) otite me<strong>di</strong>a sierosa con <strong>di</strong>minuzione dell'u<strong>di</strong>to<br />
Oculistica (ogni 2anni) <strong>di</strong>fetti <strong>di</strong> rifrazione (50%)<br />
Rx del rachide cervicale (anni prescolari) instabilità o sub-lussazione atlanto-<br />
test <strong>di</strong> screening per la funzionalità tiroidea<br />
(annualmente)<br />
assiale [59,60,61,62]<br />
patologie tiroidee<br />
Pneumologia apnea notturna ostruttiva (russare, sonno agitato<br />
e posizione nel sonno)<br />
<strong>Genetica</strong> possibilità <strong>di</strong> future gravidanze, del rischio <strong>di</strong><br />
Endocrinologica Obesità<br />
ricorrenza <strong>di</strong> SD e della <strong>di</strong>agnosi prenatale.<br />
NPI Comportamento, socializzazione
Controlli <strong>di</strong> Salute da 5 a 13 anni<br />
CONSULENZE PROBLEMA<br />
Auxologia Crescita e stato <strong>di</strong> sviluppo.<br />
au<strong>di</strong>ologica (annuale)<br />
oculistica (annuale)<br />
tests <strong>di</strong> screening della tiroide Ipotiroi<strong>di</strong>smo (3-5%)<br />
Dermatologica pelle molto secca<br />
Pneumologia apnea ostruttiva nel sonno (russare, sonno agitato, posizione<br />
nel sonno)<br />
Ginecologica/urologica sviluppo psicosessuale, dello sviluppo fisico e sessuale, della<br />
gestione <strong>delle</strong> mestruazioni e dell'igiene relativa, della<br />
fertilità e della contraccezione<br />
I maschi,eccetto 2casi, sono <strong>di</strong> solito sterili<br />
NPI livello <strong>di</strong> sviluppo, l'inserimento scolastico, sviluppo sociale<br />
Controlli <strong>di</strong> Salute da 13 a 21 anni e oltre<br />
CONSULENZE PROBLEMA<br />
esame obiettivo, emocromo completo<br />
Endocrinologica tests <strong>di</strong> funzionalità tiroidea<br />
au<strong>di</strong>ologica (annuale)<br />
oculistica (annuale)<br />
Dermatologica<br />
Ginecologica Contraccezione<br />
NPI Valutazione <strong>di</strong>namica <strong>delle</strong> peculiarità e <strong>delle</strong><br />
esigenze dei singoli Down<br />
Sindrome <strong>di</strong> Down
Trisomia 13 - Sindrome <strong>di</strong> Patau<br />
La trisomia 13, o sindrome <strong>di</strong> Patau, è un'anomalia cromosomica causata dalla presenza <strong>di</strong> un<br />
cromosoma 13 in sovrannumero. L'incidenza è stimata in circa 1/8.000- 1/15.000 neonati. Nei feti<br />
affetti la morte endouterina si verifica in oltre il 95% dei casi. Dal punto <strong>di</strong> vista genotipico, la<br />
trisomia 13 libera riguarda circa il 75% dei casi. Nel 15-20% dei casi, la trisomia 13 si associa alla<br />
traslocazione Robertsoniana nella quale il cromosoma soprannumerario 13 è attaccato a un altro<br />
cromosoma acrocentrico (cromosoma 13, 14, 15, 21 o 22). In rari casi, la sindrome è causata da<br />
una traslocazione reciproca tra il cromosoma 13 e un cromosoma non acrocentrico. In circa il 5-<br />
10% dei casi la trisomia 13 si presenta in mosaico, ed il quadro clinico può variare dal fenotipo<br />
normale a quello della trisomia 13 classica, in rapporto al numero <strong>delle</strong> cellule trisomiche presenti<br />
nei tessuti. Raramente si può osservare una trisomia parziale.<br />
Trisomia 13 libera<br />
Il quadro clinico è caratterizzato da anomalie facciali eterogenee e <strong>di</strong> gravità variabile,<br />
(ipertelorismo, agenesia premascellare (80% dei casi), cebocefalia, ciclopia, assenza dello scheletro<br />
nasale, labio/palatoschisi, micro- o anoftalmia, coloboma), aplasia cutanea della regione occipitale,<br />
malformazioni cerebrali (oloprosencefalia nel 70% dei casi, che può estrinsecarsi alla risonanza<br />
magnetica con un grado variabile <strong>di</strong> fusione degli emisferi), polidattilia postassiale, malformazioni<br />
viscerali (car<strong>di</strong>opatia 64%, onfalocele 6%, anomalie renali 6%, anomalie dei genitali) e grave<br />
ritardo psicomotorio. I sintomi neurologici sono gravi, con ipotonia e iporeattività e apparente<br />
assenza <strong>di</strong> percezione dell'ambiente. Il rischio <strong>di</strong> ricorrenza della trisomia 13 nelle famiglie nelle<br />
quali è presente un caso in<strong>di</strong>ce è circa 1%. Nei casi <strong>di</strong> trisomia da traslocazione robertsoniana, il<br />
rischio <strong>di</strong> ricorrenza è più elevato, se un genitore è portatore della traslocazione bilanciata. La<br />
<strong>di</strong>agnosi prenatale <strong>di</strong> trisomia 13 può essere sospettata con l'evidenza <strong>di</strong> segni ecografici quali<br />
malformazioni cerebrali e facciali, in particolare l’oloprosencefalia, sinoftalmia, anoftalmia,<br />
malformazioni nasali e del palato, malformazioni car<strong>di</strong>ache, anomalie renali, onfalocele,<br />
polidattilia. La <strong>di</strong>agnosi è confermata dall'analisi citogenetica (cariotipo). La presa in carico è solo<br />
<strong>di</strong> supporto. Il trattamento chirurgico <strong>delle</strong> malformazioni può migliorare solo minimamente la
prognosi poco favorevole associata a questa sindrome: la metà dei pazienti muore entro il primo<br />
mese <strong>di</strong> vita e il 90% entro il primo anno per complicazioni car<strong>di</strong>ache, renali o neurologiche. Sono<br />
stati descritti pazienti sopravvissuti (in alcuni casi fino a età adulta), nei quali è spesso presente la<br />
trisomia in mosaico o la trisomia parziale, in assenza <strong>di</strong> gravi malformazioni cerebrali. In generale,<br />
i pazienti non in mosaico hanno una limitata autonomia (assenza del linguaggio e <strong>di</strong><br />
deambulazione).<br />
Sindrome <strong>di</strong> Patau
Trisomia 18 - Sindrome <strong>di</strong> Edwards<br />
La trisomia 18, o sindrome <strong>di</strong> Edwards, è un'anomalia cromosomica caratterizzata dalla presenza <strong>di</strong><br />
un cromosoma 18 in sovrannumero. Descritta per la prima volta da Edwards et al nel 1960.<br />
L'incidenza è stimata in circa 1/6000-1/8000 nati. Oltre il 95% dei feti affetti muore in utero. Per<br />
motivi non noti, il tasso <strong>di</strong> sopravvivenza è più alto nelle femmine rispetto ai maschi, con una<br />
predominanza <strong>delle</strong> femmine tra i soggetti nati vivi con trisomia 18. Il genotipo è variabile: nel<br />
80% dei casi è dovuta ad una trisomia libera, causata da non-<strong>di</strong>sgiunzione meiotica per lo più<br />
materna; nel 10-15% è presente un mosaicismo, dovuto a non-<strong>di</strong>sgiunzione postzigotica; il<br />
rimanente 5-10% dei casi è dovuto ad una traslocazione robertsoniana. La trisomia 18 in mosaico è<br />
stata osservata in alcuni pazienti che presentano un quadro clinico che varia dalla forma classica <strong>di</strong><br />
trisomia 18 a fenotipo normale, in rapporto al numero <strong>delle</strong> cellule trisomiche presenti nei tessuti. Il<br />
fenotipo della trisomia 18 è dovuto alla presenza <strong>di</strong> tre copie della regione 18q11-q12.<br />
Trisomia 18 libera<br />
Il quadro clinico è caratterizzato da grave ritardo della crescita pre e post-natale, aspetto emaciato<br />
con ipotrofia, microcefalia con cranio stretto e dolicocefalia, <strong>di</strong>ametro bi frontale ridotto con<br />
sproporzione cranio-facciale, ipoplasia arcate sopraciliari, ipertelorismo, naso e bocca piccoli,<br />
microretrognazia, orecchie angolate a <strong>di</strong>segno semplice, dette a fauno, anomalie degli arti e<br />
malformazioni viscerali. Il collo è corto, possono esserci anomalie costali, pectus excavatum e<br />
scoliosi. E’ presente la flessione permanente bilaterale <strong>delle</strong> <strong>di</strong>ta sul palmo con pollice flesso e<br />
caratteristica sovrapposizione del secondo <strong>di</strong>to sul terzo e del quinto sul quarto con deviazione<br />
ulnare o ra<strong>di</strong>ale della mano ed assenza <strong>delle</strong> pieghe <strong>di</strong> flessione <strong>di</strong>stali <strong>delle</strong> falangi. Le anomalie<br />
dei pie<strong>di</strong> comprendono il piede equino-varo e/o a piccozza, con sovrapposizione <strong>delle</strong> <strong>di</strong>ta (il V e il<br />
II <strong>di</strong>to ricoprono il IV e il III). Nelle prime settimane <strong>di</strong> vita sono presenti ipotonia, iporeattività e<br />
<strong>di</strong>fficoltà alimentari (scarsa suzione), seguite dalla progressione verso l'ipertono con l'apparente<br />
per<strong>di</strong>ta della percezione dell'ambiente circostante. Lo sviluppo psicomotorio è gravemente<br />
compromesso. Le malformazioni sono comuni con interessamento oculare (microftalmia,
coloboma), car<strong>di</strong>aco (in oltre il 90% dei casi, <strong>di</strong>fetto interventricolare, <strong>di</strong>fetto interatriale,<br />
persistenza del dotto <strong>di</strong> Botallo, anomalie valvole aortica e/o polmonare, coartazione aortica,<br />
tetralogia <strong>di</strong> Fallot), del tubo <strong>di</strong>gerente (atresia esofagea, malformazioni ano-rettali), del tratto<br />
genito-urinario (idronefrosi, agenesia mono-bilaterale, rene a ferro <strong>di</strong> cavallo, rene ectopico), del<br />
tratto genitale (ipospa<strong>di</strong>a, criptorchi<strong>di</strong>smo, utero bifido, ipoplasia ovarica, ipoplasia <strong>delle</strong> gran<strong>di</strong><br />
labbra), dello scheletro (ossa wormiane del cranio, ipoplasia <strong>delle</strong> coste, emivertebre e fusione<br />
vertebrale, scoliosi). In ambito addominale si può riscontrare <strong>di</strong>astasi dei retti, ernie inguinali e/o<br />
ombelicale, ipoplasia del <strong>di</strong>aframma con o senza ernia. Meno comunemente si possono osservare<br />
labio-palatoschisi, artrogriposi, aplasia del ra<strong>di</strong>o, spina bifida, anencefalia, oloprosencefalia e<br />
onfalocele, <strong>di</strong>abete insulinoresistente e tumore <strong>di</strong> Wilms. Nel primo anno <strong>di</strong> vita un problema<br />
molto importante sono le crisi <strong>di</strong> apnea. In epoca prenatale sono presenti segni <strong>di</strong> sospetto quali:<br />
polidramnios, placenta piccola, ritardo <strong>di</strong> crescita, malformazioni car<strong>di</strong>ache, renali, arteria<br />
ombelicale unica, onfalocele, mielomeningocele, cisti multiple dei plessi corioide, <strong>di</strong>fetto degli arti,<br />
mani a pugno chiuso. Tra i segni prenatali è da segnalare la prematurità o la nascita post-termine,<br />
scarsi movimenti fetali e presentazione podalica. Alla nascita, segni <strong>di</strong> sospetto possono essere il<br />
basso peso, necessità <strong>di</strong> rianimazione neonatale, basso in<strong>di</strong>ce <strong>di</strong> Apgar, pianto debole, ipotonia,<br />
suzione scarsa, ipoplasia del tessuto sottocutaneo ed a<strong>di</strong>poso.<br />
Sindrome <strong>di</strong> Edwards<br />
La <strong>di</strong>agnosi è confermata dall’esame citogenetico. Il rischio <strong>di</strong> ricorrenza <strong>di</strong> trisomia 18 nelle<br />
famiglie con un caso in<strong>di</strong>ce è circa 1%. Tuttavia, nelle famiglie nelle quali la trisomia 18 è causata<br />
da una traslocazione, il rischio <strong>di</strong> ricorrenza è maggiore, se un genitore è portatore <strong>di</strong> una<br />
traslocazione bilanciata. La <strong>di</strong>agnosi prenatale può essere sospettata con la evidenza ecografica dei<br />
segni prenatali descritti in precedenza e può essere confermata con l'analisi del cariotipo fetale.<br />
Anche i marcatori sierici (utilizzati per la <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> trisomia 21) possono essere alterati. La presa<br />
in carico è solo <strong>di</strong> supporto e deve essere multi<strong>di</strong>sciplinare. Il trattamento chirurgico <strong>delle</strong><br />
malformazioni riesce a migliorare solo minimamente la prognosi infausta <strong>di</strong> questa sindrome. Il<br />
90% dei bambini muore nel primo anno <strong>di</strong> vita a causa <strong>delle</strong> complicazioni car<strong>di</strong>ache, renali o
neurologiche o <strong>delle</strong> infezioni ricorrenti. La sopravvivenza <strong>di</strong>pende soprattutto dal tipo <strong>di</strong> anomalia<br />
cromosomica, dalla gravità e dalla compatibilità con la vita <strong>delle</strong> malformazioni presenti. Sono stati<br />
osservati pazienti sopravvissuti (in alcuni casi fino a età adulta), soprattutto in presenza <strong>di</strong> trisomia<br />
in mosaico o trisomia parziale (secondaria a traslocazione). La maggioranza dei pazienti non in<br />
mosaico sviluppa un'autonomia molto limitata (assenza del linguaggio e della deambulazione). Il<br />
ritardo della crescita è significativo.<br />
Bibliografia<br />
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Minotauro srl. Capitolo 7, pag 103.
