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Posizionamento dei trocar
In particolare per il colon sinistro esiste una certa variabilità proposta dalle diverse Scuole
che è riconducibile a due diversi approcci; noi siamo soliti optare per una tecnica a tre
trocar posizionati secondo i principi della triangolazione di
lavoro e dell’asse operatore-ottica-patologia e ciò come
ampiamente dimostrato dalla nostra esperienza permette
nella grande maggioranza dei casi di condurre a termine
l’intervento. Non dev’essere intesa come un’impostazione
dogmatica poiché la necessità di un quarto trocar (flessure
spleniche alte, ileo, pazienti obesi, chirurgia del retto) deve
scaturire da una reale necessità. Ciò riduce la conflittualità
interna tra gli strumenti e quindi anche la potenziale
incidenza di lesioni iatrogene. Per quanto concerne il trocar
inferiore la sua posizione varia sia in funzione della flessura
splenica che per la sede della neoplasia: nella chirurgia del
retto pertanto la sua posizione risulterà lateralizzata. Il primo trocar viene posizionato con
tecnica open e sempre sotto visione diretta, sfruttando quando possibile la
transilluminazione, viene creata la triangolazione di lavoro.
Nella chirurgia laparoscopica del colon destro sempre con tecnica a tre trocar questi sono
sostanzialmente speculari a quelli appena descritti ma nell’emiaddome sinistro, in
particolare mantenendo il trocar superiore più lateralizzato.
Chirurgia laparoscopica del colon destro
-Utilizziamo una tecnica che prevede la preparazione dal basso verso l’alto e dall’interno
all’esterno: identificata tramite presa sulla valvola ileocecale la tenda sottesa dai vasi
ileocolici essi vengono identificati e sezionati. Da tale livello inizia lo scollamento del
mesocolon ascedente sul piano del duodeno ricoperto dalla fascia di Toldt e lungo i vasi
mesenterici superiori incontrando e sezionando progressivamente l’arteria colica destra
quando presente e la branca destra dell’arteria colica media.
-La magnificazione dell’immagine e l’accuratezza della linfadenectomia hanno riproposto
l’esecuzione di procedure D3 per la terapia curativa del cancro del colon destro con
sezione tra legature dei vasi gastroepiplooici destri alla loro origine per una
linfadenectomia della stazione 6 e lungo il tronco di Henle ed una asportazione quasi
completa dell’epiploon con interruzione dell’arcata gastroepiplooica nel punto di Van
Goethem e quindi lungo lo stomaco in direzione da sinistra a destra verso l’origine dei vasi
gastroepiplooici. E’ un dato di fatto che l’incidenza di recidive del cancro del colon destro
sia particolarmente elevata e ciò per molti Autori dipenderebbe non solo da un ritardo di
diagnosi ma anche da una sottostadiazione della patologia e quindi da un minor ricorso
alla chemioterapia adiuvante.
-Terzo punto nodale riguarda l’esecuzione dell’anastomosi che noi eseguiamo all’interno
della cavità addominale; ciò non per un puro esercizio tecnico dovendosi eseguire suture
intracorporee ma per non sottoporre a trazioni i monconi d anastomizzare controllandone
con precisione l’orientamento e l’eventuale sanguinamento dai mesi.
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