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Posizionamento dei trocar In particolare per il colon sinistro esiste una certa variabilità proposta dalle diverse Scuole che è riconducibile a due diversi approcci; noi siamo soliti optare per una tecnica a tre trocar posizionati secondo i principi della triangolazione di lavoro e dell’asse operatore-ottica-patologia e ciò come ampiamente dimostrato dalla nostra esperienza permette nella grande maggioranza dei casi di condurre a termine l’intervento. Non dev’essere intesa come un’impostazione dogmatica poiché la necessità di un quarto trocar (flessure spleniche alte, ileo, pazienti obesi, chirurgia del retto) deve scaturire da una reale necessità. Ciò riduce la conflittualità interna tra gli strumenti e quindi anche la potenziale incidenza di lesioni iatrogene. Per quanto concerne il trocar inferiore la sua posizione varia sia in funzione della flessura splenica che per la sede della neoplasia: nella chirurgia del retto pertanto la sua posizione risulterà lateralizzata. Il primo trocar viene posizionato con tecnica open e sempre sotto visione diretta, sfruttando quando possibile la transilluminazione, viene creata la triangolazione di lavoro. Nella chirurgia laparoscopica del colon destro sempre con tecnica a tre trocar questi sono sostanzialmente speculari a quelli appena descritti ma nell’emiaddome sinistro, in particolare mantenendo il trocar superiore più lateralizzato. Chirurgia laparoscopica del colon destro -Utilizziamo una tecnica che prevede la preparazione dal basso verso l’alto e dall’interno all’esterno: identificata tramite presa sulla valvola ileocecale la tenda sottesa dai vasi ileocolici essi vengono identificati e sezionati. Da tale livello inizia lo scollamento del mesocolon ascedente sul piano del duodeno ricoperto dalla fascia di Toldt e lungo i vasi mesenterici superiori incontrando e sezionando progressivamente l’arteria colica destra quando presente e la branca destra dell’arteria colica media. -La magnificazione dell’immagine e l’accuratezza della linfadenectomia hanno riproposto l’esecuzione di procedure D3 per la terapia curativa del cancro del colon destro con sezione tra legature dei vasi gastroepiplooici destri alla loro origine per una linfadenectomia della stazione 6 e lungo il tronco di Henle ed una asportazione quasi completa dell’epiploon con interruzione dell’arcata gastroepiplooica nel punto di Van Goethem e quindi lungo lo stomaco in direzione da sinistra a destra verso l’origine dei vasi gastroepiplooici. E’ un dato di fatto che l’incidenza di recidive del cancro del colon destro sia particolarmente elevata e ciò per molti Autori dipenderebbe non solo da un ritardo di diagnosi ma anche da una sottostadiazione della patologia e quindi da un minor ricorso alla chemioterapia adiuvante. -Terzo punto nodale riguarda l’esecuzione dell’anastomosi che noi eseguiamo all’interno della cavità addominale; ciò non per un puro esercizio tecnico dovendosi eseguire suture intracorporee ma per non sottoporre a trazioni i monconi d anastomizzare controllandone con precisione l’orientamento e l’eventuale sanguinamento dai mesi. 68
Chirurgia laparoscopica del colon sinistro Già da alcuni anni abbiamo adottato la tecnica della mobilizzazione della flessura splenica con accesso transomentale dall’alto e ciò sia per l’ottima visione che si ottiene sulla radice del mesocolon al bordo inferiore del pancreas che per la visione diretta dei rapporti con la milza. Inoltre la preparazione del mesocolon dal piano della fascia di Toldt può essere spinta nei casi più favorevoli fino alla vena mesenterica inferiore. E’ necessario posizionare l’ottica nel trocar più alto, utilizzare la mano sinistra e sfruttare l’antiTrendelemburg per facilitare tale accesso ma il vantaggio di completare in tempi rapidi la parte più impegnativa dell’intervento controllando sotto visione diretta la milza ci ha indotto ad adottare di routine tale procedura. E’ necessaria la conoscenza dell’approccio dall’esterno all’interno e dall’interno all’esterno in particolare per dominare le flessure complesse. Altro punto di interesse risulta la riproposizione della tecnica di Valdoni eseguibile anche in chirurgia laparoscopica e da riservare alla patologia benigna di pazienti anziani: essa consiste nella scheletrizzazione dell’arteria mesenterica inferiore con sezione dell’arteria colica sinistra e delle arterie sigmoidee nell’ottica di migliorare la vascolarizzazione del moncone distale del retto. L’accesso al peduncolo dell’arteria mesenterica inferiore che viene sezionata a qualche centimetro dalla sua origine viene