Sindrome <strong>di</strong> Turner<br />
Briuglia S, Cutrupi MC, Civa R, Giuffrida A, Amorini G, Chirico V, Deak A, Piraino B, Arrigo T<br />
La sindrome <strong>di</strong> Turner è un’aneuploi<strong>di</strong>a cromosomica propria del sesso femminile, che colpisce<br />
circa 1/2.500-3.000 femmine; al concepimento la frequenza è più elevata ma il 99% <strong>di</strong> questi zigoti<br />
è abortita spontaneamente. La <strong>di</strong>agnosi avviene con l’esecuzione del cariotipo, in genere, su<br />
linfociti <strong>di</strong> sangue periferico. Circa la metà <strong>delle</strong> pazienti possiede un cariotipo 45,X, (monosomia<br />
X0, cosiddette forme "classiche"), mentre in circa un quarto dei casi è presente un mosaicismo in<br />
assenza <strong>di</strong> anomalie strutturali (46,XX/45,X); la popolazione rimanente possiede un cromosoma X<br />
strutturalmente anomalo per aberrazioni strutturali (cromosoma X ad anello), isocromosoma<br />
X(Xi,Xq), delezione parziale, con o senza mosaicismo. La variante 45,X può derivare sia dalla<br />
per<strong>di</strong>ta, nella maggior parte dei casi del cromosoma <strong>di</strong> origine paterna, durante la gametogenesi, sia<br />
da un errore mitotico durante una <strong>delle</strong> sud<strong>di</strong>visioni precoci che avvengono nello zigote fecondato.<br />
Cariotipo Sindrome <strong>di</strong> Turner (45,X0)<br />
Talvolta la <strong>trasmissione</strong> familiare della <strong>di</strong>sgenesia gona<strong>di</strong>ca può essere conseguente alla<br />
traslocazione bilanciata tra il cromosoma X e un cromosoma autosomico. Nei soggetti con<br />
mosaicismo o con alterazioni strutturali del cromosoma X, i fenotipi sono solitamente interme<strong>di</strong> tra<br />
quello della variante 45,X e quello normale.<br />
Nella Tab.1 sono riportate le varie aberrazioni cromosomiche della Sindrome <strong>di</strong> Turner.<br />
Tab.1 Cariotipi della sindrome <strong>di</strong> Turner<br />
Senza mosaicismo Con mosaicismo<br />
45,X0 45,X0/46,XX<br />
46,Xi (Xq) 45,X0/47,XXX<br />
46,X del (Xp) 45,X0/46,XX/47,XXX<br />
46,X del (Xq) 45,X0/46,XY<br />
46,X r (X) 45,X0/Anomalie strutturali <strong>di</strong> X o Y
Manifestazioni Cliniche<br />
Il quadro clinico è complesso e contrad<strong>di</strong>stinto da una ampia variabilità clinica. La <strong>di</strong>agnosi può<br />
essere formulata alla nascita, qualora siano già evidenti le anomalie caratteristiche, o più<br />
frequentemente alla pubertà quando si riscontra l'amenorrea e l'insufficiente sviluppo sessuale. Alla<br />
nascita, i segni clinici che orientano verso la <strong>di</strong>agnosi sono il basso peso, la lunghezza me<strong>di</strong>a<br />
inferiore alla norma <strong>di</strong> circa 2-2.5 cm e i linfedemi periferici (22% dei casi). Fra i <strong>di</strong>fetti linfatici è<br />
da citare la possibile presenza <strong>di</strong> un igroma cistico prevalentemente localizzato nel capo o nel collo,<br />
che può essere in<strong>di</strong>viduato in gravidanza con indagini ecografiche. L'igroma cistico può comparire<br />
anche dopo i due anni e tende per lo più a regre<strong>di</strong>re spontaneamente. Successivamente possono<br />
essere presenti i segni interessanti il capo: impianto basso sia sulla fronte che sulla nuca o a tridente<br />
(42%) ed in casi più rari un’alopecia del cuoio capelluto, ptosi, epicanto, bocca a pesce,<br />
micrognazia (60%) con affollamento dei denti, palato alto e arcuato (38%), orecchie prominenti e<br />
malformate e collo corto (40%) per minori <strong>di</strong>mensioni <strong>delle</strong> vertebre cervicali. Si può rilevare<br />
pterigium colli (22%) e cubito valgo (47%). Nelle mani, le unghie sono ipoplasiche e presentano<br />
una convessità accentuata (13%); può essere rilevato il segno <strong>di</strong> Archibald (37%), (brevità del 4°<br />
metacarpo, <strong>di</strong>mostrata con l’intersezione del 3° metacarpo da una tangente passante per il 4° e 5°).<br />
In alcuni casi si riscontra la cosiddetta malformazione <strong>di</strong> Madelung (7%), caratterizzata da<br />
sublussazione del polso dovuta alla mancata ossificazione <strong>di</strong> una parte dell'estremità del ra<strong>di</strong>o, con<br />
incurvamento del ra<strong>di</strong>o e sublussazione dorsale dell'ulna. Il torace può essere a scudo con sterno<br />
piatto o excavatum e la <strong>di</strong>stanza intermammillare può essere aumentata. L’ipertricosi può essere<br />
<strong>di</strong>ffusa ma in genere è più rappresentata agli arti. Particolare è la <strong>di</strong>ffusione <strong>di</strong> formazione <strong>di</strong> nevi<br />
pigmentati (25%).<br />
Sindrome <strong>di</strong> Turner
I segni clinici possono essere poco evidenti e talora assenti, fino a realizzarsi un quadro <strong>di</strong> apparente<br />
normalità. Ne consegue che l'orientamento <strong>di</strong>agnostico viene spesso favorito, in età prepubere, da<br />
una bassa statura e, successivamente, dal ritardo della comparsa dei segni dello sviluppo sessuale.<br />
La bassa statura (98%) rappresenta uno dei segni tipici e rappresenta <strong>di</strong> per sé un'in<strong>di</strong>cazione al<br />
cariotipo, anche in assenza dei segni caratteristici <strong>di</strong> <strong>di</strong>smorfismo. Il <strong>di</strong>fetto <strong>di</strong> crescita si rende<br />
evidente già nei primi anni <strong>di</strong> vita. Successivamente si ha un lungo periodo in cui la velocità <strong>di</strong><br />
crescita si mantiene costante ed il deficit staturale, sebbene presente, non si aggrava ulteriormente<br />
fino all’epoca peripuberale. Successivamente, in età puberale, la bassa statura ed il mancato avvio<br />
puberale determinano una statura oscillante fra 143 e 147 cm nelle femmine adulte. Recentemente,<br />
nella zona in<strong>di</strong>cata Xp22 del cromosoma X, è stato identificato il gene SHOX ("short stature<br />
homeobox-containing gene") che è responsabile per oltre il 60% della bassa statura, oltre che <strong>di</strong><br />
alcune anomalie scheletriche. L’amenorrea primaria con ipogona<strong>di</strong>smo ipergonadotropo e l’assenza<br />
dei caratteri sessuali secondari, in età puberale, si riscontrano nell’80% dei casi. I genitali esterni<br />
sono indubbiamente femminili, ma rimangono immaturi e non vi è sviluppo mammario. I genitali<br />
interni sono costituiti da tube <strong>di</strong> Falloppio e utero infantili e da gona<strong>di</strong> a striscia bilaterali situate nei<br />
legamenti larghi. Nelle gona<strong>di</strong> non sono riconoscibili né follicoli né cellule uovo, ma solamente<br />
tessuto fibroso in<strong>di</strong>stinguibile da quello dello stroma ovarico normale. Circa il 2% dei soggetti 45,X<br />
e il 12% <strong>di</strong> quelli con mosaicismo possiede un numero <strong>di</strong> follicoli residui sufficiente per permettere<br />
la comparsa <strong>delle</strong> mestruazioni. Sono stati anche riportati casi <strong>di</strong> gravidanza, tuttavia il periodo<br />
riproduttivo <strong>di</strong> queste donne è breve.<br />
Tra le malformazioni renali (30-40%) che si accompagnano in genere a normale funzionalità renale,<br />
il rene a ferro <strong>di</strong> cavallo è la più frequente. Nel 15% dei casi sono presenti anomalie della pelvi o<br />
degli ureteri.<br />
Nel 10-20% dei casi, sono presenti <strong>di</strong>fetti car<strong>di</strong>aci. Si tratta per lo più <strong>di</strong> malformazioni della<br />
valvola aortica bicuspide (o mitrale) (15%),coartazione o stenosi aortica (5-10%), prolasso della<br />
mitrale. Recenti stu<strong>di</strong> hanno evidenziato in questi soggetti aumentata incidenza <strong>di</strong> <strong>di</strong>latazione e<br />
rischio <strong>di</strong> aneurisma <strong>di</strong>ssecante dell'aorta ascendente, anche in assenza <strong>di</strong> fattori pre<strong>di</strong>sponenti,<br />
quali la presenza <strong>di</strong> car<strong>di</strong>opatia congenita od ipertensione. Fattori genetici e la carenza <strong>di</strong> estrogeni<br />
correlano probabilmente a determinare una precoce compromissione della funzionalità endoteliale<br />
vascolare per un <strong>di</strong>fetto della parete arteriosa.<br />
Le anomalie otorinolaringoiatriche sono rappresentate da malformazione anatomica della Tuba <strong>di</strong><br />
Eustachio che risulta particolarmente orizzontalizzata con pre<strong>di</strong>sposizione ad otiti frequenti nella<br />
prima infanzia. In età adulta può insorgere un’ipoacusia <strong>di</strong> tipo neurosensoriale. Altre con<strong>di</strong>zioni<br />
patologiche descritte riguardano la possibilità <strong>di</strong> sviluppo <strong>di</strong> <strong>di</strong>abete non insulino-<strong>di</strong>pendente (nel<br />
50% dei casi).
Si possono verificare altre <strong>malattie</strong> autoimmuni o immunome<strong>di</strong>ate quali ipotiroi<strong>di</strong>smo, tiroi<strong>di</strong>te,<br />
celiachia, artrite reumatoide giovanile o artrite psoriasica. Problemi gastrointestinali <strong>di</strong> varia natura<br />
tendono a presentarsi più frequentemente in età adulta con emorragie per angiomi, malattia <strong>di</strong><br />
Crohn, Rettocolite ulcerosa e tumori del colon. Vi è un aumentato rischio <strong>di</strong> steatosi epatica,<br />
fibrosi e ipertensione portale. Altre con<strong>di</strong>zioni patologiche sono l’osteoporosi, l’obesità e le<br />
<strong>di</strong>slipidemie. Possono essere presenti miopia e/o strabismo.<br />
Lo sviluppo intellettivo è per lo più normale nella maggioranza dei casi; vengono segnalate<br />
<strong>di</strong>fficoltà scolastiche nel campo della matematica e dell'orientamento spazio-temporale e della<br />
coor<strong>di</strong>nazione visivo-motoria o della capacità <strong>di</strong> adeguarsi allo svolgimento <strong>di</strong> funzioni<br />
particolarmente impegnative, nonché problemi psicologici minori legati alle <strong>di</strong>fficoltà<br />
nell'inserimento del mondo lavorativo e <strong>delle</strong> relazioni interpersonali e, raramente, psicosi.<br />
Caratteristiche cliniche<br />
Anomalie fenotipiche<br />
Bassa statura<br />
Linfedema mani e/o pie<strong>di</strong><br />
Impianto basso dei capelli sia sulla fronte che sulla nuca o a tridente<br />
Alopecia del cuoio capelluto<br />
Ptosi<br />
Epicanto<br />
Bocca a pesce<br />
Micrognazia<br />
Palato alto e arcuato<br />
Affollamento dei denti<br />
Orecchie prominenti e malformate<br />
Collo corto<br />
Pterigio colli<br />
Cubito valgo<br />
Malformazione <strong>di</strong> Madelung<br />
Segno <strong>di</strong> Archibald<br />
Torace a scudo o exavatum<br />
Ipertricosi<br />
Nevi pigmentati<br />
Anomalie endocrine<br />
Ipogona<strong>di</strong>smo ipergonadotropo<br />
Amenorrea primaria<br />
Mancato sviluppo dei caratteri sessuali secondari<br />
POF
Anomalie renali<br />
Rene a ferro <strong>di</strong> cavallo<br />
Anomalie della pelvi o degli ureteri<br />
Anomalie car<strong>di</strong>ache<br />
Valvola aortica bicuspide<br />
Coartazione aortica<br />
Stenosi aortica<br />
Prolasso della mitrale<br />
Aneurisma <strong>di</strong>ssecante dell'aorta ascendente<br />
Altro<br />
Igroma cistico<br />
Anomalie otorinolaringoiatriche (Tuba <strong>di</strong> Eustachio orizzontalizzata, otiti frequenti, ipoacusia neurusensoriale)<br />
Anomalie oculari (miopia, strabismo)<br />
Diabete<br />
Ipotiroi<strong>di</strong>smo/Tiroi<strong>di</strong>te<br />
Celiachia<br />
Artrite reumatoide giovanile<br />
Artrite psoriasica<br />
Morbo <strong>di</strong> Crohn/ Rettocolite Ulcerosa<br />
Steatosi epatica/ fibrosi epatica<br />
Osteoporosi<br />
Obesità<br />
Terapia<br />
Dal punto <strong>di</strong> vista terapeutico la sindrome <strong>di</strong> Turner può beneficiare del trattamento con ormone<br />
della crescita iniziato in età infantile che migliora la statura definitiva; l'inizio precoce consente <strong>di</strong><br />
raggiungere rapidamente altezze maggiori già durante l'età prepubere, con il raggiungimento <strong>di</strong> una<br />
velocità <strong>di</strong> crescita entro i limiti normali, con il guadagno in termini <strong>di</strong> altezza in età adulta <strong>di</strong> 8-10<br />
cm mentre la terapia supplementare con estroprogestinici correggere il deficit della funzione<br />
dell'ovaio provocando lo sviluppo dei caratteri sessuali secondari (seno, utero) e rivestendo<br />
un’importanza fondamentale nel prevenire lo sviluppo dell'osteoporosi e ridurre il rischio<br />
aterosclerotico.
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Sindrome <strong>di</strong> Klinefelter<br />
Cutrupi MC, Briuglia S, Civa R, Salpietro A, Caruso R, Loddo I, Grasso L, Arrigo T<br />
La sindrome <strong>di</strong> Klinefelter è stata descritta per la prima volta nel 1942 quando il Dott. Harry<br />
Klinefelter descrisse 9 uomini con testicoli <strong>di</strong> ridotte <strong>di</strong>mensioni, azoospermia, ginecomastia<br />
bilaterale e ipogona<strong>di</strong>smo ipergonadotropo. Si è creduto fosse un <strong>di</strong>sor<strong>di</strong>ne endocrino ad eziologia<br />
sconosciuta, dovuto principalmente ad una alterazione <strong>delle</strong> cellule <strong>di</strong> Sertoli. 17 anni più tar<strong>di</strong>, nel<br />
1959, Jacobs e Strong <strong>di</strong>mostrarono che i maschi affetti dalla sindrome <strong>di</strong> Klinefelter non<br />
possedevano un normale cariotipo 46, XY ma presentavano un cromosoma X soprannumerario.<br />
Stu<strong>di</strong> successivi hanno mostrato altre aberrazioni del cromosoma X, tra cui 48, XXXY e casi <strong>di</strong><br />
mosaicismo.<br />
Sindrome <strong>di</strong> Klinefelter (47, XXY)<br />
La sindrome <strong>di</strong> Klinefelter (KS) è una aneuploi<strong>di</strong>a che determina una forma <strong>di</strong> insufficienza<br />
testicolare primaria, con elevati livelli <strong>di</strong> gonadotropine. L’aneuploi<strong>di</strong>a XXY colpisce 1 su 500<br />
pazienti <strong>di</strong> sesso maschile ed è il <strong>di</strong>sturbo più comune dei cromosomi sessuali negli esseri umani.<br />
Sono stati descritti, anche se meno frequentemente, maschi con 48, XXYY ( 1 caso ogni 17.000),<br />
maschi 48, XXXY ( 1 ogni 50.000 nati maschi) e maschi 49, XXXXY (1 ogni 85.000/100.000 nati)<br />
e un peggioramento del quadro clinico tende ad essere associato alla presenza <strong>di</strong> un numero<br />
crescente <strong>di</strong> cromosomi sessuali. Alcuni pazienti possono presentare un mosaicismo cromosomico,<br />
frutto <strong>di</strong> errori <strong>di</strong> origine mitotica avvenuti ai primi sta<strong>di</strong> <strong>di</strong> <strong>di</strong>visione dell’embrione, in cui sono<br />
contemporaneamente presenti linee cellulari con componente XY e XXY (46,XY/47,XXY) con<br />
fenotipo altamente variabile in proporzione alla frazione <strong>di</strong> cellule che presentano l’X<br />
soprannumerario. La <strong>di</strong>agnosi clinica può essere ancora più <strong>di</strong>fficoltosa, in quanto il mosaicismo<br />
può esser confinato ai soli testicoli ed escludere i linfociti, sui quali <strong>di</strong> routine si effettua la <strong>di</strong>agnosi<br />
citogenetica. I maschi XX, con una traslocazione durante la meiosi paterna <strong>di</strong> materiale Y in cui è
compresa la regione per la determinazione del sesso (SRY), hanno caratteristiche simili ai maschi<br />
XXY.<br />
Patogenesi<br />
Il cromosoma X sovrannumerario è generalmente dovuto ad una non <strong>di</strong>sgiunzione meiotica durante<br />
la prima o la seconda <strong>di</strong>visione della gametogenesi maschile o femminile o da non-<strong>di</strong>sgiunzione<br />
mitotica dello zigote in via <strong>di</strong> sviluppo. La non <strong>di</strong>sgiunzione paterna è presente nel 53,2% dei casi,<br />
la materna in circa il 34,4%,ed errori mitotici postzigotici nel 3% circa dei casi. Nella madre gli<br />
errori avvengono frequentemente durante la prima <strong>di</strong>visione meiotica rispetto alla seconda. Durante<br />
la prima <strong>di</strong>visione meiotica la non-<strong>di</strong>sgiunzione materna determina che l’ovocita primario <strong>di</strong>ploide<br />
2n,XX si <strong>di</strong>vide in un globulo polare n e un ovocita secondario n,XX che, una volta fecondato da<br />
uno spermatozoo con corretto corredo aploide, formerà uno zigote 47,XXY. In caso <strong>di</strong> non-<br />
<strong>di</strong>sgiunzione materna durante la seconda <strong>di</strong>visone meiotica, l’ovocita secondario va incontro a non<br />
<strong>di</strong>sgiunzione, dando origine a un ovocita maturo n,XX che, dopo la fecondazione, darà origine ad<br />
uno zigote 47,XXY. Al contrario, nel padre, l’aneuploi<strong>di</strong>a cromosomica origina durante il passaggio<br />
da spermatocita <strong>di</strong> primo or<strong>di</strong>ne a quello <strong>di</strong> secondo or<strong>di</strong>ne. In questo sta<strong>di</strong>o sono prodotti<br />
spermatociti secondari ipoaploi<strong>di</strong> n (senza cromosomi sessuali) e spermatociti aneuploi<strong>di</strong> n,XY che<br />
quando fecondano un ovocita normale creano uno zigote 2n,XXY. Sebbene alcuni Autori<br />
considerino irrilevante l’età dei genitori come fattore <strong>di</strong> rischio, alcuni recenti stu<strong>di</strong> correlano<br />
l’aumento dell’età materna con l’aumentata incidenza della sindrome. Recentemente si è scoperto<br />
che un polimorfismo del Recettore degli Androgeni (RA) è correlato <strong>di</strong>rettamente con l’ampio<br />
grado <strong>di</strong> variabilità fenotipica della malattia, con particolare riferimento all’ipogona<strong>di</strong>smo,<br />
all’infertilità, alla ginecomastia e alla densità ossea. Il Recettore degli Androgeni (RA) è una<br />
proteina appartenente alla famiglia dei recettori nucleari, dotata <strong>di</strong> un dominio che riconosce<br />
selettivamente gli androgeni il cui gene mappa nel locus Xq11-12; a livello del primo esone, è<br />
presente un tratto altamente polimorfico con una sequenza ricca <strong>di</strong> triplette CAG. La lunghezza<br />
dell’espansione CAG è <strong>di</strong>rettamente responsabile dell’affinità del recettore per il proprio ligando:<br />
proteine con una espansione CAG corta sono molto affini e sensibili all’androgeno, viceversa,<br />
proteine con una lunga espansione CAG sono poco affini all’ormone. Da recenti stu<strong>di</strong>, sembrerebbe<br />
che, nei soggetti affetti da sindrome <strong>di</strong> Klinefelter, l’inattivazione <strong>di</strong> uno dei due loci per l’RA non<br />
è casuale, ma viene preferenzialmente inattivato il cromosoma X che veicola l’RA con l’espansione<br />
polimorfica CAG più corta (per cui viene silenziato l’RA più attivo). I soggetti con sindrome <strong>di</strong><br />
Klinefelter quin<strong>di</strong> non solo possiedono una scarsa produzione <strong>di</strong> androgeni (secondaria<br />
all’ipogona<strong>di</strong>smo) ma anche un recettore attivo meno affine.
