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La learning curve e l’apprendimento della chirurgia laparoscopica del colon e del retto. G. Spinoglio La curva di apprendimento in chirurgia è tornata alla ribalta prepotentemente con l’introduzione e lo sviluppo della tecnica laparoscopica ed in particolare della chirurgia laparoscopica avanzata. I fattori responsabili dell’enfatizzazione sono soprattutto riconducibili alla grande differenza tra l’approccio laparotomico e quello laparoscopico e ad una certa diffidenza e contestazione con cui la tecnica laparoscopica è stata accolta da una gran parte del mondo chirurgico nelle tappe del suo sviluppo. Differenze d’approccio Le differenze che più condizionano il chirurgo in laparoscopia possono essere così sintetizzate: Differente campo visivo: si passa da una normale visione binoculare grandangolare (35°) tridimensionale ad una visione bidimensionale con un campo ristretto da microchirurgia con 20 ingrandimenti sullo schermo. Il vantaggio della magnificazione dei particolari paga lo scotto di una mancata visione d’insieme di tutto il campo operatorio. Viene quindi richiesto un nuovo progetto mentale dell’intervento chirurgico che deve essere spezzettato in tappe successive che fondano la loro correttezza sul perfetto riconoscimento dei particolari anatomici senza la verifica dello “sguardo d’insieme” che, tanto spesso, viene in soccorso nella laparotomia. Differente approccio operativo e postura:da una visione diretta e verticale con una operatività dominata dal gesto diretto si passa ad un movimento degli arti che muovono lunghe leve coordinato da una visione indiretta su uno schermo. L’abilità tecnica dei movimenti corretti e l’acquisizione della sensibilità di palpazione con gli stessi richiede tempo ed esercizio continuo.La visione televisiva obbliga, peraltro, ad una attenzione continua con postura non abituale, attivazione di muscoli diversi ed abolizione dell’accomodazione oculare e, di conseguenza, comporta un aumento di fatica. Costituzione di equipe affiatata: la preparazione in sala operatoria di un intervento di chirurgia laparoscopica avanzata è più indaginosa per le tecnologia impiegate e per la mancanza d’abitudine. La possibilità di visione dell’operatore è affidata totalmente all’aiuto che tiene la telecamera: bisogna raggiungere una perfetta identità di progetto mentale su ciò che si vuole vedere, come lo si vuol vedere e quando lo si vuol vedere. Diffidenza nella chirurgia laparoscopica Per i motivi sopraccitati la chirurgia laparoscopica è stata accolta con diffidenza e con contestazione in alcuni casi. In realtà questo atteggiamento deriva, in gran parte, da una condizione psicologica che ha condotto a definire una unlearning curve che deve integrare la learning curve. Richard Bettis in Strategic Management Journal evidenzia come esista una “logica dominante” che è frutto di “preconcetti” che derivano dalla consuetudine dell’esercizio professionale. Questa logica dominante ostacola il regolare delinearsi della learnig curve e pone in vantaggio di apprendimento i cosiddetti “nuovi competitori”, cioè coloro che sono meno esperti. Può, quindi, risultarne un’avversione preconcetta all’innovazione per la mancanza di risultati gratificanti a breve. In realtà una maggiore esperienza è sempre un vantaggio, se opportunamente utilizzata, e non esiste un’età 76
limite oltre la quale l’innovazione non possa fare breccia, come hanno dimostrato in campi diversi Albert Einstein e George Bernard Shaw. Pertanto la logica dominante può essere controllata con una unlearnig curve, che non è altro che un processo di disposizione all’apprendimento rifiutando giudizi preliminari non controllati (pregiudizi). Tutto ciò ha condotto a porre la curva d’apprendimento al centro di tutte le discussioni usandola, talvolta, come una strumento di dissuasione alla diffusione degli interventi più impegnativi, piuttosto che considerarla correttamente quale strumento indispensabile della formazione chirurgica. Le conseguenze di questo atteggiamento estremo sono state soprattutto tre: La tecnica ed i risultati della laparoscopia sono stati attentamente controllati ed hanno potuto dimostrare la loro validità e riproducibilità Molti chirurghi hanno, purtroppo, sviluppato eccessiva sfiducia nelle possibilità del proprio centro di accedere routinariamente ad interventi di laparoscopia avanzata ( cosiddetta “chirurgia per pochi” ) E’ diventato evidente a tutti come la consuetudine dell’esercizio della chirurgia laparotomica abbia fatto dimenticare in questo settore l’importanza della curva di apprendimento, relegandola a strumento di controllo per le innovazioni. A seguito di queste considerazioni esaminiamo i caratteri che noi riteniamo cruciali nella nostra curva di apprendimento con l’intento di condividere e rivedere le nostre esperienze, ricordando che un training adeguato è il fondamento per il successo di qualunque chirurgia. La chirurgia laparoscopica del colon e, ancor più, del retto è difficile per la dissezione dei piani anatomici, per il controllo di vasi sanguigni importanti, per le numerose porte d’accesso ed il coinvolgimento di diversi quadranti addominali, per la manipolazione di grosse strutture e per l’esecuzione di manovre non abituali quali le resezioni intestinali ed il confezionamento di anastomosi. Le modalità di apprendimento si fondano su: Perfetta conoscenza dell’anatomia chirurgica Approfondita cultura oncologica Adeguato training in chirurgia laparoscopica di base Esperienza in chirurgia