da noi proposta dal basso verso l’alto a partire dalla base della plica di Gruber. La minilaparotomia risulta essere nella stragrande maggioranza dei casi un’incisione secondo Pfannenstiel di piccole dimensioni. L’anastomosi transanale sec.Knight-Griffen viene completata con un controllo accurato dell’orientamento sulla tenia e con una prova idraulica di tenuta. Un’eventuale ileostomia defunzionalizzante provvisoria viene collocata nella sede del trocar pararettale destro. Chirurgia laparoscopica del retto La magnificazione dell’immagine determina indubbiamente un reale vantaggio nell’esecuzione dell’exeresi totale del mesoretto per i tumori del retto medio-inferiore. Partendo dal repere anatomico del moncone distale dell’arteria mesenterica inferiore si procede con la dissezione del mesoretto lungo il piano sacrale di Heald, posteriormente fino alla sezione del legamento rettosacrale che permette di accedere al piano dei muscoli elevatori, lateralmente senza eseguire un’eccessiva scheletrizzazione per il rischio di lesione del plesso pelvico laterale ed anteriormente sotto visione diretta nel piano anteriore della fascia prostatoperitoneale di Denonvilliers. L’ausilio di un quarto trocar ed una posizione spinta di Trendelemburg risultano spesso necessarie all’esecuzione di una TME in particolare per neoplasie di grandi dimensioni in bacini maschili. 69
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Chirurgia laparoscopica del <strong>colon</strong> sinistro<br />
Già da alcuni anni abbiamo adottato la tecnica della mobilizzazione della flessura splenica<br />
con accesso transomentale dall’alto e ciò sia per l’ottima visione<br />
che si ottiene sulla radice del meso<strong>colon</strong> al bordo inferiore del<br />
pancreas che per la visione diretta dei rapporti con la milza.<br />
Inoltre la preparazione del meso<strong>colon</strong> dal piano della fascia di<br />
Toldt può essere spinta nei casi più favorevoli fino alla vena<br />
mesenterica inferiore. E’ necessario posizionare l’ottica nel<br />
trocar più alto, utilizzare la mano sinistra e sfruttare<br />
l’antiTrendelemburg per facilitare tale accesso ma il vantaggio di<br />
completare in tempi rapidi la parte più impegnativa dell’intervento<br />
controllando sotto visione diretta la milza ci ha indotto ad<br />
adottare di routine tale procedura.<br />
E’ necessaria la conoscenza dell’approccio dall’esterno<br />
all’interno e dall’interno all’esterno in particolare per dominare le flessure complesse.<br />
Altro punto di interesse risulta la riproposizione della tecnica di Valdoni eseguibile anche in<br />
chirurgia laparoscopica e da riservare alla patologia benigna di pazienti anziani: essa<br />
consiste nella scheletrizzazione dell’arteria mesenterica inferiore con sezione dell’arteria<br />
colica sinistra e delle arterie sigmoidee nell’ottica di migliorare la vascolarizzazione del<br />
moncone distale del retto. L’accesso al peduncolo dell’arteria mesenterica inferiore che<br />
viene sezionata a qualche centimetro dalla sua origine viene da noi proposta dal basso<br />
verso l’alto a partire dalla base della plica di Gruber. La minilaparotomia risulta essere<br />
nella stragrande maggioranza dei casi un’incisione secondo Pfannenstiel di piccole<br />
dimensioni. L’anastomosi transanale sec.Knight-Griffen viene completata con un controllo<br />
accurato dell’orientamento sulla tenia e con una prova idraulica di tenuta. Un’eventuale<br />
ileostomia defunzionalizzante provvisoria viene collocata nella sede del trocar pararettale<br />
destro.<br />
Chirurgia laparoscopica del retto<br />
La magnificazione dell’immagine determina indubbiamente un<br />
reale vantaggio nell’esecuzione dell’exeresi totale del mesoretto<br />
per i tumori del retto medio-inferiore. Partendo dal repere<br />
anatomico del moncone distale dell’arteria mesenterica inferiore si<br />
procede con la dissezione del mesoretto lungo il piano sacrale di<br />
Heald, posteriormente fino alla sezione del legamento rettosacrale<br />
che permette di accedere al piano dei muscoli elevatori,<br />
lateralmente senza eseguire un’eccessiva scheletrizzazione per il<br />
rischio di lesione del plesso pelvico laterale ed anteriormente<br />
sotto visione diretta nel piano anteriore della fascia<br />
prostatoperitoneale di Denonvilliers. L’ausilio di un quarto trocar<br />
ed una posizione spinta di Trendelemburg risultano spesso<br />
necessarie all’esecuzione di una TME in particolare per neoplasie<br />
di grandi dimensioni in bacini maschili.<br />
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