Diagnosi<br />
La <strong>di</strong>agnosi avviene con l’esecuzione del cariotipo su linfociti <strong>di</strong> sangue periferico, o su amniociti o<br />
villi coriali durante il periodo gestazionale. Bisogna sempre considerare che durante l’infanzia e<br />
prima dell’adolescenza non si manifestano evidenti segni clinici, tranne un’alterazione della <strong>di</strong>scesa<br />
testicolare che però non è patognomonica in questa fascia d’età. La determinazione dei livelli<br />
plasmatici dei principali ormoni coinvolti in epoca pe<strong>di</strong>atrica non è quasi mai <strong>di</strong>rimente e raramente<br />
viene fatta la <strong>di</strong>agnosi corretta. Molte volte i sintomi nel paziente sono così sfumati da non venir<br />
in<strong>di</strong>viduati. Possono aiutare, la presenza <strong>di</strong> ritardo del linguaggio, <strong>di</strong>fficoltà <strong>di</strong> appren<strong>di</strong>mento o<br />
<strong>di</strong>sturbi comportamentali. Dalla pubertà in poi la <strong>di</strong>agnosi risulta più facile poichè si manifestano i<br />
segni <strong>di</strong> uno spiccato ipogona<strong>di</strong>smo ipergonadotropo, seguito dall’insufficienza androgenica.<br />
Nel sospetto <strong>di</strong> mosaicismo vengono inoltre richiesti il cariotipo e/o l’analisi FISH (Fluorescence In<br />
Situ Hybri<strong>di</strong>zation) (su fibroblasti cutanei o tessuto testicolare). È importante quantificare la<br />
lunghezza dell’espansione <strong>di</strong> triplette CAG, che viene analizzata per sequenziamento <strong>di</strong>retto.<br />
Manifestazioni cliniche<br />
Le manifestazioni cliniche dei maschi 47, XXY sono età <strong>di</strong>pendenti con ampia variabilità fenotipica<br />
Non sono evidenti <strong>di</strong>smorfismi facciali e le uniche caratteristiche costanti sono le piccole<br />
<strong>di</strong>mensioni dei testicoli e l’azoospermia. I neonati hanno parametri auxologici (peso, altezza e<br />
circonferenza cranica) nella norma. Nell'infanzia, i maschi con 47, XXY possono presentare<br />
ipospa<strong>di</strong>a, pene piccolo o criptorchi<strong>di</strong>smo. Il bambino in età scolare può presentare altezza<br />
superiore alla norma. Nel momento della pubertà, le concentrazioni <strong>di</strong> testosterone tendono a<br />
scendere e si assestano a livelli ridotti per tutta la vita durante l’adolescenza e prima età adulta.<br />
Dal punto <strong>di</strong> vista endocrinologico le concentrazioni sieriche <strong>di</strong> molti ormoni sono alterate: non solo<br />
è <strong>di</strong>minuito il testosterone ma è carente anche l’inibina- B, ormone polipepti<strong>di</strong>co, a causa della sua<br />
ridotta produzione da parte <strong>delle</strong> cellule <strong>di</strong> Sertoli. Mancando il feedback inibitorio fisiologico <strong>di</strong><br />
questi due ormoni a livello ipofisario vi è una eccessiva secrezione <strong>di</strong> LH e FSH, che caratterizza il<br />
quadro generale dell’ipogona<strong>di</strong>smo ipergonadotropo. Dopo i 25 anni, circa il 70% dei pazienti<br />
manifesta un generale calo della libido e della potenza sessuale come risultato del deficit<br />
generalizzato <strong>di</strong> androgeni. Le <strong>di</strong>mensioni dei testicoli sono uniformemente ridotte, <strong>di</strong> solito meno<br />
2 cm <strong>di</strong> lunghezza, 1 cm in larghezza, e 4 mL <strong>di</strong> volume negli adulti, rispetto i valori normali <strong>di</strong> 4<br />
cm, 2,5 cm <strong>di</strong> larghezza, e <strong>di</strong> almeno 15 mL, <strong>di</strong> volume. Campioni <strong>di</strong> biopsia testicolare rivelano<br />
ialinizzazione e fibrosi dei tubuli seminiferi, ipertrofia <strong>delle</strong> cellule <strong>di</strong> Ley<strong>di</strong>g, assenza <strong>di</strong> cellule<br />
della linea germinale con conseguente azoospermia. Gli in<strong>di</strong>vidui con genotipo XY / XXY hanno
<strong>delle</strong> caratteristiche istologiche testicolari particolari e rivelano che il 14% al 61% dei loro tubuli<br />
seminiferi contengono spermati<strong>di</strong> maturazione, il che spiega i rari casi <strong>di</strong> fertilità in queste pazienti.<br />
È presente altezza superiore alla norma, <strong>di</strong> solito maggiore a 184 cm con SPAN superiore alla<br />
norma>2 cm. La statura è conseguenza <strong>di</strong> una maggiore lunghezza <strong>delle</strong> gambe, in risposta ad una<br />
ritardata saldatura <strong>delle</strong> epifisi (fisiologicamente indotta dagli androgeni). La presenza <strong>di</strong> questa<br />
caratteristica prima della pubertà esclude che essa sia dovuta alla deficienza <strong>di</strong> androgeni, ma<br />
piuttosto suggerisce il coinvolgimento <strong>di</strong> altri fattori al momento non noti; nell’adulto,<br />
l’insufficiente attività del testosterone è considerata come causativa <strong>di</strong> ipotricosi dei peli del viso,<br />
ascelle e del pube, ginecomastia, massa muscolare <strong>di</strong>minuita con <strong>di</strong>stribuzione femminile <strong>di</strong><br />
tessuto a<strong>di</strong>poso. Le <strong>di</strong>fficoltà linguistiche sono uno dei tratti maggiormente <strong>di</strong>stintivi del<br />
funzionamento cognitivo dei soggetti affetti dalla sindrome <strong>di</strong> Klinefelter che presentano <strong>di</strong>fficoltà<br />
pervasive nel linguaggio e nell’ appren<strong>di</strong>mento <strong>delle</strong> competenze linguistiche, in una percentuale<br />
compresa tra il 70 e l’80% dei casi, a seconda <strong>delle</strong> stime, <strong>di</strong>fficoltà nell’articolazione <strong>di</strong> suoni o<br />
sillabe, nel recupero lessicale e nell’elaborazione fonemica che determinano poi limitazioni, da<br />
moderate a gravi, nella lettura, nell’espressione e nella scrittura, come pure nelle abilità <strong>di</strong><br />
ragionamento aritmetico. Inoltre, presentano <strong>di</strong>fficoltà <strong>di</strong> appren<strong>di</strong>mento verbale e alterazioni <strong>di</strong><br />
dominanza manuale e <strong>di</strong> lateralizzazione funzionale, e costituiscono pertanto un modello adeguato<br />
per lo stu<strong>di</strong>o genetico <strong>delle</strong> anomalie <strong>di</strong> lateralizzazione. Il linguaggio è localizzato in tutta la<br />
regione perisilviana dell’emisfero sinistro nel 97-99% dei destrimani. Una vasta gamma <strong>di</strong><br />
metodologie ha <strong>di</strong>mostrato che nei mancini le aree relative al linguaggio sono localizzate o<br />
nell’emisfero sinistro (50%), o bilateralmente (40-45%), e meno frequentemente (5-10%)<br />
nell’emisfero destro. Questa asimmetria funzionale è correlata con una asimmetria strutturale del<br />
planum temporale, la parte posteriore del giro temporale superiore, che è fino a 10 volte più ampia a<br />
sinistra nella maggior parte dei destrimani. L’asimmetria strutturale del planum temporale, che si<br />
sviluppa in epoca prenatale dopo il compimento della neurogenesi corticale, fornisce il substrato<br />
neurale su cui si sviluppano comportamenti, come la preferenza manuale e il linguaggio. I mancini<br />
spesso <strong>di</strong>vergono dai modelli normali <strong>di</strong> asimmetria funzionale ed anatomica del linguaggio,<br />
riscontrati nei destrimani, pertanto la loro con<strong>di</strong>zione è stata definita “dominanza anomala”. Ad essa<br />
corrispondono, <strong>di</strong> frequente, con<strong>di</strong>zioni patologiche che comportano alterazioni dello sviluppo del<br />
linguaggio, quali la <strong>di</strong>slessia e la balbuzie. Le acquisizione in questo ambito provengono dagli stu<strong>di</strong><br />
effettuati me<strong>di</strong>ante Risonanza Magnetica (RM) del cervello, che hanno consentito <strong>di</strong> documentare<br />
la presenza <strong>di</strong> asimmetrie lobari, evidenziando una riduzione del volume totale del cervello e<br />
l’ampliamento dei ventricoli laterali nei soggetti con sindrome <strong>di</strong> Klinefelter adulti. È stata inoltre<br />
documentata una riduzione del volume della sostanza grigia nel lobo temporale sinistro: tale<br />
asimmetria appare meno marcata nei soggetti trattati con testosterone. Al contrario, le strutture
sottocorticali come i complessi dell’ippocampo e gli emisferi cerebellari sono apparsi più ridotti a<br />
livello dell’emisfero destro. Inoltre, la sostanza grigia dei lobi frontale, parietale e temporale è<br />
risultata ridotta a livello dell’emisfero sinistro, anche se non in modo significativo.<br />
Percentuale <strong>delle</strong> caratteristiche patologiche nei pazienti con Sindrome <strong>di</strong> Klinefelter<br />
Complicanze<br />
Caratteristiche patologiche %<br />
Testicoli Piccoli 99-100<br />
Infertilità 99-100<br />
Elevati livelli <strong>di</strong> gonadotropina 90-100<br />
Diminuzione dei livelli <strong>di</strong> testosterone 65-85<br />
Ginecomastia 56 -88<br />
Diminuzione peli sul viso 60-80<br />
Diminuzione peli pubici 30-60<br />
Diminuzione della <strong>di</strong>mensione del pene 10-25<br />
Sindrome <strong>di</strong> Klinefelter<br />
Secondo un recente stu<strong>di</strong>o, la sindrome <strong>di</strong> Klinefelter <strong>di</strong> per sé aumenta del 40% la mortalità dei<br />
pazienti, riducendone la vita me<strong>di</strong>a <strong>di</strong> circa 2,1 anni, principalmente a causa <strong>di</strong> tutte le patologie<br />
associate, quali il cancro, il <strong>di</strong>abete mellito, le infezioni e le patologie car<strong>di</strong>ovascolari in genere.<br />
La mortalità per cancro ai polmoni, linfomi non-Hodgkin e tumore alla mammella maschile è<br />
particolarmente aumentata. Il carcinoma della mammella è raro negli uomini, la sua incidenza nella
maggior parte <strong>delle</strong> popolazioni è meno <strong>di</strong> 1 caso ogni 100 000 uomini. Tuttavia, è almeno 20 volte<br />
<strong>di</strong> più comune nei pazienti con KS, che rappresentano circa il 4% <strong>di</strong> tutti casi.<br />
L'aumento dell'incidenza <strong>di</strong> <strong>di</strong>sturbi autoimmuni, come il lupus eritematoso sistemico, l’artrite<br />
reumatoide e la sindrome <strong>di</strong> Sjogren può essere dovuto agli squilibri ormonali con elevati livelli <strong>di</strong><br />
estrogeni che promuovono l’autoimmunità e ai bassi <strong>di</strong> testosterone. Un'altra ipotesi incrimina le<br />
anomalie dei linfociti, in particolare il numero ridotto dei linfociti totali CD8 con aumento dei CD4.<br />
Il deficit <strong>di</strong> androgeni è un importante fattore <strong>di</strong> rischio per l’osteoporosi, che insorge<br />
precocemente; l’incidenza della osteopenia supera il 40%. Da un punto <strong>di</strong> vista patogenetico si nota<br />
per<strong>di</strong>ta <strong>di</strong> tessuto osseo, con ridotta attività osteoblastica <strong>di</strong> deposizione della matrice sia organica<br />
che minerale, cui si aggiunge una per<strong>di</strong>ta della componente compatta molto maggiore rispetto alla<br />
componente trabecolare. La terapia migliora la mineralizzazione <strong>delle</strong> ossa e la formazione <strong>di</strong><br />
osteoide.<br />
La sindrome inoltre, comporta una generale intolleranza al glucosio, in alcuni casi secondaria ad<br />
una alterata regolazione del metabolismo degli aci<strong>di</strong> grassi che comporta, a sua volta, obesità<br />
addominale.<br />
Vi è una maggiore prevalenza del 10-20 superiore <strong>di</strong> sviluppare ulcere venose e un aumento del<br />
rischio <strong>di</strong> trombosi venosa profonde ed embolie polmonari.<br />
Il Taurodontismo, un’anomalia caratterizzata dall’ingran<strong>di</strong>mento dei denti a causa dell’estensione<br />
del canale pulpare, ha incidenza del 0.5%-3.0% nella popolazione generale mentre è presente nel<br />
40% dei pazienti con sindrome <strong>di</strong> Klinefelter.<br />
Trattamento<br />
Il trattamento sostitutivo con testosterone non ha alcun effetto sulla <strong>di</strong>mensione dei testicoli o sulla<br />
spermatogenesi, la ginecomastia, ma corregge la deficienza degli androgeni e favorisce la<br />
normalizzazione <strong>delle</strong> proporzioni del corpo o lo sviluppo <strong>di</strong> caratteri sessuali secondari . Inoltre vi<br />
