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Nell’esempio riportato nella figura sopra, al termine della 1 a ora di anestesia si osserva un
aumento di ETCO2, coincidente con l’inizio del pneumoperitoneo. Questo primo aumento
di ETCO2, facilmente contenuto con un aumento del 25% della ventilazione minuto (MV),
corrisponde al normale, limitato, assorbimento di CO2 dal pneumoperitoneo, con basso
impatto sul valore di eliminazione di CO2 (V’CO2), che si assesta al termine della 2 a ora di
anestesia su un aumento del 20% circa.
Ben diversa è la situazione che si produce a partire dalla seconda metà della 3 a ora di
anestesia: per controllare il nuovo aumento di CO2 occorre portare la MV a valori superiori
al doppio del basale, il tutto con un enorme aumento della V’CO2.
Quella sopra descritta è la tipica situazione che si produce quando da una parte un
importante enfisema sottocutaneo determina un iperassorbimento di CO2, e dall’altra
l’anestesista riesce ad ottenere un efficace compenso mediante iperventilazione.
In casi di questo genere la soluzione ideale è rappresentata dall’identificazione e dalla
chiusura della breccia attraverso la quale si infiltra la CO2 insufflata. In genere alla base
del problema c’è un trocar non più a tenuta. Quando però una soluzione causale sia
impossibile o inopportuna, l’anestesista dovrebbe tentare una serie di contromisure, prima
che l’equipe consideri una conversione laparotomica dell’intervento.
Ottimizzazione del pattern ventilatorio
Il volume corrente può essere aumentato ai massimi livelli di sicurezza meccanica
predefiniti, e la frequenza respiratoria al massimo valore compatibile con l’assenza di
iperinflazione polmonare dinamica.
Se l’apparecchio per ventilazione consente una ventilazione a pressione controllata,
questa opzione può essere un’ottima soluzione per massimizzare la ventilazione pur
mantenendo con semplicità elevati margini di sicurezza.
Riduzione dello spazio morto di apparato
Il setting abituale di un apparato per anestesia prevede un considerevole spazio morto,
dovuto agli elementi interposti tra il raccordo a Y del circuito respiratorio e il tubo
endotracheale (filtro HME-antimicrobico e tubo corrugato). Questi elementi non sono
indispensabili, quantomeno per un tempo limitato, e possono essere rimossi e sostituiti
da un piccolo raccordo a T per il campionamento dei gas respiratori. Si ottiene così una
riduzione netta di spazio morto dell’ordine di 100 ml, e un conseguente enorme
aumento dell’efficienza della eliminazione di CO2. La sicurezza antibatterica verrà
assicurata da filtri distali, posti in entrata e uscita sul ventilatore.
Passaggio in circuito aperto
Qualora si stesse lavorando con un sistema a ricircolo dei gas, si dovrebbe
considerare il passaggio in circuito aperto. Infatti, in caso di respirazione rapida con
elevata eliminazione di CO2, la calce sodata può non essere perfettamente efficiente e
comunque può andare rapidamente incontro ad esaurimento, con conseguente
inopportuno aumento dei livelli della concentrazione inspirata di CO2.
Riduzione-abolizione della PEEP esterna e tolleranza di una PEEP intrinseca
In caso di ventilazione con PEEP, si può considerare un ulteriore aumento di frequenza
respiratoria, tollerando la generazione di un determinato livello di PEEP intrinseca, che
verrà controbilanciato abbassando in misura equivalente la PEEP applicata
esternamente dal ventilatore. Si tratta questa di una misura abbastanza acrobatica,
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