laparoscopica di base in casi complessi Approccio graduale alla chirurgia laparoscopica del colon Perfetta conoscenza dell’anatomia chirurgica: le strutture devono essere dissecate accuratamente con tecnica microchirurgica; per questo è indispensabile una perfetta conoscenza dei peduncoli vascolari nella loro costituzione e suddivisione ed una conoscenza assoluta dei piani di accollamento. Approfondita cultura oncologica:legatura all’origine dei vasi scheletrizzati con rispetto delle strutture nervose, linfadenectomia completa, resezione corretta del tratto colico, no touch technique, sono mezzi per la cura della malattia ma anche per la facilitazione della riuscita tecnica dell’intervento poiché consentono una standardizzazione del metodo ed un campo operatorio esangue. Per questo motivo non differisce molto la tecnica resettiva per patologie benigne o maligne. Adeguato training in chirurgia laparoscopica di base ed esperienza in casi complessi: occorre familiarizzare con la strumentazione e migliorare il coordinamento occhio-mano con un buon affiatamento dell’equipe; è necessario un addestramento per la scelta corretta dei siti dei trocars, nei diversi tipi di addome, per prevenire la conflittualità; l’esperienza nei casi di base complessi ( viscerolisi, dissezione dei tessuti infiammatori, riconoscimento degli elementi anatomici sovvertiti, abitudine ad una chirurgia in campo esangue ) è importante per la sicurezza e tranquillità che può trasmettere. 77
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limite oltre la quale l’innovazione non possa fare breccia, come hanno dimostrato in campi<br />
diversi Albert Einstein e George Bernard Shaw. Pertanto la logica dominante può essere<br />
controllata con una unlearnig curve, che non è altro che un processo di disposizione<br />
all’apprendimento rifiutando giudizi preliminari non controllati (pregiudizi). Tutto ciò ha<br />
condotto a porre la curva d’apprendimento al centro di tutte le discussioni usandola,<br />
talvolta, come una strumento di dissuasione alla diffusione degli interventi più impegnativi,<br />
piuttosto che considerarla correttamente quale strumento indispensabile della formazione<br />
chirurgica. Le conseguenze di questo atteggiamento estremo sono state soprattutto tre:<br />
La tecnica ed i risultati della laparoscopia sono stati attentamente controllati ed<br />
hanno potuto dimostrare la loro validità e riproducibilità<br />
Molti chirurghi hanno, purtroppo, sviluppato eccessiva sfiducia nelle possibilità del<br />
proprio centro di accedere routinariamente ad interventi di laparoscopia avanzata (<br />
cosiddetta “chirurgia per pochi” )<br />
E’ diventato evidente a tutti come la consuetudine dell’esercizio della chirurgia<br />
laparotomica abbia fatto dimenticare in questo settore l’importanza della curva di<br />
apprendimento, relegandola a strumento di controllo per le innovazioni.<br />
A seguito di queste considerazioni esaminiamo i caratteri che noi riteniamo cruciali nella<br />
nostra curva di apprendimento con l’intento di condividere e rivedere le nostre esperienze,<br />
ricordando che un training adeguato è il fondamento per il successo di qualunque<br />
chirurgia.<br />
La chirurgia laparoscopica del <strong>colon</strong> e, ancor più, del retto è difficile per la dissezione dei<br />
piani anatomici, per il controllo di vasi sanguigni importanti, per le numerose porte<br />
d’accesso ed il coinvolgimento di diversi quadranti addominali, per la manipolazione di<br />
grosse strutture e per l’esecuzione di manovre non abituali quali le resezioni intestinali ed<br />
il confezionamento di anastomosi. Le modalità di apprendimento si fondano su:<br />
Perfetta conoscenza dell’anatomia chirurgica<br />
Approfondita cultura oncologica<br />
Adeguato training in chirurgia laparoscopica di base<br />
Esperienza in chirurgia laparoscopica di base in casi complessi<br />
Approccio graduale alla chirurgia laparoscopica del <strong>colon</strong><br />
Perfetta conoscenza dell’anatomia chirurgica: le strutture devono essere dissecate<br />
accuratamente con tecnica microchirurgica; per questo è indispensabile una perfetta<br />
conoscenza dei peduncoli vascolari nella loro costituzione e suddivisione ed una<br />
conoscenza assoluta dei piani di accollamento.<br />
Approfondita cultura oncologica:legatura all’origine dei vasi scheletrizzati con rispetto<br />
delle strutture nervose, linfadenectomia completa, resezione corretta del tratto colico, no<br />
touch technique, sono mezzi per la cura della malattia ma anche per la facilitazione della<br />
riuscita tecnica dell’intervento poiché consentono una standardizzazione del metodo ed un<br />
campo operatorio esangue. Per questo motivo non differisce molto la tecnica resettiva per<br />
patologie benigne o maligne.<br />
Adeguato training in chirurgia laparoscopica di base ed esperienza in casi<br />
complessi: occorre familiarizzare con la strumentazione e migliorare il coordinamento<br />
occhio-mano con un buon affiatamento dell’equipe; è necessario un addestramento per la<br />
scelta corretta dei siti dei trocars, nei diversi tipi di addome, per prevenire la conflittualità;<br />
l’esperienza nei casi di base complessi ( viscerolisi, dissezione dei tessuti infiammatori,<br />
riconoscimento degli elementi anatomici sovvertiti, abitudine ad una chirurgia in campo<br />
esangue ) è importante per la sicurezza e tranquillità che può trasmettere.<br />
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