è aumento della libido, della forza, e della densità minerale ossea, con stimolo dell'eritropoiesi e<br />
aumento del numero dei linfociti T suppressor. Il trattamento deve essere iniziato presto per ridurre<br />
al minimo gli effetti fisici e psicologici da carenza <strong>di</strong> androgeni. Il momento ottimale per<br />
intraprendere la terapia sostitutiva con testosterone è all'inizio della pubertà, a circa 11 o 12 anni.<br />
Una volta iniziata, la somministrazione <strong>di</strong> testosterone dovrebbe continuare per tutta la vita. Tra le<br />
varie forme <strong>di</strong> somministrazione <strong>di</strong> testosterone(impianto cutaneo, compresse, patch e gel trans-<br />
dermici, tavolette sub-linguali), il sistema terapeutico più adottato rimane l’iniezione intramuscolare<br />
<strong>di</strong> esteri del testosterone, che garantiscono un’emivita dell’ormone fino a 2-3 settimane. Durante la<br />
terapia sostitutiva con testosterone, può verificarsi aumento <strong>di</strong> peso dovuto all'accumulo <strong>di</strong> massa
magra, lieve acne e soprattutto, nei soggetti adulti, bisogna costantemente monitorare l’ematocrito<br />
poiché gli androgeni stimolano l’eritropoiesi midollare e quin<strong>di</strong> un’eccessiva viscosità del sangue.<br />
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Neurofibromatosi<br />
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La Neurofibromatosi <strong>di</strong> tipo I (NF1) (OMIM: 162200), anche detta Malattia <strong>di</strong> Von<br />
Recklinghausen, fa parte <strong>di</strong> un gruppo <strong>di</strong> <strong>malattie</strong> <strong>genetiche</strong> multisistemiche e progressive dette<br />
Facomatosi o anche sindromi “neurocutanee” come la sclerosi tuberosa, la malattia <strong>di</strong> Sturge-<br />
Weber, la malattia <strong>di</strong> von Hippel-Lindau, l’incontinentia pigmenti, le cui manifestazioni cliniche,<br />
estremamente variabili ed eterogenee, riguardano primariamente, ma non esclusivamente, i tessuti<br />
<strong>di</strong> derivazione neuro ectodermica.<br />
La NF1 è la forma più comune <strong>di</strong> Facomatosi con un'incidenza <strong>di</strong> 1 su 2500–3000 nati ed una<br />
prevalenza <strong>di</strong> circa 1 su 4000–5000 in<strong>di</strong>vidui nella popolazione generale. Si trasmette con modalità<br />
autosomica dominante, il 50% dei casi sono spora<strong>di</strong>ci. È una malattia ad espressività molto<br />
variabile, anche all’interno della stessa famiglia, e penetranza quasi completa, età <strong>di</strong>pendente (i<br />
segni clinici compaiono progressivamente fino a <strong>di</strong>ventare del 100% all’età <strong>di</strong> 6-8 anni). Il gene<br />
malattia, gene NF1, localizzato in sede pericentromerica del braccio lungo del cromosoma 17<br />
(17q11.2) (Fig.1), è un gene oncosoppressore che co<strong>di</strong>fica per una proteina <strong>di</strong> 2818 aa chiamata<br />
neurofibromina (Fig. 2) che si localizza nei microtubuli citoplasmatici e che svolge una regolazione<br />
negativa della crescita cellulare con attività <strong>di</strong> controllo <strong>di</strong> attivazione sul ras pathway, svolgendo,<br />
dunque, una funzione <strong>di</strong> soppressore <strong>di</strong> tumore. Ad oggi si conoscono oltre 450 mutazioni<br />
(delezioni, inserzioni, duplicazioni, sostituzioni nucleoti<strong>di</strong>che) a carico del gene NF1 ma senza una<br />
reale associazione genotipo-fenotipo, fatta eccezione per le ampie delezioni associate ad un fenotipo<br />
severo con ritardo mentale e <strong>di</strong>smorfismi facciali.<br />
Fig.1 Gene NF1 (17q11.2) Fig.2 Neurofibromina
Manifestazioni cliniche e complicanze della NF1<br />
La NF1 è una malattia genetica multisistemica che si presenta con segni clinici che possono<br />
interessare vari organi (cute, sistema nervoso periferico, scheletrico e car<strong>di</strong>ovascolare) e con<br />
possibili complicazioni <strong>di</strong> varia natura e gravità (vascolari, tumorali) che compaiono nel tempo.<br />
Il segno clinico patognominico della NF1 è rappresentato dalle macchie caffè-latte (Fig.3), primo<br />
segno della malattia, <strong>di</strong> forma variabile, <strong>di</strong> <strong>di</strong>ametro fra 10 e 30 mm, a margini netti e <strong>di</strong> colore<br />
uniforme. Compaiono alla nascita o entro il 1° anno d’età e aumentano <strong>di</strong> n° e/o <strong>di</strong>mensioni fino<br />
al 5°-6° anno <strong>di</strong> vita. Sono <strong>di</strong>ffuse a tutta la superficie corporea, con pre<strong>di</strong>lezione per tronco e arti,<br />
e risparmio <strong>di</strong> volto e regioni palmo-plantari. Sono presenti nel 95% <strong>delle</strong> persone con NF1. Per<br />
costituire un criterio clinico devono essere almeno 6 e con <strong>di</strong> <strong>di</strong>ametro superiore a 5 mm prima<br />
della pubertà e oltre il 15 mm in età adulta.<br />
Nella NF1 sono presenti altre manifestazioni cutanee quali:<br />
- lentigginosi nelle aree <strong>di</strong> frizione cutanea (ascelle e inguine) o freeckling ascellari o inguinali<br />
(Fig.4): aree iperpigmentate del tutto simili alle macchie caffè latte ma <strong>di</strong> <strong>di</strong>mensioni inferiori, <strong>di</strong><br />
2-3 mm <strong>di</strong> <strong>di</strong>ametro, presenti alla nascita o che compaiono nei primi 6-7 anni <strong>di</strong> vita. Possono<br />
localizzarsi anche alla base del collo, sul tronco, a livello <strong>delle</strong> zone periorale e perioculare. Sono<br />
in genere il secondo segno che compare, dopo i 2-3 anni, e sono presenti nell’85% <strong>delle</strong> persone<br />
con NF1.<br />
Fig.3-4 Macchie caffè latte, freckling ascellare, Neurofibromi cutanei in nostri pazienti<br />
- neurofibromi cutanei o sottocutanei (Fig.5): piccole masserelle molli elastiche che compaiono<br />
in genere alla pubertà, raramente prima dei 7 anni o durante la gravidanza, il che suggerisce<br />
un’influenza ormonale. Possono essere isolati o, più frequentemente multipli, in alcuni casi<br />
molto numerosi; sono tumori benigni dei nervi periferici e non interessano altri tessuti, ma
possono crescere e comprimere i tessuti circostanti, come il neurofibroma spinale. Per<br />
costituire un segno clinico devono essere 2 o più.<br />
Fig. 5-6: Neurofibromi cutanei e neuro fibroma plessiforme in nostre pazienti<br />
Nei pazienti con NF1 possono essere presenti anche i seguenti segni clinici:<br />
- neurofibromi plessiformi (Fig.6) che sono tumori benigni che però infiltrano non solo il nervo<br />
ma anche i tessuti circostanti causando compressione e mo<strong>di</strong>ficazioni dell’anatomia <strong>di</strong> tessuti ed<br />
organi. E’ un segno clinico precoce, ritenuto già presente alla nascita, può non essere inizialmente<br />
in<strong>di</strong>viduato per le sue limitate <strong>di</strong>mensioni o perché interessa se<strong>di</strong> non visibili esternamente. E’<br />
presente nel 30% <strong>delle</strong> persone con NF1. Anche un solo neurofibroma plessiforme è sufficiente<br />
per essere considerato segno <strong>di</strong>agnostico.<br />
- noduli iridei <strong>di</strong> Lisch: amartomi asintomatici presenti sulla superficie dell’iride, visibili solo con<br />
la “lampada a fessura” come masse tri<strong>di</strong>mensionali traslucide, punteggiate da cellule contenenti<br />
melanina. Compaiono in genere dopo i 5-6 anni. Sono presenti nel 95% <strong>delle</strong> persone con NF1.<br />
Non hanno alcun significato clinico se non <strong>di</strong>agnostico quando sono due o più.<br />
- glioma <strong>delle</strong> vie ottiche: tumore benigno a bassa crescita interessante le vie ottiche (nervo e<br />
talora anche il chiasma ottico) a comparsa entro i primi 10 anni <strong>di</strong> vita. E’ presente nel 15% dei<br />
bambini con NF1 ed in<strong>di</strong>viduabile solo con Risonanza magnetica o TAC cerebrale. Solo nel 2-5%<br />
dei casi può dare problemi oculari (<strong>di</strong>minuzione della vista, strabismo, protrusione del globo<br />
oculare), pubertà precoce o progre<strong>di</strong>re, e <strong>di</strong> solito questo succede entro l’età <strong>di</strong> 6 anni, raramente<br />
dopo e comunque entro i 10 anni.<br />
- <strong>di</strong>splasia scheletrica: anomalia <strong>di</strong> alcune ossa lunghe (tibia, fibula) che tendono a rompersi e a<br />
non ripararsi, dando luogo ad un aspetto ra<strong>di</strong>ologico tipo “pseudoartrosi”, o dell’osso sfenoide.<br />
Vi sono poi altri segni clinici meno frequenti ma molto caratteristici della NF1, quali: <strong>di</strong>sturbi <strong>di</strong><br />
appren<strong>di</strong>mento (50% dei casi); macrocefalia sin dai primi anni <strong>di</strong> vita (40% <strong>delle</strong> persone con<br />
NF1); bassa statura (40%); scoliosi (10%) non specifica o “<strong>di</strong>strofica” (quest’ultima è progressiva<br />
tra i 6 e i 10 anni). l decorso clinico della malattia non è preve<strong>di</strong>bile. In tre quarti dei casi la NF1 è
elativamente benigna, ma nel restante 25% dei casi si sviluppano una o più complicazioni, alcune<br />
<strong>delle</strong> quali determinano nel complesso una riduzione dell’attesa <strong>di</strong> vita.<br />
Le principali complicanze della NF1 sono le seguenti:<br />
- Neurologiche: (glioma <strong>delle</strong> vie ottiche complicato con anomalie oculari e ipotalamiche,<br />
<strong>di</strong>fficoltà <strong>di</strong> appren<strong>di</strong>mento, compressione da neurofibroma dei nervi periferici, spinali e del<br />
midollo spinale). Nei pazienti con NF1 possono essere riscontrate le cosiddette Unidentified<br />
Bright Objects (UBO), ossia piccole aree asimmetriche <strong>di</strong> forma rotondeggiante od ovale, a<br />
margini sfumati, che non causano effetto massa, localizzate in sede talamica, capsula interna,<br />
cervelletto e tronco encefalico e visibili alla RMN come lesioni iperintense in T2.<br />
Tendono a scomparire con l’età e sono del tutto asintomatiche.<br />
- Ortope<strong>di</strong>che: (<strong>di</strong>splasia tibiale, dell’ala dello sfenoide con protrusione del bulbo oculare,<br />
scoliosi precoce e rilevante).<br />
- Car<strong>di</strong>ovascolari: costituiscono, insieme con i tumori a rapida crescita, la principale causa <strong>di</strong><br />
morte soprattutto nell’adolescenza: l’ipertensione arteriosa, anche in età infantile e relativamente<br />
comune, dovuta a cause <strong>di</strong>verse (restringimenti vascolari o tumore surrenalico); l’emorragia<br />
cerebrale che è responsabile del 50% della mortalità. Meno frequentemente (2%) vi è una<br />
malformazione car<strong>di</strong>aca, in genere una stenosi polmonare.<br />
- Tumori maligni (soprattutto MPNST) dovuti ad ulteriori mutazioni somatiche <strong>di</strong> altri geni,<br />
oltre al gene NF1, e che sembra si sviluppino in genere in sede <strong>di</strong> neurofibroma sottocutaneo e<br />
soprattutto plessiforme.<br />
La varietà dell’espressione clinica, il rischio <strong>di</strong> tumori e l’impreve<strong>di</strong>bilità dell’evoluzione clinica<br />
impone un monitoraggio regolare ed attento dei pazienti con NF1. Il genetista rappresenta il<br />
“regista” nella gestione del paziente affetto da NF1 e nella valutazione dei parenti e del loro<br />
rischio <strong>di</strong> ricorrenza, ma l’approccio al paziente con NF1 è sicuramente multi<strong>di</strong>sciplinare e<br />
comprende un’attenta valutazione dei parametri auxologici, una valutazione dermatologica,<br />
ortope<strong>di</strong>ca, neurologica e comportamentale, oculistica, au<strong>di</strong>ologica ed, inoltre, è fondamentale il<br />
monitoraggio pressorio dato l’aumentato rischio, in questi pazienti, <strong>di</strong> sviluppare ipertensione<br />
arteriosa. Fondamentale sarà la sorveglianza per lo sviluppo <strong>di</strong> tumori e soprattutto <strong>di</strong> MPNST.<br />
Diagnosi clinica e molecolare<br />
La <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> Neurofibromatosi, ad oggi, è essenzialmente clinica, e si basa sui criteri<br />
<strong>di</strong>agnostici internazionali NIH, pubblicati nel 1988. La <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> NF1 si pone in presenza <strong>di</strong> 2 o<br />
più dei seguenti criteri <strong>di</strong>agnostici (Tab.1).
