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che può essere attuata con sicurezza solo quando si disponga di un ventilatore idoneo,
con caratteristiche simili a quelle delle macchine d’alta gamma per rianimazione.
Insufflazione peritoneale con un gas differente dalla CO2
La sostituzione della CO2 con un altro gas risolverebbe rapidamente le difficoltà di
controllo della capnia. Ad oggi l’alternativa più interessante è rappresentata dal
protossido d’azoto, che assomma anche il vantaggio di una potente azione analgesica,
persistente anche nel primo postoperatorio. Rispetto alla CO2, tuttavia, il protossido
d’azoto presenta un maggiore potenziale patogeno in caso di embolia gassosa, e
pertanto il suo utilizzo dovrebbe essere adeguatamente ponderato.
Ipercapnia permissiva
Quando quanto sopra esposto risultasse insufficiente, è comunque possibile accettare
con discreta sicurezza un certo grado di ipercapnia, con riduzione del pH fino a 7.25,
sempre che il paziente dimostri una buona tolleranza cardiaca ed emodinamica, che la
potassiemia si mantenga nel range della norma, e che non siano presenti altre
controindicazioni all’ipercapnia.
In questo contesto di acidosi respiratoria acuta con limitazione nell’eliminazione di
CO2, non è indicata, ed anzi è controindicata, una correzione del pH con infusione di
bicarbonato, che risulterebbe in un immediato ulteriore aumento della PaCO2.
Pazienti con limitazione di flusso espiratorio
I pazienti broncopneumopatici cronici ostruttivi e i grandi obesi presentano una
tendenza al collasso espiratorio bronchiale, con conseguente limitazione del flusso
espiratorio. Su questo substrato, un complesso di fattori che comprendono la pressione
addominale associata al pneumoperitoneo, la posizione di Trendelenburg e la
miorisoluzione comportano un aumento di pressione pleurica e quindi la comparsa o il
peggioramento della limitazione di flusso espiratorio. Il fenomeno, quando presente,
risulterà ben evidente dall’analisi del grafico flusso-tempo e del loop flusso-volume.
Questo comporta un rallentamento dell’espirazione, e quindi una limitazione alla
possibilità di aumentare con sicurezza la frequenza respiratoria.
Limitatamente agli obesi, l’applicazione di un livello adeguato di PEEP può risolvere il
problema, rendendo l’espirazione più omogenea e veloce, oltre a recuperare zone
polmonari disventilate e quindi a migliorare gli scambi gassosi.
Per quanto riguarda invece i pazienti broncopneumopatici cronici ostruttivi severi, il
risultato favorevole di una PEEP è tutt’altro che scontato. Questo tipo di paziente
difficilmente potrà tollerare un’elevata frequenza respiratoria. Tuttavia potrà tollerare
bene un’ipercapnia spiccata, partendo già da una situazione cronica di ipercapnia
compensata da una riserva alcalina aumentata.
3.5 Apparecchiature: presente e futuro
Fino ad oggi lo sviluppo degli apparecchi per anestesia è stato focalizzato essenzialmente
sulla sicurezza e l’economia dell’erogazione degli anestetici inalatori, sul monitoraggio
strettamente anestesiologico, e sul data management.
Al contrario, dal punto di vista della ventilazione meccanica, la gran parte degli apparecchi
per anestesia è rimasta a un livello abbastanza elementare, eventualmente arricchito da
una sovrastruttura di monitoraggio respiratorio, che però a un’analisi attenta appare
spesso più appariscente che completa.
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