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Punti nodali nella chirurgia laparoscopica del colon-retto
Giusto Pignata, Marco Barone
Unità Operativa di Chirurgia generale e Mini-Invasiva
Direttore: dott. G. Pignata
Ospedale “S.Polo” Monfalcone (Gorizia)
L’evidenza scientifica fornita dai trials prospettici randomizzati pubblicati in Letteratura ci
consente di affermare sulla base dell’evidence based medicine che la chirurgia
laparoscopica del colon-retto fornisce sul piano oncologico gli stessi risultati della chirurgia
open ed anzi, seppur allo stato attuale senza una significatività statistica, risultati anche
superiori in termini di sopravvivenza per gli stadi più avanzati, verosimilmente in
conseguenza di un ridotto stress chirurgico ed una minore immunodepressione. Pertanto,
accanto ai vantaggi già riconosciuti e comuni a tutte le procedure mini-invasive, oggi
possiamo affermare che esiste un’evidenza scientifica anche sul piano oncologico
rendendo questo approccio chirurgico pienamente validato sul piano etico-scientifico.
Il problema oggi è rendere la tecnica laparoscopica il più possibile riproducibile attraverso
una standardizzazione delle procedure, poiché il limite più importante alla sua diffusione,
una volta sgombrato il campo dai dogmi sino ad oggi esistenti, è la riproducibilità di una
metodica complessa, con una curva di apprendimento superiore alla chirurgia open, che
presuppone una solida conoscenza dell’anatomia chirurgica. D’altronde l’azione didattica
della chirurgia laparoscopica attraverso le sue possibilità multimediali rappresenta un
ottimo mezzo alla sua stessa diffusione e conoscenza.
Cercheremo pertanto di focalizzare i punti salienti della standardizzazione della nostra
tecnica laparoscopica cercando di evidenziare i possibili vantaggi della nostra Scuola forte
di una consolidata esperienza nella chirurgia colorettale laparoscopica.
Preparazione del paziente
Due sono sostanzialmente le novità a tal proposito: la prima, come emerge da recenti
meta-analisi pubblicate in Letteratura nel corso del 2004, ci permette oggi di affermare che
la preparazione meccanica dell’intestino non solo non riduce l’incidenza di fistole, sepsi,
infezioni intra-addominali o di ferita ma seppure senza significatività statistica potrebbe
addirittura aumentare l’incidenza di fistole attraverso il meccanismo dell’edema di parete
indotto dalla preparazione stessa. Pertanto nella chirurgia elettiva del colon-retto non
esiste evidenza scientifica di un suo razionale utilizzo. La seconda considerazione
riguarda una moderata restrizione idrica del paziente nel pre e perioperatorio, che se da
un lato permette la prevenzione di un eccessivo effetto “nebbia” indotto dall’uso del
dissettore ad ultrasuoni dall’altro potrebbe favorire l’edema della parete intestinale nel
caso di una iperidratazione ipertonica che giocherebbe un’influenza negativa sui processi
di cicatrizzazione dell’anastomosi.
Posizione del paziente
Gioca un ruolo fondamentale per la riuscita dell’intervento; sono necessari letti operatori
idonei a determinare posizioni di lavoro anche spinte che risultano fondamentali in
particolare qualora coesista un particolare sviluppo adiposo del paziente associato ad ileo.
E’ necessario controllare accuratamente la sede di possibili lesioni da compressione
neurologica o dell’apparato locomotore.
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