Tab.1 Criteri <strong>di</strong>agnostici NIH, 1988<br />
Nel paziente adulto la <strong>di</strong>agnosi è generalmente più semplice rispetto al paziente pe<strong>di</strong>atrico, in<br />
quanto nel bambino spesso le macchie caffè latte rappresentano l’unica manifestazione clinica<br />
della malattia. La sintomatologia evolve con l’età e la penetranza è quasi completa intorno al 5<br />
anno <strong>di</strong> vita. Le manifestazioni cutanee si presentano progressivamente. Le macchie caffè latte<br />
possono essere già presenti, in numero sufficiente, alla nascita ma possono anche presentarsi nel<br />
corso dei primi anni <strong>di</strong> vita. I neurofibromi cutanei sono rari in età infantile e generalmente<br />
compaiono in età preadolescenziale. I neurofibromi plessiformi possono essere presenti già alla<br />
nascita.<br />
La <strong>di</strong>agnosi clinica, in alcuni casi, può essere confermata dalla <strong>di</strong>agnosi molecolare. La <strong>di</strong>agnosi<br />
molecolare serve per identificare le mutazioni a carico del gene NF1. Può essere utilizzata la<br />
tecnica del Test della Proteina Troncata (PTT) la cui sensibilità è relativamente elevata in quanto,<br />
l’80% circa <strong>delle</strong> mutazioni NF1 sono da sfasamento del registro <strong>di</strong> lettura che comportano<br />
appunto una proteina più corta. Per la sua complessità, tuttavia, il PTT viene limitato ai casi<br />
spora<strong>di</strong>ci. La FISH (Fluorescent In Situ Hibry<strong>di</strong>zation) viene utilizzata per le ampie delezioni<br />
(
decorso clinico della malattia. Fa eccezione la ricerca <strong>delle</strong> microdelezioni che sembrano essere<br />
associate ad un fenotipo più grave ed ad un maggiore rischio <strong>di</strong> tumori.<br />
Il ricorso alla <strong>di</strong>agnosi prenatale, ad oggi, è limitato dall’impreve<strong>di</strong>bilità del fenotipo essendo la<br />
NF1 una malattia genetica ad espressione molto variabile, soprattutto interfamiliare.<br />
Diagnosi <strong>di</strong>fferenziale<br />
Le macchie caffè latte sono un’evenienza non rara nel bambino (circa il 10-20% dei soggetti<br />
sani), spesso sono un reperto occasionale e possono non rappresentare alcun pericolo per il<br />
bambino ma, in altri casi, possono essere associate a <strong>malattie</strong> importanti come la NF1 o altre<br />
con<strong>di</strong>zioni <strong>genetiche</strong> che entrano in <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong>fferenziale con essa (Tab.2). Esistono altre forme,<br />
probabili varianti alleliche della NF1, nelle quali clinicamente non si hanno tutte le<br />
manifestazioni della NF1 e geneticamente, all’interno dei gruppi familiari sinora stu<strong>di</strong>ati, sono<br />
state riscontrate mutazioni del gene NF1 in percentuali molto variabili.<br />
Le forme “alleliche” della NF1 sono:<br />
• la Sindrome <strong>di</strong> Watson: forma autosomica dominante caratterizzata da macchie caffè latte, bassa<br />
statura, deficit cognitivo e stenosi dell’arteria polmonare;<br />
• la forma con “macchie caffè latte a <strong>trasmissione</strong> autosomica dominante”: caratterizzata dalla<br />
presenza <strong>di</strong> sole macchie caffè latte a <strong>trasmissione</strong> familiare;<br />
• la Sindrome Neurofibromatosi/Noonan: manifestazioni sovrapposte <strong>di</strong> sindrome <strong>di</strong> Noonan e<br />
NF1. La sindrome <strong>di</strong> Noonan è una sindrome autosomica dominante, ad espressione variabile,<br />
dovuta a mutazioni a carico del gene PTPN11 (12q24.2-q24.31). E’ caratterizzata da <strong>di</strong>smorfismi<br />
facciali, bassa statura e <strong>di</strong>fetti car<strong>di</strong>aci congeniti. La Noonan/NF1 sembra essere associata<br />
maggiormente a mutazioni del gene NF1, meno a quelle del gene PTPN11.<br />
Negli ultimi anni è stata identificata una nuova con<strong>di</strong>zione, autosomica dominante, associata alla<br />
NF1 definita Sindrome <strong>di</strong> Legius, dovuta a mutazioni del gene SPRED1 localizzato sul<br />
cromosoma 15 (15q13.2). Essa e’ caratterizzata da un fenotipo simile a quello della NF1 ma senza<br />
neurofibromi.<br />
Tab.2 Diagnosi <strong>di</strong>fferenziale della NF1<br />
(da R. E Ferner. European Journal of Human Genetics (2007) 15, 131-138, mo<strong>di</strong>ficata)
La Neurofibromatosi <strong>di</strong> tipo 2 (NF2) è una malattia ere<strong>di</strong>taria che si trasmette in modo<br />
autosomico dominante. Tuttavia nella metà dei casi circa, è dovuta ad una nuova mutazione. La<br />
sua incidenza è stimata intorno a 1/25.000 (38). La variabilità all’interno <strong>delle</strong> famiglie è minore<br />
<strong>di</strong> quella della NF1. Il gene malattia NF2 è localizzato sul cromosoma 22q12 e co<strong>di</strong>fica per una<br />
proteina citoplasmatica (schwannomina), sottomembranosa, che interagisce con le proteine del<br />
citoscheletro, come l'actina ed è implicata nella regolazione della crescita cellulare. A livello<br />
clinico, la NF2 può presentare tre gruppi <strong>di</strong> sintomi: 1) schwannomi bilaterali multipli dei nervi<br />
cranici (in generale è implicato l'VIII nervo). Il numero <strong>di</strong> tumori e la loro età <strong>di</strong> insorgenza varia<br />
da un soggetto all'altro. Altri tumori del sistema nervoso centrale, essenzialmente i meningiomi e<br />
più raramente gli epen<strong>di</strong>momi, sono presenti nella metà dei pazienti; 2) schwannomi sottocutanei<br />
e neurofibromi; 3) manifestazioni oculari (opacità del cristallino), per lo più presenti sin<br />
dall'infanzia. Un’altra forma <strong>di</strong> neurofibromatosi è la Schwannomatosi che clinicamente è<br />
caratterizzata dalla presenza <strong>di</strong> schwannomi multipli in assenza <strong>di</strong> altre manifestazioni cliniche<br />
della NF2. Essa può essere sia spora<strong>di</strong>ca che familiare. Sino ad oggi ritenuta una forma allelica <strong>di</strong><br />
NF2, dovuta quin<strong>di</strong> a mutazioni del gene NF2, da stu<strong>di</strong> più recenti (su popolazione) è emerso che<br />
il gene potrebbe essere localizzato sul cromosoma 22, ma in regioni <strong>di</strong>fferenti da quelle della<br />
NF2.<br />
Sicuramente la con<strong>di</strong>zione genetica che entra maggiormente in <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong>fferenziale con la NF1<br />
è la Sindrome <strong>di</strong> McCune–Albright. Essa è definita dai seguenti segni clinici:<br />
1) macchie caffè latte, che insorgono generalmente nel periodo neonatale, a bor<strong>di</strong> irregolari,<br />
<strong>di</strong> gran<strong>di</strong> <strong>di</strong>mensioni, localizzate prevalentemente a livello dei glutei, del sacro e della<br />
colonna vertebrale. Le <strong>di</strong>scromie cutanee generalmente coinvolgono un emilato<br />
2) aree multiple <strong>di</strong> <strong>di</strong>splasia fibrosa;
3) pubertà precoce. Possono presentarsi anche altre endocrinopatie da iperfunzione, che<br />
comprendono l'ipertiroi<strong>di</strong>smo, l'iperincrezione dell'ormone della crescita, la sindrome <strong>di</strong><br />
Cushing e la per<strong>di</strong>ta <strong>di</strong> fosfato con le urine.<br />
La malattia è causata dalle mutazioni somatiche del gene GNAS, localizzato sul cromosoma 20<br />
(20q13.1) ed in particolare della proteina che regola l'AMP ciclico, Gs-alfa.<br />
Diverse sono le con<strong>di</strong>zioni, <strong>genetiche</strong> e non, che entrano in <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong>fferenziale con la NF1, molte<br />
<strong>delle</strong> quali presentano le macchie caffè latte come segno clinico caratteristico. Per tale motivo, nel<br />
momento in cui si presenta alla nostra osservazione un bambino con macchie caffè latte, è <strong>di</strong><br />
fondamentale importanza valutare <strong>di</strong>versi parametri quali: numero, <strong>di</strong>mensioni, margini, superficie,<br />
<strong>di</strong>stribuzione, associazione con altri segni e/o sintomi, al fine <strong>di</strong> orientarci meglio sulla corretta<br />
<strong>di</strong>agnosi.<br />
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Fibrosi Cistica<br />
Barone C, Briuglia S, Cutrupi MC, Ferraù V, Salpietro V, Amorini G, Procopio V, Rigoli L<br />
Definizione<br />
La fibrosi cistica è una malattia genetica autosomica recessiva, causata da una mutazione del gene<br />
CFTR, localizzato a livello del braccio lungo del cromosoma 7, che co<strong>di</strong>fica una proteina chiamata<br />
CFTR (cystic fibrosis trans membrane regulator) (Fig.1). Tale proteina è costituita da 1480<br />
aminoaci<strong>di</strong> ed è localizzata a livello transmembranario della membrana apicale <strong>delle</strong> cellule<br />
epiteliali, dove costituisce un canale del cloro AMP ciclico <strong>di</strong>pendente.<br />
Fig.1 Gene e proteina CFTR<br />
Le 1851 mutazioni sinora descritte a carico del gene CFTR vengono <strong>di</strong>stinte in classi in base ai<br />
meccanismi bio-molecolari attraverso i quali causano il deficit funzionale della proteina<br />
corrispondente:<br />
Classe I: <strong>di</strong>fetto <strong>di</strong> produzione;<br />
Classe II: <strong>di</strong>fetto <strong>di</strong> maturazione della proteina;<br />
Classe III: <strong>di</strong>fetto <strong>di</strong> regolazione;<br />
Classe IV: <strong>di</strong>fetto <strong>di</strong> canale;<br />
Classe V: rallentata sintesi;<br />
Classe VI: <strong>di</strong>minuita stabilità della proteina.
Il <strong>di</strong>fetto primario della malattia è legato all’assenza della CFTR o ad anomalie <strong>di</strong> struttura o <strong>di</strong><br />
funzione del canale del cloro (Cl): tali anomalie causano un alterato equilibrio ionico a livello della<br />
membrana apicale <strong>delle</strong> cellule epiteliali <strong>delle</strong> vie aeree, del pancreas, dell’intestino, <strong>delle</strong> ghiandole<br />
sudoripare e dei vasi deferenti, causando una malattia polmonare progressiva, <strong>di</strong>sfunzione<br />
pancreatica, elevata concentrazione <strong>di</strong> so<strong>di</strong>o e cloro nel sudore e infertilità maschile.<br />
Aspetti clinici<br />
Grazie alla terapia precoce della sintomatologia intestinale (ileo da meconio e insufficienza<br />
pancreatica), il quadro clinico della FC è dominato da un lento processo <strong>di</strong>struttivo polmonare, per<br />
cui la FC costituisce la più frequente malattia polmonare grave in età pe<strong>di</strong>atrica. Oltre alla<br />
manifestazioni respiratorie e all’insufficienza pancreatica, sono possibili altre manifestazioni quali<br />
la pre<strong>di</strong>sposizione allo sviluppo <strong>di</strong> <strong>di</strong>sidratazione ed alcalosi ipocloremica per l’eccessiva per<strong>di</strong>ta <strong>di</strong><br />
Sali col sudore, la poliposi nasale, la pan sinusite, il prolasso rettale, il <strong>di</strong>abete insulino-<strong>di</strong>pendente,<br />
patologia epatica che può esitare in cirrosi ed in ipertensione portale e gli equivalenti meconiali.<br />
1. Manifestazioni respiratorie. Si presentano nella maggior parte dei casi entro il primo anno <strong>di</strong><br />
vita. Il primo sintomo respiratorio rilevante è la tosse persistente, inizialmente secca e <strong>di</strong> tipo<br />
accessuale o pertussoide, associata a tachipnea e broncospasmo. L’esame obiettivo può subito<br />
evidenziare segni in<strong>di</strong>retti <strong>di</strong> ostruzione bronchiale con rientramenti (intercostali, sovraclaveari,<br />
al giugulo e al terzo inferiore dello sterno), deformazione del torace con aumento del <strong>di</strong>ametro<br />
antero-posteriore rispetto a quello trasverso (torace “a botte”), polipnea, aumento della fase<br />
espiratoria, gemiti e fischi. Inizialmente all’ascoltazione si apprezzano solo qualche ronco ed<br />
una riduzione del murmure vescicolare. Quando l’infezione endobronchiale cronica e la<br />
secondaria risposta infiammatoria portano alla <strong>di</strong>struzione del parenchima polmonare con<br />
formazione <strong>di</strong> bronchiectasie, con tosse sempre più catarrale ed espettorato muco-purulento. Si<br />
istaura una persistente colonizzazione/infezione da tipici patogeni tra cui prevalgono<br />
Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae e Pseudomonas aeruginosa.<br />
Le complicanze più comuni dell’interessamento polmonare sono bronchioliti, atelattasia<br />
(Fig.2), reflusso gastroesofageo, pneumotorace, emottisi, aspergillosi, insufficienza respiratoria,<br />
cuore polmonare.<br />
Fig.2 Rx torace con evidenza <strong>di</strong> atelettasia
2. Manifestazioni gastro-intestinali. Alla nascita dal 10 al 15% dei pazienti presenta un “ileo da<br />
meconio” ovvero un’ostruzione intestinale da parte <strong>di</strong> un tappo vischioso e denso <strong>di</strong> meconio<br />
che non iene emesso entro le prime 24 ore <strong>di</strong> vita accompagnandosi a vomito e <strong>di</strong>stensione<br />
addominale. L’ileo da meconio è imme<strong>di</strong>atamente suggestivo <strong>di</strong> FC. A livello pancreatico si<br />
possono presentare insufficienza pancreatica, pancreatiti ricorrenti e <strong>di</strong>sfunzione alla<br />
componete endocrina con iperglicemia e successivo <strong>di</strong>abete conclamato <strong>di</strong> tipo insulino-<br />
<strong>di</strong>pendente.<br />
3. Manifestazioni genito-urinarie. Nel 95% dei casi i maschi sono azospermici mentre nelle<br />
femmine si ha una riduzione della fertilità.<br />
4. Interessamento <strong>delle</strong> ghiandole sudoripare. L’eccessiva per<strong>di</strong>ta <strong>di</strong> sali col sudore pre<strong>di</strong>spone ai<br />
bambini con FC ad episo<strong>di</strong> <strong>di</strong> <strong>di</strong>sidratazione con deplezione salina ed alcalosi ipocloremica<br />
soprattutto in caso <strong>di</strong> esposizione ad alte temperature ambientali o in corso <strong>di</strong> episo<strong>di</strong> <strong>di</strong><br />
gastroenterite.<br />
Diagnosi<br />
La <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> FC allo stato attuale <strong>delle</strong> conoscenze può essere sospettata e formulata in presenza<br />
<strong>di</strong>:<br />
• Uno o più sintomi evocativi o compatibili con la malattia<br />
oppure<br />
• Diagnosi <strong>di</strong> FC accertata in un fratello o in un parente consanguineo<br />
oppure<br />
• Screening neonatale per la FC positivo<br />
• Test del sudore positivo<br />
oppure<br />
• Presenza <strong>di</strong> due mutazioni associate a FC<br />
oppure<br />
• Differenza dei potenziali nasali positivi<br />
e <strong>di</strong> almeno:<br />
Il test del sudore per accertamento <strong>di</strong>agnostico deve essere eseguito con meto<strong>di</strong>ca quantitativa <strong>di</strong><br />
Gibson e Cooke. Sono comunque utili alcune raccomandazioni: la quantità <strong>di</strong> sudore raccolta deve<br />
essere almeno 100 mg, la determinazione quantitativa <strong>di</strong> so<strong>di</strong>o e cloro deve essere affidata sempre<br />
allo stesso operatore in un laboratorio dove vengono eseguiti almeno 200 test ogni anno (almeno tre<br />
ogni settimana). Sono considerati patologici i valori superiori a 60 mmol/l per il cloro mentre i<br />
valori inferiori a 40 mmol/l sono nella norma.
L’analisi molecolare <strong>di</strong> primo livello si basa test genetici eseguiti utilizzando un pannello che copre<br />
circa il 70% <strong>delle</strong> mutazioni più frequenti nella popolazione europea. L'analisi molecolare <strong>di</strong><br />
secondo livello in<strong>di</strong>vidua tramite sequenziamento automatico le restanti mutazioni presenti nelle<br />
sequenze co<strong>di</strong>ficanti del gene. Sono state sinora descritte 1851 mutazioni. Circa il 70% dei casi è<br />
dovuto alla presenza dell'allele delta F508, mentre il 20% correla con altre 30 mutazioni più<br />
comuni.. Non esiste una chiara correlazione genotipo-fenotipo. Il fenotipo può essere influenzato,<br />
oltre che dall'eterogeneità allelica e dalla presenza <strong>di</strong> mutazioni multiple nello stesso gene, anche<br />
dall'intervento <strong>di</strong> altri fattori, ambientali e geni mo<strong>di</strong>ficatori.<br />
Lo stu<strong>di</strong>o dei potenziali nasali può essere eseguito nei casi nei quali la <strong>di</strong>agnosi presenti <strong>di</strong>fficoltà.<br />
presso un Centro <strong>di</strong> Riferimento allo scopo <strong>di</strong> tenere sotto controllo la presenza od insorgenza della<br />
compromissione dei vari organi ed apparati e l'eventuale evolutività <strong>delle</strong> stesse anche in or<strong>di</strong>ne al<br />
programma terapeutico che deve essere proposto ed aggiornato.<br />
Consulenza genetica e <strong>di</strong>agnosi prenatale<br />
La consulenza genetica è in<strong>di</strong>cata alla coppie portatrici <strong>di</strong> mutazioni in eterozigosi (identificate<br />
dopo la nascita <strong>di</strong> un bimbo affetto da fibrosi cistica, in base ad all' anamnesi familiare positiva o<br />
successivamente all'identificazione <strong>di</strong> una mutazione in eterozigosi in un bambino sottoposto allo<br />
screening alla nascita).<br />
La <strong>di</strong>agnosi prenatale è possibile con l'analisi molecolare sui villi coriali, attorno alla decima<br />
settimana <strong>di</strong> amenorrea.<br />
Terapia<br />
La terapia è rivolta principalmente a contrastare l'evoluzione della malattia ed in particolare della<br />
broncopneumopatia, a correggere l'insufficienza pancreatica a mantenere un buon stato nutrizionale.<br />
Uno dei car<strong>di</strong>ni fondamentali della terapia della broncopneumopatia è la rimozione <strong>delle</strong> secrezioni<br />
dai bronchi attraverso programmi <strong>di</strong> fisioterapia respiratoria personalizzati, per quanto attiene la<br />
meto<strong>di</strong>ca da utilizzare, in or<strong>di</strong>ne all'età ed alla collaborazione del paziente e della famiglia, ed alla<br />
gravità della forma. Le tecniche più utilizzate sono il drenaggio bronchiale posturale con vibrazione<br />
e percussione, attuabile sin dai primi giorni <strong>di</strong> vita; il drenaggio autogeno, tecnica <strong>di</strong> <strong>di</strong>sostruzione<br />
bronchiale con respirazione controllata nella quale il paziente regola velocità, flusso e livello della<br />
respirazione; la pressione espiratoria positiva, tecnica basata sull’uso <strong>di</strong> una maschera che esercita<br />
una pressione positiva a fine espirazione, favorendo il passaggio d’aria <strong>di</strong>etro le secrezioni e,<br />
quin<strong>di</strong>, la loro rimozione dalle vie aeree più <strong>di</strong>stali. Quando le con<strong>di</strong>zioni cliniche lo consentono,<br />
deve inoltre essere incentivata al massimo l'attività fisica attraverso la pratica <strong>di</strong> sport.
