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In particolare per affrontare le situazioni più difficile, e per evitare la necessità di conversione laparotomica, occorrono sia idee chiare sui meccanismi fisiologici e fisiopatologici, sia attrezzature appropriate per la ventilazione e il monitoraggio respiratorio. In questo senso, ad oggi l’industria medicale appare ancora troppo poco sensibile alle esigenze anestesiologiche particolari legate alla chirurgia laparoscopica. 66
Punti nodali nella chirurgia laparoscopica del colon-retto Giusto Pignata, Marco Barone Unità Operativa di Chirurgia generale e Mini-Invasiva Direttore: dott. G. Pignata Ospedale “S.Polo” Monfalcone (Gorizia) L’evidenza scientifica fornita dai trials prospettici randomizzati pubblicati in Letteratura ci consente di affermare sulla base dell’evidence based medicine che la chirurgia laparoscopica del colon-retto fornisce sul piano oncologico gli stessi risultati della chirurgia open ed anzi, seppur allo stato attuale senza una significatività statistica, risultati anche superiori in termini di sopravvivenza per gli stadi più avanzati, verosimilmente in conseguenza di un ridotto stress chirurgico ed una minore immunodepressione. Pertanto, accanto ai vantaggi già riconosciuti e comuni a tutte le procedure mini-invasive, oggi possiamo affermare che esiste un’evidenza scientifica anche sul piano oncologico rendendo questo approccio chirurgico pienamente validato sul piano etico-scientifico. Il problema oggi è rendere la tecnica laparoscopica il più possibile riproducibile attraverso una standardizzazione delle procedure, poiché il limite più importante alla sua diffusione, una volta sgombrato il campo dai dogmi sino ad oggi esistenti, è la riproducibilità di una metodica complessa, con una curva di apprendimento superiore alla chirurgia open, che presuppone una solida conoscenza dell’anatomia chirurgica. D’altronde l’azione didattica della chirurgia laparoscopica attraverso le sue possibilità multimediali rappresenta un ottimo mezzo alla sua stessa diffusione e conoscenza. Cercheremo pertanto di focalizzare i punti salienti della standardizzazione della nostra tecnica laparoscopica cercando di evidenziare i possibili vantaggi della nostra Scuola forte di una consolidata esperienza nella chirurgia colorettale laparoscopica. Preparazione del paziente Due sono sostanzialmente le novità a tal proposito: la prima, come emerge da recenti meta-analisi pubblicate in Letteratura nel corso del 2004, ci permette oggi di affermare che la preparazione meccanica dell’intestino non solo non riduce l’incidenza di fistole, sepsi, infezioni intra-addominali o di ferita ma seppure senza significatività statistica potrebbe addirittura aumentare l’incidenza di fistole attraverso il meccanismo dell’edema di parete indotto dalla preparazione stessa. Pertanto nella chirurgia elettiva del colon-retto non esiste evidenza scientifica di un suo razionale utilizzo. La seconda considerazione riguarda una moderata restrizione idrica del paziente nel pre e perioperatorio, che se da un lato permette la prevenzione di un eccessivo effetto “nebbia” indotto dall’uso del dissettore ad ultrasuoni dall’altro potrebbe favorire l’edema della parete intestinale nel caso di una iperidratazione ipertonica che giocherebbe un’influenza negativa sui processi di cicatrizzazione dell’anastomosi. Posizione del paziente Gioca un ruolo fondamentale per la riuscita dell’intervento; sono necessari letti operatori idonei a determinare posizioni di lavoro anche spinte che risultano fondamentali in particolare qualora coesista un particolare sviluppo adiposo del paziente associato ad ileo. E’ necessario controllare accuratamente la sede di possibili lesioni da compressione neurologica o dell’apparato locomotore. 67
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MATERIALE DIDATTICO E INFORMATIVO
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ANATOMIA DEL COLON E DEL RETTO F. R
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tunica sottomucosa, costituita da f
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Il mesocolon trasverso appartiene,
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Nella colectomia sinistra, il colon
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La VMI dopo aver incrociato il pedu
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presacrale. Quest’ultima ricopre
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VASCOLARIZZAZIONE DEL RETTO L’irr
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