Nella maggior parte dei pazienti è efficace l'uso <strong>di</strong> DNase per via aereosolica allo scopo <strong>di</strong> rendere<br />
più fluide le secrezioni. Tra i mucolitici, farmaci come la N-acetil-cisteina, enzima che<br />
depolimerizza le glicoproteine, sono in uso da molti anni, come terapia a<strong>di</strong>uvante, al fine <strong>di</strong><br />
<strong>di</strong>minuire la viscosità del muco e migliorare la clearance mucociliare.<br />
L'antibioticoterapia ha un ruolo preminente per il controllo <strong>delle</strong> infezioni, che indubbiamente<br />
con<strong>di</strong>zionano decorso e prognosi della malattia, e dovrebbe essere prescritta solo sulla scorta del<br />
risultato dell'esame microbiologico eseguito routinariamente ogni 40-60 giorni sulle secrezioni<br />
bronchiali ottenute da tosse o da aspirato faringeo profondo; ovviamente all'isolamento dei germi<br />
deve seguire un antibiogramma. Particolare attenzione deve essere posta al trattamento <strong>delle</strong><br />
infezioni da Pseudomonas: la prima infezione da Pseudomonas deve essere prontamente trattata per<br />
ottenere l'era<strong>di</strong>cazione del germe ed impe<strong>di</strong>rne la cronicizzazione. Nel trattamento dell'infezione<br />
cronica è buona norma, nel rispetto del risultato dell'antibiogramma, attuare una rotazione dei<br />
farmaci da somministrare e prescriverli in associazione ad alte dosi allo scopo <strong>di</strong> prevenire<br />
l'insorgenza <strong>di</strong> resistenze agli antibiotici stessi. In presenza <strong>di</strong> infezione cronica l'antibioticoterapia<br />
viene attuata ad ogni riacutizzazione e comunque a cicli programmati ogni 3-4 mesi.<br />
L'insufficienza pancreatica viene corretta con la somministrazione <strong>di</strong> enzimi in stretta correlazione<br />
con l'assunzione dei cibi; la quantità da somministrare deve essere valutata tenendo conto della<br />
gravità della compromissione pancreatica e <strong>delle</strong> abitu<strong>di</strong>ni alimentari dei pazienti.<br />
La malnutrizione frequentemente associata alla FC, oltre al deficit staturo-ponderale, può<br />
determinare anomalie bioumorali e <strong>di</strong>sturbi immunitari. Per tale ragione, oltre alla terapia sostitutiva<br />
pancreatica, è necessario un aumentato apporto calorico (110-120% del fabbisogno). Inoltre i<br />
pazienti devono essere sottoposti ad un’integrazione <strong>di</strong> vitamine liposolubili (A, D e K), per<br />
vicariare il loro malassorbimento.<br />
Per prevenire la deplezione <strong>di</strong> sali secondaria alla loro per<strong>di</strong>ta attraverso il sudore deve essere<br />
prevista l'assunzione <strong>di</strong> cloruro <strong>di</strong> so<strong>di</strong>o per ogni paziente ed in modo particolare nei primi anni <strong>di</strong><br />
vita e/o in quelle situazioni nelle quali la sudorazione può essere profusa.<br />
Nei pazienti con colestasi è utile la somministrazione <strong>di</strong> sali biliari idrofilici allo scopo <strong>di</strong> rendere<br />
più fluida la bile.<br />
Per quanto riguarda l'uso <strong>di</strong> altri farmaci o le prospettive <strong>di</strong> terapia genica, e <strong>di</strong> correzione<br />
farmacologica della CFTR, o gli importanti problemi correlati ai trapianti bipolmonari o <strong>di</strong> fegato.
Bibliografia<br />
1. Dequeker, E., Stuhrmann, M., Morris, M. A., Casals, T., Castellani, C., Claustres, M.,<br />
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11. Stern, R. C. The <strong>di</strong>agnosis of cystic fibrosis. New Eng. J. Med. 336: 487-491, 1997.
Definizione<br />
Fenilchetonuria<br />
Briuglia S, Barone C, Cutrupi MC, Procopio V, Ferraù V, Salpietro DC, Rigoli L<br />
La fenilchetonuria è una malattia del metabolismo degli aminoaci<strong>di</strong> caratterizzata dall’accumulo <strong>di</strong><br />
fenilalanina dovuto, nella forma classica, al deficit dell’enzima fenilalanina idrossilasi (PAH) e, in<br />
una minoranza dei casi, alla mutazione <strong>di</strong> uno degli enzimi coinvolti nel metabolismo del cofattore<br />
tetraidrobiopterina (BH4). L’iperfenilalaninemia che ne deriva danneggia il sistema nervoso<br />
determinando il ritardo mentale caratteristico della malattia e che si manifesta in assenza <strong>di</strong> un<br />
trattamento tempestivo.<br />
Epidemiologia<br />
È la malattia del metabolismo degli aminoaci<strong>di</strong> più frequente (incidenza 1:4-8000). La sua<br />
incidenza in Europa varia da circa 1:3:500 a 1:150000, con uguale <strong>di</strong>stribuzione tra i sessi e tra la<br />
popolazione <strong>di</strong> razza bianca e nera.<br />
Manifestazioni cliniche<br />
La <strong>di</strong>stinzione tra fenilchetonuria classica e iperfenilalaninemie è basata sul dosaggio della<br />
fenilalanina plasmatica:<br />
Fenilchetonuria severa (classica): fenilalaninemia >1200 mcmol/l<br />
Iperfenilalaninemia moderata: fenilalaninemia 600-1200 mcmol/l<br />
Iperfenilalaninemia lieve: fenilalaninemia 120-600 mcmol/l<br />
A causa della ridotta produzione <strong>di</strong> melanina conseguente al blocco della sintesi <strong>di</strong> tirosina, nel 90%<br />
dei casi alla <strong>di</strong>agnosi ha la pelle chiara, i capelli bion<strong>di</strong> e gli occhi azzurri; nei primi mesi <strong>di</strong> vita è<br />
talora possibile riscontrare un odore corporeo caratteristico “ad urine <strong>di</strong> topo”, nonché irritabilità ed<br />
eczema.<br />
La storia naturale della fenilchetonuria è dominata da grave ritardo mentale che si manifesta<br />
progressivamente con iperattività, movimenti finalistici e comportamenti autistici. Il quoziente<br />
intellettivo risulta inferiore a 50.<br />
Nei pazienti con fenilchetonuria è frequente il riscontro <strong>di</strong> ipertono con riflessi osteoten<strong>di</strong>nei<br />
iperevocabili; in circa il 33% dei bambini si osservano segni <strong>di</strong> spasticità e nel 25% convulsioni.<br />
Nei soggetti con iperfenilalaninemia da deficit <strong>di</strong> produzione o riciclaggio della BH4, ossia circa il<br />
2% dei casi, il quadro clinico è caratterizzato da mioclonia, <strong>di</strong>stonie, convulsioni e parkinsonismo
infantile con ipocinesia, <strong>di</strong>fficoltà <strong>di</strong> deglutizione, crisi oculogire e <strong>di</strong> sudorazione, ipotonia del<br />
tronco e ipertono degli arti. Le indagini neuro ra<strong>di</strong>ologiche evidenziano demielinizzazione e<br />
calcificazione dei gangli della base. La BH4, infatti, è anche il cofattore degli enzimi tirosina-<br />
idrossilasi e triptofano-idrossilasi, necessari per la sintesi <strong>di</strong> dopamina e serotonina.<br />
Eziopatogenesi<br />
Le iperfenilalaninemie sono causate dalla ridotta attività del sistema enzimatico della PAH che<br />
provoca un blocco dell’idrossilazione della fenilalanina in tirosina (Fig.1), con conseguente<br />
accumulo <strong>di</strong> fenilalanina a livello plasmatico e urinario e riduzione della sintesi <strong>di</strong> tirosina. Il grave<br />
danno cerebrale che si istaura progressivamente durante lo sviluppo è dovuto alle molteplici<br />
conseguenze dell’accumulo <strong>di</strong> fenilalanina: sottrazione <strong>di</strong> altri aminoaci<strong>di</strong> necessari per la sintesi<br />
proteica, compromissione della formazione e o della stabilizzazione dei poliribosomi, ridotta sintesi<br />
<strong>di</strong> mielina ed insufficiente formazione <strong>di</strong> noradrenalina e serotonina. Le iperfenilalaninemie sono<br />
dovute principalmente a mutazioni dell’enzima PAH e in alcuni casi a mutazioni degli enzimi<br />
coinvolti nella sintesi o nella riconversione della BH4. Tutti i bambini con iperfenilalaninemia<br />
devono quin<strong>di</strong> essere stu<strong>di</strong>ati per escludere un deficit <strong>di</strong> questo cofattore.<br />
Fig.1 Idrossilazione della fenilalanina in tirosina<br />
La fenilchetonuria riconosce una modalità <strong>di</strong> <strong>trasmissione</strong> autosomica recessiva. Il gene dell’enzima<br />
PAH è localizzato sul braccio lungo del cromosoma 12 (locus 12q22-q24.1). Sono state identificate<br />
circa 500 <strong>di</strong>fferenti mutazioni del gene, le cui <strong>di</strong>verse combinazioni esitano in un ampio spettro <strong>di</strong><br />
fenotipi biochimici. I portatori eterozigoti <strong>di</strong> una mutazione, stimati in circa 1:55 nella popolazione<br />
generale, sono silenti dal punto <strong>di</strong> vista clinico, ma possono presentare concentrazioni plasmatiche<br />
<strong>di</strong> fenilalanina leggermente aumentate.
Percorsi <strong>di</strong>agnostici<br />
Lo screening per la fenilchetonuria viene eseguito me<strong>di</strong>ante il test <strong>di</strong> inibizione batterica <strong>di</strong> Guthrie<br />
che, nei bambini affetti dalla malattia, può risultare positivo già quattro ore dopo la nascita (Fig.2).<br />
Tuttavia, per ridurre la possibilità <strong>di</strong> falsi negativi, è opportuno che l’indagine sia effettuata almeno<br />
48 ore dopo la nascita.<br />
Fig.2 Test <strong>di</strong> Guthrie<br />
Nella fenilchetonuria classica l’aminoacidogramma mostra all’esor<strong>di</strong>o un valore <strong>di</strong> fenilalanina<br />
generalmente superiore a 1,2 mM (20 mg/dl) con tirosinemia nella norma; inoltre è aumentata<br />
l’escrezione urinaria <strong>di</strong> acido fenilpiruvico e <strong>di</strong> acido orto-idrossifenilacetico. Nelle forme più lievi<br />
<strong>di</strong> iperfenilalaninemia, i livelli plasmatici dell’aminoacido possono essere più bassi e i suoi<br />
metaboliti urinari possono essere assenti.<br />
Tutti i neonati affetti da iperfenilalaninemia vengono sottoposti ad uno screening per i <strong>di</strong>sturbi del<br />
metabolismo <strong>delle</strong> biopterine. È possibile inoltre effettuare l’analisi <strong>delle</strong> mutazioni del gene PAH.<br />
Diagnosi <strong>di</strong>fferenziale<br />
La <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong>fferenziale in età pe<strong>di</strong>atrica comprende sostanzialmente tutte le altre forme <strong>di</strong> ritardo<br />
psicomotorio. Nell’ambito dei soggetti con iperfenilalaninemia è opportuna la <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong>fferenziale<br />
tra le forme causate da <strong>di</strong>fetto della PAH e quelle da deficit del metabolismo <strong>delle</strong> biopterine, che si<br />
avvale del test da carico connBH4, dell’analisi <strong>delle</strong> pterine urinarie e della determinazione<br />
dell’attività della DHPR.<br />
Diagnosi prenatale<br />
La <strong>di</strong>agnosi prenatale, sebbene raramente richiesta, può essere effettuata me<strong>di</strong>ante le analisi in<br />
grado <strong>di</strong> rilevare mutazioni specifiche del gene o i polimorfismi <strong>di</strong> lunghezza dei frammenti <strong>di</strong>
estrizione. Il deficit della DHPR e i blocchi nella sintesi <strong>di</strong> BH4 possono essere rilevati me<strong>di</strong>ante<br />
analisi del DNA isolato da colture <strong>di</strong> cellule amniotiche.<br />
Trattamento<br />
La terapia della fenilchetonuria è esclusivamente <strong>di</strong>etetica e consiste nella somministrazione <strong>di</strong> un<br />
regime alimentare caratterizzato da un basso apporto <strong>di</strong> fenilalanina, costituito da alimenti naturali<br />
<strong>di</strong> origine vegetale e prodotti ipoproteici e integrato con miscele aminoaci<strong>di</strong>che prive <strong>di</strong> fenilalanina<br />
e arricchite in LCPUFA. Quando la <strong>di</strong>eta viene instaurata precocemente, ossia in genere nelle prime<br />
tre settimane <strong>di</strong> vita, la prognosi è ottima e nel 90% dei casi il paziente raggiunge una vita<br />
autonoma nell’età adulta, con un outcome tanto migliore quanto più precoce è il trattamento e<br />
ottimale la compliance <strong>di</strong>etetica nei primi <strong>di</strong>eci anni <strong>di</strong> vita.<br />
Lo scopo della <strong>di</strong>etoterapia è quello <strong>di</strong> mantenere i livelli <strong>di</strong> fenilalanina tra 0,12 e 0,36 mM (2-6<br />
mg/dl), evitando comunque valori plasmatici più bassi poiché la carenza dell’aminoacido,<br />
soprattutto in un lattante in rapido accrescimento, può condurre a gravi conseguenze quali<br />
anoressia, anemia, <strong>di</strong>arrea, rash cutaneo e morte. Il fabbisogno minimo <strong>di</strong> fenilalanina per gli<br />
in<strong>di</strong>vidui con deficit completo dell’enzima PAH è <strong>di</strong> circa 200 mg al giorno, equivalente a 4 g <strong>di</strong><br />
proteine naturali.<br />
La tendenza attuale, a <strong>di</strong>fferenza del passato, è quella <strong>di</strong> non sospendere mai completamente il<br />
trattamento <strong>di</strong>etetico: dopo uno stretto controllo nutrizionale fino a circa 10 anni è permessa una<br />
certa liberalizzazione della <strong>di</strong>eta, mantenendo comunque i valori plasmatici <strong>di</strong> fenilalanina inferiori<br />
a 0,7 mM (12 mgdl). In corso <strong>di</strong> malattia intercorrente è consigliabile ridurre preventivamente<br />
l’apporto <strong>di</strong> proteine naturali a circa la metà e aumentare l’introduzione <strong>di</strong> cibi non proteici. Ciò<br />
permette <strong>di</strong> contrastare parzialmente l’effetto del catabolismo proteico che sempre si verifica<br />
durante una malattia acuta.<br />
Sono in stu<strong>di</strong>o trattamenti alternativi alla <strong>di</strong>etoterapia, quali la terapia genica, l’utilizzo dell’enzima<br />
fenilalanina-ammonioliasi, <strong>di</strong> miscele <strong>di</strong> aminoaci<strong>di</strong> neutri e la ionoterapia con BH4.
Bibliografia<br />
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Categoria Anemia MCV % Hb A2 % Hb F<br />
-Talassemia<br />
Eterozigote<br />
Omozigote<br />
--Talassemia<br />
Eterozigote<br />
Omozigote<br />
-Talassemia<br />
Difetto <strong>di</strong> un gene<br />
singolo<br />
Difetto <strong>di</strong> 2 geni<br />
Difetto <strong>di</strong> 3 geni<br />
Lieve<br />
Grave<br />
Lieve<br />
<br />
<br />
<br />
Moderatagrave <br />
Assente<br />
Lieve<br />
Moderata<br />
N <br />
<br />
<br />
Talassemie<br />
Piraino B, Di Bella C, La Rosa M, Moschella E, Grosso L, Loddo I, Barone C, Rigoli L<br />
Le talassemie sono un gruppo <strong>di</strong> anemie emolitiche ere<strong>di</strong>tarie, a <strong>trasmissione</strong> autosomica recessiva,<br />
causate da anomalie nella sintesi <strong>delle</strong> catene polipepti<strong>di</strong>che dell'emoglobina (α e β) e da<br />
eritropoiesi inefficace. Ciò comporta un deficit emoglobinico con presenza nel sangue <strong>di</strong> eritrociti<br />
ipocromici, <strong>di</strong> <strong>di</strong>mensioni ridotte e forma varia, configurando un quadro <strong>di</strong> anemia microcitica<br />
ipocromica. I geni per le due coppie <strong>di</strong> globine α sono localizzati in un cluster sul cromosoma 16; la<br />
coppia <strong>di</strong> geni per le globine β si trovano sul cromosoma 11. Le mutazioni che possono colpire i<br />
geni globinici e si identificano varie emoglobinopatie, tra cui le sindromi talassemiche α, β e β δ.<br />
Le emoglobinopatie sono particolarmente frequenti nelle aree <strong>di</strong> endemia malarica, riflettendo un<br />
vantaggio selettivo per la sopravvivenza dei globuli rossi anomali poco “accoglienti” per il ciclo<br />
vitale del parassita. Le talassemie rappresentano la più comune alterazione genetica del mondo con<br />
oltre 200 milioni <strong>di</strong> casi. In Italia i soggetti affetti da talassemia major sono circa 7000<br />
(principalmente nelle zone del delta padano, Sud, Sicilia, Sardegna). I portatori sani sono circa 3<br />
milioni. In Sicilia e in Calabria: incidenza nella popolazione dei portatori sani 7%. In Sicilia sono<br />
registrati circa 1300 pazienti con Talassemia Major.<br />
Le talassemie possono essere classificate in base alla loro gravità o in funzione della catena<br />
globinica coinvolta.<br />
Classificazione clinica <strong>delle</strong> Talassemie<br />
Thalassemia major<br />
Thalassemia interme<strong>di</strong>a<br />
Thalassemia carrier state<br />
Silent – thalassemia<br />
Classificazione genetica <strong>delle</strong> Talassemie<br />
Variabile<br />
N o <br />
Assente<br />
N<br />
N <br />
N <br />
(Presente<br />
Hb H o Hb<br />
<strong>di</strong> Bart)<br />
Variabile<br />
fino al<br />
90%<br />
>5%<br />
100%<br />
N<br />
< 5%<br />
Variabile
Beta-Talassemia<br />
Le sindromi β-talassemiche rappresentano un gruppo eterogeneo <strong>di</strong> patologie aventi in comune la<br />
<strong>di</strong>fettosa sintesi della globina β causata da un numero altissimo <strong>di</strong> mutazioni (oltre 300) che<br />
comportano alterazioni nella trascrizione, maturazione e traduzione dell’mRNA o raramente<br />
delezioni.<br />
Esistono due forme principali <strong>di</strong> β-talassemia:<br />
Forma β0 con mancanza completa <strong>di</strong> sintesi <strong>delle</strong> catene;<br />
Forma β+ con <strong>di</strong>minuzione della sintesi <strong>delle</strong> catene.<br />
Queste due forme si <strong>di</strong>vidono in:<br />
Forme omozigoti: Talassemia Major (M. <strong>di</strong> Cooley) e Interme<strong>di</strong>a;<br />
Forme eterozigoti: Talassemia Minor e Minima.<br />
Genot i p o S i ndrome Hb A Hb A 2 Hb F<br />
+ / minima 95 3.5 - 8.0 0 - 6<br />
°/ minor 95 3.5 - 8.0 0 - 6<br />
+ / +<br />
°/ °<br />
°/ +<br />
Nei soggetti eterozigoti la sintomatologia clinica è nulla o minima e le uniche caratteristiche<br />
<strong>di</strong>stintive si riscontrano agli esami emocromocitometrici: lieve anemia (Hb ≥10 gr/dl), aumento del<br />
numero degli eritrociti con ipocromia, microcitosi e anisopoichilicitosi, elevati livelli <strong>di</strong> HbA2,<br />
lieve aumento <strong>di</strong> HbF.<br />
Nei soggetti omozigoti, per il deficit quantitativo grave <strong>di</strong> catene β e la sintesi sbilanciata <strong>di</strong> catene<br />
α si assiste all’accumulo queste ultime con formazione <strong>di</strong> inclusi eritrocitari tossici (corpi <strong>di</strong> Heinz).<br />
Da questo ne deriva la morte dei precursori eritroblastci nel midollo osseo concretizzando cosi la<br />
con<strong>di</strong>zione dell’eritropoiesi inefficace; i pochi eritrociti sopravvissuti verranno invece <strong>di</strong>strutti a<br />
livello splenico definendo cosi i caratteri <strong>di</strong> un'anemia emolitica grave. Le manifestazioni cliniche<br />
della Talassemia Major <strong>di</strong>ventano evidenti al 5°-6° mese, quando avviene il fisiologico passaggio<br />
dalle catene γ dell’Hb fetale alle catene β.<br />
interme<strong>di</strong>a 25 - 65 1 - 4 30 - 70<br />
major 0 1 - 4 >95<br />
major 75<br />
Il quadro patologico è dominato da segni e sintomi <strong>di</strong> un’anemia cronica:
- pallore, inappetenza e <strong>di</strong>spepsia del bambino; - facies simil asiatica per le mo<strong>di</strong>ficazioni ossee e<br />
taglio mongoloide degli occhi; - aumento della quantità <strong>di</strong> eritropoietina che stimola aumentato<br />
assorbimento <strong>di</strong> ferro intestinale; - iperplasia eritroide esuberante in risposta all’anemia, - riduzione<br />
<strong>di</strong> tessuto eritropoietico extramidollare in sede epatica e splenica con epatosplenomegalia; -<br />
alterazione della crescita con espansione del tessuto osseo che <strong>di</strong>venta sede <strong>di</strong> eritropoiesi: bozze<br />
frontali prominenti,depressione <strong>delle</strong> ossa nasali, pronunciamento <strong>delle</strong> ossa zigomatiche,<br />
assottigliamento <strong>delle</strong> ossa lunghe, <strong>delle</strong> vertebre e cranio a spazzola per invasione dell’osso<br />
corticale da parte degli elementi eritroi<strong>di</strong>, sviluppo man<strong>di</strong>bolare eccessivo fino alla malocclusione;<br />
- scompenso car<strong>di</strong>aco congestizio ad alta gittata.<br />
Altri sintomi sono <strong>di</strong>pendenti dall’emolisi cronica:<br />
- ittero per emolisi prolungata a sclere e mucose con aumento della bilirubinemia in<strong>di</strong>retta e<br />
aumentato rischio <strong>di</strong> calcolosi biliare.<br />
Col tempo si manifestano anche segni e sintomi a carico <strong>di</strong> vari organi e apparati legati al<br />
sovraccarico marziale dovuto al regime terapeutico trasfusionale (Emosiderosi secondaria):<br />
ipotiroi<strong>di</strong>smo; <strong>di</strong>abete mellito; insufficienza ipofisaria; ipogona<strong>di</strong>smo ipogonadotropo; aumentato<br />
rischio <strong>di</strong> osteoporosi; ecc.<br />
Cranio a spazzola<br />
Evidenti deformazioni del<br />
massiccio facciale<br />
Fig.1 La beta-Talassemia Major - ieri<br />
Il trattamento della talassemia major è oggi <strong>di</strong>ventato essenziale per garantire un allungamento<br />
sostanziale della sopravvivenza del paziente e un netto miglioramento della qualità <strong>di</strong> vita.<br />
Il primo presi<strong>di</strong>o terapeutico è costituito dal regime trasfusionale continuo e regolare, circa ogni 15-<br />
20gg, con l’impiego <strong>di</strong> emazie concentrate e filtrate, con lo scopo <strong>di</strong> correggere l’anemia e <strong>di</strong><br />
sopprimere l’intensa attività eritropoietica del midollo osseo.<br />
Epatosplenomegalia<br />
Nella talassemia major il sovraccarico <strong>di</strong> ferro è secondario all’eritropoiesi inefficace, all’emolisi,<br />
all’ aumentato assorbimento del Fe gastrointestinale e alle trasfusioni <strong>di</strong> sangue. Infatti, 1 Unità <strong>di</strong><br />
sangue <strong>di</strong> 400 ml <strong>di</strong> GR concentrati contiene 200 mg <strong>di</strong> ferro (un paziente talassemico <strong>di</strong> 60 kg
effettua 2 Unità <strong>di</strong> GR ogni 15 giorni con consumo <strong>di</strong> sangue per 1 paziente: 48 -50 unità <strong>di</strong> sangue<br />
all’anno con un carico <strong>di</strong> ferro <strong>di</strong> 9 g ferro/anno).<br />
Il ferro è un elemento in<strong>di</strong>spensabile per la vita, insolubile e, quando è in eccesso, è potenzialmente<br />
tossico a causa della generazione <strong>di</strong> reactive oxygen species (ROS) che possono determinare<br />
complicanze multi-organo.<br />
Per definire l'entità del sovraccarico iniziale e il buon andamento/efficacia <strong>di</strong> una terapia<br />
ferrochelante è necessario <strong>di</strong>sporre <strong>di</strong> metodologie affidabili, ripetibili, e possibilmente non<br />
invasive, che permettano <strong>di</strong> valutare la riduzione dell'accumulo <strong>di</strong> ferro a livello sistemico e dei<br />
singoli tessuti bersaglio.<br />
Le meto<strong>di</strong>che attualmente <strong>di</strong>sponibili sono:<br />
• in<strong>di</strong>catori dello stato del ferro: sideremia, transferrina sierica e ferritina sierica. Quest’ultimo è<br />
un esame con bassi valori <strong>di</strong> specificità e sensibilità poiché può aumentare in <strong>di</strong>verse altre<br />
con<strong>di</strong>zioni (epatiti, infezioni, infiammazioni, emolisi, emocromatosi ere<strong>di</strong>taria…).<br />
NTBI (Non-transferrin bound iron) intracellulare : eccesso <strong>di</strong> ferro tossico libero, non legato alla<br />
trasferrina ormai saturata.<br />
• esami strumentali non invasivi che valutano l’entità del ferro tissutale accumulato:<br />
biosuscettometria magnetica epatica (SQUID), RMN car<strong>di</strong>aca ed epatica T2*, MID-2 biomagnetic<br />
susceptometer Magnetic Iron Detector”<br />
• esami invasivi: biopsia epatica che permette <strong>di</strong> valutare la concentrazione epatica <strong>di</strong> ferro (LIC) e<br />
definire il danno epatico (fibrosi) correlato al sovraccarico <strong>di</strong> ferro ma anche secondario a possibili<br />
infezioni epatiche concomitanti.<br />
In alternativa alla biopsia, oggi è possibile quantificare la fibrosi epatica tramite Fibroscan -<br />
l'elastometria ad ultrasuoni, procedura non invasiva.<br />
Fibroscan<br />
Cut-off Values (KPa)<br />
7.2: Moderate<br />
12.5: Severe<br />
17.6: Cirrhosis<br />
MID 2 - Biomagnetic susceptometer SQUID- Superconducting Quantum<br />
Magnetic Iron Detector (MID) InterferenceDevice
RMN T2*car<strong>di</strong>aca e epatica - misura l’accumulo car<strong>di</strong>aco e epatico <strong>di</strong> Ferro, calcolando un valore<br />
in ms in<strong>di</strong>cativo del sovraccarico (T2*< <strong>di</strong> 20ms).<br />
L’emosiderosi secondaria è la causa principale <strong>di</strong> mortalità e morbilità nei pazienti talassemici.<br />
In questi ultimi anni si è assistito a notevoli progressi nel controllo <strong>delle</strong> complicanze da<br />
emocromatosi secondaria (car<strong>di</strong>opatia, epatopatia ed endocrinopatie) contribuendo a determinare<br />
non solo il prolungamento e il miglioramento della qualità <strong>di</strong> vita dei pazienti ma anche ad<br />
eliminare o quasi le manifestazioni un tempo tipiche della malattia. Inoltre, la possibilità <strong>di</strong><br />
utilizzare <strong>di</strong>verse combinazioni <strong>di</strong> terapie chelanti e un nuovo ferrochelante aprono nuovi positivi<br />
scenari nel prossimo futuro.<br />
È necessario iniziare la ferrochelazione quando si sono eseguite almeno 20 trasfusioni; i livelli <strong>di</strong><br />
ferritina sono ≥1000ng/l; la concentrazione <strong>di</strong> ferro epatico è >3.2mg/gr/tessuto secco (vn:0.2-1.6);<br />
il paziente ha un’età maggiore <strong>di</strong> 2-3 anni per evitare <strong>di</strong>sturbi nella crescita ossea.<br />
Gli obiettivi della terapia sono: prevenire le complicanze d’organo; mantenere il bilancio negativo<br />
del ferro e ripristinare la funzionalità degli organi compromessi<br />
Chelanti del ferro registrati<br />
• 1965 : Deferoxamina (Desferal®) - Hexadentate (1:1); high MW<br />
Una molecola <strong>di</strong> desferrioxamina lega un atomo <strong>di</strong> ferro. Sideroforo (un naturale trasportatore del<br />
ferro) ed è prodotto e purificato da streptomyces pilosus (1 g <strong>di</strong> desferrioxamina può legare circa 93<br />
mg <strong>di</strong> ferro). Molecola <strong>di</strong> grosse <strong>di</strong>mensioni e una breve emivita (20-30 minuti) per una copertura <strong>di</strong><br />
24 ore il farmaco viene somministrato attraverso una lenta infusione con pompa sottocutanea (o<br />
endovena) per circa 8-12 ore tutti i giorni. Una più lunga durata dell’infusione migliora l’efficacia<br />
della chelazione. Questo regime terapeutico e le complicazioni associate alla somministrazione <strong>di</strong>
questo farmaco fanno sì che l'aderenza al trattamento rappresenti uno dei principali problemi per<br />
me<strong>di</strong>ci e pazienti. L’eliminazione del ferro avviene in maniera quasi uguale nelle urine e nelle feci.<br />
In passato: Oggi:<br />
1999: Deferiprone (Ferriprox®, Kelfer®) - Bidentate (3:1); low MW- chelante orale<br />
È attualmente utilizzato in paesi, al <strong>di</strong> fuori <strong>di</strong> USA e Canada, come seconda scelta nel trattamento<br />
del sovraccarico <strong>di</strong> ferro nei pazienti adulti affetti da beta-talassemia major per i quali la terapia con<br />
deferoxamina è controin<strong>di</strong>cata o inadeguata. Il deferiprone ha un'emivita <strong>di</strong> 3-4 ore per cui si si<br />
somministra alla dose <strong>di</strong> 75mg/kg/<strong>di</strong>e in 3 somministrazioni giornaliere. La totalità del ferro<br />
chelato è escreto nelle urine. L'uso <strong>di</strong> deferiprone è limitato soprattutto dalla possibile comparsa <strong>di</strong><br />
alcuni effetti collaterali come artropatia, neutropenia e raramente agranulocitosi (controlli<br />
settimanali <strong>di</strong> emocromo). Si è visto che terapia combinata (deferoxamina + deferiprone)<br />
rappresentano una strategia terapeutica che migliora la siderosi miocar<strong>di</strong>ca e alle sue complicazioni.<br />
2008: Deferasirox (Exjade®,Novartis)- tridentate (2:1) - chelante orale<br />
Il Deferasirox è somministrabile e bio<strong>di</strong>sponibile per os, con un’emivita lunga (12-16 ore). Il<br />
farmaco è <strong>di</strong>sponibile sotto forma <strong>di</strong> compressa <strong>di</strong>sper<strong>di</strong>bile che deve essere solubilizzata in acqua<br />
oligominerale. Ha una buona tollerabilità ed ha una capacità nel mobilizzare depositi <strong>di</strong> ferro dai<br />
tessuti. Il ferro chelato dal deferasirox viene processato attraverso la via entero-epatica e eliminato<br />
attraverso le feci.<br />
Tossicità<br />
1. reazioni locali cutanee<br />
2. ipersensibilità<br />
3. ototossico<br />
4. ritardo <strong>di</strong> crescita ossea<br />
con osteopenia (>3-4 aa)<br />
5. infezioni da yersinia<br />
6. alterazioni del visus
Alfa-Talassemia<br />
Le sindromi α -talassemiche si <strong>di</strong>stinguono in:<br />
Portatori silenti (inattivazione <strong>di</strong> un singolo gene: α + /αα ), corrispondenti al 20%. I portatori <strong>di</strong><br />
mutazioni α + -thal (o α -thal 2), sono per lo più silenti ematologicamente e clinicamente, ma si<br />
esprime fenotipicamente nel neonato per la presenza <strong>di</strong> una modesta quantità <strong>di</strong> HbBart’s (1-2%).<br />
Portatore manifesto o classico (inattivazione <strong>di</strong> due geni alfa globinici alterati: (α + /α + e α°/α,<br />
corrispondenti al 40% e al 50% rispettivamente). Clinicamente silenti e caratterizzati<br />
ematologicamente da anemia microcitica ipocromica, in assenza <strong>di</strong> una specifica alterazione dei<br />
livelli <strong>di</strong> emoglobina HbA2 e HbF.<br />
Malattia da emoglobina H (inattivazione <strong>di</strong> almeno 3 dei 4 geni α globinici: (α + /α°). Clinicamente,<br />
si ha una forma <strong>di</strong> talassemia interme<strong>di</strong>a caratterizzata da anemia microcitica ipocromica <strong>di</strong> me<strong>di</strong>a<br />
gravità, con aumento dei reticolociti, con corpi <strong>di</strong> Heinz, che può evolvere verso tutte le<br />
complicazioni comuni alle forme <strong>di</strong> emolisi congenita, splenomegalia e modeste alterazioni ossee<br />
simili a quelle della b-talassemia. E' caratterizzata dalla presenza <strong>di</strong> una frazione labile <strong>di</strong><br />
emoglobina HbH, che dà il nome a questa forma. Complicazioni frequenti della malattia da HbH<br />
sono: ulcere agli arti inferiori, calcolosi biliare, carenza relativa <strong>di</strong> acido folico, esacerbazione della<br />
emolisi per somministrazione <br />
<strong>di</strong> farmaci ossidanti (gli stessi implicati nel <strong>di</strong>fetto <strong>di</strong> G6PD),<br />
sovraccarico marziale.<br />
Idrope fetale (inattivazione <strong>di</strong> tutti e 4 geni α): porta all’insorgere <strong>di</strong> una patologia detta idrope<br />
fetale, spesso letale per il feto durante la gravidanza o subito dopo la nascita. (Tab.1.1).<br />
Tab 1.1- Classificazione fenotipica -talassemia<br />
FENOTIPO<br />
Portatore silente asintomatico<br />
Portatore<br />
manifesto<br />
Malattia da HbH<br />
Idrope fetale<br />
lieve anemia microcitica<br />
ipocromica<br />
Bart’s 2-8% (alla nascita)<br />
Hb H
Quando si ha il sospetto <strong>di</strong> trait talassemico:<br />
1) aumento del numero dei globuli rossi per mm3<br />
2) riduzione del livello <strong>di</strong> Hb <strong>di</strong> circa il 10-30%<br />
3) riduzione del volume corpuscolato me<strong>di</strong>o (MCV) intorno a 80-70 fl<br />
4) riduzione del contenuto globulare me<strong>di</strong>o <strong>di</strong> Hb (MCH) intorno a 3.5%<br />
8) rapporto α/β >1.3<br />
Lo screening <strong>di</strong> base è eseguito secondo le in<strong>di</strong>cazioni del <strong>di</strong>agramma <strong>di</strong> flusso pubblicato sulla<br />
GURS utilizzando contaglobuli automatico per l’esame emocromocitometrico, strumentazione<br />
RIA per la ferritina e cromatografia in HPLC per il dosaggio dell’HbA2. La rilevazione<br />
cromatografia <strong>di</strong> varianti emogloglobiniche è confermata con meto<strong>di</strong>ca elettroforetica a pH<br />
alcalino e acido.<br />
Da anni la talassemia è stata identificata come una malattia <strong>di</strong> elevato interesse sociale e la Regione<br />
Siciliana ha investito risorse umane ed economiche attraverso appositi provve<strong>di</strong>menti <strong>di</strong> legge o atti<br />
<strong>di</strong> programmazione sanitaria e <strong>di</strong> in<strong>di</strong>rizzo per promuovere attività <strong>di</strong> prevenzione orientate alla<br />
ricerca dei portatori sani per identificare le coppie a rischio <strong>di</strong> generare un figlio malato e per<br />
consentire loro la massima consapevolezza nell’affrontare i problemi legati alla <strong>trasmissione</strong><br />
ere<strong>di</strong>taria della malattia, alla sua prevenzione e alla possibilità <strong>di</strong> <strong>di</strong>sporre della <strong>di</strong>agnosi prenatale.<br />
Bibliografia<br />
1. Guidelines for the Clinical Management of Thalassaemia 2nd E<strong>di</strong>tion Revised (2008)<br />
2. Cappellini M-D, Cohen A, Eleftheriou A, Piga A, Porter J, Taher
Emofilia<br />
Briuglia S, Salpietro A, Ferraù V, Sturiale M, Grosso C, Munafò C, Piraino B, Cuppari C, Gallizzi R<br />
L'emofilia è una malattia ere<strong>di</strong>taria caratterizzata da una grave insufficienza nella coagulazione del<br />
sangue dovuta alla carenza, totale o parziale, del fattore VIII (emofilia A) o del fattore IX (emofilia<br />
B o malattia <strong>di</strong> Christmas). Più rara è l'emofilia C, data dalla mancanza totale o parziale del "fattore<br />
XI". La coagulazione è la fase più importante dell’emostasi, in con<strong>di</strong>zioni normali questo sistema<br />
porta all’arresto permanente <strong>di</strong> un emorragia impedendo così una per<strong>di</strong>ta eccessiva <strong>di</strong> sangue a<br />
seguito <strong>di</strong> traumi o ferite. La per<strong>di</strong>ta eccessiva <strong>di</strong> sangue può provocare shock ed anche la morte.<br />
La coagulazione avviene ad opera della trombina, un enzima proteolitico che trasforma il<br />
fibrinogeno in fibrina (polimero tri<strong>di</strong>mensionale insolubile), il quale assicura una rapida chiusura<br />
della breccia vasale (da dove fuoriesce il sangue). In questa trasformazione intervengono numerose<br />
proteine plasmatiche (fattori della coagulazione) ed altri fattori.<br />
Nell’emofilia, dove c’è carenza <strong>di</strong> uno dei fattori della coagulazione, si può avere l’insorgenza <strong>di</strong><br />
un’emorragia incontrollata.<br />
Sintomatologia<br />
È legata all’insorgenza <strong>di</strong> emorragie a carico <strong>di</strong> varie se<strong>di</strong>: le emorragie intra-articolari (emartri)<br />
sono frequenti (Fig.1). Esse si manifestano con gonfiore e dolore <strong>delle</strong> articolazioni (ginocchia,<br />
gomiti, caviglie), cute calda. Gli emartri compaiono già nei bambini e, se ricorrenti, possono<br />
danneggiare le articolazioni interessate, fino a causare deformazioni permanenti.<br />
Le emorragie gravi e acute possono mettere a rischio la vita dell’emofilico provocando uno shock<br />
acuto ipovolemico. Le conseguenze <strong>delle</strong> emorragie interne sono gravi soprattutto le emorragie<br />
intracraniche, che possono insorgere spontaneamente o dopo minimi traumi e che a volte sono<br />
fatali: a tutt’oggi la causa <strong>di</strong> morte più frequente tra gli emofilici è l’emorragia cerebrale.<br />
Le complicanze <strong>delle</strong> emorragie possono essere: ematomi, cisti ossee causate dalla compressione<br />
degli ematomi sui tessuti circostanti e dal mancato riassorbimento <strong>delle</strong> emorragie, complicanze<br />
neurologiche e renali. Un trattamento inappropriato o inadeguato <strong>delle</strong> emartrosi e degli ematomi<br />
ricorrenti può causare deficit motori, che si associano a <strong>di</strong>sabilità grave con rigi<strong>di</strong>tà, deformazione<br />
<strong>delle</strong> articolazioni e paralisi. Gli attuali approcci terapeutici consentono comunque <strong>di</strong> prevenire<br />
queste complicazioni rendendo la prognosi favorevole: tanto prima viene somministrata la terapia<br />
sostitutiva e tanto più adatto è il trattamento al quadro clinico del paziente, tanto migliore è la<br />
prognosi.
Fig.1 Emartro<br />
Le emofilie sono <strong>malattie</strong> ere<strong>di</strong>tarie. Le forme più comuni, l’emofilia A e l’emofilia B, sono<br />
trasmesse con ere<strong>di</strong>tà X-linked recessiva. Per tale motivo gli affetti sono i maschi e le femmine<br />
sono portatrici sane. Raramente le femmine eterozigoti possono manifestare sintomi emorragici <strong>di</strong><br />
lieve entità, specie dopo interventi chirurgici, mai spontanei. La <strong>di</strong>agnosi prenatale è possibile con<br />
le analisi molecolari sui villi coriali. Le analisi dei fattori della coagulazione possono essere<br />
effettuate sul sangue venoso e del cordone ombelicale.<br />
L’emofilia C invece presenta una <strong>trasmissione</strong> autosomica, non legata al sesso.<br />
L'Emofilia A è il tipo più comune e più grave. È dovuta all'assenza o alla ridotta attività del fattore<br />
VIII della coagulazione, il quale può essere del tutto assente o avere un'attività non sufficiente (le<br />
manifestazioni cliniche sono presenti se il fattore VIII ha una percentuale <strong>di</strong> attività inferiore al<br />
25%). Il gene per il fattore VIII mappa all'estremità del braccio lungo del cromosoma X.
Esso può subire mutazioni <strong>di</strong> vario tipo: delezioni, inserzioni, mutazioni missense, mutazioni<br />
nonsense. La prevalenza è stimata in circa 1:6.000 maschi. In genere, l'esor<strong>di</strong>o <strong>delle</strong> emorragie si<br />
verifica quando i neonati affetti iniziano a camminare. La gravità dei segni clinici <strong>di</strong>pende<br />
dall'entità del deficit del fattore VIII. Se l'attività biologica del fattore VIII è inferiore all'1%,<br />
l'emofilia è grave e si presenta con emorragie spontanee frequenti e sanguinamenti anomali, che<br />
originano a seguito <strong>di</strong> lievi traumi, o sono secondari a interventi chirurgici o ad un'estrazione<br />
dentale. Se l'attività biologica del fattore VIII è compresa tra l'1% e il 5%, l'emofilia è<br />
moderatamente grave con sanguinamenti anomali secondari a piccoli traumi o a interventi chirurgici<br />
o a estrazioni dentali, anche se l'emorragia spontanea è rara. Se l'attività biologica del fattore VIII è<br />
compresa tra il 5% e il 40%, l'emofilia è lieve con sanguinamenti anomali secondari a piccoli<br />
traumi, a interventi chirurgici o a estrazioni dentali, con possibilità <strong>di</strong> emorragie spontanee. Le<br />
emorragie si localizzano spesso nelle regioni periarticolari (emartrosi) e nei muscoli (ematomi), ma<br />
può essere coinvolta ogni sede anatomica a seguito <strong>di</strong> traumi o <strong>di</strong> lesioni. L'ematuria spontanea è<br />
abbastanza frequente e costituisce un segno fortemente suggestivo della malattia. Il trattamento si<br />
basa sulla terapia sostitutiva con derivati plasmatici o la proteina ricombinante. Il trattamento può<br />
essere effettuato in seguito a emorragie (trattamento a richiesta) o per prevenire il sanguinamento<br />
(trattamento profilattico). La complicazione più frequente è la produzione <strong>di</strong> anticorpi inibitori<br />
rivolti contro il fattore della coagulazione somministrato.<br />
L’Emofilia B è dovuta alla carenza del Fattore IX. Si tratta <strong>di</strong> una forma più rara della precedente.<br />
La prevalenza è stimata in circa 1:30.000 maschi. In generale, le emorragie esor<strong>di</strong>scono quando i<br />
neonati affetti iniziano a deambulare. La gravità dei segni clinici <strong>di</strong>pende dall'entità del deficit del<br />
fattore IX. Se l'attività biologica del fattore IX è inferiore a 1%, l'emofilia è grave e si presenta con<br />
emorragie spontanee frequenti e sanguinamenti patologici secondari a piccoli traumi, oppure a<br />
interventi chirurgici o a estrazioni dentali. Se l'attività biologica del fattore IX è compresa tra 1% e<br />
5%, l'emofilia è moderatamente grave con sanguinamenti patologici secondari a piccoli traumi,<br />
oppure a interventi chirurgici o a estrazioni dentali, mentre l'emorragia spontanea è rara. Se l'attività<br />
biologica del fattore IX è compresa tra 5% e 40%, l'emofilia è lieve con sanguinamenti secondari a<br />
piccoli traumi, oppure a interventi chirurgici o a estrazioni dentali, ma sono anche possibili le<br />
emorragie spontanee. Le emorragie si localizzano spesso intorno alle articolazioni (emartrosi) e nei<br />
muscoli (ematomi), ma può essere coinvolto ogni organo o apparato a seguito <strong>di</strong> traumi o <strong>di</strong> lesioni.<br />
L'ematuria spontanea è abbastanza comune e costituisce un segno altamente suggestivo della<br />
malattia. Il trattamento si basa sulla terapia sostitutiva me<strong>di</strong>ante derivati plasmatici o con farmaci<br />
che utilizzano la proteina ricombinante. Il trattamento può essere somministrato dopo emorragia<br />
(trattamento a richiesta) o per prevenire il sanguinamento (trattamento profilattico).
La complicazione più frequente è la produzione <strong>di</strong> anticorpi inibitori rivolti contro il fattore della<br />
coagulazione somministrato.<br />
L’Emofilia C è dovuta alla carenza del Fattore XI. Poiché il gene <strong>di</strong>fettoso non è sul cromosoma X,<br />
la malattia presenta una <strong>trasmissione</strong> autosomica, non legata al sesso. Provoca sintomi emorragici<br />
moderati <strong>di</strong> solito a seguito <strong>di</strong> traumi o <strong>di</strong> interventi chirurgici. La prevalenza <strong>delle</strong> forme omozigoti<br />
è stimata in 1/1.000.000. La malattia è più frequente nella popolazione ebrea. La frequenza del<br />
deficit parziale tra gli Ebrei Ashkenazy è dell'8%. La malattia interessa in uguale misura i due sessi<br />
ed esor<strong>di</strong>sce a tutte le età. Il sanguinamento <strong>di</strong> solito si manifesta dopo la circoncisione, l'estrazione<br />
dei denti, i traumi o gli interventi chirurgici (in particolare la chirurgia otorinolaringoiatrica e<br />
urogenitale). I pazienti in genere non mostrano emorragie spontanee, anche se le donne presentano<br />
menorragia. Le emorragie sono <strong>di</strong> solito moderate. I pazienti non <strong>di</strong>agnosticati e quelli in<br />
trattamento possono sviluppare ematomi significativi dopo interventi chirurgici. Il deficit congenito<br />
del FXI è dovuto alle mutazioni del gene F11 (4q35) che controlla la produzione plasmatica del<br />
FXI. La <strong>trasmissione</strong> è principalmente autosomica recessiva, anche se sono stati osservati pazienti<br />
eterozigoti con sintomi emorragici, il che suggerisce la possibilità <strong>di</strong> una <strong>trasmissione</strong> autosomica<br />
dominante. I pazienti necessitano <strong>di</strong> essere trattati in caso <strong>di</strong> estrazione dentale o <strong>di</strong> interventi<br />
chirurgici. Di solito vengono utilizzati concentrati del fattore XI o il plasma fresco congelato.<br />
Possono essere utili anche gli antifibrinolitici (acido aminocaproico, acido tranexamico), in quanto<br />
il deficit del FXI può indurre uno stato iperfibrinolitico. La prognosi è buona, dato che i sintomi<br />
emorragici sono <strong>di</strong> solito modesti.<br />
La <strong>di</strong>agnosi si basa sui test della coagulazione. Tipici rilievi <strong>di</strong> laboratorio nell'emofilia sono<br />
rappresentati da un PTT prolungato, da un PT e tempo <strong>di</strong> sanguinamento normali. Il dosaggio<br />
specifico dei fattori in<strong>di</strong>cherà il tipo e la gravità dell'emofilia. La <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong>fferenziale si pone con<br />
la malattia <strong>di</strong> von Willebrand e con altre anomalie della coagulazione, associate all'allungamento<br />
dei tempi della coagulazione.<br />
Bibliografia<br />
1. Prof. J. Goudemand (Ottobre 2009). Orphanet<br />
2. Prof. C. Negrier (Maggio 2009). Orphanet<br />
3. Franchini M, Lippi G. Recent improvements in the clinical treatment of coagulation factor<br />
inhibitors. Semin Thromb Hemost. 2009 Nov;35(8):806-13.